心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015
四建议和指南四心房颤动:目前的认识和治疗建议 2015
Current knowledge and management recommendations of atrial fibrillation 2015
黄从新一张澍一黄德嘉等代表中华医学会心电生理和起搏分会二中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会
专家工作委员会(按姓氏汉语拼音首字母排序)一曹克将一陈柯萍一陈明龙一董建增一华伟黄从新黄德嘉一黄鹤一江洪一蒋晨阳一李莉一刘少稳一刘兴鹏一刘旭一刘育一马长生一马坚一孟旭一商丽华苏晞唐其柱王祖禄吴立群一吴书林一夏云龙一杨杰孚一杨新春一杨延宗一杨艳敏一姚焰一张澍郑哲
一一前言一2012年中华医学会心电生理和起搏分会(China Society of Pacing and Electrophysiology, CSPE)发表‘心房颤动:目前的认识和治疗建议 2012“以来的3年间,有关心房颤动(房颤)新的基础与临床研究结果不断问世,有些刷新了对房颤发生机制的认识,如转子(Rotor)学说二自主神经调节学说等;有些新的循证医学证据催生了新的治疗观点,完善了以前的治疗策略,如新型口服抗凝药(NOAC)的应用二左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件等三2014年J Am Coll Cardiol发表了‘2014AHA/ ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation“,提供了大量新的学术信息和专家们的新认识三与此同时,国内学者们在房颤的基础与临床研究中亦有新发现二新体会二新认识三为荟萃新的学术信息形成共识,以丰富二更新‘心房颤动:目前的认识和治疗建议 2012“,CSPE二中华医学会心血管病学分会二中国医师协会心律学专业委员会会同‘中华心律失常学杂志“编辑部二‘中国心脏起搏与心电生理杂志“编辑部组织国内相关专家对‘心房颤动:目前的认识和治疗建议 2012“予以修订,形成了‘心房颤动:目前的认识和治疗建议 2015“,供广大医务工作者在基础研究与临床工作中参考三
一一DOI:10．3760/cma．j．issn．1007-6638．2015．05．001
作者单位:430060武汉大学人民医院心内科(黄从新二黄鹤二江洪二刘育二唐其柱);中国医学科学院一北京协和医学院一国家心血管病中心一心血管疾病国家重点实验室一阜外医院心律失常中心(张澍二陈柯萍二华伟二马坚二姚焰二),急重症中心(杨艳敏),成人外科中心(郑哲);四川大学华西医院心内科(黄德嘉);南京医科大学附属第一医院心内科(曹克将二陈明龙);北京安贞医院心内科(董建增二马长生),心外科(孟旭);浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科(蒋晨阳);上海第二军医大学长海医院胸心外科(李莉);上海交通大学附属第一人民医院心内科(刘少稳);北京朝阳医院心内科(刘兴鹏二杨新春);上海胸科医院心内科(刘旭);清华大学附属第一医院心内科(商丽华);武汉亚洲心脏病医院心内科(苏晞);沈阳军区总医院心内科(王祖禄);上海第二医科大学瑞金医院心内科(吴立群);广东省人民医院心研所(吴书林);大连医科大学附属第一医院心内科(夏云龙二杨延宗);北京医院心内科(杨杰孚)一一一二心房颤动的分类及机制
1．房颤的分类:房颤是一种以快速二无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常三房颤在心电图上主要表现为:P波消失,代之以不规则的心房颤动波; RR间期绝对不规则(房室传导存在时)三心房因无序电活动而失去有效收缩,且房室结对快速心房激动呈现递减传导,造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率,导致心脏泵血功能下降,心房内附壁血栓形成三房颤的分类繁简不一,迄今尚无普遍满意的命名和分类方法三本文主要根据房颤发作的持续时间将房颤分为阵发性房颤(paroxysmal AF)二持续性房颤(persistent AF)二长程持续性房颤(long-standing persistent AF)和永久性房颤(permanent AF)[1]三此外,基于临床诊疗的需要,对首诊房颤(first diag-nosed AF)和非瓣膜性房颤(non-valvular AF)的定义亦加以介绍(表1)三阵发性房颤:发作后7d内能够自行或干预后终止的房颤,其发作频率不固定三持续性房颤:持续时间超过7d的房颤三长程持续性房颤:持续时间超过12个月的房颤三永久性房颤:特指医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律(窦律)的一种房颤类型,主要反映了患者和医生对于房颤的一种治疗态度,而不是房颤自身的病理生理特征,可在患者和医生的治疗倾向性二治疗方法的有效性和患者症状发生变化时改变其分类三首诊房颤:首次检测到的房颤,不论其是否首次发作二有无症状二是何种类型二持续多长时间二有无并发症等三非瓣膜性房颤:指无风湿性二尖瓣狭窄二机械/生物瓣膜二二尖瓣修复情况下发生的房颤[1]三
2．房颤的机制
(1)电生理机制:房颤的发生需触发因素和维持基质三迄今为止,学者们已提出多种假说来解释
表1 心房颤动的临床分类和定义
分类一一一定义
阵发性房颤发作后7d内能够自行或干预后终止的房颤,
发作频率不固定
持续性房颤持续时间超过7d的房颤
长程持续性房颤持续时间超过12个月的房颤
永久性房颤*医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律
的一种房颤类型,反映了患者和医生对于房
颤的一种治疗态度,而不是房颤自身的病理
生理特征
一一注:*可在患者和医生的治疗倾向性二治疗方法的有效性和患者症状发生变化时改变其分类三房颤=心房颤动
房颤发生和维持的电生理机制,然而没有一种假说能够完全解释房颤的电生理机制,同一个患者中可能多种电生理机制并存三
触发机制:心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生[2]三除了肺静脉以外,触发房颤的异位兴奋灶也可以存在于心房的其他部位三国内黄从新等[3-8]通过大量的基础和临床研究,完整地论证了人心大静脉(包括肺静脉二腔静脉二心脏静脉,Marshall韧带等)在房颤发生中的作用:发现人心大静脉肌袖内具有异常自律性细胞,在某些特定情况下,可自发产生快速电活动,传入心房触发/驱动房颤的发生三肺静脉异常电活动触发/驱动房颤是房颤的重要发生机制,奠定了肺静脉电隔离是导管消融治疗房颤基石的理论基础三
维持机制:对于房颤的维持机制,已有多个理论假说,主要包括①多发子波折返[9]:房颤时心房内存在多个折返形成的子波,这些子波并不固定,而是相互间不停碰撞二湮灭二融合,新的子波不断形成三②局灶激动[10]:激动以驱动灶为中心向四周放射状传导,但周围组织因传导的不均一性和各相异性而不能产生与驱动灶1?1的传导,进而形成颤动样传导三肺静脉前庭是最常产生局灶激动的部位三③转子(Rotor)学说[11]:房颤可能由多个折返环参与,但仅有一个或数个被称为主导折返环或称母环,以转子的形式在心房内传播,在传播过程中遇到各种功能或解剖障碍碎裂为更多的子波,产生颤动样传导三(2)病理生理学机制
心房重构:房颤的自然病程是一种进行性疾病,常由阵发性向持续性转变,房颤的发生能改变心房原有的电学和组织学特性,使颤动波维持稳定或终止后很快复发,称为心房重构三心房重构早期表现为以电生理及离子通道特征发生变化的电重构,晚期则表现为心房纤维化二淀粉沉积二细胞凋亡等组织结构改变的结构重构三电重构主要包括心房有效不
应期和动作电位时限缩短二动作电位传导速度减慢二
不应期离散度增加等电生理特征的改变,有利于房
颤的发生和持续三电重构的基础是心房肌细胞跨膜
离子流的改变,主要表现为:L型钙通道离子流密度
减小,失活后恢复减慢;瞬时外向钾通道离子流密度
减小,激活和失活均减慢,失活后恢复也减慢;快钠
通道离子流密度无显著变化,但失活减慢;延迟整流
性钾通道离子流密度减小,内向整流性钾通道离子
流密度增大;ATP敏感性钾通道离子流密度增
大[12]三结构重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变,包括心房肌细胞退行性变,内质网的局部聚集二
线粒体堆积二闰盘非特化区增宽以及糖原颗粒替代肌
原纤维三除心肌细胞改变外,房颤患者的心房肌间质
也有明显变化,可导致间质纤维增生,心房增大[13]三肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用:房颤时心房肌组织肾素-血管紧张素-醛固酮系统表达增高[14]三刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起细胞内钙浓度升高二细胞肥大二凋亡二细胞因子释放二炎症二氧化应激,并对离子通道和缝隙连接蛋白产生调节作用,促进心房结构重构和电重构,导致心律失常发生[15]三基础和临床研究证实,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可通过减轻心房重构,降低部分患者的房颤发生风险[16]三
炎症因子和氧化应激:研究发现,房颤时心房肌组
织存在炎性细胞浸润,提示炎症与房颤之间可能存在
相关性[17]三房颤患者血清炎性因子水平升高三增加的血清C反应蛋白水平可预测房颤进展以及房颤消融和电复律后复发[18]三白细胞介素(IL)-6受体基因多态性与房颤的发生及导管消融后房颤复发密切相关[19]三房颤患者心房肌组织中存在明显的氧化应激损伤改变,其与产生活性氧族的基因表达上调有关三有报道显示,房颤患者和房性心动过速(房速)动物心房肌NADPH氧化酶激活,导致过氧化物增加[20]三抗氧化剂可改善房速模型犬心房电重构,降低临床患者术后房颤的发生[21]三
自主神经系统的作用:心房的电生理特性受自主
神经系统(autonomic nervous system,ANS)调节三迷
走神经和交感神经刺激均可激发房颤三迷走神经刺
激主要通过释放乙酰胆碱,激活乙酰胆碱敏感性钾电
流,缩短心房肌动作电位时限和不应期,增大离散度,
利于折返的形成;交感神经刺激主要通过增加细胞内
钙浓度,增加自律性和触发活动[22]三美国Po研究组通过基础和临床研究证实,低强度迷走神经刺激可有
效抑制房颤的发生[23-24]三国内黄从新团队在动物上研究发现,肾动脉交感神经消融可改善心房电重构和结构重构,降低房颤的易感性[25-28]三
支配心脏的自主神经元分布于心外膜的脂肪垫和Marshall韧带内,这种聚集在一起的神经细胞团称为神经节丛(ganglionated plexuses,GP)三GP包含了交感神经和迷走神经,左心房GP主要分为右前二右下二左上二左下和Marshall韧带5组三心房的GP 组成了内在心脏自主神经系统三针对GP与房颤的关系,Po等提出 章鱼假说 :在心脏自主神经内部,有一个高度整合的心房神经网络,其中高度激活的GP(章鱼头)可由近至远梯度性地释放神经递质,并引发房颤;而自GP发出的轴突(章鱼触须)的激活又可逆性地激活远处的GP,导致神经递质释放诱发房颤[29]三据此,位于肺静脉-左心房交界处的GP兴奋后可以激活远处的神经轴突,导致异位兴奋灶发放的快速冲动三这些异位兴奋灶可能来自于肺静脉二房间隔二冠状静脉窦及Marshall韧带等神经轴突分布密集的部位,尤其是肺静脉三临床研究显示,以心房去迷走神经治疗的GP消融在一定程度上可改善肺静脉电隔离的临床效果[30]三
3．房颤的危险因素及相关疾病:研究显示,多个临床危险因素[老年二高血压二糖尿病二心肌梗死二心脏瓣膜疾病二心力衰竭(心衰)二肥胖二呼吸睡眠暂停二心胸外科手术二吸烟二运动二饮酒二甲状腺功能亢进(甲亢)二脉压增大二家族史二基因变异等]二心电图和超声心动图指标(左心室肥厚二左心房增大二左心室短轴缩短率降低二左心室壁厚度增加)二血清生物标志物[C反应蛋白二血浆脑钠肽(BNP)]与房颤发生风险增加有关[1]三流行病学研究发现,56%的房颤人群的成因可被1个以上的常见危险因子解释[31]三这些危险因素通过影响心房结构重构和电重构,增加房颤的发生风险三因此,有效处理这些危险因素可在一定程度上预防房颤的发生三例如,阻塞性睡眠呼吸暂停显著增加房颤的发生风险和导管消融术后复发风险,有效处理阻塞性睡眠呼吸暂停可减少导管消融后房颤复发[32]三房颤还可与其他心律失常合并存在,如预激综合征二房室结折返性心动过速二心房异位心动过速等,导管消融这些心律失常后房颤可能消失[33]三然而,由于缺乏长期的随访数据,且房颤存在复发可能,控制房颤的危险因素对房颤的远期影响仍需长时间的严格随访研究明确三二二心房颤动的病理生理及预后1．房颤的病理生理变化:房颤发作时,由于心房泵血功能基本丧失,可导致心排出量显著降低(可达25%甚至更多)[34]三对于已经存在心室舒张功能降低的患者,由于其心室充盈更加依赖心房收缩,故一旦房颤发作,心排出量降低会更为明显,心功能的恶化也会更为显著三此外,房颤时绝对不规则的心室律亦对血流动力学和冠状动脉血流量有不良影响三当房颤的心室率持续>130次/min时,可能导致心动过速性心肌病,其发生与心肌的能量耗竭二重构二缺血等因素有关[35]三除心功能容易受损外,房颤患者的心房,特别是左心耳内还易形成血栓三其机制主要包括①左心房血流速度减慢甚至淤滞,致使凝血因子的局部浓度增高,激活的凝血因子不能及时清除,红细胞及血小板的聚集性也随之增高,导致血液黏稠度增加;②随着心房扩大和血液淤滞,心房血液形成涡流,从而损伤心房壁的内皮细胞,导致内皮裸露二
基质水肿及纤维浸润,血小板性血栓易于形成;③内皮下结缔组织中的胶原激活因子Ⅻ,启动内源性凝血系统三心房壁受损所释放的组织凝血活酶,又可启动外源性凝血系统,最后通过共同途径使纤维蛋白原转化为纤维蛋白[36]三
2．房颤与栓塞:房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最常见的血栓附着部位三左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞,其中90%是脑动脉栓塞(缺血性脑卒中),10%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等三持续性房颤患者恢复窦律后其左心房机械功能的恢复至少需4周,因此在复律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的风险三根据Framingham研究的数据,非心脏瓣膜病房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5．6倍,而心脏瓣膜病合并的房颤则是对照组的17．6倍;非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5%左右,是非房颤患者的2~7倍,占所有脑栓塞事件的15%~ 20%[37]三老年房颤患者血栓栓塞的发生率高于年轻患者三在50~59岁的患者中,房颤所致脑卒中的发生率为1．5%/年,占脑卒中总数的6．7%;而在80~89岁的患者中,房颤所致脑卒中的发生率则升高到23．5%/年,约占脑卒中总数的36．2%[38]三荟萃分析研究表明,房颤患者发生缺血性脑卒中的独立危险因素包括高龄二有过脑卒中或短暂脑缺血发作(tran-sient ischemic attack,TIA)二左心房增大二高血压和糖尿病史三年龄<65岁且无危险因素的患者脑卒中发生率<1%,而既往有脑卒中二TIA或血栓栓塞史的患者年发生率可达12%以上三2010年欧洲房颤指南在CHADS2评分的基础上提出了新的房颤患者脑卒中
风险分级方法,即CHA2DS2-VASc评分系统(详见 抗栓治疗 章节),该评分越高,其罹患脑卒中的可能性越大三
3．房颤与心衰:心衰和房颤有共同的危险因素和复杂的内在关系,因而这两种疾病过程常同时存在,相互促进,互为因果三房颤是心衰强烈的独立危险因素三有报道显示,15．6%~24．0%的初诊房颤患者随后会被诊断为心衰[39]三左心室射血分数(LVEF)在正常范围的舒张期心衰也是房颤的危险因素三相比而言,心衰所致房颤的预后更差[40],房颤通过以下机制促进心衰的发生:不规则的心动过
速导致心功能不良二心肌纤维化二神经体液激活二血
管收缩因子活性增加三房颤会加重心衰的症状,而
严重的心衰也会升高房颤的心室率[1]三Framingham 研究的资料显示,在1470例新发的房颤或心衰患
者中,两种情况并存者占2%[41]三心功能Ⅰ级(NYHA分级)的患者中,房颤发生率为4%,随着心功能恶化,房颤的发生率亦显著增加,在心功能Ⅳ级的患者中,有高达40%的患者合并房颤[42]三房颤和心衰相互转化示意(图1)三
心力衰竭(心衰)患者在出现心房颤动(房颤)后临床表现和血流动力学均会恶化,血栓栓塞风险升高且预后变得更差三因此,心衰患者新发房颤可能是病情恶化的标志三SLOVD研究显示房颤可使心衰患者的4年内死亡风险增加52%[43]三即使对于轻二中度心衰患者,合并房颤也意味着预后不良
图1 心房颤动和心力衰竭相互转化示意图[44]
一一4．房颤的其他后果:房颤发作时会严重影响患者的生活质量(quality of life,QoL),而生活质量已成为房颤临床试验及医疗实践过程中的一项重要评价指标三AFFIRM二RACE等临床研究证实,房颤患者的生活质量较健康人群显著受损,且节律控制并不优于心室率控制,不能降低病死率和脑卒中率[45-46]三房颤对生活质量的影响量表(atrial fibril-lation effect on quality-of-life,AFEQT)中的 治疗担心维度 包括患者担心房颤有可能随时发生二担心房颤对健康造成长远的不良影响,以及担心治疗中抗凝药的不良反应等6项三这些与患者的心理健康联系密切[47]三其他影响房颤患者生活质量的因素还包括性别二症状负荷二近1年因房颤发作而急诊的次数二医保类型及是否正接受华法林治疗等[48]三因此,在对房颤患者的治疗管理中,需以改善患者的生活质量为目标综合制定治疗方案,重视疾病及其治疗对患者心理健康方面所造成的影响三
