隐蔽工程质量验收记录表
验收执行规范编号 GB50205-2001
单位(子单位)工程名称分项工程名称
分部(子分部)工程名称隐蔽工程项目避雷装置（一层）施工单位山东港基建设集团有限公司项目经理
分包单位 / 分包负责人/
施工执行标准名称及编号《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）规定
隐蔽工程部位施工质量验收规范的规定（质量要求）施工单位检查记录监理（建设）单位验收记录
避雷装置（一层）
构件外观、几何尺寸、预埋尺寸等，
均达到设计要求和验收规范的标准，测试合格
合格
以下空白
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）施工班长
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理
单位
验收
结论
专业监理工程师（建设单位基础上专业技术负责人）：年月日
GD2301064驳0 1
验收执行规范编号 GB50205-2001
单位(子单位)工程名称分项工程名称
分部(子分部)工程名称隐蔽工程项目避雷装置（二层）施工单位山东港基建设集团有限公司项目经理
分包单位 / 分包负责人/
施工执行标准名称及编号《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）规定
隐蔽工程部位施工质量验收规范的规定（质量要求）施工单位检查记录监理（建设）单位验收记录
避雷装置（二层）
构件外观、几何尺寸、预埋尺寸等，
均达到设计要求和验收规范的标准，测试合格
合格
以下空白
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）施工班长
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理
单位
验收
结论
专业监理工程师（建设单位基础上专业技术负责人）：年月日
GD2301064驳0 1
验收执行规范编号 GB50205-2001
单位(子单位)工程名称分项工程名称
分部(子分部)工程名称隐蔽工程项目避雷装置（三层）施工单位山东港基建设集团有限公司项目经理
分包单位 / 分包负责人/
施工执行标准名称及编号《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）规定
隐蔽工程部位施工质量验收规范的规定（质量要求）施工单位检查记录监理（建设）单位验收记录
避雷装置（三层）
构件外观、几何尺寸、预埋尺寸等，
均达到设计要求和验收规范的标准，测试合格
合格
以下空白
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）施工班长
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理
单位
验收
结论
专业监理工程师（建设单位基础上专业技术负责人）：年月日
GD2301064驳0 1
验收执行规范编号 GB50205-2001
单位(子单位)工程名称分项工程名称
分部(子分部)工程名称隐蔽工程项目避雷装置（食堂）施工单位山东港基建设集团有限公司项目经理
分包单位 / 分包负责人/
施工执行标准名称及编号《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）规定
隐蔽工程部位施工质量验收规范的规定（质量要求）施工单位检查记录监理（建设）单位验收记录
避雷装置（食堂）
构件外观、几何尺寸、预埋尺寸等，
均达到设计要求和验收规范的标准，测试合格
合格
以下空白
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）施工班长
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理
单位
验收
结论
专业监理工程师（建设单位基础上专业技术负责人）：年月日
GD2301064驳0 1
验收执行规范编号 GB50205-2001
单位(子单位)工程名称分项工程名称
分部(子分部)工程名称隐蔽工程项目食堂给排水管道施工单位山东港基建设集团有限公司项目经理
分包单位 / 分包负责人/
施工执行标准名称及编号《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）规定
隐蔽工程部位施工质量验收规范的规定（质量要求）施工单位检查记录监理（建设）单位验收记录
食堂给排水管道
构件外观、几何尺寸、预埋尺寸等，
均达到设计要求和验收规范的标准，测试合格
合格
以下空白
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）施工班长
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理
单位
验收
结论
专业监理工程师（建设单位基础上专业技术负责人）：年月日
GD2301064驳0 1
验收执行规范编号 GB50205-2001
单位(子单位)工程名称分项工程名称
分部(子分部)工程名称隐蔽工程项目办公骷屋面防水施工单位山东港基建设集团有限公司项目经理
分包单位 / 分包负责人/
施工执行标准名称及编号《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）规定
隐蔽工程部位施工质量验收规范的规定（质量要求）施工单位检查记录监理（建设）单位验收记录
办公楼屋面防水材料符合设计要求，铺设整齐、无褶皱，搭接长
度符合规范要求，产品合格。
合格
以下空白
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）施工班长
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理
单位
验收
结论
专业监理工程师（建设单位基础上专业技术负责人）：年月日
GD2301064驳0 1
验收执行规范编号 GB50205-2001
单位(子单位)工程名称分项工程名称
分部(子分部)工程名称隐蔽工程项目食堂屋面防水施工单位山东港基建设集团有限公司项目经理
分包单位 / 分包负责人/
施工执行标准名称及编号《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）规定
隐蔽工程部位施工质量验收规范的规定（质量要求）施工单位检查记录监理（建设）单位验收记录
食堂屋面防水材料符合设计要求，铺设整齐、无褶皱，搭接长
度符合规范要求，产品合格。
合格
以下空白
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）施工班长
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理
单位
验收
结论
专业监理工程师（建设单位基础上专业技术负责人）：年月日
GD2301064驳0 1