婴儿胆汁淤积的发病机制和诊断思路

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婴儿胆汁淤积症的诊断与治疗

文章编号：１００５—２２２４（２００８）０１—０００１—０３

婴ＪＬ月Ｊ＿Ｓ汁淤积的发病

机制和诊断思路

董永绥

中图分类号：Ｒ７２文献标志码：Ａ

婴儿胆汁淤积是婴儿时期的常见疾病，由多种病因弓

起，兹就其发病机制和诊断思路介绍如下。

１婴儿胆汁淤积和淤胆性肝病

１。１什么是婴儿胆汁淤积（ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓｉｎｉｎｆａｎｃｙ）胆汁是

人体的重要消化液。胆汁由肝细胞产生，分泌经胆管系统，

最后排至十二指肠内，帮助脂肪的消化和吸收。因各种病

因使胆汁的产生、分泌或在胆管系统内流动不畅，未能全部

排至小肠内，在肝胆内淤积，是谓胆汁淤积（ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ）。

发生在婴儿（包括新生儿）期的，称婴儿胆汁淤积。因胆汁

淤积发生的部位不同，分为：①肝细胞性胆汁淤积；②胆管

性胆汁淤积Ｈｏ和混合性胆汁淤积。胆管性胆汁淤积又可

再分成肝内胆管性胆汁淤积和肝外胆管性胆汁淤积。其典

型的临床表现为：黄疸、瘙痒、粪便尿液颜色改变和血生化

异常。人体的红细胞衰老后产生的非结合胆红素，都必须

经过肝细胞的作用转变为结合胆红素，然而通过粪便和尿

液排出体外。胆汁淤积后，一方面经肠道随粪便排出的结

合胆红素量减少或缺如，使粪便颜色变浅或呈陶土色。相

反地，随尿液排出的胆红素却增加，使尿液变深，呈深黄或

褐色。另方面，胆汁淤积后肝脏转化胆红素的能力降低，因

此血中总胆红素和结合胆红素的量均增加，产生黄疸。此

外，胆汁淤积时肝内合成类鸦片肽增加，泄漏至血液循环

内，作用于中枢神经系统及皮肤中的类鸦片受体引起瘙痒。

同时，胆盐仍是刺激皮肤引起瘙痒的原因之一口ｏ。婴儿可

能因神经敏感性不足，既便胆汁淤积，也很少有瘙痒发生。

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，湖北

武汉４３００３０

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血生化中除总胆红素和结合胆红素值增高外，还有总胆汁

酸和＾ｒ一谷氨酰转氨酶（Ｙ—ＧＴ）增高。

１．２什么是婴儿淤胆性肝病（ｅｈｏｌｅｓｔａｔｉｃｈｅｐａｔｏｐａｔｈｙｉｎｉｎ，

ｆａｎｃｙ）淤胆性肝病全称胆汁淤积性肝病，兼有胆汁淤积

和肝病两方面的症象。后者表现为肝细胞病变及由此引致

的病理性肝脏体征：患婴在右侧锁骨中线肋下扪及大于２．０

—２．５ｃｍ大小的肝脏和（或）肝脏质地变硬；以及血丙氨酸转

氨酶（ＡＬＴ）或伴天门冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ）增高。其发生病

因有二：①致病因素同时累及胆管系统和肝细胞，如ＣＭＶ肝

炎；②由于胆汁淤积后，继发性肝细胞损害，如先天性肝外胆

管闭锁患儿大多在２～３个月后继发胆汁性肝硬化。

２婴儿肝细胞性胆汁淤积的发病机制及常见疾病

２．１肝细胞性胆汁淤积的发病机制人类的胆汁中主要

固体成分为胆汁酸（约占正常胆汁固体成分的８５％），还有

少量的结合胆红素和重金属等。胆汁酸在肝细胞内由胆固

醇代谢而成，属于初级胆汁酸，主要成分是胆酸和鹅脱氧胆

酸。从胆固醇生成胆汁酸需要经过１１个步骤，至少需要

１５种酶参与。在合成过程中，如有代谢酶缺陷，就不能合

成正常的胆汁酸；同时也失去了将胆汁排泌至肝细胞外的

能力。肝细胞内合成的胆汁酸需藉肝细胞毛细胆管膜上的

转运蛋白如胆盐输出泵（ｂｉｌｅｓａｌｔｅｘｃｒｅｔｉｏｎｐｕｍｐ，ＢＳＥＰ）和

多耐药蛋白（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｔｐｒｏｔｅｉｎ，ＭＲＰ）将其分泌至毛

细胆管内。ＢＳＥＰ依赖ＡＴＰ，有防止胆盐在肝细胞内积聚、

损伤肝细胞的作用。胆酸与鹅脱氧胆酸在排出肝细胞前，

需分别先与甘氨酸和牛磺酸结合形成甘氨胆酸、牛磺胆酸、

甘氨鹅脱氧胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸，再与电解质结合成胆

盐。这些结合型初级胆汁酸随胆汁进入小肠参与脂类的消

化吸收后，大部分不经变化被重吸收入门静脉循环。约１／４

的结合型初级胆汁酸在小肠和结肠上段经肠道细菌丛等作

用，形成次级胆汁酸，也多被重吸收回肝。胆盐需藉肝细胞

底侧膜上、钠依赖牛磺胆酸共转运体（ｓｏｄｉｕｍｄｅｐｅｎｄｅｎｔｔａｕ．

ｒｏｃｈｏｌａｔｅｃｏｔｒａｎｓｐｏｒｔｅｒ，ＮＴＣＰ）帮助吸收。这样组成胆汁酸

的肠肝循环。若胆汁酸合成和分泌障碍，不仅使毒性的胆

汁酸中间合成产物在肝细胞内积累，损伤肝细胞。同时溶

解肝细胞浆膜，使含７一ｃＴ的浆膜碎片释人血液，而使１。ＧＴ

增高。且导致结合胆红素在肝细胞内淤积，使肝细胞黄染。

２．２常见疾病＂ｏ（１）先天性胆汁酸合成障碍，现知有：

０３３Ｂ?羟基Ｃ２７类固醇脱氢酶（３－ＨＳＤ）缺陷；②Ａ４—３．氧固万方数据

?２?

醇一５Ｂ还原酶缺陷；③氧固醇７ｑ羟化酶异构酶缺陷；④２一甲酰基辅酶Ａ消旋酶缺陷；⑤三羟基粪烷酸血症（ｔｒｉ—ｈｙｄｒ０。ｙｃｏｐｒｏｓｔａｎｉ（：ａｃａｄｅｍｉａ，ＴＨＣＡ）。这些患婴多在出生后不久患病，发生程度不等的胆汁淤积和淤胆性肝病、肝硬化。在此类患儿’一ＧＴ未受到影响。

（２）进行性家族性肝内胆汁淤积症（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｆａｍｉｌｉａｌ

ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ，ＰＦＩＣ）。其中Ｉ型又称Ｂｙｌｅｒ病，是由于Ｐ型ＡＴＰ酶和氨基磷酸转位蛋白缺陷。ＩＩ型由于毛细

胆管胆盐输出泵（ＢＳＥＰ）缺陷。患婴生后发生进行性胆汁

淤积，但无胆管增生，然有肝小叶和汇管区纤维化。血＾ｙ—

ＧＴ正常。ＩＩＩ型由于毛细胆管磷脂酰胆碱转运缺陷。病孩

黄疸不重，可有明显的胆管增生及汇管周围纤维化。血１一

ＧＴ增高。

（３）良性复发性肝内胆汁淤积（ｂｅｎｉｇｎｒｅｃｕｒｒｅｎｔｉｎｔｒａｈｅ—ｐａｔｉｏｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ），多可能由于胆盐分泌调节缺陷。反复发生重度胆汁淤积，瘙痒，黄疸，脂肪泻及体重下降。发作期间肝功能正常。