房颤还是导致认知功能障碍及痴呆的危险因
素三认知是指人脑接受外界信息,经过加工处理,转
换成内在的心理活动,从而获取知识或应用知识的
过程,包括记忆二语言二视空间二执行二计算和理解判
断等方面三认知障碍即上述几项认知功能中的一项
或多项受损,当上述认知域有2项或以上受累,并影
响个体的日常或社会能力时,可诊断为痴呆三Bunch等[49]的研究发现房颤是老年痴呆症的独立危险因素之一,对于老年房颤患者尤其如此三脑卒
中是导致痴呆及认知功能障碍的一个重要因素,而
房颤会增加脑卒中的发病率三最新的一项荟萃分析
发现,即使没有脑卒中,房颤也是认知功能障碍的显
著危险因素三ONTARGET和TRANSCEND这两项
多中心随机对照研究的结果显示:房颤和新发痴呆
有显著相关性[50],但二者间相互关系的机制尚不清
楚三此外,越来越多的研究显示,房颤并非一种良性心律失常,会增加病死率三Framingham研究显示,房颤患者病死率约为健康人群的2倍[51]三另有研究显示,新发心衰与房颤患者病死率相关[41]三因
此,积极预防与及早治疗房颤非常重要三
三二心房颤动的临床评估
1．病史采集与体格检查:心悸二胸闷二运动耐量下降是房颤最常见的临床症状三房颤引起的心室率(律)异常是出现症状的重要原因,心脏结构和功能正常的初发和阵发性房颤,心室率(律)异常所引起的心悸可能是主要表现,持续性房颤则多为运动耐量降低三器质性心脏病发生房颤的症状较重,当心室率>150次/min时还可诱发冠心病患者的心绞痛二二尖瓣狭窄患者发生急性肺水肿二心功能受损患者发生急性心衰三房颤引起心房功能下降,每搏量可下降?25%,心脏结构和功能正常者这一影响不明显,但已有心功能损害的患者,如心室肥厚和扩张二心脏瓣膜损害二陈旧性心肌梗死等,房颤对心功能的影响甚为明显,常是诱发和加重心衰的主要原因三心衰并存房颤,则房颤是引起心脏性死亡和全因死亡的重要危险因素三
房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑矇二晕厥三快-慢综合征患者,阵发性房颤反复发作和终止引起窦性静止是心室停搏的重要原因,心室停搏达3s或以上常引起黑矇二晕厥,部分老年人因晕倒而发生脑外伤或骨折三持续性房颤常伴发心室停搏,多在夜间发生,与迷走神经张力改变或使用抑制房室传导的药物有关,如果清醒状态出现3s或以上的心室停搏,可能与房室阻滞有关,多伴有明显的症状三房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞,其中脑栓塞最常见,是致残和致死的重要原因三瓣膜性心脏病合并房颤的患者,其脑栓塞的风险高出正常人17倍;非瓣膜性心脏病合并房颤的患者高出6倍; 80~90岁人群中,房颤导致脑栓塞的比率高达23．5%三房颤持续48h以上即可发生左心房附壁血栓,左心耳是最常见的血栓附着部位三持续性房颤恢复窦律后左心房的功能需4周以上才能恢复,在此期间仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的危险三房颤患者的体征包括脉律不齐二脉搏短绌二颈静脉搏动不规则二第一心音强弱不等二节律绝对不规整等三还可能发现瓣膜性心脏病二心肌疾病的相关体征三使用抗心律失常药物治疗过程中,心室律突然规整应考虑:①恢复窦律(尤其是急性房颤患者);
②演变为房速或心房扑动(房扑)呈2?1或4?1下传;③发生完全性房室阻滞或非阵发性交界区性心动过速;如果使用了洋地黄类药物,应考虑洋地黄中毒三
2．实验室检查:房颤初始评估时应检测血清电解质二肝功能二肾功能二血细胞计数二甲状腺功能等三甲亢是房颤的重要原因之一三无器质性心脏病的年轻患者,尤其是房颤心室率快二药物不易控制者,应疑及甲状腺功能异常三老年人甲亢其代谢异常的表现可能不明显,部分患者房颤是重要的临床表现三无心衰症状的阵发性房颤或持续房颤患者都可能存在BNP升高,一旦恢复窦律,BNP可迅速降至正常三3．影像学检查:所有房颤患者初始评估时都应常规行超声心动图检查,以明确有无心脏结构和功能异常二心房大小及有附壁血栓等,对房颤的远期预后评估二血栓栓塞危险度判断二指导复律治疗和疗效评估具有重要的意义三检测左心房血栓敏感性和特异性最高的检查是经食管超声心电图,常用于指导房颤复律和射频消融三其还可发现血栓形成的高危因素,包括左心房血流速度降低二自发左心房显影二主动脉粥样硬化等三据报道,5%~15%的房颤患者于复律前通过经食管彩超发现了左心房或左心耳血栓[52-53]三心腔内超声在房颤的介入治疗方面有重要的应用前景,可以指导房间隔穿刺二评估导管位置二标测病变的形态学改变以及识别或减少潜在的并发症等[54]三
X线胸片可用于评估心影大小和形态二心功能及肺部疾病等,有助于发现可能与房颤相关的器质性心肺疾病三多排CT心房成像可观察整体心脏结构的相关性,明确心房二心耳的大小二形态,与肺静脉的解剖关系等,对指导房颤的消融治疗有重要意义三心脏磁共振(MRI)检查可以用来检测心房纤维化的程度并预测房颤消融成功率三一项多中心二前瞻性二观察性队列研究[55]表明,于消融前行延迟强化MRI 检查,可以预测房颤复发率,独立于操作者二有经验的中心以及病变类型等因素三
4．心电学检查
(1)心电图:心电图或其他心电记录是确诊房颤的重要依据三P波消失,代之f波,频率350~ 600次/min,V1导联较清楚三房颤波的大小与房颤类型二持续时间二病因二左心房大小等有关,左心房扩大不明显的阵发性房颤二瓣膜性房颤,其房颤波较为粗大,而持续时间较长二左心房明显扩大的慢心室率房颤,其房颤波较为细小三部分房颤可与房扑相互转换,称为不纯性房颤三
QRS波节律绝对不规则,表现为RR间期不匀齐,QRS波形态多正常三如伴室内差异性传导(易出现在长RR间期之后)时,则可致QRS波宽大畸形三房颤伴RR间期规则应考虑并存房室阻滞(心室率<60次/min)或非阵发性房室交界性心动过速,如果使用了洋地黄类药物,应考虑洋地黄中毒三房颤并存左二右束支阻滞,或房室旁路前向传导,QRS 波可出现宽大畸形,但RR间期仍然绝对不匀齐三(2)动态心电图二心电事件记录仪等:动态心电图适用于发作间隔<24h的情况,有助于发现短阵房颤及无症状性房颤,后者常表现为频发房性早搏二短阵房速二阵发性房扑和房颤三同时,动态心电图对制定治疗方案(心室率控制的用药方法和时间等)和评价治疗效果(药物和非药物治疗)也有重要意义三持续性房颤常表现为白天心室率较快二夜间心室率较慢或出现心室停搏,多与迷走神经张力改变或与使用抑制房室传导的药物有关三阵发性房颤终止时可伴随长停搏,即快-慢综合征三上述情况均可反映在动态心电图中,对临床治疗有重要的指导意义三心电事件记录仪适用于发作间隔超过24h的情况,其中患者激活的心电事件记录仪可用于判断心电异常的类型及其是否与症状相关,自触发式事件记录仪则可用于记录无症状性房颤事件三(3)心脏电生理检查:当房颤是由房室结折返性心动过速二旁路相关的房室折返或房早诱发时,心脏电生理检查有助于明确上述诱因,行室上速射频消融可能防止或减少房颤发生三对于心电图有预激波的患者应建议其行心脏电生理检查三合并房扑的房颤患者亦可从射频消融治疗获益三房颤合并快心室率或宽QRS波时可能被误认为室性心动过速(室速),行心脏电生理检查有助于鉴别三
(4)运动试验:运动试验可用于评估心室率控制的效果,指导药物治疗三
5．其他检查:睡眠呼吸暂停是房颤的一个高危因素,对于可疑患者可行睡眠呼吸监测三6．临床诊断与评价:根据临床表现二体格检查和心电图特点可以明确房颤的诊断三部分阵发性房颤,因发作次数少或发作持续时间短暂,临床难以确诊者可考虑多次动态心电图检查,或使用心电事件记录仪获取症状相关的心电变化协助诊断三已确诊房颤的患者,应进一步明确房颤的病因和诱因二房颤的类型(阵发性二持续性二长程持续性或永久性)二房颤血栓栓塞的风险或高危因素二是否并存器质性心脏病和心功能状态三建议重视房颤的类型和持续时间,以便更合理地制定治疗策略三重视房颤脑卒中的高危因素,确定和实施有效的抗栓治疗方法,进一步减少栓塞事件三重视房颤对生存率的影响,明确恢复窦律是最理想的治疗效果[43,56]三
四二心房颤动的抗栓治疗
1．房颤患者血栓栓塞及出血风险评估:房颤是脑卒中的独立危险因素[38,57],与房颤相关的脑卒中和无房颤者相比,其病死率二病残率以及住院天数均显著升高[58]三因此,预防房颤引起的血栓栓塞事件,是房颤治疗策略中重要的一环三在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中,应用华法林抗凝可明显减少血栓栓塞事件,并改善患者的预后[59-60]三近来NOAC也被证实可明显减少脑卒中和血栓栓塞并发症,同时显著降低颅内出血的风险[61-64]三(1)血栓栓塞危险评估(CHADS2和CHA2DS2-VASc评分):脑卒中的独立危险因素有:风湿性二尖瓣狭窄二既往有血栓栓塞病史(脑卒中二TIA或非中枢性血栓栓塞)二年龄>65岁二高血压二心衰二左心室收缩功能受损(LVEF?0．35)二糖尿病二女性和血管疾病等,血管疾病是指心肌梗死二复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病三其中,风湿性二尖瓣狭窄二既往有血栓栓塞病史二年龄?75岁可成倍增加患者血栓栓塞的风险,是房颤患者血栓栓塞的主要危险因素[39,65]三年龄与房颤患者脑血管意外的发生率密切相关,50~59岁组占脑卒中总数的6．7%,而在80~89岁组占36．2%[66]三年龄<65岁且无其他血栓栓塞危险因素的患者脑卒中的年发生率<1%,而既往有脑卒中二TIA或血栓栓塞史的患者年发生率可高达12%以上三风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的血栓栓塞危险[38]三根据Fram-ingham研究资料,非风湿性瓣膜病房颤引起的缺血性脑卒中发生率是对照组的5．6倍,风湿性瓣膜病合并房颤是对照组的17．6倍[37]三非风湿性瓣膜病房颤栓塞事件的发生率为每年5%左右,其在脑卒中所占的比例为15%~33%[67]三肥厚型心肌病是房颤患者血栓栓塞的独立危险因素,应行抗凝治疗[68-69];心腔内有血栓或有自发超声回声现象,也是抗凝治疗的适应证[52,70]三
房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的,对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险三CHADS2评分法是根据患者是否有近期心衰(cardi-ac failure,1分)二高血压(hypertension,1分)二年龄?75岁(age,1分)二糖尿病(diabetes,1分)和血栓栓塞病史(stroke,2分)确定房颤患者的危险分层,
CHADS2评分?2的患者血栓栓塞危险因素较高,应接受抗凝治疗[66]三CHADS2评分相对简单,便于应用,但其不足是对脑卒中低危患者的评估不够细致三CHA2DS2-VASc评分是在CHADS2评分基础上将年龄?75岁由1分改为了2分,增加了血管疾病二年龄65~74岁和性别(女性)3个危险因素,最高评分为9分(表2)[71]三CHA2DS2-VASc评分?2者需服抗凝药物;评分为1分者,口服抗凝药物或阿司匹林或不进行抗栓治疗均可;无危险因素,即评分0分者不需抗栓治疗三与CHADS2评分比较,CHA2DS2-VASc 评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值(表3)[71-73]三国人的数据也提示,与CHADS2评分相比,CHA2DS2-VASc评分可更准确地预测栓塞事件;房颤患者的生存曲线也与CHA2DS2-VASc评分相关,但与CHADS2评分不相关[72]三
表2一非瓣膜病性心房颤动患者脑卒中危险
CHA2DS2-VASc评分[71]
一一一一危险因素积分(分)充血性心力衰竭/左心室功能障碍(C)1
高血压(H)1
年龄?75岁(A)2
糖尿病(D)1
脑卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)2
血管疾病(V)1
年龄65~74(A)1
性别(女性,Sc)1
总积分9
一一注:TIA=短暂性脑缺血发作
表3一心房颤动CHA2DS2-VASc评分与脑卒中年发生率[73] CHA2DS2-VASc评分校正的脑卒中年发生率(%)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 90一1．3 2．2 3．2 4．0 6．7 9．8 9．6 6．7 15．2
(2)抗凝出血危险评估(HAS-BLED评分):在抗凝治疗开始前应对房颤患者抗凝出血的风险进行评估,易引起出血的因素包括高血压二肝肾功能损害二脑卒中二出血史二国际标准化比值(INR)易波动二老年(如年龄>65岁)二药物(如联用抗血小板或非甾体类抗炎药)或嗜酒三HAS-BLED评分有助于评
价房颤患者抗凝出血风险(表4),评分?2分为出
血低风险者,评分?3分时提示出血风险增高[74]三对SPORTIFⅢ和SPORTIFⅣ两项临床试验共7329
例房颤患者的资料分析显示,HAS-BLED评分能很好
地预测房颤患者的出血风险,HAS-BLED?3分较0
分患者的出血风险比值比为8．56(3．86~18．98)[75]三
表4一HAS-BLED评分[74]
临床特点计分(分)高血压(H)1
肝肾功能异常(各1分,A)1或2
脑卒中(S)1
出血(B)1 INR值易波动(L)1
老年(如年龄>65岁,E)1
药物或嗜酒(各1分,D)1或2
最高值9
一注:高血压定义为收缩压>160mmHg(1mmHg=0．133kPa);肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素>2倍正常值上限,丙氨酸转氨酶>3倍正常值上限;肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐?200μmol/L;出血指既往出血史和/或出血倾向;国际标准化比值(INR)值易波动指INR不稳定,在治疗窗内的时间<60%;药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出,出血和血栓具有很多相同的危险因素,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高,这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大[76]三因此,只要患者具备抗凝治疗的适应证(CHA2DS2-VASc评分?2)仍应进行抗凝治疗,而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证三对于HAS-BLED评分?3的患者,应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素,并在开始抗凝治疗之后加强监测三若服用华法林,应尽量保证INR在有效治疗窗内的稳定性三
2．抗栓药物选择:预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类三经典的抗凝药物是维生素K拮抗剂 华法林,其在房颤患者脑卒中一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定三NOAC有用药方法简单二大出血风险少等特点三口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷三普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代抗凝治疗三(1)抗血小板药物:阿司匹林预防房颤患者脑卒中的有效性远不如华法林,虽然荟萃分析提示阿司匹林可使房颤患者发生脑卒中的相对危险度较安慰剂降低19%,但目前为止只有一项随机对照研究
发现阿司匹林可有效减少房颤患者的脑卒中风险[59,77]三阿司匹林的优点是服药方法简单,但血栓风险较低的房颤患者应用阿司匹林治疗的获益并不明显,且阿司匹林不能有效预防严重脑卒中[60,76]三>75岁的房颤患者服用阿司匹林不能有效减少血栓栓塞事件,而出血的风险与年轻患者相比明显增加[60]三服用阿司匹林的建议剂量为75~150mg/d,因增加剂量并不增加其疗效,但不良反应增加三不建议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于华法林单独应用,而出血风险却明显增加[76,78]三氯吡格雷也可用于预防血栓事件,临床多用75mg每日1次顿服,优点是不需监测INR,但预防脑卒中的效益远不如华法林[79-80]三氯吡格雷与阿司匹林合用预防脑卒中的作用也不如华法林[81],虽然与单用阿司匹林(75~100mg/d)相比可减少脑卒中28%,但大出血的风险增加57%三
(2)口服抗凝药物
①华法林:对现有随机对照研究进行荟萃分析表明,华法林治疗可使房颤患者发生脑卒中的相对危险度降低64%,每年发生脑卒中的绝对危险度降低2．7%,且在脑卒中一级与二级预防中获益幅度相同[59]三华法林治疗可使全因死亡率降低26%三虽然华法林的抗凝效果肯定,但该药也存在一些局限性:首先,不同个体的有效剂量变异幅度较大;其次,该药的抗凝作用易受多种食物和药物的影响,在用药过程中需频繁监测凝血功能及INR,并根据INR及时调整药物剂量;服用不当可增加出血风险三一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc评分?2的房颤患者需华法林或NOAC治疗,CHA2DS2-VASc评分为0分者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc评分为1分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗[60]三阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性,其抗凝治疗的方法均取决于危险分层;房扑的抗凝原则与房颤相同[60,82]三对阵发性或持续性房颤,如行复律治疗,当房颤持续时间< 48h,复律前不需抗凝三当房颤持续时间不明或?48h,临床有2种抗凝方案:①先开始华法林抗凝治疗使INR达到2．0~3．0,3周后复律[83]三一般而言,在3周有效抗凝治疗之前,不宜使用房颤转复的药物[84]三有研究提示,复律前应用华法林抗凝,INR 为1．5~2．4与>2．5相比仍有较高的血栓栓塞事件,且转复房扑和房速有与转复房颤相近的血栓栓塞风险[85]三②行经食管超声心动图(TEE)检查,如无心房血栓,静脉注射肝素后可进行复律三复律后
