诊断与鉴别诊断

【心血管系统】

1.慢性心功能不全、心功能1-2级、心脏长大：依据：①老年患者，病程长，本次加重为亚急性起病；②以"反复心累、气促5+年，复发加重1+月"为主要表现。长期在我院门诊诊治，诊断为"扩心病？全心长大、心律失常，频发早搏？Af？肺结核？脊柱结核？"，予以"倍他乐克、卡托普利"及"安体舒通、双克、速尿"等利尿药治疗后可缓解，近两年+来病情反复发作，渐加重，出现双下肢反复水肿，有时安静休息也可有心累、气促。1+月前患者受凉后，上述症状发作并加重，伴有咳嗽；③入院查体：T 37.2℃，P100次/分，R 20次/分，BP 121/81mmHg。半卧位。口唇轻微发绀。双下肺可闻及少许中细湿罗音。左侧第6肋间隙锁骨中线外2厘米处可见心尖搏动，面积约2×2cm2，心浊音界向左扩大，心率100次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。④床旁心电图：窦性心律、室性早搏（偶发）、频发房早、低电压（肢体导联）、ST-T改变（轻度）、下侧壁心肌缺血。故首先考虑诊断本病，必要时可行心脏彩超等检查，进一步明确病因为冠心病还是心肌病。

鉴别诊断：急性心力衰竭：该病起病较急，既往可有高血压等病史，临床表现主要为；严重呼吸困难、强迫坐位、面色苍白、烦躁、发绀、咯粉红色泡沫痰等表现，查体可有血压下降或升高、双肺满布哮鸣或湿鸣。心脏听诊看闻及、第一心音减弱、奔马律等。与患者病情不相符，暂不考虑该病。应密切观察病情变化。

冠心病：3.冠状动脉性心脏病、侧壁心肌缺血：依据：①.患者有高血压史；②.入院查ECG提示：侧壁心肌缺血，必要时行冠状动脉造影明确诊断。

高血压：2级高血压(高危)、左室壁肥厚、窦性心律、心功能Ⅱ级：依据：①.患者既往高血压史2年，最高SBP达170mmHg，平素爬坡时感心累、气促，曾行UCG提示：左室壁肥厚，诊断成立。

2.3级高血压(极高危)：依据：该患者有高血压及脑梗塞病史2年，本次入院多次测血压SBP均达180mmHg，该病应考虑；待病情稳定后行彩色多普勒检查了解靶器官损害情况。

原发性高血压1级(高危)；依据老年患者、发现血压高6年，长期降压治疗，故诊断。入院后可再行相关检查了解有无心脏肥厚、动脉硬化、视网膜病变等其它靶器官损害依据。

3级高血压，高危，左房扩大，窦性心律，心功Ⅱ-Ⅲ级：依据：患者高龄，1年前在我院住院诊断高血压、高心病，出院后未正规服药及监测血压，入院时查BP：174/104mmHg，故诊断，可行B超、心彩超了解有无相关靶器官损害。

1.3级高血压、极高危组，依据：①.老年女性，起病急；②.以"头昏"为主要表现。门诊测血压160-165/80-85 mmHg2。门诊医师予以口服"硝苯地平缓释片5mg"经休息后血压降至140-150/80-85mmHg.③.入院查体：158/80mmHg血压偏高。故应予以诊断。可行24小时动态血压助诊。

鉴别诊断：继发性高血压：

1).肾性高血压？患者既往无解血尿、蛋白尿、颜面眼睑浮肿的肾实质性疾病的病史；患者老年发病，查体未发现腹背部血管杂音，肾血管性高血压可能性小，但患者近一月有尿频、夜尿增多的表现，应警惕继发肾性高血压病的可能，已安排患者检查肾功，必要时行肾动脉彩超探察，明确诊断。

2).内分泌性高血压；患者有高血压及头昏表现，但头昏不剧烈，经口服降压药或休息后血压有所下降。患者既往无低钾病史，原发性醛固酮增多症不考虑，可行血电解质检查以排除。

【呼吸系统】

1.慢性支气管炎伴双肺感染、双肺肺大泡：依据：①.老年男性，慢性病程，急性起病.②以"反复咳、痰、喘"为主要表现，连续多年发作，每年持续时间达3月以上.③.长期大剂量吸烟史；④.入院查体：唇绀，桶状胸，肋间隙稍增宽，双肺闻及干啰音；⑤.血分析：Gran% 85.7%，市一医院胸片：慢性支气管炎伴感染、肺心病征象，双肺肺大泡，诊断上应予以考虑。

鉴别诊断：

1).支气管哮喘？本病有家族史及过敏史，以阵发性呼吸困难、胸闷、喘息、咳嗽为主要表现，发病间歇期一切如常人，与本病不符，不考虑。

2).肺结核？该病除慢性咳嗽外还常伴潮热、盗汗、咯血的结核中毒症状，与该患者病情不符合，不考虑；

3）支气管哮喘：患者有咳嗽、咯痰、肺部干鸣，但发病年龄晚，无发作性哮喘，暂不考虑诊断。

4）心源性哮喘：常见于左心衰竭，多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄等病史及体征，常咯粉红泡沫痰，左心界扩大，心率快，心尖区奔马律。胸片可见心脏增大、肺淤血征，目前该患者无相应病史及体征。

2、慢性支气管炎急发；依据：①老年男性，起病急，病程长。②以"反复咳嗽、咯痰10+年"为主要表现，受凉及天气变化为其诱因。③入院查：双肺呼吸音稍粗，可闻散在哮鸣。④血分析：WBC：7.8×109/L，Gran%：59.9%，Lymph 26%,基本正常。故考虑诊断。入院后可再行胸片等相关检查助诊。

鉴别诊断：

1）支气管扩张；患者虽有咳嗽、咯痰现象，但无长期反复大量脓痰史，查体并无局限性肺部湿罗音，除典型症状外诊断主要依靠高分辨CT或支气管碘油造影。目前依据不足。可再行胸片或肺CT排除。

2）肺癌；支持点：患者老年男性，不支持点：无长期大量吸烟史，咳嗽性质无改变，无胸痛、咯血、进行性消瘦等症状，可再行胸片、CT检查助诊排除。

3)肺结核；患者无潮热、盗汗症状，可能性小，必要时可再痰查抗酸杆菌、结核抗体、PPD试验等排除。

3.间质性肺炎：依据①老年男性，起病急，病程较短；②.以“咳嗽、咯痰、心累、痰中带血”为主要表现，无其它伴随症状；③.查体：咽充血，双肺呼吸音稍减低，无罗音。④胸片示右肺慢性间质炎变。考虑本病。

鉴别诊断：

1）支气管扩张症：也可表现为慢性咳嗽、咯痰，但常为脓性痰液或伴咯血，典型者胸片可见蜂窝状改变，除典型症状外诊断主要依靠高分辨CT或支气管碘油造影。

2）肺结核：该病也可有咳嗽、咯痰、痰中带血，但患者病史短，无结核中毒症状，无结核病家族史及结核病患者接触史，暂难考虑该病。必要时查结核菌素试验及血抗结核抗体试验，查痰中抗酸杆菌。

1.慢性支气管炎伴感染；依据：①老年男性，起病快，病程长。②以"反复咳嗽、咯痰30＋年，活动后心累、气促10＋年，复发加重2+月"为主诉，受凉常为其诱因，每年持续时间达3月以上。本次复发加重2+月入院；③既往大量吸烟史，曾以"慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病"多次在我院住院。④查体：桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音低，偶可闻及少许干湿鸣，未闻及胸膜摩擦音。入院后可再行胸片助诊。

鉴别诊断：1）肺结核？患者虽有咳嗽、咯痰，但患者无潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，既往胸片未提示结核病灶，可排除。2）肺癌？患者高龄男性，既往长期大剂量吸烟史，但无消瘦、咯血、胸痛等症状，暂不考虑，必要时可查胸片明确。3）支气管扩张症：也可表现为慢性咳嗽、咯痰，但常为脓性痰液或伴咯血，典型者胸片可见蜂窝状改变，除典型症状外诊断主要依靠高分辨CT或支气管碘油造影。目前依据不足。

1.肺部感染，依据：①中年男性，起病缓，病程短；②以"左下侧胸痛、咳嗽、咯痰"为主要表现。因受凉起病，咳嗽、咯黄色脓痰，易咯出。③查体：咽部稍充血，双肺呼吸音略低。④辅查：2010/12/07门诊血分析：WBC：11.5×109/L，Gran%：63.1%；胸片：支气管炎伴双下肺轻度感染征象。故诊断。可行痰培养助诊。

鉴别诊断：1.肺Ca：依据：该病可有咳嗽、咯血痰、声嘶、咳嗽的性质改变，胸痛、胸闷、消瘦等症状，胸片有占位等现象，但患者目前胸片检查不支持，故暂不考虑该诊断。必要时可行肺CT、纤维支气管镜等检查助诊。2.急性支气管炎，该病可有咳嗽、咯痰、发热等不适，肺部罗音不固定，胸片检查不支持，故不考虑该诊断。