３婴儿胆管性胆汁淤积的发病机制和常见疾病

３．１胆汁在胆管系统内的汇集和流动障碍人类的胆管系统起始于ＨＴｄ，叶内肝细胞间毛细胆管（ｂｉｌｅｄｕｃｔ，内径１～２ｔｘｍ），流经Ｈｅｆｉｎｇ管（闰管、赫林管，内径＜１５Ｉｘｍ）、小叶间胆管（ｉｎｔｅｒｌｏｂｕｌａｒｄｕｃｔ，又称终末胆管ｔｅｒｍｉｎａｌｂｉｌｅｄｕｃｔ，内径１５一１００ｔｘｍ）、隔胆管（ｓｅｐｔａｌｄｕｅｔ，内径１００—３００ｔｘｍ）、段间胆管（ａｒｅａｄｕｃｔ，内径３００—４００１ｘｍ）、叶间胆管（ｓｅｇｍｅｎｔａｌｄｕｃｔ，内径４００—８００斗ｍ）、左右肝管（ｈｅｐａｔｉｃｄｕｅｔ，内径３～４ｍｍ），至肝总管（由左、右肝管在肝门内或外处汇合而成，内径５ｍｍ）（以上均为成人数据）。胆管均由单层上皮细胞组成，在肝内胆管壁外无平滑肌。毛细胆管由两个相邻肝细胞内陷的毛细胆管膜围成。此处肝细胞膜表面有微绒毛伸人毛细胆管内，以增加其表面积。毛细胆管两侧相邻的肝细胞膜互相融合形成紧密连结，以与窦状隙（肝毛细血管）相隔。肝细胞内的肌动蛋白和肌球蛋白围绕着毛细胆管，这些蛋白的收缩推动胆汁沿着毛细胆管流向胆管系统。Ｈｅｆｉｎｇ管由上部的肝细胞和下部的胆管上皮细胞组成马槽形相连而成。４’。因此肝细胞病变时，均可使毛细胆管和Ｈｅｒｉｎｇ管腔受挤变窄，影响胆汁向小叶间胆管的畅通流动。胆汁在胆管系统内淤积使胆管内压增高，最后导致毛细胆管丽侧的紧密结合断裂，胆汁及其内含物胆汁酸、结合胆红素渗漏至肝脏的窦状隙，使患婴血液内的含量增高。小叶间胆管数量减少，以后各级胆管病变，均可使胆管系统容积减少，使胆流不畅或阻塞，引起胆管性胆汁淤积。

３．２常见疾病（１）肝外胆管性胆汁淤积，主要见于先天性肝外胆道闭塞和胆总管囊肿。前者最常见，其发生率约为１／１００００。患婴出生后不久就出现胆汁淤积的临床表现，黄疸日益加重。一般于生后２～３个月起就继发淤胆性肝病和肝硬化，预后不佳。后者由于胆总管局部囊性扩大，

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使病变上段胆汁不能顺利通下，腹部可扪及肿大的囊性包块。

（２）肝内胆管性胆汁淤积，主要见于①肝内胆管缺如（ｐａｕｃｉｔｙｏｆｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｅｂｉｌｅｄｕｃｔｓ）。在正常婴儿的肝组织，每个汇管区约有０．９—１．８个肝小叶间胆管。可因感染、代谢及内分泌疾患伴发此病，使胆管数量明显减少。Ａｌａｇｉｌｌｅ综合征是同时伴有心脏、脊椎和眼病变的先天性疾病。②Ｃａｒｏｌｉ病，即先天性肝内胆管囊性扩张症，主要发生于肝内中小胆管，可伴发胆管炎。如果病变范围较广，影响胆汁畅通。伴有肝纤维化时称Ｃａｒｏｌｉ综合征。③硬化性胆管炎，肝内大胆管硬化、阻断胆流。④郎罕细胞性组织细胞增生症：郎罕细胞浸润胆管，阻塞胆流。

４混合性胆汁淤积的发病机制和常见疾病

４．１发病机制主要见于婴儿期各种肝脏疾病。患婴弥漫性肝细胞病变，肝细胞合成胆汁酸和分泌胆汁酸至毛细胆管受阻。有的还影响肝细胞回吸收血液中的胆汁酸，使血胆汁酸增高。引起肝细胞性胆汁淤积。此外，由于肝细胞病变，使毛细胆管和Ｈｅｒｉｎｇ管受压变形、狭窄，影响胆汁向胆管系统汇集；严重肝病和肝硬化时又可使肝内中ｄ，Ｎ管受压、变形，引起胆管性胆汁淤积。

４．２常见疾病（１）感染性肝病中最常见的是婴儿期ＣＭＶ感染，引起弥漫性肝细胞病变和胆管上皮病变，产生淤胆性肝病；婴儿尤其新生儿，在革兰阴性菌（埃希菌属多见）时，会引起肝脏病变和肝内胆汁淤积口Ｊ。

（２）代谢性肝病如半乳糖血症、酪氨酸血症、希特林蛋白缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症（ｎｅｏｎａｔａｌｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｅｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓｃａｕｓｅｄｂｙｅｉｔｒｉｎｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，ＮＴＣＣＤ）冲。。这些疾病的代谢不全产物损伤肝脏引起淤胆性肝病。

（３）新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕ—ｔｒｉｔｉｏｎａｓｓｏｃｉａｔｅｄｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ，ＰＮＡＣ）。据报道，新生儿的ＰＮＡＣ发生率为７．４％～８４．０％。发病相关的危险因素很多，可能与早产、肠外营养持续时间、胃肠道旷置、热卡供给量偏高、感染、营养液成分、胃肠道合并症等有关。主要病变还是肝细胞受损引起的胆汁淤积¨：。

５婴儿胆汁淤积的诊断思路

５．１首先要确定婴儿胆汁淤积的诊断对黄疸婴儿都要仔细观察其粪便颜色，如果患儿粪便的颜色明显较浅，就要怀疑胆汁淤积的可能，进一步作肝功能和血生化检查。如果血清总胆红素值增加，其中结合胆红素即直接胆红素值占总胆红素值３０％以上（一般都在５０％以上），就可疑诊。若同时血总胆汁酸值明显增高，则可确认。此时应同时检查患婴，发现病理性肝脏体征和ｓＡＬＴ增高，就可诊断为淤胆性肝病。

５．２及早发现肝外胆道闭锁在胆汁淤积患婴中必须及早发现先天性肝外胆道闭锁。因为在继发肝硬化前，手术纠治，预后较好。先天性肝外胆道闭锁有３特点：④先天

万方数据

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性。患儿生后经过短时期的病情累积阶段，就会较早出现胆汁淤积的二大临床表现，即黄疸和粪便颜色较浅，并随着

年龄增长，黄疸日益加深。粪便颜色则可因病情加重后，部分结合胆红素从血流中向肠腔内透出而转为黄色，然颜色深度远不及尿黄程度。②胆汁淤积完全、严重，病程中绝无黄疽波动发生。③病程２—３个月后继发肝硬化，患儿肝脏日益增大转硬，且有脾脏肿大和肝功能明显异常。对疑似患婴可通过典型病史、体检、肝胆超声检查、动态十二指肠引流检测胆汁坤、肝组织学检查、外科手术等予以确诊。５．３区别ＣＭＶ性胆汁淤积性肝病或其他相似疾病在排除先天性肝外胆道闭锁后，对胆汁淤积性肝病患婴，主要鉴别ＣＭＶ感染抑或代谢性肝病或肝内胆管性胆汁淤积。ＣＭＶ肝炎的诊断，必要具有ＣＭＶ活动性感染的实验室依据如尿ＣＭＶ培养阳性、血ＣＭＶＰＰ６５阳性或血ＣＭＶＩｇＭ阳性。ＣＭＶ肝炎多是自限性疾病，急性期过后，病情会逐渐好转。一般来说肝肿大不会超过５ｃｍ；除血胆红素值增加外，ＡＬＴ值大多不超过３００Ｕ／Ｌ。此外血糖、血氨多正常。而代谢性肝病（包括胆汁酸合成缺陷）及肝内胆汁淤积，都为难治性疾病，临床上不难与ＣＭＶ肝炎鉴别。

５．４进一步诊断那些难治性疾病本文前述的先天性胆汁酸合成缺陷、ＰＦＩＣ、肝内胆管缺如以及半乳糖血症，酪氨酸血症、希特林蛋白缺陷导致的胆汁淤积等均为难治性疾病。病因不除，疾病日趋恶化，最后多因肝硬化及全身多脏器受累而亡。可通过尿有机酸、血氨基酸等检测、肝组织学病理及生化检查予以诊断。

参考文献

［１］梁扩寰，李绍白．肝脏病学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出版社，２００３：１５９－１７３，４８７４９６．

［２］ＧｒｅａｖｅｓＭＷ．ＲｅｃｅｎｔＡｄｖａｎｃｅｓｉｎＰａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄＣｕｒｒｅｎｔＭａｎａｇｅｍｅｎｔ

ｏｆＩｔｃｈ［Ｊ］．ＡｎＡｃａｄＭｅｄ，２００７，３６：７８８－７９２．［３］ＢｅｈｒｍａｎＲＥ，ＫｌｉｅｇｍａｎＲＭ，ＪｅｎｓｏｎＨＢ．ＮｅｌｓｏｎＴｅｘｔｂｏｏｋｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ［Ｍ］．１７ｅｄ．ＰｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａＳａｕｎｄｅｒｓ，２００４：３８０４－３８１８．［４］ＬｉＭＫ，ＣｒａｗｆｏｒｄＪＭ．ＴｈｅＰａｔｈｏｌｏｇｙｏｆＣｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ［Ｊ］．ＳｅｍｉｎＬｉｖｅｒＤｉｓ，２００４，２４：２１－４２．