肝素和华法林合用,直到INR?2．0停用肝素,继续
应用华法林[52,86-88]三在房颤转复为窦律后几周,患者仍然有发生全身性血栓栓塞的可能,因复律后短
时间内心房的收缩功能恢复不完全,不论房颤是自
行转复或是经药物和直流电复律,转复后均需行抗
凝治疗至少4周[89]三是否需长期抗凝治疗,取决于房颤患者的血栓危险分层三
华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治
疗的强度和稳定性三临床试验证实抗凝强度为INR 2．0~3．0时,可以有效预防脑卒中事件,并不明显增加脑出血的风险[59,76]三如INR<2．0,出血并发症少,但预防血栓形成的作用显著减弱;INR>4．0,出血并发症显著增多,而进一步降低脑卒中事件的作用有限三在应用华法林治疗过程中,应定期监测INR并据此调整华法林剂量三虽然上述INR的目标值主要来自欧美国家的临床研究结果,但目前并无证据显示中国患者需采用较低的INR目标值三华法林抗凝治疗的稳定性常用INR在治疗目标范围内的时间百分比(time within therapeuticrange,TTR)表示,INR在治疗目标范围内的时间越长,华法林抗凝治疗的稳定性也越好三一般情况下,应尽量使TTR>60%[90]三
华法林始用剂量2．0~3．0mg/d,2~4d起效, 5~7d达治疗高峰三因此,在开始治疗时应每周监测1~2次,抗凝强度稳定后(连续3次INR均在治疗目标内),每月复查1~2次,华法林剂量根据INR 检测值调整三随机对照研究提示,INR在2．0~3．0范围内时华法林剂量不变,如超出范围调整每周华法林剂量的10%~15%;若每10%的中心根据上述建议方法调整华法林剂量,与根据自己的经验调整华法林剂量相比,TTR可以提高6%,脑卒中二循环性栓塞和大出血复合终点减少8%[77]三由于华法林的药代动力学受多种食物二药物二酒精等因素影响,故华法林治疗需长期监测和随访,控制INR在目标治疗范围内三
②新型口服抗凝药物:NOAC可特异性阻断凝血链中某一关键环节,在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险[61-64],其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯(dabigatran)以及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班(rivaroxaban)二阿哌沙班(apixaban)与艾多沙班(edoxaban)三NOAC也影响凝血功能,但并不作为调整药物用量的指标,应用过程中勿需常规监测凝血功能更便于患者长期治疗三RE-LY研究
提示,口服低剂量达比加群酯(110mg,每日2次)预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相似,并可降低大出血的发生率,明显降低颅内出血的发生率;而大剂量达比加群酯(150mg,每日2次)与华法林相比可进一步降低脑卒中和系统性血栓栓塞事件,大出血的发生率与华法林相近;且大剂量达比加群酯和华法林相比是唯一减少缺血性脑卒中的
NOAC[64]三ROCKET-AF研究发现,利伐沙班(20mg,每日1次)在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于二甚至优于华法林,且具有更好的安全性[62]三阿哌沙班是另一种直接Ⅹa因子抑制剂, AVERROES研究表明,对于不适于华法林治疗的房颤患者,应用阿哌沙班(5mg,每日2次)较阿司匹林可更有效地预防脑卒中与全身血栓栓塞事件,且不增加严重出血的风险[91]三ARISTOLE研究发现,与调整剂量的华法林治疗组相比,阿哌沙班能够更为有效地降低脑卒中和体循环血栓发生率,并降低出血事件的风险和全因死亡率[63]三ENGAGE AF-TIMI48研究提示,两种剂量的艾多沙班(60mg 或30mg,每日1次)预防房颤患者脑卒中和体循环血栓的疗效不劣于华法林,但大出血和心血管死亡率均低于华法林[61]三应用脑卒中二体循环血栓和心血管病死率复合终点评估发现,高剂量艾多沙班获益风险比优于华法林,而低剂量艾多沙班与华法林相近[62]三几种NOAC与华法林相比,均明显降低颅内出血的发生率,但消化道出血的风险略有增加[61-64]三
对于高龄(?75岁)二中等肾功能受损[内生肌酐清除率(CrCl)0．50~0．85ml/s]以及存在其他出血高危险因素者需减少达比加群酯剂量,避免引起严重出血事件[86]三伴有肾功能不良的房颤患者脑卒中和出血的风险均增加,研究提示在中度肾功能不良的非瓣膜性房颤患者中,低剂量利伐沙班(15mg,每日1次)可获得与华法林相近的预防血栓栓塞事件的疗效,并可明显减少致命性出血的风险[92]三不同肾功能损伤患者使用新型口服抗凝剂的剂量选择(表5),所有NOAC不适用于终末期肾病患者(CrCl<0．25ml/s)如需抗凝治疗仍应选择华法林三对于已接受NOAC的患者,应定期复查肝肾功能,及时调整抗凝治疗方案三NOAC的半衰期较短,预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与药物的依从性密切相关三
NOAC的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择,但迄今关于新型口服抗凝剂的临床应用研究证据主要来源于非瓣膜性房颤患者,其在瓣膜病房颤患者中的应用价值尚有待探讨三瓣膜性房颤的定义是指与风湿性二尖瓣狭窄二机械性或生物性心脏瓣膜二二尖瓣修补相关的房颤[60]三瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗,抗凝治疗强度为INR在2．0~3．0;已行机械瓣植入的房颤患者也应接受华法林抗凝治疗,抗凝治疗强度取决于机械瓣膜的类型和植入部位[60]三
③选择抗凝药物应考虑的事项
A．特殊房颤人群的抗凝治疗:在一些特殊房颤患者群中,华法林的应用经验相对较多,具体用法要根据情况确定,而其他NOAC的作用还有待评估三ⅰ．老年房颤患者的抗凝治疗:BAFTA研究显示与阿司匹林(75mg/d)相比,华法林(INR2．0~3．0)可降低老年房颤患者致死或致残性脑卒中二颅内出血或症状明显的动脉栓塞的风险52%,阿司匹林和华法林所致严重颅外出血差异无统计学意义[93]三鉴于老年房颤患者服用华法林获益,不建议将老年人的抗凝强度调整为INR<2．0,亦不建议阿司匹林替代华法林,因在?75岁的房颤患者,应用阿司匹林带来的风险超过获益[94]三因为缺乏循证医学证据,中国人服用华法林的抗凝强度一直参考欧美国家的建议三但中国人脑卒中的类型与欧美国家有差异,出血性脑卒中的比例较高;有研究提示亚裔人群服用华法林颅内出血的风险可能较白种人高[95]三日本房颤指南靶目标建议为INR2．0~3．0(Ⅰ,A),但对于年龄?70岁的患者建议INR1．6~2．6(Ⅱa,C)[96]三
一一ⅱ．房颤患者冠状动脉介入治疗(PCI)后的抗
表5 不同程度肾功能损伤患者使用新型口服抗凝药物的剂量推荐
内生肌酐清除率(ml/s)一一达比加群酯一一利伐沙班一一一阿哌沙班一一一艾多沙班
?0．85150mg每日2次20mg,每日1次5mg或2．5mg,每日2次60mg或30mg,每日1次0．50~0．85110mg,每日2次15mg,每日1次5mg或2．5mg,每日2次30mg或15mg,每日1次0．25~0．50不推荐15mg,每日1次不推荐不推荐
<0．25,透析或不透析不推荐不推荐不推荐不推荐
栓治疗:为预防支架内血栓形成,双联抗血小板治疗
日益受到重视三但是对于冠心病接受PCI术的房颤
患者,仅进行双联抗血小板治疗可增加患者死亡率
和主要心血管不良事件的发生率[97]三三联抗凝和抗血小板药物[华法林二阿司匹林(75~100mg)和
氯吡格雷(75mg)]联合应用30d内的严重出血发
生率为2．6%~4．6%,而延长至12个月时则增加
至7．4%~10．3%[98]三多中心随机对照开放性WOEST研究提示,对于伴有房颤的PCI术后患者,华法林联合氯吡格雷的两联抗栓治疗与三联抗栓治疗相比,出血事件明显减少,但血栓栓塞事件不增多[99]三丹麦国家注册研究也提示,心肌梗死或PCI 术后的房颤患者,华法林联合氯吡格雷的两联抗栓治疗,在疗效和安全性方面均不劣于或优于三联抗栓治疗[100]三因此,对于冠心病行PCI术后的房颤患者,应根据患者血栓危险分层二出血危险分层和冠心病的临床类型(稳定型或急性冠脉综合征)决定抗栓治疗的策略和时间,急性冠脉综合征合并房颤时的抗栓治疗(详见特殊类型的心房颤动)三另外,植入支架的类型也影响联合抗栓治疗的时间,在同样情况下植入金属裸支架者三联抗栓时间可少至4周,而植入药物洗脱支架者要联合抗栓治疗3~6个月三因此,对于房颤伴冠心病需接受PCI治疗的患者,应尽量避免应用药物洗脱支架,减少三联抗栓治疗的疗程;亦可优先选用桡动脉途径行PCI治疗,减少围术期的出血并发症[97]三联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度,同时适当降低INR的目标范围(2．0~2．5);同时可应用质子泵抑制剂,减少消化道出血的并发症发生[97]三在冠心病稳定期(心肌梗死或PCI后1年)若无冠状动脉事件发生,可长期单用口服抗凝治疗(华法林或NOAC)[97,101]三ⅲ．血栓栓塞患者的抗凝治疗:既往有血栓栓塞史的房颤患者是脑卒中的高危人群,需抗凝治疗三迄今关于缺血性脑卒中急性期抗凝治疗的研究尚少三急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现,且心源性脑卒中后的最初2周内脑卒中复发的风险最高,然而在脑卒中急性期进行抗凝治疗会增加颅内出血或梗死后出血的风险,因此不推荐发病2周内的缺血性脑卒中患者进行抗凝治疗三发病2周后若无颅内出血或梗死后出血应开始抗凝治疗,其治疗原则与一般房颤患者相同[60]三对于发生TIA的房颤患者,在排除脑梗死或出血后应尽早开始抗凝治疗三NOAC对脑卒中的二级预防同样有效,其中ROCKET-AF研究入选的脑卒中后患者比例最高[62]三对所有脑卒中或TIA患者在抗凝治疗开始前,均应很好地控制血压三房颤患者在应用华法林抗凝过程中出现中枢性或周围性血栓栓塞事件,如抗凝强度已在治疗范围,增加另外一个抗血小板药物不如提高华法林的抗凝强度,使INR最高达到2．5~3．0;如果服用小剂量的NOAC出现血栓栓塞事件,也可改为大剂量三
B．长期抗凝治疗的风险二并发症及其处理:长期抗凝治疗是指抗凝治疗的时间超过4周,在长期用药过程中多种药物和食物会影响华法林的抗凝强度三如果以往INR一直很稳定,偶尔出现INR增高的情况,不超过3．5,可暂时不调整剂量,2d后复查INR;或把每周华法林剂量减少10%~15%[77]三在抗凝过度(INR>4．0)但不伴有出血的情况下,可停止给药1次或数次,一般在停用华法林3d INR会下降至治疗范围三如遇到外伤和轻度出血,包扎止血后观察出血情况,有继续出血者除停服华法林外可以口服维生素K1(10~20mg),一般在12~24h 后可终止华法林的抗凝作用三需急诊手术或有大出血者,可考虑静脉注射维生素K1(5~10mg),在3h 内可以终止华法林的抗凝作用三如疗效不明显,除可追加维生素K1外,尚可输入新鲜冷藏血浆以增加各种凝血因子,应用凝血酶原复合物可以更有效而迅速地逆转抗凝过度引起的出血三过多输入血液制品可促进血栓栓塞的形成,使用大剂量维生素K1也有相同的危险,因此,应根据患者的出血情况和INR 值调整血液制品和维生素K1的用量三对非瓣膜性房颤患者,在活动性出血停止后,再根据对患者血栓栓塞和出血风险的评估决定是否重新开始抗凝治疗三发生与华法林相关的颅内出血患者,在随访头颅CT扫描确定颅内血肿逐步吸收后,大多数可在颅内出血后2~4周重新开始抗凝治疗[102],因NO-AC与华法林相比可明显减少颅内出血的风险,这部分患者也可考虑改用NOAC三对于服用NOAC的患者,在出现严重出血并发症时也应首先停用抗凝药物,并根据出血情况对症治疗,必要时可应用凝血酶原复合物,新的特异性止血药也在开发中三静脉应用维生素K1,应注意药物变态反应的风险三
在计算华法林抗凝治疗的稳定性TTR时,应选择?6个月的INR监测值进行计算,并排除最初6周的INR值三TTR<60%二6个月内有2次INR> 5．0二有1次INR>8．0或6个月内有2次INR<1．5,均为INR不稳定[60,90,103],对于这部分患者应寻找引起华法林抗凝强度波动的原因,包括是否按要求剂
量规律服用华法林二是否有饮食变化或加用其他药
物等三多个随机对照研究提示,亚洲人服用华法林
抗凝强度的稳定性低于非亚洲人,这部分可以解释
亚洲人群服用华法林有相对较高的颅内出血风
险[95,104]三亚洲人华法林抗凝强度稳定性较低的可能原因包括亚洲丰富的饮食文化影响二没有找到和/
或很好地遵循调整华法林剂量的经验[78]二患者的教育不到位及人种基因[103]三荟萃分析也发现,亚洲房颤患者应用NOAC尤其是达比加群酯的获益超过非亚洲人[104]三
抗凝强度的波动影响华法林预防血栓栓塞事件
的疗效,频繁监测凝血功能则影响患者长期治疗的依
从性三建立健全房颤门诊或抗凝治疗门诊,由经验丰
富的专科医师对接受抗凝治疗的房颤患者进行管理
及家庭监测均有助于在一定程度上克服其局限性三④无症状性房颤和脑卒中:多数房颤患者有不同程度的心悸二胸部不适等症状,但也有约1/3的房颤患者完全无症状,称为无症状性房颤(silent AF)三无症状性房颤可在常规体检二术前检查或健康调查时被发现,或者在患者出现脑卒中和心衰并发症后才被发现三流行病学调查提示,症状性与无症状性房颤脑卒中的发生率并无明显区别三Framingham 研究发现,25%~30%的急性脑卒中患者有未曾诊断的房颤[105],2005年至2010年瑞典全国注册研究提示,在缺血性脑卒中患者中新发和已诊断房颤的比例高达33．0%[67]三
无症状性房颤也可分为阵发性和持续性,后者
常规心电图检查即可确诊,而阵发性无症状性房颤
的诊断则需长程心电监测三对于原因不明的缺血性
脑卒中患者,持续时间不同的体外心电监测可使阵
发性无症状性房颤的检出率升高5%~20%[106-107],应用可植入心电监测技术,在原因不明缺血性脑卒中患者中无症状性房颤的检出率可达25%[108]三在随机对照CRYSTAL-AF研究中,应用可植入心电监测在6二12和36个月时,无症状性房颤的检出率分别是8．9%二12．8%和30．0%;而采用常规体表心电评价技术的对照组,在各随访时间段无症状性房颤的检出率只有1．4%二2．0%和3．0%[109]三可植入心电监测技术与体外心电监测技术相比可明显提高无症状性房颤的检出率,主要原因是前者可实现连续长时间心电监测三CRYSTAL-AF研究也发现,原因不明脑卒中患者在应用可植入心电监测确诊无症状性房颤后,通过抗凝治疗可减少脑卒中的复发率[109]三
瑞典全国注册研究提示,在缺血性脑卒中患者中,CHA2DS2-VASc评分的高低与房颤的检出率成正相关[67]三其他研究也发现,在社区人群中, CHA2DS2-VASc评分的高低也与房颤的检出率相
关[110]三CHA2DS2-VASc评分较高的患者发生脑卒中或再次脑卒中的风险较高,应用抗凝治疗的获益也较大,因此在CHA2DS2-VASc评分较高的缺血性脑卒中患者中,积极筛查潜在的无症状性房颤应该是合理的三对于在何种人群采用什么技术筛查无症状性房颤目前还没有共识,在社区人群中筛查无症状性房颤的卫生经济学效益也有待研究三
建议一Ⅰ类推荐:①除存在抗凝禁忌证者外,所有房颤患者应根据脑卒中危险因素和出血风险及风险/效益比选择合适的抗凝治疗,个体化抗凝治疗策略的制定和成功实施均需患者参与(证据级别B);
②CHA2DS2-VASc评分?2的非瓣膜病房颤患者应长期口服华法林,调整药物剂量使INR维持在2．0~3．0三在抗凝治疗开始阶段,INR应至少每周监测1~2次,抗凝强度稳定后可每月监测1次(证据级别A);③应用华法林适应证的非瓣膜性房颤患者,也可应用NOAC(证据级别B);对于应用华法林的患者,如抗凝强度不稳定,在排除可纠正的影响INR波动的原因后,可考虑改用NOAC(证据级别C);应用NOAC前应评价患者肾功能,并根据患者肾功能情况,至少每年评价一次(证据级别B);
④不同类型房颤的抗凝治疗原则一样(证据级别
B);房扑的抗凝治疗原则与房颤相同(证据级别
C);⑤瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗,抗凝治疗强度为INR在2．0~3．0;已行机械瓣植入的房颤患者也应接受华法林抗凝治疗,抗凝治疗强度取决于机械瓣膜的类型和植入部位(证据级别B);
⑥应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估(证据级别C)三
Ⅱa类推荐:①非瓣膜性房颤患者,如CHA2DS2-VASc评分为0可不予抗栓治疗(证据级别B);②对于CHA2DS2-VASc?2且合并终末期肾病(CrCl<0．25ml/s)或在透析的非瓣膜性房颤患者,应用华法林进行抗凝是合理的(INR2．0~3．0,证据级别B)三Ⅱb类推荐:①非瓣膜性房颤患者,在CHA2DS2-VASc评分为1时,不予抗栓二口服抗凝药物或阿司匹林均可(证据级别C);②对于合并房颤的冠心病患者,如CHA2DS2-VASc评分?2,行PCI 治疗时应尽量选择金属裸支架,以减少术后联合抗栓治疗的时间(证据级别C);③接受PCI后,可应用氯
