火器伤

火器伤

火器伤的概念：凡是以火（炸）药作动力的兵器所致的损伤，统称为火器伤。

一、现代火器的变化：

1 打击目标的变化：人员为主向车辆为主，进而发展为地对空和空对空远距离的空间战。

2 现代火器的动力：多以化学能-火（炸）药为动力。近年有向电磁方向发展的趋势。

3 杀伤因素的变化：机械性破坏发展到冲击波、爆轰波和热力等多因素同时或相继致伤。

4 战术、技术性能的变化：

杀伤威力提高4~5倍，

杀伤面积扩大6~7倍，

命中率提高，

多功能结合：一炮多用，一弹多用。

二、伤情结构的变化：

1 各类火器伤比例结构的变化：弹片伤的比例增多，枪弹伤的比例减少。

2 伤、死比例的变化：变化不大。阵地死亡率仍较高。

3 伤情结构变化：多发伤比单一伤增加3倍，头、胸、腹重要部位伤增多，重度和极重度伤增加。

4 伤残率的变化：迅猛增加。

三、现代火器伤的致伤机制

1 直接损伤

2 水粒子运动学说：即投射物将动能传递给周围组织的液体微粒，使其加速，像继发性的投射物一样迅速离开伤道，向四周扩散产生“爆炸”效应，使伤道周围组织呈广泛性损伤。

3 脉动性瞬时空腔作用：空腔的急剧膨胀和收缩使伤道周围组织受到牵撕扯与震荡，

造成广泛不均匀的损伤。

4 压力波的作用

四、现代火器伤的特点：

（一）现代火器伤的基本特点：

1、损伤的广泛性与不均匀性：除局部伤道及周围组织的损伤外，常见的广泛性的损

伤有：

1）出现远离伤道的肌膜下血肿、出血，甚至肌肉坏死。沿肌纤维走行方向的出血波及范围可以很大，如不充分切开包裹肌肉的筋膜，发生筋膜综合征的机

会将增多。

2）投射物虽未触及骨骼，但可发生间接性骨折，其特征是横断或小斜面骨折；

3）伤道外组织器官的损伤

2、损伤的多发性：多部位伤发生率增加的同时，心、肝、脾肺肾等多组织器官损伤

的发生率也增加。

3、伤道的复杂性：多组织器官的损伤，弹道的曲折多变。

4、感染的严重性：伤道污染严重，及组织的严重挫伤、伤道复杂，战斗人员高度应

激状态，失血、脱水、免疫功能抑制等，也为细菌感染创造了条件。因此，创伤

感染一般较重。由于细菌感染在火器伤后的潜伏期为6~8小时。故在细菌相对静

止期伤后6~8小时内进行清创，是控制感染的最佳时机。

（二）局部软组织伤道特点：

1、伤道类型：1）贯通伤：既有入口，又有出口的伤道。

2）盲管伤：仅有入口而无出口的伤道。投射物常停留在体内。

3）切线伤：入口和出口与体表呈切线位的伤道。伤区表浅，但有时可

有深部组织的间接损伤。

4）反跳伤：入口与出口在同一点上，体内无异物存留，损伤多表浅，

程度轻。

2、伤道病理分区：原发伤区、挫伤区、震荡区

（三）不同部位组织、器官损伤的特点

1、皮肤组织：多为直接切割伤、穿透伤，外观多为皮肤破裂、丢失、残卷和内翻。

皮肤再生能力，在清理时尽量保留。

2、皮下组织：除丢失外，挫伤区组织内充血、出血、水肿明显。是异物残留的主

要区域，清创时应认真清理剔除。

3、筋膜、肌腱组织：常发生撕裂或离断性损伤。

4、肌肉损伤：松弛肌肉受伤时，多形成狭窄的裂缝状伤道，紧张状态下受伤时，

常造成大面积的破坏。

5、血管组织：大口径的血管多为洞形或破碎、撕裂伤；较小口径的血管以断裂伤

多见。压力波可致远离伤道的血管内皮损伤。

6、周围神经损伤：神经的断裂、神经轴索中断、神经功能障碍等。

7、骨组织损伤：管形骨常呈粉碎性骨折，碎片可致周围软组织的广泛性损伤

8、颅脑损伤：除原发伤道，常有对冲性脑挫伤和冲击震动性损伤，感染率高。

9、颌面部损伤：因血管丰富，止血困难，伤后出血多，休克发生率高，常合并舌

损伤，咽喉、气管损伤等。

10、肝组织损伤：易损伤，肝损伤的早期死亡原因常是出血性休克，稍晚多死于胆

汁性腹膜炎、继发性出血几感染等。

11、肾组织损伤：肾功能障碍。

12、肺组织：组织损伤局限。易受冲击波作用，导致水肿和出血。

