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催缴住院医疗费用通知书

新汶矿业集团中心医院

催缴住院医疗费用通知书

患者姓名___ ____性别____年龄____科别__ ____病案号___________ 尊敬的患者：

您年月日因入院，入院诊断：。住院时交押金人民币_______元，现已用完，至今已欠医疗费用_______。

1、请您在收到本通知______日内到我院住院部交费处补交押金_______元；

2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时足额缴纳医药费用，请您履行您的承诺；

3、如您在接到本通知后，既不缴费又不与我院相关部门联系，我们在 _____日后将视作您放弃治疗，医院将给您采取维持生命的一般治疗。此措施将有可能产生下列后果：

1. 您治疗的时间将延长；

2. 您原有疾病可能加重或复发；

3. 您以后的治疗可能会增加困难；

4.您治疗的中断，使原已花费的医疗费用可能重复或增加；

5. 其他：

4、如果您既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。

附诊疗费用清单

我已向患者解释过此通知书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

医师签字：_______________

签字时间：年月日时分签字地点：

患者签字：___ ____ 委托代理人签字：

签字时间：年月日时分签字地点：

注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

医院催款通知书

医院催款通知书篇一：催缴住院医疗费用通知书新汶矿业集团中心医院催缴住院医疗费用通知书患者姓名_______性别____年龄____科别______病案号___________ 尊敬的患者：您年月日因入院，入院诊断：。住院时交押金人民币_______元，现已用完，至今已欠医疗费用_______。 1、请您在收到本通知______日内到我院住院部交费处补交押金_______元； 2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时足额缴纳医药费用，请您履行您的承诺； 3、如您在接到本通知后，既不缴费又不与我院相关部门联系，我们在_____日后将视作您放弃治疗，医院将给您采取维持生命的一般治疗。此措施将有可能产生下列后果：

1.您治疗的时间将延长； 2.您原有疾病可能加重或复发； 3.您以后的治疗可能会增加困难； 4.您治疗的中断，使原已花费的医疗费用可能重复或增加； 5.其他： 4、如果您既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。附诊疗费用清单我已向患者解释过此通知书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。医师签字：_______________ 签字时间：年月日时分签字地点：患者签字：_______委托代理人签字：签字时间：年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。篇二：医院住院通知单格式中南大学湘雅医院住院通知书医疗风险告知书尊敬的患者及患者家属：您好！感谢您来我院就诊。您在我院治疗期间，我院将本着“以人为

医院急诊科住院患者病情告知书2017

急诊科住院患者病情告知书患者姓名：性别：年龄：科别：急诊科病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院急诊科住院治疗。目前诊断为：初步诊疗方案如下：现将患者有关病情情况，现告知您如下：一、发作突然，预见性差，危害重。二、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8多器官功能衰竭；9待病情稳定（抢救、检查完成后）转到专科继续对症治疗；10外伤后颅脑、多脏器损伤、脏器、器官继发（迟发）大出血、休克、死亡；11外伤患者伤口内可能留有异物，二次清除。12患者自愿在急诊科住院治疗；上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰、药物治疗、导尿、气管切开、气管插管、心外按压、静脉留置针、输血、输液、化验等抢救，必要的急诊行手术前的准备工作，同时转往专科。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：患者家属或委托人陈述：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。（患者或家属签字后视为理解以上内容，已知道可能发生的不良后果）温馨提示：签字后视为明白以上内容，同意以上抢救治疗。患者亲属签名：与患者关系、地址及电话：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员，对于患者病情危重时进行的救治措施，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。医生人员签名：日期：年月日时分