吡格雷与华法林联合治疗(证据级别B);④在冠心病稳定期(心肌梗死或PCI后1年),可单用华法林(证据级别B)或NOAC治疗(证据级别C)三
3．抗栓治疗的中断和桥接:正在接受抗栓治疗的房颤患者发生出血二拟行外科手术或介入操作前,可能需暂时中断抗栓治疗三停用抗栓药物增加血栓栓塞风险,持续应用则可能导致出血风险增加三临床医师应在综合评估患者血栓和出血风险后,决定抗栓治疗中断和恢复时间三桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法三
对接受华法林治疗的房颤患者行外科手术或有出血风险的操作时,若非急诊手术,可采取以下治疗方案:①血栓栓塞风险较低或恢复窦律的患者,可不采用桥接治疗,中断华法林1周至INR恢复到正常范围;在止血充分的情况下重新开始华法林治疗;
②具有较高血栓栓塞风险的患者(人工机械心脏瓣膜二脑卒中病史二CHA2DS2-VASc积分?2)通常采用桥接治疗三多数患者术前5d停用华法林,当INR< 2．0时(通常为术前2d),开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗三术前持续静脉内应用普通肝素,至术前6h停药,或皮下注射普通肝素或低分子肝素,术前24h停用三根据手术出血的情况,在术后12~ 24h重新开始肝素抗凝治疗,出血风险高的手术,可延迟到术后48~72h再重新开始抗凝治疗,并重新开始华法林治疗;③若INR>1．5但患者需及早手术,可予口服小剂量维生素K(1~2mg),使INR尽快恢复正常三BRUISE CONTROL研究显示,对于需植入起搏器或植入型心律转复除颤器(ICD)的患者,与肝素桥接治疗相比,不中断华法林治疗显著降低囊袋血肿的发生率,而两组患者的主要手术和血栓栓塞并发症无明显差异[111]三因此,对中高度血栓栓塞风险的患者植入起搏器或ICD时,建议在围术期持续应用华法林,使INR维持在治疗水平三服用NOAC的房颤患者若需接受外科手术或有创操作,何时停用NOAC应依据患者的临床特点(表6)和手术的性质进行个体化管理[112]三外科手术及干预的出血风险分类:①不需停用抗凝药物的手术及干预:A．口腔科:拨1~3颗牙二牙周手术二脓肿切开二种植体定位;B．眼科:白内障或青光眼手术二无手术的内镜检查;C．浅表手术:如脓肿切开二皮肤科的小切除等;②出血风险低的手术及干预:内镜活检,前列腺或膀胱活检,室上速电生理检查和射频消融(包含需穿间隔途径进行的左侧消融),血管造影,起搏器或ICD植入(如果不是解剖复杂的情况,如先天性心脏病)等;③出血风险高的手术及干预:复杂的左侧消融(肺静脉隔离二室速消融)二椎管或硬膜外麻醉二诊断性腰穿二胸科手术二腹部手术二骨科大手术二肝脏活检二经尿道前列腺电切术二肾活检等三
表6 择期手术时根据手术出血风险和肾功能
状态确定新型口服抗凝药停药时间
药物
内生肌酐清除率(CrCl,ml/s)
>1．500．85~1．500．50~0．850．25~1．50达比加群酯
一低危?24h?36h?48h不适用一高危?48h?72h?96h不适用利伐沙班
一低危?24h?24h?24h?36h 一高危?48h?48h?48h?48h 阿哌沙班
一低危?24h?24h?24h?36h 一高危?48h?48h?48h?48h 一一服用NOAC的患者无需在围术期采用肝素桥接三①择期外科手术:出血低危或易于止血的手术(如口腔科二白内障或青光眼手术),建议术前停药后12~24h;出血危险较高的手术,术前需至少停药24h,还需根据患者的肾功能状态个体化评估停药时间;出血极高危的手术(如脊柱麻醉二硬膜外麻醉和腰椎穿刺等),建议术前停药48h以上三术后严密监测出血情况,通常术后止血充分可于6~8h后重新给药,否则术后48~72h内需根据患者出血风险二再次手术的可能性等决定恢复用药的最佳时间三②对急诊外科手术患者,应停用NOAC,如果手术可以推迟,至少在末次给药12h(最好为24h)后进行手术;如果手术不能推迟,术前需评估出血风险与手术紧急性和必要性三
房颤导管消融围术期抗凝传统策略是停用华法林,采取低分子肝素桥接治疗三近年来研究显示不中断华法林维持INR在2．0~3．0较桥接治疗可降低围术期血栓栓塞事件且不增加严重出血事件[113-115]三一项随机对照试验显示,低分子肝素桥接治疗组围术期血栓栓塞事件显著高于不中断华法林治疗组,两组间严重出血事件差异无统计学意义,不中断华法林组轻微出血发生率更低[115]三房颤导管消融术中应用肝素抗凝,为减少穿刺处出血风险,拔鞘前活化凝血时间(ACT)宜低于250s,否则可应用鱼精蛋白中和肝素三拔鞘后4~6h,开始应用华
法林并联合低分子肝素桥接治疗至INR达标,或应用NOAC三
NOAC在房颤导管消融围术期应用已有较多报道三但是,由于入选患者基线特征不同二用药方案有差异二术者经验不同等多方面原因,结果并不一致三Lakkireddy等[116]开展一项多中心前瞻性研究,达比加群酯组血栓栓塞3例,华法林组1例,两组间差异无统计学意义三达比加群酯显著增加严重出血事件和总出血事件发生率,血栓栓塞和出血复合事件发生率达比加群酯组显著高于华法林,多因素分析显示达比加群酯是血栓栓塞和出血复合事件的独立危险因素三Lakkireddy等的研究未交待手术结束时是否中和了术中肝素,如术后不中和肝素而术后3h 即开始服用达比加群酯,肝素和达比加群酯的叠加作用将增加出血风险三达比加群酯和华法林在房颤导管消融围术期应用的随机对照试验两组各45例,达比加群酯110mg,每日2次,华法林INR1．6~ 3．0,手术当日晨停用达比加群酯和华法林,穿刺点止血后4h开始服用两种药物三静脉穿刺点再次出血在达比加群酯组显著低于华法林组,华法林组术后第6天,出现1例肠系膜动脉栓塞[117]三一项随机对照研究比较围术期不中断利伐沙班和华法林的安全性和有效性,共入选248例患者,结果表明利伐沙班与华法林相似,不桥接同样可行[118]三以上两项随机对照研究入选样本数较少,由于围术期血栓栓塞和出血并发症发生率低,尚需开展大规模随机对照试验评价NOAC在房颤导管消融围术期应用的安全性和有效性三对于房颤导管消融术前未服用抗凝药物需桥接治疗的患者,短半衰期的NOAC可即刻起效,缩短住院时间,可以将其做为华法林的替代治疗三
不同抗凝药物转换过程中需在保证抗凝不中断的前提下,尽量减少出血风险三①华法林转换为NOAC:停用华法林检测INR,当INR<2．0时,立即启用NOAC三②NOAC转换为华法林:从NOAC转换为华法林时,两者合用直至INR达到目标范围三合用期间监测INR的时间应该在下一次NOAC给药之前;NOAC停用24h后检测INR以确保华法林达到目标强度;换药后1个月内密切监测以确保INR稳定(至少3次INR在2~3)三由于达比加群酯主要通过肾脏代谢,应该根据患者肾功能评估给药时间三CrCl?0．85ml/s的患者给予华法林3d后停用达比加群酯;CrCl0．50~0．85ml/s的患者给予华法林2d后停用达比加群酯;CrCl0．25~0．50ml/s的患者给予华法林1d后停用达比加群酯三③NOAC之间转换:从一种NOAC转换为另一种时,在下一次服药时,即可开始服用新的NOAC,肾功能不良的患者可能需延迟给药三④NOAC与肝素之间的转换:从注射用抗凝药物转换为NOAC,普通肝素停药后即可服用NOAC,低分子肝素则在下次注射时服用NOAC三从NOAC转换为注射用抗凝药物时,在下次服药时给予注射用抗凝药物三慢性肾脏疾病患者NOAC半衰期延长,需延迟给药三⑤抗血小板药物转换为NOAC:阿司匹林或氯吡格雷停药后即可服用NOAC三
建议一①停用华法林后,推荐低分子肝素或普通肝素用于人工机械心脏瓣膜抗凝的桥接治疗,且需平衡脑卒中和出血风险(证据级别C);②无人工机械心脏瓣膜的房颤患者需中断华法林或新型抗凝药物治疗,有关桥接治疗(低分子肝素或普通肝素)的决策需权衡脑卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持续的时间(证据级别C);③房颤导管消融围术期不中断华法林,术前INR维持2．0~3．0,华法林达标者不需桥接治疗(证据级别A)三Ⅱa类:房颤导管消融围术期可应用NOAC,为华法林替代治疗(证据级别B)三Ⅱb类:为减少穿刺处出血风险,房颤导管消融拔鞘前活化凝血时间(ACT)宜低于250s,否则可应用鱼精蛋白中和肝素(证据级别C)三4．非药物抗栓治疗
(1)经皮左心耳封堵:左心耳是房颤患者血栓栓塞起源的重要部位,60%的风湿性心脏病房颤患者心源性血栓来自左心耳,非瓣膜病房颤患者中90%以上血栓形成于左心耳[119]三经皮左心耳封堵是减少房颤患者血栓栓塞事件的策略之一,主要有两种方法:植入装置封堵左心耳以及缝合结扎左心耳三目前临床上使用较多的左心耳封堵装置主要是WATCHMAN和AMPLATZER Cardiac Plug三此外,国产左心耳封堵器LAmbre(深圳先健科技公司)正在中国二欧洲和东南亚地区开展临床试验三WATCHMAN封堵器以镍钛合金作为自膨胀结构的框架,周围有固定倒钩,心房面由聚四氟乙烯多孔渗透膜覆盖三PROTECT-AF研究早期结果显示, WATCHMAN封堵器预防脑卒中的有效性不劣于长期华法林抗凝治疗,但封堵组不良事件发生率较华法林组高[120]三PROTECT-AF研究之后的注册研究CAP提示,随着术者手术经验的积累,植入WATCH-MAN封堵器的安全性可得到明显提高[121]三最近公布的PROTECT-AF研究长期随访结果显示,
WATCHMAN封堵器在脑卒中二体循环栓塞和心血管性死亡的复合终点上优于华法林三更为重要的是,WATCHMAN封堵器在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上优于华法林[122]三AMPLATZER Cardiac Plug封堵器是一种双碟样左心耳封堵装置,由置于左心耳的碟形叶片和碟形帽组成,二者中间由凹陷的腰部连接,碟形叶片置于左心耳防止封堵器移位,碟形帽封住左心耳口部三早期的欧洲地区和亚太地区小样本临床研究提示植入AMPLATZER Cardiac Plug封堵器预防房颤患者血栓栓塞是安全二有效的[123-124]三最近,22个中心参与,共入选1047例患者,平均随访13个月的临床试验结果证实,植入AMPLATZER Cardiac Plug封堵器显著降低非瓣膜性房颤患者的栓塞和出血风险[125]三LAmbre封堵器是中国自主研发的新一代左心耳封堵器,包含一套镍钛合金管为骨架的固定伞和封堵盘三由武汉大学人民医院牵头二国内11家中心参与二共入选154例患者的前瞻性二多中心临床研究 LAmbre左心耳封堵系统的安全性和有效性 正在进行随访观察三初期结果提示,植入LAmbre封堵器预防房颤患者血栓栓塞事件具有良好的安全性和有效性三经皮缝合结扎左心耳的主要装置是LARIAT,其通过经皮心内膜二心外膜联合途径缝合结扎左心耳三2013年,Bartus等[126]报道了LARIAT装置的初期临床结果,89例房颤患者接受LARIAT装置缝合结扎左心耳术,成功率为96%三随后的多个研究证实LARIAT装置缝合结扎左心耳具有较高的急性期成功率,但围术期并发症发生率高[127-128]三LARIAT装置通过心外膜缝扎左心耳,容易引起心包炎,且存在心包粘连时难以实施手术三此外,LARIAT装置预防房颤患者血栓栓塞事件的安全性和有效性需进一步研究明确三2014年,CSPE二中华医学会心血管病学分会和中国医师协会心律学专业委员会联合发布‘左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件:目前的认识和建议“,明确指出经皮左心耳封堵的适应证: CHA2DS2-VASC评分?2的房颤患者,同时具有下列情况之一:①不适合长期口服抗凝者;②服用华法林, INR达标的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件者;
③HAS-BLED评分?3分[129]三
建议一Ⅱa类:对于CHA2DS2-VASC评分?2的非瓣膜性房颤患者,如具有下列情况之一:①不适合长期规范抗凝治疗;②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件;③HAS-BLED评分?3;可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(证据级别B)三术前应作相关影像学检查以明确左心耳结构特征,以便除外左心耳结构不适宜手术者三考虑到经皮左心耳封堵术的初期学习曲线及风险,建议在心外科条件较好的医院开展此项技术三
(2)外科封闭/切除左心耳:左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位,也是房颤触发和形成折返电传导的部位之一,故COX迷宫术中,切除左心耳是重要组成部分三欧洲心脏病学会2012年房颤指南更新摘要[130]中指出,左心耳封堵术(包括外科左心耳切除术)可作为不能坚持长期服用任何类型口服抗凝药物同时具有脑卒中高危风险房颤患者的治疗措施(Ⅱb类推荐,证据级别C)三2014AHA/ACC/ HRS心房颤动指南[60]建议:进行心脏手术的房颤患者可考虑切除左心耳(Ⅱb类推荐,证据级别C)三外科封闭/切除左心耳常见方法包括切除缝合二结扎二缝合结扎二心内缝闭二切割吻合器切除和左心耳夹闭器夹闭等三具体操作:①外科切除缝合左心耳是从基底部直接切除左心耳,然后缝合切口;②结扎左心耳是一种更简单的技术,弯钳钳夹左心耳基底部,然后以双丝线或编织线结扎左心耳,或者每隔5mm依次分段结扎左心耳;③缝扎左心耳用缝线直接缝合结扎左心耳;④心内缝闭左心耳,是在心脏手术中切开显露左心房后,在左心耳开口处用聚丙烯缝线荷包缝合左心耳开口,然后再连续缝合封闭左心耳;⑤切割吻合器切除左心耳,是使用一种切割吻合器,钳夹左心耳基底部,切割吻合器在切割左心耳同时缝钉呈 B 型吻合左心耳;⑥左心耳夹闭器,目前Atricure夹闭器已获美国食品药品监督管理局(FDA)批准,该装置包括2个不锈钢片二一个可弯曲二一个不易弯曲,外面套以涤纶编织的纤维织物,在左心耳基底部夹闭左心耳三
由于左心耳的解剖变异大,基底部形态不规则,且冠状动脉回旋支靠近左心耳基底部,外科封闭/切除左心耳时因顾虑伤及回旋支动脉,各种方法的结果存在差异三Kanderian等[131]的一项研究回顾性分析了2546例患者中137例外科切除/封闭左心耳的成功率三其中,52例切除左心耳,73例缝合封闭左心耳,12例切割吻合器封闭左心耳,结果显示50例(36%)封堵不成功(定义为左心耳残端>1cm或彩色多普勒显示血流进入左心耳),成功率与采用的技术有关三Katz等[132]报道外科缝合结扎常不能完全封闭左心耳,经食管超声心动图评估50例二尖瓣手术患者同期缝合结扎左心耳,18例(36%)左心耳和左心房体间存在持续性彩色多普勒信号三Gar-
cia-Fernandez等[133]研究表明在二尖瓣置换同期双重缝合结扎左心耳,10．3%患者封闭左心耳不完全三LAAOS研究将77例患者分为左心耳封闭和对照组,结果显示缝合组左心耳封闭成功率为45%,切割吻合器组为72%[134]三Hernandez-Estefania等[135]报道应用心内膜荷包缝合技术封闭8例患者左心耳术后通过经食管超声和增强CT均显示左心耳完全封闭三在左心耳夹闭器Atriclip封闭左心耳的结果报道中,美国一项多中心临床研究显示,70例患者中67例(95．7%)成功夹闭,未出现装置相关的并发症;随访中61例经CT证实,60例(98．4%)完全闭合[136]三Emmert等[137]应用Atriclip封闭40例患者左心耳,平均随访(3．5?0．5)年,增强CT显示36例存活患者左心耳均无血流,无左心耳残端>1cm三胸腔镜下切割吻合器封闭左心耳,可以达到预防血栓栓塞事件的目的[138-139]三Ohtsuka等[140]报道30例患者经胸腔镜下切割吻合器切除左心耳,术后3个月增强CT显示左心耳封闭成功率100%三外科封闭/切除左心耳虽已开展多年,但对于各种外科技术干预左心耳成功率的文献报道有限,有些结果甚至存在明显差异三基于目前的文献结果,尚无法证实何种技术是外科封闭/切除左心耳的首选三外科封闭/切除左心耳,主要目的是减少房颤患者血栓栓塞事件,目前已有文献对其预防脑卒中的有效性进行报道三一项回顾性研究报道58例行左心耳结扎的二尖瓣置换患者,超声心动图判断6例左心耳仍有持续血流,平均随访69．4个月,结果显示未结扎和未完全结扎左心耳发生血栓栓塞的OR 值为11．9[133]三一项回顾性分析2067例心脏外科手术的研究,基于左心耳结扎应用倾向评分匹配法分为两组,每组631例患者,145例已行左心耳结扎的术后房颤心律患者术后30d无脑血管事件发生,而115例未行左心耳结扎的术后房颤患者,7例(6．1%)术后30d发生脑血管事件,该研究结论为常规结扎左心耳明显减少心脏术后脑血管事件发生率[141]三尽管如此,Bando等[142]报道二尖瓣置换同期行左心耳封闭,随访中72例患者发生脑卒中,其中65例(90%)患者合并房颤,47例(65%)曾行左心耳封闭,该研究认为持续性房颤是二尖瓣置换术患者远期脑卒中的高危险因素,左心耳封闭并不能降低此类患者脑卒中的风险三LEE等回顾性对比分析心脏手术患者切除和保留左心耳的临床结果,其中187例切除左心耳,192例保留左心耳,通过倾向评分匹配法匹配119对患者,平均随访(3．1?2．8)年,两组患者总体生存率和无脑卒中率差异无统计学意义[143]三根据目前的文献结果,对于封闭/切除左心耳是否能有效预防脑卒中,这些回顾性研究的结果缺乏一致性,除了研究对象不同,左心耳封闭成功率的差异性可能是其中的重要原因三Kanderian等[131]曾报道应用缝合或切割吻合器封闭左心耳,超过25%的未成功患者发现有血栓形成三