［５］ＣｈａｎｄＮ，ＳａｎｙａｌＡＪ．Ｓｅｐｓｉｓ－ＩｎｄｕｃｅｄＣｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌ，２００７，４２：２３０－２４１．

［６］宋元忠，郝虎，牛饲美晴，等．疑难病研究－ｃｉｔｒｉｎ缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症［Ｊ］．中国当代儿科杂志，２００６，８（２）：

１２５—１２６．

［７］李卉，冯琪．新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的危险因素［Ｊ］．中华围产医学杂志，２００５，８（５）：３５３—３５５．

［８］黄志华，董永绥．动态持续十二指肠液检查对婴儿肝炎综合征和先天性肝外胆道闭锁的鉴别诊断价值探讨［Ｊ］．中国实用儿科杂志，２００２，１７（６）：３５３－３５５．

［９］董永绥．婴儿巨细胞病毒性肝炎（上，下）［Ｊ］．临床儿科杂志，２００６，２４（１，２）：７４－７７，１５７—１６０．一

（２００７—１１—１０收稿）

（本文编辑：常新）文章编号：１００５—２２２４（２００８）０１—０００３—０４

Ａｌａｇｉｌｌｅ综合征

王建设

中图分类号：Ｒ７２文献标志码：Ａ

?３?

Ａｌａｇｉｌｌｅ综合征是具有表型特征的慢性胆汁淤积的最常见原因，是一种累及多系统的显性遗传性疾病¨。该综合征在１９６９年由Ａｌａｇｉｌｌｅ等首次报道，并在１９７５年得到进一步阐述口｝。Ａｌａｇｉｌｌｅ综合征涉及的脏器包括肝脏、心脏、骨骼、眼睛和颜面等，国外报道该病的发病率约为１／７００００。国内近年来开始关注该病，虽仍无发病率的资料，但研究发现其同样是我国儿童慢性胆汁淤积的重要原因之一［川。

１Ａｌａｇｉｌｌｅ综合征的命名

由于Ａｌ确１１ｅ综合征可累及身体多个脏器，各脏器表现的严重程度在不同个体可有很大差异，因此在过去曾被称为不同的名字，包括肝动脉发育异常（ａａｅｆｉｏｈｅｐａｔｉｅｄｙｓｐｌａ—ｓｉａ，ＡＨＤ）、综合征性肝管发育不全（ｈｅｐａｔｉｃｄｕｃｔｕｌａｒｈｙｐｏ—ｐｌａｓｉａ，ｓｙｎｄｒｏｍｉｃ）、综合征性小叶间胆管缺乏（ｓｙｎｄｒｏｍｉｃｐａｕｃｉｔｙｏｆｉｎｔｅｒｌｏｂｕｌａｒｂｉｌｅ

ｄｕｃｔ）、胆汁淤积伴外周肺动脉狭窄（ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓｗｉｔｈｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｐｕｌｍｏｎａｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ）、Ａｌａｇｉｌｌｅ—Ｗａｔｓｏｎ综合征（ＡＷＳ）、肝内胆道闭锁（ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｉａｒｙａｔｒｅｓｉａ）、肝内胆管生成障碍（ｉｎｔｒａｈｅｐａｆｆｃｂｉｌｉａｒｙｄｙｓｇｅｎｅｓｉｓ）等，其中曾以综合征性小叶间胆管缺乏最常用。由于以上命名均不能反映Ａｌａｇｉｌｌｅ综合征的全貌，尤其部分病例甚至可不存在小叶间胆管的缺乏，因此目前Ａｌａｇｉｌｌｅ综合征这一名字逐渐成为肝病、心脏和遗传学等领域文献一致认可的名字‘５『。

２Ａｌａｇｉｌｌｅ综合征的临床表现

Ａｌａｇｉｌｌｅ综合征可累及多个器官，肝脏、心脏、骨骼、眼睛异常及特殊面容是该病最常见的临床表现。

２．１肝脏表现肝脏上常常表现为不同程度的胆汁淤积，致胆汁淤积性慢性肝病Ｍ…。绝大多数患者因为胆汁淤积的临床表现而就诊。黄疸是该病最主要韵表现之一，多数在婴儿早期，尤其在新生儿期即可出现高结合胆红素血症，呈阻塞性黄疸表现。大约一半的病人黄疸持续整个婴儿期，部分患儿黄疸可能逐渐有所缓解。瘙痒是Ａｌａｇｉｌｌｅ综合

作者单位：复旦大学附属儿科医院上海，２０００３２

Ｅ—ｍａｉｌ：ｊｓｈｗａｎｇ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ｅｎ

万方数据

妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)

妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015） 妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。其发病有明显的地域和种族差异，迄今国际上尚无有关ICP 的统一诊治意见。2011 年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家，制订了第 1 版《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》，该指南的发表对我国ICP 诊治的规范起到了重要的指导作用。近年来，在ICP 诊治方面又有了新的认识，为此，对其进行了重新修订。ICP 曾有过许多命名，也引起了诊断和治疗的混乱，自第 1 版ICP 诊疗指南发表后，国内教科书和文献已基本一致采用了第1 版ICP 诊疗指南中的命名。 高危因素 具有ICP 高危因素的人群其发病率明显升高，加强识别ICP 高危因素对提高该病的诊断具有临床价值，包括： 1. 有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者； 2. 有ICP 家族史者； 3. 前次妊娠有ICP 病史，再次妊娠其ICP 复发率在40%～70%； 4. 双胎妊娠孕妇ICP 发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP 发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料； 5. 人工授精妊娠的孕妇，ICP 发病危险度相对增加。 临床表现 1. 皮肤瘙痒 为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。70% 以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为30 周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后24～48 h 缓解，少数在48 h 以上。 2. 黄疸 出现瘙痒后2～4 周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后1～2 周内消退。 3. 皮肤抓痕 ICP 不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤活组织检查无异常发现。尽管ICP 不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将ICP 的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种，但未得到公认。 4. 其他表现 少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状，极少数孕妇出现体质量下降及维生素K 相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。 辅助检查 1. 血清胆汁酸水平改变是ICP 最主要的实验室证据 目前，血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。既往将总胆汁酸和甘胆酸列为同等重要，结合近年文献，特别是英国皇家妇产科协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologis，RCOG）2011 版的指南，考虑甘胆酸在ICP 诊断与程度分类中的稳定性差，故在ICP 诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。 现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是： （1）ICP 孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升；

胆汁淤积综合症

妊娠期肝内胆汁淤积症 什么是ICP? 主要危害胎儿，使围产儿病死率增高。 妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现。 血清胆汁酸升高是最主要的特异性实验室证据。 熊去氧胆酸为治疗的一线用药。 概念：妊娠合并肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP）是妊娠期特有的并发症，发病率0.1﹪~15.6﹪不等，有明显的地域和种族差异，智利、瑞典及我国长江流域等地发病率较高。 一、概述 ICP是一个谜一般的疾病对ICP的认识和命名经历一个较长的历程：早在1883年Ahlfeld首次报道一种在妊娠晚期出现并在以后妊娠中有复发倾向黄疸的妊娠并发症，直至1954年Svanborg 及1955年Thorling对该病从组织病理学、生物化学及症状学作了研究，并有比较详细的阐述后，不少学者又对ICP的流行病学及诊断学作了深入的探讨认识到本病是以肝内胆汁淤积为特点的疾病，1976年Reid明确提出ICP虽对母体无严重危害，但对围生儿却有发生宫内窘迫使围生儿死亡的不良影响，对ICP的研究开拓了一个新领域。由此，根据各个阶段对它的认识，曾经有过不同的命名：开始时由于同一患者每次妊娠晚期发生黄疸而发现本病故称之为妊娠期复发性黄疸(recurrentjaundiceofpregnancy)，后来又因其发生于妊娠期，表现为良性过程，故称之为特发性妊娠期黄疸(idiopathicjaundiceofpregnancy)，20世纪60年代以后，根据ICP的病理特征而改称为产科胆汁淤积症(obstetriccholestasis)，1960年Hammerli首次用ICP的命名，70年代以后，绝大多数学者在文献中普遍采用ICP为病名以与其他胆汁淤积症相区别。 在中国，1964年胡宏远等首次报道1例妊娠期复发性黄疸。至1984年吴味辛对重庆地区及1986年戴钟英对上海地区的ICP作了较为详细报告后，此后国内报告者日益增多。 二、流行病学 1.发病率ICP健康搜索在各个国家的发病率有很大差异，北欧的瑞典芬兰，南美的智利、玻利维亚是高发地区。其中以智利的发病率最高，妊娠瘙痒高达13.2％，妊娠合并胆汁淤积发生率为 2.4%Reyes发现智利的Araucanian印第安混血种人的ICP发生率最高，妊娠瘙痒高达22.1%，