某某医院入院告知书

山左口乡卫生院入院告知书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权人委托人：您好！首先感谢您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。您的管床医生科主任责任护士护士长一、休息制度： 1、探视人员请于晚上10:00提前离开病房以免影响患者休息。上午10：00之前查房期间不得探视。 2、病房每日会根据工作量在每日早晨6——8点开始抽血、倒引流液等治疗工作，如果您在早上6——8点之间早晨，请您咨询一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检查及检查项目。二、在我院就诊中心您应履行的义务： 1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、住址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。 2、您必须向医护人员详尽如实的提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史或受伤情况等详情。凡因隐瞒病情而发生的延误治疗、费用不能报销等后果自负。 3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。 4、住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。 5、医护人员检查、治疗时间请您不要离开病房。不要再病室内大声喧哗或做其他与治疗无关且有碍医疗秩序的事情。请您不要干扰其他患者诊疗。 6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经签署，即具有相应法律效力。 7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制治疗饮食原则，您应根据医生为您定制的治疗饮食及原则进食。 8、原则上您应及时足额缴纳费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。危急重抢救时您如不能及时缴纳费用，我院承诺不会因欠费影响您的治疗，但旧址平稳后您应及时缴纳足额费用，以免耽误您的治疗，如抢救结束平稳后由于医疗费用不到位影响后续治疗，我院不承担责任。 9、您不能要求医护人员为你提供虚假医学文书和票据。 10、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、狗咬、私自请医生来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。 11、为确保安全、严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖器及其家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。 12、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁，栓死。如您觉得体力不支、步态不稳或行动不便时，请您不要擅自行动。如医护人员嘱您不得下床活动时，请您一定要配合。 13、病房为公共场，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。 14、请您自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，不要再病区、病房内随地吐痰、乱扔果皮杂物，不要将垃圾、污水倒向窗外。 15、请您爱护公共财物，不得随意破坏病房内配置的各种设施。为保证病房空调的效果，代开空调后请您及时关闭窗户。 16、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依照法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您

患者入院告知书25850

患者告知书尊敬的病友（家属）：感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。（一）病室及人员介绍病人姓名 _________，入住______床，病室主任 _______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士 _________ 。（二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排靠墙放置，其它物品一律入柜。（三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。（四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管，以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人身份证在病案室办理相关手续。对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话 ______ 。告知人：年月日

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________ 尊敬的患者：您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重或恶化； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、您可能出现医疗以外的其他意外； 6、其他：__________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。医师签字：_______________ 签字时间：______年______月______日______时______ 签字地点：_________________________ 鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：患者意见：医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。本人因______________________________________________________________一事，特外出。外出时间：______年______月______日______时______分外出去向：_____________________________ 联系电话：__________________ 预计回院时间：________年________月________日________时________分患者签字：______________ 委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________

患者入院告知书

涿州市医院患者告知书尊敬的病友（家属）：感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。（一）病室及人员介绍病人姓名_________，入住______床，病室主任_______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士_________ 。（二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排靠墙放置，其它物品一律入柜。（三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。（四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管，以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人身份证在病案室办理相关手续。对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话______ 。告知人：年月日

