抑郁症的案例分析

抑郁情绪的心理咨询案例分析

摘要：本案是一例使用综合治疗方案进行抑郁症治疗的个案。通过测查、搜集和整理来访者的一般临床资料，对来访者的情况进行鉴别诊断，确定来访者心理与行为问题的关键点，与其协商制定治疗目标与个性化治疗方案，并对治疗效果进行评估。治疗过程中综合使用运动治疗、身心减压治疗、厌恶治疗等方法，初步消除抑郁情绪给来访者带来的负性情绪体验，将其消极思维模式转变为积极思维模式，重新塑造自己的人生，并使其初步形成自我成长的能力。经过多次心理咨询和治疗后，来访者基本恢复正常，效果明显，并协助其对治疗效果进行巩固。

关键词：抑郁焦虑认知行为疗法放松训练

一、一般资料

1、人口学资料

来访者女，38岁，身高1.6米，体重50公斤。已婚，育有一女。家庭经济状况良好，在一家电子配件厂工作。

2、个人成长史

随父母长大，家庭环境良好。性格温顺，比较内向、敏感，做事追求完美，与同事、朋友的关系不错。

3、精神状态

情绪低落，意志减退，焦虑，烦躁，易怒。睡眠质量差，失眠，早醒，多梦。

4、身体状态

从小身体状况良好。最近感觉腰酸背痛，耳鸣，头脑发木，去医院检查，身体并未有异常状况。

5、社会功能

人际关系淡漠，不愿意与别人说话交往，能勉强维持正常的工作、生活。

6、心理测验结果

《SCL-90》总分170，其中躯体化因子分为2.17，强迫因子分为2.8，抑郁因子分为3.45，焦虑因子分为2.6. 其中躯体化，强迫，人际关系敏感，抑郁，焦虑，均超过临界值2分，阳性项目数大于43，可筛选阳性。

《SDS》总粗分72分，标准分90分，为重度抑郁。

《SAS》总粗分43分，标准分54分，为轻度焦虑。

二、来访者主诉

2010年底房屋拆迁，由于所有拆迁事宜均由丈夫的哥嫂处理，后来偶然得知哥嫂私自侵占了自己家几万块钱拆迁款，婆婆的4万块钱拆迁款也下里被哥嫂占用了，在房屋分配上也没有做到公平合理，并且哥嫂有钱后也不归还曾经借自己家的钱。未拆迁前，与婆婆、哥嫂的关系一直很好，尽心尽力照顾婆婆，帮助哥嫂照顾孩子，但现在自己的付出却没有得到应有的回报，内心觉得很不公平，心理极度失衡，对婆婆和哥嫂逐渐产生怨恨，总是纠结于这个问题，睡眠越来越差，逐渐失眠，依赖安眠药也不能很好地入睡，即使入睡，也容易多梦惊醒，情绪越来越低落，勉强能打起精神工作、照顾家庭和孩子。丈夫生性比较木讷，沉默寡言，与丈夫的互动不多，夫妻关系比较冷淡，内心孤单；以前与同事、朋友的关系很好，也比较开朗，经常会与同事朋友一起聚会聊天，现在变得不愿意说话，即使同事朋友找她聚会也打不起精神，周末不愿意外出，兴趣缺失。由于睡眠质量不好，失眠多梦，食欲不振，体重下降，导致自己精神萎靡不振，神经性耳鸣，觉得自己已经神经错乱，反映迟钝，大脑里会长恶性的东西，担心自己的寿命会缩短，会得老年痴呆症，偶尔的腰疼会让自己认为自己的内脏器官出现病变。既想去医院做全面的身体检查，又担心万一真的检查出自己所担心的问题怎么办，总是处于这种焦虑、烦恼的极度矛盾的心态中，更吃不好饭，睡不好觉。认为自己得了抑郁症后，就经常查阅与之有关的书籍资料，容易对号入座，担心自己走上自杀的道路。感觉自己是一个矛盾的综合体，既对婆婆、哥嫂满肚子意见，又不想把关系闹僵，勉强维持着表面的平和；既觉得活着没什么意思，又认为自己还有照顾年迈的母亲和抚育年幼的孩子的责任。其实自己内心很清楚自己的问题在哪儿，也知道自己的身体并没有太大的障

