当前位置：文档库 › 入户调查表

入户调查表

农民纯收入入户调查表

农户姓名住址填表

家庭人口（人）

收入来源及主要结构收入水平

家庭经

营纯收

入（元）

工资性

收入

（元）

转移性

收入

（元）

财产性

收入

（元）

家庭纯

收入

（元）

人均纯

收入

（元）

说明：

1. 家庭经营纯收入，指家庭从事农林牧渔业的种植、养殖、初加工和二、三产业等取得的收入（包括实物收入，按一定的价格折算为经营收入），扣除有关生产费用（经营费用支出、上缴的税费、生产性固定资产折旧、赠送亲友礼品支出等）后得到的收入，家庭年内用于吃、穿、住、用、行等的生活消费所花费的支出不在扣除之列；工资性收入，指外出务工获得的工资收入；转移性收入，是指享受国家对农业生产经营的各种政策性补贴收入，也包括享受农村义务教育、新农合、新农保、低保等各种社会事业的政策性补贴收入；财产性收入，是指储蓄、股票、债券、保险、理财产品等金融产品收入，村（社）集体分红、入股收益、林地转流、土地出租、房屋出租、农具出租等各种收入。

2. 家庭纯收入=家庭经营纯收入+工资性收入+转移性收入+财产性

收入；人均纯收入=（家庭经营纯收入+工资性收入+转移性收入+财产性收入）÷家庭人口。

3. 汇总分析调查材料，在计算农民人均纯收入时，采用加权平均法，不采用简单平均法。比如：调查一户农户3人、人均纯收入1000元，另一农户5人、人均纯收入600元，加权平均法是（3×1000+5×600）÷（3+5）（人）=750元/人，750元就是调查的两户农户的农民人均收入水平；而不用简单平均法（1000+600）÷2（户）=800元。

(正式)城市社区调查问卷

城市小区调查问卷小区居民您好，感谢您在百忙之中抽出时间来完成我们的调查问卷。本次小区调查是为了了解您对您所在小区的熟悉和满意程度，为城市小区整体环境建设做出下一步的规划。在此，您只要对您所在小区的具体情况做出真实有效的回答即可，我们将会收集客观数据和信息在册，并保证不会泄露您的个人信息，再次感谢您的参与！ ——四川警察学院“城市社区调查”课题组年龄 18 （岁）性别女职业学生受教育程度博士一小区环境 1、您对小区总体环境的满意度如何？ A、非常满意 1 B、满意 C、一般 D、不满意 2、您对小区的绿化满意吗？ A、非常满意 1 B、满意 C、一般 D、不满意 3、您觉得小区的污染严重吗？ A、非常严重 1 B、比较严重 C、不严重 D、无污染 4、您认为小区环境污染主要来自哪里？（可多选） A、噪音 B、污水 C、灰尘 1 D、垃圾 E、油烟 F、其它 5、您觉得小区及其周边的治安环境如何？ A、很好 1 B、一般 C、不好 D、非常差 6、总体来说，您对小区的基础设施建设的满意程度如何？ A、非常满意 B、比较满意 1 C、一般 D、不满意 E、非常不满意 7、您认为小区目前缺乏的基础设施是哪些？（可多选） 1A、活动室 1B、停车场 1C、垃圾桶 1D、消防栓 1E、健身器材 1F、公共厕所 1G、警务室 1H、医疗室 I、照明 J、排水系统 K、其它二社区管理与服务 8、您所在小区提供的服务有哪些？（可多选） A、养老服务 1 B、关爱青少年服务 1 C、助残服务 D、医疗保健服务 E、家政服务 F、小区治安服务 G、劳动就业服务 H、法律援助服务 I、文化娱乐服务 1J、环境绿化服务 K、其它 10、你与周边多少户邻居有沟通交流？ A 、0户 B、1～3户 C 、4～6户 1D、6户以上

困难职工入户调查记录表

困难职工入户调查记录表困难职工姓名：性别：联系电话：家庭地址： 1、困难职工家庭地址是否与户口薄（或《居住证》）一致？□是□否不一致的原因：，困难职工及家庭成员是否有两套以上住房？□是□否2、住房类型（单位宿舍、廉租房、自建、租赁房、自购商品房、借住、农村自有住宅、其他），建筑面积平方米。 3、住房装修情况（简陋、简装、精装、豪华）。 4、困难职工及家庭成员拥有汽车、船舶、大型农机具数量：台近12个月内是否购买汽车？□是□否 5、困难职工及家庭成员是否办理过工商注册登记？□是□否如有办理，登记企业名称：登记时间： 6、家庭人口：人就业人口：人家庭人口是指与职工共同生活的家庭成员，包括：（1）配偶；（2）父母和未成年子女；（3）已成年但未独立生活的子女，包括在校接受本科及其以下学历教育的成年子女；（4）其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同居住的人员。（5）实际共同生活而户口分离的家庭成员，经入户调查确认后，可列为家庭主要成员。 7、家庭年度总收入元家庭其他非薪资年收入元家庭年度总收入是指共同生活的家庭成员近12个月的全部可支配收入，即扣除缴纳的个人所得税及个人按规定缴纳的社会保障性支出后的收入，包括以下：（1）工资性收入：指因任职或者受雇而取得的工资、薪金、奖金、劳动分红、津贴、补贴以及与任职或者受雇有关的其他所得等。（2）家庭非薪资收入。指除工资性收入之外的养老金、低保金、农村分红等。 8、年度必要支出元：年度必要支出是指由于遭受重大疾病、突发事件、意外伤害、子女上学、残疾及其他特殊原因等造成的支出费用。 9、具体困难情况：基层工会调查人员1签名：联系电话：基层工会调查人员2签名：联系电话：困难职工签名：入户调查时间：