妊娠期肝内胆汁淤积症致胎儿宫内窘迫的经验教训

妇产科疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症致胎儿宫内窘迫的经验教训 马俊如(成都医学院第一附属医院,成都610500) 关键词:胆汁淤积,肝内;妊娠并发症;胎儿窘迫;胎儿死亡;诊 断;治疗 中图分类号:R7141256;R58111 文献标识码:B 文章编号:100223429(2006)0120051202 妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cho1estasis of p regnancy,I CP)是妊娠期严重并发症之一,以妊娠中、晚期 全身瘙痒、黄疸为特征,可导致早产、胎儿窘迫及胎儿死 亡,因其早产率及围产儿死亡率高,近年因I CP导致围产 儿死亡的医疗纠纷逐渐增多,给产科工作者带来一定的工 作压力。现报告2例I CP致胎儿宫内窘迫并死亡的病例, 结合文献资料,总结I CP处理过程中的经验教训。 1　病例资料 【例1】　26岁。因停经38+2周,腹痛5小时入院。入 院后有规律宫缩。肛门指诊:宫颈管消退70%,宫口开大 1指尖,软,居中,先露头,先露位置-1,未破膜。胎心监护 示:胎心率150/m in,基线变异好,呈平滑型,宫缩规律,持 续25～30s,间隔2m in。2小时后监测胎心率156/m in,宫 缩强度弱至中度,频率大致同前。此时家属要求剖宫产, 值班医生认为目前产妇情况无特殊异常,决定继续待产。 2小时40分钟后产妇腹痛加剧,中等强度宫缩,持续35s, 间隔约1m in。肛门指诊:先露0～1之间,宫口开大3cm。 胎心率78/m in,护士反复监测40分钟方判断胎心率减慢, 报告医师。给予吸氧,10%葡萄糖加维生素C2g静脉滴 注,胎心率无明显好转,急诊行剖宫产术。40分钟后娩出 一女婴,体重3300g,外观无明显畸形,Apgar评分1分。 立即给予清理呼吸道,气管插管给氧、胸外心脏按压,抢救 5分钟后Apgar评分0分。请儿科医师会诊,抢救30分 钟,Apgar评分仍为0分,新生儿死亡,患者家属不同意尸 体解剖。回顾分析孕期检查记录,1周前门诊查血总胆汁 酸51μmol/L(正常参考值≤20μmol/L),已提示I CP,但是 门诊医生未引起重视,入院待产期间也未注意了解孕期检 查情况。本例事后引发医疗纠纷。 【例2】　26岁,孕 1产 。因停经34+3周、皮肤瘙痒10 天入院。入院前门诊查血总胆汁酸5516μmol/L,入院后给予对症治疗。入院后第7天11∶30发现胎心率减慢、胎动频繁,即给予持续吸氧、左侧卧位,5%葡萄糖250m l加维生素C2g静脉滴注,5分钟后胎心率恢复到108/m in。此后胎心率再次减慢(76/m in),考虑胎儿宫内窘迫,急诊行剖宫产术。娩出一男婴,羊水Ⅲ度粪染,无心跳及自主呼吸,全身发绀,Apgar评分1分(肌张力)。经气管插管、胸外心脏按压、清理呼吸道及加压给氧等抢救无效。新生儿死亡后征求患者家属同意后行尸体解剖,尸解结果报告为多囊肾。 2　讨论 211　I CP致胎儿宫内窘迫的机制　I CP引发胎儿窘迫的原因目前尚不明了,有学者认为可能与下列因素有关:①绒毛间隙狭窄,导致单位时间内绒毛间隙中母体的血流量减少;②血清胆汁酸水平增高,引起游离的绒毛静脉痉挛,阻力增加,血流量减少;③胎儿血脂升高,降低胎盘绒毛之间血氧弥散和交换的效率,而影响胎儿的氧供给[1,2]。I CP 的病理变化缺乏特异性,主要表现为母体肝小叶中央区胆小管内栓子形成,胎盘中合体细胞增多,合体滋养层增厚,细胞滋养层细胞增加,绒毛基质稀疏水肿,绒毛间隙缩小。胎盘组织内胆汁淤积,胎盘绒毛间隙减小,胎盘血流灌注不足,滋养细胞水肿,从而引起母儿间营养交换障碍,胎盘功能减退,胎儿宫内缺氧,最终可因严重宫内窘迫而死亡[3,4]。 212　I CP致胎儿宫内窘迫的诊断　引起胎儿宫内窘迫的原因很多,包括母体、胎儿本身、胎盘及脐带等多个方面,而且常常是多因素相互作用的结果,尤其是一些易被忽视的因素,如孕妇仰卧位、麻醉引起的低血压,不规则、过强或持续时间过长的宫缩,缩宫素、吲哚美辛及硫酸镁等药物对子宫、胎盘灌注及胎儿动脉的影响,甚至产程中产妇饥饿、脱水或过度换气,都可造成呼吸性、代谢性酸碱失调,由此加重胎儿缺氧,引起宫内窘迫。因此,有作者认为,要认定I CP致宫内窘迫必须符合以下几个条件:①产妇的临床表现、血生化检查符合I CP的诊断标准;②胎儿临床表现及病理解剖符合宫内窘迫的特征;③胎盘具有合体细胞增多、合体滋养层增厚、细胞滋养层细胞增加及绒毛干水肿、绒毛间隙缩小等病理改变;④排除其他引起胎儿宫内窘迫的原因[5]。但在临床实践中,仅靠现有的临床检查和仪器监护很难排除其他产生宫内窘迫的原因,而尸检率又很低,往往是通过医患双方的陈述及病历记载来推断,因此其科学性就值得怀疑。 213　经验教训 21311　例1教训:①对孕期检查不够重视:孕妇入院前1周产前检查时已提示胆汁酸升高,门诊医生疏忽,入院后住院医师也对孕期检查记录不够重视,以致漏诊I CP。②未选择适当的剖宫产时机:产妇入院后2小时,胎心率监测正常,此时宫缩强烈,主动要求剖宫产,而值班医师过于自信,没有采纳患者及家属的意见,若此时行剖宫产,或可挽救胎儿生命。③对病情变化观察处理不及时:产妇入院后4小时,胎心率减慢,值班护士没有及时报告值班医生处理,而是反复检查40分钟仍提示胎心率慢时才报告医 ? 1 5 ?