碍，也到处寻医问药，极力想摆脱这些烦恼，但就是控制不了自己不去胡思乱想。

三、观察和他人反映

1、咨询师观察

来访者衣着整洁，面色有点苍白，情绪低落，愁眉不展，语速较缓慢常叹气，言语表达清晰流畅，思维判断正常，自知力完整，求助愿望较强烈。

2、朋友反映

最近一个半月沉默寡言，经常叹气，性格变得内向，越来越不合群，反应冷淡。平时喜欢的聚会也不参加，喜欢独处，但工作仍能顺利完成，上班出勤准时。

四、评估与诊断

（一）综合分析所收集的临床资料，对心理状态评估

1、来访者的精神状态：情绪低落，意志减退，焦虑，精神恍惚。

2、来访者的社会功能状态：觉得活着没意思，有自杀想法，社会功能下降，人际关系敏感。

3、资料可靠性：可靠。来访者自知力完整，对自己的状况能客观的评价，并能意识到自己问题所在。与朋友的反映是一致的。

4、来访者心理问题的关键点：表层问题是对婆婆和哥嫂的怨恨及对生活的压抑和焦虑，实质问题是心理失衡，对别人的不信任，自我的不接纳。

5、来访者问题的性质：抑郁性神经症。

（二）诊断鉴别

1、与精神病相鉴别：

根据病与非病的三原则，该来访者知情意行统一，自知有心理问题，主动求治，逻辑思维清晰，个性相对稳定，没有发生明显改变，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，无家族精神病史，可排除精神病。

2、与焦虑性神经症相鉴别：

根据CCMD-3的标准，焦虑症是以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床的神经症，是一种内心的紧张不安，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗和运动性不安等。该来访者并无此类反应，因此可以排除焦虑性神经症。

（三）诊断依据

1、时程长，1年以上：

2、由强烈的现实刺激引发；

3、反应强烈：痛苦、无助，无法自行解决；

4、内容已泛化。

（四）原因分析：

1、生物因素：无明显生物因素，身体状况良好，无器质性病变。

2、社会因素：婆婆偏心，分配不公，遭受损失，倾诉对象少。

3、心理因素：（1）无法接受分配不公的现实；

（2）不合理信念的困扰；

（3）情绪抑郁的困扰。

五、咨询目标的制定

根据以上的评估与诊断，经过与来访者协商，初步制定以下咨询目标。

1、具体目标或近期目标：

（1）学会放松技术，改善抑郁情绪，消除躯体反应，提高睡眠质量；

（2）改变错误的认知观念

2、最终目标或长期目标：

促进来访者心理健康发展，完善其人格，构建合理的认知模式。

六、咨询方案的制定

（一）主要治疗方法和适用原理

由于这种心理疾病以抑郁心境为主，并伴有焦虑、空虚感、疲惫、食欲不振和睡眠障碍等神经症症状，但人格仍较完整，日常生活不受显著影响，感到痛苦，且有求治愿望。发病前大多数有比较明显的心理

—社会因素，所以咨询师认为应以心理治疗为主，综合运用支持疗法、认知治法和行为疗法等对来访者进行系统治疗。

咨询方法：认知行为疗法，运动治疗，厌恶疗法，身心减压治疗，催眠治疗疗法中的放松训练。

咨询原理：认知心理学认为，认知是指一个对某件事的认识、看法，包括对过去事情的评价，对当前事件的解释，以及对未来发生事件的预期。认知是行为和情感的基础，错误认知和不合理信念是导致行为与情绪问题的根源，而一旦对这种信念和认知过程加以纠正，就可以改变不良的情绪与行为。认知行为治疗就是通过改变来访者关于自身的错误的思维方式和观念，教会来访者一些适应环境的技能，以帮助纠正导致不良情绪与行为的信念的认知过程。

