内科常见疾病鉴别诊断
内科常见疾病鉴别诊断
短暂性脑缺血发作
1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。
2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。
3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。
脑梗死（脑血栓形成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞）
1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。
2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。
3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。
脑出血/蛛网膜下腔出血：
1、蛛网膜下腔出血起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。
2、脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。
3、脑血栓形成发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。
4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。
椎基底动脉供血不足
1、梅尼埃病又称内耳眩晕病，是由于内淋巴分泌过多或吸收障碍，引起膜迷路水肿，导致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。临床以发作性眩晕，波动性耳聋，耳鸣为3个主征。眩晕可
在任何时间突发，呈旋转性，较剧，不能行走或站立，闭目静卧可以缓解，常伴有恶心、呕吐、面色苍白和血压下降。每次发作持续数小时至数天，发作与颈部活动无关，冷热试验可见患侧前庭功能减退，听力检查为感音性耳聋，影像学检查无颈椎病表现，TCD及BAEP检查有助鉴别。
2、脑干或小脑梗死如小脑后下动脉血栓形成，临床突发眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹、共济失调、同侧面部及对侧半身痛、温觉障碍、Horner征阳性，持续时间长，CT或MRI检查对确诊有重要价值。
3、良性发作性位置性眩晕眩晕发作与位置密切相关，当某一特殊头位时，突发中度眩晕，恶心、呕吐较少见;水平性或旋转性眼球震颤，持续10～20s。反复试验可逐渐适应不再出现眩晕与眼震，听力和前庭功能测定正常，无神经系统定位体征。
胸腔积液
1、漏出液多呈草黄色，细胞数较少，细胞以淋巴细胞为主，ph呈弱碱性，葡萄糖水平不低，常见于充血型心衰，肝硬化，肾病综合征等疾病。
2、渗出液 Light标准：1. 胸液/血清蛋白质比率 > 0.5；2. 胸液/血清LDH比率 > 0.6；3. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。符合一条即考虑渗出液。最常见的是结核和肿瘤
结核性积液多见于中青年，常伴有低热盗汗消瘦等表现，PPD试验可为阳性，胸水呈草黄色，Ph值小于7. 3，葡萄糖水平降低，ADA水平明显升高，肿瘤系列指标阴性。
恶性积液多见于中老年，常无发热，可有恶病质的表现，PPD试验阴性，可为血性胸水，量多，抽液后生长较快，PH值升高，ADA无明显升高，肿瘤指标可升高。常见于原发性胸膜肿瘤和转移性癌性胸膜炎。
支气管哮喘
1、心源性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病等病史和体征。咳嗽常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于
鉴别。
2、支气管肺癌中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT/MRI或纤维支气管镜检查常可明确诊断。
3、COPD急性发作可出现呼吸困难以及气道阻塞的体征，COPD多见于中老年，有长期吸烟和慢性咳嗽病史，喘息常年存在，有加重期，有肺气肿体征，而哮喘多有过敏史，发病多有季节性。
慢性支气管炎
1、肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。
2、支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。
3、支气管扩张有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
支气管扩张
1、慢性支气管炎慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显，痰为白色粘液泡沫状，发病年龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。但反复咯血不多见，多在两肺底部闻及湿罗音，咯后可消失且不固定。X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。
2、肺结核早期肺结核患者咳嗽轻，咯痰不多，伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性，痰检查多能检出结核菌。伴有乏力、消瘦、午后低热，盗汗等症状。X线检查病灶多在两肺上野。
3、肺脓疡有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部位叩诊浊音，呼吸音减低，有湿罗音。X线检查可见带有液平的空洞，周围可见浓密炎性阴影。
4、支气管肺癌干性支扩以咯血为主，易诊为肺癌。X线检查、CT、纤维支气管镜及痰细胞学检查等可进行鉴别。
自发性气胸
1、COPD急性加重期。气胸患者气促突出，并多为突然发生或进行性加重，而咳嗽、咳痰则相应较轻；COPD加重期常以气候变化为诱因，以上感为先导，突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。气胸是
局限或单侧的，两侧不对称，而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的；新出现的气管移位更是气胸有力佐证。X线或CT检查可帮助确诊。
2、肺大疱肺大疱发生发展非常缓慢，临床表现一般比较稳定；X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影，复习比较往昔胸片病灶变化不大；诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。
3、胸腔积液胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促，但体检和X线检查为积液征而别于气胸。
4、心肌梗死、肺梗死张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死，都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等，但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查等可确诊。
缓慢心律失常鉴别：
1、药物所致的心律失常长期服用某些药物可引起心律失常，如洋地黄类，胆碱等药物，可出现室早，房室传导阻滞，窦缓等心律失常，该患者无服用此类心律失常药物病史，暂不考虑。
2、电解质紊乱所致的心律失常严重的电解质紊乱可导致心律失常，可表现为心率较慢，患者无明显肝肾功能疾病史，近期无腹泻、纳差或使用利尿剂病史，可检查电解质排除诊断。
3、甲功减退或阻黄引起的心律失常：甲状腺功能减退或阻塞性黄疸病人可出现心动过缓，但患者否认引起此类疾病的相关病史，可完善相关检查后排除诊断。
4、病态窦房结综合征：该病由窦房结功能减退引起，可产生多种心律失常，可因心动过缓引起心脑供血不足的症状，严重时可发生晕厥，该患者目前无上述症状，暂不考虑。
高血压：