3.肺心病：慢性肺源性心脏病、右房室肥大、窦性心动过速、慢性右心功能不全：依据：①.患者有上述慢支炎病史，近两年病后反复肢肿，本次病后感心累、气促较明显；②.PE:颈静脉稍显充盈，剑下扪及心搏；③.ECG:窦性心动过速、电轴极右偏、右房室肥大，必要时行UCG检查助诊。

4. 急性上呼吸道感染：依据：①学龄儿，起病急，病程短；②以"咽痛、发热"为主要表现。伴轻微咳嗽、畏寒，测体温为37.8℃；③入院查：T: 37.0℃，咽部充血，双侧扁桃体均Ⅰ度大，心肺腹无异常。④血WBC 13.2×109/L，Gran 81.0%。故诊断成立。

鉴别诊断：急性支气管炎：患儿虽然有轻微咳嗽，查血象WBC 13.2×109/L，Gran 81.0%，但患儿无气喘，无肺部异常体征，暂不考虑。

胸腔积液：初步诊断为：1.胸腔积液查因：依据：中年女性患者，以右侧胸痛为主。查体：气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿鸣音。胸部透视提示右侧胸腔积液。考虑原因有：1）炎性胸水：肺部非特异性细菌感染有时可导致胸水，但需排除结核、肿瘤方考虑。另外如一般抗感染治疗后胸水吸收则有助于此诊断。应考虑。可予胸片、胸腔B超检查助诊。2）结核性胸水：中年患者，急性病程。无进行性消瘦及咯血，目前患者虽无结核中毒症状。可胸腔穿刺了解胸水性质、查抗酸杆菌及血沉、结核抗体、PPD试验协助诊断，胸水减少后可复查胸片。3）癌性胸水：患者中年，虽无明显消瘦、咯血，但应警惕本病可能，应行胸水脱落细胞检查。必要时行肿瘤标记物、肺CT及纤支镜等协助诊断。4）心源性胸水：患者无心脏病病史及心衰症状、体征，无双下肢水肿，故心功能不全引起暂不考虑。5）低蛋白血症：本病也可引起胸腔、腹腔等积液，但患者无长期纳差及贫血或肝病史，可查血浆蛋白排除。

胸腔积液：考虑原因有：1）炎性胸水：肺部非特异性细菌感染有时可导致胸水，但需排除结核、肿瘤方考虑。另外如一般抗感染治疗后胸水吸收则有助于此诊断。应考虑。可予胸片、胸腔B超检查助诊。2）结核性胸水：老年患者，慢性病程。查血C-反应蛋白197.7 mg/L 血沉40mm/L，已服用抗结核药3月后出现胸水，不好考虑，也可行胸腔穿刺了解胸水性质，反复查抗酸杆菌及血沉、结核抗体、PPD试验协助诊断。3）癌性胸水：患者老年，吸烟1包/日x 20+年，虽无咯血，但已服用抗结核药3月出现胸水应警惕本病可能，血C-反应蛋白197.7 mg/L，行胸水脱落细胞检查。必要时行肿瘤标记物、肺CT及纤支镜等协助诊断。4）心源性胸水：患者无心脏病病史及心衰症状、体征，无双下肢水肿，故心功能不全引起暂不考虑。5）低蛋白血症：本病也可引起胸腔、腹腔等积液，但患者无长期纳差及贫血或肝病史，可查血浆蛋白排除。2.肺部感染：老年男性，咳嗽，左肺底部可闻及细湿鸣音，血分析：WBC 13.3×109/L

Gran%:91.2%，要诊断。

【消化系统】

1.急性胃炎：依据：①.青年男性，起病急，病程短，病前确切进食辛辣食物史；②.以"上腹部疼痛"为主症，PE:上腹部轻压痛，无肌紧张、反跳痛；诊断上应首先考虑。

鉴别诊断：

1).急性胰腺炎？该病以持续性上腹部疼痛为主症，腹痛剧烈，伴恶心、呕吐、腹部明显压痛，程度明显重于该患者，必要时行胰腺彩超检查助诊。

2).急性胆囊炎？该患者既往无胆囊结石病史，右侧腹部无压痛，莫非氏征阴性，该病可能性小，必要时行腹部彩超检查明确。

1.急性胃炎；依据：①青年女性，起病急，病程短；②. 以"头昏、上腹饱胀不适、恶心、呕吐"为主要表现。因晚餐后进食炒花生，出现上腹饱胀不适，恶心、呕吐，呕吐胃内容物4-5次。③.入院查：急性痛苦面容，面色苍白，唇稍干燥，腹软，上腹部压痛，压痛点无固定，无反跳痛、肌卫，肠鸣稍活跃。④辅查：2010/11/17门诊腹部平片：未见液气平面及膈下游离气体。入院后查血分析：WBC：13.5×109/L，Gran%：89.0%。故诊断。

鉴别诊断：

1.急性上呼吸道感染（胃肠型），依据：支持点：该病有腹痛、腹泻、畏寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽为主，患者目前症状与该病情不符。故不考虑该诊断。

2.肠梗阻，依据：该病以恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肛门不排气为主，查体可见肠型，目前B超、腹部平片不支持，故依据不足，暂不考虑该诊断。

1.急性胃炎：依据：①.老年男性，起病急，病程短；②.以"腹胀、打嗝、呕吐"为主症；③. PE：腹软，上腹正中轻压痛，无肌紧张、反跳痛，诊断上应考虑。

鉴别诊断：

1).急性肠梗阻？患者虽有腹胀、呕吐，但肺部无明显膨隆，近期有解大便史，腹透未见肠腔积液，该病依据不足；

2).急性胰腺炎？该病有明显腹痛，腹部彩超提示：胰腺体积增大，与该患者临床表现不符合，该病不考虑；

1.急性胃炎：依据：①.老年女性，起病急，病程短；②.以"阵发性饥饿感、打嗝"为主症；③.无黑便、呕血等消化道出血表现，上腹部胃区无明显压痛，诊断上应考虑。

鉴别诊断：

1).消化性溃疡？患者在秋冬季节出现阵发性饥饿感，进食后减轻，需警惕，可查大便隐血，必要时行胃镜检查明确诊断。

2).胃癌？患者高龄，出现类似消化性溃疡样上腹部疼痛，需警惕该病，患者左锁骨上淋巴结不肿大，必要时行胃镜检查助诊。

1.急性胃炎：依据：①老年女性，病程短，急性起病。②以"恶心、呕吐半+天"为主要表现，病前半小时+患者进食可疑不洁食物。感上腹难受，并先后恶心、呕吐进食的食物及胃液10余次，每次量数克至数十克，非喷射性，无呕吐咖啡色物质。随后解黄色成形软大便两次，无里急后重感，无粘液脓血。先后口服"藿香正气液、654-2片、速效救心丸、稳心颗粒、感冒清"等药后，患者今晨精神食欲有好转，但仍恶心、呕吐含胆汁的胃液2次，感头昏，动则加重。故首先考虑本病。

鉴别诊断：（1）眩晕综合征：该病也可出现恶心、呕吐，但多伴视物旋转、耳鸣等，多无明显诱因。于患者情况稍有不符，暂不考虑。（2）高血压病：该病可导致患者呕吐、恶心，但在血压未被有效控制的情况下多不能缓解，与患者情况不符，故暂不考虑。

1.药物性胃肠炎、轻度脱水，依据：①患者老年女性，起病急，病程短；②以"腹痛、腹泻、恶心、呕吐"为主要表现。因排大便困难，在当地诊所诊治予以中药治疗（具体用药不详）后起病，伴有发热，感口干，全身酸痛、乏力。③查体：神清神萎，皮肤弹性差，口唇略苍白，干燥，腹软，中下腹压痛，无反跳痛、肌卫及包块，肠鸣不活跃。故诊断，可行大便常规、培养等检查助诊。

鉴别诊断：

1）细菌性痢疾，依据:患者无不洁饮食史，虽有腹痛、腹泻等症状，虽无脓血便及里急后重，目前不排除该诊断的可能，可进一步检查排除。

2）肠套叠，依据：患者老年女性，有腹痛、腹泻、恶心、呕吐，查体中下腹压痛，肠鸣不活跃。不排除剧烈腹泻后导致肠套叠的可能，可行B超、腹部平片检查助诊。

2.消化道出血：依据：①患者为老年女性，起病急，病程短。②以"反复黑便3+天"为主要表现。无明显诱因。初解黑便每日2-3次，每次数十克左右，伴轻微头昏、乏力。在家自服"云南白药散剂"后大便一度转黄，但今日再次出现解数

十克黑便。③3+年来患者反复因"消化道出血"在本院内科两次住院治疗，均经治疗后好转出院。④查体：肠鸣6-8次/分。⑤2010/11/20 本院门诊：大便常规：稀血便。镜检：红细胞少。隐血（++++）。故诊断首先考虑本病。至于造成出血的原因以上消化道出血可能最大，须考虑于病情稍稳定后做胃镜等明确是否存在溃疡、肿瘤等。