Citrin蛋白缺陷所致新生儿肝内胆汁淤积症1例的护理

Citrin蛋白缺陷所致新生儿肝内胆汁淤积症1例的护理 发表时间：2012-12-11T16:23:54.730Z 来源：《中外健康文摘》2012年第33期供稿作者：黄银儿曹群 [导读] 该患儿出院1个月时黄疸渐退，出院3个月完全消退，生长发育基本正常。 黄银儿曹群(浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州 310003) 【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）33-0292-02 【摘要】本文阐述了Citrin蛋白缺陷所致新生儿肝内胆汁淤积症的概念及临床表现，加强病情观察及饮食指导，做好家长心理护理，预防患儿低血糖、感染及出血发生，出院后认真做好随访工作，对本病的良好转归具有重要意义，为今后临床实践提供了基础。【关键词】Citrin 肝内胆汁淤积护理 Citrin缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症（Neonatal Intrahepatic Cholestasis caused by Citrinedeficiency，NICCD，MIM#605814）是近年来新发现的一种以肝脏损害为突出临床表现的遗传代谢病，缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症[1]。NICCD多于生后数月内发病，临床常表现为出生体重偏低、黄疸、肝大、和(或)淡黄色大便、和(或)不能耐受空腹等症状，实验室检查多有高胆红素血症、肝功能异常、低蛋白血症、甲胎蛋白明显升高、凝血时间延长、低血糖、贫血以及血氨升高等改变。多数患儿临床表现和实验室检查指标在1岁左右自然缓解，相当一部分预后不良。有部分发展严重的肝功能不全需要肝移植，甚至发展成CTLN2[2]。应加强对NICCD患儿的随访和治疗。本科室接收1例，经过医护人员的精心治疗及护理，及后期的随访，患儿实验室及体重等各项指标基本正常，取得了较满意的效果。现报告如下。 1 一般资料 1.1 病例：患儿，男，1M10D。因发现皮肤巩膜黄染38天于2011年8月23日入院。患儿生后第2天开始出现皮肤巩膜黄染，无发热，时有吐奶，无白陶土样大便等。曾在当地医院口服中药退黄（具体不良），黄疸稍消退后反复，效果不理想。为进一步治疗来我院就诊，入院时查体：体温37.3℃，脉搏130次/分，呼吸32次/分，血压80/50mmHg，反应欠佳，前囟平，颈软，全身皮肤及巩膜中重度黄染，双足背略水肿，呼吸平，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，心前区可闻及2级收缩期吹风样杂音，腹略膨隆，肝肋下1cm，脾未及，四肢肌张力可，生理反射引出，四肢末梢温。 1.2 辅助检查：瓜氨酸、甲胎蛋白及血氨均明显升高，低蛋白血症，凝血功能异常，SLC25A13基因测序初步结果第17号外显子缺失；第16、18号外显子可能缺失（待定），心超、心电图、胸片、MRCP未提示明显异常，骨髓常规：增生性贫血骨髓象。 1.3 治疗：入院后予思美泰及优思弗利胆，美能护肝，维生素K1肌注3天，血浆输注1次，小施尔康补充多种维生素，同时停母乳，改无半乳糖和强化中链脂肪酸的配方奶喂养。经上述治疗10天，患儿黄疸较前消退，双下肢无水肿，各项实验室指标较前好转后出院。嘱继续门诊随诊，各项发育指标基本正常。实验室检查如下见表1 ： 2 护理 2.1 病情变化 由于患儿血浆PT及APTT延长，纤维蛋白原降低为0.46 g/L（参考值1.8-4.0 g/L），故注意观察患儿面色、神志变化，加强监测生命体征，随时查看有无血尿及血便，正确记录出血量，早期发现失血性休克，及早采取抢救措施。密切观察有无颅内出血的先兆，如小婴儿前囟饱满、烦躁不安或嗜睡，喷射性呕吐，头痛，抽搐等，及时组织抢救。嘱家长静脉穿刺及肌注后延长按压时间，剪短指甲，同时避免碰撞，防止出血。经输注血浆及维生素K1肌注3天后，血浆PT及APTT恢复正常，纤维蛋白原升至0.92g/L，较前好转。 2.2 饮食护理 本病治疗以饮食控制为主，告知长期饮食治疗的重要性。发病过程中的一个关键环节是胆汁淤积导致脂溶性维生素和脂肪酸肠道吸收不良，所以要减少饮食中的长链脂肪酸，代之以不依赖胆汁吸收的中链脂肪酸，同时注意补充维生素A、D、E、K等脂溶性维生素。半乳糖也会加重肝脏负担，应减少摄入。大量碳水化合物或者静脉应用甘油和果糖制剂都可以加重NICCD病情，甚至可以导致严重的脑水肿，而临床实践中发现富含蛋白质和脂肪的食物具有改善症状的效果[3]。告知要停母乳喂养，改换豆奶粉喂养，或添加中链甘油三酯的配方奶，无乳糖或高脂高蛋白低碳水化物饮食。 2.3 心理护理 家长对患儿黄疸长期不退，再加因遗传缺陷导致该疾病发生，故心理压力较大。应向家长说明病情发展趋势及预后，经饮食控制后1岁左右患儿病情大多数能自行缓解，使其对疾病的恢复充满信心。 2.4 低血糖观察及护理 citrin蛋白的缺乏不能将天冬氨酸转运至细胞质，而天冬氨酸减少将使草酰乙酸不能正常合成，造成细胞质中还原型烟腺氨腺嘌呤二核苷酸（NADH）/烟腺氨腺嘌呤二核苷酸升高，进而抑制了糖酵解和糖异生，造成低血糖和半乳糖蓄积。故必须勤巡视病房特别在午夜后及清晨，尤其对进食少、腹泻患儿加强观察。发现有低血糖症状立即予进食或口服10%葡萄糖5-10ml（kg?次）或予静滴。该患儿住院第三天清晨出现低血糖发作，表现为精神软、面色苍白、出冷汗、无抽搐，即测血糖为1.9mmol/L，立即予口服配方奶后缓解。因患儿不能耐受空腹，需要频繁喂养[2]，告知家长多餐饮食（1-2小时喂养1次），可预防低血糖发生，经宣教后患儿未出现低血糖症状。

142例婴儿胆汁淤积症病因及几种常见临床诊断方法评价

142例婴儿胆汁淤积症病因及几种常见临床诊断方法评价 目的:探讨本地区婴儿胆汁淤积症的病因构成,并对胆道闭锁(Biliary Atresia,BA)和婴儿肝内胆汁淤积症(Infant Intrahepatic Cholestasis,IHC)的临床表现、实验室检查、影像学检查及临床转归进行比较分析,探讨婴儿胆汁淤积症的临床诊治思路,为进一步提高临床诊治水平提供参考。方法:选择2012年1月1日~2016年11月30日在福建医科大学附属第一医院儿科住院治疗的142例婴儿胆汁淤积症患儿为研究对象。回顾分析本组患儿的临床表现、实验室检查结果、影像学检查及临床诊断,并电话随访患儿出院后的临床转归。 结果:142例婴儿胆汁淤积症中明确诊断99例,占69.7%,其最常见的病因依次为BA、婴儿巨细胞病毒性肝炎、Citrin总总缺乏;其余43例中,37例临床诊断为特发性婴儿肝炎(26.1%),6例病因未明(4.2%)。BA以经手术和(或)随访证实为诊断标准,BA组排陶土样便、肝脏肿大发生率及肝脏肋缘下大小高于IHC组,两组间比较,差异均有统计学意义(P均<0.01);排陶土样便为评判标准诊断BA的敏感度、特异度及准确度分别为86.8%、63.4%及69.8%,肝肋下≥3cm作为评判分界点诊断BA的敏感度、特异度及准确度分别为71.0%、64.4%及66.2%。与IHC患儿相比较,BA组患儿血TBIL、DBIL水平在1月~、2月~、3月~月龄段,γ-GT水平在各月龄段均明显升高,两组间比较,差异均有统计学意义(P均 <0.01);γ-GT≥300U/L作为评判分界点诊断BA的敏感度、特异度及准确度分别为65.2%、86.2%、81.2%。 81.2%BA患儿胆囊窝未探及正常胆囊声像或胆囊体积小,IHC组仅13.8%,两组间比较,差异有统计学意义(P<0.01),以胆囊窝未探及正常胆囊声像或胆囊体积小为评判标准诊断BA的敏感度、特异度及准确度分别为81.3%、86.2%及

