新生入学体检表、学生花名册样表

灵宝市中小学生健康体检表

学号： .学校名称： 班级： 建表日期：年月日学生姓名： 性别： 民族：出生日期：年月日 年龄： .家庭住址： 联系电话： .既往重要病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风温病 地方病： .

其他（病名）： 既往疾病诊断日期：年月日

注：

①“既往重病史”：过去患有本项中列的某种疾病患者，在该病中处画“√”号。地方病应注上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。

③“*”小学、初中、高中入学新生必检项目；“**”寄宿制新生入学时增加检查项目；

④各科检查完毕后，检查医师签名，以示负责。

⑤体检表用157/M2A4幅面双胶纸，正反面印刷。