鉴别诊断：痔疮出血：患者虽然于入院查体时见肛门截石位1点处有一约0.5×0.5×0.5cm3的外痔，但患者大便为黑便，查体也未见外痔出血，故本诊断暂不考虑。

1.上消化道出血：依据：①老年男性，起病急，病程短；②以"反复呕血一月+"为主要表现。病前无明显诱因。初为呕鲜红色血液约1000毫升，在外院住院期间仍反复呕血约4-5次，每次数百毫升左右，均经治疗后暂能维持稳定，最近一次出血时间为五天前，现已予以患者少量进食流质。大便为黑色柏油样大便，每次量不定。诊断明确。

鉴别诊断：下消化道出血：本病可以以解鲜红色血大便为发病症状，多无呕血表现。与患者情况不符，故可排除本病。

2.食道-胃底静脉曲张出血？患者于10+年前即被诊断为"肝硬化"，未予以正规治疗，于近两年反复出现"消化道出血"，均在成都的医院治疗稳定后出院。本次出血量大，多次出血。故须考虑为本病。

3.肝硬化（失代偿期）伴腹水：患者于10+年前即被诊断为"肝硬化"，未予以正规治疗，于近两年反复出现"消化道出血"，均在成都的医院治疗稳定后出院。本次在上级医院住院治疗，仍诊断"肝硬化伴食道-胃底静脉曲张出血"。入院后查体发现患者全身水肿明显，腹部移动性浊音阳性，故须考虑本病，可查肝功、彩超等进一步明确。

3.肝功异常(转氨酶升高)：患者入院急诊肝功提示：ALT 62u/L、AST 73u/L，肝功损害原因，有待进一步检查。

4.酒精性肝硬化(失代偿)、低蛋白血症、轻度脾大、腹腔大量积液、肝肾综合征：依据：①.老年男性，慢性病程；②.以"腹胀、乏力"为主要表现，既往确切肝硬化病史9年，长期大剂量饮酒史；③.PE:腹部膨隆，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性；④腹部彩超:肝体积缩小、实质回声增粗、门静脉扩张(考虑肝硬化)、脾脏轻度肿大；腹腔大量积液；肝功：A 26.0g/L，G 37.6g/L、A/G=0.7；肾功：BUN 29.71mmol/L、Cr 211.0umol/L；诊断上应考虑。

鉴别诊断：

1).乙肝后肝硬化？患者既往无乙肝病史，有无该病可行乙肝两对半协助诊断；

2).肝豆状核变性？患者哥哥死于肝硬化，具体不详，需警惕该病，必要时到上级医院行相关检查排除；

【内分泌系统】

1.糖尿病：患者空腹指血血糖7.0mmol/L、空腹静脉血糖：6.66mmol/L，虽然均略高于正常，但患者无"三多"表现，暂缺乏有力诊断依据，可择日复查。

2.糖尿病？患者虽然无明显的三多一少表现，但尿糖（+1）、空腹静脉血糖7.53mmol/L高于正常。有家族发病史。故须考虑明确本病。

1.2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全(5期)、肾性贫血(中度)、肾性高血压(3级)：依据：①.患者既往糖尿病史20年，2年前开始出现反复下肢浮肿、血压增高；1月前在市四医院住院查血肌酐高达873.2umol/L，诊断为：2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、肾性贫血、肾性高血压；②.患者最高SBP达180mmHg以上；③.入院急查：肾功：BUN 2

2.94mmol/L、Cr 571umol/L ；血分析：HB 86g/L，诊断成立。

鉴别诊断：

1).慢性肾小球肾炎并肾功能不全？患者既往无急性肾炎病史，无慢性血尿、蛋白尿病史，该病可能性极小；

2).急性肾功能不全？患者无导致急性肾功能不全病因，如服用使用损害肾功能药物史，该病不考虑。

3.高低密度脂蛋白血症：患者入院急诊血脂：LDL 4mmol/L，患者病后进食减少，该血脂结果应该接近空腹水平，诊断上应考虑。鉴于血脂增高不太严重，叮嘱患者低脂饮食，密切观察患者病情变化。

2甲亢

【血液系统】

1.贫血：1.重度贫血查因：依据1.）老年男性，起病急，病程短。

2.）以" 反复胸痛伴心累1+月。"为主要表现，1月前患者无明显诱因出现胸痛伴心累时有牵涉后背，疼痛与进餐、活动无关；在当地医院输液对症（具体药不详）治疗后，效果欠佳。

3.）辅查：：2010-11-30我院门诊血分析：HB 51g/L、PLT：220×109/L；RBC：2.72×1012/L。患者贫血诊断明确。对贫血病因鉴别考虑：1）营养性贫血：患者家处农村，生活节俭，饮食营养可能存在搭配不合理。应首先考虑该类疾患。2）癌性贫血：本病也为老年人常见贫血原因，但其近期无明显的进行性消瘦，目前腹痛、便血等症状，行胸部X片，腹部彩超等相关检查，未查找相关依据。必要时可作肿瘤标志物检查，明确病因。3）慢性肾功能不全：该类疾患可致贫血。为老年常见贫血原因，可行肾功等检查排除。4) 血液系统疾患：患者有胸痛，心累等症状，是白血病等血液系统病变前期常见表现，也可以贫血为首发症状，有待必要时骨穿检查明确。补充诊断：1.慢性胃炎急性发作，今予以奥美拉唑注射液静滴，抑酸护胃，口服奥停对症止咳，2.骨髓纤维化？此病原因不明，常发病于50-70岁，查血液分析，可见红细胞明显大小不一，及畸形，有泪滴样及多染性红细胞,。骨髓穿刺可出现"干抽"现象,与目前

血液检查不太相符，必要时需转入上级医院进行相关检查，已告知患者家属。余治疗不变，密切观察丙嗪变化。

2.轻度贫血：门诊查患者血Hb:98g/L、RBC:

3.14×1012/L，故本病存在，考虑患者为农村老人，未与儿女同住，生活节俭且饮食简单，故营养性因素导致轻度贫血的可能性大。

1.重度贫血：依据：患者有头昏、心累的贫血表现，查HB 48g/L，诊断成立。病因鉴别如下：

①.钩虫病？患者常住农村，发病隐匿，间断黑便，大便性状正常，该病应首先考虑，可查大便钩虫助诊；

②.消化道肿瘤？患者隐匿发病，存在间断黑便和严重贫血，但无消瘦、浅表淋巴结肿大表现，该病可能性不大，必要时行胃镜检查助诊。

【脑血管系统】

1.左侧脑梗塞：依据：①.老年男性，起病急，病程短，以"头昏、肢体无力、言语欠清"为主症；②.PE:BP 194/102mmHg，左下肢肌力Ⅴ-，肌张力稍高，左侧戈登征阳性；③.头颅CT：左侧侧脑室旁脑梗塞，诊断成立。

鉴别诊断：

1).脑出血？该病神经系统症状发病较脑梗塞更加迅速，临床症状往往较重，该患者已行头颅CT检查，故脑出血可排除；

2).急性脑炎？患者无呼吸道感染症状和畏寒、发热，且发病较突然，该病不考虑；

2.脑动脉硬化：（曾凤清）依据：①.老年女性，慢性病程，高脂血症史；②.以"头昏"为主症，多次发作后无听力、视力下降；③.神经系统查体未见确切异常体征；④.头颅CT检查未见明显异常，诊断上应考虑。针对患者1月前病情发作伴晕厥情况，TIA可能性较大，往往是脑血管疾病的先兆，重在预防，可给予阿司匹林预防。

鉴别诊断：

1).脑血管疾病？患者有脑动脉硬化和高脂血症史，1月前曾有晕厥发作，该病应警惕，但神经系统查体阴性，有待进一步观察。

2).梅尼埃病？该病以反复眩晕、耳鸣为主症，但多次发病后常伴耳闷胀感及听力下降，与该患者临床表现不符合，可能性不大；

3).鼻咽癌颅内转移？患者头昏病史多年，1月前发病后有晕厥表现，不同于往常，加之患者有鼻咽癌病史1年，该病需警惕，患者目前无头痛症状，必要时行头颅CT排除；

3..眩晕综合症：依据：①患者为老年男性，起病急，病程短。②以"眩晕、视物旋转"为主要表现。无明显诱因。睁眼及体位变动时眩晕加重，闭目休息后可好转，伴有耳鸣，恶心、呕吐清水约5-6次，非喷射状，均为胃内容物（具体量不详）。在当地乡卫生院诊断"眩晕综合征"，经输液两瓶（具体用药不详）后，上述症状均略缓解。③3月+前因类似症状在自贡市济民医院住院治疗，诊断"眩晕综合征"，后治愈出院。④查生命体征正常，水平眼震阳性。颈部及心肺腹无异常。双下肢不肿。故应首先考虑本病。考虑患者在外已经有静脉用药，而具体用药不详，为避免用药上的重复，今日暂予以中性补液治疗。