1、肾实质性高血压：包括急慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变引起的高血压，主要由于肾单位大量丢失，导致水钠储留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少。肾功能检查有助明确诊断。
2、肾动脉狭窄：该病为长期血压控制不佳导致肾血管并发症，反过来又可加重高血压，形成恶性循环，该患者有长期高血压病史，需警惕肾动脉狭窄。但患者无尿中泡沫增多、血尿、浮肿等表现，入院查肾功能正常，尿常规正常，可查肾动脉B超明确。
3、肾上腺嗜铬细胞瘤：临床典型症状为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，该患者发作时无上述交感神经兴奋性增高表现，可查肾上腺B超排除。
4、原发性醛固酮增多症：患者多有长期高血压伴低血钾病史，有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状，血压多为轻中度升高，发作时血钾可降低，可进一步查血醛固酮，肾上腺B超明确。
冠心病（无症状性心肌缺血）
1、风湿性心脏病：风心患者常伴有风湿性关节炎或肌炎病史，风湿性炎症所致的瓣膜损害以二尖瓣狭窄或关闭不全为主，临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、咳嗽等症状，重度二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容，可查心超排除诊断。
2、扩张性心肌病：该病起病缓慢，主要特征是一侧心腔扩大，心肌收缩力下降，产生充血性心衰，常伴有心律失常，心超心腔增大，心肌收缩力下降，可行心超检查，排除该诊断。
3、肺源性心脏病：原有慢性呼吸系统疾病史，引起肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床可见慢性咳嗽、咳痰、气促、活动可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降，甚至呼吸、心力衰竭。该患者既往无慢支病史，暂不考虑。
冠心病（心绞痛/急性心梗）
1、主动脉夹层分离：典型表现为胸背部撕裂样疼痛，疼痛部位多随夹层撕裂范围而变化，夹层累及范围可出现如主动脉瓣反流、双上肢血压不等，部分病例累及冠脉出现类似心梗表现，本病例根据临床表现及实验室检查可基本排除，必要时行胸部增强CT加以鉴别。
2、急性肺栓塞：多合并有深静脉血栓史或易患因素，胸痛多为胸膜痛，血D-2聚体可明显升高，心电图多为右室损伤表现，与本病心电图及临床表现不符合。
3、急性心包炎：急性非特异性心包炎发病前数周多有上呼吸道感染病史，表现为突发的持续剧烈疼痛和发热，疼痛与呼吸运动相关，体检可发现心包摩擦音，心电图表现为除AVR外各导联ST段弓背向下抬高，辅检可发现ESR，WBC增高，心超可明确诊断。
房颤：
1、风心引起的房颤：风心导致的二尖瓣狭窄可引起房颤，但该患者既往无风湿性关节炎病史，除胸闷心悸外无胸痛，无晕厥，无活动后气促表现，入院查各瓣膜区未及杂音，暂不考虑，可行心超检查鉴别。
2、冠心病引起的房颤：冠心病患者可合并房颤，患者既往无劳力性心绞痛病史，心电图无明显ST-T 改变，心超未见节段性室壁运动异常病史，快房颤发作时亦无胸痛表现，目前暂不考虑，可进一步查冠脉CT排除。
3、高心病引起的房颤：高心病患者可引起房颤，此类患者多有长期血压偏高病史，心超示左心室向心性肥厚，心电图可见左室高电压，电轴左偏，左室肥大，可行心电图，心超检查排除。
4、甲亢引起的房颤：甲亢可并发房颤，但该患者既往无食欲亢进、多汗、消瘦、突眼病史，平时无心动过速，查体示甲状腺不大，依据不足，暂不考虑。
上消化道出血
1、胃和十二指肠溃疡是上消化道出血的最常见原因，疼痛部位位于上腹部，隐痛或烧灼样疼痛，疼痛具有节律性，胃溃疡多为产后的饱胀痛，十二指肠溃疡多为餐前的饥饿痛，常伴有反酸、嗳气等表现，胃镜可明确诊断。
2、急性胃粘膜病变常有引起粘膜病变的诱因存在，比如药物性，过量饮酒，应激状态，败血症或严重的肝肾功能损害。胃镜可见粘膜弥漫性充血水肿，可见出血糜烂灶。
3、肝硬化常有病毒性肝炎病史，有食欲不振，腹胀等表现，失代偿期时常伴腹水（漏出液），蜘蛛痣，肝掌，B超可见肝硬化及门脉高压的特征性表现，上消化道钡餐可见可见食管下端与胃底静脉曲张表现。
4、胃癌多见于40岁以上患者，早期无特征性表现，中晚期可见消瘦，贫血，持续性中上腹疼痛，缓慢少量持续性出血，粪隐血持续阳性，CT/MRI及胃镜对于明确诊断有重要意义。
消化性溃疡
1、胃癌早期似胃溃疡，甚至治疗后可暂时缓解，极易造成误诊。胃镜活检查可帮助诊断。凡年龄在40岁以上出现上腹部不适或疼痛，进食后反而加重；或节律性改变，疼痛加重，食欲不振，应考虑胃癌的可能。应及早作胃镜检查确诊。胃癌晚期出现上腹部包块、消瘦、贫血、恶病质，检查大便隐血持续阳性时不难鉴别，X线和胃镜均能确诊。
2、慢性胃炎和消化性胃溃疡均可能出现上腹部痛和嗳气、反酸等症状。但慢性胃炎上腹痛无规律性，而消化性溃疡上腹痛有周期性和节律性特点。通过X线和胃镜检查可以鉴别。
3、慢性胆囊炎和胆结石疼痛无节律性；主要为右上腹疼痛并常放射及右肩，反复发作多与进食脂肪有关；应用碱性药物不能缓解；莫菲征阳性；B超可明确诊断。
肝硬化
1、慢性肝炎早期肝硬化与慢性肝炎的临床表现相同，尤其是与慢性重型肝炎的鉴别诊断很困难。后者多有血清酶学改变，肝脏质地中等，表面光滑，B超有辅助鉴别诊断意义。
2、与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别如原发性肝癌，血吸虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾脏肿大，应注意鉴别。
3、与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、
巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等
腹痛待查（胆囊炎/胰腺炎等）
1、胃肠炎多有不洁饮食史或暴饮暴食史，伴有恶心呕吐腹痛腹泻等，便后腹痛可减轻或缓解。上腹部或脐周压痛明显，无反跳痛，肠鸣音亢进，血常规白细胞或中性细胞可升高。
2、胆囊炎/胆石症主要表现为持续性右上腹疼痛，间歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒战发热，恶心呕吐等，墨菲氏征阳性。B超及CT可发现肿大的胆囊。
3、急性胰腺炎起病急，多有饮酒或暴饮暴食史，表现为持续性左上腹剧痛，向左腰放射，在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热，恶心呕吐等，血尿淀粉酶特异性升高，B超及CT有助于明确诊断。
4、肾、输尿管结石多见于青壮年，临床表现为患者患侧腹部持续性钝痛或者阵发性绞痛，，向下腹部或会阴部放射，伴有恶心呕吐，尿频尿急尿痛血尿等患侧肾区或输尿管区叩击痛或压痛，B超或尿路造影可明确诊断。
糖尿病
1、肢端肥大症因生长激素分泌过多，拮抗胰岛素作用引起糖代谢紊乱，可出现垂体性糖尿病症状，故临床上患者常表现为糖耐量减低，或并发糖尿病。应与原发性糖尿病鉴别，典型肢端肥大症症状常有助于诊断。
2、甲状腺机能亢进症甲状腺激素过多使肝糖原分解增加，加速新陈代谢。且能提高人体对儿茶酚胺的敏感性，使机体代谢亢进，葡萄糖的利用增加。典型甲亢症状及甲状腺功能检查有助于确诊。
3、慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病后期及尿毒症与一般消耗性疾病相似，可有轻度糖耐量减低。可能与本病引起电解质紊乱，细胞内缺钾，影响胰岛素释放，而致糖耐量异常。肾功能检查可辅助诊断。
胸痛需与下列疾病鉴别：
①心肌梗塞：患者可突发胸痛持续时间长，可伴发心律失常，心源性休克，心电图，心肌酶学，冠脉造影等可鉴别。
②主动脉夹层：常发生于高血压病患者，表现剧烈胸痛，常放射到背、腹、腰部，两上肢血压和脉搏可不相等，行超声可鉴别。
③急性肺栓塞：可有胸痛，但常伴咯血，呼吸困难，并有颈静脉充盈，肝大等表现，患者症状不符，不考虑，必要时行CT检查排除。
④食管返流病：可出现胸骨后烧灼感，但常发生于餐后，尤其平卧位，患者症状不符合，不考虑，
必要时行胃镜检查排除。