外科封闭左心耳一般和房颤消融同期进行,术后早期应进行监护治疗,包括监测生命体征二血气二中心静脉压二尿量二胸腔积液引流量等三尽管左心耳出血在术中可被及时发现并处理,但不排除出现左心耳迟发型出血三靠近回旋支的局部血肿可能会压迫冠状动脉引起心电图ST-T段改变或心律失常三术后早期左心房功能受到消融的影响,无论房颤是否转复,若胸腔积液量不多,建议从术后第1天开始口服华法林直至术后3个月,以后是否继续服用华法林则根据患者心律二CHA2DS2-VASc评分及左心耳是否存在残端决定三
总之,心脏手术时同期行封闭/切除左心耳的主要目的是预防血栓栓塞事件,尽管有学者认为对于迷宫术后患者左心耳对于左心房收缩功能[144]二脑钠肽分泌和神经激素调节至关重要[145-146],但由于非瓣膜性房颤90%的血栓来源于左心耳,故推荐在心脏手术同时封闭/切除左心耳是必要的三鉴于有文献报道未成功患者血栓形成的几率大,建议在封闭/切除左心耳时尽可能达到完全封闭标准(左心耳与左心房间无交通血流,左心耳残端<1cm)三
建议一Ⅱa类:对房颤患者行心脏手术时可考虑同期外科封闭/切除左心耳(证据级别C)三五二控制心室率
1．控制心室率的优缺点及目标:大多数房颤患者的心室率在休息和活动时增快三快而不规则的心室率是引起患者心悸二不适症状的主要原因三过快的心室率使心室充盈时间缩短二心排出量降低二血压下降二冠状动脉血液灌注量减少而诱发或加重心肌缺血三较长时间过快的心室率可导致心动过速性心肌病三控制心室率是房颤治疗的基本目标之一三心室率控制的优点为安全二有效,患者易于接受三药物控制心室率的成功率在80%左右[147]三充分的心室率控制可使LVEF明显增加[148]三β受体阻滞剂是心衰二冠心病和高血压等疾病控制心室率的一线治疗用药三在AFFIRM试验中,5年后80%左右的患
者仍在继续服用β受体阻滞剂控制心室率[149]三心室率控制的缺点:由于房颤仍存在,心房收缩功能丧失,房颤引起的心房电重构和结构重构的过程使阵发性或持续性房颤最终变为永久性房颤;心房将逐步扩大,血栓栓塞风险也可能增加三此外,有少数患者的心室率难以控制,尤其是在运动时三心室率控制后,心律的不规整有时仍可引起症状三控制心室率的药物如β受体阻滞剂二钙离子拮抗剂二胺碘酮及洋地黄等可引起心动过缓和房室阻滞,在阵发性房颤和老年患者中容易发生三
最佳的心室率控制目标值目前仍存争议三在AFFIRM试验中,心室率控制目标为:静息时平均心室率?80次/min,动态心电图平均心室率?100次/min,最快心室率不超过根据年龄预测的最大值或6min步行试验中最快心室率?110次/min三在该临床试验中初始的药物治疗可以使58%的患者达到上述目标[149]三前瞻性随机对照试验RACE-Ⅱ评估了宽松的心室率控制和严格的心室率控制对房颤患者预后的影响三该试验入选的614例永久性房颤患者随机分为宽松心室率控制组(静息心率<110次/min)和严格心室率控制组(静息心率<80次/min)三经过3年随访,两组的主要复合终点包括心血管病死亡二心衰住院二脑卒中二栓塞二出血二恶性心律失常发生率均差异无统计学意义[150]三因此,严格的心室率控制未必能使房颤患者获益三但这一试验结果是否可外推至所有患者值得商榷三首先参加该试验的绝大多数患者心脏收缩功能是正常的;其次,该试验是非劣效性设计三这项研究也没有提供充分的依据评价两组在全因死亡率二心衰症状二住院率和生活质量的差异三因而,心室率控制目标仍不能确定,需进一步的研究阐明三在进行心室率控制治疗时,除了参考循证证据以外,则更需个体化,根据患者的症状及合并症包括心脏瓣膜病二心功能状态二是否存在预激综合征等情况决定心室率控制目标三对于心功能相对稳定,无明显房颤相关症状者可以采用宽松的心室率控制策略三总之,控制心室率对于持续性房颤患者具有重要意义三房颤的心室率控制应努力达到以下目标:①足够的舒张期以满足心室充盈;②避免心率过快及严重不规整导致心肌缺血和心动过速性心肌病;③尽量避免出现室内差异性传导而影响心室收缩的同步性;④避免药物不良反应,如影响心脏收缩功能二低血压二致心律失常作用二传导阻滞等抵消药物带来的获益甚至加重病情三
2．控制心室率的药物:房颤患者控制心室率常用药物和剂量(表7)三心室率控制是房颤治疗的重要策略,可改善生活质量,减少致残率,降低诱发心动过速性心肌病的风险三常用药物包括β受体阻滞剂二非二氢吡啶类钙离子拮抗剂二洋地黄类及某些抗心律失常药物,例如胺碘酮二索他洛尔三心室率控制的药物选择需考虑房颤症状的严重程度二血流动力学状态二是否伴有心衰和是否有潜在的诱因而进行综合判断三关于这类药物疗效评价的文献证据,
表7 心房颤动患者控制心室率常用药物和剂量
药物一一一静脉给药一一一一常规口服剂量一一
β受体阻滞剂
一酒石酸美托洛尔2．5~5．0mg,2min,可重复给药3次25~100mg,每日2次
一琥珀酸美托洛尔不适用50~400mg,每日1次
一阿替洛尔不适用25~100mg,每日1次
一艾司洛尔0．5mg/kg,1min,0．05~0．30mg四kg-1四min-1不适用
一普萘洛尔1mg,1min,可重复3剂,间隔2min10~40mg,每日3次/每日4次一纳多洛尔不适用10~240mg,每日1次
一卡维地洛不适用3．125~25．000mg,每日2次一比索洛尔不适用2．5~10．0mg,每日1次非二氢吡啶类钙离子拮抗剂
一维拉帕米0．075~0．150mg/kg,2min,30min后无效,
一可追加10mg,继以0．005mg/kg维持180~480mg,每日1次
一地尔硫0．25mg/kg,2min,继以5~15mg/h维持120~360mg,每日1次洋地黄类
一地高辛0．25mg,可重复剂量,每日不超过1．5mg0．125~0．250mg,每日1次其他
一胺碘酮300mg1h,继以10~50mg维持24h100~200mg,每日1次
多基于20世纪80年代的临床试验,其设计局限性包括不同的终点事件二小量研究样本二单中心研究二观察性研究等三心室率控制内容包括心室率控制目标值二用药类型二心室率控制范围等三总体而言,β受体阻滞剂是最广泛应用的心室率控制药物,非二氢吡啶类钙离子拮抗剂二洋地黄类二胺碘酮次之三在用药前需了解患者合并症情况,避免药物不良反应,例如使心衰失代偿,加重阻塞性肺气肿二伴预激综合征患者房室传导加速等三
临床如需紧急控制房颤快心室率,可考虑静脉用药或电复律三心衰失代偿二新发心肌缺血二低血压等情况下首选同步直流电复律三未充分抗凝或持续时间不确定的房颤患者,可能会出现血栓栓塞的潜在风险三血流动力学稳定的快心室率患者,心室率控制可选择口服药物三
(1)洋地黄类药物:洋地黄类药物非房颤心室率控制一线药物,静脉应用可降低快心室率反应,但其起效时间>1h,6h后达到疗效峰值,不是快速控制心室率优选药物[151]三洋地黄类口服给药可降低静息心室率,对活动后快心室率控制效果不佳[152],可联用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂[152-154]三因其有正性肌力作用,洋地黄类药物仍作为一种心衰伴房颤患者的治疗药物选择,其不良反应包括房室传导阻滞二室性心律失常,少数情况下可加重窦房结功能不良三老年人二肾功能不良患者在联用胺碘酮二普罗帕酮二非二氢吡啶类钙离子拮抗剂等情况下可抑制药物排泄,需调整剂量,并定期监测血药浓度三在AF-FIRM试验中洋地黄类药物使用与病死率升高相关[155-156],与性别及心衰无关[157]三洋地黄类致心律失常是病死率增加的原因之一,其与剂量相关三DIG 研究中洋地黄血清浓度>0．9ng/ml与病死率增加相关[158]三然而AFFIRM研究亚组分析中与阵发性房颤二持续性房颤进行倾向匹配分析发现研究初始就已接受洋地黄类治疗患者病死率及住院率并不增加[159]三最近,相继发表的大样本的回顾性研究TREAT-AF[160]和ATRIA-CVRN[161]结果均提示在房颤患者中地高辛使用增加病死率三新近一篇系统评价纳入了地高辛在心衰和/或房颤患者中应用的19项大型研究(共326426例患者),其结论是地高辛增加死亡风险,特别是应用于房颤患者[162]三但这些研究绝大多数为非对照性的回顾性研究或前瞻性观察研究,迄今为止尚无洋地黄类用于房颤患者心室率控制的前瞻性随机对照研究三因此,在随机对照研究结果出来前,洋地黄类应非常谨慎地用于房颤的心室率控制,且不能单独用于伴预激综合征患者,因其缩短动作电位时限可加剧快心室率反应三
(2)β受体阻滞剂:通过降低交感神经活性,β受体阻滞剂可有效控制房颤患者心室率三临床常用β受体阻滞剂包括艾司洛尔二普萘洛尔二美托洛尔三房颤急性发作时静脉给药更有效[163-165]三口服途径给药的β受体阻滞剂包括阿替洛尔二美托洛尔二纳多洛尔二普萘洛尔二索他洛尔均可有效地控制房颤患者的快心室率反应三AFFIRM试验中β受体阻滞剂是应用最广二效果最佳的药物(70%β受体阻滞剂使用率,54%钙离子拮抗剂使用率)[166]三伴有心衰患者,卡维地洛可有效控制心室率,联用洋地黄类可提高左心室射血功能[167]三β受体阻滞剂与其他药物包括洋地黄类联用可达到协同效果三但该类药物需缓慢逐渐加大剂量,以避免显著心动过缓[152]三(3)非二氢吡啶类钙离子拮抗剂:维拉帕米与地尔硫均直接作用于房室结,阻滞L型钙离子通道,用于房颤的心室率控制治疗三静脉使用地尔硫具有较好安全性和有效性,可使83%急性房颤患者的心室率得到控制[168]三维拉帕米用于急性房颤心室率控制也同样有效[165,169-170]三若无紧急情况,不常规静脉使用钙离子拮抗剂,口服给药同样有效三维拉帕米和地尔硫降低静息及活动后快心室率反应,增加患者运动耐量[168]三该类非二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有负性肌力作用,不用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰,但适用于左心室收缩功能保留的心衰患者三此外,该类药物不用于伴预激综合征的房颤患者,因其可能缩短旁路不应期诱发快心室率反应,导致低血压甚至室颤[171-172]三(4)其他口服控制心室率药物:胺碘酮具有抗交感活性及钙离子拮抗剂效应,可抑制房室结传导三静脉应用胺碘酮可用于危重非预激综合征房颤患者的心室率控制,但其效果劣于非二氢吡啶类钙离子拮抗剂[173-174],且需更长的时间达到控制心室率三口服胺碘酮控制持续性房颤快心室率反应的证据有限,小样本研究认为其作用类似于洋地黄类[175]三胺碘酮为脂溶性药物,大剂量负荷给药可加快起效时间,但对于近期失代偿性心衰及低血压患者,可恶化其血流动力学三胺碘酮静脉与口服给药并不具相同的电生理学效应[176]三房颤伴预激综合征患者,有报道经静脉应用胺碘酮具有潜在加速快心室率反应诱发致死性心律失常风险[177-178]三胺碘酮具有的诸多潜在器官毒性及药物相互作用,限制了其在心室率控制中的长期应用价值三
决奈达隆是不含碘基的胺碘酮,平均可降低12次/min 房颤心室率,亦降低活动后心室率[179],但因增加心衰二脑卒中二心血管病死亡率及非预期住院事件而不用于永久性房颤的心室率控制[180]三决奈达隆也不用于心衰伴左心室收缩功能不良患者的心室率控制,否则很可能增加脑卒中二心肌梗死二体循环栓塞二心血管病死亡等联合终点事件[180-181]三
房颤伴特殊临床背景的心室率控制(如预激综合征合并房颤二心衰合并房颤等)详见 特殊类型的房颤患者 三
药物按字母顺序列出三δ:β受体阻滞剂应在失代偿性心力衰竭的稳定期使用三需根据患者的临床情况选择β受体阻滞剂三ε:地高辛为非一线控制心室率药物,但在心室率控制不满意的情况下,可以与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联合使用,在心力衰竭的患者中使用有效三ψ:因为对胺碘酮的不良反应有所顾忌,胺碘酮仅在β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂心室率控制不佳或不能耐受的情况下用于控制心室率
图2 控制心室率药物选择方法
3．房室结消融+植入永久起搏器:对部分患者行消融房室结并植入永久起搏器,可有效控制节律和心室率,改善症状二心功能和生活质量三特别适用于药物难以控制心室率的心动过速性心肌病患者[182-186]三因房室结消融后,起搏器终身依赖,一般考虑用于老年患者三消融房室结,植入永久起搏器后不需任何抗心律失常药物,但仍应按照CHA 2DS 2-VASc 评分进行抗凝三在患者知情同意的情况下,最好在房室结消融前4~6周植入永久起搏器且保证起搏器运行正常后再消融房室结三有报道房室结消融后部分患者出现尖端扭转型室速二室颤导致猝死,可能与突然的心率减慢和心室起搏引起心室不应期的离散度增加有关[187]三因此,在房室结消融后,心室起搏常设置在90~100次/min,而后在数月内逐渐降低起搏频率[188-189]三此外,长期的右心室起搏改变心室激动顺序,可能会导致心衰三对LVEF<0．35的心衰患者,建议行双心室起搏三对左心功能下降不严重的患者也
可考虑植入双心室起搏器[190]三BLOCK HF 研究(对心衰伴房室传导阻滞患者行双心室起搏和右心室起搏的比较研究)表明,在心衰伴高度房室阻滞的患者中,双心室起搏比右心室起搏效果更好[191]三因此,也应考虑对房室结消融后右心室起搏出现中重度心衰的患者行双心室起搏[192]三
建议一Ⅰ类:①推荐口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米二地尔硫)用于阵发性二持续性和永久性房颤心室率控制[152,193-194](证据级别B);②推荐静脉用β受体阻滞剂(艾司洛尔二美托洛尔)或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米二地尔硫)用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制三若血流动力学不稳定,直接同步电复律[163,168,173](证据级别B);③对于活动时症状加剧者,应根据活动时房颤的心室率控制情况来调整药物剂量,使心室率维持在生理范围(证据级别C)三Ⅱa 类:①对于症状性房颤患者,心室率控制(静息心率<80次/min)策略是合理二可行的[150,152](证据级别B);②对于不伴预激综合征的急症房颤患者,静脉使用胺碘酮是有效的[193,195-196](证据级别B);③对于心室率快速二症状明显,且药物治疗效果不佳,同时节律控制策略又不适合的病例可行房室结消融及永久性起搏器植入达到心室率控制[2,37,51]
(证据级别B)三Ⅱb 类:①对于无症状的房颤,且左心室收缩功能正常的患者,宽松心室率控制(静息心室率<110次/min)是合理的[150](证据级别B);②在其他药物治疗无效或禁忌的情况下,口服胺
碘酮用于心室率控制是合理的(证据级别C)三Ⅲ类:①在未尝试药物控制心室率的房颤患者,不推荐直接行房室结消融+心脏永久性起搏器植入达到心室率控制目标(证据级别C);②不推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂用于失代偿性心衰,因其可恶化血流动力学状态(证据级别C);③对于
伴预激综合征的房颤患者,β受体阻滞剂二洋地黄二非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可加重快心室率反应,甚或诱发室颤,不建议使用[171]三(证据级别B);④不推荐决奈达隆用于永久性房颤患者,因其会增加脑卒中二心肌梗死二体循环栓塞二心血管病死亡风险[180-181](证据级别B)三控制心室率药物选择方法(图2)三
六二节律控制
1．节律控制的优缺点:心房收缩及房室收缩同步性的丧失,以及快速的二不规则的心室率是房颤患者产生症状的两个主要原因三心室率控制和节律控制是改善房颤患者症状的两项主要治疗措施三节律控制是指尝试恢复并且维持窦律,即在适当抗凝和心室率控制的基础上进行包括心脏复律二抗心律失常药物治疗和射频消融的治疗三
窦律是人类的正常心律,理论上采取节律控制可改善患者的心功能状态二提高生活质量二减少血栓栓塞的发生,似乎比心室率控制更具优势三然而,一系列评价节律控制或心室率控制的临床试验(STAF二PI-AF二J-Rhythm二Hot Caf?二CTAF二caf?Ⅱ二RACE二AF-FIRM二AF-CHF)[197-212]均未发现二者在主要心血管事件(脑卒中/栓塞二住院二心衰)和总体预后(死亡)上存在差别,而节律控制组的住院事件更多三此外,两项横断面研究显示心室率控制是房颤患者最常采用的一种治疗措施,尤其是那些合并有血栓栓塞高风险二心衰二心脏瓣膜病及永久性房颤的患者,而节律控制多用于新发和阵发性房颤患者[213-214]三
基于上述理论和已有证据,节律控制的优势不能显现的可能原因:①抗心律失常药物用于节律控制有效率低且不良事件较多,包括尖端扭转型室速二心动过缓二血压降低以及出现房扑伴快速心室率等,不能降低甚至可能增加病死率;②节律控制并不能减少脑卒中及栓塞的风险;③并没有为心衰患者带来更多益处;④仅轻微改善患者的症状及生活质量;⑤维持窦律的费用较高;⑥维持窦律的有效率较低,不能真正维持窦律三这些弊端抵消了节律控制带来的益处,使节律控制的优势丧失[215]三
但是,仍不能完全否定节律控制三几项对比节律控制和心室率控制的研究[216-219]显示,针对一些房颤患者实施节律控制可显著改善症状和生活质量,逆转心房和心室的电重构,降低全因死亡率二复合终点(死亡二缺血性脑卒中二心肌梗死和因心衰住院)和心血管事件的发生三此外,对经射频消融进行节律控制是否可改善心血管终点事件尚无大系列的随机对照临床研究评价三随着对维持窦律有效率的提高二重视基础疾病的治疗二提高对抗凝的重视,节律控制的益处有望得以显现三房颤为进展性疾病,可由阵发性向持续性房颤进展,继发的电和心肌重构可能随着时间延长变为不可逆,故节律控制对预防房颤进展可能有益[220-221]三尤其是对年轻的房颤患者尽早采用节律控制,对防止进一步的电重构及心肌重构有益[222-223]三
因此,尽管初始的心室率控制对于大多数患者是合理的,但一些患者仍需考虑节律控制三房颤有相关症状是施行节律控制的最强适应证[45,224]三其他可考虑节律控制的情况包括心室率控制后症状仍不缓解或心室率不易控制二年轻患者二心动过速相关心肌病二初发房颤二急性疾病或一过性诱因导致的房颤三同时也需考虑患者的意愿三