1、合理情绪疗法

ABC理论是合理情绪疗法的核心理论——A表示诱发性事件，B

表示个体针对此诱发性事件产生的一些信念，即对这件事的一些看法、解释，C表示自己产生的情绪和行为的结果。该理论强调情绪困扰和行为不良并非由外部诱发事件本身所引起的，而是由个体对事件的评价和解释所造成的。这种疗法旨在通过理性的分析和逻辑思辨的途径，改变来访者的非理性观念，以帮助他解决情绪和行为上的问题。

本案例来访者的心理问题表面上似乎是由于婆婆偏心、哥嫂无情才导致了抑郁情绪，实际上，真正原因来自来访者本身对事情的不合理认识和评价所引起的。

来访者者认为，我对婆婆和哥嫂那么好，他们却这样对待我，太不公平，进而认为是自己不够好，别人才会这样对待自己，自己这辈子好不了了，对生活事件过分概括，导致自我挫败感与抑郁情绪。因此，运用合理情绪疗法，以合理思维方式代替不合理的思维方式，以合理信念代替不合理信念，帮助来访者减少或消除情绪困扰。

2、厌恶疗法

依据经典条件反射理论，通过附加某种刺激的方法，使来访者在进行不适行为时，同时产生令人厌恶的心理或生理反应。

在来访者者手臂上缚上一圈粗橡皮筋，松紧适宜，要求来访者每当回忆那些不愉快的事情时，立即拉开橡皮筋，弹击手臂造成疼痛，提醒自己不再去想那些导致自己情绪低落的内容，使注意力集中到工作上或当前所做的事情上，思维不转换弹击不止。

3、放松训练

依据交互抑制原理，教来访者做放松训练。每晚睡前一次，30

分钟左右。

4、运动疗法

让来访者者坚持每日进行一定强度的体育运动，一方面用以帮助来访者宣泄抑郁情绪，另一方面可使其兴奋起来，调节内分泌，使体内多巴胺分泌趋于正常。

（二）双方责任与义务

1、来访者的责任权利和义务

（1）责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；完成双方商定的家庭作业。

（2）权利：有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；有权利选择或更换咨询师；有权利提出转介或中止咨询；对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

（3）义务：遵守咨询机构的相关规定；：遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

2、咨询师的责任、权利和义务

（1）责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助来访者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。

（2）权利：有权利了解与来访者心理问题有关的个人资料；有权利选择合适的来访者；本着对来访者负责的态度，有权提出转介或中止咨询；

（3）义务：向来访者介绍自己的受训背景，出示执业资格等相关证件；遵守咨询机构的在关规定；遵守和执行商定好的咨询各方面的内容；尊重来访者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知来访者。

（三）咨询的次数与时间安排：每周两次，每次50分钟，免费。

七、咨询过程

（一）咨询过程大致分为：

1、建立咨询关系，心理诊断，确定咨询目标；

2、确定问题：提问及自我审查技术，检验表层错误观念；

3、纠正核心错误观念，进一步改变其认知；

4、结束阶段，巩固新观念。

（二）具体咨询过程

1、第一阶段（心理诊断阶段）

咨询次数：1次

目的：了解基本情况；建立良好的咨询关系；确定主要问题（急需解决的问题）；探寻改变意愿；进行咨询分析。

方法：会谈法、心理测验、认知行为治疗。

过程：

（1）填写咨询记录表，介绍咨询中的有关事项、规则，用言语和非言语行为对来访者充分表现出尊重、共情、理解、积极关注等态度，与来访者建立良好的咨询关系，形成安全、信任的咨询氛围；