入院证_住院通知单

南方县北方镇人民医院入院病人沟通表床号:暨住院通知单住院号：患者:＿＿＿性别:＿年龄：＿岁＿月职业: ＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿主诉：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病人家属（监护人）：＿＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿主要阳性体征：T＿＿＿℃，Wt＿＿＿Kg，BP＿＿/＿＿mmHg,＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。初步诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.病情：一般、重病、危重、急、重症。诊疗计划：建议住院治疗，入院后将完善各项相关检查以及各种治疗方案。相关检查—及治疗如下：检查项目检查说明初步治疗方案三大常规（血21项、尿常规、大便常规）这些检查项目作为住院常规检查，凡是入住我院的留医病人都要求做这些常规检查。治疗措施： ①抗炎、消炎药物治疗； ②退热、抗病毒、化痰止咳药物治疗； ③制酸、保护胃黏膜等治疗； ④营养心肌，改善心肌缺血等治疗； ⑤强心、利尿等治疗； ⑥改善微循环，调整血压等药物治疗； ⑦营养脑细胞、降颅压等治疗； ⑧手法复位，石膏/夹板外固定术，以及使用药物促进骨愈合治疗；消肿止痛，活血化瘀药物治疗； ⑨施行手术治疗； ⑩各种对症支持治疗。其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿肝功能、肾功能电解质血检4项、乙肝两对半胸片 ECG 肝胆胰脾肾及输尿管B超根据病情，还需要做以下检查，征求您的意见：同意（t）/不同意（B）凝血4项血糖 ASO、RF、ESR 相关部位的B超检查（如：体表肿物B超等）相关部位的X线检查其他：注意相关事项：①住院时需要您预交一定的住院押金（300～500元押金，或者更多）；②入院治疗后，病情有可能未能得到好转，或好转延缓，或继续加重恶化等不良后果；③必要时，我们将请上级医院医师或专家会诊，或给您转院诊疗。我通过＿＿＿医师的详细告知，已理解以上的所有内容，认识到住院治疗本病的必要性，以及不及时治疗本病的严重性和本病在治疗中还可能出现的不良后果，并同意接受隘洞镇卫生院医生给我治疗时采取的各项检查及治疗措施。患者或患者家属不同意住院签字（或按手印）：＿＿＿患者同意签字（或按手印）：＿＿＿＿患者家属代表/监护人同意签字：＿＿＿与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、姐弟、姐妹、兄妹、其他＿＿＿)。医师签字：20＿＿年＿＿月＿＿日＿午＿＿时＿＿分备注：1、敬请您记住您所在的床号，以便查找核对；2.如果您是公费医疗保险或学生保险的患者，需要复印病历拿去报销的，敬请您及时与您的主管医师说明；3.原则上住院期间是不允许外出的，若您确实有事要外事，必须向当班医务人员说明去向，并在规定时间内返回病房；4.您在住院期间，每天早上的8:00～9:00是查房时间，请您在病房等候，以免您错过最佳诊疗时机，若早上查房时间，您

患者医疗知情同意告知书大全

**人民医院患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。谢谢您的合作！ **人民医院患者姓名性别婚否民族籍贯：出生年月日（以身份证为准）证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证证件（身份证）号码：费别：医保合疗保险自费其它：合疗（医保）证号：主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□不相符□ 入院日期：年月日

工作单位（或家庭住址）：联系电话：患者（授权委托人）签名日期年月日注：此表存住院病历中 **人民医院患者授权委托书科别：床号：住院号委托人（患者）姓名：性别：年龄：岁第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：住址：委托人声明与授权：委托人因住**人民医院。 1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人。委托权限如下：（1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；（2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签名同等有效；（3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日

告知书(范本12则)完整版

《告知书》告知书范本（一）：风险告知书 _______（被告知人）：施工中使用挖掘机存在诸多危险，现对挖掘机司机风险告知如下： 1、作业前应进行检查，确认一切齐全完好，大臂和铲斗运动范围内无障碍物和其他人员，鸣笛示警后方可作业。 2、作业时，务必待机身停稳后再挖土，铲斗未离开作业面时，不得作回转行走等动作，机身回转或铲斗承载时不得起落吊臂。 3、挖掘机驾室内外露传动部分，务必安装防护罩。 4、正铲作业时，作业面应不超过本机性能规定的最大开挖高度和深度，在拉铲或反铲作业时，挖掘机履带或轮胎与作业面边缘距离不得小于1.5m。 5、挖掘机在平地上作业，应用制动器将履带(或轮胎)刹住、楔牢。 6、挖掘机适用于在粘土、沙砾土、泥炭岩等土壤的铲挖作业，对爆破掘松后的重岩石内铲挖作业时，只允许用正铲，岩石料径应小于斗口宽的1/2，禁止用挖掘机的任何部位去破碎石块、冻土等。 7、取土、卸土不得有障碍物，在挖掘时任何人不得在铲斗作业回转半径范围内停留，装车作业时，应待运输车辆停稳后进行，铲斗应尽量放低，并不得砸撞车辆，严禁车箱内有人，严禁铲斗从汽车驾驶室顶上越过，卸土时铲斗应尽量放低，但不得撞击汽车任何部位。 8、行走时臂杆应与履带平行，并制动回转机构，铲斗离地面宜为1m。行走坡度不得超过机械允许最大坡度，下坡用慢速行驶，严禁空挡滑行。转弯不应过急，透过松软地时应进行铺垫加固。 9、挖掘机回转制动时，应使用回转制动器，不得用转向离合器反转制动，满载时，禁或履带及其他机件，不得放松提升钢丝绳。 10、电动的单斗挖掘机务必接地良好，油压传动的臂杆的油路和油缸确认完好。 11、使用挖掘机拆除构筑物时，操作人员应分析构筑物倒塌方向，在挖掘机驾驶室与被拆除构筑物之间留有构筑物倒塌的空间。