2．电复律和药物复律:房颤电复律与药物复律比较(表8)三房颤转复为窦律的方式有自动复律二药物复律二电复律及导管消融三在我国,经导管射频消融房颤技术尚未普及,药物复律和电复律则为主要手段三对于血流动力学稳定患者,药物复律可先于电复律三
表8 心房颤动电复律与药物复律比较
项目药物复律电复律
疗效稍差较好
麻醉不需需要
血栓栓塞并发症相似相似
抗凝适应证相同相同
并发症致心律失常,负
性肌力作用,
不良反应
皮肤灼伤二短暂心律失
常二低血压二呼吸抑
制二心肌损伤二肺水
肿
药物复律:与电复律比较,药物复律方法简单,患者易于接受,但复律的成功率低于电复律,对发作持续时间7d内的房颤较有效,而对持续时间超过7d的持续性房颤疗效较差三抗心律失常药物有一定的不良反应,偶可导致严重室性心律失常,发生致命的并发症,对于合并心脏明显增大二心衰及血电解质紊乱的患者,应特别警惕三此外,某些抗心律失常药物如胺碘酮有增强口服抗凝剂华法林的作用,应注意药物的相互作用三
电复律:复律成功率虽然更高,操作稍复杂,但需镇静或麻醉三电复律可能的并发症包括皮肤灼伤二短暂心律失常二麻醉所致低血压和呼吸抑制二肺水肿二心肌损伤等三
两种复律方式均存在发生血栓栓塞的风险,因此,不管采用何种复律方式,复律前都应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝三
(1)复律时的抗栓治疗:两项观察性研究[225-226]显示,复律后最初72h发生血栓栓塞的风险最高,且大多数事件发生在10d之内三复律后血栓栓塞
可能由于复律时血栓脱落或复律后心房功能仍处于
抑制状态而形成血栓并脱落所致三因此,复律前后
适当的抗凝治疗,对减少血栓栓塞至关重要三
对房颤持续时间明确<48h的患者,通常不需
行经食管超声心动图检查,预先抗凝即可复律[227],如果合并脑卒中高风险,例如二尖瓣狭窄或既往有
血栓栓塞病史,建议复律前或复律后立即静脉应用
肝素或低分子肝素或使用因子Ⅹa或直接使用凝血
酶抑制剂,而后进行长期抗凝治疗三如果血栓栓塞
风险低,复律前可抗凝或不抗凝,复律后无需长期抗
凝三房颤复律后是否需长期抗凝应基于CHA2DS2-VASc风险评分三
当房颤持续时间不明或?48h,临床有两种抗
凝方案[228]三一种是通过使用抗凝药预防栓塞事件的发生三已有证据表明,在实施复律前?3周至复律后?4周采用华法林抗凝可减少栓塞事件发生[229-230]三现有的资料支持在患者围复律期应用NOAC行抗凝治疗,这些资料包括对RE-LY研究中的达比加群酯二ROCKET-AF研究中的利伐沙班和ARISTOTLE中的阿哌沙班亚组分析结果[231-233]三此外,有一项房颤围复律期抗凝治疗的前瞻性随机对照研究比较利伐沙班与华法林的有效性及安全性,研究显示利伐沙班的有效性和安全性与华法林相似[234]三另一种抗凝方案为经食管超声心动图指导复律,可作为替代复律前3周抗凝的一种方法[52,88]三如果抗凝达标且随后的经食管超声检查未发现血栓(包括左心耳),则可复律,并于复律后继续抗凝治疗?4周三即使经食管超声心动图未发现左心房血栓也应在复律时和复律后进行抗凝治疗三ACUTE(Assessment of Cardioversion Using Transesoph-ageal Echocardiography)研究中,住院患者在复律前开始经典的静脉肝素治疗,而门诊患者开始经典的华法林治疗5d,并在复律时评估抗凝状态三为达到快速抗凝的效果,可应用普通肝素二低分子量肝素或NOAC[235]三如果经食管超声心动图检查证实有血栓,应再进行?3周抗凝之后,经食管超声心动图复查,确保血栓消失[229]三若仍存在血栓,应考虑其他措施(例如控制心室率的同时进行适当抗凝)三对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者,不应因启动抗凝而延误采取稳定血流动力学的干预措施三目前尚无评价此类患者优化抗凝策略的随机临床试验三如无禁忌,应尽早应用肝素或低分子量肝素或NOAC三对房颤持续时间明确<48h伴有血栓栓塞危险因素的患者,复律后建议长期应用口服抗凝治疗;不伴有栓塞危险因素者,无需长期抗凝三对于房颤持续时间?48h或持续时间不确定的患者,建议紧急复律后应用口服抗凝药?4周(类似择期复律患者)三如使用华法林,有适应证与普通肝素或低分子量肝素桥接治疗,直到INR达标三对于有血栓栓塞危险因素的房颤患者,建议长期应用口服抗凝治疗三房扑的复律评价资料有限三然而,房扑与房颤有相似的血栓风险三因此,建议房扑复律的抗凝治疗措施与房颤相同三
建议一Ⅰ类:①对房颤或房扑持续?48h或时间不详的患者,无论CHA2DS2-VASC评分或选用何种方法复律(电复律或药物复律),均建议至少在复律前3周和复律后4周应用华法林抗凝(INR2．0~ 3．0,证据级别B);②对房颤或房扑持续?48h或时间不详伴血流动力学不稳定者,需立即复律,同时应尽快启动抗凝(证据级别C);③对房颤或房扑持续<48h的患者,若为脑卒中高危,建议在复律前尽快或复律后立即静脉应用肝素或低分子量肝素,或使用NOAC,而后长期抗凝治疗(证据级别C);④所有房颤患者在复律后是否需长期抗凝治疗,取决于血栓栓塞风险的评估结果(证据级别C)三Ⅱa类:①对房颤或房扑持续?48h或时间不详的患者,若抗凝治疗不足3周,可在复律前行食管超声心动图检查,若无左心房血栓且抗凝治疗在经食管超声心动图检查前已达标,则可进行复律,复律后需继续抗凝至少4周(证据级别B);②对房颤或房扑持续?48h或时间不详的患者,应用达比加群酯二利伐沙班或阿哌沙班在复律前抗凝至少3周,复律后抗凝4周(证据级别C)三Ⅱb类:对房颤或房扑持续< 48h的患者,若血栓栓塞风险为低危,也可考虑复律前抗凝或不抗凝治疗,复律后无需口服抗凝药(证据级别C)三
(2)电复律:①体外(经胸)直流电复律:A．适应证及使用方法:持续性房颤伴血流动力学恶化,包括伴进行性心肌缺血加重二症状性低血压二心衰等患者的复律首选电复律[147,236]三房颤伴预激心室率快且血流动力学不稳定时,应立即行直流电复律三为避免诱发室颤,应采用与QRS波同步电复律的方式三起始使用较高能量可提高有效率且减少电击次数和镇静持续时间[237]三疑有房室阻滞或窦房结功能低下者,电复律前应有预防性心室起搏的准备三如复律不成功,未恢复窦律,可通过增加电量二选择双相波放电方式[238]二改变电极板位置(前-后电极放置优于前侧放置[239])二对前胸电极板施加一定压
房颤的急诊处理流程图
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。据统计，心律失常的急诊患者中，约40%是房颤。急诊房颤主要包括两种情况，即首发房颤、阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期，往往由于心室率过快和不规则，临床上出现症状或房颤症状突然明显加重，如心悸、气短、呼吸困难等。 急诊房颤的处理应个体化，主要应考虑房颤发病诱因、有无其他合并症、生命体征是否稳定、房颤发作的持续时间等。治疗的主要目的是防止血栓栓塞事件、迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。 根据不同的处理原则可将房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两类。血流动力学稳定的房颤又根据复律时机和复律前准备的不同分为发作持续时间<48 h和发作持续时间≥48 h者两类处理（图1）。
图1 急诊房颤处理流程图 抗凝治疗 ①对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h，或房颤发作持续时间不明的患者:可选择有效抗凝治疗3周后，或在抗凝治疗同时TEE检查排除心房血栓后再进行复律，复律后继续抗凝至少4周（Ⅰ，B）； ②房颤转复后CHA2DS2-VASc评分≥2者，需长期口服抗凝剂治疗（Ⅰ，C）； 表1 CHA2DS2-VASc评分 ③对于阵发性房颤发作持续时间<48h的患者：如果平时房颤发作持续时间<24 h，仅需控制心室率，暂不需转复和抗凝；如果平时发作持续时间较长（≥48 h），或首发房颤，或持续性房颤加重期，应尽早（在48 h内）使用低分子量肝素或普通肝素，也可
给予NOAC进行抗凝治疗（Ⅱa ，C），并尽早（在48 h内）复律。 心室率控制 房颤急性发作时控制快速心室率，一般需使用经静脉的药物，因其起效快、作用肯定。药物主要包括4 大类：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。 ①如在房颤伴心室率过快时，产生明显症状，应首先控制心室率，减轻症状（Ⅰ，B），然后再考虑其他治疗策略及时机； ②药物选择：无心功能不良者可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（Ⅰ，B）；合并心衰者可选用洋地黄制剂（Ⅰ，B）； ③急性房颤发作时心室率控制目标：尽量将心室率控制在生理（可承受的）范围内（Ⅰ，B）； ④合并器质性心脏病、心功能不良或心肌梗死时可选择静脉注射胺碘酮（Ⅱa ，C）。 表2 心室率控制药物
心房颤动的临床治疗新进展
心房颤动的临床治疗新进展 发表时间：2011-06-10T09:46:10.933Z 来源：《中外健康文摘》2011年第13期供稿作者：王成张利壁[导读] 房颤并不是一种良性心律失常，存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗。 王成张利壁（内蒙古鄂尔多斯市中心医院内蒙古鄂尔多斯 017300） 【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)13-0047-02 【关键词】心房颤动治疗 1 房颤的药物治疗 房颤并不是一种良性心律失常，存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗，尤其对阵发性房颤更是这样。 房颤不伴心衰时心室率的控制：阵发性房颤是指窦性心律者突然发生的房颤，常伴明显的症状及快速的心室率，因而需要积极治疗。国内不少医生面对阵发性房颤患者，无论是否有合并心衰，总是首选静推西地兰。但近年来，国际房颤治疗指南中对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β-受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时，可应用这些药的静脉制剂。而控制心室率的药物洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。 药物控制房颤心室率的目标为静息心率60～80次/分，活动后心率90～115次/分。 房颤伴发心衰时心室率的控制：心房颤动和心力衰竭是临床上常见的心血管病症，两者在危险因素和发病机制上有很多共同之处，例如高血压、冠心病、心力衰竭心脏瓣膜病、糖尿病五大疾病患者，心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者的房颤发生率分别为4%、25%、30%、50%，平均28%。目前正在进行的AF-CHF研究，针对房颤合并充血性心衰这个特殊人群，比较恢复与维持窦律和控制心室率两种策略对心血管死亡或脑卒中的影响。阶段性的结果也未能证明前者优于后者。对于伴发心衰的房颤患者进行心室率控制治疗时，国际指南的推荐意见与上述无心力衰竭患者的治疗意见全然不同。2006年国际心房颤动治疗指南中Ⅰ类推荐口服或静脉使用洋地黄或胺碘酮，而这些患者的β-受体阻滞剂或钙拮抗剂的推荐意见变为Ⅱb类，甚至Ⅲ类推荐。这种患者的心室率控制还可适用地高辛加β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙拮抗剂。 2 房颤导管射频消融术 经导管射频消融治疗房颤发展迅速，术式不断推陈出新，现基本以两种术式为主，即节段性肺静脉电隔离（SPVI）和环肺静脉消融（CAPV）。这两种方法都以静脉为靶点，后者的成功率相对较高，所以更受青睐。从现有的研究看，达到肺静脉-心房的完全电隔离对于阵发性房颤即可取得较好的效果，不论SPVI还是CAPV，其总体有效率均可达90%左右。对于持续性和永久性房颤，仅仅隔离肺静脉是不够的，心房基质在房颤的维持中已经起主要作用，所以对心房，包括右心房内的特殊结构如界塉等部位的干预应当加强。 其方法是CAPV扩展术式，即在CAPV的基础上加做心房消融径线。目前常用的径线有左心房顶部径线、二尖瓣峡部径线、右心房峡部径线等，美国心律学会、欧洲心律学会、欧洲心律失常学会（HRS/EHRA/ECAS）2007经导管和手术消融治疗房颤的专家共识认为，对于持续性和永久性房颤，前两条径线可以常规应用，后一条径线则只对合并峡部依赖性房颤的患者适用。 总之，从现有的治疗手段看，对于阵发性房颤，经导管射频消融是较为理想的选择，一方面成功率较高，另一方面避免了阵发性房颤演化为持续性房颤，可使患者获得长期的益处。 3 房颤的抗凝治疗 心房颤动（简称房颤）导致血栓栓塞的发生率为3%～8%，其中以脑卒中的临床危害最为严重，对患者的生活质量影响最为显著。我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查资料显示，房颤脑卒中的发生率为17.5%。 由于房颤患者血栓栓塞风险明显升高，因此除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤（包括阵发性、持续性或永久性房颤）患者均应接受抗栓治疗。然而，选择何种抗栓药物及如何确定抗栓治疗的强度，与房颤患者自身血栓栓塞事件风险高低有着密切关系，目前通常采用2006年ACC/AHA/ESC更新的房颤指南中制定的分层标准。 当前常用的抗栓药物有华法林、阿司匹林和氯吡格雷等。即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防脑卒中的作用也明显差于华法林。华法林在房颤抗凝治疗中的有效窗是国际标准化比（INR）2.0～3.0，INR＜2.0时抗凝不足，＞3.0时又增加出血并发症风险。研究显示抗凝出血的独立危险因素为年龄＞75岁、收缩压≥160mmHg、血肝酐升高、INR＞3.0。INR＞3.0是最强的预测因素。华法林的抗凝作用易受机体及外界因素的影响，个体差异大，应用过程中应严密监测INR，避免抗凝不足或过度。华法林的起始剂量为2.5～3.0mg/日，起效时间2～4天，5～7天达高峰。在开始治疗应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，稳定后每月复查1次。华法林剂量每次增减幅度一般在1.5mg/日以内，剂量调整后需重新监测INR。INR＜5.0，临床上无明显出血，可将华法林减量或停服1～2次。INR＞9.0而临床上无明显出血，或因急诊手术和拔牙而需要快速降低INR时，可口服2～5mg的维生素K1使INR在24小时内降低。对于严重出血或INR＞20时，可根据情况应用维生素K110mg，新鲜血浆和凝酶原浓缩物缓慢静脉滴注，每12小时可重复静脉应用维生素K1。参考文献 [1]Hersi A,WyseDG.Management Of atrial Fibr,Ⅱ ation.Currprobl Cardiol,30:175-233. [2]Clel JG,ColettApAbde Ⅱ ah.AT,et al.Clinical trials update from the American Heart Association 2007：CORONA，KethinQ,MASCOA,AFCHF,HART,MASTEK,POISE and Setem ce Ⅱ therapy.EUr Heart Fai Iure,2008,10:102-108. [3]黄从新.不能忽视心房颤动的右心房起源.中国心脏起搏与电生理杂志，2007，21（2）：95-96. [4]CaIKinsH,BrugadaJ,Packer DL,et al.HRS/EHRA/EcAS Expert consensus Statement on catheter and surgical abIation of atrial Fibrillation:recommendations for personnel policy,procedures and follow-up HeartRhythm,2007,4:816-861.
外科手术治疗心房颤动的远期影响
外科手术治疗心房颤动的远期影响 朝阳医院安慧玲122010000341 摘要：心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一，我国人口基数大，房颤患者的数量大，在房颤的治疗上，射频消融如今处于主导地位，其外科学治疗方法也在不断改进，本文通过射频消融和外科手术治疗的对比说明外科治疗的优点及不足之处。 关键词：心房颤动心脏外科手术导管消融 房颤在普通人群的发病率约0．8％，其发病率随年龄的增长而升高。50岁以上的人群发病率为0．5％80岁以上的可达6％，甚至高达10％。房颤和心力衰竭是21世纪心血管疾病流行趋势中最值得关注的热点，目前对房颤的研究取得了一些长足的进展，本文对外科手术治疗房颤的远期影响进行综述。 一概述 1.1心房颤动（atrial fibrillation）是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是临床上最常见的心律失常。 1.2 分类及产生机制按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤是增加死亡的重要危险因素，同时使脑卒中的发病率升高5-7倍。 其发生机制和病因尚未完全明了，目前有多发子波折返假说和“自旋波”假说两种。 1.3 治疗方法房颤的治疗主要有3个策略：控制心室率，复转和维持窦性心率，以及预防栓塞性事件。治疗大体上分为药物治疗、介入治疗和外科治疗。 1.3.1药物治疗抗心律失常的药物方面暂不做介绍。 1.3.2 介入治疗 90％以上的阵发性心房颤动由肺静脉及其周围的异位触发点引起。在电生理描记的基础上，经导管射频消融肺静脉处的异位触发点，并解剖、隔离4个肺静脉开口以阻断潜在的异位触发点与左心房的联系，可成功消除心房膨动，但可能导致肺静脉狭窄。随着操作技术的进步和装置的普及，经导管射频消融将成为治愈单纯阵发性心房颤动的常规方法，但对于继发于器质性瓣膜病的心房颤动，介入治疗无效。 有报道称，慢性心房颤动经导管消融术后维持窦性心律(简称窦律)的人数占总消融人数的百分率因采取不同的消融策略而有不同，在70％～95％之间。慢性房颤导管消融成功率虽然显著高于药物治疗，但再次消融的比例高，对左心房广泛的消融是否会严重影响左心房机械传输功能尚无定论，能否降低脑血管意外的发生率亦需进一步探讨[1]。同时严重并发症发生率控制在可以接受的水平(1％～3％)，且并发症的发生与术者的经验密切相关。该项治疗仍然远非完善。 1.3.3 外科手术 自20世纪80年代以来，外科医生采用多种手术方式治疗心房颤动，其中以Cox创立并经改良的迷宫手术(mazeoperation)最为有效。近年来许多研究在迷宫手术径路的基础上，采用冷冻、射频、微波消融并辅以胸腔镜等创伤性小的微创消融手术对心房颤动进行治疗，取得了满意的效果。 射频消融手术在我国开展时间最早，范围最广泛、中长期疗效确切，与微波、冷冻、HIFU等其它消融能源相比，射频消融系统无论在使用的可靠性、技术的