社区居民需求调查问卷之欧阳家百创编

社区居民需求调查问卷欧阳家百（2021.03.07）了解居民需求 1、您的性别□ 男□ 女 2、您的年龄□ 30岁以下□ 31-40岁□ 41-50 □ 61-70岁□ 71岁以上 3、您的文化程度□小学及以下□初中□高中（中专、中技、职高）□大专□本科□本科以上 4、对社区中青少年群体，您认为需要开展哪些服务活动？( )（多选题） □A 心理辅导□B 专项训练（例如：自信心培养、智力开发等）□C 生涯规划□D情感辅导 5、社区中的老年群体，您觉得哪些内容的家政服务可以满足他们的日常生活需求？( ) □A 小时工、保姆服务□B 陪护□C综合修理□D 日常生活用品配送6、您认为在社区中是否需要开展老年人日间照顾服务？( )（多选题） □A 非常需要□B需要□C中立□D 不需要 7、觉得老年人日间照顾服务需要提供哪些项目内容？( )（多选题） □A 膳食提供□B文体娱乐□C接送□D卫生护理□E床位配备 8、以下各选项中您认为那些服务可以满足社区老年人的精神需求？( )（多选题） □A文体娱乐□B 文化学习□C心理咨询□D 个案辅导□E 读报 9、您觉得社区中老年人教育方面有哪些内容可以为他们提供？（多选题） □A电脑培训□B 英语培训□D文明礼仪□E 健康饮食 10、您觉得这些专业服务项目应该有哪些专业队伍提供？ □A专业机构□B专业社会工作者□C社区志愿者□D社区居委会□E 其他 11、在以下各项中，您认为哪些服务可以满足社区中老年人的医疗康复需求 □A日常护理□B日常体检□C健康知识讲座□D专家咨询□E医疗互助服务□其它 12、针对目前的医疗服务机构，您觉得他们应该在哪些方面提升他们的服务质量？

乡村社区居民问卷调查

宜居乡村社区居民问卷调查 _______________省（市）______________市（县）_______________乡（镇）村问卷编号__________调查人_____________ 中国建筑设计研究院年月日

宜居乡村社区居民调查说明本次宜居乡村社区调研是“十二〃五”国家科技支撑计划重大项目“村镇宜居社区与小康住宅重大科技工程”中的课题“乡村社区环境优化建设关键技术研究”的重要内容之一。本课题将围绕在乡村发展过程中的环境优化问题，开展农村生活垃圾分类收集与转运技术；因地制宜的农村有机垃圾生物处理与资源化利用技术；宜居社区人文环境建设和整治技术；宜居社区自然生态环境保护与建设技术；宜居社区景观营造技术等方面内容的研究工作，为综合改造我国乡村社区环境，提升乡村人居环境质量提供技术支撑。本课题研究成果将结合示范试点，进行推广应用。为了全面掌握我国乡村社区环境建设现状，准确地把握乡村社区干部、居民对乡村社区环境建设的真实需求，本次调研将深入基层乡村，希望各地乡镇政府相关部门、村委会和广大居民给予支持。调研包含村委会调查和居民调查两大部分，每部分根据实际情况大致分为基本情况、健康评估、环境现状、生态资产和景观现状五块内容。谢谢您的支持。中国建筑设计研究院十二〃五国家科技支撑计划课题组 2013年-2014年

宜居乡村社区街巷、道路景观 1、您觉得社区道路的通畅性是不是很好？ A通畅B还好C一般D不好 2、您觉得社区道路的污染情况如何？（可多选） A空气污染严重B噪声污染严重C一般影响不大D几乎没有影响 3、您觉得社区道路对乡村整体的生态环境有什么影响？ A没什么影响B有一定影响C破坏了原有的生态环境D可构成新的生态环境 4、您觉得社区道路的绿化设置是否合理？ A绿化丰富宜人B还好，有一定用处C一般，没什么感觉D 根本没有或没任何作用5、您觉得社区道路景观在乡村社区景观中的地位如何？ A很有地域特色B基本展示了全村风貌C和别的乡村差不多D毫无特色 6、您觉得社区道路上哪种交通工具通过比较频繁？（可排序） A大货车B 小货车C小汽车D自行车或电动车E主要是行人F其他 7、您觉得社区道路的结构是不是合理？ A很清晰B还行，外地人可能找不到路C一般，有的路不通D比较乱，找路挺麻烦8、社区道路有没有明显的等级差异？ A等级明确B 有一定差别C路都差不多，没差别D等级不合理，重要的道路不突出9、社区道路的宽度能否满足需要？ A路宽合理B有些路太窄，不容易通行C一些路太宽，浪费地D 没感觉 10、社区道路内的设置是否合理？ A符合需要B没有人行道很不方便C没有必要区分人行道和车行道D没感觉 11、社区道路的安全性如何？ A很好B好C一般D差 12、社区道路的路面情况怎样？ A柏油路B水泥路C铺砖路D土路E其他路面完好路面有破损路面不好13、社区道路的交通标识设置情况怎样？（如路牌、方向牌、安全标识等） A有清晰的交通标识B有一些标识C基本没有标识D 没感觉 14、您对乡村社区道路夜间照明状况是否满意？ A非常满意B主要道路有路灯C一般，路灯少D 晚上很黑，需要路灯E无所谓15、您对在乡村社区道路边的座椅，垃圾桶，健身器材等公共设施的看法 A位置不合理B数量不合适C无所谓D其他

社区居民生活习惯调查问卷

社区居民生活习惯调查问卷您好，这是一份关于社区居民生活习惯的调查问卷。感谢您在百忙之中回答这份问卷，请务必保证答案的准确性，您的如是作答将对本次调查的结果产生重要的作用！ 1.您的性别是（）。 A.男 B.女 2.您是否熬夜？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 3.您是否懒床？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 4.您有午睡的习惯吗？如果有，请问一般睡多久？ A.没有 B.半小时左右 C.一小时左右 D.多于一小时 5.一天中您接触电脑的时间有多长？ A.低于2小时 B.2-5小时 C.5-8小时 D.如果不睡觉，基本一直接触电脑 6.您平时有锻炼身体的习惯吗？ A.有 B.没有 7.您一般锻炼一次用多长时间？ A.低于10分钟 B.10-20分钟 C.20-40分钟 D.40分钟以上 8.您的锻炼一般以达到怎样的效果为主？ A.舒展身体，调节状态，如瑜伽、体操等 B.发热出汗，加强心肺功能，如跳绳等，但时间较短 C.消耗热量，燃烧脂肪。如跑步、跳绳等，达到有氧运动要求（运动强度在中等或中上的程度[最大心率之75%至85%]，时间约15分钟或以上） D.其他，

9.您是否边看电视边吃东西？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 10.您的三餐时间是否正点？ A.是 B.否 11.您是否吃宵夜？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 12.您是否不吃早餐？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 13.您是否以零食代替正餐？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 14.是否知道有‘平衡膳食’这一说法？ A.知道 B.不知道 15.您觉得自己现在的膳食合理吗？ A.合理 B.不合理 16.您是否暴饮暴食？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 17.您在空余时间一般干什么？ A.进行体育锻炼 B.利用空闲时间‘充电’ C.玩电脑 D.睡觉 E.其他， 18.你是否有定期去体检？ A.是 B.否 19.您是否经常打扫自己的住处？ A.是

居民参与社区治理的意愿调查问卷

居民参与社区治理的意愿调查问卷问卷概况： 24 个问题 1 页已被引用次尊敬的社区居民：您好！我是市政治文明建设研究中心课题组成员，希望您合作填写一份关于“居民参与社区治理”的问卷。这是一份学术问卷，其目的是希望通过此问卷了解您所在社区中的居民参与治理情况，为您所在社区的建设提供借鉴。本问卷采取不记名的方式，问卷中的问题请您根据个人实际情况填写，答案无对错之分。本次问卷收集到的数据仅仅为了学术研究，您的隐私及提供的信息不会泄露或用作它途，请您如实填写。非常感您的合作。 Q1：您的性别： ○ 男 ○ 女 Q2：您的年龄 ○ 18岁以下 ○ 18-24岁 ○ 25-44岁 ○ 45-55岁 ○ 55岁以上 Q3：您的婚姻状况 ○ 已婚 ○ 未婚 Q4：您的文化程度 ○ 初中及以下 ○ 中专或高中 ○ 大专 ○ 本科 ○ 研究生及以上 Q5：您的户籍

○ 外地 Q6：您己经在该社区居住多长时间？ ○ 1年以下 ○ 1-3年 ○ 3-5年 ○ 5年以上 Q7：您的住房类型是？ ○ 自有房 ○ 租房 Q8：您的职业是 ○ 公职人员（公务员、国有企业/事业单位职员如教师等）○ 民企/外企公司职员 ○ 工人 ○ 学生 ○ 自由职业 ○ 军人 ○ 离退休人员 ○ 下岗/待业人员 ○ 农民工 ○ 其他 Q9：您每月的总收入约为 ○ 2000以下 ○ 2000-5000

○ 7000-10000 ○ 10000以上 Q10：从参与社区活动的主动性方面来看，下列哪种说法最符合您的实际情况？○ A. 一般会积极主动地参与 ○ B. 经过宣传动员，一般都会参与 ○ C. 经过宣传动员，也不一定参与 ○ D. 经过宣传动员，也不会参与 Q11：您是否参加过社区的各种活动？（如果选否直接跳到第16题） ○ 是 ○ 否 Q12：您参加过下列哪些社区活动（可多选） □ A. 社区政治活动，如选举 □ B. 社区文化娱乐活动 □ C. 社区管理活动 □ D. 社区公益活动 □ E. 社区邻里之间的互动 Q13：您参加的一些社区活动或事务，是出于： ○ A.社会责任而自愿参加 ○ B.与自身利益密切相关 ○ C.跟着大伙儿一起干 ○ D.出于无奈 Q14：在社区活动过程中，您会主动提资讯或物质上协助。 ○ 会