胆汁淤积症的临床治疗

胆汁淤积症的临床治疗 发表时间：2010-08-11T09:08:36.357Z 来源：《中外健康文摘》10年第21期供稿作者：刘英姿 (黑龙江省富锦市中心医院 156100) [导读] 胆汁分泌是肝脏的重要功能，由于各种有害因素致使胆汁分泌和排泄发生障碍，形成胆汁淤积。 胆汁淤积症的临床治疗 刘英姿 (黑龙江省富锦市中心医院 156100) 【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)21-0169-01【摘要】目的通过对42例胆汁淤积症临床分析，探讨治疗方胆汁淤积症的方法。方法回顾分析2004年1月~2009年1月我院收治的肝内胆汁淤积症的42例病例。结论肝内胆汁淤积症总结治疗，认真总结治疗效果，提高患者治愈效果。【关键词】胆汁淤积症治疗 胆汁分泌是肝脏的重要功能，由于各种有害因素致使胆汁分泌和排泄发生障碍，形成胆汁淤积。引起胆汁淤积的疾病很多，它涉及参与胆汁排泄的微器到小胆管一胆管胆汁的分泌，以及流人十二指肠有障碍的疾病与功能障碍。临床上常表现为黄疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤等，实验室检查可有血清胆红素、碱性磷酸酶、5-核苷酸酶和γ谷氨酰转移酶升高，血清ALT和AST升高提示有肝细胞损伤，慢性胆汁淤积常有总胆固醇水平升高。胆汁淤积严重而持续，则最终将发展为胆汁性肝硬化；慢性胆汁淤积可发生脂肪泻和脂溶性维生素、钙吸收障碍而引起相应的临床症状。原发疾病的治疗是治疗胆汁淤积的根本，改善胆汁淤积患者营养不良状态，对缓解临床症状及改善预后具有重要意义。 一、病因和发病机制 引起胆汁淤积的原因较多，可由肝外胆管梗阻、肝内胆管梗阻或肝细胞分泌胆汁方式的改变所引起。前者(肝外型胆汁淤积)系胆总管或肝内大的胆管机械性阻塞，通过手术或其他措施解除梗阻后，胆汁淤积随之消失；后两种类型在解剖上看不到梗阻存在，系肝细胞／毛细胆管病变而致胆汁排泌障碍，常统称为肝内型胆汁淤积。 二、胆汁淤积的治疗 1．祛除病因由于胆汁淤积是由不同病因所致，因此一旦发现就应努力寻找导致胆汁淤积的潜在病因，对于基本病因明确的胆汁淤积，如有可能均应根治或控制基础疾病。只有这样才有望治愈胆汁淤积或阻止其进一步发展。2．药物治疗药物治疗的策略在于保护细胞，以防止有害的胆汁成分对肝胆系细胞的进一步损伤；促进防御性运转蛋白的表达和功能，以利于解毒和促进胆汁的排泄。 目前临床上常用的熊去氧胆酸对一些胆汁淤积性疾病有较好的疗效，主要用于原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎，也可用于妊娠期胆汁淤积、静脉高能营养所致的胆汁淤积、囊性纤维化等疾病；皮质激素短期应用于药物性胆汁淤积有一定的作用；多烯磷酯酰胆碱(易善复)和S-腺苷蛋氨酸对部分胆汁淤积性疾病有一定疗效，它们的作用机制可能是对细胞有保护作用；有些中药制剂，如柴胡、白芍、茵陈、郁金、生大黄、黑山栀、垂盆草、丹参等对部分胆汁淤积患者的确有利胆退黄的作用。3．肝移植肝移植是进展型PBC的首选疗法。凡血清胆红素超过144 μmol／L，有失代偿性肝病证据，如食管静脉曲张出血，硬化剂或套扎治疗无效，顽固性腹水或肝性脑病患者，应考虑予以肝移植治疗。 三、营养干预 1．脂溶性维生素的补充天然维生素A只存在于动物体内。动物的肝脏、鱼肝油、奶类、蛋类及鱼卵是维生素A的最好来源。维生素A原(维生素A的前体)类胡萝h素，广泛分布于植物性食品中，其中最重要的是β-胡萝卜素。2．肝性骨营养不良的治疗慢性胆汁淤积患者应补充维生素D2(100000 IU．每4周肌内注射1次)，但对有症状且经骨活检证实的肝性骨营养不良患者，肌注l，25(OH)2、D3效果更好。 3．TPN胆汁淤积的处理 TPN继发胆汁淤积是多种因素共同作用的结果。必需脂肪酸的缺乏、氨基酸及其代谢产物的毒性作用以及糖脂比例、氮卡比例不平衡均可导致胆汁淤积。 4．热量和蛋白质、脂肪的补充胆汁淤积除了导致脂肪、脂溶性维生素和钙吸收障碍外，也可引起蛋白质和热量不足。应补充足够的热量和蛋白质，中性脂肪摄入应限制在40 g／d以下，以减少脂肪泻，时应给予8-12碳的中链三酰甘油(MCT)，40 g／d，它可在无胆盐的情况下由门脉系统直接吸收。 参考文献 [1]曹泽毅.中华妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004，468-475. [2]刘晓巍，吴连方.妊娠期黄疸的病因和诊断.实用妇产科杂志，2002，18（1）：3-4. [3]吴秋萍.妊娠期肝内胆汁淤积症的药物治疗.实用妇产科杂志，2002，18（1）：9-11.

整体护理措施在妊娠期肝内胆汁淤积综合症中的应用

整体护理措施在妊娠期肝内胆汁淤积综合症中的应用 发表时间：2019-05-15T09:21:06.627Z 来源：《中国结合医学》2019年第03期作者：孙铭蔚 [导读] 整体护理措施在妊娠期胆汁淤积综合症患者中的实施效果显著，可推广应用。 江油市人民医院四川江油 621700 【摘要】目的：探讨整体护理措施在妊娠期肝内胆汁淤积综合症患者中的应用效果。方法：选取我院2016年2月-2018年5月收治的妊娠期肝内胆汁淤积综合症患者116例，按随机数字表法分为参照组和观察组，参照组实施常规护理，观察组实施整理护理，统计两组患者早产、胎儿宫内窘迫、羊水污染情况，对比两组患者TBIL、CG、ALT指标水平。结果：观察组患者早产、胎儿宫内窘迫、羊水污染发生率均低于参照组，对比差异显著（P＜0.05）；观察组TBIL、CG、ALT指标水平表现优于参照组，对比差异显著（P＜0.05）。结论：整体护理措施在妊娠期胆汁淤积综合症患者中的实施效果显著，可推广应用。 【关键词】整体护理；妊娠期；肝内胆汁淤积综合症 妊娠期肝内胆汁淤积综合症是临床常见妊娠期妇女合并症，主要临床表现为皮肤瘙痒、肝功能异常、黄疸等，易导致早产、胎儿宫内窘迫、羊水污染，严重情况下可造成死胎、死产等情况，需引起重视[1]。本文在此基础上，探讨整体护理措施在妊娠期肝内胆汁淤积综合症患者中的应用效果，现将结果汇总如下。 1 资料与方法 1.1临床资料 选取我院2016年2月-2018年5月收治的妊娠期肝内胆汁淤积综合症患者116例为本次研究对象，排除合并其它疾病患者、依从性差患者，按随机数字表法分为参照组和观察组。参照组58例，年龄22-37岁，平均年龄（28.64±3.52）岁，孕周33-41周，平均（36.84±2.16）周，其中初产妇42例，经产妇16例；观察组58例，年龄21-39岁，平均年龄（29.14±3.48）岁，孕周33-42周，平均（36.93±2.21）周，其中初产妇40例，经产妇18例，两组基本资料无明显差异，有可比性（P＞0.05）。 1.2方法 参照组患者实施常规护理，包括入院指导、普通饮食、生命体征检测、胎心及胎动监测等常规护理措施，观察组在参照组基础上实施整理护理干预，内容及方法如下：（1）心理护理：主动同患者及患者家属沟通交流，了解患者心理状态及不良情绪，适当采用物理干预和药物干预，给予患者精神上的有力支持；（2）孕期护理：从加强孕前检查、营养支持、皮肤护理三个方面进行，仔细询问患者自觉症状，加强肝胆汁酸监测。其次注意孕期营养物质摄入，叮嘱患者多休息，给予高蛋白、高维生素、低脂肪饮食。第三，针对患者出现的皮肤瘙痒症状，确保床褥清洁干燥，必要情况下给予炉甘石洗剂涂抹，叮嘱患者及家属及时更换内衣物、修剪指甲。（3）产后护理：包括新生儿护理、回乳护理、出院指导三个方面，加强对新生儿生命体征变化情况的监测，不同情况及时应对；其次对产后需回乳患者，给予维生素B6口服，禁用雌激素类针剂；指导产妇严格遵照医嘱，做好自我监护。 1.3 观察指标 统计两组患者早产、胎儿宫内窘迫、羊水污染等情况，记录两组患者血清总胆红素（TBIL）、血清甘胆酸（CG）、血清谷丙转氨酶（ALT）指标水平。 1.4 统计学分析 采用SPSS19.0统计软件，(）表示计量资料，X2检验计数资料、t检验计量资料，差异存在统计学意义（P＜0.05）。 2 结果 2.1 两组患者早产、胎儿宫内窘迫、羊水污染情况对比 观察组58例患者中，发生早产6例（10.34%），胎儿宫内窘迫5例（8.62%），羊水污染4例（6.90%）；参照组58例患者中，发生早产15例（25.86%），胎儿宫内窘迫13例（22.41%），羊水污染12例（20.69%），观察组早产、胎儿宫内窘迫、羊水污染等发生率低于参照组，对比差异显著（X2=4.710、4.209、4.640，P=0.030、0.040、0.031）。 2.2 两组患者TBIL、CG、ALT指标水平对比 护理后参照组患者TBIL、CG、ALT指标水平分别为（20.35±3.76）μmol/L、（16.42±3.72）μmol/L、（67.04±14.28）U/L；观察组患者TBIL、CG、ALT指标水平分别为（15.21±2.43）μmol/L、（10.84±1.36）μmol/L、（42.71±10.64）U/L，两组对比具有较大差异（t=8.744、10.729、10.405，P=0.000、0.000、0.000） 3 讨论 妊娠期肝内胆汁淤积综合症为妊娠中晚期常见并发症，胆汁酸异常升高、全身皮肤瘙痒、黄疸是主要临床症状。有研究显示，妊娠期肝内胆汁淤积综合症的发生，同雌激素水平异常升高有较大关系，雌激素水平异常会影响蛋白质合成和胆汁分泌，造成胆盐排泄异常，从而引发肝内胆汁淤积综合症[2]。 有临床研究表明，加强对妊娠期肝内胆汁淤积综合症患者的护理，可有效减少并发症、提升分娩质量[3]。整体护理是基础常规护理基础上更为综合全面的护理措施，本次研究中对观察组患者实施整体护理，从心理护理、孕期护理、产后护理等多个方面制定综合性护理措施，首先针对妊娠期肝内胆汁淤积综合症患者存在的紧张、担忧等心理问题进行及时疏导，缓解了患者心理压力，确保了患者孕期心理健康状态，治疗和护理依从性更高。其次通过加强孕前检查、营养支持、皮肤护理等护理方法，密切关注了患者及胎儿情况，利于护理措施的制定和突发情况的预防。产后新生儿护理、回乳护理、出院指导等措施的执行，为患者治疗和预后创造了良好条件。 综上所述，整体护理在妊娠期肝内胆汁淤积综合症患者中的实施效果显著，可进一步推广。 参考文献： [1]王庭珍.妊娠期肝内胆汁淤积症发病危险因素分析[J].基层医学论坛，2016，20（12）：1604-1605.