心房颤动治疗进展
心房颤动治疗进展 心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常之一，在人群中患病率高。房颤不但引起心衰，导致栓塞和中风，而且明显增加致残率和致死率，严重危害人们的健康。因此房颤的预防和治療一直备受关注。房颤的治疗包括上游治疗、急性房颤发作的治疗、抗凝治疗、心室率控制及节律控制等多层面治疗。近年来房颤的治疗取得了很大进展，已逐步形成患者参与的多学科房颤团队共同合作的综合管理模式。本文就心房颤动的治疗现状及进展做一综述。 [Abstract]Atrial fibrillation（AF）is one of the most common arrhythmias，whose prevalence is high in the population.AF not only causes heart failure，leads to systemic embolism and stroke，but also significantly increases morbidity and mortality and seriously impacts on people′s health.Therefore，prevention and treatment of AF have been widely concerned.Treatment of AF includes upstream treatment，treatment of acute AF，anticoagulant therapy，rate control，and rhythm control.In recent years，treatment of AF has had substantial developments and AF management has gradually formed an integrated management mode：patients and multidisciplinary AF medical teams participate together in the management.This review aims to discuss the current treatment status and progress of the treatment of AF. [Key words]Atrial fibrillation；Anticoagulant therapy；Rate control；Rhythm control；Integrated management 心房颤动，简称房颤，是一种严重的心房电活动紊乱，指心房规律的电活动消失取而代之的是快而无序的颤动波，是临床上最常见的心律失常之一。房颤在人群中患病率高，Chugh等[1]报道：2010年全球房颤总人数达3350万，占世界人口的0.50%；我国流行病学资料[2]显示：我国的房颤患病率为0.77%，80岁以上人群高达7.50%，估计我国有房颤患者1000万；预计到2050年全球的房颤人数将至少增加一倍[3]。房颤是一个全球性健康问题，严重危害人们的健康，不仅促进、加重心衰[4]，引起栓塞、使中风风险增加[5]，而且增加死亡[6-7]，给家庭和社会造成严重的经济负担。因此，房颤的预防和治疗至关重要，主要包括房颤的上游治疗，急性房颤发作的处置、栓塞预防、心室率控制及节律控制。本文就房颤的治疗现状及进展进行综述。 1急性房颤发作的处理 急性房颤发作是指首发房颤、阵发性房颤的发作期或长程持续性房颤的加重期[8]。急性房颤发作时往往心室率过快且不规则，临床上常常出现明显症状，如心悸、呼吸困难、心衰加重、心绞痛等，因此需要及时治疗。血流动力学稳定的急性房颤发作往往需要尽快控制心室率，可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄制剂；对于出现血流动力学不稳定、诱发心绞痛、严重心力衰竭、甚至诱发室性心动过速的房颤患者，应立即予以电复律治疗。
房颤的护理措施
房颤的护理措施 性房颤和永久性房颤，阵发性房颤可自然终止。持续性房颤、 房颤常见的病因包：括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关;此外还可以合并有其它类型心律失常。 房颤护理措施： 1、积极治疗原发病：当出现心律不齐时,应考虑其他疾病因素,积极采取相应的治疗措施。心房颤动患者要经常观察心率和血压,观察心脏节律的变化,如突然出现心率过快,过慢,不齐,或有明显心悸,气短, 心前区不适,血压下降等,应及时发现,立即前往医院就诊。在服药期间应定期复查心电图,并密切注意其不良反应.如出现身体不适,明显头晕,言语不清,胸闷, 不能平卧等症状,应警惕有血栓脱落造成栓塞及 心力衰竭的可能,及时到医院检查以及早处理。 2、心房颤动患者急性发作期应绝对卧床休息，若发作程度较轻时,可以根据原发心脏病的状况及体力状态而进行适当的活动或休息。 3、注意饮食保健：多吃富含蛋白质和维生素的食物,如瘦肉,鱼虾,蛋,奶类等;多食新鲜蔬菜和水果,如卷心菜,青菜,西红柿,柑橘,苹果,香蕉,柠檬等;不吸烟,少饮酒,少饮浓茶和咖啡等;忌食辛辣刺激性食物,
如葱姜,咖喱,辣椒等;如果患者心功能欠佳,出现明显浮肿时,应限制钠盐摄入,每天摄入量应超于5g。 4、心房颤动患者心情多较忧郁,烦躁,情绪低落,消除患者的思想顾虑和恐惧感,保持心情平和,增强其治疗疾病的信心，避免五志过极及长期精神紧张思虑。 常见症状：心慌、胸闷、气促、心悸不适 房颤常见的临床症状包括： (1)心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累; (2)眩晕：头晕眼花或者昏倒; (3)胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服; (4)气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难;此外有些病人可能没有任何症状。 房颤如何预防？ 1.房颤的预防应从病因和诱因的防治开始治疗原发心脏病，控制诱发房颤的因素。 2.房颤转复后，通常需要抗心律失常药物来维持窦性心律以防房颤的复发。近年来，应用植入起搏器内设的特殊程序控制和预防房颤，已在心血管疾病的预防和治疗领域取得了显著的疗效，使一些原来药物难治、反复发作的房颤得到满意的控制。 3.目前人的房颤致病基因的发现也将在未来给房颤的预防开辟更新的途径。
急诊房颤患者的治疗原则是什么
急性房颤（指阵发性房颤）的处理原则是：一. 控制心室率，保持血流动力学稳定。二.. 恢复窦性心律，减少房颤复发，预防血栓栓塞并发症的发生。三．治疗原发病和纠正诱发因素。 1.常用于控制心室率的药物有： ①首选洋地黄类药物，西地兰0.4mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注。（注意：预激综合症合并房扑、房颤者忌用。），控制不满意者可以重复给药，将心室率控制在100～120bpm以下。 ② 钙离子阻断剂，地尔硫卓10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。然后以10-15 mg /h速度静脉维持对房颤快速心室率的控制安全、有效。 ③ 维拉帕米5～10mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。 2.控制心室率同时转复窦性心律的药物： ①胺碘酮.首次150mg静脉注射，10分钟推完，然后以1mg/分钟速度静脉维持6小时，随后18小时以0.5mg/分钟速度静脉维持，第一个24小时内总量不超过2.2g，超过48小时房颤转复者改为口服胺碘酮，第一周600mg/d, 第二周400mg/d,然后以200mg/d长期维持。同时注意抗凝。 ②普罗帕酮.70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。 3. 同步直流电复律： 当心室率快，血流动力学不稳定，或对药物治疗不敏感时，应立即进行同步直流电复律，能量选择100～200焦耳（单相波）、选择70～100焦耳（双相波），复律后应用胺碘酮或奎尼丁维持窦律。 3.预防房颤血栓栓塞并发症： 大多数阵发性房颤可以在24小时-48小时之内自行转复或经静脉药物、同步直流电处理后转复复为窦性心律。48小时之内的复律治疗不需抗凝。48小时之内经复律治疗，仍未能转复者按持续性房颤进行抗凝。房颤持续72小时以上，有可能发生血栓栓塞，尤其既往有栓塞史、左房内有血栓、人工机械瓣置换术后均主张长期正规抗凝治疗。在复律之前的3周及成功复律后4周应用华法令抗凝，保持INR 2.0～3.0，预防发生血栓栓塞并发症。对孤立性房颤、血栓栓塞低危患者、老年人或有出血危险的病人，可以选用阿斯匹林（200～300mg/日）等抗血小板凝聚。
房颤最新指南(精品)
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 房颤最新指南（精品） 解读 AHA／ ACC／ HRS 最新心房颤动治疗指南 2019-01-16 14:11 来源： 中华心血管病杂志作者： 杨艳敏颜红兵朱俊胡大一字体大小 -|+ 2019 年 3 月 28 日，美国心脏协会 (AHA)、美国心脏病学学会(ACC) 和心律学会(HRS) 联合发布了《2019 年心房颤动患者治疗指南》，代替 2006 年版指南和 2019 年两次更新的部分，并且反映了 2019 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 心房颤动（房颤）指南的部分内容。 新版指南复习了 2006 年到 2019 年 2 月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的最新共识。 新版指南主要包括以下 7 个方面的内容。 一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。 将共享决策作为Ⅰ 类建议已经是指南的一个巨大的进步。 新指南更加体现了耶鲁大学 Krumholz 教授的名言： 最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。 二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义 1 / 9
是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。 显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。 这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。 栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。 值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。 二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。 所有机械瓣患者都要接受长期（永久）口服抗栓治疗。 生物瓣术后最初 3 个月内存在发生血栓栓塞的风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣术后要抗凝 3 个月，之后长期应用阿司匹林。 主动脉生物瓣置换术后包括经导管瓣膜置换术后，无需抗凝，建议实施抗血小板治疗。 按照上述分类，在风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤，即符合瓣膜病房颤定义的患者即为栓
急性房颤处理原则
急性房颤处理原则 临床工作中，心房颤动是最常见的心律失常之一。因房颤去急诊科就诊的患者心室率通常都很快，静脉用地尔硫卓或艾司洛尔可以最快地控制心室率。 若患者血流动力学不稳定，应该立即电复律，但若房颤持续 48 小时以上，或者发作间隙不清楚且患者并未接受抗凝，那么理想的电复律应该在经食道心超排除左房栓塞后进行。 但是，在严重的心血管功能失代偿发生的时候，因为要评估是否有心房血栓而耽搁复律却也并不适当。 那么，面对急诊房颤究竟该如何处理呢？ 01 判断是否需要复律 若患者血流动力学稳定，是否恢复窦律取决于几个因素，包括症状、房颤发作史、年龄、左房大小以及当前的抗心律失常药物治疗。比如：一个症状已经解除的老年患者一旦心室率已得到控制，如果使用控制节律的药物后仍有房颤复发，往往就不需要进一步去追求复律； 而对那些初发房颤或者在以往房颤发作中窦性间期较长的患者，我们可以积极追求复律。 02 判断早期复律 or 晚期复律 若血流动力学稳定的患者发作房颤且似乎非自行转复时，我们需要考虑早期复律还是晚期复律？ 早期复律的优势是快速缓解症状，避免了经食道心超的必要性或者在复律前 3～4 周的治疗性抗凝，若复律是在房颤发作 48 小时内进行的，则早期房颤复发的风险更低，因为心房重构更少。 延迟复律的可能原因包括房颤发作 48 小时以上或没接受抗凝的患者，其发作间隙不明确以及没有做经食道心超，或经食道心超发现左房栓塞、怀疑房颤可能在未来几天内自行转复（基于以前房颤发作的间隙）以及可纠正的房颤原因（如甲亢）。 03 判断药物复律 or 电复律 房颤早期发作准备复律时，这就要选择药物复律或电复律。 药物复律
中国心房颤动流行病学现状
中国心房颤动流行病学现状 心房颤动（本文以下简称房颤）作为一个古老的心律失常，最早发现于1909年[1]。国外资料显示，在一般人群中，房颤的患病率在1％左右，而且随年龄的增加而显著增高[2]。时至21世纪的今天，全球范围内房颤的发病率也在日趋上升，这可能是因为医疗手段的进步使许多本来致命性的疾病现在得以存活，全人类平均寿命的增加造成社会人口老龄化严重，老年人口比例增加，而且，冠心病、心力衰竭和高血压等慢性疾病的状态也都可能增加房颤的发生[3，4]。著名心脏病学专家Braunwald这样说道：时至今日，房颤已经是一种患病率日趋增高的“流行病”[5]。房颤对于人群死亡率的影响显著，而且可能出现众多并发症，尤其是脑卒中和心力衰竭，再加上房颤的住院率与日俱增，以及房颤的致残率增加，都将显著增加社会经济负担，可以认为，房颤已经日益成为一个威胁整个人类的疾病。 中国是一个拥有13亿人口的大国，拥有自己的房颤流行病学资料对制定房颤的整体控制方案至关重要，由胡大一等牵头的首次大规模中国房颤流行病学研究已经于2003年底完成，并于2004年初将部分统计结果公开发表[12]。现将资料汇报如下： 本次研究对14个自然人群的29079人进行了调查，其中房颤患病人数为224人．房颤患病率为0.77％，根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61％。其中房颤患病率按年龄
和性别分组见表40-1。其中各年龄组之间比较P＜0.001，男性人群房颤患病率高于女性（0.9％VS0.7％，P=0.013）。 表40－1 中国性别年龄别房颤患病率 男性女性合计 年龄组 n N % n N % n N % 30—0 1904 0 0 2640 0 0 4544 0 40—10 3684 0.27 8 4395 0.18 18 8079 0.2 50—19 3819 0.50 24 4347 0.55 43 8166 0.5 60—41 2843 1.44 34 3037 1.12 75 5880 1.3 70—41 1149 3.57 25 967 2.59 66 2116 3.1 80—12 159 7.55 10 135 7.41 22 294 7.5 合计123 13558 0.91 101 15521 0.65 224 29079 0.77 注：n为各房颤患病人数，N为调查人数，%为在该年龄组中的患病率 房颤患病率按病因分类，结合年龄分组结果如表40-2，按发病时间分类结果如表40-3。结果显示，非瓣膜型房颤患病率明显高于瓣膜型房颤和孤立性房颤（P＜0.01），持续性房颤患病率显著高于阵发性房颤（P=0.03）。在所有房颤病人中，瓣膜型，非瓣膜型，和孤立性房颤所占比例分别为，12.9%，65.2%。和21.9%。 表40-2 中国房颤患病率病因分类及年龄分组情况 年龄瓣膜型非瓣膜型孤立性合计
ESC房颤指南解读
2016 ESC最新房颤指南解读聚焦卒中预防和抗凝治疗