13、胃肠组织：可致远隔部位破裂或内膜损伤。认真检诊，防漏诊。

五、现代火器伤的救治原则：

（一）现代火器伤的初期外科处理原则：

1、全面了解伤情，分清轻重缓急：在全面了解伤情的基础上，应重点监护伤员的生

命体征，对影响呼吸、循环功能、出血不止或上止血带的伤员，优先处理；休克

伤员须在伤情稳定后清创。

2、尽早清创：在伤后6~8小时内尽早清创，越早效果越好。

3、充分暴露伤道：防漏诊误治。

4、严禁初期缝合：必须坚持清创后开放引流3~5天，在视伤口情况延期缝合。初期

缝合仅限于面部、手和会阴等。

5、保守治疗：用于入口较小，无重要组织、器官损伤的简单贯通伤，没有胸壁血肿、

骨折、开放性气胸和大的胸内出血的胸背弹头或破片伤，表浅多发的低速小破片

伤。

处于休克或濒死的伤员不宜清创。

（二）不同损伤组织的处理重点

1、大块软组织的缺损：可选择皮瓣、肌瓣及肌皮瓣早期覆盖伤口，有助于缺损修

复。

2、肌腱损伤：简单修剪，有时可初期缝合或移植。择期选择性重建。

3、周围神经损伤：有神经干鞘膜下出血、水肿的，清创时应打开鞘膜减压，清除

血肿。有神经部分损伤或断裂的，应记录，供再修复时参考。

4、血管损伤：重要的动脉，及早缝合，次要动脉，可结扎。主要动脉缺损过多，

可用健侧静脉移植。血管修复后，要用邻近的肌肉或软组织覆盖。

5、长骨骨折：清创时将污染严重的远离原位的小骨片祛除，原位的大骨片保留，

良好固定。

（三）感染伤口的处理：一般不进行彻底清创，可切开深筋膜解除深部组织的张力，保证引流通畅。不过多的操作，以免扰乱或破坏机体防御屏障，使感染扩散。

（四）火器伤伤口的延期处理：

1、火器伤伤口的延期缝合：在清创处理后4~7天，伤口已有少量的肉芽组织形成，

如创面无大量的脓液或渗液，周围组织无明显的炎症，可缝合伤口。可一期愈合。

2、火器伤的二期缝合：8天以上伤口的缝合。8~14天内缝合为早二期缝合。14天后

为晚二期缝合。

六、火器伤的清创：

（一）清创术的基本要求：

1、应扩大伤口，切开筋膜，切除失活组织，取出异物，引流和制动等。清创后的伤

口，除特殊部位，禁做初期缝合。

2、伤后尽早清创，一般应在伤后6小时内进行。即使伤后时间超过6小时也应清创，

可在有效的抗感染药物作用下，根据气候及全身和局部情况，推迟清创时间，但最长不超过72小时。对已感染的伤口，应清除可见的坏死组织和异物，改善引流。

3、休克伤员必须在伤情稳定后再清创。如有活动性内出血，应在抗休克的同时手术

止血。

4、根据先重后轻的原则，应对影响呼吸循环功能、出血不止或已上止血带的伤部，

优先清创。多发伤，应对危害最大的伤部先清创。

5、二期外科处置时，如发现引流不畅或有坏死组织，应再次清创。

火器伤

火器伤 火器伤的概念：凡是以火（炸）药作动力的兵器所致的损伤，统称为火器伤。 一、现代火器的变化： 1 打击目标的变化：人员为主向车辆为主，进而发展为地对空和空对空远距离的空间战。 2 现代火器的动力：多以化学能-火（炸）药为动力。近年有向电磁方向发展的趋势。 3 杀伤因素的变化：机械性破坏发展到冲击波、爆轰波和热力等多因素同时或相继致伤。 4 战术、技术性能的变化： 杀伤威力提高4~5倍， 杀伤面积扩大6~7倍， 命中率提高， 多功能结合：一炮多用，一弹多用。 二、伤情结构的变化： 1 各类火器伤比例结构的变化：弹片伤的比例增多，枪弹伤的比例减少。 2 伤、死比例的变化：变化不大。阵地死亡率仍较高。 3 伤情结构变化：多发伤比单一伤增加3倍，头、胸、腹重要部位伤增多，重度和极重度伤增加。 4 伤残率的变化：迅猛增加。 三、现代火器伤的致伤机制 1 直接损伤 2 水粒子运动学说：即投射物将动能传递给周围组织的液体微粒，使其加速，像继发性的投射物一样迅速离开伤道，向四周扩散产生“爆炸”效应，使伤道周围组织呈广泛性损伤。 3 脉动性瞬时空腔作用：空腔的急剧膨胀和收缩使伤道周围组织受到牵撕扯与震荡，

造成广泛不均匀的损伤。 4 压力波的作用 四、现代火器伤的特点： （一）现代火器伤的基本特点： 1、损伤的广泛性与不均匀性：除局部伤道及周围组织的损伤外，常见的广泛性的损 伤有： 1）出现远离伤道的肌膜下血肿、出血，甚至肌肉坏死。沿肌纤维走行方向的出血波及范围可以很大，如不充分切开包裹肌肉的筋膜，发生筋膜综合征的机 会将增多。 2）投射物虽未触及骨骼，但可发生间接性骨折，其特征是横断或小斜面骨折； 3）伤道外组织器官的损伤 2、损伤的多发性：多部位伤发生率增加的同时，心、肝、脾肺肾等多组织器官损伤 的发生率也增加。 3、伤道的复杂性：多组织器官的损伤，弹道的曲折多变。 4、感染的严重性：伤道污染严重，及组织的严重挫伤、伤道复杂，战斗人员高度应 激状态，失血、脱水、免疫功能抑制等，也为细菌感染创造了条件。因此，创伤 感染一般较重。由于细菌感染在火器伤后的潜伏期为6~8小时。故在细菌相对静 止期伤后6~8小时内进行清创，是控制感染的最佳时机。 （二）局部软组织伤道特点： 1、伤道类型：1）贯通伤：既有入口，又有出口的伤道。 2）盲管伤：仅有入口而无出口的伤道。投射物常停留在体内。 3）切线伤：入口和出口与体表呈切线位的伤道。伤区表浅，但有时可 有深部组织的间接损伤。 4）反跳伤：入口与出口在同一点上，体内无异物存留，损伤多表浅， 程度轻。 2、伤道病理分区：原发伤区、挫伤区、震荡区

枪伤的急救

枪伤的急救 一、现场急救 1、预防窒息：颅脑、颌面、鼻咽腔、颈部和胸腹部的伤员都可能发生通气障碍或窒息。 2、止血 3、包扎：防止伤口再污染同时还可以起到压迫止血、制动和止痛的作用，开放性气胸包扎还可以挽救生命。 4、固定：防止骨折病人骨断端在搬运中错位而刺伤神经血管，减少疼痛。 5、转送 二、初期外科处理原则 清创术是火器伤初期外科治疗中的重要基本措施，目的就是要在细菌感染形成和侵入人体组织以前，充分清除坏死、失活组织，以及血块、异物等以控制伤口出血，变污染伤口为清洁伤口，为伤口早期玉和创造良好的局部条件。 基本原则 1、尽早清创：时间越短越好，通常伤后6-8小时内进行。 2、一般不做初期缝合，由于伤道复杂、受损器官组织广泛，清创时一是不容易彻底，二是容易遗漏。清创后若立即实行初期缝合，势必增加感染的机会，也会使伤腔内的压力增加，加重组织水肿、缺氧和坏死。因此，火器伤必须坚持清创术后进行开放引流，待3-5天后，视伤口情况延期缝合，或在伤后2周左右行二期缝合。初期缝合仅限于以下几种情况：1、颜面、眼睑、头皮伤。2、胸部穿透伤有开放性气胸应封闭胸膜，但胸壁肌肉和皮肤仅做疏松缝合。 3、腹部伤时腹膜及腹壁各层肌肉需缝合，皮肤和筋膜不缝合。 4、外阴部。 5、由肌腱或神经暴露的手部伤，需用皮肤覆盖并尽量缝合。 6、关节伤时滑膜囊和关节囊必须缝合，但应留置塑料管以便术后灌注抗生素或灌洗，皮肤不予缝合。 7、需做血管吻合术者应予软组织覆盖或做皮肤缝合。 3、充分暴露伤道：由于致伤时瞬时空腔作用，可使伤道周围的血管损伤，其远端可发生隐蔽性损伤，只有充分暴露伤道，才有利于探查深部组织和远离伤道组织的损伤情况，以解除深部组织的张力，改善局部血循环避免筋膜间隙综合症的发生。 4、下列火器伤不必行外科手术处理，将伤口及周围皮肤清洗干净后消毒用无菌敷料包扎：1、无开放性气胸或仅有少量的血、气胸。并确诊无严重的内脏伤的胸部小贯通伤。2、入口和出口都很小的软组织贯通伤，无严重的深部组织损伤。3、表浅多发的低速小破片伤，若对此类患者强行进行清创，不仅无益，反而会加重病情。4、处于重度休克和濒死状态的患者，禁忌进行外科处理。 5、感染伤口的清创原则：对于没有得到及时处理而发生感染的火器伤，不再作彻底清创术，手术时只能对皮肤和筋膜做有限的切开，以适度扩大伤口，清除显而易见的异物、血块和坏死组织等，同时也可解除深部组织的张力。此时不再做组织切除，但应保障充分的引流，如对感染伤口进行过多的操作，会破坏人体的天然防御屏障而致感染扩散。 6、金属异物的处理原则：火器伤是金属异物存留于体内的情况非常多见应及时清除这些异物，虽然对预防感染和促进伤口愈合都有积极的作用，但仅就异物本身不应作为手术的适应症，更不应强求取出异物而影响其他紧急情况处理。金属异物的去处应根据异物的大小、部位、对功能影响的程度和具体技术条件等因素而定。金属异物取出适应症：1、较浅可以触及的异物。2、异物直径大于1cm者。3、因异物存留而引起化脓性感染而使伤口不愈合者。4、异物位于关节腔内引起炎症或功能障碍者。5、异物位于大血管附近、神经干附近、重要脏器内（深部脑组织除外）或其附近，估计会引起继发性损伤或不良后果。6、异物引起明显症状，如局