婴儿胆汁淤积症的诊断

?４２２? ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｒｂａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ．１９９６．２：２７－３８． ２Ｗ订ｍｏｔＦＣ。ＲｏｂｅｒｔｓｏｎＧＷ．ｓｅｎｅｃｉｏｄｉｓｅａｓｅｏｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒｄｕｅｔｏＳｅｎｅｃｉｏｐｏｉｓｏｎｉｎｇ．Ｌａｎｃｅｔ?１９２０?２３：８４８—８４９． ３ＨｉｌｌＫＲ，ＲｈｏｄｅｓＫ，ＳｔａｆｆｏｒｄＪＬ．ｅｔａ１．Ｓｅｒｏｕｓｈｅｐａｔｏｓｉｓ：ａｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｓｈｅｐａｔｉｃ ｆｉｂｒｏｓｉｓｉｎＪａｍａｉｃａｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＢｒＭｅｄＪ，１９５３，１１１１７—１２２． ４ＪｅｌｌｉｆｆｅＤＢ．ｖｅｎｏ－ｏｃｃｌｕｓｉｖｅｄｉｓｅａ鸵ｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ。１９５４．１４：３３４—３３５． ５ＭｏａｙａｄＹＡ。ＭｕｎｔａｈａＨ．Ａｎｏｕｔｂｒｅａｋｏｆｖｅｎｏ－ｏｃｃｌｕｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒｉｎｎｏｒｔｈｅｍＩｒａｑ．ＥａｓｔｅｒｎＭｅｄｉｔｅｒ髓ｎｅａｎＨｅａｌｔｈＪ，１９９８，４：１４２—１４８． ６ＭｃｌｅａｎＥＫ．Ｔｈｅｔｏｘｉｃａｃｔｉｏｎｓｏｆｐｙｒｒ０１ｉｚｉｄｉｎｅ（ｓｅｎｅｃｉｏ）ａｌｋａｌｏｉｄｓ．Ｐｈａｒｍａｃ０１．１９７０，２２：４２９． ７侯景贵．肝小静脉闭塞病——附二例报告．中华内科杂志．１９８０，１９：１８７． ８马立新，陈哉考．土三七致肝静脉闭塞症１２例分析．临床医学．２００６，２６：８６． ９李玉香．杜娜．王峰．等．土三七引起肝小静脉闭塞症２例报告．临床肝胆病杂志。２００６．２２：３１９—３２０． １０徐梅梅．肝小静脉闭塞病６例临床分析．临床荟萃．２００７．２２：１７８１＿１７８２．１１刘跃。周蓉．一起误食菊叶三七食物中毒调查分析．中国食品卫生杂志．２００７，１９：５４９—５５０． １２ＬｉＳＬ．ＬｉｎＧ，ＦｕＰＰ．ｅｔａＩ．ＩｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｆｉｖｅｈｅｐａｔｏｔｏｘｉｃｐｙｒｒｏｌｉｚｉｄｉｎｅａｌｋａｌｏｉｄｓｉｎａｃｏｍｍｏｎｌｙｕｓｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎａｌｈｅｒｂ．ＨｅｒｂａＳｅｎｅｃｉｏｎｉｓｓｃａｎｄｅｎｔｉｓ（Ｑｉａｎｌｉｇｕａｎｇ）．ＲａｐｉｄＣｏｍｍｕｎＭａｓｓＳｐｅｃｔｒｏｍ，２００８，２２：５９卜６０２． １３ＭＺｕｃｋｅ彻衄，Ｖｓｔｅ凹ｋａｍｐ，ＭＪｓｔｅ眦Ｈｅｐａｔｉｃ咖ｏ．ｏｏｃｌｕｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅａｓａｒｅｓｕｌｔｏｆａｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｒｅｍｅｄｙ：ｃｏｎｆｉｒｍａｔｉｏｎｏｆｔｏｘｊｃｐｙｒｒｏＩｉｚｉｄｉｎｅａｌｋａｌｏｉｄｓａｓｔｈｅｃａｕｓｅ，ｕｓｉｎｇａｎｉｎｖｉｔｒｏｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．ＪＣｌｉｎＰａｔｈ０１．２００２，５５：６７６—６７９． １４刘宝庆，马晋渝，王旭东，等．菊三七对动物肝脏毒性试验研究．中草药，１９８４，１５：２７． １５高新生，肖绍树．贺降福．土三七生物碱成分分析及肝小静脉闭塞病小鼠模型建立．中国中西医结合杂志．２００６，１４：３１１—３１３． １６ＳｈｕｌｍａｎＨＭ，ＧｏｏｌｅｙＴ，ＤｕｄｌｅｙＭＤ，ｅｔａ１．Ｕｔｉｌｉｔｙｏｆｔｒａｎｓｖｅｎｏｕｓｌｉｖｅｒｂｉｏｐｓｉｅｓａｎｄｗｅｄｇｅｄｈｅｐａｔｉｃｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓｉｎｓｉｘｔｙｍａｒｍｗｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，１９９５，５９：１０１５—１１２２． （收稿日期：２００８—０８—２２） （本文编辑：赖荣陶） 婴儿胆汁淤积症的诊断 付海燕王建设 新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸．生理性黄疸患儿多表现为无色尿液．无大便颜色改变，病理性黄疸最常见的原因是胆汁淤积，可见陶土样便和深色尿液。胆汁淤积在活产婴儿中发生率约１／２５００～１／５０００［１‘“。提高对本病的认识，有助于及早对息儿做出诊断，进行治疗，改善预后。 一、病因谱 婴儿（新牛儿）胆汁淤积病因谱非常复杂。需要鉴别诊断的情况繁多嗍。主要分为梗阻性胆汁淤积和肝细胞性胆汁淤积（表１）【“。英国国王学院医院对１９９２—２００５年１６２５例新生儿胆汁淤积的病因进行分析，其中特发性婴儿肝炎比例最高．为４（）％。 表ｌ胆汁淤积症的常见原因 梗阻性胆汁淤积 胆道闭锁．胆总管囊肿、胆结石或胆汁淤泥、ＡＩａｇｉｌｌｅ综合征、胆汁浓缩、囊性纤维化、新生儿硬化性胆管炎、先天性肝纤维化 肝细胞性胆汁淤积 特发性婴肝、病毒感染（ＣＭＶ、ＨＩＶ）、细菌感染（尿路感染、败血症、梅毒）、遗传或代谢性疾病（ａ１抗胰蛋白酶缺乏、酪氰酸血症、半乳糖血症、甲状腺功能低下、进行性家族性肝内胆汁淤积症、囊性纤维化、全垂体功能减退）、中毒或继发性胆汁淤积（胃肠外营养相关性胆汁淤积） 作者单位：２０１１０２上海复旦大学附属儿科医院传染病学研究室通信作者：王建设．Ｅ—ｍａｉｌ：ｊｓｈｗａｎｇ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 二、胆汁淤积症早期评估的目的 早期对胆汁淤积症患儿进行评估和鉴别诊断的目的首先是及时发现可治疗的疾病并及早处理。如胆道闭锁，部分胆道闭锁的患儿，除黄疸外。生长良好，无其他表现。早期易误诊为生理性黄疸或母乳性黄疸，延误治疗时机。胆道闭锁早期诊断、早日手术对提高手术成功率及长期生存率具有决定性意义［５］。其他需要进行及时评估的因素包括感染、代谢、内分泌、通过手术可矫正的因素等。其次对患儿评估可以及时发现并处理并发症．早期转诊。 三、胆汁淤积婴儿的病史采集和体检 （一）起病情况、产前情况、家族史、生长发育状况询问患儿起病情况．是否伴发热、是否存在尿路感染、败血症、病毒感染；孕期是否有官内感染等，以了解是否感染因素引起的胆汁淤积。若父母或同胞之间如果有类似表现。提示可能存在遗传性疾病如ａ一１抗胰蛋白酶缺乏、进行性家族性肝内胆汁淤积（ＰＦＩＣ）、囊性纤维化等；某些遗传代谢性疾病如ｃｉｔｒｉｎ缺陷导致的婴儿肝内胆汁淤积症（ＮＩｃｃＤ）等可导致生长发育迟缓。 （二）黄疸、尿液和粪便颜色的改变患儿出现黄疸、大便色淡、尿色加深．提示有可能为胆汁淤积性黄疸。美国儿科学会推荐若健康足月新生儿黄疸超过３周龄或黄疸伴有白便．应进一步检测胆红素水平。患儿血总胆红素（ＴＢｉｌ）＜５ｍｇ／ｄｌ时，直接胆红素（ＤＢｉｌ）＞１．Ｏｍｇ／ｄｌ；或ＴＢｉｌ＞５ｍｇ／ｄ１．Ｄ两ｌ占 　万方数据