（2）通过摄入性会谈搜集临床资料，探寻来访者的心理矛盾及改变意愿，促使来访者得到充分宣泄，释放内心压抑，引导其发现问题形成的原因，初步解释说明；

（3）独立完成SCL-90、SDS、SAS的自测，并将心理测验结果反馈给来访者，形成初步诊断。

（4）和来访者共同协商确定咨询目标。

（5）布置家庭作业：个人价值观，如何处理人际关系。

2、第二阶段（领悟阶段）

咨询次数：1次

目的：加深咨询关系；确定问题：提问及自我审查技术（检验表层错误观念）；学会放松技巧。

方法：会谈、认知行为疗法、放松训练。

过程：

（1）反馈测验结果，结合问题行为做出初步分析。讨论家庭作业，从小事上肯定自己，并通过关注、共情等技术巩固咨询关系；

（2）采用认知疗法帮助来访者认识症状产生和发展的过程，使来访者认识到自己的错误观念和认知，以考试受挫为线索，探寻自己的逻辑错误，以回忆、想象的方式引导来访者发现自己为什么会这样。来访者的歪曲认知和错误观念有：“觉得活得不好，自己做得还不够好”，“自己得了这样的病，害怕被婆婆和哥嫂看笑话，还让父母和家人担心”，“我对别人好，别人也应该对我好”等。咨询师引导来访者发现自身存在的歪曲的认知和不合理信念。通过与咨询师的共同努力，来访者学会把她的想法和现实中发生的事件区分开来。

（3）布置作业：请来访者在每日特定几个观察点进行记录，记下她每天想起那些事情的次数和时间长度；继续思考自己存在的不合理信念；坚持适量运动及睡前做放松训练。

3、第三阶段（修正阶段）

咨询次数：2次

目的：分析心理问题产生的深层原因（核心错误观念）；提高自我情绪和行为调控能力。

方法：会谈、认知行为疗法。

过程：

（1）与不合理信念辩论：

来访者：现在我还是很痛苦。

咨询师：你是什么时候对婆婆和哥嫂产生怨恨的？

来访者：得知哥嫂侵占了我家和婆婆的拆迁款之后吧。

咨询师：你亲自证实了你哥嫂侵占了拆迁款的事实吗？

来访者：没有，只是听别人说了拆迁办法，自己私下里琢磨的。

咨询师：有句话你听说过吧，眼见未必真，耳听未必实，更何况你只是道听途说的，并未加以证实，那能确保这件事的真实性吗？

来访者：（沉默）不能吧。

咨询师：一件可能是子虚乌有的事情扰乱了你的生活，对吗？

来访者：（沉默）也许是吧，难道是我想多了吗？

咨询师：你与哥嫂的关系好吗？

来访者：未发生这件事以前，关系挺好的。

咨询师：那现在你认为你们的关系还跟以前一样吗？

来访者：我疏远他们了，不愿看到他们，一看到他们，我就生气。他们见到我还是像以前那样跟我打招呼、说话，但我不想跟他们说话。

咨询师：如果你现在有困难，他们还会帮助你们吗？

来访者：应该会吧。

咨询师：你对金钱的看法是什么样的呢，能谈谈吗？

来访者：大家都说，钱不是万能的，但没有钱是不能的，我也这么认为。钱多了不是好事，但过日子得花很多钱。即使我很有钱，我也不会奢侈浪费。

咨询师：你现在的生活需要为钱发愁吗？

来访者：基本不担心。

咨询师：如果你哥嫂把侵占的钱还给你，你打算怎么办呢？

来访者：我会把钱存起来吧，不会大手大脚地花钱，还是像原来那样过日子。

咨询师：那多一些钱与没有这些钱的，你的生活会有很大的改变吗？

来访者：没有吧，我还是会像以前那样过日子吧。

咨询师：那你还会计较钱多钱少吗？一个家庭要幸福美满，需要家庭成员的共同努力，其中婆媳关系、妯娌关系是最难处理的，需要双方都付出努力和诚意。人与人之间的相处，不是对等的，并不是你对别人多么好，别人也会以同样的好对待你，因为每个人都有自己的思想和为人处世原则，不能把自己的意愿强加到别人头上，别人不是你的附属物，不可能按照你的要求去做事情的。家庭成员之间要相互信任，既然在拆迁时，你们同意了让你哥嫂去处理拆迁事宜，那么就

要相信他们，不要因为道听途说而影响了你们的关系，影响了你自己的工作和生活。其实人与人之间的相处原则应该是，我们要以别人对待我们的方式去对待别人，但在实际中，我们却经常错用了这个观念，而是要求别人以我们对待他们的方式对待自己。

来访者：我好像明白了些什么，我总是觉得，怎么对别人，别人就应该怎么对我。现实中好像不是这样的，只要我真心真意对待别人，别人终会发现我的好吧。

……

（2）反馈咨询作业：

通过家庭作业分析使来访者明白，是现实事件使她产生了心理冲突，但是她的核心错误观念导致了她的不良情绪和行为。

4、第四阶段（巩固阶段）

咨询次数：1次

目的：咨询总结，结束咨询。

方法：会谈法，心理测验。

过程：

（1）在对来访者进行正面积极鼓励的基础上，进一步引导来访者将此次的认识转变扩展到生活的其他领域中；鼓励来访者以积极的心态去对待和处理婆媳关系、妯娌关系，指导来访者深刻领会人不是被事情本身所困扰，而是被其对事情的看法所困扰的含义。

询问生活规划执行情况，总结几次咨询，将合理观念由浅到深整理出来，请来访者大声朗读三遍，鼓励她运用到生活中。《SCL-90》和《SDS》测验，反馈结果。

SCL-90测试结果：总分135；阳性项目数20；阳性症状均分2.10。各项因子分：躯体化1.30；人际关系敏感1.44；抑郁2.08；焦虑1.30；偏执1.67，有治疗效果。

抑郁自评量表（SDS）测试结果：总粗分30，标准分36（低于中国常模的分界值53分）。

八、咨询效果评估

1、来访者自我评估

（1）李女士情绪明显好转，自述“心情好多了，睡眠质量有很大的改善，身体症状减轻很多，能够适当适时调整自己，想到面对婆婆和哥嫂也不会像以前一样焦虑发愁了，对他们的态度缓和了很多。心态的改变和放松训练让我能够在工作和生活中集中精力，与别人的相处变得随意而自然”。

（2）逐渐变得乐观、开朗起来。

2、咨询师评估：在整个咨询过程中，来访者能坦然敞开心扉，有很强的求助愿望，对咨询师建立了较高的信任感，咨询中，能很配合积极地进行自我探索和调整自己，这和来访者有很好的自我认知能力也是分不开的，治疗顺利，取得了很好的效果。

3、来访者周围人士评估：“不再像以前那样压抑、焦虑了，整个人开朗了许多”。

4、总结经验

抑郁症的产生一般都伴有或重或轻的心理或社会因素，而这一点在李女士上表现得尤为明显，在发生强烈的心理刺激后，由于心理调节能力较弱，心理遭受到严重创伤，把一切责任归因于外部环境，因而心境就变得极其沮丧和低落。同时，由于最初没能得到及时调节和宣泄，状况变得越来越糟，逃避和心灵的自我消极注视也就理所当然地成为了她最好的防御方式。从改变她的生活入手，首先使她生活上从单一走向多样，同时辅以不良认知矫正，然后再从精神上加以支持和理解，努力唤醒其自救意识和行为，使其在信任别人、正确认识自我、改变自己行为的相互作用下自我鼓励、肯定，并在自我系统的促进下，提高自我效能，从而逐步走出抑郁的低谷，重新面对新的人生，达到咨询目标。

参考文献：

[1] 郭念峰主编，心理咨询师，北京：民族出版社，2005年7月第1版

[2] 乐国安主编，咨询心理学，天津：南开大学出版社，2002

[3] [美] Richard S. Sharf著，胡佩诚等译，心理治疗与咨询的理论及案例，

北京：中国轻工业出版社，2000

[4] [美] Gerald Gorey著，石林等译，心理咨询与治疗的理论与实践，北京：

中国轻工业出版社，2004年9月第1版

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