鉴别诊断：①急性心肌梗塞：患者虽有胸痛，但持续时间较短，且休息后可自行缓解，较不支持急性心肌梗塞，有待于动态观察心电图、心肌酶学以排除。②返流性食管炎：可出现胸闷、胸痛症状，但常呈烧灼样，和饮食有关，合并返酸等症状，患者症状不支持。③急性肺动脉栓塞：可出现胸痛症状，但常伴呼吸困难等，常有下肢静脉血栓形成危险因素，且典型心电图有SⅠQⅢTⅢ表现，患者症状较不支持，不考虑，必要时行肺部CT检查排除。
鉴别诊断：
1、冠心病（急性心肌梗死）：该病胸痛症状较剧烈，持续时间可达半小时以上，常伴冷汗、气喘、乏力等不适，患者曾有心梗病史，应注意本病可能，心电图、心肌酶、肌钙蛋白I可助诊断，必要时行冠脉造影明确。
2、急性肺动脉栓塞：该病可有胸闷、胸痛症状，但多有下肢血栓及卧床病史，发病较急，可伴咳血、晕阙，心电图SⅠQⅢTⅢ，与本病不符，基本可以排除；
3、急性心包炎：该病也有胸闷、胸痛症状，但多伴发热有心包摩擦音，ECG：普遍导联ST抬高，与本病不符，不考虑。
晕厥鉴别诊断：
①脑血管疾病：如短暂性脑缺血发作也可反复出现头晕甚至晕厥症状，但患者有明确心动过缓证据，故不考虑脑血管疾病。
②血管性晕厥：表现为晕厥症状，但发作时心率不减慢，与患者不符，可排除。
③癫痫亦可表现为反复晕厥，但常伴有四肢抽搐、口吐白沫，发作时心率不慢，与患者不符，必要时可行脑电图以排除。
头晕鉴别诊断：
1.嗜铬细胞瘤：为起源于肾上腺髓质的肿瘤，表现阵发性血压升高，伴头痛、心动过速、面色苍白，与本病不符，故可排除；
2.肾性高血压：有肾实质病史或肾血管畸形、动脉狭窄，B超有助鉴别；
2.原发性醛固酮增多症：为肾上腺皮质的肿瘤，高血压为重要表现，常为容量性，伴低血钾。排除继发性因素，可以诊断为原发性高血压。
高血压病鉴别：
①肾性高血压：常有慢性肾炎或慢性肾盂肾炎等肾病史，临床有尿少、颜面浮肿、贫血等表现，B 超提示双肾萎缩，患者无此病史，不考虑。
②肾血管性高血压：由一侧或双侧肾动脉狭窄引起，腰部常可闻及血管杂音，患者无此体征，必要时行彩超可协诊排除。
③嗜铬细胞瘤：以阵发性血压高为主要表现，伴有心悸、出汗等，血清儿茶酚胺升高，患者临床症状不符，可能性小。
④原发性醛固酮增多症：常合并有低血钾及周期肌无力表现，该患者可能性小。
胸痛需与下列疾病鉴别：
①再次急性心梗：患者此次入院主要表现为咳嗽、咳痰、气喘症状，无胸闷、胸痛，故再次急性心梗可能性小，动态观察心电图、心肌酶有助排除。
②急性肺栓塞：患者气喘考虑为心功能不全表现，需和急性肺栓塞鉴别，后者除表现气喘症状外，常合并有胸痛、咯血等，患者症状不符，故不考虑，必要时行肺CT排除。
③返流性食管炎：可出现胸闷、胸痛症状，但常呈烧灼样，和饮食有关，合并返酸等症状，患者症状不支持。
胸痛需注意与下列疾病相鉴别：
1、主动脉夹层有剧烈的撕裂样胸痛，常放射到背、腹、腰部，两上肢血压和脉搏可不相等，无特殊缓解方式，该患者症状不符合，超声、肺CT检查可进一步排除。
2、消化道疾病引起的胸痛：患者无腹痛、返酸等消化道症状，查体腹部无阳性体征，消化道疾病引起的胸痛暂不考虑，必要时行胃镜、B超等检查以排除。
3、肺部疾病引起的胸痛：患者无咳嗽、咳痰、咯血等症状，肺部疾病引起胸闷暂不考虑，肺部CT 有助排除。
鉴别诊断：1）主动脉夹层：临床表现剧烈的撕裂样胸痛，常放射到背、腹、腰部，两上肢血压和脉搏可不相等，该患者症状不符合，行超声心动图有助进一步排除；2）急性肺栓塞：可有胸痛，咯血，呼吸困难，并伴有右心负荷急剧增加，如颈静脉充盈，肝肿大等表现,与该患者症状不符合，行胸片检查可见契形阴影，心电图可有SⅠTⅢQⅢ表现，与本病不符。鉴别诊断：①主动脉夹层：常发生于高血压病患者，表现剧烈的撕裂样胸痛，常放射到背、腹、腰部，两上肢血压和脉搏可不相等，患者无明确高血压病史，且临床症状不符，不考虑，必要时行CT检查排除。②急性胸膜炎：也可出现胸闷、胸痛症状，但常有发热、咳嗽等症状，且胸痛常于用力呼吸及咳嗽后加剧，与患者症状不符，可行胸部X线检查以进一步协助鉴别。③急性肺栓塞：常以胸痛为主要表现，但常伴咯血，呼吸困难等表现，且常有长期卧床等下肢静脉血栓形成危险因素，无血栓形成危险因素，且症状不符，故不考虑，必要时行肺CT排除。
气喘鉴别诊断：
1.风湿性心瓣膜病：常有反复链球菌感染史，彩超提示瓣叶粘连、增粗、变硬、缩短，心脏彩超已经排除。
2.冠心病：常有胸闷、胸痛，心电图有心肌缺血表现，有待心脏彩超、心肌酶学等检查以明确排除。鉴别诊断：
1.支气管哮喘：常于幼年、青年突然发病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作以喘息为特征，双肺布满哮鸣音，缓解后无症状，与本患者不符，可排除。
2.肺结核：多有结核中毒症状或局部症状（如发热，乏力、盗汗、消瘦、咯血等），PPD试验、痰找结核菌，肺部CT已排除。
3.肺癌：患者年龄常在40岁以上，特别是多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，肺部CT、肿瘤标志物可助排除。
鉴别诊断：
1.支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，胸片常见下肺纹理粗乱或呈卷发状，患者症状不支持，不考虑，胸片有助初步排除。
2.支气管哮喘：常于幼年、青年发病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性喘息为特征，双肺布满哮鸣音，缓解后无症状，患者不考虑。
3.高血压性心脏病：患者有高血压病史，未治疗，心源性气喘应首先考虑高血压性心脏病可能，有待心彩超协诊。
4.瓣膜性心脏病：患者心脏听诊未闻及杂音，瓣膜性心脏病可能性小，心彩超可协助排除。
5.扩张型心肌病：主要以气喘为主要症状，心彩超提示心脏扩大，左室壁弥漫性运动减弱，收缩功能明显减低，患者不能排除，有待心彩超协诊。
头晕原因鉴别诊断：
1、高血压病：患者2年前高血压，入院时测得血压较高，不排除高血压致头晕可能，进一步监测血压情况协助诊断；
2、颈椎病：可引起椎动脉受压而出现脑供血不足，患者于外院诊断为颈椎病，应注意排除，可行颈椎正侧位片检查可协助鉴别；
3、颈动脉、椎基底动脉硬化症：该病因可导致椎基底动脉狭窄出现椎－基底动脉供血不足而引起头晕，行颈动脉及椎基动脉彩超检查可协助诊断；
4、脑血管意外：也可出现头晕，患者为老年，且有蛛网膜下腔出血病史，考虑头晕与之有关，应
注意排除，可行头颅CT检查协诊。
胸痛需与下列疾病鉴别：1）主动脉夹层：临床表现剧烈的撕裂样胸痛，常放射到背、腹、腰部，两上肢血压和脉搏可不相等，该患者症状不符合，行超声心动图有助进一步排除；2）急性肺栓塞：可有胸痛，咯血，呼吸困难，并伴有右心负荷急剧增加，如颈静脉充盈，肝肿大等表现,与该患者症状不符合，行胸片检查可见契形阴影，心电图可有SⅠTⅢQⅢ表现，与本病不符。诊疗计划：1.按心内科常规护理，一级护理，低脂饮食，吸氧，按心肌梗死2周康复治疗；2.完善心电图，生化全套，心肌酶，肌钙蛋白等相关辅助检查；3.予硝酸甘油扩冠，拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，立普妥调脂、稳定斑块，卡托普利逆转心肌重构，美托洛尔降低心肌氧耗，丹红改善循环等治疗。患者急性心肌梗死诊断明确，病情程中可能出现恶性心律失常、猝死、休克等危险，详告知家属，表现理解，签字为证。
最全的肾内科复试题目