肝内胆汁淤积症的诊断和治疗

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肝内胆汁淤积症的诊断和治疗 作者：宿砚明， 张宗明 作者单位：清华大学第一附属医院消化中心普外科,北京市,100016 刊名： 世界华人消化杂志 英文刊名：WORLD CHINESE JOURNAL OF DIGESTOLOGY 年，卷(期)：2008,16(11) 被引用次数：14次 参考文献(31条) 1.Pausch J;Gatzen M Treatment of cholestatic hepatic diseases:more than the substitution of fat soluble vitamins?[外文期刊] 2006 2.黄志强当代胆道外科学 1998 3.Zollner G;Trauner M Molecular mechanisms of cholestasis[外文期刊] 2006 4.Trauner M;Fickert P;Wagner M MDR3(ABCB4)defects:a paradigm for the genetics of adult cholestatic syndromes[外文期刊] 2007 5.Rutherford AE;Pratt DS Cholestasis and cholestatic syndromes[外文期刊] 2006(3) 6.Trauner M;Boyer JL Cholestatic syndromes[外文期刊] 2001(3) 7.苏先狮胆汁淤积性黄疸的诊断与治疗[期刊论文]-临床肝胆病杂志 2005(3) 8.Maria VA;Victorino RM Development and validation of a clinical scale for the diagnosis of drug-induced hepatitis[外文期刊] 1997 9.杨冰华;张轶停;张春艳药物性肝损害[期刊论文]-临床和实验医学杂志 2003(1) 10.Sakauchi F;Mori M;Zeniya M;Toda G A crosssectional study of primary biliary cirrhosis in Japan:utilization of clinical data when patients applied to receive public financial aid[外文期刊] 2005(1) 11.Roblin X;Bonaz B Primary biliary cirrhosis[外文期刊] 2005 12.戴芸;梁颖慧;谢鹏雁;陈宝雯 刘新光42例原发性胆汁性肝硬化的临床分析[期刊论文]-北京大学学报(医学版) 2005(4) 13.Muratori P;Muratori L;Ferrari R;Cassani F Bianchi G LenziM Rodrigo L Linares A Fuentes D Bianchi FB Characterization and clinical impact of antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis[外文期刊] 2003(2) 14.Invernizzi P;Selmi C;Ranftler C;Podda M Wesierska-Gadek J Antinuclear antibodies in minaary biliary cirrchosis[外文期刊] 2005(3) 15.Enarson P;Rattner JB;Ou Y;Miyachi K Horigome T Fritzler MJ Autoantigens of the nuclear pore complex[外文期刊] 2004(7) 16.Ou Y;Enarson P;Rattner JB;Barr SG Fritzler MJ The nuclear pore complex protein Tpr is a common autoantigen in sera that demonstrate nuclear envelope staining by indirect immunofluorescence[外文期刊] 2004 17.Nesher G;Margalit R;Ashkenazi YJ Anti-nuclear envelope antibodies:Clinical associations[外文期刊] 2001(5) 18.Strassburg CP Autoimmune liver diseases and their overlap syndromes 2006

妊娠综合症之肝内胆汁淤积症

正常参考值 正常人血清甘胆酸含量：1.3±0.8mg/L，范围0.4~2.98mg/L，肝炎诊断低限值为<3.18mg/L。 甘胆酸是妊娠晚期血清中最主要的胆汁酸组分。正常妊娠时孕妇血清CG水平随孕周逐步增高,至足月妊娠CG值较非孕时增加30 %～60 % 。 妊娠期肝内胆汁淤积症是一种与妊娠有关的疾病，多发生于妊娠中、晚期，以皮肤瘙痒和黄疸为特征，故曾有“妊娠瘙痒症”和“妊娠特发性黄疸”之称。 妊娠期肝内胆汁淤积症的病因尚不清楚，多数学者认为可能与妊娠后体内雌激素代谢失调有关。妊娠后，孕妇体内雌激素水平升高，造成某些孕妇肝细胞内酶的异常，导致胆盐代谢能力的改变，造成肝内胆汁淤积。当肝功能受到一定程度的影响时，就可出现黄疸。又由于胆盐存积于皮下，刺激感觉神经末梢，就产生了瘙痒症状。妊娠期肝内胆汁淤积症有家族性的特点，常常母女或姐妹都会发病。本病国内发生率约为2%～4%。 妊娠期肝内胆汁淤积症对孕妇无明显危害，也不会遗留慢性肝脏病损，瘙痒和黄疸通常于产后1～2周可自行消退。部分产妇可因肠道内胆汁酸减少，影响维生素K的吸收，引起某些凝血因子合成减少，发生产后出血。本病的主要危害在于对围产儿的不良影响。胆酸可以刺激子宫及蜕膜释放前列腺素，过早激发子宫收缩，引起早产。资料显示，本病引起的早产发生率约为36%。由于胆酸的影响还可引起胎盘绒毛间隙体积减少、滋养细胞水肿等病理改变，造成母儿间氧和营养物质交换的障碍，导致胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内缺氧，甚至可发生胎死宫内的严重后果。胎儿的宫内死亡常常是突然发生的，难以预测。资料显示，本病围产儿的死亡率约为正常妊娠者的6～10倍。由于本病对围产儿的严重危害，已将本病列为高危妊娠，以引起人们对它的重视。 妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断主要依靠病史、临床表现和实验室检查，对可疑者应及时作肝功能和血清胆酸的测定。本病孕妇的血清转氨酶可轻度或中度升高，上升的幅度约为正常值的2～3倍。血清胆酸增高是诊断本病的敏感指标，其升高的幅度常可为正常孕妇的10～100倍，而且，血清胆酸的增高比瘙痒、黄疸的发生时间要早，所以，不少医院常在妊娠28～30周时，常规检测血清胆酸，作为对肝内胆汁淤积症的筛查，以便早期捡出本病，及时采取医治措施。 本病确诊后，可服用消胆胺、苯巴比妥或地塞米松等药物，中药茵陈汤加减也有较好治疗效果，可以降低血中胆酸水平及其对母儿的不良影响。除药物治疗外，还需注意休息，取左侧卧位以增加胎盘血流量，改善胎儿宫内缺氧的状况。并且应认真进行胎动计数，每天早、中、晚三次，每次1小时。按时进行产前检

妊娠合并胆汁淤积症诊断及治疗

妊娠期肝内胆汁淤积症 （1）ICP孕妇可以顺产吗？ 答：轻度ICP患者，无阴道分娩禁忌症，在妊娠足月后，可根据宫颈条件，积极引产，可以阴道试产。如存在重症ICP治疗无效；既往死胎死产、新生儿窒息或死产史；胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；合并双胎或多胎、重度子痫前期等；存在其他阴道分娩禁忌症者，应选择剖宫产终止妊娠。 （2）哪些人容易患ICP？ 答：ICP的高危因素： 母亲因素：母亲年龄＞35岁以上；具有慢性肝胆疾病；家族中有ICP者；前次妊娠为ICP史。 本次妊娠因素：双胎妊娠ICP患病率较单胎显著升高；人工受精后孕妇ICP发病相对危险度增加。 治疗后的注意事项 在宝宝出生后的6~12周，孕妇应该去检查一下肝功能，可以帮助孕妇确定怀孕时产科胆汁淤积症诊断的正确性。如果化验结果仍然不正常，那孕妇应该看肝病专科，进行进一步治疗。 就医前的准备 当孕妇在孕期出现皮肤瘙痒时要特别引起重视，需要及时前往产科就诊，进行积极的化验检查，ICP需要与多种疾病相鉴别，这些需要求助于专科医生，但也不必过分担心，在了解疾病的危害的基础上，引起足够的重视，听取医生的建议，尽可能将ICP对母儿的影响降到最低。 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现，血清胆汁酸升高为特征。主要危害胎儿，使围产儿病死率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，ICP发病率0.1%～15.6%，有明显地域和种族差异，智力、瑞典及我国长江流域等地发病率较高。 临床表现 典型症状：首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，约80%患者在30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，