非自愿住院告知书

浙江省XXXXX人民医院非自愿住院告知书姓名：性别：床号：住院号：年龄：由（家属或监护人姓名、关系）于（日期）送诊的（患者姓名）经（接诊医生姓名）检查评估符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款之非自愿住院的标准，即医生的诊断结论、病情评估表明，患者符合严重精神障碍诊断，且存在下列情形之一： o（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的； o（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。医院建议对其实施非自愿住院，现通知您办理相关手续，并告知以下注意事项：如果患者符合上述情形（一） 1.您可以决定患者是否住院；您不同意患者住院的话，可以选择在家居住治疗，但要做好患者看护管理，有关风险可以咨询医院工作人员； 2.如果您决定安排患者住院，请仔细阅读《非自愿入院同意书》并签字。如果患者符合上述情形（二） 1.您应当同意对患者实施住院治疗；如果您不同意患者住院的话，将由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会签署并且办理入院手续； 2.如果您或者患者对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定；在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，我院将继续按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗。 3.如果您或者患者要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向我院或者其他具有合法资质的医疗机构提出。 4.如果您或者患者对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。 5.再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，我院将立刻终止住院治疗。 6.再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者符合非自愿入院标准的，您应当同意对患者实施住院治疗；如果您阻碍实施住院治疗，医疗机构将依法向公安机关请求协助。患方意见：上述内容我已知晓并表示理解，我作为患者的（监护人，近亲属，其他代理决定人），选择安排患者接受非自愿住院治疗患者监护人／近亲属意见：患者，经医生检查评估，符合严重精神障碍诊断，医院工作人员已向我充分告知患者的病情以及我在患者住院期间的权利。我已知晓并理解入院知情同意书、入院须知及入院宣教全部内容，我同意患者在嘉善县第三人民医院医院接受住院治疗。患者监护人姓名：关系：日期：其他代理决定人姓名：单位：日期：医护人员陈述：我已经将上述信息向患者以及（□监护人，□近亲属，□其他代理决定人）详细告知。医护人员签名：签名日期：

入院告知书

入院告知书尊敬的病友（家属）：感谢您对我院的信任，为了使您（患者）的疾病尽快得到有效、及时的治疗和护理，争取早日康复，请认真听取护士讲解以下内容，希望理解并积极配合！一、病室及人员介绍患者姓名＿＿＿＿＿入住＿＿＿＿＿科室＿＿＿病室＿＿＿床科室主任＿＿＿＿＿主管医生＿＿＿＿＿护士长＿＿＿＿＿二、环境制度介绍 1、为了使您有一个舒适、整洁的住院环境，请您不要携带过多用品入病室，请勿使用自备床单、枕套等物品。保持病室卫生，备品、物品等摆放有序。 2、为了加强保证患者和其他患者的治疗和休息，允许您留的陪护人员需遵守医院和科室相关规定。 3、为了保证安静的休养环境，请勿在走廊、病房大声喧哗、聚餐饮酒、进行娱乐活动，如：麻将、扑克等。 4、为了您和其他患者的健康，请勿在病室及走廊吸烟。 5、为了便于管理，入院后所用物品需交押金的请及时交纳，出院后经护士核查无损坏、污染或丢失，返还押金，否则不予退还。 6、为了患者自身安全和医疗措施的有效落实，在院期间请勿外出留宿。擅自外出时发生的一切后果均由患者自行负责，如有特殊情况需请假，请与您的主管医生联系并写好假条。 7、如您需要吸氧（或停氧）,请由护士开关并记录时间，请勿私自开关氧气。 8、若住院费用不足，请及时交费，以免贻误治疗。三、享有知情权 1、向病室医务人员了解有关患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2、如果需要查询医疗费用，请持患者有效证件，疗区护士长处查询详单。四、注意事项 1、为了保证安全，禁止在病房使用电器包括电炉子、电褥子、电饭锅、电热水杯等。 2、妥善保管好您的贵重物品和现金（如金钱、手机、首饰），发生损坏或丢失，后果自负。 3、产科患者请看护好您的宝宝，如若有丢失或坠床等后果自负。 4、为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物。 5、危重、休克及手术未恢复知觉的患者，未经医护人员允许请勿擅自给患者使用热水袋、热水瓶等以免发生烫伤。 6、为防止发生意外，请不要扒窗台以防坠楼，拖地时请不要下地走动以防跌倒。 7、为保护他人隐私，请勿随意透露其他患者病情诊断。 8、参加新农合患者的朋友，请带好相关证件，以备报销。 9、请及时为您的孩子办理《出生医学证明》。 10. 您有权拒绝购买医护人员向您推荐院外的奶粉、保健品等，否则后果自负。若您对我们的护理工作存在意见或建议，请您及时与我们联系。谢谢您的信任理解支持与配合。祝您早日康复！如果您已知晓以上告知内容，请您签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系人电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿告之护士签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿德惠福阳医院年月日

入院证_住院通知单

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】南方县北方镇人民医院入院病人沟通表床号:暨住院通知单住院号：患者:＿＿＿性别:＿年龄：＿岁＿月职业: ＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿主诉：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病人家属（监护人）：＿＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿主要阳性体征：T＿＿＿℃，Wt＿＿＿Kg，BP＿＿/＿＿mmHg,＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。初步诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.病情：一般、重病、危重、急、重症。诊疗计划：建议住院治疗，入院后将完善各项相关检查以及各种治疗方案。相关检查—及治疗如下：检查项目检查说明初步治疗方案三大常规（血21项、尿常规、大便常规）这些检查项目作为住院常规检查，凡是入住我院的留医病人都要求做这些常规检查。治疗措施： ①抗炎、消炎药物治疗； ②退热、抗病毒、化痰止咳药物治疗； ③制酸、保护胃黏膜等治疗； ④营养心肌，改善心肌缺血等治疗； ⑤强心、利尿等治疗； ⑥改善微循环，调整血压等药物治疗； ⑦营养脑细胞、降颅压等治疗； ⑧手法复位，石膏/夹板外固定术，以及使用药物促进骨愈合治疗；消肿止痛，活血化瘀药物治疗； ⑨施行手术治疗； ⑩各种对症支持治疗。其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿肝功能、肾功能电解质血检4项、乙肝两对半胸片 ECG 肝胆胰脾肾及输尿管B超根据病情，还需要做以下检查，征求您的意见：同意（t）/不同意（B）凝血4项血糖 ASO、RF、ESR 相关部位的B超检查（如：体表肿物B超等）相关部位的X线检查其他：注意相关事项：①住院时需要您预交一定的住院押金（300～500元押金，或者更多）；②入院治疗后，病情有可能未能得到好转，或好转延缓，或继续加重恶化等不良后果；③必要时，我们将请上级医院医师或专家会诊，或给您转院诊疗。我通过＿＿＿医师的详细告知，已理解以上的所有内容，认识到住院治疗本病的必要性，以及不及时治疗本病的严重性和本病在治疗中还可能出现的不良后果，并同意接受隘洞镇卫生院医生给我治疗时采取的各项检查及治疗措施。患者或患者家属不同意住院签字（或按手印）：＿＿＿患者同意签字（或按手印）：＿＿＿＿患者家属代表/监护人同意签字：＿＿＿与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、姐弟、姐妹、兄妹、其他＿＿＿)。

自愿住院告知书

尊敬的患者、患者家属：您好！感谢您对我们的信任和支持。作为自愿入院患者，向您告知如下信息：诊断与治疗您对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。如果医师认为您的选择从医学的角度对您不利时，医师将与您进行解释和协商，帮助您选择最适当的治疗。如果您与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，您可以选择终止治疗关系。信息公开您或者监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。您本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；监护人索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。知情同意您对以下事项具有知情同意权：（1）您在诊断、治疗过程中享有的权利。（2）有关您的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。（3）参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。（4）接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。（5）有关您的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。（6）对精神障碍患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。您的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：（1）因病情危及生命而采取紧急医疗措施时。（2）告知真实的信息可能不利于您的健康或者治疗时，在该情况下将暂时由您的监护人行使知情同意权。（3）患者本人自愿放弃知情同意时。隐私保护您的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得您本人同意：（1）您的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。（2）您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。

患者外出告知书

湄潭家礼医院住院患者外出告知书姓名：科室：床号：住院号：本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明：本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话：告知医生/护士：申明人（患者或家属）：时间：年月日时分湄潭家礼医院住院患者外出告知书姓名：科室：床号：住院号：本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明：本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话：告知医生/护士：申明人（患者或家属）：时间：年月日时分

住院工作流程

寿光市职工医院住院病人入、出院管理工作流程 1?首诊医生给予诊察病情，对于需住院治疗者，开具住院通知单并将病人基本信息填写完整，随后向护理索要床位，护理根据病种及医生值班情况安排床位，之后病人或家属携住院通知单办理住院手续。 2?首诊医生开具治疗处置单、门诊病历同住院通知单及相应辅助检查报告交由病人或家属携带至相应科室住院医生办公室，需特殊交代之情况（如院前辅助检查是否退费，已做辅助检查结果未回等情况）记录在住院通知单。 3?首诊医生需住院医生自行处理之病患，病人携住院通知单、门诊病历及第2条所述至病房，住院医师按以下流程处理。 4?住院医生按床位安排情况接诊病人，管床医生不在岗时由同组医生接诊并询问病患疾病发生及演变情况，记录在住院通知单背面。 5?住院医生通知护理入科接诊，完成住院病人签字，即刻处理电子医嘱。6?病人或家属携带治疗处置单至护士站，由护理内勤人员接诊病人，将处置单交给主班护理，之后引领病人至相应床位，交待住院注意事项，测量生命体征。 7?护理办公人员核对电子医嘱及治疗处置单，核对无误立即执行医嘱。发现不符情况即刻通知住院接诊医生，由接诊医生找出原因并核对无误后方可执行医嘱。不得让家属或病人自行往返办理。 8?住院医生按规定时间完成纸质及电子病历，不在岗时由同组人员及时完成。

9?住院处医生实行每周一次大查房，每天分组查房制度，大查房由科主任带领，组查房由小组长代理，务必做到每日至少查房（亲自见到病人，值班医生见到病人，电话随访）两次。 10.医嘱调整：（1）首诊医生一直负责的病人，首诊医生调整医嘱时首先调整电子医嘱，然后通知护理办公人员处理，并告知病人病房报名输液时跟护士说明医嘱有变动。（2）首诊医生完全交由住院医生负责的病人，大查房或分组查房时两个以上医生确定需改动医嘱的，跟病人直系家属沟通好可给予调整医嘱。（3）其他情况首诊医生、住院医生协调解决。（4）医嘱调整后住院医师及时完成纸质医嘱。（5）科主任不定时于下午4点以后，抽查电子、纸质医嘱对应情况和日常病程记录情况。 11.出院办理：（1）首诊医生一直负责的病人，首诊医生看过病人确需出院，交代好出院注意事项，通知住院处医生，住院医生核对治疗项目无误后，通知护理办公人员及时办理出院。（2）住院医生独立负责的病人确需出院的，交代好出院注意事项，核对治疗项目无误后，通知护理办公人员及时办理出院。（3）其他情况首诊医生、住院医生协调解决，及时办理出院。 12.病人办理出院后，住院病历48小时内完成，交到科主任办公室。