附上我们肾内科复试时候的真题一份： 1.何谓肾小球滤过率？影响因素有哪些？ 肾小球率过滤（glomerular filtration rate, GFR)：单位时间内两肾生成原尿的量。 影响因素包括肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜面积和滤过膜通透性等。 2.简述肾炎综合征的定义与分类 肾炎综合征是指以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点的综合征。按起病缓急和转归，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征和慢性肾炎综合征。 3.何谓蛋白尿？简述发生机制 蛋白尿：每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白/肌酐>200mg/g, 或尿蛋白定性试验阳性称为蛋白尿。 发生机制： 1）生理性蛋白尿：包括功能蛋白尿和体位性蛋白尿。功能性蛋白尿见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态下所导致的一过性蛋白尿，多见于青少年，定性试验尿蛋白常不超过（+）；体位性蛋白尿，常见于青春发育期少年，在直立和脊柱前凸时出现蛋白尿，卧位时蛋白尿消失，一般蛋白排泄量<1g/d. 2）肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜受损，通透性增高，血浆蛋白质滤出并超过肾小管重吸收能力所导致的蛋白尿。如病变较轻，则出现以白蛋白为主的中小分子量蛋白质；若疾病加重，尿中除排泄中小分子量蛋白质外还会排泄大分子量蛋白质，如IgG等，称为非选择性蛋白尿。 3）肾小管性蛋白尿：当肾小管结构或功能受损时，肾小管对正常滤过的小分子量蛋白质（如β2微球蛋白、溶菌酶等）重吸收障碍，致使其从尿液排出，称之为肾小管性蛋白尿。 4）溢出性蛋白尿：血中小分子量蛋白质，如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等异常增多，从肾小球滤过，超出肾小管重吸收阈值，导致其从尿液中排出。 4.简述急性肾小球肾炎治则与措施 治疗原则：休息与对症治疗为主，防治感染和致死性并发症，急性肾功能衰竭时应行血液净化治疗。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。措施： 1）一般治疗：急性期卧床休息，低盐饮食，肾功正常不限蛋白摄入量，肾功不全者限制蛋白摄入。 2）治疗感染灶：反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于+，尿沉渣小于10个/HP)，可考虑行扁桃体切除术。 5.简述血液透析的基本原理
心内科常见疾病诊疗常规
一、高血压诊疗常规 1、定义：高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。 2、高血压分级诊断： 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 1级高血压（轻度）140-159 90-99 亚组：临界高血压140-149 90-94 2级高血压（中度）160-179 100-109 3级高血压（重度）≥180 ≥110 单纯收缩期高血压≥140 ＜90 临界收缩期高血压140~149 ＜90 3、高血压危险度的分层诊断： 低危组： 高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主， 如6个月后无效，再给药物治疗。 中危组： 高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因 素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 高危组： 高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人， 但无其他危险因素。 极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。
注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级），男性（大于55岁），女性（大于65），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 4、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 5、入院常规检查：血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图（识别有无左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等）。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/ 肌酐、胸片、眼底检查等。 6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 诊断标准
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点 呼吸系统 （一）过敏性鼻炎 起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 （二）流行性感冒 为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。近来已有快速血清方法检查病毒，可供鉴别。 （三）急性气管，支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，线胸片常可见肺纹理增强。 （四）急性传染病前驱症状 很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 （五）急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部线正常。 （六）肺炎 确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：．肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 ．肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作、、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 ．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 ．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。二聚体、肺动脉造影（）、放射性核素肺通气／灌注扫描和等检查可帮助鉴别。 ．非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。 （二）评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或人院治疗甚或治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气
肾内科学篇病例分析
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压 165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行 了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关 节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 患者，男，45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球 轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿 量600ml/d。体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾
心内科常见前十位疾病诊疗常规1
心内科前十大疾病诊疗 常规 遵义市红花岗区人民医院
目录 一、高血压病 二、心绞痛 三、急性心肌梗死 四、急性心力衰竭 五、慢性心力衰竭 六、心源性休克 七、阵发性室上速 八、心房颤动 九、瓣膜性心脏病 十、心肌病
一、高血压诊疗常规 高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 3、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。
可进一步查眼底、超声心动图等。 5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。 7、高血压的治疗： [一般治疗] ?如果超重则减轻体重 ?限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml) 的威士忌}。对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎 司(15ml) ?增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟） ?限制钠盐摄入少于每天6g ?保证摄入足够的钾（大约每天90mmol） ?保证摄入足够的钙和镁 ?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗] 如无禁忌症必须服用的药物： 适应症药物 糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 心衰ACEI，利尿剂 单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效 二氢吡啶类） 心肌梗死β-受体阻滞剂（无ISA），ACEI 对伴随症状有好处 适应症药物 心绞痛β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂 房性心动过速和房颤β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢 砒碇类） 糖尿病（1、2型）合并蛋 ACEI（优选），钙离子拮抗剂 白尿 糖尿病（2型）小剂量利尿剂
常见疾病鉴别诊断
内科常见疾病鉴别诊断 短暂性脑缺血发作 1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。 2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。 3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。 脑梗死（脑血栓形成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞） 1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。 2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI 检查不难鉴别。 脑出血/蛛网膜下腔出血： 1、蛛网膜下腔出血起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。 2、脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、脑血栓形成发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。 4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI
消化内科常见疾病诊疗常规
消化内科常见疾病诊疗常规 消化内科常见疾病诊疗指南 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物;大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。(注意与咯血及服中药鉴别) 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。(注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关) 上消化道出血的常见原因有:消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因:结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50,70ml，柏油便 ――200ml ，呕血――250,300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约,400ml出现周围循环衰竭，出血量,1000,1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。 【活动性出血的判断】
持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。 【诊疗流程】 一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查(发病24h内行胃镜检查)山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物:垂体后叶素0.3,0.4U?min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1,0.2U?min维持3,6d;生长抑素(包括施他宁)250ug静注后250ug?h 维持72;奥曲肽100ug静注后25ug?h维持72h。 (2)生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 (3)视肝功情况选择急诊手术。 (4)必要时使用三腔二囊管压迫。 3. 非食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)下鼻胃管;灌注止血药。 (2)药物:HRA、PPI、立止血。 2 (3)内镜下止血。 (4)保守治疗无效者急诊手术。 二、下消化道出血的诊疗流程 首先要排出上消化道出血，行胃镜检查，再行肠镜检查，有活动性出 血,1.0ml?min行血管造影加栓塞治疗。必要时手术探查加术中内镜检查。 贲门失弛缓症 【诊断要点】
心内科常见病鉴别诊断
心内科常见病鉴别诊断 令狐采学 一、主动脉夹层鉴别诊断： 1、急性心肌梗死：急性心肌梗死症状与主动脉夹层极易混淆，都表现为剧烈胸背痛伴大汗。二者仅靠临床症状和体征很难鉴别。如患者疼痛剧烈，且一般状况极差，而客观检查又无明确心肌梗死证据，则应及时考虑到主动脉夹层可能。心电图常可发现ST-T的动态变化，心肌标志物升高。 2、急性肺动脉栓塞：主要表现为胸闷、憋喘，也可以剧烈胸痛为首发症状，患者多有紫绀、憋喘，查体P2亢进。心电图显示右束支传导阻滞或“SIQIIITIII”，取血检查可见D-Dimer升高，超声心动图可见肺动脉压升高，肺动脉CT可明确诊断。 3、急性胰腺炎：急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛，常有大量饮酒或暴饮暴食史，查体上腹部正中有明显压痛。血尿淀粉酶升高，腹部B超常可发现胰腺肿大。 4、主动脉瘤：单纯的主动脉瘤如不伴夹层破裂，很少会出现胸痛。影像学同样可发现增宽的主动脉影。但真性主动脉瘤表现为单个显影和扩张的管腔被一层薄的主动脉壁所环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化。而主动脉夹层则表现为两个显影的腔被一层薄的内膜片隔开或两腔的显影时间和速度不同。 二、肥厚型心肌病鉴别诊断：
1、高血压心脏病：多数有高血压病史，年龄偏大UCG示室壁肥厚多为向心性对称性，也可呈轻度非对称性，但室间隔与左室后壁厚度之比<1.3；增厚的心肌内部回声较均匀，没有左室流出道狭窄，左室流出道血流速度不增快。 2、冠心病：常无特征性杂音，服用硝酸甘油等扩血管药物后胸痛症状消失或缓解；心电图，异常Q波多增宽>O.04s，UCG 示室间隔不增厚；冠脉造影或多排螺旋CT等特定检查有助于确诊。 3、风湿性心脏病：杂音多为全收缩期；血管收缩药或下蹲等使杂音加强，UCG不显示室间隔增厚，而可清楚显示瓣膜的直接或间接受损的征象。 三、急性心衰鉴别诊断： 1、急性肺炎：以发热、咳嗽、咳痰为主要症状，肺实变的体征明显：触觉语颤和支气管呼吸音，血常规WBC明显升高，血培养可有阳性表现，胸部X线可见肺实变表现。 2、支气管哮喘：主要与哮喘发作和哮喘持续状态进行鉴别，患者有明确的病史，发作时呈典型的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，听诊可闻及明显的哮鸣音，发作时肺功能检查异常（FEV1、FEV1/FVC%、呼气峰值流量等均减少）。 3、肺栓塞：可有相关危险因素（血栓栓塞史、家族史、长期制动、吸烟等），以呼吸困难、咯血、胸痛为典型表现经食管超声心动图有助于大块肺栓塞的诊断，CT 肺动脉造影是最
肾内科诊疗规范
肾内科诊疗规范 第一节原发性肾小球疾病 急性感染后肾小球肾炎 【病史采集】 1．上呼吸道或皮肤感染史。 2．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 3．水肿部位、程度和性质。 4．高血压病史。 5．全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。 6．皮疹，关节痛，尿路刺激症。 【体格检查】 1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。 2．专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。 【辅助检查】 1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率。 2．器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要作心脏彩超。 3．特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。 【诊断与鉴别诊断】 短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前1～3周有感染史可帮助确定诊断，应与下列疾病相鉴别： 1．继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。 2．慢性肾炎急性发作。 【治疗原则】 1．卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。 2．低盐饮食，蛋白入量保持1.0克/公斤体重/天。 3．抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。 4．对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。 5．中医中药治疗。 6．必要时透析治疗。 【疗效与出院标准】 临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。 急进性肾炎 【病史采集】 1．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 2．水肿部位，程度和性质。 3．高血压情况。 4．全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。 5．肾功能的演变。 【体格检查】 1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。 2．专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。 【辅助检查】 1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，
消化内科常见疾病诊疗常规题库(终审稿)
消化内科常见疾病诊疗 常规题库
消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关） 上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。
一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）药物：垂体后叶素0.3－0.4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1－0.2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。 （2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 （3）视肝功情况选择急诊手术。 （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）下鼻胃管；灌注止血药。 （2）药物：H2RA、PPI、立止血。 （3）内镜下止血。 （4）保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程
内科常见病中医鉴别诊断
内三科常见病的中医鉴别诊断 心悸 1.胸痹心痛（真心痛）胸痹心痛患者也可伴见心悸的症状，如表现为心慌不安，脉结或代，但以胸闷心痛为主症，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓直至晕厥，病情危笃。胸痹心痛（真心痛）常可与心悸合并出现，而与以心悸为主症的心悸病证有所不同。 2.奔豚奔豚发作之时亦觉心胸躁动不安，发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，心悸为心中剧烈跳动，发自于心，奔豚乃上下冲逆，发自少腹。 胸痹心痛 1.胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。 2.胸痛疼痛部位在胸，疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧，常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症状。胸部X线检查等可助鉴别。 3.真心痛真心痛为心痛重症，由于心脉闭阻，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经芳香类药不能缓解，疼痛时间由几小时到几天不等。 真心痛 1、胸痹心痛真心痛为胸痹心痛重症，由于心脉闭阻，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经芳香类药不能缓解，疼痛时间由几小时到几天不等。胸痹心痛是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。通过心电图、心肌酶谱的变化，可以协助鉴别。 2、胃痛真心痛之不典型者亦可表现为胃脘部的剧痛，但胃痛多伴有嗳气、呃逆、呕吐、泛酸、腹胀得胃系症状。而真心痛多伴有心悸、气短、胸部憋闷，通过心电图、心肌酶谱的检查加以鉴别，对胃脘部突发的绞痛，必须首先考虑真心痛，行心电图加以鉴别。 心衰病 喘证因肺系疾病以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证，严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候；心衰病主要因心气不足或心阳不振，导致肺主治节的功能失调，宗气不舒，肺气失宣，故也可表现为气促症状，常伴有下肢浮肿、两者在部位的侧重点不同。 水。
内科三基考试习题与答案五章 肾内科
第五章肾内科 一、填空题 1、CRF进行性恶化机制的学说有：_____________、_____________、_____________、 _____________等。 2、任何破坏肾的正常结构和功能的泌尿系统病变，均可引起CRF。在我国最常见的病因依顺序为：_____________、_____________、_____________、_____________、_____________、 _____________等。 3、急性肾衰竭是由于各种病因引起的肾功能在短期内急剧下降的临床综合征，包括 _____________、_____________和_____________急性肾衰竭。 4、狼疮性肾炎病理分六型：Ⅰ型_____________；Ⅱ型_____________；Ⅲ型_____________；Ⅳ型_____________；Ⅴ型_____________；Ⅵ型_____________。 5、糖尿病肾病的主要病理变化，光镜检查分两型：①_____________；②_____________。 6、清洁中段尿细菌定量培养：尿含菌量_____________为阳性；_____________为可疑，需复查；_____________多为污染。 7、肾病综合征的诊断标准是：①_____________；②_____________；③_____________；④ _____________。其中_____________、_____________两项为诊断所必需。 8、根据肾病综合征患者对激素的治疗反应，可将患者分为三类：①_____________型：用药8 周内肾病综合征缓解；②_____________型：激素减少到一定程度即复发；③_____________型：激素治疗无效。 9、慢性肾小球肾炎是以_____________、_____________、_____________、为基本临床表现的一组疾病，患者多有不同程度的肾功能减退。其常见病理类型有_____________、_____________、_____________、_____________。 10、原发性急进性肾炎根据免疫病理可分为三型：Ⅰ型：_____________ 型；Ⅱ型：_____________ 型；Ⅲ型：_____________ 型。近年来，根据患者血清ANCA又将本病分为五型：原Ⅰ型中约有30%患者ANCA阳性，归为_____________型；原Ⅲ型中有20%～50%患者ANCA阴性，归为 _____________型。 11、中心静脉置管常用的方法为_____________及_____________。 12、经皮肾活检的常用方法有_____________和_____________。 13、目前已经公认，抗体沉积于肾小球主要由两大类体液免疫机制所致，即_____________。
肾内科常见病鉴别诊断
鉴别诊断 一、急性肾炎 1．肾病综合征：肾病综合症与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病以大量蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为主，不伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为紧张性。 2．IgA肾病：多于急性上呼吸道感染后1～2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发作，与急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。 3．原发性急进性肾炎起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。 4．紫癜性肾炎：过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或／和前驱病史。 5．急性泌尿系感染：约10％可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。 6．慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，多于感染1～2日后诱发，随即出现临床症状，多有较重的贫血及持续高血压，故常伴有心脏及眼底改变，尿比重固定，尿中有时可见宽大的肾衰管型，B超检
查时可见肾脏体积缩小。 二、慢性肾炎 1、急性肾炎：往往有前驱感染，1～3周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，血中补体C3降低；而慢性肾炎急性发作多见于成人，多有感染后2～3天内出现临床症状，可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有不同程度的贫血、肾功能不全等表现，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。 2、系统性红斑狼疮：大都同时伴有全身或其他系统疾病表现，入发热、皮疹、关节痛、肝肿大、血象改变、血清中免疫球蛋白增高等，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。 3、慢性肾盂肾炎：多见于女性，多有泌尿系感染病史，肾功能的损害多以肾小管间质损害为主，而且进展很慢，多次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。 4、原发性高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）：多40岁以后起病，有长期的高血压病史（至少10年），原先无肾脏病病史，尿改变轻微，尿蛋白量少<1.0g/d，远端肾小管功能损害（如夜尿增多、尿液浓缩功能减退）较肾小球功能损害出现早，常伴有较重的心、脑血管并发症，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。 5、Alport综合征（眼-耳-肾综合征）：多于20岁~30岁的青少年，以血尿、感音神经性耳聋及进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏疾病，一般有家族史。
肾内科(练习题)
第四章泌尿系统疾病 【学习要求】 1．了解尿路感染的定义、病因及尿细菌定量培养的临床意义；熟悉尿路感染的诊断、鉴别诊断及定位诊断，尿路感染的预防；掌握急性膀胱炎的治疗和急性肾盂肾炎的治疗。 2、掌握肾小球疾病的概念及临床分型，了解肾小球疾病的病理分型；了解急性肾小球肾炎的病因和发病机制，掌握其临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则；掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗原则，了解导致慢性化的机理；掌握肾病综合征的定义；熟悉五个病理类型的特点及临床表现；掌握肾病综合征的治疗原则。 3、了解急性肾衰竭的病因及发病机理；了解肾小管坏死的诊断思路和鉴别诊断方法；掌握急性肾功能衰竭的治疗。 4、掌握慢性肾衰竭分期，典型临床表现、诊断和治疗原则。了解慢性肾衰竭的发病机理；熟悉慢性肾衰竭各种临床症状产生原理；了解慢性肾衰竭的病因，鉴别诊断，透析疗法和肾移植的适应症。 【内容精要】 一、泌尿系统感染 1．尿路感染是指尿路因微生物入侵繁殖而引起的泌尿系统炎症。根据感染发生的部位，尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者为膀胱炎、尿道炎。 2．尿路感染的临床表现：尿路感染的临床表现可轻可重，也可完全无临床症状。①膀胱炎与尿道炎；②急性肾盂肾炎；③慢性肾盂肾炎；④无症状性细菌尿。
3．急性膀胱炎的治疗:首诊可用三天疗法，可用磺胺类、喹诺酮类口服三天，多数病人可治愈。停药七天后复诊，如仍有症状或细胞学检查阳性，按急性肾盂肾炎治疗。 4．急性肾盂肾炎的治疗： （1）一般治疗临床症状明显者须卧床休息，多饮水。 （2）抗菌治疗由于起病急，病情重，留取尿常规和细菌学检查后，不必等到尿培养和药敏结果后才开始用药。 二、肾小球疾病 1．肾小球疾病的分类:根据病因可分为原发性、继发性和遗传性三大类。 2．原发性肾小球疾病的临床分型:根据肾小球肾炎的临床表现的特点，可分为五大类。分别为：①急性肾小球肾炎;②急进性肾小球肾炎;③慢性肾小球肾炎; ④肾病综合征;⑤隐匿性肾小球肾炎。 3．急性肾小球肾炎的诊断依据:于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻或完全恢复正常，临床上可诊断为急性肾小球肾炎。如肾脏病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎可确诊。治疗: ①一般治疗②感染灶的治疗。③对症治疗④透析治疗⑤中医药治疗。 4．慢性肾小球肾炎系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，临床起病隐匿，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主要表现，病程冗长，病情多发展缓慢，最终发展为慢性肾衰竭的一组原发性肾小球疾病的总称。治疗：①低蛋白饮食和必需氨基酸治疗；②积极控制高血压；③应用抗血小板药；④避免加重肾脏损害的因素。 5．肾病综合征是一组以:①大量蛋白尿（＞3.5g/24小时）；②低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）；③明显水肿；④高脂血症为基本特征的临床综合征。其中前两者为诊断的必备条件。治疗：①一般治疗；②对症治疗③肾上腺皮质激素
普外科常见疾病诊疗常规
临床疾病诊疗规范及诊疗技术操作规程 普二科 2015-4
目录 第一篇临床疾病诊疗规范….. 第一章胃、十二指肠疾病….. 第一节胃、十二指肠溃疡…… …… 第二篇临床诊疗技术操作规程 第一节腹腔穿刺术 ….. 第一篇临床疾病诊疗规范 第一章胃、十二指肠疾病 第一节胃、十二指肠溃疡 【概述】 胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性进程。对“内科治疗无效”、出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP感染的40%降至5%。 【临床表现】 1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【主要检查】 （一) 体格检查：
1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2.注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4.上腹部是否可触及肿块。 （二) 实验室检查： 1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 （三）器械检查： 1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； 2.X线钡餐检查； 3.手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断要点】 （一）根据病史和体征； （二）胃镜检查发现粘膜溃疡； 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗要点】 （一）非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 （二）手术治疗：
内科疾病的鉴别诊断全集
内科疾病的鉴别诊断大全 1、消化系溃疡:患者有反复上腹痛病史,伴反酸、嗳气、上腹饱胀,查体:腹软、剑突下压痛,无反跳痛,行胃镜检查可予以确证. 2、急性肠梗阻:患者多有腹部手术病史,临床表现有腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止排气排便等,腹部X线片发现气液平面有助于鉴别. 3、急性腹膜炎:患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现.查体可见腹肌揉面感,有压痛及反跳痛,肠鸣音可减弱甚至消失.化验及X线检查有助于鉴别. 4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛,查体可及右下腹部压痛反跳痛,本例病史症状不支持. 5、消化性溃疡穿孔:患者既往有近十年复合性溃疡病史,此次虽出现持续性上腹痛,但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张,肠. 6、急性胰腺炎:病因多为胆管结石、大量饮酒、进食,临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐,排气、排便不通,辅助检查:腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出,查血淀粉酶急性升高可辅助诊断. 7、泌尿、系统感染:包括肾盂肾炎、肾周脓肿等,病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致,细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛,高热,行腹部CT或B超可进一步明确诊断. 8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现,严重感染时可出现发热畏寒,尿分析可及白细胞,尿路结石合并感染可及腹痛等,泌尿系超声可鉴别,本例不支持. 9、泌尿系结石:患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现,查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛.泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别. 10、急性胃肠炎:临床表现为腹痛、腹泻、腹胀,查体:中、上腹部压痛,肠鸣音活跃,血分析白细胞可增高. 11、急性胃炎:多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等,突发上腹痛,主要为剑突下,可隐痛、绞痛、胀痛,伴恶心、呕吐,嗳气、反酸等,查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变. 12、返流性食管炎:临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛,可无明显异常体征,食道可见局部粘膜红. 13、食管癌:中老年多见,进行性吞咽困难,慢性起病,食管吞钡、胃镜可发现肿物,病理活检可确诊. 14、慢性肠炎:病史较长, 病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等,临床表现为长期反复出现腹痛、腹泻、给予药物治疗,病情可稍缓解,行肠镜检查可进一步明确.
肾内科疾病诊断标准版详解
血尿的诊断及鉴别诊断 一、血尿的定位诊断 （一）肾小球与非肾小球血尿的判断 1.管型尿：如能发现管型，特别是红细胞管型更是肾小球血尿的的特征，但尿沉渣中红细胞管型数量不多，普通显微镜检查容易遗漏，如能用位相显微镜检查，则较易观察到管型。 2.尿蛋白测定：血尿伴有明显的蛋白尿常是肾小球血尿。若肉眼血尿，而其尿蛋白＞1g/24h，或定性＞++，则提示肾小球疾病。但必须指出，有些肾小球疾病可无蛋白尿，而仅表现血尿。 3.尿红细胞形态：用位相显微镜（PCM）观察尿沉渣，是确定肾小球性血尿的主要方法，肾性血尿畸形红细胞率＞80%。1982年，Fairley应用相差显微镜检查尿中红细胞形态，以鉴别血尿的来源，Fairley诊断标准如下： （1）尿红细胞：①5个／H.P为“+”；②6～20个／H.P为“++”； ③21～50个／H.P为“+++”；④51以上／H.P为“++++”。 （2）均一红细胞血尿：红细胞外形及大小正常。 （3）变形红细胞血尿：红细胞大小不等，外形呈2种以上的多样变化。 （4）混合形血尿：正常、变形红细胞均在“+”以上，以偏多的一种为诊断依据。 （5）判断结果：变形红细胞血尿，或以其为主的混合形血尿，诊断为肾小球性血尿。均一红细胞或以均一红细胞为主的混合形血尿
为非肾小球性血尿。 4.尿红细胞平均容积和分布曲线分析：采用自动血细胞计算仪测定新鲜尿标本红细胞平均容积和分布曲线，如平均容积≤72fl，且分布曲线呈小细胞分布，则说明血尿多源于肾小球。 （二）上尿路与下尿路出血 1.上尿路出血：多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见蠕虫样血块；有时伴肾绞痛；有血块者通常不是肾小球疾患，而是输尿管、肾盂出血或肾肿瘤出血。 2.下尿路出血：尿三杯试验对诊断下尿路出血特别有帮助。嘱病人排尿于3个玻璃杯中，不要间断，第1杯10～15ml，第3杯10～30ml，其余排入第2杯中，作肉眼观察及显微镜检查。如第1杯细胞增多（初段血尿）则为前尿道出血；第3杯红细胞增多（终末血尿），则多为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3杯均有不同程度的出血（全程血尿），则为膀胱颈以上的出血。 二、血尿的根底疾病诊断 （一）肾小球疾病：已确定为肾小球性血尿者，再进一步作相关的筛选性检查，分清其为原发或继发，例如检查血清抗核抗体，抗双链DNA抗体和补体等，以排除狼疮性肾炎等，从而最后明确其根底疾病。肾活检可提供组织学的诊断，对40岁以下血尿病人的诊断尤有价值。随着肾组织形态学检查技术的完善与精确，已使更多的所谓原因未明的血尿得以明确为肾小球疾病。 （二）非肾小球疾病：若为非肾小球性血尿，最常见的病因是肾