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病例书写的规范及要求

病例书写的规范及要求

第一章病历书写的规范及要求

第一节基本概念及要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊,以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料,并对其进行归纳、分析、整理,从而形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定执行,遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门(急)诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。

第五条中医病历要体现中医特色,正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等,要体现中医辨证施治(护)的理论。要求内容完整,重点突出,条理清晰,表述准确,语句通顺精练,字迹清晰整洁,标点符号正确,无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时,应用双线划在错别字上,重新写出正确的文字,每页的错别字若超过3处时,应重新书写,严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。

第六条病历应按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名,医师签字

应用正楷全名,各项病历记录需要医师、患者或家属签名时,必须由本人亲笔签署,不得由他人模仿或代替签字。

第二节病历书写人员的资质要求

第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定,获得执业医师资格者(包括经考核胜任的进修医务人员)可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

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须由具有执业医师资格的接诊医师书写。

第二条未获得执业医师资格者(如实习、试用期医务人员)书写的病历,应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

第三节病历书写的时限要求

第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成,“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。

第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录,以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。

第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等,均要求事先完成。

第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。

第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档,一周内科主任完成首页签署。

第四节病历阅改的要求

第一条上级医师有责任修改下级医师的病历,但应该注明修改时间,修改人签名并保持原记录清晰可辨。

第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录,并负责病历质量。正副主任医师及科室(或病区)主任应经常检查病历质量。

第五节病历书写使用的标准及规范

第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文

译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国

病例书写的规范及要求

家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD—10)》;中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》;中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准:1.《中医临床诊疗术语》(疾病部分、证候部分、治法部分);2.《中医病证分类与代码》;3.《中医病证诊断疗效标准》;4.《中医急症诊疗规范》;5.《中医护理常规、技术操作规程》。

以上标准、规范和药典均要求以最新版本为准。

第二条简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10 日发布《简化字总表为准》。

第三条病历中的数字按1995年12月13日国家技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。

第四条病历中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检验数值新旧换算法》、《新旧压强单位换算法》使用。

第五条病历书写中的标点符号以1995年12月13日国家技术监督局发布的《标准符号用法》为准。

第六节其他要求

第一条住院病历应该体现三级医师查房制度。病历书写中涉及的中医诊断包括疾病诊断和证候诊断。中医治疗过程应当遵循辨证论治的原则。

第二条各项化验单、检查报告单应分类粘贴,整齐有序,标记清楚,应使用统一印制的化验单、检验报告单粘贴纸。

第三条病历按照规定顺序排列,并标有页码,以保证病历完整,在每页规定部位准确填写患者姓名及病案号。病历要保持整洁,不得有污染及页面破损。

第四条门(急)诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15 年,住院病历保存不少于30年。

第五条计算机打印病历应该统一规定字体、字号、行间距、边距等。所有的病程记录、长短期医嘱、检验报告单、知情同意书等涉及签名之处必须有手工签名,不得用机打或印章替代。

病例书写的规范及要求

第二章门(急)诊病历书写要求及内容

第一节门(急)诊病历书写要求及内容

一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史;阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。另起一行记录前次治疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断等。同一处方连续使用3次后需要重新誊写处方。连续3次就诊没有确定诊断或疗效不佳者必须请上级医师会诊,会诊意见应详细记录,并经上级医师签字确认。另起一行右下角医师签全名。

四、门(急)诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时,应书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应书写留观期间的观察记录。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

附:门(急)诊病历书写格式与要求

1.门诊病历首页格式

XXX医院门诊病历首页

病例书写的规范及要求

初诊日期:年月日影像片号:门诊病历号:姓名:性别:出生年月:民族:

婚况:职业:身份证号:

工作单位:电话:邮编:

家庭住址:电话:邮编:

药物过敏史:

病例书写的规范及要求

2.门诊病历初诊记录书写格式与要求

XXX医院门诊病历

姓名:性别:年龄:岁门诊病历号:

门诊初诊记录

年月日科别:

姓名:XXX 性别:X 年龄:XX岁职业:XX 门诊病历号:

主诉:要求同入院记录。

现病史:围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及目前情况等。

既往史:重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。

病例书写的规范及要求

体格检查:记录重要生命体征(T、P、R、BP)以及一般情况、心、肺、腹及专科情况,重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的

阴性体征。

舌苔、脉象、以及望、闻、问、切四诊合参获得的资料。

辅助检查:记录就诊时已获得的有关检查结果。

初步诊断:

中医诊断:疾病诊断

证候诊断

西医诊断:

诊疗措施:

1.中医治疗

(1)XXXX法方剂名称:XXX汤加减

XX 10g XXX12g XX10g XXX9g

XX6g XX8g XXX10g XXX12g

XXX9g XX15g XXX20g XX6g (汤药每行四味,右下角注明计量,右上角注明特殊用法)

煎服法及注意事项

(2)非药物治疗方法(如针灸、按摩等)

2.西医诊疗方案

其他检查项目及治疗措施。

药物名称、剂量、用法、时间等。

3.有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见,必要时须有患者或家属的签字认可。

4.饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。

5.开具诊断证明及休假证明应记录在案。

医师签全名:

病例书写的规范及要求

3.门诊手册格式

门诊初诊记录(手册式)

初诊时间:就诊科室:

主诉:

现病史:

体格检查:

辅助检查:

初步诊断:

中医诊断:西医诊断:

诊疗措施:1.

2.

3.

医师签全名:

注:①门诊病历手册仅要求根据主症写一个中医疾病诊断即可,在括弧内注明中医证候诊断,西医诊断按照入院记录要求书写。②诊疗措施按照先中医后西医的顺序依次书写。

4.急诊门诊病历书写格式与要求

XXX医院急诊病历

姓名:性别:年龄:门诊病历号:

急诊初诊记录

XXXX年XX月XX日XX时XX分科别:XX

病例书写的规范及要求

姓名:XXX 性别:X 年龄:XX岁职业:XX 婚况:XX

住址:联系人:电话:

主诉:要求同入院记录。

现病史:主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法。

既往史:记录重要的既往病史、个人史、过敏史等。

体格检查:记录重要生命体征(T、P、R、BP)及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况,重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴

别诊断意义的阴性体征。

舌苔、脉象及望、闻、问、切四诊合参的资料。

辅助检查:记录就诊时已获得的有关检查结果。

初步诊断:

中医诊断:疾病诊断

证候诊断

西医诊断:

诊疗措施:记录内容及要求如下:

1.有待进一步检查的辅助检验项目

2.中医治疗:XXXX法XXX汤加减

XX 10g XXX12g XX10g XXX9g

XX6g XX8g XXX10g XXX12g

XXX9g XX15g XXX20g XX6g (汤药每行四味,右下角注明计量,右上角注明特殊用法)

煎服法及注意事项

3.西医治疗:详细记录各种诊疗措施、实施的时间及用药名称、剂量、使用方法等。

4.向患者及家属交代病情的记录及患者或家属的意见,必要时须有患者或家属的签字认可。

5.饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。

病例书写的规范及要求

6.开具诊断证明及休假证明应记录在案。

医师签名:XXX

5.急诊表格病历格式

XX X医院急诊初诊表格病历

时间:科室:病历号:转归:留观离院住院转院死亡其他姓名:性别:年龄:职业:婚况:

住址:电话:

联系人:与患者关系:电话:

主诉:

现病史:

既往史:

药敏史:

体格检查:T:R:BP:P:舌象:脉象:

步入□搀扶□轮椅或平车推入□神清□谵妄□意识模糊□昏迷□

辅助检查:

西医诊断:处置:

中医诊断:

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医生签名:

急诊医生提示您:病情变化请随时复诊,病历属医疗档案,请妥善保存,复诊时请携带。

第二节急诊留观记录书写内容及要求

1.留观记录要另页纸张书写。

2.急诊患者因病情不能离院又不能立即住院而需要留院观察治疗时,应该书写急诊留观记录,时间应具体到分钟。记录内容及要求同入院病历的病程记录。

3.急诊留观记录要求留观患者在院24小时内完成。每天应有2次查房记录,患者留观24小时内应有主治医师查房记录,48(72)小时内应有副主任医师及以上医生的查房记录。病情变化时,随时处置并书写记录。

4.留观患者需要会诊时,应及时完成会诊记录(参照会诊记录书写格式及要求),并请会诊医师签名以示负责。

5.急诊留观记录应注明患者的最终去向(收住院、死亡、转院、病情好转回家、自动离院等),应记录患者离院时的病情及随诊要求,必要时请患者及家属签名。

第三节急诊抢救记录书写内容及要求

急诊抢救记录是针对患者来院即病情紧急或危重,需要立即进行抢救的诊疗记录。要求详细记录抢救经过及病情变化情况,时间应具体到分钟,如因抢救危急重症患者未能及时记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。具体包括以下内容:

1.一般项目:姓名、性别、年龄,因(主诉)于×年×月×日×时×分收入急诊抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。

2.就诊时的主症、阳性体征及初步体格检查情况(包括神志、意识及呼吸、心率、脉搏、血压等重要生命体征等)。

3.各种化验检查结果。

病例书写的规范及要求

4.中医诊断、西医诊断。

5.抢救计划及经过。

(1)记录各种抢救措施的使用情况(呼吸机、洗胃的参数、重要生命体征的监测数据等)、执行时间及实施后的病情变化。

(2)详细记录用药(包括特殊用药)名称、剂量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。

(3)记录上级医师在抢救过程中的指示及会诊医师意见,并注意标注时间。

(4)向患者家属交代病情,记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见,必要时请患者家属签字。凡在抢救过程中患者及家属不同意进行抢救或拒绝抢救时,应按规定详细记录,P5(11条),并由患者的家属(直系亲属)签字证明。

(5)病情转归情况及下一步的治疗建议。

(6)主持抢救者的姓名及职称,参加抢救人员的姓名及职称。主持抢救医师及记录医师签全名。

(7)患者来院即病情紧急或危重,立即进行抢救治疗时,急诊抢救记录可以替代急诊初诊记录。

说明:(参照物价标准)

大抢救:因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救,需要院内主任医师和院外专家参加的会诊。

中抢救:因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救,需要院内副主任医师和院外专家参加的会诊。

小抢救:本科副主任医师参加。

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白酒新熟山中归,黄鸡啄黍秋正肥。

呼童烹鸡酌白酒,儿女嬉笑牵人衣。

高歌取醉欲自慰,起舞落日争光辉。

游说万乘苦不早,著鞭跨马涉远道。

会稽愚妇轻买臣,余亦辞家西入秦。

仰天大笑出门去,我辈岂是蓬蒿人。《春晓》作者:孟浩然春眠不觉晓,处处闻啼鸟。夜来风雨声,花落知多少。《鹿柴》作者:王维空山不见人,但闻人语响。返影入深林,复照青苔上。《相思》作者:王维

红豆生南国,春来发几枝。愿君多采撷,此物最相思。

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