(完整版)致伤工具的推断

致伤工具的推断 致伤工具的推断和死亡时间的推断一直是法医工作中的热点和难点。相同的致伤工具在人体组织上由于作用位置、作用方式的不同会形成不同的损伤形态、不同的致伤工具也会因为作用位置、作用方式的不同形成相同的损伤形态，致伤工具由于种类很多、形态各异，同一致伤工具也会因不同接触面产生不同的损伤形态，以上因素决定了致伤工具的推断难度。 由于损伤形态的不同，我们一般将损伤分三类：钝器伤、锐器伤、火器伤。由于我国的社会特点，火器伤相对较少，法医工作更多的是需要关注钝器伤和锐器伤的特点，更多需要关注致伤工具中钝器和锐锐器的推断。 一、钝器的推断（五步法） 由于在法医学实践中，钝器致伤工具的作用主要集中在头部，头部是一个类似球体的结构，由于作用点及作用面的不同，损伤形态变异较大，而且头颅的组织结构主要是头皮和颅骨，所以头部的损伤更易形成创口，在钝器的推断中，我们其实更多的是需要关注头部的创口。 1、损伤的种类 钝器可以形成擦伤、挫伤、创、内脏破裂、骨折等损伤，在致伤工具推断中我们更多的是要对创口进行研究，观察的创口的指标有创壁、创角、创缘、创腔、创底。我们可以根据创壁不光滑、创角不规则、创缘皮肤挫伤、创腔组织间桥、创底不平整等特点，做出是钝器损伤的判断。 在损伤种类的判断中，我们要注意钝器的锐器样损伤，这种情况见于钝器具有很薄的平面，在致伤过程中由于工具快速的打击可以形成锐器样的损伤；另外，由于锐器的刃边可能粗糙不平，在损伤的周围可以形成皮肤的擦挫伤，形成类似钝器伤的特点，在损伤形态的判断中要重点关注。

2、损伤的形态 我们可以把钝器损伤的形态分为两个类型：规则和不规则。在规则的创口形态中，可以细分为类矩形、类圆形、类条形三种，在类矩形和类圆形的创口形态可以做出支持属于斧锤类工具的推断，而类条形的创口可以做出支持属于棍棒类工具的推断。在不规则创口形态中可以做出支持属于砖石徒手类工具的推断。 在判断创口形态的时候，我们需要有针对性的选择一些有特征性的创口，这里的特征性一般应包括孤立、反复出现两个特点，因为孤立和反复出现的创口其稳定性相对较高，对致伤工具的推断价值较大。 创口的形态除了类矩形、类圆形之外，在类条形和不规则的创口判断时，一般可以以创口的长度作为判断指标，大于5cm的创口可以认为属于类条形，进而做出棍棒类工具的推断，小于3cm的创口就可以化为不规则类创口的判断，但介于3cm-5cm之间的创口形态的判断就要慎重。当然，在利用创口长度判断损伤形态时，要注意致伤工具不同的接触面可以形成大小不同的创口，此时我们要以长创为准。 在创口形态的判断中，我们需要结合皮下出血和骨折的形态来综合判断，特别是骨折形态，一般认为，线性骨折比较支持棍棒类工具损伤的判断。有时候棍棒类损伤，形成的创口可以较皮下出血短，所以结合皮下出血来判断也就非常重要。 3、工具的质地 在致伤工具的质地推断，主要是需要考虑金属、非金属的区分。 判断致伤工具的质地的指标在创口上主要观察创边挫伤的特征和压痕挤压缘的特征。创边挫伤的特征观察边缘整齐程度、轻重均匀程度、分界清楚程度，边缘整齐、轻重均匀、分界清楚的“镶边样改变”一般考虑是金属质地的工具。 在压痕挤压缘的判断上，重点关注骨折的挤压缘，此类挤压缘一般见于金属