2016年指南由多个协会共同制定 ?本次指南由欧洲心脏病学会(ESC)选择欧洲心胸外 科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和欧洲 卒中组织(ESO)成员共同制定 ?指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体的推荐内 容，提供了教育工具和参考实施策略
目录 1 2 3 4 房颤的综合管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室率和节律控制 ?卒中和出血风险评估 ?房颤患者卒中预防抗凝药物?卒中患者/ACS/PCI的二级预防?高出血风险、活动性出血管理
新指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理 ?综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化 管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提 出的创新型慢性病管理框架一致 ?综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足， 如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾 病风险的方法不一致 ?AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的 治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外 科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定 ?AF的综合管理的组成部分包括： 患者参与 多学科房颤团队 技术工具 进入所有房颤治疗流程
AF 患者应从5大领域进行评估 从5个领域评估新诊断的AF 患者： ?血流动力学不稳定或受限，症状严重； ?存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病； ?卒中风险和需要抗凝治疗； ?心率和需要心率控制； ?症状评估和节律控制的决策 治 疗 理想结果 患者获益 提高预期寿命 提高生活质量， 生理和社会功能 血流动力学稳定 降低心血管风险 预防卒中 症状改善 改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病 有卒中风险的患者口服抗凝药治疗 心率控制治疗 抗心律失常药物，复律，导管消融，AF 手术 急性心率和节律控制 管理诱发因素 评估卒中风险 评估心率 评估症状 症状改善，保留左室功能
急性房颤处理4 大原则
急性房颤处理4 大原则 临床工作中，心房颤动是最常见的心律失常之一。因房颤去急诊科就诊的患者心室率通常都很快，静脉用地尔硫卓或艾司洛尔可以最快地控制心室率。 若患者血流动力学不稳定，应该立即电复律，但若房颤持续 48 小时以上，或者发作间隙不清楚且患者并未接受抗凝，那么理想的电复律应该在经食道心超排除左房栓塞后进行。 但是，在严重的心血管功能失代偿发生的时候，因为要评估是否有心房血栓而耽搁复律却也并不适当。 那么，面对急诊房颤究竟该如何处理呢？ 01 判断是否需要复律 若患者血流动力学稳定，是否恢复窦律取决于几个因素，包括症状、房颤发作史、年龄、左房大小以及当前的抗心律失常药物治疗。比如： 一个症状已经解除的老年患者一旦心室率已得到控制，如果使用控制节律的药物后仍有房颤复发，往往就不需要进一步去追求复律； 而对那些初发房颤或者在以往房颤发作中窦性间期较长的患者，我们可以积极追求复律。 02 判断早期复律 or 晚期复律 若血流动力学稳定的患者发作房颤且似乎非自行转复时，我们需要考虑早期复律还是晚期复律？
早期复律的优势是快速缓解症状，避免了经食道心超的必要性或者在复律前 3～4 周的治疗性抗凝，若复律是在房颤发作 48 小时内进行的，则早期房颤复发的风险更低，因为心房重构更少。 延迟复律的可能原因包括房颤发作 48 小时以上或没接受抗凝的患者，其发作间隙不明确以及没有做经食道心超，或经食道心超发现左房栓塞、怀疑房颤可能在未来几天内自行转复（基于以前房颤发作的间隙）以及可纠正的房颤原因（如甲亢）。 03 判断药物复律 or 电复律 房颤早期发作准备复律时，这就要选择药物复律或电复律。 药物复律 药物复律的好处在于不需要全麻或者深度镇静。另外，房颤的即时复发率在药物复律比电复律要低。然而，药物复律伴随药物副作用的风险，且不如电复律有效，药物复律对发作 7 天内的房颤经常是无效的。 可用于静脉复律的药物有伊布利特、普鲁卡因胺和胺碘酮。在发作少于 2-3 天的房颤，这些药物的成功率，伊布利特是 60%-70%，胺碘酮是 40%-50%，普鲁卡因胺是 30%-40%。 为了最小化 QT 间期延长和减少多形性心动过速如（尖端扭转性室速）的风险，使用伊布利特应该仅限于那些 EF＞35% 的患者。 紧急的房颤药物复律，也包括在无结构性心脏病患者中尝试口服药物用于紧急房颤复律。复律的最常用口服药物有普罗帕酮 300-600mg、氟卡尼 100-200mg。
心房颤动诊疗的中国专家共识
心房颤动诊疗的中国专家共识 心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制；也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并不相同，不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同 一、房颤的分类 根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）及永久性房颤（permanent AF）。 阵发性房颤：指持续时间< 7d 的房颤，一般< 24 h，多为自限性。 持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。 有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微，可采用新近发生的（recent onset）或新近发现（recent discovered）房颤来命名，
对于这种房颤，我们很难判定其持续时间，也不能确定以前是否有房颤发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。 二、房颤的流行病学和危害 在普通人群中房颤的患病率约为0.4%～1.0%。房颤的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8%。40岁以下者房颤的发病率为0.1%/年，80岁以上的男性和女性房颤的发病率分别为2%/年和1.5%/年。 房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。与窦性心律者相比，房颤患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5%/年，是无房颤者的2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作（TIA）和无症状的脑卒中，伴随房颤的脑缺血发作的发生率为7%/年。与年龄匹配的对照者相比，房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80～89岁者则升高到23.5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。 心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者（NYHA分级），房颤的发生率≤5%，随着心功能恶化，房颤的发生率增加，在心功能Ⅳ级的患者中，有近一半患者发生房颤。
心房颤动分级诊疗服务技术方案(2019版)
心房颤动分级诊疗服务技术方案（2019版） 附件2 心房颤动分级诊疗服务技术方案心房颤动（以下简称房颤）是一种以快速.无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心房因无序电活动而失去有效收缩，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成，是心力衰竭.缺血性脑卒中等疾病的重要原因。房颤致残率.致死率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重负担。对房颤患者早期发现.早期治疗.全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。 一.我国房颤的现状2004年流行病学调查显示，我国30-85岁人群中房颤患病率为0.65%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患病率高达 7.5%。有资料显示，房颤致残率高，男性为64.5/10万，女性为45.9/10万，并导致女性.男性全因死亡率分别增加2倍.1.5倍。目前，我国房颤规范化治疗率低，区域协同诊疗体系尚未建立。科学地推进分级诊疗，为房颤患者提供规范.有效的全程管理，对保障患者健康权益具有重要意义。 二.房颤分级诊疗服务目标.路径与双向转诊标准 （一）目标。引导医疗机构落实功能定位，充分发挥不同类别.不同级别医疗机构的协同作用，规范房颤患者临床诊疗行为，加强对房颤患者全程管理，改善房颤患者预后。
（二）医疗机构功能定位。 1.三级医院。主要为有严重基础疾病及严重并发症.手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。通过医联体.远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。对下级医疗机构进行技术指导.业务培训和质控管理。鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。 2.二级医院。主要为病情稳定者提供治疗.康复.随访等全程管理服务。为病情相对稳定的房颤患者提供个体化的规范治疗。对有严重并发症.手术适应证者，转诊至三级医疗机构。定期评估下级医疗机构的医疗质量。鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。 3.基层医疗卫生机构。有条件的基层医疗卫生机构可开展房颤防治宣教.初步识别.接续治疗.康复和随访。结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。开展健康教育，指导患者自我健康管理。鼓励参与房颤专病中心建设，与二级以上医院建立远程心电网络，进行房颤初步识别。 （三）分级诊疗路径（图1）。 图 1.房颤分级诊疗路径
心房颤动：目前的认识和治疗建议(完整版)
心房颤动：目前的认识和治疗建议（完整版） 一、前言 中华医学会心电生理和起搏分会（China Society of Pacing and Electrophysiology，CSPE）和中国医师协会心律学专业委员会（Chinese Society of Arrhythmia，CSA）发表《心房颤动：目前的认识和治疗建议》以来，有关心房颤动（房颤）的基础与临床研究的新成果不断问世，尤其是由欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和欧洲心律学会（European Cardiac Arrhythmia Society，ECAS）等组织撰写的《2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS》及由美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）、欧洲心律协会（European Heat Rhythm Association，EHRA）、亚太心律学会（Asia Pacific Heart Rhythm Society，APHRS）等组织撰写的《2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/ SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation》的发表，集中展示了在房颤这一领域的研究进展及专家认识。在此基础上，由CSPE和CSA共同组织国内相关专家在吸收美国和欧洲指南精神的前提下，结合中国在这一领域的研究进展及专家认识，形成了《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》，现予发表，旨在提供新的学术信息和规范对房颤的全程管理。
“2020美国最新房颤指南解读
2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。本文对指南更新内容进行了详细解读。 一、房颤血栓栓塞的预防 在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。 区分瓣膜和非瓣膜性房颤 指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。 非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。 指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。
抗凝剂的选择:平衡风险和利益 NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。 NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。 选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。 新型口服抗凝药大出血了怎么办? 在发生危及生命的出血或需进行紧急手术时，推荐使用Idarucizumab(依达赛珠单抗)逆转达比加群的抗凝作用(I，B-NR)。 新指南中提到的另外一种NOAC的特异性拮抗剂是Andexanet alfa。对于这种药物，指南的建议是:在发生危及生命的出血时，Andexanet alfa可用于逆转利伐沙班和阿哌沙 班的抗凝作用(IIa，B-NR)。
心房颤动
心房颤动 心房颤动（atrial fibrillation）简称房颤，是一种十分常见的心律失常。据统计，我国30岁以上人群，房颤患病率为0.77％，并随年龄而增加，男性高于女性（0.9％：0.7％）。 【病因】 房颤的发作呈阵发性或持续性。房颤可见于正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。房颤常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。 【临床表现】 房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时，患者可无症状。房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25％或更多。 房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。据统计，非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高出5～7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。对于孤立性房颤是否增加脑卒中的发生率，尚无一致见解。 心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉短绌，原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。颈静脉搏动a波消失。 一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：①恢复窦性心律；②转变为房性心动过速；③转变为房扑（固定的房室传导比率）；④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则（30～60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助于确立诊断。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。 【心电图检查】 心电图表现包括：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次/分；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率；③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形（图3-3-13）。 【治疗】 应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。 （一）急性心房颤动 初次发作的房颤且在24～48小时以内，称为急性房颤。通常，发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。 最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，洋地黄仍可选用，但已不作为首选用药，使安静时心率保持在60～80次/分，轻微运动后不超过100次/分。必要时，洋地黄与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄、β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂。