《江苏省医院复核评价与评审办法(试行)》

江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院复核评价与评审办法(试行)》的通知

（苏卫医〔2007〕56号2007年11月9日）

各市卫生局、厅直属有关医院：

为科学、规范地开展医院复核评价和评审工作，全面提升我省医院办院水平，增强综合实力，更好地为人民健康服务，根据国务院《医疗机构管理条例》及其实施细则、卫生部《医疗机构评审办法》等，我厅研究制定了《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》，作为今后一段时期全省医院复核评价和评审工作的准则。现予以印发，请各地、各有关单位遵照执行。

江苏省医院复核评价与评审办法(试行)

第一章总则

第一条为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本办法。

第二条医院复核评价是卫生行政部门对已确定等级的医院，在评审周期内进行检查、指导和监督等日常动态管理的主要形式，是履行卫生全行业监管职责的重要措施。包括全面复核评价和专项检查、考核等多种形式。

医院评审是卫生行政部门对未明确等次或评审周期期满后的医院的管理、医疗服务质量、技术水平、人才队伍、教学科研、医德医风及其他执业活动进行综合评估、审定，明确其等次的专业技术性活动。医院级别由卫生行政部门依据区域医疗机构设置规划确定，不属医院评审的范围。

第三条复核评价和评审的主要依据是卫生部制定印发的《医疗机构基本标准》、《医院管理评价指南(试行)》，各级卫生行政部门制定的《医院评价标准与细则》和专项工作或活动的检查、考核、评分标准与细则等。

省级卫生行政部门可根据各评审周期内卫生政策导向、医疗卫生工作重点、医院运行中的实际情况等，调整、修订复核评价和评审指标与权重。

第四条全省取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》的各级各类医院(不含中医、中西医结合医疗机构)均应按本办法参加复核评价和评审。

第五条各级卫生行政部门负责制定相应的医院评价、评审的标准与细则，负责医院复核评价和评审的组织领导和管理。

第二章组织机构

第六条省卫生厅成立江苏省医院复核评价和评审委员会(以下简称省评委会)，下设办公室、建立专家库。省评委会是全省医院复核评价和评审专业性组织，在省卫生厅领导下开展

工作。各级卫生行政部门应成立相应的复核评价和评审组织、办事机构及专家库。

第七条省评委会的主要职责是接受省卫生厅委托，开展调查研究，对医院复核评价和评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生行政部门决策提供依据；组织实施对授权范围内的医院进行复核评价和等级评审；对复核评价和评审结果提出处理意见；对省辖市医院复核评价和评审结果进行抽查复核，实行复核评价和评审质量控制。确定、降低或撤销医院等次等重大事项应经由常务委员会议研究。

省评委会办公室负责制定复核评价和评审工作计划。、受理医院申请、组织协调落实复核评价和评审事务、总结复核评价和评审情况等日常工作。

第八条省评委会委员主要由在职和部分退休的卫生行政、医疗、护理、医技等方面有一定工作经验的管理人员和医学专家组成，采取省卫生厅提名与各省辖市卫生行政部门、各有关医院推荐相结合的方式产生。

第九条省评委会设名誉主任委员1名，主任委员1名，副主任委员、常务委员、委员若干人。主任委员由省卫生厅分管领导兼任，名誉主任委员、副主任委员和常务委员由省卫生厅指定。

省评委会办公室设在省卫生厅医政处。办公室设主任1名，副主任1-2名，秘书1-2名，一般由省卫生厅医政处工作人员兼任。办公室可根据工作需要聘用相应的工作人员。

第十条省评委会委员必须具备以下条件：

(一)热爱医院管理工作。

(二)坚持原则，公道正直，清廉无私，保守秘密。

(三)具有主任科员以上行政职务或高级专业技术职务。

(四)有15年以上医疗卫生行政管理或专业技术工作经历。有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉医院行政管理和专业技术。

(五)身体健康，能胜任医院复核评价和评审工作。

第十一条省评委会建立省医院复核评价和评审专家库。专家库成员由在职和部分退休的卫生行政、医疗、护理、医技、财务等方面具有一定工作经验的管理人员和医学专家组成，采取卫生行政部门提名与有关医院推荐相结合的方式产生。