精神专科医院使用患者告知书

浙江省XXXXX人民医院保护性约束告知书姓名：性别：床号：住院号：年龄：保护性约束是在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害。保护性约束一直是辅助治疗与安全管理的有效措施之一，保护性约束可提高治疗效果，还可避免患者伤害他人、物品或自伤、自杀等，最大限度地减少其他意外因素对患者造成的伤害。由于精神科患者的特殊性（如经常出现严重的兴奋躁动、冲动伤人、自杀自伤、出走、坠床，老年精神科患者易骨折等），极不配合治疗和护理，故为了保护患者、他人和环境的安全，确保治疗和护理工作的顺利进行，在医疗护理必要时我们将采取保护性约束措来限制患者的行为。保护性约束存在的安全隐患有： 1．活动暂时受到限制，会产生一些不适感； 2．保护性约束是违背精神患者当时的意愿的，患者往往会产生一些反抗、挣扎，企图挣脱等行为，以至于有时会发生难免性的躯体损伤如：皮肤擦伤、四肢血液循环障碍、臂丛神经损伤等； 3．保护性约束患者的自尊和心理会受到一定的伤害，易引起情绪激动，自伤等现象； 4．其他。约束期间末经医护人员同意请不要擅自解除约束。我们会尽力避免出现这种损伤并将损伤控制在最低范围内，希望家属给予理解和配合。患者监护人／近亲属意见：我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医生已经向我详细介绍了患者的病情和现状及采取保护性约束的重要性和必要性。我（“同意”或“不同意”）医护人员进行保护性约束，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者监护人／近亲属：与患者关系：签名日期：年月日医护人员陈述：我已向患方告知患者需要进行保护性约束的重要性和必要性以及拒绝或者放弃约束的风险及后果，并且解答了患方关于拒绝或者放弃保护性约束的相关问题。医生签名：签名日期：年月日

出院通知书(适用于拒绝出院患者)

出院通知书(适用于拒绝出院患者) 患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：尊敬的患者：您年月日因入院,诊断为：。根据您目前的病情及专家会诊的意见，您的病情经过治疗已痊愈或基本稳定，不需要住院治疗，可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。鉴于目前我院医疗资源有限，为使其他患者能够及时入院治疗，希望您及时办理出院手续，特此告知如下：一、请您在接到本通知之日起日内，办理出院手续，并付清全部医药费用；二、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时出院，您应履行您的承诺；三、您拒绝出院的行为可能导致其他患者无法得到及时有效的治疗；四、如您对您的诊疗活动有任何异议，或有理由拒绝出院，请您与医院的（部门）联系，商讨解决办法并说明拒绝出院的理由；五、如您既不办理出院又不与医院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的一切后果将由您自行承担。我已向患者或其授权人解释过此通知的全部条款，我认为患者或者患者委托代理人已知并理解上述信息。医师签字：

签字时间：年月日时分签字地点：患者签字：委托代理人签字：签字时间：年月日时分签字地点：自动出院或转院告知书患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：诊断：尊敬的患者：根据您目前的病情，医生认为，您应当继续留院治疗，但是您现在要求自动出院或转院，特此向您告知出院或转院可能出现的后果，请您认真斟酌后决定：1、您原有疾病的治疗中断，您的病情可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，导致无法治愈或丧失最佳治疗时机，甚至有可能导致死亡； 2、您的疾病有可能加重，出现各种感染或原有感染加重，伤口延迟愈合、疼痛等各种症状，有可能导致不良后果； 3、您有可能会出现某个或多个器官功能减退、部分或者全部功能丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏，导致出现功能障碍、诱发其它疾病、出血、休克等等，导致不良后果；

