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催缴住院医疗费用通知书

新汶矿业集团中心医院

催缴住院医疗费用通知书

患者姓名___ ____性别____年龄____科别__ ____病案号___________ 尊敬的患者:

您年月日因入院,入院诊断:。住院时交押金人民币_______元,现已用完,至今已欠医疗费用_______。

1、请您在收到本通知______日内到我院住院部交费处补交押金_______元;

2、在您刚入院时,您签署了住院须知,您已承诺遵守医院管理规定,按时足额缴纳医药费用,请您履行您的承诺;

3、如您在接到本通知后,既不缴费又不与我院相关部门联系,我们在 _____日后将视作您放弃治疗,医院将给您采取维持生命的一般治疗。此措施将有可能产生下列后果:

1. 您治疗的时间将延长;

2. 您原有疾病可能加重或复发;

3. 您以后的治疗可能会增加困难;

4.您治疗的中断,使原已花费的医疗费用可能重复或增加;

5. 其他:

4、如果您既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决,我们将依据相关规定寻求法律途径解决,由此产生的后果将由您自行承担。

附诊疗费用清单

我已向患者解释过此通知书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

医师签字:_______________

签字时间:年月日时分签字地点:

患者签字:___ ____ 委托代理人签字:

签字时间:年月日时分签字地点:

注:建议采用一式两份,一份交由患方保存,另一份归病历中保存。