鉴别诊断：原发性高血压：患者自述似有偶尔血压增高情况，但一直未正规诊治。本次入院查血压139/76mmHg，故应排除本病。可观察血压情况已明确。

眩晕综合征：依据：1）老年女性，急性起病，病程短。2）以"头晕伴耳鸣、视物旋转2+天"为主要表现，无明显原因起病。伴轻微恶心、患者遂口服"眩晕停胶囊"效差。3）入院查体：生命体征正常，步入病房，精神略差，眼球活动自如，眼震可疑。心肺腹无异常。双下肢不肿。神经系统各生理反射正常，痛温觉存在，颅神经阴性，脑膜刺激征及病理反射阴性。应考虑诊断该病。

鉴别诊断：1.颈性眩晕：老年女性，有高脂血症史，需要行颈椎片排除颈椎骨质增生导致闹供血不足致头晕。2.心源性头晕：多表现为短暂黑朦症状，少有持续头晕症状，且患者无心脏病史，可以排除。3.脑动脉硬化供血不足性头晕：老年女性，伴有高脂血症，需要行经颅多普勒排除。其他贫血性、营养不良性致头晕可以不考虑。

1.头痛、头晕待诊

1）脑动脉硬化？：依据：①.老龄男性，慢性病程，急性发病，以"反复头痛、头昏3+年复发1+周"为主症；

②.神经系统查体无确切阳性体征，③辅查2010/12/08日TCD：1.脑低各A顺应性下降，应考虑此病，入院后可行脑CT检查进一步助诊。

2）颈椎病：患者反复头痛、头昏3+年复发1+周"表现，头部转动时头昏加重，伴轻微恶心、心慌，②.神经系统查体无确切阳性体征，故要考虑此病，入院后可行颈椎CT以确诊。

鉴别诊断：

1).急性脑血管病？此病起病急进展快，有明显神经系统定位体征，与患者临床症状不符，故暂不考虑

1. 脑血管意外；病因考虑1）脑梗塞？依据：①.老年男性，急性起病，病程短，既往有冠心病史；②.以"突发头昏、心慌伴左侧肢体无力8+小时"为主要表现；③.查体：BP: 156/106mmHg，心律不齐，心率73次/分，口角稍向右歪斜，伸舌不偏，颈稍有抵抗感，神经系统：左侧上肢体肌力减弱Ⅲ-Ⅴ级，左侧下肢体肌力减弱Ⅲ-Ⅴ级，温痛感觉正常，右侧肢体基本肌力正常。左下肢奥氏征阳性，巴氏征、克氏征、踝阵挛等病理反射未引出：④辅查：ECG：心房颤动。故首先考虑该诊断。患者门诊虽然行脑CT检查未见梗塞病灶，但不排除，梗塞面积小，CT为发现的可能，必要时可12小时后在复查。

2）脑出血，该病发病突然，起病后病情迅速达高峰，常伴恶心、呕吐及脑膜刺激征，头颅CT检查和患者临床体征与病况不符合，暂不考虑。

3）脑部肿瘤：该病以头痛、呕吐及神经系统定位体征为主要表现，病程相对长，慢性进行性加重，与该病员病情不相符合，暂不考虑。

【其它】

血电解质紊乱(低钾)：患者病后伴恶心、呕吐，急诊血电解质提示：K+ 2.96mmol/L，诊断成立。

.营养不良：患者体型消瘦、本次病后体重明显减轻，皮下脂肪菲薄，诊断上应考虑。

【双下肢抽搐】

1. 刘淑屏，女，80岁，因"黑便1＋月，发热、发抖1＋周。"入院于2011年07月26日。（每晚11点双下肢抽搐）

2011年07月26日23时23分

患者于22：10左右，感心难不适，双下肢颤抖，无胸痛、呕吐。追问患者晚间未食饭，仅喝半碗汤。查体：T 36.7℃，P 92次/分，R 21次/分，BP 123/64mmHg，神清，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢颤抖，双下肢轻度水肿，神经系统检查无异常。随机指血糖：5.5mmoL/L，考虑患者心难不适可与进食少有关，予奥美拉唑抑酸护胃。于23：10后，患者病情明显好转。

2011年08月01日10时43分

患者入院后经保护胃肠黏膜、止血、输血、补钙等治疗，患者精神状况较前明显好转。夜间阵发性下肢颤抖时间有所缩短，颤抖时伴心慌，无返酸、恶心、呕吐，无肢体麻木感、无肌肉疼痛。查：T 36.3℃，P 87次/分，BP 113/69mmHg，神清，极度消瘦，睑结膜略苍白。听力稍差。颈部及心肺无明显异常。腹部凹陷，软，无腹部压痛、反跳痛及肌卫，麦氏点无压痛、反跳痛，肝、脾肋下、剑下未扪及，肝肾区无叩痛。无移动性浊音，肠鸣正常活跃，甲床略苍白。双下肢轻度水肿。患者双下肢颤抖原因考虑如下：1）骨质疏松所致手足搐搦，依据：骨密度检测定示：骨质疏松。电解质：Pi 2.04mmol/L,增高，Ca 2.25mmol/L,正常，且经每日补钙及用降钙素治疗后，该症状明显缓解，应考虑，可复查电解质。2）肾性不良性营养不良所致，依据：肾功：BUN 8.56mmol/L、Cr 145.1umol/L，经治疗后复查肾功：BUN 正常，Cr 139.5umol/L，平素进食量非常少，基本未进肉食，故考虑。3）痛性痉挛？依据：该病以老年人及孕妇多见，最常受累为腓肠肌，发作多在夜间、过度活动或受凉后，持续几秒甚至数十秒方缓解，虽然该患者无下肢疼痛，亦应考虑，因老年人痛神经反应较迟钝。4）脑源性抽搐？该患者已有80岁高龄，反应较迟钝，应考虑，建议作脑CT以明确诊断，但患者家属脑CT有辐射伤害身体为由拒绝该检查。5）代谢病性抽搐？虽然入院时血钠、血氯稍高，但经治疗后电解质除血磷稍高外，血钠、血氯、血钙、血钾均正常，但仍每晚抽搐，在抽搐时测随机指血糖：5.5mmoL/L，为正常值，亦排除高血糖或低血糖性抽搐，故暂不考虑。

眩晕鉴别诊断与治疗

眩晕 “ 头晕”是来神经内科就诊患者最常见主诉之一。按照患者不同临床特点可将“头晕”分为头昏和眩晕两大类。 头昏(Dizziness) ：以持续的头脑昏昏沉沉不清晰为主症,无自身或外界物体运动 或旋转感,多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状, 劳累及紧张时加重, 系由神经衰弱或慢性躯体性疾病所至。 眩晕( vertigo )：自身或周围物体空间位置发生改变的一种错觉, 患者感觉自身或外界物体旋转性、颠簸性、摆动性、浮沉、飘移等错觉。头位变动和睁眼时加重根据病变位置的不同，可伴有恶心、呕吐，眼球震颤和定向倾倒等体征。空间位置觉维持有赖于前庭系统、视觉和本体感觉之间相互协调来完成。当三者传入冲动不一致，特别是两侧前庭系统传入冲动不一致即可产生眩晕。 前庭神经的传导通路：三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊—内耳前庭神经节双极细胞—前庭神经—内听道—内耳孔入颅—脑桥—前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核—发出纤维投射至小脑(绒球及小结) 、皮质前庭代表区、上部颈髓前角细胞、内侧纵束、前庭脊髓束等。 解剖上将病变累及前庭神经传导通路内耳孔以前产生的眩晕称为周围性眩晕，约占所有眩晕的77% ，而颅内段的眩晕称为中枢性眩晕，约占23% 。 周围性眩晕的特点：①多为旋转性眩晕；②发作时间短(数分、数小时、数天) ③前庭表象：植物神经功能障碍重，平衡障碍与眩晕程度一致；④眼球震颤：短暂、细速、多为水平旋转性；⑤常伴耳鸣、耳聋。 中枢性眩晕的特点：①平衡障碍为主，眩晕相对较轻；②发作持续时间长；③ 前庭不协调现象：眩晕程度与植物神经功能障碍不一致，平衡障碍与眩晕程度不一致；④眼球震颤：持续、粗大、垂直、斜动、分离性；⑤常伴头痛、颅神经及脑干病变等症状。 第一节眩晕病人的临床评估 诊断有眩晕症状的患者最重要的步骤是采集一个好的病史，包括过去史、家族史、过敏史、药物史、饮食和吸烟史。 一.症状特点：

肺部空洞的影像学鉴别诊断总结

肺部空洞得影像学鉴别诊断 一、肺内单发空洞 (1)肺内单发空洞得病变 1、周围型支气管肺癌:周围型肺癌得空洞发生率为2％～１6%,其中:鳞状细胞癌占80％,腺癌与大细胞癌占２０％,支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变,单发或多发、小细胞未分化癌一般不发生空洞、 ２、肺结核:在成人肺结核中空洞约占40％。主要见于继发性肺结核,少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁、肺结核得空洞分为:(1)浸润干酪灶得空洞:为浸润病变内发生干酪性坏死后产生得空洞、洞壁较薄,主要由增生得结核性肉芽组织构成,内壁为较薄得干酪性物质。(2)纤维干酪空洞及干酪空洞:病灶发生得空洞,洞壁有较厚得干酪层及较薄得结核性肉芽组织与纤维包膜。结核球得纤维包膜完整、(3)纤维空洞:具有典型得干酪性坏死、结核性肉芽组织与纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁得主要成分,由于纤维组织得收缩与牵拉,空洞形态不规则。?3.肺脓肿:急性肺脓肿得壁主要为炎性渗出病变,慢性肺脓肿得壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延得病变,后者见于阿米巴肺脓肿、 4。肺霉菌病:主要见于新型隐球菌、笰状菌等、?5。尘肺空洞:空洞发生在进行性尘肺融合块得基础上,常合并肺结核。空洞病灶较大,形态不规则,洞壁以厚壁为主,薄厚不均。内壁为较薄层得干为结核球或干酪壁、薄壁或厚度不均匀、?6。其她疾病:如肺梗死与结节病等。?(二)肺内单发空洞得鉴别诊断?单发空洞得鉴别诊断就是根据空洞病变得大小、洞壁得厚度、空洞内外缘得表现、洞内及周围得异常形态等。 １. 空洞病变得大小:2cm以下结节发生空洞以肺结核多见,肺癌在２cm以下较少发生空洞。4cｍ以上得肿块发生空洞多见于肺癌。有得肺结核空洞如纤维厚壁空洞与纤维干酪空洞也较大,前者形态不规则,后者有得与肺癌鉴别困难,需结合临床及实验室检查、慢性肺脓肿空洞可较大或较小。煤工尘肺空洞病灶较大。 2.空洞壁得厚度:一般将洞壁厚3ｍm以上称为厚壁空洞,＜３mm薄壁空洞。厚壁空洞得疾病较多,常见于肺癌、肺结核得纤维干酪空洞、干酪空洞与纤维厚壁空洞,以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核得浸润干酪灶空洞与纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌与肺结核,明显得厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞得壁一般在肺门侧较厚,空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处得干酪病变最先软化,因此空洞腔开始多位于病变得肺门侧,即与引流支气管相连处,呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状,也多位于病变得肺门侧,最后可形成类圆形空洞、霉菌引起得空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均、?3、空洞得内缘:内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞;内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核得纤维干酪空洞;空洞内缘凹凸不平见于肺癌与肺结核纤维干酪空洞;空洞内缘得壁结节主要发生于肺癌,肺结核纤维干酪空洞内得未液化得干酪物质也可以形成壁结节。?4。空洞得外缘:空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿,有得肺癌空洞得外缘也光滑清楚。外缘有毛刺及“ 放射冠”影像者见于肺结核得纤维厚壁空洞与肺癌。外缘有分叶者多见于肺癌、?５、空洞周围:卫星灶见于肺结核得各种空洞。病变与胸膜之间得线状影像在肺癌、肺结核与肺脓肿空洞均可出现。空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞,慢性肺脓肿附近有得可见局限得片状影像、空洞周围有明显得肺气肿与纤维索条影者多见于尘肺、 6、空洞腔内容物:气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气液面,但有得研究指出,气液面在肺结核空洞占9%～21%,多为合并感染及出血、空洞内得固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块与霉菌球等,在空洞内气体得衬托下使空洞表现为不同得形态。霉菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞,或支气管扩张、肺囊肿内,为类圆形可移动得结节,多位于坠积部位。新月形空洞为弓形得气体影,总就是位于霉菌球得上方。若空洞内容物与洞壁附着,如侵袭性笰状菌病、肺癌、肺结核空洞,新月形得气体影可位于

诊断及鉴别诊断

诊疗计划 1.脑病三维持：维持血气、血糖、组织器官灌流及心率，维持能量供给； 2.脑病早期限液量，保静，保暖； 3.维持水电解质平衡，保持内环境稳定； 4.给予CTP10mg/天，疗程7-10天改善脑细胞代谢； 5.对症治疗：特福猛50-100mg/kg，实予100mg，q12h静点抗感染； 能量合剂改善细胞代谢； 给予光疗，监测血胆红素水平； 6.给予新生儿抚触早期干预 请上级医师指导诊疗 .维生素K1预防出血. .合理喂养:洗胃过程顺利后予早产奶开奶喂养,及时补液补充生理需要量,保证每日热卡摄 入. 2.新生儿暖台保暖保静,监测体温,血压,体重,呼吸,血糖,每日出入量,注意有无呼吸暂停等情 况,及时对症支持治疗.新生儿抚触促进患儿生长发育. 3.能量合剂静点调节细胞代谢 4.目前患儿血CRP略高,但是患儿为双胎,反应尚可,无明显感染中毒表现,不除外生产刺激 暂时性升高的可能,进一步寻找感染病灶,予头孢二代头孢孟多50-100mg/kg实予每次100mg, 每12小时一次静点防治感染. 5.积极完善相关检查:如CRP,血常规,超声心动,头颅CT,头颅B超等协诊重要脏器情况. 6.向家长交代病情:目前患儿为早产儿(适于胎龄儿),双胎A,早产儿有可能出现呼吸暂停,胃 食管反流等情况,随时可危及生命,交叉感染不能完全避免,费用较贵,住院时间较长,家长表示 理解并支持治疗. 新生儿吸入性肺炎 主诉：呼吸促8小时。 现病史：患儿于入院前7小时（即生后1小时）出现呼吸促，偶吐沫，无青紫，呻吟样呼吸困难等表现，外院曾给吸氧治疗，无明显好转。即转来我院。于门诊查血常规白细胞2.0×109/L,中性61%,淋巴43%,血红蛋白123g/L.网织红0.67%,血型“O”＂“”，胸片：两肺纹理增多，模糊，可见小斑片状阴影，右肺可见水平叶间裂。以收入院。 患儿自发病以来，精神反应稍弱，无哭声尖直及抽搐，未开奶，生后2小时排尿，排胎便，量正常。 诊断 新生儿吸入性肺炎（羊水吸入性）任何原因导致胎儿宫内或产时缺氧，由于低氧血症刺激胎儿呼吸中枢，出现喘息样呼吸，羊水被吸入呼吸道，很快被毛细血管吸收，羊水中的皮脂和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可引起化学性和机械性的刺激而发生弥漫性肺炎。该患儿母亲试产失败后行剖宫产，患儿有可疑缺氧史，且生后不久出现呼吸系统症状，入院后查体呼吸促，双肺可闻及中小水泡音，结合胸片两肺内带可见小斑片状阴影，新生儿吸入性肺炎诊断成立。结合羊水清亮，考虑为羊水吸入性，待入院后观察呼吸系统表现及监测胸片进一步协助诊断。 新生儿肺炎（宫内或产时感染性） 该患儿有呼吸系统表现，血常规示白细胞偏高，且以中性粒细胞增高为主，其母有胎膜早破史，应注意新生儿肺炎（宫内或产时感染性），但患儿一般情况好，无感染中毒表现及宫内感染的其他器官受累表现（如小头畸形，黄疸，肝脾肿大等）故目前暂不考虑，待入院后观察病情，查血CRP, TORCH等协助除外。

肺癌的分类及影像学鉴别诊断

肺癌的类型包括：中央型肺癌和周围型肺癌两种类型。 （一）中央型肺癌 中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌。病理组织分型发生于支气管的肺癌多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌少见。按生长类型分为： 1、管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。 2、管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。 3、管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜花样肿块，逐渐引起支气管阻塞。 中央型肺癌的影像学表现： 1.X线表现：①癌瘤局限于粘膜，未构成支气管的狭窄及阻塞者，X线上可无阳性表现。②癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或叶的肺气肿。深呼气位照片易于显示。③癌瘤致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎。④癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。另外，癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌可出现典型的横“S”征。⑤癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。右侧者可示肺门角消失。⑥支气管体层示支气管壁不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄甚至截断。可见软组织肿块。⑦支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损。 2.CT表现： ①肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。②肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。 ③肿瘤形成较大肺门肿块，此时多合并肺不张，肿块与不张肺相连，形成“S”状或反“S”状边缘。④中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺门肿瘤相连的纵隔肿块，增强检查不但有助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。 3.MRI表现：①受累支气管呈鼠尾状或管状狭窄，甚至完全闭塞。②正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织也无信号，因而易于发现肺门区肿块。 ③肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿块常为非均质高信号。④肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长。⑤肿瘤阻塞支气管可造成阻塞性肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。肺癌肿块与阻塞性肺炎及肺不张信号强度不一，两者可以鉴别。⑥当肿瘤直接侵犯纵隔时，由于肿瘤与纵隔血管和脂肪间有明显信号差，且能横断、冠、矢状多方位显示，因此 MRI对纵隔受累的显示常优于 CT。⑦MRI检查易于发现

疾病诊断和鉴别诊断

呼吸系统疾病 一、急性上呼吸道感染： 1.流行性感冒是流感病毒，副流感病毒所致，有明显流行病史，全身症状重，可出现发热、头痛、咽痛、全身关节痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状较轻。 2.急性传染病早期如麻疹、百日咳、猩红热，流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎等，需结合病史流行病资料，病程发展情况，综合分析，动态观察。 3.过敏性鼻炎一般无发热，无脓性鼻分泌物，常持续打喷嚏，鼻发痒，医学教育`网搜集整理鼻拭子涂片可见嗜酸性粒细胞增多。 二、肺炎鉴别诊断： 1.肺结核浸润性肺结核与轻型肺炎相似，但前者发病缓慢，中毒症状相对较轻，可有反复咯血，病灶常位于肺尖，X线检查其病灶有特征性。干酪性肺炎多有长期发热、乏力和消瘦，X线呈大片密度增高阴影，其中有多个不规则的薄壁空洞，对侧肺常有播散病灶。痰结核菌阳性，病程长，抗结核治疗有效。 2.克雷白杆菌肺多见于年老体弱者，起病急骤，中毒症状重，咳棕色胶冻样痰；严重者可有谵妄、黄疽、肺水肿、休克、呼吸衰竭等；X线表现为肺叶实变，其中有蜂窝状透亮区，叶间隙下坠，痰涂片或培养可找到克雷白杆菌。 3.肺癌患者年龄多较大，起病缓慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，无明显全身中毒症状，血自细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散，或暂时消散后又复出现者，应密切随访，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞检查等，以免贻误诊断。 4.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面。 三、慢性支气管炎鉴别诊断： 1.支气管哮喘喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史，喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。 2.支气管扩张具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。X 线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。 3.肺结核肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。经x 线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。 4.肺癌患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。医学教，育网|搜集整理以抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。 四、支气管哮喘鉴别诊断： 1.喘息性支气管炎好发于1～4岁，临床先有明显的呼吸道感染，随症状加重而出现喘息，一般伴有发热，喘息随炎症控制而消失。临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难多不严重，非骤然发作和突然停止，病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少，喘息次数亦减少，程度随之减轻。但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘。 2.支气管淋巴结核本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。X线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。个别患儿肿大

肝癌的MRI诊断与鉴别诊断

肝癌的MRI诊断与鉴别诊断 第二军医大学第一附属医院放射科陆建平 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)的原理完全不同于传统的X线影像学，它是一种多参数成像的新技术，软组织对比优良，提供的信息量最为丰富，能做任意方向的断面成像。十年多的实践证明，MRI具众多突出的优点而对肝内病变的检出、定位和定性，较其他影像学有其独到之处，正逐渐成为大部分肝脏占位病变诊断的主要检查方法之一，部分病变甚至是首选检查。 肝脏是全身最大的器官，结构复杂，病变的种类繁多。MRI有多种检查方法，取决于扫描序列参数的变化组合，也可选择不同种类的造影剂作特殊的增强检查，然而全部MRI扫描方法都用于每一例检查是不现实的，因此检查前当班医生明确检查目的、解决什么样的问题至关重要。例如对疑有肝脏占位的患者，MRI检查通常要明确病灶的有无、多少、精确的部位、内部质地、病灶内血供、门腔静脉有无受累甚至组织的特异性等等。要达到这些目的，检查前应详细了解病史及体征，与临床医生作必要的沟通，深入研究其他已经完成的影像检查材料，然后选择有针对性的扫描方法及序列。此外，当今国内MR机的品牌很多，场强高低不一，图像质量参差不齐，每一位医生必须熟知所使用机器的特性，从诊断的角度出发，充分发挥机器优势，避免无效的检查，尽可能减少患者的精神及经济负担。我们认为中高场MR机的肝脏检查才能保证图像质量，满足诊断要求。 一、肝癌的MRI检查技术 随着MR机性能的改善，可供选择的扫描条件、序列很多，参数变化很大，何为肝脏MRI最佳常规扫描方法确实难以规范，基本原则是优先保证图像质量，力争获取更多病灶信息，兼顾省时快速。 (一）扫描前准备 1.病人须禁食检查前一餐，以防胃肠道内容物与病变相混淆或掩盖病变。检查前30分钟可口服0.1～0.2mmol／Ｌ浓度的枸缘酸铁胺溶液500～1000ml，作为阴性对比剂，以区别胃肠道与肝脏。也有使用阳性对比剂，如钆－二乙烯五胺乙酸(Gd-DTPA)的稀释液，其效果不如阴性对比剂。 2.病人取仰卧位，将肝脏部位放置在体部线圈或相控阵线圈的中央，嘱病人不必紧张，平静呼吸。如果采用非屏气扫描序列，最好用腹带加压上腹部，减少由腹式呼吸引起的伪影，过分肥胖者使用腹带效果不甚理想。目前在多数大型教学医院，通常拥有新颖的高场MR机（场强1.5T以上），一般选择使用腹部相控阵线圈，可明显提高图像的信噪比和空间分辨率，肝脏检查因此而被改进为常规的屏气扫描。 3.对需作屏气扫描的患者，宜先训练屏气方法，并告知大约屏气时间。 4.对需作增强的患者可预置非金属针管及抗凝导管，也可预接高压注射器。 (二）平扫 横断面成像是肝脏扫描的基本方位，层厚要求在8mm 以下，层间距1mm左右，共15～20层覆盖整个肝区，扫描野头足侧各加一个饱和区可减少呼吸运动及血管搏动伪影。 1.Ｔ1加权像

鉴别诊断

1.痹病当与萎症相鉴别，痹病是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致，鉴别要点首先在于痛与不痛，痹病以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状，其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹病是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹病则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩； 2.眩晕 应与中风相鉴别，中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语， 仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。 应与厥证相鉴别厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症，严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。 应与痫病相鉴别痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有头晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐诞沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。 厥证 厥证应与昏迷鉴别：昏迷——为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候，发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍存在，厥证——突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血伤津。 胸痹心痛病 应与胃脘痛相鉴别；心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状； 应与悬饮相鉴别 相同点二者均有胸痛，胸痹当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮是胸胁胀痛，持续不解 应与真心痛相鉴别 真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。

医学影像学鉴别诊断

化脓性关节炎与关节结核的鉴别关节结核化脓性关节炎病程起病慢, 病程长，以月、年计。起病急, 病程短,以天、周计。临床表现结核中毒症状局部疼痛畏寒, 发热; 局部红、肿、热、痛 X线表现关节边缘破坏，关节纤维强直骨质疏松关节负重面破坏,关节骨性强直,骨质增生硬化良恶性骨肿瘤的鉴别诊断良性恶性生长情况生长缓慢，不侵及邻近组织，无转移生长迅速，侵及邻近组织器官；可远处转移局部骨变化与正常骨界限清晰浸润性生长，与正常骨界限模糊，可有肿瘤骨。骨膜增生一般无骨膜增生 , 病理骨折后可有少量多出现不同形式的骨膜增生，并可被肿瘤侵犯骨膜增生，破坏，形成骨膜三角周围软组织变化多不累及周围软组织多累及周围软组织形成肿块，与周围组织分界不清良恶性肺肿瘤比较良性肿瘤恶性肿瘤形状多为球形不规则包膜有包膜无包膜边缘锐利，光滑不锐利，有毛刺分页或样切迹脐坏死无有，部分可形成空洞生长慢，无周围浸润快，呈浸润生长增强CT扫描轻度强化或无明显强化明显强化，CT值大于20HU 结核瘤与周围型肺癌的鉴别结核瘤周围型肺癌好发部位上叶后段下叶背段肺任何部位大小 2~3CM多见 4CM以上多见形态无分叶或波浪状边缘有分叶多见边缘边缘清楚边缘常见毛刺密度可有钙化或空洞密度均匀卫星病灶多见无胃良性溃疡与恶性溃疡的X线区别良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆形，边缘光整不规则，扁平有多个尖角龛影位

置突出于胃轮廓外位于轮廓内龛影周围粘膜水肿的表现如粘膜线、项圈征、狭颈征等，指压挤样充盈缺损，有不规则环和口部粘膜皱甓向龛影集中直达龛口堤，粘膜皱甓中断破坏附近胃壁柔软，有蠕动波僵硬峭直蠕动消失常见慢性关节病的鉴别化脓性关节炎滑膜型关节结核类风湿性关节炎发病经过急性、发展快慢性、发展慢慢性、发展慢 单发大关节、多发对称小关节发病部位单发、大关节多见多发小关节多见多见软骨破坏早期出现出现较晚晚期出现骨质蔬松早期可见持久、显著持久、程度不同骨质破坏早期出现支重部位中晚期出现非持重部中晚期出现边缘性骨和增生骨质破坏伴增生位骨质破坏、无增生质破坏、穿凿性较常见、早期少见、晚期纤较常见、晚期关节强直骨性强直维性强直纤维性强直表四脊椎结核和脊椎转移瘤的鉴别脊椎结核脊椎转移瘤脊椎压缩骨折单个或不连续多个椎体破坏相邻二个或连续多个单个 (跳跃式) 椎弓受累少累常见不常见保持正常保持正常椎闸隙改变变窄或消失偶见一侧局限性肿块少见椎旁软组织对称性梭形肿胀可钙化中老年、有恶性肿瘤史中青年临床病史青年儿童、常合并肺部结核表一不同组织吸收X线的差别和黑白影象吸收X线少的物质—(肺) 吸收X 线多的物质—(骨) 透视荧光屏上X线照射多—白荧光屏上X 线照射少—黑摄片胶片上感光溴化银多—黑胶片上感光溴化银少—白密度低高透亮度高低或索条状影，提示病灶愈合原

肺结核影像学诊断

肺结核影像学诊断 肺结核是最常见的胸部疾病之一。近年来肺结核的发病率明显提高。免疫损害患者的增多是结核病发病率增高的重要原因。肺结核的影像检查方法有常规X线胸片、CT、HRCT等。本文着重介绍肺结核的影像表现及病理基础。 一、肺结核的基本病理表现 认识肺结核的病理表现是理解其影像的基础。肺结核的主要病理改变为渗出性改变、增殖性改变和干酷性坏死。此三种病变，尤其是前两种，常同时存在。渗出性病变为肺泡内的结核性炎性渗出，经治疗后可残存不同程度的纤维瘢痕组织，增殖性病变是结核肉芽肿，即结核结节。干酪性坏死为特异性坏死性病灶。 对于免疫功能尤其T细胞免疫未形成者，吸入肺内的结核菌经淋巴管达胸膜及肺门淋巴结，引起胸腔积液及肺门淋巴结肿大。未被肺门淋巴结阻留的结核菌可发生血行播散。 结核菌的初次感染引起了机体T细胞的免疫状态，再次的结核感染引起的病变为继发性结核感染。继发性结核感染可由再次进人体内的结核菌引起，或来自支气管内的初次感染的病灶。含有结核菌的分泌物经由支气管播散，形成局灶性的渗出性成增殖性病灶。病变内的干酪性坏死灶液化后经由支气管排出则形成空洞肺结核经治疗可痊愈。病变可残留纤维化，继而形成痰痕。严重的瘢痕组织引起支气管牵拉性扩张及病灶周围肺气肿。对于空洞性病变。可因支气管闭塞，空洞内充满干酪性物质而形成包裹性的干酪灶。若空洞仍残存，洞壁的肉芽组织消失，形成薄壁空洞，称为开放性治愈。若空洞消失及纤维化，称为瘢痕性愈合。 二、肺结核的X线诊断 1、原发性肺结核：在肺结核发病率较高的地区或年代，原发性肺结核几乎均见于婴、幼儿。近年来成人原发性肺结核患者有所增加。肺结核初发感染的X线表现为胸腔积液，多组淋巴结肿大，原发性肺结核的诊断标准为：PPD实验较为阳性，既往无结核病史，淋巴结肿大、胸水、以往的X线表现正常。可为合并多脏器病变的粟粒性肺结核。 2、成人继发性肺结核：有慢性支气管感染及结核中毒症状，在此基础上具有特征性的X线表现容易确定诊断。其典型的X线表现为：病变位于肺结核的好发部位，即为上叶尖后段及下叶背段，阴影形态为斑片、浸润、结节及融合影像，病变可按肺段分布，常伴有播散及空洞。肺结核的临床确诊方法为痰培养及涂片检查。 三、肺结核的CT诊断 1、胸内淋巴结核 无论是原发性肺结核或继发性肺结核均可有淋巴结肿大，结核病变多发生于4R、4L、7、11R、11L等区淋巴结。病变淋巴结一般小于2cm，但可融合成较大的结节，活动性的淋巴结核病变中央部可有干酪性坏死，CT增强扫描干酪性坏死部位不强化，仅有边缘强化。陈旧性或愈合的淋巴结结核病变可见钙化，其形态为斑片或全部钙化。 2、血行播散型肺结核此型肺结核为大量结核菌在短期内进入血内所致，基本病理形态为位于肺间质内的结核结节。主要的HRCT表现为： （1）肺内弥漫分布的粟粒状结节影像：结节的大小基本一致，多数为1-3mm，少数结可达5mm，约占所有结节的5％－10％。有的结节可增长较大，或融合。结节具有间质性结节边缘清楚的特点。在肺内结节呈弥漫分布，可位于小叶中心、支气管血管束、小叶间隔及胸膜下。 （2）毛玻璃密度：此为血行播散型肺结核的较常见的HRCT表现。形态为斑片状，其内可见血管影象。病变分布不均匀。支气管活检为镜下多发干酪结节，其内有少量抗酸杆菌。也有的作者认为毛玻璃密度由多种因素所致，如多发的小的肉芽肿所致，肺的间隔间质增厚，肺泡腔的细胞浸润和水肿等。在一组25例血行播散型结核病例中有毛玻璃密度23例。

眩晕鉴别诊断与治疗

眩晕 “头晕”是来神经内科就诊患者最常见主诉之一。按照患者不同临床特点可将“头晕”分为头昏和眩晕两大类。 头昏(Dizziness)：以持续的头脑昏昏沉沉不清晰为主症,无自身或外界物体运动或旋转感,多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状, 劳累及紧张时加重, 系由神经衰弱或慢性躯体性疾病所至。 眩晕（vertigo）：自身或周围物体空间位置发生改变的一种错觉, 患者感觉自身或外界物体旋转性、颠簸性、摆动性、浮沉、飘移等错觉。头位变动和睁眼时加重,根据病变位置的不同，可伴有恶心、呕吐，眼球震颤和定向倾倒等体征。空间位置觉维持有赖于前庭系统、视觉和本体感觉之间相互协调来完成。当三者传入冲动不一致，特别是两侧前庭系统传入冲动不一致即可产生眩晕。 前庭神经的传导通路：三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊—内耳前庭神经节双极细胞—前庭神经—内听道—内耳孔入颅—脑桥—前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核—发出纤维投射至小脑（绒球及小结）、皮质前庭代表区、上部颈髓前角细胞、内侧纵束、前庭脊髓束等。 解剖上将病变累及前庭神经传导通路内耳孔以前产生的眩晕称为周围性眩晕，约占所有眩晕的77%，而颅内段的眩晕称为中枢性眩晕，约占23%。 周围性眩晕的特点：①多为旋转性眩晕；②发作时间短（数分、数小时、数天）； ③前庭表象：植物神经功能障碍重，平衡障碍与眩晕程度一致；④眼球震颤：短暂、细速、多为水平旋转性；⑤常伴耳鸣、耳聋。 中枢性眩晕的特点：①平衡障碍为主，眩晕相对较轻；②发作持续时间长；③前庭不协调现象：眩晕程度与植物神经功能障碍不一致，平衡障碍与眩晕程度不一致；④眼球震颤：持续、粗大、垂直、斜动、分离性；⑤常伴头痛、颅神经及脑干病变等症状。 第一节眩晕病人的临床评估 诊断有眩晕症状的患者最重要的步骤是采集一个好的病史，包括过去史、家族史、过敏史、药物史、饮食和吸烟史。 一.症状特点：

临床诊断与鉴别诊断

呼吸系统疾病: 肺炎与其它类似肺炎疾病： 1.肺炎咳嗽、咳痰，发热，病变范围广时可有呼吸困难、呼吸 窘迫，肺实变可有典型体征：叩浊音、语颤增强及支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音，并发胸腔积液者胸部叩诊浊音、语颤减弱，呼吸音减弱，胸部X线检查可见实变影，血白细胞计数增高。 2.肺结核多有全身中毒症状：午后低热、盗汗、疲乏无力、体 重减轻、失眠、心悸，女性可有月经失调或闭经等。X线可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成肺内播散或空洞。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌治疗无效。 3.肺癌无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。白细胞计数不 高，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌治疗后炎症消退肿瘤阴影逐渐明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经抗菌治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时做CT、MRI、纤维支气管镜或痰落细胞等检查以免贻误诊断。 4.急性肺脓肿早期与普通肺炎临床表现相似，但随病情进展， 咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。X线可见脓腔及气液平可与肺炎鉴别。