医院入院须知告知书

病人入院知情告知书姓名：性别：年龄：床号：住院号：尊敬的患者及家属：欢迎您来本院住院，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，在您入院之际向您做如下告知：一、就餐医院设有食堂，供应时间为早餐7：00-8：30、中餐：11：30-12：30、晚餐下午5：00--6：20。二、病区管理 1、为了保证您和他人的健康，请不要在病区内抽烟及随地吐痰。 2、请保持病区清洁卫生，请将废弃物丢入指定垃圾桶内。 3、您可携带少量必需的生活卫生用品，钱财等贵重物品自行妥善保管。请勿在病区内使用电饭煲、电炉、电热杯等大功率电器，严禁在氧带上充电，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头。严禁携带易燃、易爆、管制刀具、枪支等一切危险品等进入医院。 4、请爱护公共财物。病房设施放置有统一的标准，请不要随意搬动。 5、请保持安静：请勿在病区或病室聚集会谈，聚众酗酒或搞娱乐活动，以免影响您和他人的休息。 6、为了方便您的检查及治疗，请留陪护，在住院期间因自主行为如自伤、自杀造成的一切后果由病人及家属承担。 7、前来探视的亲友，请于21：00至次日8：00离开病区，以免影响你的休息。三、入出院流程及注意事项 1、入院手续办理：请您携带好入院卡、身份证、预交款及医保相关证件（具体事项请到医保窗口咨询），于正常上班时间到住院结算处办理，其它时间在门诊大楼急诊挂号收费窗口办理。出院手续办理：请您于正常上班时间到住院结算处办理，并到医保办领取医保证件。 2、住院费用缴纳及查询：请您及时交纳各项费用，以免耽误您的治疗。我院对住院病人实行住院费用一日清单制度，供您了解住院费用使用情况，您也可以各楼层自动查询机上查询，也可以咨询护士站的办公护士。

医院入院告知书

医院入院告知书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

医院入院告知书尊敬的病友（家属）：感谢您对我院的信任，为了使您（患者）的疾病尽快得到康复，请仔细阅读以下内容，理解并积极配合！一、病室及人员介绍患者姓名___________入住_______科室_________病室_______床科室主任：主管医生：___________护士长：二、制度及环境介绍 1、您应向医护人员详尽地如实提供您的与健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关情况。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治等后果您要承担相应的责任。 2、您必须提供真实的个人信息，包括姓名（以身份证为主）、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。 3、您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。出院后，您还应按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。 4、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。 5、为了保障您生命安全，保证医务人员执行医疗行为，病房不得反锁、栓死。因此您个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。您违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。 6、为了患者自身安全和医疗措施的有效落实，在院期间请勿外出、留宿。擅自外出时发生的一切后果均由患者自行负责，如有特殊情况需请假，请与您的主管医生联系并写好请假条。

医院住院处工作流程

医院住院处工作流程一、入院 1、普通自费患者凭医生所开的“入院卡”，到住院处窗口办理入院登记，同时交齐住院押金，租换病人服，同时注意核对姓名，保管好押金交款收据。 2、医保患者(包括工伤、生育)需住院治疗时，须持医保卡等有关证件和入院卡片先到医疗保险办公室进行登记，然后持医疗保险办公室签发的《医保患者住院通知单》到住院处办理住院手续。 3、省医保未带卡患者24小时内可补办刷卡住院手续，享受医保待遇;市医保未带卡患者三日内可补办刷卡住院手续，享受医保待遇;超过规定时间未能及时补办刷卡手续的患者，须现金结算后再重新办理刷卡住院手续。 4、住院交款使用支票的患者，在患者本人单位开户行将支票存好，款项进帐后患者持进帐单(收帐通知联)交款入院。收款单位全称：XXX医院帐号：XXX 开户银行：XXX 5、办理入院手续后，请您认真核对患者姓名、年龄、单位住址等各项信息，如有错误请在24小时之内携带有效身份证件，及时进行更正，超过规定时间，则不能更改姓名等个人信息。二、在院、患者在院期间应遵照医院的各项规章制度，妥善保管好住院押金收据和更-衣押金收据，不得丢失，住院费用不足时请及时补交住院费，以免影响检查、投药、治疗等。三、出院 1、患者出院时，由患者所在疗区的主管医生通知患者出院时间，护士将费用整理完毕病历转到住院处，患者方可办理出院结算手续。 2、接到出院通知的患者，应耻交款收据到结算窗口办理出院手续。结算后现金余款直接退给患者本人，转帐支票余款通过银行退回原汇款单位。 3、出院患者持租病人服交款收据及病人服到住院处退还押金。 4、出院结帐后的收据、诊断书等请您妥善保管，丢失不补。