安全事故分析方法

事故定义、基本特性

l事故：指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、导致

生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。

l事故特性：

l因果性

l偶然性与必然性

l潜伏性

第一章安全生产事故预防的基本知识

l检验应考人员对生产领域中危害因素类别和辨识方法的掌握程度；

l检验应考人员对事故预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度；

l检验应考人员对安全生产的事故预防方法及技术措施基本知识的掌握程度。

危险、危害、事故隐患

l危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。

l危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。

l危险、危害因素：能对人造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病，对物造成突发性损坏或慢性

损坏的因素。

l危险因素（强调突发性和瞬间作用）

l危害因素（强调在一定时间范围内的积累作用）

l事故隐患：泛指现存系统中可导致事故发生的物的危险状态以及人的不安全行为和管理上的缺陷。

危险、危害因素的产生

l能量、为害物质的存在是危险、危害因素产生的根源，是生产过程中客观存在的，也是不能完全消

除的（能量、为害物质）。

l失控（故障——生产、控制、安全装置、辅助设施等；人员失误；管理缺陷；客观因素）

危险、危害因素的类别

l《生产过程危险和危害因素分类与代码》——GB/T13816-1992(物理性危险、危害因素；化学性危险、危害因素；生物性危险、危害因素；心理、生理性危险、危害因素；行为性危险、危害因素；其他危

险、危害因素)

l参照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》[16类，(1)物体打击(指落物、滚石、锤击、碎裂崩块砸伤等伤害，不包括因爆炸而引起的物体打击);(2)车辆伤害(指包括挤、压、撞、倾覆等);(3)机械伤害(包括绞、辗、碰、割、戳等)等：(4)起重伤害(指起重设备有缺陷或操作过程中所引起的伤害);(5)触电(包括电击);(6)淹溺;(7)灼烫(包括化学灼伤);(8)火灾;(9)高处坠落(包括从架子上、屋顶上以及平地坠入坑内等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌); (11)放炮;(12)火药爆炸(指生产、运输、储藏过程中发生的爆

炸);(13)化学性爆炸(14)物理性爆炸; (15)中毒和窒息;(16)其他伤害(冒顶片帮、透水、扭伤、跌伤、冻伤、

野兽咬伤等)]

危害因素的辨识主要内容

l厂址

l厂区平面布局（总图、运输线路及码头）

l建（构）筑物

l生产工艺过程

l生产设备、装置

l粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等

l工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度

l管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施

危害因素的辨识和分析方法

l直观经验法（1、对照、经验法；2、类比方法）

l系统安全分析方法（事件树、事故树）

l规范反馈法－法律、法规、标准对照分析

l案例分析法－根据发生事故案例

l系统分类法－按物理、化学特性；危害程序、形式进行系统分析

危险因素辨识主要资料

l化学物质资料－ＭＳＤＳ、毒性资料、允许暴露浓度、物化性质

l工艺设计技术资料－工艺流程图、化学反应、最大储存量、参数安全操作规程

l机械设备资料

事故预防对策的基本要求和原则

l基本要求（预防——包括生产过程中及装置失灵和操作失误产生的危险危害因素、排除、处理和

降低、发生意外事故时的人员自救条件）

l 预防对策原则（1 事故预防对策与经济效益矛盾，优先考虑事故预防对策；2 事故预防对策等级顺

序——消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告）

l 针对性、可操作性、经济合理性

控制危险、危害因素的对策措施

l改进生产工艺过程，实现机械化、自动化生产

l设置安全装置

l机械强度试验

l电气安全对策

l机器设备的维护保养和计划检修

l工作地点的布置与整洁

l个人防护用品

应急预案的级别

lⅠ（企业）

lⅡ（县、市/社区级）

lⅢ（地区/市级）

lⅣ（省级）

lⅤ（区域级）

lⅥ（国家级）

应急预案的类型（１）

l应急行动指南或检查表

l应急响应预案

l互助应急预案

l应急管理预案（4逻辑步骤——预防、预备、响应、恢复）

应急预案的类型（２）

l特定应急预案

l行动应急预案

l综合应急预案

应急预案的基本要素

l组织机构及其职责

l危害辨识与风险评价

l通告程序和报警系统

l应急设备与设施

l能力与资源

l保护措施程序

l信息发布与公众教育

l事故后的恢复程序

l培训与演练

l应急预案的维护

应急预案运作５中心

l指挥协调中心

l现场处理中心（事故初始评估、危险物质的现场探察、事故控制区域的建立、实施应急行动、事故

现场的净化和恢复）

l支持保障中心

l媒体中心

l信息管理中心

应急预案的文件体系

l一级文件——总预案

l二级文件——程序５Ｗ１Ｈ

l三级文件——说明书

l四级文件——对应急行动的记录

应急培训与演习

l应急预案培训的原则：加强重点、突出重点、逐步提高

l应急培训与演习任务：锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护和撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合

素质，有效降低事故危害，减少事故损失。

l应急预案培训的范围：政府主管部门的培训；社区居民培训；企业全员培训；专业应急救援队伍培

训

l营救培训内容：报警、疏散、火灾应急培训、不同水平应急者培训（初级意识水平、初级操作水平、危险物质专业水平、危险物质专家水平、事故指挥者水平）

l训练和演习类型：基础训练、专业训练、战术训练、自选课目训练

危险化学品事故应急救援预案名词解释（１）

l危险化学品：1、是指物质本身具有某种危险特性，当受到摩擦、装机、震动、接触热源或火源、日光暴晒、遇水受潮、与性能相抵触物品等外界条件的作用，会导致燃烧、爆炸、中毒、灼伤及污染环境事故发生的化学品。2、指属于爆炸品、压缩气体和液化气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、毒害品和感染性物品、腐蚀品的化学品。

l危险化学品事故：有一种或数种化学品或其能量以外释放造成的人身伤亡、财产损失或环境污染事

故。

l应急救援：事故发生时，采取的消除、减少事故危害和防止事故恶化，最大限度降低事故损失的措

施。

l重大危险源：长期或临时生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或超过临界

量的单元。

l危险目标：因危险性质、数量可能引起事故的危险化学品所在场所或设施

l预案：根据预测危险源、危险目标可能发生事故的类别、危害程度，而制定的事故应急救援方案。

l分类：只对因危险化学品种类不同或同一种危险化学品引起事故的方式不同发生危险化学品事故而

划分的类别。

l分级：对同一类别危险化学品事故危害程度划分的级别。

应急救援编制内容

l基本情况

l危险目标极其危险特性、对周围的影响

l危险目标周围可利用的安全、消防、个体防护的设备、器材及其分布

l应急救援组织机构、组成人员和职责划分

l报警、通讯联络方式

l事故发生后应采取的处理措施

l人员紧急疏散、撤离

l危险区的隔离

l检测、抢险、救援及控制措施

l受伤人员现场救护、救治与医院救治

l现场保护与现场清洗消毒

l应急救援保障

l预案分级响应条件

l事故应急救援终止程序

l应急培训计划

l演练计划

l附件

应急预案编制步骤

l编制准备（成立预案编制小组、制定编制计划、收集资料、初始评估、危险辨识和风险评估、能力

与资源评估）

l编写预案

l审定、实施

l适时修订预案

编写格式

l封面（标题、单位名称、预案编号、实施日期、签发人［签字］、公章）

l目录

l引言、概况

l术语、符号和代号

l预案内容

l附录

l附加说明

应急预案编写基本要求

l使用Ａ４白色胶版纸（７０ｇ以上）

l正文采用仿宋４号字

l打印文本

第二章安全生产事故调查的执法程序

l基本要求：检验应考人员对事故调查的原则、程序，事故报告等有关规定的熟悉程度；检验应考人

员对事故调查的组织和技术手段的掌握程度。

l第一节事故统计与分类的基本知识

l一、了解伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准等有关规定；

l二、掌握伤亡事故的分类。

l第二节事故调查的原则与程序

l一、熟悉国家和部门有关事故调查的原则与程序；

l二、事故调查组的人员构成、工作程序、任务、责任和权利。

l第三节事故调查的组织

l一、熟悉国家对事故调查组的组成的有关规定；

二、掌握事故调查常用技术和方法。

伤亡事故统计

l《伤亡事故统计报表制度》[2003]

l伤亡事故统计范围：中华人民共和国邻域内从事生产经营活动的单位

l统计内容：企业的基本情况；各类事故发生起数；伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故原因、直

接经济损失。

报表种类、填报单位

l基层表A1《伤亡事故报表》、A2《伤亡事故伤亡人员报表》——发生伤亡事故的企业、A3《从业人员、人口及国内生产总值》——各级安全生产监督管理部门、A4《煤矿从业人员、产量及国内生产总

值》——各级煤矿安全监察机构

lB1-B6《伤亡事故情况》——各级安全生产监督管理机构、煤矿安全监察机构

lC1-C3《煤矿伤亡事故情况》——各级煤矿安全监察机构

lD1《消防火灾事故》——公安部消防局

lD2《道路交通事故》——公安部道路交通管理局

lD3《水上交通事故》——交通部海事局

lD4《铁路运输事故》——铁道部安监司

lD5《民航飞行事故》——民航总局安全办公室

lD6《农业机械事故》——农业部农机监理总站

lD7《渔业事故》——农业部渔政指挥中心

l地区E1《综合报表》、行业E2《综合报表》——各级安全生产监督管理部门

报表的报送程序及时间

l伤亡事故统计实行地区考核为主的制度

l遵守《统计法》

l省级安全生产监督管理机构，每月10日前报送上月事故统计报表（B1-B6表）

l省级煤矿安全监察机构及未设煤矿安全监察机构的省（市、区）安全生产监督管理机构，每月10

日前报送上月事故统计报表

l相关行业伤亡事故统计部门每月15前报送上月事故统计报表D1-D7

伤亡事故经济损失统计标准

l《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/6721-1987）经济损失5个方面：用于伤亡者的费用；

物资损失；生产成果的减少；因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失；因事故引起的其他损失。

l直接经济损失-因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值l间接经济损失-因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值

经济损失统计范围

l直接经济损失的统计范围：1人身伤亡后所支出的费用（医疗费用含护理费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资）；2善后处理费用（处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用）；3财产损失价值（固定资产损失价值、流动资产损失价值）

l间接经济损失的统计范围：1停产、减少损失价值，2工作损失价值，3资源损失价值，4处理环境污染的费用，5补充新职工的培训费用，6其他损失费用

伤亡事故经济损失计算方法

l１伤亡事故经济损失:E=Ed+Ei

l２工作损失价值计算公式:Vw=DLM/(SD)

l３固定资产损失：1损失价值=固定资产净值-固定资产残值；

2 损坏的固定资产=修复费用

l４流动资产损失价值：1=原材料、燃料、辅助材料等帐面值-残值

2=成品、半成品、在制品实际成本-残值

l５千人经济损失率RS（‰）＝Ｅ／Ｓ×1000

l６百万元产值经济损失率RＶ（％）＝Ｅ／Ｖ×100

l７经济损失程度分级：一般损失事故＜１万元；１万元≤较大损失事故＜１０万元；１０≤重大损失事故＜１００万元；特大损失事故＞１００万元

伤亡事故经济损失计算方法

l８千人死亡率

l９千人重伤率

l１０伤害频率：百万工时伤害率＝伤害人数／实际总工时（百万工时）

l１１伤害严重率＝总损失工作日／实际总工时（百万工时）

l１２伤害平均严重率＝伤害严重率／百万工时伤害率＝总损失工作日／伤害人数

l产量死亡率

事故伤害损失工作日标准（ＧＢ／Ｔ１５４９９－１９９５）９５．１０．１

表２骨折损失工作换算表

计算损失工作日考虑方面

l１肢体损伤

l２眼部损伤

l３鼻部损伤

l４耳部损伤

l５口腔颌面部损伤

l６头皮、颅脑损伤

l７颈部损伤

l８胸部损伤

l９腹部损伤

l１０骨盆部损伤

l１１脊柱损伤

l１２其他损伤

伤亡事故分类p37-41

l《企业职工伤亡事故分类标准》：轻伤事故、重伤事故、死亡事故（重大死亡事故、特大死亡事故）

l《特别重大事故调查程序暂行规定》：Ｐ３７

l《企业职工伤亡事故报告和处理规定》：轻伤事故；重伤事故；死亡事故；重大死亡事故；

l《企业职工伤亡事故报告统计问题解答》人身伤害（轻伤、重伤、死亡）；急性中毒事故

l火灾事故（严重程度）：一般事故；重大火灾事故；特大火灾事故《火灾统计管理规定》８９、９

７

l航空飞行事故分类：特别重大飞行事故；重大飞行事故；一般飞行事故

l触电事故分类《触电事故调查统计规程》：特别重大事故、重大事故、一般事故

l道路交通事故：轻微、一般、重大、特大、特别重大

l水上交通事故：重大、大、一般、小事故

l铁路交通事故：一般、险性、大、重大、特别重大事故

事故调查程序

企业职工伤亡事故调查分析规则

l事故的现场处理

l物证搜集

l事故事实材料的搜集

l证人材料搜集

l向被调查者搜集材料，对证人的口述材料，认真考证其真实程度

l现场摄影

l事故图绘制

事故调查应遵循的原则

事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。具体原则如下：

l（1）事故是可以调查清楚的，这是调查事故最基本的原则；

l（2）调查事故应实事求是，以客观事实为根据；

l（3）坚持做到“四不放过”的原则，即事故原因分析不清不放过，事故责任者没有受到严肃处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过；

l（4）事故调查成员一方面要有调查的经验或某一方面的专长，另一方面因与事故有直接利害关系。

事故调查组的权利

l（1）调阅一切与事故有关的档案资料；

l（2）向事故当事人及有关人员了解与事故有关的一切情况；

l（3）事故现场处理必须经调查组许可；

l（4）任何单位或个人不得干涉调查组工作

伤亡事故调查步骤

l事故的通报

l事故调查小组的成立

l事故现场处理

l事故有关物证收集

l事故事实材料收集

l事故人证材料收集记录

l事故现场摄影及拍照

l事故图（表）的绘制

l事故原因的分析

l事故调查报告编写

l事故调查结案归档

事故调查组的组成

事故调查组的职责

l查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况

l确定事故责任者

l提出事故处理意见和防范措施的建议

l写出事故调查报告

事故调查组成员应遵循如下原则

l对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁

l对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度

l力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提供给调查组的任何成员

l处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人（包括单位或机构）

l调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，并善于否定那些不真实

的情况

l完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的

l不要匆忙作出结论，特别是在调查的初期。

l与其他单位参加调查的人员讨论问题要委婉和客观，当不同意他们观点要拿出证据，平静进行商讨

l凡是提出来商讨问题，自己首先要弄清楚

事故调查报告的内容

l背景信息（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登

记表、操作人员及证人）

l事故描述（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物

或能量）

l事故原因（直接原因、间接原因）

l事故教训及预防事故发生的建议（采取措施、长期行动规划）

l事故责任人的处理建议

l事故调查组成员名单

l其他需要说明事项

事故调查常用技术方法（１）——事故树

l事故树分析（Fault Tree Anlaysis,缩写FTA）又称故障树分析，是从结果到原因找出与灾害有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系的分析法。这种方法是把系统可能发生的事故放在图的最上面，称为顶上事件，按系统构成要素之间的关系，分析与灾害事故有关的原因。这些原因，可能是其他一些原因的结果，称为中间原因事件（或中间事件），继续往下分析，直到找出不能进一步往下分析的原因为止，这些原因称为基本原因事件（或基本事件）。图中各因果关系用不同的逻辑门连接起来，由此得到的图形象一

棵倒置的树。

事故树分析的目的

l识别导致事故的基本事件与人为失误的组合，提供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而

降低事故发生可能性

l对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的描述

l便于查明系统内固有或潜在危险因素，为设计、施工和管理提供科学的依据

l可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点

事故树分析步骤

l1、熟悉分析系统——首先要详细了解所要分析的对象，包括工艺流程、设备构造、操作条件、环境状况及控制系统和安全装置等。同时还可广泛搜集同类系统发生过的事故。在调查事故时尽量做到全面，不仅要掌握本单位的事故情况，还要了解同行业类似系统或设备以及国外相关事故资料，以便确定所要分析的事故类型都含有哪些内容，供编事故树时进行危险因素分析。

l2、确定分析对象系统和要分析的对象事件（顶上事件）——通过试验分析、事故树分析和故障类型和影响分析确定顶上事件（何时、何地、何类）；明确对象系统的边界、分析深度、初始条件、前提条件和不考虑条件。熟悉系统并收集相关资料（工艺、设备、操作、环境、事故等方面的情况和资料）。

l3、确定分析的边界——在分析之前要明确分析的范围和边界，系统内包含哪些内容。特别是化工、石油化工生产过程都是连续化、大型化，各工序、设备之间相互连接，如不划定界限，得到的事故树会很

庞大。

l4、确定系统事故发生概率、事故损失的安全目标值。

l5、调查原因事件——顶上事件确定之后，就要分析与之有关的各种原因事件，也就是找出系统的所有潜在危险因素的薄弱环节，包括设备元件等硬件故障、软件故障、人为差错以及环境因素。凡与事故有关的原因都找出来，作为事件树的原因事件。原因事件定义也要确切，简单扼要说明故障类型及发生条件，

不能含糊不清。

l6、确定不予考虑的事件——与事故有关的原因各种各样，但有些原因根本不可能发生或发生机会很少，如导线故障、雷电、飓风、龙卷风等，编事故树时一般不予考虑，但要事先说明。

l7、确定分析的深度——在分析原因事件时，要分析到哪一层为止，需事先确定。分析得太浅，可能发生遗漏；分析得太深，则事故树就会过于庞大繁琐。具体深度应视分析对象而定。

l8、编制事故树——从顶上事件起，一级一级往下找出所有原因事件直到最基本的事件为止，按其逻辑关系画出事故树。每个顶上事件对应一株事故树。

l9、定性分析——按事故树结构进行简化，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度。

l10、定量分析——找出各基本事件的发生概率，计算出顶上事件的发生概率，求出概率重要度和临

界重要度。

l11、结论——当事故发生概率超过预定目标值时，从最小割集着手研究降低事故发生概率的所有可能方案，利用最小径集找出消除事故的最佳方案；通过重要度（重要系数）分析确定采取对策措施的重点

和先后顺序；从而得出分析、评价的结论。

故障类型和影响分析方法

l故障类型和影响分析，又名失效模式与影响分析（Failure Modes and Effects Analysis，FMEA）分析设备故障（或操作不当）发生的方式，简称为失效模式，以及这些失效模式对工艺过程导致的结果。为失效模式的分析人员提供了一种依据，根据失效模式及影响（后果）决定需对哪些地方进行修改以提高系统的设计。在FMEA过程中，分析人员只分析设备故障及其后果；他们很少分析系统正常操作情况下可能

出现的破坏或伤害情况。

故障类型和影响分析步骤

l１确定分析问题，包括：①确定合适的分析水平；②确定分析的边界条件。详细确定分析问题是完

整和有效的FMEA所必须的。

l２完成分析；

l３编制分析结果文件

变更分析方法

l为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。

l分析步骤：

１、确定问题，即发生什么

２、相关标准、规范的确立

３、辨明发生什么变更、变更地点、变更时间、变更程度

４、影响变更的因素

５、辨明变更的特点、特征和具体情况

６、对发生变更可能原因作一详细的列表

７、选择最可能的变更原因

８、找出相关变更带来的危险因素的防范措施

第三章安全生产事故调查的原因分析

l基本要求：检验应考人员对事故调查取证有关规定的熟悉程度；检验应考人员对事故原因分析有关

规定的掌握程度；

l考试内容：第一节事故调查取证

一、熟悉事故调查取证一般原则；

二、掌握事故勘察、调查取证的方法和技术手段。

第二节事故的原因分析

一、掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；

二、掌握事故的致因理论。

事故调查的取证

l事故现场处理

l事故有关物证的收集

l事故事实材料收集

l事故人证材料收集记录

l事故现场摄影及事故现场图绘制

事故原因分析时通常明确的内容

l事故发生之前存在什么样的不正常

l不正常的状态是在哪儿发生的

l在什么时候首先注意到不正常的状态

l不正常状态是如何发生的

l事故为什么会发生

l事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）

l分析可选择的事件发生顺序

事故原因分析的基本步骤

l整理和阅读调查材料

l分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为）

l确定事故的直接原因：主要考虑能量源和危险物质

l确定事故的间接原因：主要考虑人的不安全行为和物的不安全状态

物的不安全状态（机械、物质、环境）

l防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（无防护、防护不当）

l设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不当、结构不合安全要求；强度不够；设备在非正常状态下

运行；维修、调整不良）

l个人防护用品用具等缺少或有缺陷

l生产（施工）场地环境不良

人的不安全行为

l操作错误，忽视安全、忽视警告

l造成安全装置失效

l使用不安全设备

l手代替工具操作

l物体存放不当

l冒险进入危险场所

l攀、坐不安全位置

l在起吊物下作业、停留

l机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作

l有分散注意力行为

l不安全装束

l对易燃、易爆等危险物品处理错误

事故间接原因分析

l技术和设计上有缺陷

l教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识

l劳动组织不合理

l对现场工作缺乏检查或指导错误

l没有安全操作规程或不健全

l没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力

l其他

事故致因理论

l事故频发倾向论（事故频发倾向、事故遭遇倾向）

l事故因果连续论（海因里希事故因果连锁论、博德的事故因果连锁、亚当斯的事故因果连锁、北川彻三的事故因果连锁、事故统计分析因果连锁模型）

l能量意外释放论

事故频发倾向论

l事故频发倾向：个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向

l事故频发倾向者是工业事故发生的主要原因

l事故遭遇倾向：某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。

l事故的发生不仅与个人因素有关，与工人的年龄有关，与工人的工作经验、熟练程度有关

l事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正

海里因希事故因果连锁（１）

l海因里希最初提出的连锁过程包括如下五个因素：

l（1）遗传及社会环境。可能造成鲁莽、固执、贪婪及其它性格上的缺点的遗传因素，妨碍教育、助长性格上的缺点发展的社会环境，是造成性格上的缺点的原因。

l（2）人的缺点。鲁莽、过激、神经质、暴躁、轻率、缺乏安全操作知识等先天或后天的缺点，是产

生不安全行动或造成物的危险状态的直接原因。

l（3）人的不安全行为为或物的不安全状态。诸如在起重机的吊荷不停留、不发信号就启动机器，工作时间打闹或拆除安全防护装置等不安全行为，没有防护齿轮、扶手，照明不良等机械、物的不安全状态，

是事故的直接原因。

l（4）事故。这里把事故定义为，由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或

能受到伤害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。

l（5）伤害。直接由于事故而产生的人中伤害。

海里因希事故因果连锁（２）

海里因希事故因果连锁（３）

l海因里希的因果连锁关系。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种因果连锁关系，得到图那样的骨牌系列。多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去中间一颗骨牌，则系列被中断，连锁被破坏。企业安全工作的中心，就是防止入的不安全行为，消陈机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

l海因里希事故因果连锁理论强调了消除不安全行为和不安全状态在事故预防工作中的重要地位，这一点多少年来一直得到广大安全工作者的赞同。但是，把不安全行为和不安全状态的发生完全归因于工人

的缺点，暴露了该理论的局限性。

博德的因果连锁（１）

博德的因果连锁（２）

l1.控制不足——管理。事故连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要遵循专业管理的理论和原则。因此，安全管理人员应懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能(计划，组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为，物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。

l2.基本原因——起源论。管理系统是随着生产的发展而不断完善的，十全十美的管理系统并不存在。出于管理的缺欠，使得导致事故的基本原因出现。这里，既包括个人原因，也包括与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能，动机不正确，身体上或精神上的问题。工作方面的原因，包括操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的

发生。

博德的因果连锁（３）

l3.直接原因——征兆。不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要的，必须加以追究的原因。但是，直接原因只不过是象基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面的现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上可能及实际可行的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基

本原因。

l4.事故——接触。这里把事故定义为最终导致人员肉体损伤，死亡和财物损失的不希望约事件，是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质约接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以采取隔离、屏蔽、防护，吸收及稀释等技术措施。

博德的因果连锁（４）

l5.伤害——损坏——损失。博德的模型中的伤害，包括工伤、职业病，以及对人员精神方面，神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

亚当斯的事故因果连锁（１）

l核心：操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等致危因素，是由于企业领导者及事故预防

工作人员的管理失误造成的。

北川彻三的事故因果连锁

事故统计分析因果连锁模型

《企业职工伤亡事故分类》

能量意外释放论（１）

能量意外释放论（２）

干扰能量交换与伤害

能量观点的事故因果连锁

l美国札别塔基斯

l观点：

l１、伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的

l２、过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成

安全事故案例及原因分析

安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。 原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。 安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的 惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。 事故经过

工伤事故与未遂事故报告及处理施行细则

工伤事故与未遂事故报告及处理施行细则 1 总则 1.1 为了严格执行国务院颁布的《工人职员伤亡事故规程》和上级有关工伤事故管理规定，及时、准确掌握已发生和未遂事故情况，以总结教训、研究事故发生规律及预防措施，必须加强工伤事故的报告、调查分析和处理的管理，实现安全生产，特制订本施行细则。 1.2 本施行细则适用于本公司员工伤亡事故和重大未遂事故的报告和处理过程。 2 事故分类 2.1 凡公司员工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故统称为员工伤亡事故。 2.2 为适应事故之间严重程度的区别、明确各方管理权限的界定、便于记录和汇报，事故具体称谓又可按照事故的严重程度和伤害程度进行分类。 2.2.1 轻伤事故：指只有轻伤的事故，为损失工作日低于105日的失能伤害。 2.2.2 重伤事故。指有重伤无死亡的事故，为损失工作日等于和超过105日的失能伤害。 2.2.3 死亡事故：重大伤亡事故指一次事故死亡1～2人的事故；特大伤亡事故，指一次事故死亡3人（含）以上的事故。 2.3 根据上级领导部门及公司自身的需要，对员工伤亡事故可以采用千人死亡率、千人重伤率、千人负伤率、伤害频率、伤害严重率、伤害平均严重率等指标的计算方法，组织统计编报与统计分析工作。 2.4 重大未遂事故：指安全生产上存在的重大隐患，如不采取防止措施，有可能随时突发伤亡事故的事件；或者事故虽已发生，未造成职工伤亡，但在经济上已构成较大损失尚末达重大经济损失事故者。 3 事故报告 3.1 发生重大事故、多人事故或死亡事故的部门，必须在三分钟内直接上报公司领导成员和安技部门。 3.2 发生轻伤事故，必须立即报告安技部门。

涉险、未遂安全事件的管理制度.docx

涉险、未遂安全事件的管理制度 1、本文所有内容文字图片和音视频资料，版权均属作者所有，任何媒体网站或个人未经作者协议授权不得转载、转贴、链接或以其他方式复制发布发表。已经作者协议授权的媒体、网站，在下载使用时必须注明来源，违者作者将依法追究责任。 2、转载或引用本文内容必须是以新闻性或资料性公共免费信息为使用目的的合理、善意引用，不得对本文内容原意进行曲解、修改。 3、个人付费下载本文后依法享有使用权和二次创作权，但禁止擅自同意他人继续转载、引用本文内容。 1、为进一步分析、研究安全事故发生的原因和规律，增强员工的安全意识，有效预防事故的发生，特制定本制度，本制度适用于临猗分公司。 2、涉险、未遂安全事件是指可能导致健康损害、人员伤（亡）、财产损失，但低于单位事故等级的安全事件。 3、涉险、未遂安全事件报告以鼓励为主，有利于员工及时发现、报告和处理事件，共享经验教训。 4、涉险、未遂安全事件按照事件主要致因分为人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺陷三类。 5、涉险、未遂安全事件按照潜在后果的严重性分为一般、较大、重大三级。一般涉险、未遂安全事件是指潜在的后果可能导致小型事故的事件，较大涉险、未遂安全事件是指潜在的后果可能导致中事故的事件，重大涉险、未遂安全事件是指潜在的后果可能导致大型及以上事故的事件。 6、各单位按照一般涉险、未遂安全事件班组处理，较大涉险、未遂安全事件车间处理，重大涉险、未遂安全事件分厂处理的原则，对涉险、未遂安全事件进行分析、分级，建立台账、档案，制定预防措施。 7、发现涉险、未遂安全事件后，发现人应及时按等级上报班组、车间、分厂，时间间隔不能超过2小时.一般事件12小时内处理好，填写事件报告卡。较大、重大事件24小时内处理好，填写事件报告卡。 8、事件分析因由有经验的人员担任，应分析找出事件发生的原因和潜在后果，提出防范措施，并对相关人员进行教育和培训。

事故树分析范例

事故树分析案例 起重作业事故树分析 一、概述 在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中，起重伤害所占的比例是比较高的，所以，起重设备被列为特种设备，每二年需强制检测一次。本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。伤害事故的因素很多，在众多的因素中，找出问题的关键，采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生，最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法，现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。 二、起重作业事故树分析 1、事故树图 图6-2 起吊物坠落伤人事故树 T——起重物坠落伤人；

A1——人与起吊物位置不当；A2——起吊物坠落； B1——人在起吊物下方；B2——人距离起吊物太近； B3——吊索物的挂吊部位缺陷；B4——吊索、吊具断裂； B5——起吊物的挂吊部位缺陷；B6——司机、挂吊工配合缺陷； B7——起升机构失效；B8——起升绳断裂； B9——吊钩断裂； C1——吊索有滑出吊钩的趋势；C2——吊索、吊具损坏； C3——司机误解挂吊工手势； D1——挂吊不符合要求；D2——起吊中起吊物受严重碰撞； X1——起吊物从人头经过；X2——人从起吊下方经过； X3——挂吊工未离开就起吊；X4——起吊物靠近人经过； X5——吊钩无防吊索脱出装置；X6——捆绑缺陷； X7——挂吊不对称；X8——挂吊物不对； X9——运行位置太低；X10——没有走规定的通道； X11——斜吊；X12——运行时没有鸣铃； X13——司机操作技能缺陷；X14——制动器间隙调整不当； X15——吊索吊具超载；X16——起吊物的尖锐处无衬垫； X17——吊索没有夹紧；X18——起吊物的挂吊部位脱落； X19——挂吊部位结构缺陷；X20——挂吊工看错指挥手势； X21——司机操作错误；X22——行车工看错指挥手势； X23——现场环境照明不良；X24——制动器失效；

安全生产事故案例分析-江西丰城电厂

汲取江西丰城电厂“11·24”特别重大事故 教训专项工作总结 周宁施工局根据<关于印发《华电福新周宁抽水蓄能有限公司汲 取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作方案》的通知>（周宁抽蓄安[2018]58号）文件要求，施工局制定了周宁抽水蓄能 电站施工局汲取江西丰城电厂“11·24”特别重大事故教训专项工作方案（施工局安[2017]105号），施工局根据大检查工作方案按计划 开展各项安全生产管理工作，现将工作总结如下： （一）开展专项活动动员部署 施工局成立以施工局局长为组长，以安全总监为副组长的汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作领导小组，并于3 月15日召开《汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作》宣贯会议，对“汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训 专项工作”目的、要求及工作方案进行宣贯，并明确各部门、各作业队职责分工。 （二）开展警示教育培训 施工局于3月20日-4月10日之间通过月度会议、生产调度会、民工学校学习等方式开展形式多样的警示教育培训工作，对事故调查报告进行学习、观看警示教育片，同时根据事故报告内容开展对比分析会议，报告上提到的隐患在我施工局范围内是否同样存在事故隐患，加强施工局各层级对“11.24”事故的认识，从中充分汲取经验教训。 （三）开展检查整治工作 施工局开展活动专项检查，对照吸取11·24事故教训专项工作

自查整改情况表逐条对照检查，并制定管理长效机制，确保各项工作落实到位。（详见附表） 3.总结提高阶段 施工局扎实推进汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作，内业方面：不断细化各项管理制度，细化教育培训，安全技术交底，强化安全、质量管理体系建设。外业方面：施工局专兼职安全管理人员、施工管理人员、技术人员每天对生产、生活区进行巡查，加强安全管理，确保各项制度、方案落实到位，确保施工作业安全。 （三）标本兼治，构建长效机制 通过把汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作进行全面系统梳理，按照问题性质分类，形成普遍性、典型性问题汇总材料，针对典型突出问题，制定长效控制措施，利用“安全生产月”活动将专项工作进一步巩固将专项工作经验贯穿到日常安全生产工作中，形成常态化管理机制，为大力推进施工局安全标准化建设，及时发现消除事故隐患，预防各类生产安全事故发生起到了积极的促进作用。

安全生产造成的两大事故根本原因是

安全生产造成的两大事故根本原因是? 50 两大根本原因是：直接原因和间接原因一、直接原因：1 人的不安全行为 2 物的不安全状态二、间接原因：管理缺陷 推荐于2017-11-25 01:57:34 最佳答案 直接原因包括但不局限于下列情况：（一）机械、物质或环境的不安全状态 1.防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷1.1无防护1.1.1无防护罩1.1.2无安全保险装1.1.3无报警装置1.1.4无安1.1.5无护栏或护栏损坏1.1.6（电气）未接地1.1.7绝缘不1.1.8局扇无消音系统、噪声大 1.1.9危房1.1.10未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏 1.1.11其它 1.2防护1. 2.1防护罩未在适当位1.2.2防护装置调整不1.2.3坑道掘进、隧道开凿支撑不当1.2.4防爆装置1.2.5作业安全距1.2.6放炮作业隐蔽所有缺陷 1.2.7电气装置带电部分裸露1.2.8其它2.设备、设施、工具、附件有缺2.1设计不当，结构不合安全要2.1.1通道门遮挡视线.1.2制动装置有缺陷 2.1.3安全间距不够2.1.4拦车网2.1.5工件有锋利毛刺、.1.6设施上有锋利倒梭 2.2强度不够2.2.1机械强度不够2.2.2绝缘强度不够

2.2.3起吊重物的绳索不符合安全要求 2.2.4其它2.3设备在非正常状态下运行 2.3.1设备带“病”运转2.3.2超负荷运转 2.3.3其它 2.4维修、调整不良2.4.1设备失修2.4.2地面不平 2.4.3保养不当、设备失灵 2.4.4其它 3.个人防护用品用具—防护服、手套3.1无个人防护用品、用具 3.2所用的防护用品、用具不符合安全要求 4.生产（施工）场地环境不良 4.1照明光线不良4.1.1照度不足4.1.2作业场地烟雾尘弥漫视物不清4.1.3光线过强4.2通风不良4.2.1无通风 4.2.2通风系统效率低4.2.3风流短路4.2.4停电停风时放炮作业 4.2.5其它 4.3作业场所狭窄4.4作业场地杂乱4.4.1工具、制品、材料堆放不安全4.4.2作业时，未开“安全道” 4.4.3其它 4.5交通线路的配置不安全 4.6操作工序设计或配置不安全 4.7地面滑4.7.1地面有油或其它液体4.7.2冰雪覆盖4.7.3地面有其它易滑物

人因失误是引起事故发生的主要原因

人因失误是引起事故发生的主要原因 研究煤矿事故的致因机理和加强人因失误控制是减少煤矿事故发生的有效途径。 1、引言 国内外大量的调查统计表明，由于人的不安全行为而导致的事故占事故总数的70％～90％以上。美国安全工程师海因里奇经过大量的研究，认为存在着“88：10：2”规律，即在100起事故中，有88起是纯属人为的，有10起是人为和物的不安全状态造成的，只有2起是人难以预防的，即所谓“天灾”。同样，煤炭行业80％以上的事故都是由于现场管理不善和职工违章造成的。因此，在安全生产工作中研究和探讨人因失误及其控制措施对煤矿安全生产具有非常重要的意义。 2、人因失误致因分析 与工业安全中使用的术语“人的不安全行为”不同，在现代的系统安全中采用术语是“人因失误（Human Error）”。人因失误是指人的行为结果偏离了规定的目标，并产生了不良的影响。不安全行为也是一种人因失误。但是一般来讲，不安全行为是操作工人在生产过程中发生的、直接导致事故的人因失误，是人因失误的特例。管理者发生的人因失误是一种更加危险的人因失误。人的不安全行为包括指挥失误、操作失误、声音等。 3、人因失误的原因包括以下几种。 （1）人的生理原因。违章是事故发生的主要原因，对违章行为的心理因素进行调查表明，根据违章者主观意愿不同，违章行为分为故意性和非故意性行为两大类。故意性行为是明知其行为可能引起危险后果的行为：①重生产、轻安全的心理；②冒险与侥幸心理；③特殊的性格；④其他心理因素。非故意性违章指违章者对自己的行为结果不甚明了和对自己的行为不能或难以控制。根据起因不同又分为以下几种: ①无知性；②注意力不集中；③时间紧迫感；④过度疲劳；⑤紧急状态。 （2）人的素质原因。主要包括无知、缺乏科学文化知识，缺乏工作责任心和政治责任感，缺乏纪律观念。 （3）机械设备的原因。如：操作人员对机器的使用缺乏训练或思想不集中、操作失误而引发事故，控制器设计没有充分考虑人机协调关系等。 （4）工作环境的原因。特殊环境会给安全带来很大的困难，从客观因素来看，影响安全生产的环境因素主要有温度、照明和噪声等。 （5）管理的原因。安全意识淡薄，安全文化素质较低，管理不善，管理者发生的人因失误。 （6）教育的原因。缺乏必要的岗前教育和岗前培训。 4、煤矿工人的人因失误控制 在人-机-环境系统中，虽然事故的发生是“人、机、环境”三个因素相互作用与影响的结果，但人起着主导作用，减少人因失误，就可以有效地减少事故的发生。由于煤矿井下环境条件恶劣多变，机械化程度低以及职工素质低等，人因失误率很高，导致事故发生频繁。人因失误是引发事故发生的主要因素，是制约煤矿安全生产的一大隐患。由于任何人都会出现失误，所以，在掌握人因失误原因的基础上，就可以采取一定措施来减少人因失误和控制人因失误。 （1）加强矿工心理素质培训，加强矿工的安全意识。从经济地位、家庭情况、健康状态、年龄、嗜好、习惯、性情、气质、心情以及对不同事物的心理反应等方面，分析他们的心理特征，在加强安全思想教育时，利用心理特征来提高安全管理工作的水平。 （2）作业标准化。必须认真推行标准化作业，按科学的作业标准来规范人的行为。矿

加油站未遂事故报告(共8篇)

加油站未遂事故报告(共8篇) ：未遂加油站事故报告加油站未遂事故案例中石化加油站未遂事故加油站未遂事故怎么写 篇一：加油站站未遂事故报告 加油站站未遂事故报告 所在零售 加油站站名 片区 徽州区加油站 情况简述：2008年07月12日16:20时，在岩寺老车站红绿灯处（地方），发生营业款遭抢劫未遂。 事件经过:2008年07月12日下午16时,徽州区站收银员吕某像往常一样,在加油站营业室整理好当天加油营业款,连同昨夜的加油款,及发卡点的充值款七万贰千元一起放进包内,准备去银行交款。出发是16：10分，当收银员吕某行驶至岩寺老车站红绿灯处(已过红绿灯,向工行方向行进),突然,一辆摩托车飞快从对面冲来,没等吕某反映过来,自己身上背着的钱包就被人强拉了一下, 幸好吕某身上的钱包是挎肩背的,未被拉脱,此时吕某发现情况不对,大喊了一声,可疑人见未得成,马上就骑车逃脱了?..此次营业款遭抢劫未造成财产损失及人员伤害。 屯溪片区

黄山公司主管单位 发生日期 地点 20080712 缴款路中 日期080725 吕文 发生 报告 报告人 当时所采取的措施：使用挎肩背包。 解决建议：建议公司安排银行上门收款为最佳 加油站负责人意见（签名）：请求市公司安排银行上门收款为最佳消除安全隐患。 汪云武2008 年7月15日 片区经理(ME)意见（签名）：请市公司安排银行上门收款，近期缴款必须两人以上。季新建 2008年7月18日 主管部门意见（签名）：报财务部门，争取上门收款，另外要求缴款必须两人同行，尽量由男员工陪同。周长森 2008 年7月18 日 事后采取措施及部门跟踪情况：缴款落实两人同行，希望公司尽快解决上门收款。

丰城电厂事故案例分析

丰城电厂事故案例分析 2016年11月24日7时30分许，由中国电力工程顾问集团中南电力总承包、亿能烟塔工程施工分包的省丰城电厂三期扩建工程D标段冷却塔平桥吊倒塌，造成上方施工模板混凝土通道坍塌，造成74人遇难，2人受伤。 一、事故背景 丰城电厂位于丰城市西面石上村铜鼓山，厂区距丰城市区8公里，距市约60km，南临赣江约0.5km，东距丰高公路约0.6km，北距丰城水泥厂2.8km。 丰城电厂三期扩建工程由赣能股份出资建设，是省电力建设重点工程。本期工程建设具有国际先进水平的2×1000MW等级超临界二次再热燃煤发电机组，按照国家超净排放标准的要求，同步配套建设烟气脱硫设施、烟气脱硝装置和静电除尘等环保设施，工程采用EPC总承包建设模式。 丰城电厂三期扩建工程由赣能股份投资建设、中国电力工程顾问集团中南电力总承包。监理单位是施耐迪工程咨询，D标土建施工队是亿能烟塔工程。丰城电厂三期扩建工程是2015年12月28日开工，其中冷却塔项目(总高度165米)是2016年4月份开工，目前冷却塔已施工完成70多米。 二、事故经过 2016年11月24日7点左右，省丰城市一电厂在建冷却塔施工平台发生倒塌。 24日7时，10多位工人到达冷却塔，进行零班与早班的交接。在他们头顶上方70多米的高处，搭建有施工平台，施工平台上有几十名工人在作业。大概五分钟后，他们突然听到头顶上方有人大声喊叫，接着就看见上面的脚手架往下坠落，砸塌水塔和安全通道。在地面层工作的工人迅速往冷却塔外跑。短短十几

分钟的时间，整个施工平台完全坍塌下来。 三、应急救援 省公安消防总队接到警情后，立即启动跨区域应急救援预案，一次性调集、、新余、四个消防支队以及总队全勤指挥部共277名消防指战员、43辆消防执勤车、10条消防搜救犬、12台生命探测仪、2架消防无人机参加现场救援。 救援力量到场后，按照总指挥部统一部署，主要采取了四项措施展开救援行动： 一是侦察了解，掌握灾情。迅速利用消防搜救犬、无人机、生命探测仪等设备对现场展开全面侦察探测，第一时间掌握了解灾情和被埋压人员情况，为救援行动提供决策依据。 二是确定重点，全力搜救。对倒塌现场可能埋压人员的部位进行重点搜救，按照由浅入深、由易到难、先重点后一般、先重伤后轻伤的原则，采取搜救犬搜寻和仪器侦测、人工挖掘和工程设备相结合的方法，全力搜救被埋压人员。 三是安全监护，严防次生灾害。对灾害现场进行科学评估，对隐患部位进行醒目标示，设置安全观察哨、规定紧急撤离信号和路线，确保救援人员的绝对安全，切实防止二次事故的发生。 四是划分区域，分组作业。将救援现场划分为7个区域，每个区域配置两个救援组开展轮换救援作业，对已经搜救的区域及时标示，防止重复搜救，最大限度提高救援效率。 四、事故原因和性质 现目前主流分析原因主要归结为一下几条： 直接原因：

造成安全事故的因素详解

造成安全事故的因素详解 一、事故的“人”的因素 大量实践表明，由于管理部门缺乏监督检查，在生产中人的麻痹大意、失职、差错、技术、精神等方面的原因，造成的事故占了极大的比重。不容置疑，事故中存在着人的因素。人的因素，大致表现为如下四个方面：管理、违章、知识与素质。现分述如下：（一）管理 就大的方面来说，建立安全监察机构，制定各种法规，定期开展安全活动（如安全月），定期进行安全检查，定期召开安全工作会议，交流经验，提出问题，确定一段时期内安全工作的重点，是“管”。就小的方面而言，在厂矿企业内部，明确各级领导直到每个工人的安全职责，设立必要的安全机构（如安全技术科），在车间一级设立专职的安全员，定期进行安全检查，消除隐患，定期对职工进行安全技术教育等等，也是“管”。 （二）违章 按其程度可分为错、违、蛮三种。错是过失，违是有章不循；蛮是胡作非为。 错 按错了电钮；拉错了电闸；该开甲阀而开了乙阀；该关的反而开了；该开的反而关了；该往设备内通风以保证在容器内检修工人的安全，而误送了氮气，导致窒息死亡；用错了焊条；上错了垫片；阀装反；线接错；国外一染料厂生产染料中间体时，应添加烧矸，而误加入了硫化钠，使反应釜的温度和压力急骤上升无法控制而爆炸；广州一家药店把硼酸当硼砂出卖，等等，都是错的实例。 导致出错的原因： （1）主观上，没有专心致志，麻痹大意，或急躁慌张，或判断失误。 （2）客观上，易出错误的地方，都有某种相似处。一组并排相同的按钮，一排几何形状相同的阀门，外观相近的材料、药品，在标记、符号、颜色不清的情况下，往往容易搞混。 （3）人们在相互联系时，使用语言、手势不准确。比如在电话里通知对方“提氧”，对方很可能听成“停氧”。一个“提”，一个“停”，相去远矣！有时使用手势联系，手势错误或者不清，也是出错的一个原因。某单位在吊装作业中，负责传递信号的两个人，忽然争吵起来，其中一个作了个向上的手势，开卷扬机的人远远看见，误认为是启动信号，开动了卷扬机，结果把一个正在处理故障的人手指压断。 违 这里主要探讨一下违章的原因： （1）懒 图省事、怕麻烦。停车时不按程序进行，停车后该置换的不置换，该上盲板的地方不堵盲板，人为留下许多隐患。开车前不作周密细致的检查，准备工作不扎实，升温、升压、升速，不按规定步骤进行。不给运转设备的润滑点加油就急于开车。在正常生产中，不进行巡回检查，甚至在岗位上睡觉，或者“串岗”、“脱岗”，生产中的隐患不能及时发现。在登高作业中，为了省事，不搭脚手架，随便在高空的管道上爬来爬去，在高层楼上清理脚手架和杂物，随便往下扔。 （2）赶 赶时间、抢任务。设备有了问题，凑合着使用（赶进度）；明知容器内部温度尚高（降温要时间），明知设备内有可燃易爆气体（置换费时间），不采取严密的措施，就命工人冒险作业，或者是对周围情况心中无数，盲目工作。 （3）习惯 把日常生活中的习惯带到工作上。在多数化工厂一个平时吸烟问题，一个在检修期戴安全帽问题，似乎成了老大难。再如留长辫、穿裤头、背心、高跟鞋上班…… （4）遗忘和大意 有个炼油厂停车检修时，用蒸汽扫线，把蒸汽管线和油品管线联通的那个阀门打开了。扫完线后，此阀忘记关闭，待再次开车时，油品通过此阀流入蒸汽系统而导致火灾，后来又用油品污染过的蒸汽灭火，等于“火上浇油”扩大了事态。 蛮 （1）不知利害乱动机器设备。 （2）充英雄好汉。明明知道容器内有毒气偏要“我进去试试看”。还有这样一件可笑的悲剧：两个青年人在锻压机旁开玩笑，一个说“我把头放上去你敢踩闸？”一个说：“敢。”一个真的垫上了头，一个也真的踩了闸（这里指开关）……某矿山放炮，有位青年不隐蔽，声称要看“天女散花”，结果被炸身亡。 （3）不讲科学。如某化肥厂领导，不听工人劝阻，强行把一个常压的碳铵结晶器，改为在七个压力下使用。加压时法兰漏气，顶盖变形鼓起，于是就把顶盖焊死，在顶盖上加一根槽钢补强，工人不敢操作，工段长和一名副班长亲自开车，结果，在爆炸声中两人同归于尽。 （三）知识和技能

事故树分析法

事故树分析法(FTA) 事故树分析法就是一种既能定性又能定量的逻辑演绎评价方法,就是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树,在逻辑树中相关原因事件之间用逻辑门连接,构成逻辑树图,为判明事故发生的途径及损害间关系提供一种最形象、最简洁的表达方式。 事故树法又称为故障树分析法,就是一种逻辑演绎的系统评价方法,就是安全系统工程中重要的分析方法之一。它能对各种系统的危险性进行识别评估,既适用于定性分析,又能进行定量分析。具有简明、形象的特点。其分析方法就是从要分析的特定事故或故障顶上事件开始,层层分析其发生原因(中间事件),一直分析到不能再分解或没有必要分析时为止,即分析至基本原因事件为止,用逻辑门符号将各层中间事件与基本原因事件连接起来,得到形象、简洁地表达其因果关系的逻辑树图形即故障树。通过对其简化计算得到分析评价目的的方法。 故障树分析法的主要功能 1、对导致事故的各种因素及其逻辑关系作出全面的描述 2、便于发现与查明系统内固有的或者潜在的危险因素,为安全设计、制定技术措施及 采取管理对策提供依据 3、使作业人员全面了解与掌握各项防灾要点 4、对已发生的事故进行原因分析 故障树的分析步骤 1、确定所分析的系统 2、熟悉所分析的系统 3、调查系统发生的事故 4、确定事故的顶上事件 5、调查与顶上事件有关的所有原因事件 6、故障树作图 7、故障树的定性分析 8、故障树的定量分析 9、安全性评价

事故树的主要符号 事件符号 逻辑符号 顶上事件、中间事件符号,需要进一步的分析 基本事件符号,不能进一步往下分析 正常事件,正常情况下存在的事件 省略事件,不能或者不需要分析

发生安全事故的原因

发生安全事故的最根本原因：一是人的思想不够重视，安全意识差;二是机械设备安全保护性能差，施工人员在操作当中不规范；三是安全防护措施不到位。应对措施： 一：提高自我意识，完善机构。 提高企业各级领导的认识。认识到安全生产对企业信誉，名声，国家财产，施工人员的重要性。做到“管生产必须管安全的原则。 处理好安全与生产，安全与效益，安全与进度的关系。当三者与安全发生矛盾时，坚持安全第一的原则;建立安全生产管理小组。其责任是：执行法规，政策，措施，计划，完善制度，解决难题，主持调查，提出改进措施。 二：健全制度，严加防范 1.建立，健全各级各部门的安全生产责任制。使任何人，任何部 门都负有安全生产的责任，增强各级管理，施工人员的责任心，如对机械组人员要求必须做到施工前检查机械各项性能，施工 中严格按照操作规程操作，施工后做好保养，维修工作，确保 机器无故障，无超负荷运转等等，消除一切可能引发安全事故 的隐患，避免安全事故发生。 2.制定相应的安全技术措施制度。建设工程结构复杂，交叉作业， 多层作业多，安全隐患无处不在，因此 在编制施工组织设计时，针对工程施工中存在的不安全因素进 行预防分析，从而进行控制和消除工程施工过程中的隐患，从 技术和管理上采取措施，防止安全事故的发生。

3.建立安全检查制度。实行每个分项工程均配备安全员。 三：加强培训，提高素质 1.加强对管理层人员培训，提高安全生产管理素质。企业必须 定期，定时，分批培训各级领导干部，工程技术人员和生产 管理人员，认真学习建设工程安全生产相关法律法规，提高 管理安全的素质，做到对生产能管，会管，管得好。 2.加强对施工人员岗前培训，提高其安全生产意识。对参加施 工的人员，必须进行安全技术教育，使其熟知和遵守本工作 和各项安全技术操作规程，并定期进行安全技术考核，合格 者方准上岗工作。 总结：施工安全事故涉及范围广，原因多，突发性强，必须提高思想认识，完善管理机构，健全安全制度。 提升技术 技术：它是泛指根据生产实践经验和自然科学原理而发展成的各种工艺操作方法与技能。要素 条件性 技术是有条件的，或者说是有前提的，或者说是有特定环境要求的。一种技术必然是在一个或几个明确的或默示的条件规定下的特定环境内有效的方法。因为世界是客观的，科学规律是客观的、有条件的，技术必须符合科学规律才能发挥作用，显然要受到客观环境的制约，只有在特定条件下才能起作用。技术的条件性要求我们在应用技

关于未遂事故的调查报告

关于未遂事故的调查报告 1. 加油作业区域属于爆炸危险区域，严禁吸烟、打手机，更不允许有安全隐患的车辆进入。因此，加油站员工在正常作业时，要注意周围环境，发现隐患，及时处理。 2. 加强对员工的安全日常培训，时刻保持警惕，及时发现并防范各种安全风险。 3.利用各种方式向消费者宣传安全知识。 上报人：马建录20xx年11月20日 为了进一步规范各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序，确保未遂事故、事故快报信息的时效性，以便及时掌握情况和分析查找原因，采取预防控制措施，认真吸取教训，防止类似事故发生，保证正常安全生产经营秩序。 本程序适用于各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序。本程序不适用于《安全生产综合管理制度汇编》，“事故管理制度- 根据国家相关要求，事故分类”中的事故。 《安全生产法》主席令第 70 号；《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第 493 号；国发《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》【XX】23 号；《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》省政府令第236 号；《生产安全事故信息报告和处置办法》安监总局令第 21 号；《民用爆破器材企业安全管理规程》WJ9049-XX。

安全环保处负责未遂事故、轻微事故的统计、存档，并协调或监督各类事故的调查报告和处理工作，确保该程序的有效运行。 事故所在单位管理人员要迅速、逐级上报，并简要说明现场情况。 事故调查的任务：查明事故发生的原因和性质，分清事故的责任，提出防范类似事故的措施。 事故处理的任务：根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，实现贯彻“四不放过”的原则要求。 5 工作程序 事故报告 事故发生后，事故所在岗位人员或最先发现事故者直接或逐级报告本单位负责人或安全管理人员，单位负责人或安全管理人员接到报告后，须及时、准确、完整地报告安全环保处，发生严重未遂事故或微伤事故，还应同时报告生产部分管经理。不得迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。 事故报告应当包括以下内容： a 事故发生的单位、时间、地点及事故现场情况； b 事故发生原因的初步判断； c 事故发生后采取的措施及事故控制情况。 事故发生单位，应根据事故调查分析结果认真填写《未

事故树分析法

事故树分析法 事故树分析法 概述事故树分析法（Accident Tree Analysis，简称ATA）起源于故障树分析法（简称FTA），是安全系统工程的重要分析方法之一，它能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强，既可定性分析，又可定量分析。 “树”的分析技术是属于系统工程的图论范畴。“树”是其网络分析技术中的概念，要明确什么是“树”，首先要弄清什么是“图”，什么是“圈”，什么是连通图等。 图论中的图是指由若干个点及连接这些点的连线组成 的图形。图中的点称为节点，线称为边或弧。节点表示某一个体事物，边表示事物之间的某种特定的关系。比如，用点可以表示电话机，用边表示电话线；用点表示各个生产任务，用边表示完成任务所需的时间等。一个图中，若任何两点之间至少有一条边则称这个图是连通图。若图中某一点、边顺

序衔接，序列中始点和终点重合，则称之为圈(或回路)。 树就是一个无圈(或无回路)的连通图。 20世纪60年代初期，很多高新产品在研制过程中，因对系统的可靠性、安全性研究不够，新产品在没有确保安全的情况下就投入市场，造成大量使用事故的发生，用户纷纷要求厂家进行经济赔偿，从而迫使企业寻找一种科学方法确保安全。 事故树分析首先由美国贝尔电话研究所于1961为研究民兵式导弹发射控制系统时提出来，1974年美国原子能委员会运用FTA对核电站事故进行了风险评价，发表了著名的《拉姆逊报告》。该报告对事故树分析作了大规模有效的应用。此后，在社会各界引起了极大的反响，受到了广泛的重视，从而迅速在许多国家和许多企业应用和推广。我国开展事故树分析方法的研究是从1978年开始的。目前已有很多部门和企业正在进行普及和推广工作，并已取得一大批成果，促进了企业的安全生产。80年代末，铁路运输系统开始把事故树分析方法应用到安全生产和劳动保护上来，也已取得了较好的效果。

丰城电厂事故案例分析

丰城电厂事故案例分析

丰城电厂事故案例分析 2016年11月24日7时30分许，由中国电力工程顾问集团中南电力设计院总承包、河北亿能烟塔工程有限公司施工分包的江西省宜春丰城电厂三期扩建工程D标段冷却塔平桥吊倒塌，造成上方施工模板混凝土通道坍塌，造成74人遇难，2人受伤。 一、事故背景 江西丰城电厂位于丰城市西面石上村铜鼓山，厂区距丰城市区8公里，距南昌市约60km，南临赣江约0.5km，东距丰高公路约0.6km，北距丰城水泥厂2.8km。 江西丰城电厂三期扩建工程由江西赣能股份有限公司出资建设，是江西省电力建设重点工程。本期工程建设具有国际先进水平的2×1000MW等级超临界二次再热燃煤发电机组，按照国家超净排放标准的要求，同步配套建设烟气脱硫设施、烟气脱硝装置和静电除尘等环保设施，工程采用EPC总承包建设模式。 江西丰城电厂三期扩建工程由江西赣能股份有限公司投资建设、中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司总承包。监理单位是上海施耐迪工程咨询有限公司，D标土建施工队是河北亿能烟塔工程有限公司。丰城电厂三期扩建工程是2015年12月28日开工，其中冷却塔项目(总高度165米)是2016年4月份开工，目前冷却塔已施工完成70多米。 二、事故经过

2016年11月24日7点左右，江西 省丰城市一电厂在建冷却塔施工平台河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程项目部安检部部长刘某 某 重大责任事故罪2016.11.28 中国电力工程顾问 集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建工程项目部安健环部经理郭 某某 重大责任事故罪2016.11.28 中国电力工程顾问 集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建工程项目部工程管理部经理 顾某 重大责任事故罪2016.11.28 上海斯耐迪工程咨询有限公司丰电三期扩建工程项目部工程监理部总监 胡某某 重大责任事故罪2016.11.28 上海斯耐迪工程咨询有限公司丰电三工程监理部安全 副总监缪某某 重大责任事故罪2016.11.28

安全事故的原因分析

安全事故的原因分析 杜邦实践中有96％以上的事故由人为因素造成的，而我们国内有80％的事故是由人为因素造成的，假如片面强调投入，消除了所有工艺上的隐患，而不解决员工行为，也只能解决20％事故隐患。 不抓人的因素，就不可能实现零事故。 投入很重要，是保障，但也要重视行为安全管理。行为安全抓的是人，员工的意识，各种各样的不安全行为，如不用劳保用品、对事故的反映、所处位置危险、使用不当工具、工作场所杂乱无章等，都是造成事故的原因，这些原因是人的行为，不是技术。杜邦有96％事故是人为因素造成的，因为它的投入比较大，工艺、设备上较为过关，国内80％事故是人的行为造成的，如果不抓人的行为，永远不可能杜绝事故。 在安全事故分析上有个冰山理论。浮在海面之上的，是表现出来的安全事故，有死亡，有工伤，有医疗事故，有损工事件，这些是看得到的。 而在海面之下的，是看不到的，是支撑事故的深层原因，这些海面之下的是不安全行为、不安全状态、不安全环境，底下的因素是不容易看到的。如果等到事故发生了才去抓，找到原因，解决了事故，就是解决了这一个问题。然而根本的行为因素没有得到解决，还会有新的事故发生，直到事故

足够多，一点点解决。因为事故出来解决的是表现出来的，而海面下的、深层次的是大部分，是看不到的。反过来，假如解决了不安全行为，冰山自然下去了，这些是还没有导致事故，还没有造成损失。 所以，安全管理就是要找到这些不安全行为，直到消除到零，安全事故才能为零。这就是安全管理的重要理论。 根据统计，每三万次不安全行为，就会有造成一次死亡。如果等紧急事故已经发生，只能调查原因，不能改变事实。我们的重点是找出不安全行为，对行为进行教育，对行为进行系统管理。这就是“防患于未然”。

重大未遂事故报告与调查处理管理办法

编号：SM-ZD-30080 重大未遂事故报告与调查 处理管理办法 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改

重大未遂事故报告与调查处理管理 办法 简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 第一章总则 第一条近年来各单位重大未遂事故时有发生，由于未造成事实上的严重后果，在个别单位往往未引起高度重视，既不组织追查讨论，分析事故原因，吸取事故教训，制定防范措施，追究相关人员责任，也不及时向集团公司报告，致使同类事故重复发生。为严格贯彻执行国家安全生产有关法律法规，进一步规范安全生产秩序，严防安全事故发生，特制定本办法。 第二条重大未遂事故，是指生产经营单位在从事生产、经营过程中发生的可能造成人员伤亡或重大财产损失，且影响较大，性质恶劣的事故。 第二章报告与调查处理 第三条严格重大未遂事故报告制度。凡是发生重大未遂

事故的单位必须在2小时内向集团公司安监局、总调度室和有关业务处室电话汇报；48小时内书面汇报事故详细情况；72小时内书面汇报单位追查处理意见。 第四条发生重大未遂事故的单位应于事故发生后24小时内，由单位分管领导组织安监部门和相关部门进行事故调查并追查讨论，查明事故原因，分析事故教训，制定防范措施，追究责任人员责任。 第五条建立重大未遂事故登记制度。各单位安监部门必须建立重大未遂事故登记档案。档案应包括发生重大未遂事故单位、时间、地点、性质、类别、可能导致的人员伤亡或财产损失情况，事故原因分析、应吸取教训、预防措施、责任追究情况等。 第六条集团公司驻矿安全督导站参与矿井重大未遂事故的调查、监督矿井责任追究落实情况，建立矿井重大未遂事故登记档案。 第七条集团公司安监局和有关业务处室对可能导致较大及以上安全事故发生的重大未遂事故组织调查、追查并提出责任追究意见。

谈安全事故发生的原因及整改对策

谈安全事故发生的原因及整改对策 公司安全事故每年不下十起，虽然安全管理制度基本到位，但是仍然很难在安全生产方面创造零事故的纪录。造成事故的原因，我认为主要有以下几个方面： 一、安全意识淡薄、麻痹大意，盲目图快。 少数员工，特别是计件员工，为了抢吨位，超重作业，违章蛮干，靠碰运气，存在侥幸心理。 二、现场操作，协调不到位。 作业中经常发生司机不听司索工指挥信号或听从违章信号指挥、无信号动车、多人打信号、打信号前不对钩的情况。司机明知不安全仍不停止作业。 三、带情绪上班、注意力分散。 有的员工不能全身心投入工作，把家庭生活中的不如意带到工作中，导致作业中注意力分散，操作失误、不到位。 四、劳动纪律差。 班前没有充分休息，早上起不了床，上班急急忙忙赶时间，到了岗位后丢三落四，后很久难于进入工作状态，给安全生产带来了隐患。 五、技能水平差，不爱学习。 部分员工，岗位技能水平较差，（如：有的司索工干了几年还不认识钢丝绳，不知道钢丝绳的报废标准，有的司机开了几年车不会调刹等等。）不爱学习，对本部门及公司的各种培训持反感态度。 六、设备、索具检查不到位。 个别司机接班后不按规定对设备做检查，即算检查也是走马观花，有时为了抢吨位，明知设备有故障，仍然带“病”作业。 个别司索工不对索具作仔细检查，该报废的钢丝绳不及时报废，

该接索不接，导致索具突然断裂，货物坠落。 七、经验不足、反应迟钝。 个别员工不会汲取别人的教训，总结经验，在紧急情况下不知道怎样避重就轻，减少事故损失，导致事故损失扩大。 八、制度流程未及时更新。 随着业务量的增大，设备的增加和老化，有的制度没有及时补充和修订。 九、细节方面关注不够。 没有从员工的劳动纪律入手，关注每一个细节，让员工养成遵章守纪的好习惯，导致了惯性违章的蔓延。 十、培训效果不理想。 1.有的新员工没有干过应聘岗位的工作，对作业流程一概不知，培训教材没有目视化，文字性的培训效果不佳。 2、师徒培训不够细，也没有严格按进度执行。 十一、安全检查不到位。 个别管理人员态度不端正，检查时走马观花，没有深入细致的检查，及时发现问题，将隐患消灭在萌芽状态，生产部门大部分精力放在抓任务完成，客户服务等方面，现场安全监控力度不够。 十二、对安全隐患整改力度不够。 有时发现隐患，由于种种原因没有立即整改。 要确保安全生产，我们必须花大力气从以下几方面着手： 一、全员参与，重视安全。 安全生产，人人有责。从领导到基层员工必须将安全放在首要位置,自觉的遵章守纪，发现隐患及时处理或汇报。对违章操作人人有权利和义务制止，从而形成一个良好的安全生产氛围。 二、以班组为单位层层落实责任制。

未遂事故、轻微事故报告程序

1 目的为了进一步规范各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序，确保未遂事故、事故快报信息的时效性，以便及时掌握情况和分析查找原因，采取预防控制措施，认真吸取教训，防止类似事故发生，保证正常安全生产经营秩序。 2 范围本程序适用于各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序。本程序不适用于《安全生产综合管理制度汇编》，（A 版）“事故管理制度-3.1.6 根据国家相关要求，事故分类” 中的事故。 3 编制依据《安全生产法》主席令第70 号；《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493 号；国发《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》【2010】23 号；《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》省政府令第236 号；《生产安全事故信息报告和处置办法》安监总局令第21 号；《民用爆破器材企业安全管理规程》WJ9049-2005。4. 职责和任务4.1 安全环保处负责未遂事故、轻微事故的统计、存档，并协调或监督各类事故的调查报告和处理工作，确保该程序的有效运行。4.2 事故所在单位管理人员要迅速、逐级上报，并简要说明现场情况。4.3 事故调查的任务：查明事故发生的原因和性质，分清事故的责任，提出防范类似事故的措施。4. 4 事故处理的任务：根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，实现贯彻“四不放过”的原则要求。 5 工作程序5.1 事故报告5.1.1 事故发生后，事故所在岗位人员或最先发现事故者直接或逐级报告本单位负责人或安全管理人员，单位负责人或安全管理人员接到报告后，须及时、准确、完整地报告安全环保处，发生严重未遂事故或微伤事故，还应同时报告生产部分管经理。不得迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。5.1.2 事故报告应当包括以下内容：a 事故发生的单位、时间、地点及事故现场情况；b 事故发生原因的初步判断；c 事故发生后采取的措施及事故控制情况。5.1.3 事故发生单位，应根据事故调查分析结果认真填写《未遂事故报告》或《事故报告》，按规定的时间上报安全环保处，上交时间自发生事故之日起不得超过3 天。5.1.4 安全部门按规定每月对公司人员伤亡事故情况进行统计，月初按要求向企业主管部门和地方有关部门报出事故月报表，年初报出上年事故年报表。5.2 调查处理5.2.1 一般未遂事故由事故部门负责组织有关人员进行调查，并于三日内将未遂事故报告报安全部门。5.2.2 严重未遂事故和轻微伤事故由安全环保处或公司指定人员组织有关人员参加的事故调查组进行调查。5.2.3 事故调查组的职责：a 查明事故发生的原因、过程和损害情况；b 确定事故责任者； c 提出事故处理意见和防范措施建议；d 写出事故调查报告。5.2.4 事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。5.2.5 事故调查组向有关部门和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关部门和个人不得拒绝。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。5.2. 6 事故处理要求：5.2.6.1 事故处理必须坚持“四不放过”的原则，即事故原因分析不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没有防范措施不放过，事故责任者没有受到教育不放过。5.2.6.2 在处理事故时，按各级安全生产责任制的规定，分清事故的直接责任者，主要责任者和领导责任者。注：1 事故的主要责任者，是指对事故的发生起主要作用的人。2 事故的领导责任者，是指对事故的发生负有领导责任的人。5.3 分析整改5.3.1 事故的分析按以下步骤进行：5.3.1.1 整理和阅读调查材料.从以下七项内容进行分析：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为。5.3.1.2 确定事故的直接原因。机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为是事故的直接原因。 5.3.1.3 确定事故的间接原因。事故间接原因有以下七种：5.3.1.4 技术和设计上有缺陷-工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；5.3.1.5 教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；5.3.1.6 劳动组织不合理；5.3.1.7 对现场工作缺乏检查或指导错误；5.3.1.8 没有安全操作规程或不健全；5.3.1.9 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；5.3.1.10 其他5.3.2 事