5.肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、 心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等疾病，可发生咯血、晕厥，呼吸困难教明显，颈静脉充盈。X可见区域性血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及地碳酸血症。D-二聚体、CT动脉造影（CTPA）等可鉴别。 6.非感染性肺部侵润肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸 性粒细胞增多症和肺血管炎等。 重症肺炎标准：主要标准：1.需有创机械通气 2.感染性休克需血管收缩剂治疗。次要标准:1.呼吸率>=30次/分。2.氧合指数<=250。3.多肺叶侵润。4.意识障碍或定向障碍。5.氮质血症（BUN>=20mg/dL）.6.白细胞减少。7.血小板减少<*10 9次方。 8.低体温<36摄氏度。9.低血压。符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，可考虑收入ICU治疗。 肺脓肿与类似疾病鉴别： 1.肺脓肿有口腔手术史、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、 高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，血白细胞及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面。有皮肤创伤感染等化脓病灶，X示双肺多发脓肿考虑血源性。痰、血培养包括厌氧菌的培养和药敏，对确诊及治疗有价值。 2.细菌性肺炎早期肺脓肿与该病及相似，但肺炎链球菌肺炎多 伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X示肺叶或段性实

肺癌的分类及影像学鉴别诊断

肺癌的类型包括：中央型肺癌和周围型肺癌两种类型。（一）中央型肺癌 中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌。病理组织分型发生于支气管的肺癌多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌少见。按生长类型分为： 1、管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。 2、管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。 3、管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜花样肿块，逐渐引起支气管阻塞。 中央型肺癌的影像学表现： 1.X线表现：①癌瘤局限于粘膜，未构成支气管的狭窄及阻塞者，X线上可无阳性表现。②癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或叶的肺气肿。深呼气位照片易于显示。③癌瘤致支 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎。④癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。另外，癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌可出现典型的横“S”征。⑤癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。右侧者可示肺门角消失。⑥支气管体层示支气管壁不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄甚至截断。可见软组织肿块。⑦支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损。 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

2.CT表现： ①肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。②肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。③肿瘤形成较大肺门肿块，此时多合并肺不张，肿块与不张肺相连，形成“S”状或反“S”状边缘。④中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺门肿瘤相连的纵隔肿块，增强检查不但有助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。 3.MRI表现：①受累支气管呈鼠尾状或管状狭窄，甚至完全闭塞。②正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织也无信号，因而易于发现肺门区肿块。③肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿块常为非均质高信号。④肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长。⑤肿瘤阻塞支气管可造成阻塞性肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。肺癌肿块与阻塞性肺 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

肺部空洞的影像学鉴别诊断总结

肺部空洞的影像学鉴别诊断 一、肺内单发空洞 （1）肺内单发空洞的病变 1.周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2%～16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。 2.肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁。肺结核的空洞分为:（1）浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄的干酪性物质。（2）纤维干酪空洞及干酪空洞：病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。（3）纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。 3.肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。 4.肺霉菌病：主要见于新型隐球菌、笰状菌等。 5.尘肺空洞：空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。

空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。内壁为较薄层的干为结核球或干酪壁、薄壁或厚度不均匀。 6.其他疾病：如肺梗死和结节病等。 （二）肺内单发空洞的鉴别诊断 单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。 1. 空洞病变的大小：2cm 以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者有的与肺癌鉴别困难，需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小。煤工尘肺空洞病灶较大。 2.空洞壁的厚度：一般将洞壁厚3mm以上称为厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多，常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞，以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核，明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化，因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处，呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状，也多位于病变的肺门侧，最后可形成类圆形空洞。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。 3.空洞的内缘：内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞；内缘毛糙见

肺结核的影像学诊断(一)

肺结核的影像学诊断(一) 【摘要】已经应用了一个多世纪的常规X线检查，被公认为是肺结核早期发现与早期诊断不可缺少的、简单的方法；20世纪80年代后出现的计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声断层显像(US)、放射性同位素扫描(RI)四大影像学诊断技术，更是肺结核诊断与鉴别诊断最准确可靠的手段。影像学检查结果缺乏特异性，虽对肺结核有很准确的发现诊断与定位诊断作用，但定性诊断作用不大，单靠影像学检查诊断肺结核的误差可高达20%～30%。【关键词】肺结核诊断影像学 一肺结核影像学检查病变的特点 胸部影像学检查，肺结核病灶普遍显示以下特点，病灶的特点是肺结核诊断与鉴别诊断的重要依据： 1.病灶部位多发生在肺的上部与后部，即上叶后段或尖后段，其次是下叶背段及下叶后基底段。 2.病灶范围多局限于一个肺段或多个肺段。 3.病灶多形性肺部同时存在多种性质的病变，如渗出、增殖、干酪、纤维化、钙化。 4.空洞多多数病例形成各种性质的空洞，如无壁空洞、薄壁空洞、张力空洞、干酪厚壁空洞、纤维厚壁空洞等，各具结核性空洞的影像学特征。 5.支气管播散在病灶的远端或对侧肺部，可发生支气管(管道)播散，是肺结核的一大特征。 6.胸膜病变多影像学尤其是病理学检查，肺结核都存在不同程度的胸膜病变，如胸膜浸润、渗出胸液、肥厚、粘连。 7.球形病灶即结核球，单发的多，多发的少；肺结核球多，胸膜结核球少；直径多在3cm以下；周围有卫星灶，近心端有引流支气管形成，这种特征可与肺部其他疾病的球形病灶相鉴别。 8.动态变化结核病灶的吸收、消失或增大均较缓慢，一般在1个月内发生变化的很小。 二各种影像学检查方法的诊断价值 1.常规X线检查诊断胸部X线透视是线索检查方式与因症就诊方式筛选并早期发现肺结核病人的通用方法；胸部正位片与侧位片能诊断绝大多数肺结核，与病理诊断符合率高达95%；胸部断层片对微小病灶、小空洞、胸内肿大淋巴结显影更清晰，发现率更高；在CT出现之前，若同时拍胸部正位片、侧位片、断层片检查，有相当于CT检查的诊断作用，目前胸部透视与拍胸片，仍然是诊断肺结核的首选和常规方法。 2.CT检查诊断CT对肺结核的发现诊断和定位诊断的准确率可达100%，定性诊断的准确性却较一般X线差。 CT检查对肺结核有以下诊断价值：①CT能发现一般X线难以发现的胸部10个隐蔽部位的病变，如气管内、肺尖区、肺门旁、脊柱旁、心脏后、胸膜缘、膈面上、膈面后、胸水掩盖处；②CT尤其是薄层CT能清楚显示急性粟粒型肺结核粟粒样病灶的分布、大小与密度均匀，即“三均匀”的特征，此特征可与其他弥漫性肺病相鉴别；③对肺或胸膜的结核球与其他孤立性球形病灶有很好的鉴别诊断作用；④能区别结核性空洞的类型，对结核性空洞与非结核性空洞有鉴别诊断作用；⑤对囊性病灶与实质性病灶有很好的鉴别诊断作用；⑥CT 尤其是纵隔窗层面，能发现很小的钙化灶，若发现钙化灶，是诊断结核病的重要依据；⑦对胸内淋巴结结核有很好的发现与诊断作用，淋巴结结核直径多在15～20mm之间，大于20mm者多为肿瘤，胸内淋巴结结核有“六多”表现，即单侧多、右侧多、单组多、单个多、肺门多、肿瘤型多，CT还能发现体检难以发现的锁骨上窝与腋窝淋巴结核；⑧对支气管结核的肉芽型和瘢痕狭窄型显示很佳，对不能做纤维支气管镜检查的患者，有很好的诊断作用，对结核性支气管扩张和结核性瘘管的诊断，CT可以取代支气管或痿管的造影检查；⑨对胸膜结核的诊断，CT发现胸水的敏感性仅决于B超检查，对少量(150ml)、包裹性胸液、叶间

急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗

急性心肌梗死 诊断 (一)临床评估 1．病史采集：重点询问胸痛和相关症状。 STEMI的典型症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括冠心病史 (心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血)以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。 2．体格检查：应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部哕音心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip 分级法评估心功能。 (二)实验室检查 1．心电图：对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(FMC)后10 min内记录12导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R。和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10—30 min后复查。 2．血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在 STEMI症状发生后2—4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。肌酸激酶同工酶(CK—MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。 3．影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。 鉴别诊断 1.心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。 2.急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。 3.急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加、P2亢进、颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P 波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(<0．03s)及T 波倒置。X线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。 4.主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程。 5.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。

肝癌的CT诊断和鉴别诊断

肝癌的CT诊断和鉴别诊断 复旦大学附属中山医院放射科 周康荣 螺旋CT在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门静脉期，或者双期甚至多期增强扫描。以往的常规CT即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意见略有分歧。综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门静脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（HCC）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。对少血供病灶，门静脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门静脉期扫描即可。这类病灶临床上主要见于大多数转移性肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。由于临床情况往往较复杂，事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合本单位具体情况而定。如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门静脉期扫描即可，当然小部分人也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。 弥漫性肝脏病变，如脂肪肝和肝硬化等的CT检查，螺旋扫描较常规CT 扫描并无很大优势。增强扫描单独取门静脉期即肝实质期即可。当然如果临床目的是为了检出或排除合并占位病灶，则检查原则和方案同局灶性病变。 一、肝脏局灶性病变