社区居民心理与生活状况调查问卷

社区居民生活与心理状况调查表敬爱的社区朋友：您好！为了解目前宁波市社区居民心理与生活基本状况，特邀请您参加本次问卷调查。请按照您的实际情况回答下列问题，在选项上“√”或画圈。您的回答对我们非常重要，本次调查数据仅作研究所用，请放心作答。第一部分：基本资料 1 您的性别：①男②女 2、您的年龄： 3 文化程度：①不识字②小学③初中 ④中专/高中⑤大专⑥本科及以上 4 您的工作状况：①待业②在职③退休 ④其他 5 您的婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶 ④分居/离婚 6 您与家庭成员间感情：①很好②比较好 ④一般④不太好⑤很不好 7 您的居住情况：①独自居住②与父母居住 ③与子女居住④与配偶一起居住 8 您的月收入：①1200以下②1200-2000元 ③ 2000-3000元④3000以上如果您是残疾人朋友，请回答以下两个问题：9您的残障类型：①先天残疾②后天残疾致残时间：______年 10您的残疾类别：①视听言语残疾②肢体残疾③智力残疾④精神残疾⑤多重残疾⑥其他如果您是老年人朋友，请回答下面问题： 1 您现在或以前的职业身份： ①农民②乡镇企业职工③国营企业职工 ④个体户⑤文化教育、医疗从业人员 ⑥机关干部⑦其他 2 您目前的生活能力： ①可以帮助照顾孩子②生活可以自理 ③需要家人适当照顾④完全需要别人照顾 3您的居住形式：①独自居住②与配偶居住 ③与子女居住④其他 4 您的养老形式：①居家养老②老年公寓 ③敬老院④福利院 5您目前的经济收入来源主要有（可多选）： ①退休金②养老保险③以往储蓄或投资 ④工作收入⑤子女给予⑥其他来源第二部分：基本生活情况 1.您经常与家人或子女见面或电话联系吗？ ①很少联系②有时联系③经常联系 2.您经常与朋友或邻居见面或电话联系吗？ ①很少联系②有时联系③经常联系 3.目前，您有几个关系很要好的朋友？ ①没有②1-2个③4-5个以上 4.与您经常保持联系的家人有几位？ ①没有②1-2个③4-5个以上 5.遇到困难时，有值得信赖的亲友帮助您吗？ ①没有②很少③很多 6.在遇到烦恼时，您会向亲友们倾诉吗？ ①从来不会②有时会③经常这样 7.您会出门逛街、拜访亲友或去邻居家吗？ ①从不出门②有时会③经常这样 8.您会经常参加社区举办的各类活动吗？ ①从不参加②有时会③经常参加 9.您一个人待着时，常常会感到很孤独吗？ ①从不孤单②有时会③经常会 10.您希望身边常常能有人陪着您吗？ ①从来不会②有时会③经常这样 11.即使和其他人在一起时，您也会感到孤单。 ①从来不会②有时会③经常这样 12.在参加社区活动时，您会感到很快乐吗？ ①从来不会②有时会③经常这样 13.您会感到别人不太喜欢与您在一起吗？ ①从来不会②有时会③经常这样 14.置身于陌生人群之中，您会感到不自在吗？ ①从来不会②有时会③经常这样 15.您感觉自己很难融入到别人的交往圈吗？ ①从来不会②有时会③经常这样 16.您想参加那些大家一起在做的活动吗？ ①从来不会②有时会③经常这样 17.您会经常想逃避那些人多的地方吗？ ①从来不会②有时会③经常这样 18.您常以各种理由和借口避免参加社交活动。 ①从来不会②有时会③经常这样

社区小广告调查问卷

社区小广告乱贴现象的调查尊敬的女士/先生：您好！很抱歉在百忙之中打扰您! 我们是来自连云港职业技术学院公共管理学院人力资源管理122班第二组的成员，希望通过问卷来了解您对社区乱贴小广告的看法，此项调查为匿名调查，请您放心填写。为保证信息的有效性，我们希望您能如实填写，我们将对您的信息严格保密。谢谢您的合作！（以下题目请您打作答 1.您的年龄阶段：A、18-25 B、26-35 C 、36-45 D 、46 以上 2.您的性别： A 、男B、女 3.您在社区里看见过小广告吗？ A、从来没有看到 B、偶尔看见 C、经常看见 D、不关注 4.您通常在什么地方看见小广告？（多选） A、楼道墙壁 B、电缆箱 C、自家门上 D、楼梯、电梯 E、路灯柱、树身上 F、宣传栏 G、其他您是否留意过小区内张贴小广告的内容？ A、常常留意 B、偶尔留意 C、从来没留意 5.您通常看到的小广告有哪些内容？（多选) A、生活类小广告 B、学习类小广告 C 、娱乐类小广告D、服务类小广告E、其他 6.您认为小广告上提供的信息有用吗？ A、没用 B、偶尔 C、经常顺序变为 6、8、9、7？ 7.您接受过小广告所提供的服务吗？ A、偶尔 B、经常 8.您觉得小广告的内容真实可靠吗? A、真实可靠 B、部分真实可靠 C、一点也不真实可靠 9.您对小广告的态度是？ A、很好，方便市民了解信息，不需要清理

B、方便市民了解信息，但是张贴混乱，应该规范化 C、信息不可靠，不如通过其他渠道可信 D、影响市容，信息虚假，有关部门应给予严厉打击 10.你觉得小广告为什么会广泛出现？（多选） A、广告效应高 B、张贴成本少 C、处罚力度小 D、管理没有真抓实干 11.您认为有哪些治理法？（多选） A、刮洗清除 B、寻找根源，彻底打击，依法取缔 C、加大宣传力度，发动群众举报 12.您怎样看待涂贴小广告的人： A、宣传产品或服务B为生活所迫，希望增加工资收入C、缺乏社会责任感 D、缺乏必备的文化素养 E、其他 13.社区张贴的小广告给您提供过便利吗？ A、常常 B、偶尔 C、没有在您印象中社区内乱贴小广告的通常是什么人？ A、学生 B、外来人员 C、商贩 D、其他 14.当您看到有人张贴小广告时，您会： A、向城管举报 B、当面制止 C、视而不见 D、其他 15.您了解有关小广告的法律条例吗？ A、不了解 B、一点点 C、非常了解 D、一点不关心 16．您觉得政府应该对小广告采取什么态度？ A、因势利导 B、及时了解民意 C、趋利避害去掉？ 17、您对.政府所采取的措施是否满意？ A、非常满意 B、不是特别满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意 18.小广告对您的生活有没有影响？ A、一般 B 、不影响C、影响D、影响非常大 18、19题位置换一下放到第三题后面？ 19.您认为乱贴小广告会影响社区环境吗？ A、会 B 、不会C、可能 20.您认为小广告会带来哪些社会影响：（多选）

XX社区公共文化服务居民满意度调查问卷

XX社区公共文化服务居民满意度调查问卷尊敬的受访者：您好！社区文化是社区建设的灵魂，也是城市文化的基石。丰富多彩的社区文化，对于改善社区居民的生活质量，提升社区居民的精神境界，提高整个城市的创造力、竞争力和软实力都具有重要意义。为进一步了解我社区全年文化的建设成果，我们需要一些实际的研究数据。小黄庄社区进行调研，此问卷采用不记名形式，请放心作答。万分感谢您的配合！一、基本情况 1、您的性别 A、男 B、女 2、您的年龄 A、20岁以下 B、20—35岁 C、36—50岁 D、51—65岁 E、65岁以上 3、您的学历 A、初中及以下 B、高中或专科 C、大学本科 D、硕士研究生 E 博士研究生及以上二、居民对社区文化的需求 1、您最喜欢参加的社区文化活动类型是： A、文体竞赛 B、群众文艺表演 C、科普宣传 D、技能培训三、居民对社区的文化服务满意度 1、您对您所在社区的文化设施满意吗？ A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、

不满意 2、您对您所在社区的文化配套设施（如阅览室、活动室等）满意吗？ A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、不满意 3、您对社区针对以下人群开展的文化活动满意吗？老年人群文化活动 A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、不满意中青年人群文化活动 A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、不满意儿童人群文化活动 A、非常满意 B、比较满意 D、一般 D、不太满意 E、不满意 4、在参加社区文化活动时，您在其中的感觉是 A、接受感 B、参与感 C、娱乐感 D、茫然感 5、您认为所在地的文体服务存在的主要问题是： A、文体基础设施落后 B、文体娱乐、竞赛等活动举办少 C、文艺创作水平不高 D、文体队伍、协会等团体较少 E、新闻报道力度不够 F、盗版现象严重

社区居民健康知识和健康行为调查问卷

社区居民健康知识和健康行为调查问卷（每题只选一个答案）镇/办居委/单位姓名一、健康行为部分： 1、你每天洗脸的习惯是：( ) A、早晚都洗 B、只早上洗 C、只晚上洗 2、急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（） A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 3、你的洗澡毛巾，每天晾挂在（） A、挂在洗手间内 B、阳台通风见光处 4、你吃早餐吗？（） A、每天吃 B、偶尔吃 C、从来不吃 5、使用加碘盐烹调时，你习惯于：（） A、高温油锅加热炸盐放食物 B、把盐和食物同时下锅 C、临上菜时再加盐 6、你开启抽油烟机和排气扇的习惯是在：（） A、只要用煤气炉点火前就开启 B、炒菜有油烟升起来时开启 C、在要用锅炒菜前开启 7、当中暑时，进行自救的正确做法是：（） A、关紧门窗 B、多穿衣服 C、冷水擦身 D、喝浓盐水 8、假如有人（特别是你的好朋友）劝你吸烟时，你会怎么做？（） A、与他（她）一起吸 B、坚决不吸 C、自己不吸也劝他（她）不吸 D、不知道二、健康知识部分： 1、牛奶能提供人体所需的( ) A、镁 B、钾 C、钙

2、能传播乙肝者(传染源)是( ) A、患丙肝的人 B、身体内有乙肝病毒的人 C、乙肝表面抗体阳性的人 3、甲型肝炎传播途径是( ) A、与乙肝患者共用针具 B、通过粪-口途径 C、蚊子吸血 4、肺结核的传播途径主要是( ) A、通过消化道传播 B、通过血液传播 C、通过空气传播 5、艾滋病的学术全称为（） A、先天性免疫综合征 B、感染性免疫缺陷综合征 C、获得性免疫缺陷综合征 6、“世界艾滋病日”为每年的（） A、4月l日 B、9月1日 C、l2月1日 7、艾滋病的三种传播途径是( ) A、血液传播，性传播和母婴传播 B、性传播，消化道和血液传播 C、母婴传播，血液传播和呼吸道传播 8、肉类含脂肪最低的是（） A、猪肉 B、牛、羊肉 C、鸡肉 9、健康教育的核心是（） A、提高人民知识水平 B、提高生活质量 C、改变人们的行为与生活方式 10健康的标准是（） A、身体没有疾病，不虚弱 B、不胖不瘦，身体强壮 C、能吃能睡无大病 D、身体健康、良好的社会适应能力 11、吃盐过多对健康有何影响（） A、口渴 B、致高血压、心脏病 C、糖尿病 D、肾脏病 12、老鼠可传播哪些疾病（） A、乙型脑炎、登革热 B、高血压 C、鼠疫、钩端螺旋体病 D、痢疾、伤寒

困难职工情况调查问卷

困难职工情况调查问卷【说明】本次调查仅限2008年底录入“全国工会帮扶工作管理系统”的困难职工中，涉及到问卷第二、三、四部分所提到的任何一种情况的，都需填写问卷。未涉及问卷第二、三、四部分所提到的情况的困难职工，不属于此次调查范围，不用填写问卷。问卷中，需填写的项目请直接填写，需选择的项目请在所选项目上划“∨”。第一部分困难职工基本情况（涉及到问卷第二、三、四部分提到的任何一种情况的困难职工，都必须填写第一部分） 1.姓名 2.性别（1）男（2）女 3.年龄 4.身份证号码 5.所在单位系统（填区、县，局、总公司，直属基层单位） 6.单位所属行业（1）制造业（2）建筑业（3）交通运输业（4）服务业（5）教育（6）国防（7）金融（8）机关事业（9）其他 7.家庭人口8.本人月收入元 9.家庭月人均收入元 10.困难类别（1）享受低保（2）应保未保（3）低保线以上 11.婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶 12.是否单亲（如婚姻状况为“未婚”、“离异”、“丧偶”，则

必须带着孩子才算单亲）（1）是（2）否 13.家庭住址 14.联系电话第二部分待岗失业困难职工情况（请待岗失业困难职工填写） 15.就业状况（1）待（下）岗（2）失业 16.就业困难原因（可多选）（1）疾病 a)癌症 b)一般肿瘤 c)心脑血管病 d)肾病（含尿毒症） e)精神病 f)血液病g)肝病 h)糖尿病 i)腰颈椎病 j)高血压病 k)肺病 l) 其他疾病（请注明）（2）残疾 a)视力b)听觉c)语言d)智力e)肢体f)综合。（3）缺乏技能（4）不愿就业（5）供养直系亲属疾病或残疾（6）其他（请注明） 17.是否接受安置社区公益性就业岗位（1）是（2）否 18.就业意向（可多选）（1）家政服务员（2）餐饮服务员（3）烹饪（4）娱乐服务（5）电器维修（6）汽车修理（7）司机（8）协管员、助理员（交通行业、工会或其他机构聘请的助理员）（9）环卫（10）安全保卫（11）电梯工（12）电焊

社区居民政治参与度调查策划书

社区居民政治参与度调查策划书 ——以王家坪社区为例一、社区简介及行动计划简述（一）、社区简介王家坪社区位于清凉山。社区北至市委党校，南到区结核病防治所，总面积约2 万平方公里。现辖六个居民小组，总人口3297户，15623 人，其中流动人口916户，2076人。驻社区区级以下机关单位12 个，其中有省级单位2 个，市级单位6 个，区级单位4 个，辖区有党校1 所，中学0 所，小学2 所，幼儿园2所，医院2所。（二）、计划简述本次社区行动计划的课题是关于社区居民政治参与度的调查。居民政治参与是指社区居民通过主动参与、自主自助和合作行动，参与和支持社区建设的一种基层民主管理的机制。广泛的居民参与意味着居民与居委会之间的密切互动、诚挚互信、切身互助，是一个保持社会稳定、加强执政党与居民之间的亲和力的本质问题，是社区建设的重要基础和社区建设长远发展的根本所在。通过调查分析，制定出一些可行的措施向社区居委会提出建议，通过居委会认识到自己的工作需改进的方面以及本社区居民的需求，并通过采取相应的措施增强社区居民的政治参与意识，加强社区管理，提高社区工作的成效，使居民之间能够相互帮助，争取建设成为和谐、民主、文明的社区。二、社区行动背景及设计理念一）设计背景随着经济的飞速发展，加快了城市化的进程，自然使得城市社区的发展速度

加快。我们这次社区计划采用对社区居民做问卷调查，分析问题，详细制定出相应的解决措施，增强社区居民的归属感和主人翁意识，加强社区凝聚力，从感性和理性上使居民开始思索自己与社区的关系。（二）设计理念 1、社会工作的专业理念就是“助人自助” ，社区工作作为社区工作的三大方法之一，属于比较宏观的领域，自然也是以社会工作的理念服务社会。社区工作没有其独特的工作方法，其实归根到底社区工作做的人的工作，因此离不开个案工作和小组工作的工作方法进行补充。 2、心理暨社会学派提出的“人在情境中” ，说明人们产生的问题与他们生活的环境密切相关。因此社区居民产生的问题与他们生活的社区息息相关。 3、班杜拉的社会学习理论还详细论述了决定人类行为的诸种因素。班杜拉将这些决定人类行为的因素概括为两大类：决定行为的先行因素和决定行为的结果因素。决定行为的先行因素包括学习的遗传机制、以环境刺激信息为基础的对行为的预期、社会的预兆性线索等决定行为的结果因素包括替代性强化（观察者看到榜样或他人受到强化，从而使自己也倾向于做出榜样的行为）和自我强化（当人们达到了自己制定的标准时，他们以自己能够控制的奖赏来加强和维持自己行动的过程）。为了解释说明人类行为，心理学家提出了各种理论。班杜拉对其中的环境决定论和个人决定论提出了批判，并提出了自己的交互决定论，即强调在社会学习过程中行为、认知和环境三者的交互作用。环境决定论认为行为（B）是由作用于有机体的环境刺激（E）决定的即B=f（E）;个人决定论认为环境取决于个体如何对其发生作用，即E=f（B）；班杜拉则认为行为、环境与个体的认知（P）之间的影响是相互的，但他同时反驳了“单向的相互作用”即行为是个体变量与环

工会困难职工帮扶管理制度

困难员工帮扶管理制度一、目的为了全面、真实、及时地掌握困难员工家庭在生产、生活中出现的新情况、新动向，做到精准识别、精准帮扶、精准管理，为工会春节慰问困难员工和集体送温暖工作提供可靠依据，减轻因各种特殊情况造成经济困难的员工的生活压力，发扬公司员工团结一心、互帮互助的友爱精神，增强团队的号召力和凝聚力，体现和谐的企业文化氛围。二、适用范围公司所有员工适用三、权责本制度由工会委员会制定，各单位照案执行。四、组织机构组长：成员：五、帮扶程序 1、准确摸底，精准帮扶。公司各单位要认真、全面摸清和掌握本单位困难员工基本情况,杜绝“人情帮扶”“关系帮扶”,切实做到“应建尽建,应退尽退”（含内退员工，退休人员、工亡家属及伤残退休人员原则上不再纳入建档范围）。 2、困难员工帮扶标准 ①、家庭人均收入低于当地最低生活保障线，经行政救助后生活仍十分困难的员工家庭； ②、家庭人均收入不高于当地最低生活保障线150%以内

（含），但由于患病、子女上学、残疾、单亲及其它特殊原因造成生活困难的员工家庭； ③、家庭成员遭遇意外灾害，损失巨大，造成生活特别困难的员工； ④、单亲丧偶家庭；单身一人且患有重病的；家庭成员中有两人同时患重病的；家庭成员中有一人患重病且有子女在大学就读的； ⑤、具有下列情形的员工家庭，不建立档案：拥有2套以上（含）住宅的，拥有商业店铺或雇佣他人从事经营活动的，子女进入高收费私立学校或自费出国留学的，非受雇佣经常使用机动车辆、工程机械以及大型农机具的； ⑥、公示上报:对符合救助条件的困难员工,公司工会将进行集体张贴公示,公示时间不少于5个工作日;公示无异议后,上报集团公司工会。六、困难员工档案管理 1、困难员工档案实行动态管理,随时发现随时上报,随时救助,随时变化随时调整，随时脱困随时撤档； 2、困难员工档案以纸质档案一式两份。七、困难员工需提供的相关资料： 1、困难员工身份证和户口本复印件； 2、困难员工及其家庭成员所在单位提供《工资收入证明》和困难证明； 3、本人银行卡复印件； 4、员工本人或家庭成员大病及各种疾病诊断证明书，需提供市内公立二级（含二级）以上医院诊断和诊治证明及相关医药费用单据（一年内）复印件。（精神病患者提供有效期内的《中国残疾人联合会》“精神残疾人”证明复印件

社区居民健身情况调查问卷模板

城市居民对健康的关注和追求与日俱增，休闲的健身方式逐渐被市民所接受和认可。休闲健身作为一种文明、健康、科学的余暇生活方式，不仅可以促进个人的生活健康、满足个人需求，有利于建立完整的人格，端正人生态度和道德情操；而且可以充实人们的文化生活，提高文化水准，改善生活风气，使生活质量得到有效地升华和提高。调查对象：社区居民调查内容：社区居民健身情况，社区居民健身方式，社区居民健身时间调查方法：采用问卷调查形式，针对社区居民设计问卷调查内容，并对调查的结果进行分析。具体可参考以下问卷范文：欢迎您参与本次关于社区居民健身情况的调查。该调查内容不会涉及您的个人隐私，请放心填答，谢谢您的支持。 Q1：您的性别？男女 Q2：您经常锻炼身体吗？每天有计划的锻炼身体经常锻炼，但不规律偶尔想起就去锻炼不怎么锻炼 Q3：您一般在什么时间锻炼身体？早晨下午晚饭后其他 Q4：您一般去什么地方锻炼身体？体育馆公园或广场小区健身器材活动场其他 Q5：您通常通过什么方式来锻炼身体？散步或跑步参与集体活动，例如跳舞，体操等。进行一些体育活动，例如打篮球，打羽毛球，滑冰等。通过健身器材锻炼其他 Q6：请问您每次锻炼一般多长时间？

1个小时以内 1—2小时 2—3小时 3小时以上不确定 Q7：请问在您小区里有没有健身器材？有没有 Q8：请问您是否使用您小区里的健身器材？经常偶尔从来不用 Q9：您认为小区健身器材是否有用？有没有不清楚 Q10：您希望小区里设置健身器材吗？希望不希望无所谓 Q11：您认为小区健身器材哪些方面比较重要？安全功能效果外观其他问卷网是一家专业易用的问卷调研、报名表单、考试测评平台，拥有25+万免费问卷模板，用户一分钟就能制作出一份社区居民健身情况调查问卷。更多调查问卷模板详情，请进入官网查看：https://www.wendangku.net/doc/429977079.html,

困难职工调查表

填表说明： 1．困难类别：请填写“低保线以上”、“享受低保”或“未享受低保”。 2．政治面貌：请填写“中共党员、共青团员、群众”、“民主党派”或“其他”。3．身份证号：必须是15位或18位。 4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农民工”。 6．劳模类别：请填写“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”或“其他”。8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。 9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统” 还是“其他”。 10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。 11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”或“关闭破产企业”。 13．是否单亲：请填写“是”或“否”。 14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。 15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中” 或“小学”。 16．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。 17．是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。 18．致困主要原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他” 中的一项或多项，最多不超过3项。 2

社区服务中心居民满意度调查问卷之欧阳光明创编

罗租社工服务满意度调查问卷欧阳光明（2021.03.07）一、服务整体满意度 1.您的性别是：□男□女 2.您的年龄是： □12岁以下□12-18岁□19-50岁□50岁以上 3.您是否了解罗租社区服务中心 □比较了解□大概知道一些□不太了解 4.您对罗租社区服务中心的整体服务是否满意 □很满意□比较满意□一般□比较不满意□非常不满意二、中心活动满意度 5.您是否参与过罗租社区服务中心的活动 □参加过□没参与过，但旁观过□听说过□没参加过 6.您参加或了解过罗租社区服务中心的哪些活动【多选题】 □亲子活动□妇女活动□儿童活动□社区活动□志愿者活动 7.您对罗租社区服务中心的活动是否满意 □很满意□比较满意□一般□比较不满意□非常不满意 8.您觉得罗租社区服务中心还可以开展什么活动【多选题】 □手工兴趣□厨房分享□体育运动类□外出郊游□健康操 □美容班□其他：___________ 9.您觉得罗租社区服务中心活动开展的时间在什么时候会比较好

【多选题】 □白天时间都可以□晚上时间□周六周日白天□其他:______________ 三、日常服务满意度 11.您对罗租社区服务中心现有的日常服务是否满意很满意比较满意一般不满意，原因：___________________ 12.您觉得罗租社区服务中心在哪些日常服务上可以加强【多选题】提供儿童玩具进行课业辅导丰富棋牌种类其他：______________ 13.您觉得罗租社区服务中心日常服务可以增加哪些内容： __________________________________________________________ _____________________ __________________________________________________________ _____________________

社区居民满意度调查问卷

樵村社区居民满意度调查问卷亲爱的居民朋友：您好！非常感谢您能接受我们的调查！为了研究社区居民对社区满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。本调查答案没有对错、好坏、高低之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满意度的调查对社区的相关建设做出改进。本次调查采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，您可以放心作答。非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！第一部分：社区基本服务 Q1、据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？非常好----------------------------1 比较好----------------------------2 一般------------------------------3 比较差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6 Q2、据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？非常好----------------------------1 比较好----------------------------2 一般------------------------------3 比较差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6 Q3、您对社区开展的就业帮扶工作是否满意？非常满意--------------------------1 比较满意--------------------------2

困难职工入户调查登记表

困难职工入户调查登记表单位：档案编号：

填表说明 1.身份证号：必须是有效的18位数。 2.家庭人口：按共同居住、生活的夫妻、子女或父母填写。 3.政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 4.家庭住址：必须按市+县+街道+村（居）+门牌号格式填写，不得简化。 5.住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。 6.工作单位：必须填写单位全称，不得简化。 7.单位性质：填写“国家机关”、“事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营企业”、“私营企业”、“个体企业”、“中外合资”或“其他”。 8.企业状况：填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。 9.联系电话：困难职工本人及家庭成员的联系电话均填写。 10.工作状态：填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“离休”、“退休”、“病退”、“病休”、“内退”。 11.困难类别：按要求填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。 12.子女上学情况：按类似“1大学1初中”的“数字+学历”的格式填写，便于统计。 13.医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”。 14.本人月平均收入：以单位出具的动态的工资证明为依据。一经发现弄虚作假，一票否决，实行责任倒查，追究相关人员责任。收入证明必须填写经办人姓名及联系电话。 15.家庭年度总收入：包括困难职工本人及共同生活的家庭成员的工资性收入（以单位工资证明为依据）、低保金（以低保证为依据）

和其他收入。 16.其他收入：工资、低保以外的农业及农副产品收入、房屋租金、股票等收入。 17.是否有一定自救能力：具备脱困条件的填“是”，反之为“否”。 18.户口类型：请填写“非农业”或“农业”。 19.是否农民工：如果选择“是”，必须提供与单位签订一年以上的纸质的劳动合同，且在当地劳动部门备案。 20.是否劳模：如果选择“是”填写劳模类型，如：“全国”、“省部级”、“地市级”、或“其他”。 21.技能等级：填写“初级工”、“中级工”、“高级工”、“技师”、“中级技师”“高级技师”、“初级职称”、“中级职称”、“高级职称”。 22.身份：填写“公务员”、“事业编”、“工勤编”、“合同工”、“劳务派遣工”、“其他”。 23.致困原因及需求：如果是“因病致困”，必须查看诊断证明、药费单据原件，核算自费部分费用，在此栏标明“经与原件核对无误”方为有效。如不能提供相关材料原件，取消资格。 24.回访人签字：按照“谁建档，谁负责”原则。入户登记普查必须由2名或2名以上工作人员参加并共同签字，对入户登记表内容的真实性承担责任。 25.被回访人签字：职工本人或家庭成员对所提供的信息内容必须保证真实，并签字确认。如有弄虚作假，一票否决，取消困难职工资格。 26.工会领导签字：必须由困难职工入户建档登记单位工会分管领导亲笔签名，对表内信息进行确认复审，提出意见。