第十二条省评委会专家库成员应接受医院复核评价和评审业务培训，并具备下列条件：

(一)有良好的职业道德和业务素质，原则性强，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

(二)掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；

(三)管理人员应具有10年以上医院管理工作经验；

(四)专业技术人员应具有高级专业技术职务；

(五)年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任复核评价和评审工作。

第十三条省医院复核评价和评审的组织机构由省卫生厅负责管理。

第十四条省评委会及其办公室要建立健全工作制度，保证复核评价和评审工作有序开展。

第三章权限划分

第十五条医院复核评价和评审实行分级负责制度。

省卫生厅负责制定全省三级综合医院、三级专科医院、二级综合医院、各级妇幼保健机构的评价标准与细则。组织领导三级医院、各级妇幼保健机构的复核评价和评审工作，确认三级医院、各级妇幼保健机构等次。省评委会负责具体实施。

省辖市卫生行政部门负责制定二级以下(含二级)专科医院、一级医院评价标准与细则，并报省卫生厅备案。组织领导辖区内二级医院的复核评价和评审工作，确认二级医院等次。同级复核评价和评审委员会负责具体实施。二级甲等医院报省卫生厅审核后认定。省辖市卫生行政部门也可对所属的三级医院进行专项检查、考核等。

县(市)卫生行政部门负责组织实施辖区内一级医院的复核评价和评审工作，确认一级医院等次。同级复核评价和评审委员会负责具体实施。

第四章周期与计划

第十六条100张床位(含100张)以上的医院、口腔专科医院评审周期原则上为4年。

其他医疗机构的评审周期为2-3年。

第十七条在评审周期内，卫生行政部门应对已明确等级的医院实行全面复核评价和不定期专项检查、考核与评价等，医院等级确认后，每2年至少应对其全面复核评价1次。

不定期专项检查、考核与评价等可每年进行。

第十八条全面复核评价后，医院的等次如发生改变，则评审周期从改变之日起重新计算。对同一医院的全面复核评价和评审不在同一年度进行。

第十九条各级医院复核评价和评审委员会应在每年年底前结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况，分别制订下一年度的医院复核评价和评审计划，报经相应的卫生行政部门同意后，将计划印发各有关医院。计划内容包括：年度开展复核评价和评审的医院数量和名单；各相关医院提交评审申请的时间，开展医院复核评价和评审的时间及初步安排；年度医院复核评价和评审的重点等。

各级医院复核评价和评审委员应在评审计划规定的时间内完成复核评价和／或评审工作。

第五章组织实施

第二十条医院复核评价和评审工作坚持科学合理、导向正确、实事求是、严格严谨、公平公正、公开透明的原则。

第二十一条医院复核评价的组织实施：

(一)医院复核评价的主要内容包括依法执业、医疗服务质量、医疗安全、医药费用、履行社会责任、实现公益性质、落实政府部门的指令性任务等。

(二)医院全面复核评价及各种专项检查、考核等均可采取明查与暗访相结合的办法进行。专项检查、考核包括医疗质量、三基抽考、整体护理质量、医院感染控制、药事管理、检验质控、行风建设等医院工作的各个方面。

(三)医院复核评价由卫生行政部门按权限划分，根据年度计划直接安排，明查应提前通知医院，暗访不得事先通知。

(四)医院复核评价和评审委员会根据复核评价的形式、内容、重点及要求，从所设的专家库成员中抽取相关专家组成专家组负责现场复核评价工作。专家组组长原则上由医院复核评价和评审委员会委员担任，卫生行政部门医政处(科)工作人员担任联络员兼秘书。

(五)委员和专家与被复核评价单位有利害关系，可能影响公正性的，应主动提出回避，医院也有权要求其回避。委员和专家的回避由医院复核评价和评审委员会或相应的卫生行政部门决定。

(六)复核评价结束，各专家组应在7日内将复核评价情况形成书面总结提交医院复核评价和评审委员会，经审核后报同级卫生行政部门。

(七)各级卫生行政部门应建立医院复核评价的反馈制度，将医院复核评价情况以整改建议书的形式反馈被复核评价医院。整改建议书内容包括复核评价结果和被复核评价医院存在的主要问题、整改意见和时限等。

(八)被复核评价医院应根据整改建议书的要求，及时认真进行整改，并在收到整改建议书之日起10日内将整改措施和落实情况书面报告相应的医院复核评价和评审委员会办公室和卫生行政部门。

(九)医院复核评价和评审委员会应对医院整改的情况进行跟踪督查，促进整改落实。

第二十二条医院评审的组织实施：

(一)未确定等级的医院应首先由相应的卫生行政部门根据区域医疗机构设置规划，对照卫生部下发的《医疗机构基本标准》，组织专家论证，确定级别，再按照卫生行政部门下发的医院评价标准与细则进行自评合格后，于每年年底前向相应的医院复核评价和评审委员会办公室提交《医院等次评审申请书》，申请等次评审。新建医院(含民办医院、中外合资合作医疗机构等)、资源重组后拟改变等次的医院须在运行3年后方可提出申请。

(二)有下列情况之一者，可不予受理申请：

1．申请医院未进行自评或根据医院等次确定标准自评不合格的；

2．医院复核评价不合格的单位，整改期限不到的；

3．撤销医院等次或评审结论为不合格未满3年的；

4．发现申请材料等有弄虚作假行为的。

(三)卫生行政部门根据年度评审计划，将确定的评审时间书面通知申请单位。

(四)医院评审分自评、调研初评和正式现场评审三个阶段，并在规定的时间内完成。自评由医院自行组织安排。调研初评由医院复核评价和评审委员会办公室报经卫生行政部门同意后安排。调研初评结束后，应在7个工作日内向医院复核评价和评审委员会提交调研初评情况总结和相关资料。调研初评报告内容包括：医疗机构基本情况、调研初评结果、存在的主要问题及改进意见、能否进行正式现场评审的建议等。医院评审委员会根据调研初评的总结和相关资料，对有疑义的进行复核，具备条件后方可安排正式现场评审。

(五)医院复核评价和评审委员会根据评审的形式、内容、重点及要求，从所设的专家库成员中抽取相关专家组成评审专家组负责现场评审工作。专家组组长原则上由医院复核评价

和评审委员会委员担任，卫生行政部门医政处(科)工作人员担任联络员兼秘书。

(六)委员和专家与被评审单位有利害关系，可能影响公正性的，应主动提出回避，医院也有权要求其回避。委员和专家的回避由医院复核评价和评审委员会或相应的卫生行政部门决定。

(七)现场评审采取听取汇报、医院主要负责人答辩、组织医院党政领导班子全体人员和部分职能部门负责人考试、实地察看和调查、检查病案与相关资料、专业理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。

(八)现场评审工作结束后，专家组应在7个工作日内将评审总结和结果密封后提交医院复核评价和评审委员会。

评审总结和结果应包括以下内容：

1．评审工作概况；

2．《医疗机构基本标准》的符合情况；

3．医院评价标准和细则评分表，包括总得分、各项指标得分、扣分情况及相关依据；

4．被评审医院存在的主要问题及改进意见和建议；

5．需要说明的其他问题；

6．评审专家组组长及全体成员签字。

(九)医院复核评价和评审委员会对评审总结和结果进行讨论并签署意见，呈报相应的卫生行政部门审批。委员会如有疑义，可要求专家组对某些项目进行重新审议或评审。讨论时应执行回避制度。

(十)卫生行政部门在收到医院复核评价和评审委员会提交的报告和相关材料后，应在2 0个工作日作出评审结论，并通知委员会、被评审的医院，同时报送上一级卫生行政部门备案。对评审不合格的医院应提出整改意见。

(十一)评审过程中发现有下列情况之一者，应终止评审：

1．提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

2．有人民来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

3．违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

4．卫生行政部门规定的其他情形。

第二十三条医院复核评价和评审工作有关的各种原始材料由医院复核评价和评审委员会办公室存档，保存期限不低于评审周期。

第六章结果处理及确认

第二十四条医院复核评价的结果处理：

(一)全面复核评价结论针对医院既定等级，根据医院评审确定等次的标准作出，分为合格、不合格。

(二)在评审周期内，在全面复核评价前有下列情形之一者，实行单项否决，直接定为不

合格：

1．社会评价综合满意度≤80％的；

2．在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，造成严重不良后果的；

3．发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

4．发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响的；

5．卫生行政部门规定的其他情形。

(三)对全面复核评价结论为不合格医院的处理意见分为限期整改、黄牌警告、降低或撤销等次三种。

(四)全面复核评价的结论和处理意见应经医院复核评价和评审委员会研究讨论后，由相应的卫生行政部门核准公布。对不合格医院，卫生行政部门应根据医院复核评价和评审委员会的研究结果，决定给予限期整改、黄牌警告、降低或撤销医院等次的处理。

(五)卫生行政部门应将结论和处理意见及时通知相应的医院复核评价和评审委员会和被复核评价医院，并报上一级卫生行政部门备案。

(六)卫生行政部门应将全面复核评价结果向社会公布，并作为医疗机构校验的依据之一。

(七)属于不定期专项检查、考核等形式的复核评价，则根据具体的检查、考核评分细则，以评分为主，并将检查、考核结果在一定范围内进行通报。

第二十五条医院评审的结果处理和确认：

(一)医疗机构等级分为三级六等：即三级甲等、三级乙等；二级甲等、二级乙等；一级甲等、一级乙等。

(二)医院评审最终得分由周期性一次综合评审、评审周期内复核评价及下一级卫生行政部门检查考核等三部分评分结果组成。其中一次性综合评审得分占70％，复核评价得分占20％，下一级卫生行政部门检查考核评分结果占10％。如下一级卫生行政部门无检查考核评分结果，则复核评价得分占30％。原未定等次新申报评审的医院的评审最终得分构成由相应的卫生行政部门结合实际确定。

(三)医院评审结论分为合格、不合格两种。最终得分大于或等于规定满分的90％为甲等，小于90％、大于或等于75％为乙等，小于75％为不合格。

(四)在评审周期内，出现第二十四条第(二)项情形之一者，实行单项否决，直接定为不合格。

(五)医院评审结论和等次应经医院复核评价和评审委员会研究讨论后，由相应的卫生行政部门审批确认。

(六)卫生行政部门在正式批准医院等次前，应将医院等次评审结果通过报纸、网络等媒体进行公示，公示时间为7日，无疑义后再正式批准，同时向社会公告。

(七)评审合格的医院，由卫生行政部门按评审权限发给省卫生厅统一制作的评审合格证书或等级证书(以下简称评审证书)及标识，原卫生部等级医院的标识不得继续悬挂使用。评审证书须标明有效期，有效期应与医院评审周期相同。评审证书有效期满前6个月，医院应重新申报，到期不申报则自动取消等次，并不得再继续使用原证书和标识，原证书和标识

应由发证的卫生行政部门收回。医院的等级标识必须与证书相符。

(八)在评审证书有效期内，经查实确在接受评审过程中弄虚作假，发证机关有权撤销原评审结论，并收回所发证书和标识。

第二十六条被复核评价或评审的医院对结论有异议的，可在接到卫生行政部门下发的结论后30日内，向所属卫生行政部门或上一级卫生行政部门提出重新审核的书面申请，并提交有关材料，说明充分理由。

受理申请的卫生行政部门可以委托合适的医院复核评价和评审委员会实施。重新审核结论由受理的卫生行政部门作出，并作为最终结论。

第二十七条医院在平时工作中发生重大事故、事件及违法、违规、违纪案件等，造成严重社会影响的，相应的卫生行政部门应及时委托医院复核评价和评审委员会严肃认真进行核查，一经查实，则应视情况予以黄牌警告、降低或撤销医院等次。

第二十八条降低或撤销医院等次应经相应的医院复核评价和评审委员会研究通过后，由发证的卫生行政部门予以处理。

第七章监督管理

第二十九条各级卫生行政部门应加强对医院复核评价和评审工作的组织领导与监督管理，确保医院复核评价和评审工作的公正公平，维护医院复核评价和评审工作的公信力。

第三十条各级卫生行政部门应加强对医院复核评价和评审工作实施方案、人员组成、回避制度的执行情况、程序、纪律执行情况等方面的审查和监督，贯彻落实本办法所规定的医院复核评价和评审的原则。

第三十一条参加复核评价和评审专家的劳务费用由相应的卫生行政部门统一发放。被复核评价或评审的医院不得以任何名义向专家组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。

第三十二条各级卫生行政部门工作人员和参加医院复核评价或评审的人员在医院复核评价或评审过程中，应严格遵守国家法律、法规和廉洁自律的规定，不得利用职务或工作之便收受财物或谋取不正当利益。对有上述行为者，应依法依规严肃处理。医院复核评价和评审委员会成员、专家库成员发生上述行为者，相应的卫生行政部门应取消其委员或专家库成员资格。

第三十三条各级卫生行政部门应将医院复核评价和评审结果定期进行公布，主动接受社会监督。

第三十四条上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的医院复核评价和评审工作进行监督、检查和指导。上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的医院复核评价和评审结论进行抽查复审。如发现原结论与实际情况不符，上级卫生行政部门有权变更下级卫生行政部门的评审结论。

第三十五条各市、县(市)卫生行政部门应在每年底前将本地区开展医院复核评价和评审工作的总结逐级上报上一级卫生行政部门。

第八章附则

第三十六条各市、县(市)卫生行政部门应根据本办法，结合实际制定实施办法或细则。

第三十七条城市社区卫生服务中心、按照规划拟转型为社区卫生服务中心的区级医院、乡镇卫生院等不参加医院复核评价和评审。其他医疗机构复核评价和评审参照本办法执行。

第三十八条本办法由江苏省卫生厅负责解释。

第三十九条本办法自颁布之日起施行。

发布部门：江苏省其他机构发布日期：2007年11月09日实施日期：2007年11月0 9日(地方法规)