脑挫裂伤临床路径
脑挫裂伤临床路径
（县级医院2012年版）
一、脑挫裂伤外科治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为脑挫裂伤(ICD-10：S06.201)
行颅内血肿清除、去骨瓣减压术（ICD-9-CM-3:01.3902）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。
1.病史：头部有加速性损伤或减速性损伤外伤史。
2.体格检查：根据脑内挫伤灶的部位和范围可出现一些相应的临床症状和体征，如：
（1）意识障碍（嗜睡，昏睡，昏迷，烦躁）；
（2）颅高压症状（头痛，恶心，呕吐，定向力障碍）；
（3）定位症状（挫伤灶位于脑功能区可出现偏瘫，偏身感觉障碍，单纯性失语，局灶性癫痫）；
（4）瞳孔改变（如对称性缩小，并有脑膜刺激征及发热常为合并蛛网膜下腔出血的症状，如瞳孔针尖样缩小，则可能合并有桥脑损伤，如单侧瞳孔扩大，对光反射逐渐消失，合并锥体束征，则提示中脑受压，可能并发颅内血肿或者严重脑水肿）；
（5）脑膜刺激征（颈项强直，克氏征阳性，双侧瞳孔缩小，发热等症状）；
（6）精神症状(额颞叶脑挫伤可有情绪不稳，烦躁，淡漠等症状)。
3 辅助检查：
（1）颅骨X线平片：多数患者可发现颅骨骨折；
（2）腰椎穿刺：脑脊液呈血性，颅压正常或轻度偏高；
（3）头颅CT：脑挫伤灶呈片状高密度或者高低混杂密度，重度挫伤可合并有脑水肿或脑肿胀，脑室结构等受压变形；
（4）头颅MRI:不作为首选检查，多用于不好确诊的小挫伤灶。
（三）治疗方案选择
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。
手术指征：
1.意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；
2.CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压；
3.在脱水等治疗过程中病情变化者。
（四）标准住院日为≤28天。
（五）进入路径的标准。
1．第一诊断必须符合ICD-10：S06.201脑挫裂伤疾病编码。
2.有手术适应症，无手术禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）凝血功能，肝功能、肾功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图；
（4）入院当日头颅CT。
2.如有复合伤，还需进行相关专科检查。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床使用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者
慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
⑤使用本药前须进行皮试。
（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：
①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
3.脑保护剂的使用：可考虑使用奥拉西坦。
4.胃黏膜保护剂的使用：可考虑使用奥美拉唑。
5.脱水剂的使用：可考虑使用甘露醇。
6.抗癫痫药物的使用：可考虑使用苯妥英钠。
（八）手术日为住院当天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：开颅血肿清除、去骨瓣减压术。
3.手术置入物：引流管系统。
4.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤4周。
1.必须复查的检查项目：术后24小时之内及病情变化时
复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质等。
2.根据患者病情，可行血气分析、胸部CT等。
3.手术切口每2-3天换药一次。
4.术后7天伤口拆线，或根据情况酌情延长拆线时间。
5.术后根据患者情况行气管切开术。
6.术后早期康复训练。
（十）出院标准。
1.手术切口顺利愈合、拆线，无感染；
2.颅内病灶出血吸收、水肿消退，无占位效应；
3.患者生命征平稳，病情稳定，处于恢复期；
4.体温正常，和手术相关各项化验指标无明显异常；
5.仍然处于昏迷的患者，如生命征平稳，评估不能短期恢复者，没有必须住院的并发症和合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
1.术中术后出现颅内二次出血，并发脑水肿、脑梗塞，
严重者需要二次手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口，颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
3.术后出现其他内外科疾病，如肺感染，下肢静脉血栓，应激性溃疡等，需进一步治疗，导致住院时间延长。
（十二）费用参考标准：8000-15000元。
二、脑挫裂伤临床路径表单
适用对象：第一诊断为脑挫裂伤(ICD-10：S06.201)
行颅内血肿清除、去骨瓣减压术（ICD-9-CM-3:01.3902）。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤28天
时间
住院第1天
（手术当天）
住院第2天
（术后第1天）
住院第1-3天
（术后第2天）
主要诊疗工作□询问病史和体格检查
□完成病历书写
□完善检查
□术前准备
□患者及/或其家属签署手术
知情同意书、自费用品协议
书、输血知情同意书
□术前小结和上级医师查房记
录
□准备急诊手术
□临床观察生命体征变化及
神经功能恢复情况
□复查头颅CT，评价结果并
行相应措施
□复查血生化及血常规
□根据病情考虑是否需要气
管切开
□观察切口敷料及引流管情
况
□完成病程记录
□临床观察生命体征变化及
神经功能恢复情况
□伤口换药，视引流量决定
是否拔除引流管
□根据患者病情，考虑停用
抗菌药物；有感染征象患
者，根据药敏试验结果调
整药物
□完成病程记录
□上级医师查房
重点医嘱□神经外科护理常规
□一级护理
□多参数监护
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□肝肾功能、电解质、血糖、
凝血功能、感染性疾病筛查
□心电图、胸片
□头颅CT
□抗菌药物：术前30分钟使用
□术后流食或鼻饲肠道内营
养
□脱水、脑保护、抗菌、保
护胃黏膜治疗
临时医嘱：
□头颅CT
□血生化及血常规
□神经外科护理常规
□一级护理
□术后流食或鼻饲肠道内营
养
□多参数监护
□尿管接袋记量
□脱水
□脑保护
□保护胃黏膜治疗
□记24小时出入量
临时医嘱：
□伤口换药
主要护理工作□观察患者一般情况及神经系
统功能恢复情况
□观察记录患者神智、瞳孔、
生命体征
□观察患者一般情况及神经
系统功能恢复情况
□观察记录患者神智、瞳孔、
生命体征
□观察患者一般情况及神经
系统功能恢复情况
□观察记录患者神智、瞳孔、
生命体征
病情变异记录□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士签名医师签名
时间
住院第4日
（术后第3天）
住院第5日
（术后第4天）
住院第6日
（术后第5天）
主要诊疗工作?临床观察神经系统功能变
化情况
?切口换药、观察切口情况
?观察引流液性状及引流量
（有引流管者）
?完成病程记录
?临床观察神经系统功能恢复
情况
?完成病程记录
?临床观察神经系统功能恢
复情况
?观察切口敷料情况
?完成病程记录
?查看化验结果
?根据病情改脱水药物
重点医嘱?神经外科护理常规
?一级护理
?术后流食/鼻饲
?抗菌药物（酌情停用）
?输液治疗
临时医嘱：
?切口换药
?神经外科护理常规
?一级护理
?术后半流食/鼻饲
?输液治疗
临时医嘱：
?血常规、肝肾功能、凝血功
能
?神经外科护理常规
?一级护理
?术后半流食/鼻饲
?输液治疗
主要护理工作?观察患者一般情况及神经
系统功能恢复情况
?观察记录患者神智、瞳孔、
生命体征
?观察患者一般情况及神经系
统功能恢复情况
?观察记录患者神智、瞳孔、
生命体征
?观察患者一般情况及神经
系统功能恢复情况
?观察记录患者神智、瞳孔、
生命体征
病情变异记录?无?有，原因：
1.
2.
?无?有，原因：
1.
2.
?无?有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第第7天
（术后第6天）
住院第8天
（术后第7天）
住院第9-14天
（术后8-13日）
主要诊疗工作□观察生命体征变化及神经
功能恢复情况
□观察伤口敷料情况
□完成病程记录
□根据切口情况予以拆线
□临床观察神经功能恢复情
况
□复查头部CT
□完成病程记录
□观察神经功能恢复情况
□完成病程记录
□查看化验结果
重点医嘱长期医嘱：
□一级护理
□根据病情更改饮食及增加
肠道内营养
□监测生命体征
□脱水对症支持治疗
长期医嘱：
□一级/二级护理
□术后普食或继续肠道内营
养
临时医嘱：
□血常规、肝肾功能、凝血
功能
□头颅CT
长期医嘱：
□一级/二级护理
□术后普食或继续肠道内营
养
主要护理工作□观察患者一般情况及神经
系统功能恢复情况
□观察记录患者神智、瞳孔、
生命体征
□观察患者一般情况及神经
系统功能恢复情况
□观察记录患者神智、瞳孔、
生命体征
□观察患者一般情况及神经
系统功能恢复情况
□如果病情允许患者可下床
活动
病情变异记录□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士签名
医师签名
时间
住院第第15天
（术后第14天）
住院第16天
（术后第15天）
住院第17-27日
（术后第16-26天）
住院第28天
（出院日）
主要诊疗工作□观察神经功能恢复
情况
□酌情复查头颅CT
□复查实验室检查，
如血常规、血生化、
肝肾功能
□完成病程记录
□观察神经功能恢复
情况
□评估头颅CT结果
□查看实验室检查结
果
□完成病程记录
□观察神经功能
恢复情况
□完成病程记录
□确定患者能否
出院
□向患者交代出
院注意事项、复
查如期
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
重点医嘱长期医嘱：
□一级/二级护理
□术后普食或继续肠
内营养
临时医嘱：
□头颅CT
□血常规
□血生化、肝肾功能
长期医嘱：
□一级/二级护理
□术后普食或继续肠
道内营养
长期医嘱：
□一级/二级护理
□术后普食或继
续肠道内营养
□通知出院
主要护理工作□观察患者一般情况
及切口情况
□观察神经系统功能
恢复情况
□如果病情允许患者
可下床活动
□观察患者一般情况
及切口情况
□观察神经系统功能
恢复情况
□如果病情允许患者
可下床活动
□观察患者一般
情况及切口情
况
□观察神经系统
功能恢复情况
□如果病情允许
患者可下床活
动
□帮助患者办理
出院手续
病情变异记录□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士签名
医师签名
脑梗塞临床路径
脑梗死（急性期）治疗临床路径（第一天）： 一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出 版社） 1.临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征者，伴或不伴 头晕头痛、意识障碍等。 2.头颅CT排除肿瘤脑内出血改变。 3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统 损害。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运 动处方。 2.调控血压。 3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。 4.治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。 5.防治并发症。 6.根据病情需要决定是否吸氧。 7.早期康复治疗。 （四）临床路径标准住院日为8-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本 路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR； （3）头颅CT 、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA。 （七）选择治疗及用药。 1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。 2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。 3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。 4.缓泻药。 5.纠正水、电解质紊乱药物。 6.根据病情需要决定是否康复治疗。 （八）监测神经功能和生命体征。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规 （一）、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失， 伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有 力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立 即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。 脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又 变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继 发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生 脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免 发生坠床或损伤。 （二）、卧位： 1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。 2、重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻 脑水肿。 3、深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。 （三）、呼吸道护理
34例脑挫裂伤的临床治疗分析
34例脑挫裂伤的临床治疗分析 发表时间：2015-04-29T15:12:34.360Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：杨刚志 [导读] 脑挫裂伤是指头颅受到外力打击导致脑组织发生的器质性损伤，病理表现为脑组织挫伤或结构断裂，是一种常见的原发性脑损伤。杨刚志 (黑龙江省鹤岗市人民医院神经外科 154101) 【摘要】目的：探讨脑挫裂伤的临床治疗方法疗效。方法：对2013年1月～2014年12月收治的脑挫裂伤患者34例临床治疗资料进行分析。结果：经治疗后32例病人均治愈出院，有2例病人因合并原发性脑干损伤而死亡。结论：严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，防治脑水肿及降低颅内压，支持治疗，防止并发症。对于重度脑挫裂伤并发脑水肿的病人，若出现以下情况，应考虑手术治疗。 【关键词】脑挫裂伤；保守治疗；手术治疗 【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0123-02 脑挫裂伤是指头颅受到外力打击导致脑组织发生的器质性损伤，病理表现为脑组织挫伤或结构断裂，是一种常见的原发性脑损伤。根据病史和临床表现及CT扫描，一般诊断不困难。脑挫裂伤可以和脑干损伤、视丘下部损伤、颅神经损伤、颅内血肿合并存在，也可以和躯体损伤同时发生。因此，要进行细致、全面的检查，以正确诊断，及时处理[1]。对2013年1月～2014年12月收治的脑挫裂伤患者34例临床治疗方法分析如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料本组收治的脑挫裂伤患者34例，其中男24例，女10例；年龄最小的8岁，最大79岁，平均40岁。致伤原因：车祸伤16例，跌落伤10例，压砸伤4例，被他人用硬器击伤2例，其他伤2例。就诊时间20min～6天。 1.2 方法 1.2.1非手术治疗伤后72小时以内每隔0.5～1小时观察一次生命体征、意识、瞳孔情况。重症患者应送到重症监护室观察，监测包括颅内压在内的各项指标。对于有颅内压增高、生命体征改变者，应及时复查CT，排除颅内继发性改变。轻症患者，度过急性期后，治疗与脑震荡相同。及时清理呼吸道内的分泌物。昏迷时间长，合并颌面骨折、胸部外伤、呼吸不畅者，应早行气管切开，必要时行辅助呼吸，防治缺氧。防治脑水肿及降低颅内压。患者不能进食，应行鼻饲；不能鼻饲者，可进行静脉营养治疗。对合并蛛网膜下腔出血的患者，伤后数日内脑膜刺激症状明显者，可反复腰椎穿刺释放血性脑脊液，将有助于改善脑脊液循环，减轻症状，降低迟发性脑积水的发生率。高热者，行物理降温；持续高热者，最好行亚低温治疗；躁动、癫痫发作者，应给予镇静剂或抗癫痫药物治疗；尿潴留者，给予持续导尿并行膀胱冲洗等。 1.2.2手术治疗针对脑挫裂伤的手术方式有内、外减压术。前者是将挫伤、坏死、失活的脑组织切除；后者是去骨瓣减压。大骨瓣减压虽疗效肯定，但是仍然存在争议。广泛性脑挫裂伤、脑水肿严重时可考虑两侧去骨瓣减压[2]。脑挫裂伤后期并发脑积水者，可行脑室引流或分流术。术后颅骨缺损者，可在3个月后行颅骨修补。 2.结果 经治疗后32例病人均治愈出院，有2例病人因合并原发性脑干损伤而死亡。 3.讨论 脑挫裂伤为脑实质损伤，包括脑挫伤和脑裂伤两种病理类型。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时破裂，伴有蛛网膜下腔出血。两者常同时发生，临床上不易区分。暴力作用于头部，在冲击点和对冲部位均可引起脑挫裂伤。脑挫裂伤多发生在脑表面的皮质，呈点片状出血，如脑皮质和软脑膜仍保持完整，即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂，即为脑挫裂伤。严重时均合并脑深部结构的损伤。脑挫裂伤灶周围常伴局限性脑水肿，包括细胞毒性水肿和血管源性水肿，前者神经元胞体增大，主要发生在灰质，伤后多立即出现，后者为血脑屏障的破坏，血管通透性增加，细胞外液增加，主要发生在白质，伤后2～3日最明显。 根据病史和临床表现及CT扫描，一般病例诊断无困难。脑挫裂伤可以和脑干损伤，视丘下部损伤，颅神经损伤、颅内血肿合并存在，也可以和躯体合并损伤同时发生，因此要进行细致、全面检查，以明确诊断，及时处理。脑挫裂伤与颅内血肿鉴别颅内血肿病人多有中间清醒期，颅内压增高症状明显，神经局灶体征逐渐出现，如需进一步明确则可行CT扫描。轻度脑挫伤早期最灵敏的诊断方法是CT扫描，它可显示皮层的挫裂伤及蛛网膜下腔出血。如超过48小时则主要依靠脑脊液光度测量判定有无外伤后蛛网膜下腔出血。原发性脑挫裂伤多无需手术治疗，但继发性脑损害引起颅内压增高乃至脑疝时需手术治疗。重度脑挫裂伤合并脑水肿病人当出现：①在脱水等降颅内压措施治疗过程中，病人意识障碍仍逐渐加深，保守疗法无效[3]。②一侧瞳孔散大，有脑疝征象者。③CT示成片的脑挫裂伤混合密度影，周围广泛脑水肿，脑室受压明显中线结构明显移位。④合并颅内血肿，骨折片插入脑内，开放性颅脑损伤。病人常需手术治疗。手术采取骨瓣开颅，清除失活脑组织，若脑压仍高，可行颞极和(或)额极切除的内减压手术，若局部无肿胀，可考虑缝合硬膜，但常常需敞开硬脑膜行去骨瓣减压术。广泛脑挫裂伤、脑水肿严重时可考虑两侧去骨瓣减压。脑挫裂伤后期并发脑积水者可行脑室引流、分流术。术后颅骨缺损者3月后行颅骨修补。脑挫裂伤病人若病情允许，应每天或隔天行腰穿，也可行腰大池置管引流，放出血性脑脊液，以减轻血性脑脊液的刺激，预防交通性脑积水的发生。康复治疗可行理疗、针灸、高压氧疗法。另可给予促神经机能恢复药物如胞二磷胆碱、脑生素等。 参考文献 [1] 赵雅度.神经病学－神经系统外伤.北京：人民军医出版社，2001，50-51. [2] 江基尧.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，2004，74-75. [3] 孙怀宇，陈振国，王鹏，等.双额叶脑挫裂伤致中央型脑疝的治疗体会[J].中华神经外科杂志，2007，23(2):141.
脑梗塞临床路径
脑梗死(急性期)治疗临床路径(第一天): 一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程 (一)适用对象:第一诊断为第一诊断为脑梗死(ＩＣＤ10:I63.9) (二)诊断依据、 根据《临床诊疗指南－神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版 社) 1、临床表现:急性起病,出现神经系统受损得局灶症状与体征者,伴或不伴头 晕头痛、意识障碍等。 2。头颅CT排除肿瘤脑内出血改变、 3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统 损害、 (三)选择治疗方案得依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)１、一般治疗:低盐低脂饮食,维持生命体征与内环境稳定,根据病情选择运动 处方。 2。调控血压。 3。改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂,必要时抗凝治疗、４。治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。 ５。防治并发症、 6。根据病情需要决定就是否吸氧、 7、早期康复治疗。 (四)临床路径标准住院日为8－2１天。 (五)进入路径标准、 1.第一诊断必须符合脑梗死(ＩＣD1０:I63、9)疾病编码。 2、当患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断得临床路径流程实施时,可以进入路径。 3、第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本 路径。 (六)住院后检查得项目。 1、必需检查得项目: (1)血常规、尿常规; (2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C－PR; (3)头颅CＴ、胸片、心电图。 ２、根据具体情况可选择得检查项目:头颅MRI,ＭＲA或DSＡ、 (七)选择治疗及用药。 1。脱水药物:甘露醇、甘油果糖、速尿等(根据病情决定)。
脑挫裂伤的护理
脑挫裂伤的护理 目的分析脑挫裂伤患者的护理方法及效果。方法选取我院2017年1月～2018年1月收治的脑挫裂伤患者50例，根据护理方法的不同将患者平均分为常规组和干预组，分别实施常规护理和针对性护理干预。观察护理前后患者的认识功能。结果患者护理后的认知功能均优于护理前（P＜0.05），干预组患者护理后的认知功能优于常规组护理后的认知功能（P＜0.05）。结论对脑挫裂伤患者实施针对性护理干预可明显改善其认知功能，效果显著。 标签：脑挫裂伤；针对性护理；常规护理；对比 脑挫伤与脑裂伤综合称之为脑挫裂伤，根据病理学而言，裂伤和挫伤是共同出现的，两者只在伤口严重程上有一定区分[1]。经常脑表面的挫伤主要位于对冲部位和暴力打击位置，其主要因为脑组织在颅腔内部的碰撞和滑动导致，极易引发各种后遗症，其中最常见的一种就是认知功能障碍[2]。为此，予以有效的护理工作至关重要。本文研究选取本院收治的脑挫裂伤患者50例，对其分别采取常规护理和针对性护理，探究其干预成效。现将详细探究内容进行如下报告。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2017年1月～2018年1月收治的脑挫裂伤患者50例，根据护理方法的不同将患者平均分为常规组和干预组。常规组25例，男15，女10，最小年龄为19岁，最大年龄为62岁，年龄均值为（37.23±3.12）岁，其中，9例高处坠伤，11例交通伤患者，5例重物砸伤患者；而干预组25例，男14，女11，最小年龄为20岁，最大年龄为61岁，年龄均值为（37.01±2.89）岁，其中有10例高处坠伤，12例交通伤患者，3例重物砸伤患者。观察组和对照组患者在基本资料上无明显的差异无统计学意义（P＜0.05）。 1.1.1 入组标准 ①患者和家属均签署了知情研究协议书；②本次研究同医学伦理学内的规定相符，并通过医院伦理委员会的审核批准。 1.1.2 排除标准 ①合并心、肝、肾等器官严重病症；②语言、意识、认知功能障碍患者；③存在心理、精神方面疾病患者。 1.2 方法 常规组采取常规护理方式，主要含各项生命体征监测、呼吸道畅通状况、饮
脑挫裂伤治疗措施
脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种合并症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外，一般不需外科处理。1）非手术治疗：脑挫裂伤发生之际，也就是继发性脑损害开始之时，两者密切相连、互为因果，所以尽早进行合理的治疗，是减少伤残率、降低死亡率的关键。非手术治疗的目的，首先是防止脑伤后一系列病理生理变化加重脑损害，其次是提供一个良好的内环境，使部分受损脑细胞恢复机能。因此，正确的处理应是既着眼于颅内、又顾及到全身①一般处理：对轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤病人，主要是对症治疗、防治脑水肿，密切观察病情，及时进行颅内压监护及/或复查CT扫描。对处于昏迷状态的中、重型病人，除给予非手术治疗外，应加强护理。有条件时可送入ICU（加强监护病室），采用多道生理监护仪，进行连续监测和专科护理。病人宜采侧卧，保持气道通畅，间断给氧。若预计病人于短期内（3～5天）不能清醒时，宜早行气管切开，以便及时清除分泌物，减少气道阻力及死腔。同时应抬高床头15°～30°；以利于颅内静脉回流、降低颅压。每日出入量应保持平衡，在没有过多失钠的情况下，含盐液体500ml/d生理盐水即已满足需要，过多可促进脑水肿。含糖液体补给时，应防止血糖过高以免加重脑缺血、缺氧损害及酸中毒。必要时应适量给胰岛素予以纠正，并按血糖测定值及时调整用药剂量。若病人于3～4天后仍不能进食时，可放置鼻饲管，给予流质饮食，维持每日热能及营养。此外，对重症病人尚需定期送检血液的生化及酸碱标本，以便指导治疗措施，同时，应重视心、肺、肝、肾功能及合并症的防治。②特殊处理：严重脑挫裂伤病人常因挣扎躁动、四肢强直、高热、抽搐而致病情加重，应查明原因给予及时有效的处理。对伤后早期就出现中枢性高热、频繁去脑强直、间脑发作或癫痫持续发作者，宜行冬眠降温及/或巴比妥治疗。外伤性急性脑肿胀又称散性脑肿胀（DBS），是重型脑损伤早期广泛性脑肿大，可能与脑血管麻痹扩张或缺血后急性水肿有关，好发于青少年。一旦发生应尽早采用过度换气、巴比妥、激素及强力脱水，同时冬眠降温、降压也有减轻血管源性脑水肿的作用。手术无益反而有害。弥漫性血管内凝血（DIC），为继发于脑损伤后的凝血异常。其原因是脑组织中富含凝血激酶，外伤后释放入血，激活凝血系统。由于血小板的异常聚积，可使脑皮层、基底节、白质内以及脑干等处小血管发生血栓，随后又因纤维蛋白元溶解而引起继发出血。迟发性颅内血肿亦可能与此有关（Touho，1986）。血管内凝血需依靠实验室检查始能诊断，即血小板减少、纤维蛋白元降低及凝血酶元时间延长。一旦发生，应在积极治疗颅脑损伤的同时，输给新鲜血液，补充凝血因子及血小板。亦有作者采用肝素抗凝治疗或用抗纤深环酸对抗过量纤溶。③降低颅内高压：几乎所有的脑挫裂伤病人都有不同程度的颅内压增高。轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。重症则应尽早施行过度换气、大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗。伤情严重时尚应考虑冬眠降温及巴比妥疗法此外，严重脑外伤后血液流变学亦有明显变化，表现为全血粘度、血浆粘度、红血球压积、红血球聚集性和纤维蛋白元均增高；并使红血球变形能力下降，其程度与伤情呈正相关。由于红血球聚积性增强、变形力下降故而互相叠连形成三维网状结合体，使血液流动的切应力增大、粘度升高，引起微循环淤滞，微血栓形成，然而加重脑的继发性损害。因此，在严重脑挫裂伤的治疗中，应注意血液流变学变化并予纠正。目前，神经外科常用的脱水剂甘露醇对血液流变学就存在着双相影响，即输入早期是增加血容量，血液被稀释；而后期则是血容量下降，血液粘度相对升高。如是，若反复多次使用甘露醇之后，势必引起血液粘度的显著增高产生所谓“反跳现象”，甚至，可以加重血管源性脑水肿。为此，有作者对脑损伤病人行脱水治疗时，以红血球压积作指标，按0.3～0.4为“最适红血球压积”。采用低分子右旋糖酐（Dextranum-40）0.5g/kg/d静脉滴注施行等容量或高容量血液稀释疗法，维持血液的粘度在“最适红血球压积”值水平，以减轻脑水肿及脑继发性损害。④脑机能恢复治疗：目的在于减少伤残率，提高生存质量，使颅脑外伤病人在生活、工作和社交能力上尽可能达到自主、
内科临床路径
目录 社区获得性肺炎临床路径 (1) 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 (1) 二、社区获得性肺炎临床路径表单 (3) 慢性阻塞性肺疾病临床路径 (5) 一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程 (5) 二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单 (7) 支气管扩张症临床路径 (10) 一、支气管扩张临床路径标准住院流程 (10) 二、支气管扩张症临床路径表单 (12) 支气管哮喘临床路径 (14) 一、支气管哮喘临床路径标准住院流程 (14) 二、支气管哮喘临床路径表单 (17) 自发性气胸临床路径 (20) 一、自发性气胸临床路径标准住院流程 (20) 二、自发性气胸临床路径表单 (23) 肺血栓栓塞症临床路径 (26) 第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901） (26) 二、肺血栓栓塞症（低危、中低危）临床路径表单 (28) 三、肺血栓栓塞症（中高危、高危）临床路径表单 (31) 胆总管结石临床路径 (33) 一、胆总管结石临床路径标准住院流程 (33)
二、胆总管结石临床路径表单 (36) 胃十二指肠溃疡临床路径 (39) 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 (39) 二、胃十二指肠溃疡临床路径表单 (42) 反流食管炎临床路径 (44) 一、反流食管炎临床路径标准住院流程 (44) 二、反流食管炎临床路径表单 (47) 大肠息肉临床路径 (49) 一、大肠息肉临床路径标准住院流程 (49) 二、大肠息肉临床路径表单 (51) 轻症急性胰腺炎临床路径 (55) 一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程 (55) 二、轻症急性胰腺炎临床路径表单 (57) 肝硬化腹水临床路径 (60) 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 (60) 二、肝硬化腹水临床路径表单 (63) 肝脓肿临床路径 (66) 一、肝脓肿临床路径标准住院流程。 (66) 二、临床路径表单 (68) 胃恶性肿瘤临床路径 (73) 一、胃恶性肿瘤临床路径标准住院流程 (73) 二、胃恶性肿瘤临床路径表单 (75)
脑挫裂伤临床路径资料
脑挫裂伤临床路径 （县级医院2012年版） 一、脑挫裂伤外科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑挫裂伤(ICD-10：S06.201) 行颅内血肿清除、去骨瓣减压术（ICD-9-CM-3:01.3902）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。 1.病史：头部有加速性损伤或减速性损伤外伤史。 2.体格检查：根据脑内挫伤灶的部位和范围可出现一些相应的临床症状和体征，如： （1）意识障碍（嗜睡，昏睡，昏迷，烦躁）； （2）颅高压症状（头痛，恶心，呕吐，定向力障碍）； （3）定位症状（挫伤灶位于脑功能区可出现偏瘫，偏身感觉障碍，单纯性失语，局灶性癫痫）；
（4）瞳孔改变（如对称性缩小，并有脑膜刺激征及发热常为合并蛛网膜下腔出血的症状，如瞳孔针尖样缩小，则可能合并有桥脑损伤，如单侧瞳孔扩大，对光反射逐渐消失，合并锥体束征，则提示中脑受压，可能并发颅内血肿或者严重脑水肿）； （5）脑膜刺激征（颈项强直，克氏征阳性，双侧瞳孔缩小，发热等症状）； （6）精神症状(额颞叶脑挫伤可有情绪不稳，烦躁，淡漠等症状)。 3 辅助检查： （1）颅骨X线平片：多数患者可发现颅骨骨折； （2）腰椎穿刺：脑脊液呈血性，颅压正常或轻度偏高； （3）头颅CT：脑挫伤灶呈片状高密度或者高低混杂密度，重度挫伤可合并有脑水肿或脑肿胀，脑室结构等受压变形； （4）头颅MRI:不作为首选检查，多用于不好确诊的小挫伤灶。
（三）治疗方案选择 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。 手术指征： 1.意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现； 2.CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压； 3.在脱水等治疗过程中病情变化者。 （四）标准住院日为≤28天。 （五）进入路径的标准。 1．第一诊断必须符合ICD-10：S06.201脑挫裂伤疾病编码。 2.有手术适应症，无手术禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备。
颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施
颅脑损伤患者的护理 主要护理诊断 ·有受伤的危险：与意识障碍有关。 ·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。 ·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 ·潜在并发症：癫痫发作。 ·有营养失调的危险：与禁食有关。 .焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 护理措施 ①监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。 ②降低颅压 ·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。 ·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。·避免胸内压及腹压增高。 ·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。 ·正确应用脱水药物以降低颅内压。 ·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。 ·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措
施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 ③保持呼吸道的通畅，避免缺氧。 ④维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。 ⑤维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。 ⑥预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。 ⑦注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。 ⑧做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。 ⑨给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。
凹陷性颅骨骨折临床路径县医院版
凹陷性颅骨骨折临床路径- （县医院版） 一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性） （ICD-10:S02.902 ） 行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范- 神经外科 分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南- 神经外科学分册》（中华医学会
编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范- 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则： （ 1 ）闭合性颅骨骨折： ①儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无 需手术治疗； ②儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹 陷骨折撬起复位术； ③成人颅骨凹陷骨折w 5cm，深度＞0.5cm，不伴有神 经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗； ④成人颅骨凹陷骨折＞5cm,深度＞1cm的患者，行手 术治疗； ⑤患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现， 行急诊手术。
（2）开放性颅骨骨折： ①有开放性伤口的患者，立即手术治疗； ②颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。 2.禁忌症： （1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者; （2）有凝血功能障碍的患者。 3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 （四）标准住院日为W 14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合（ICD-10:S0 2.902 ）凹陷性颅骨骨折疾病编码； 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；同时合并脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿等患者
颅脑损伤护理查房
2015年ICU科第二季度业务/教学查房 重型颅脑损伤的护理查房 时间：2015年5月28日16:00 地点：七楼多媒体会议室 主持人：方琼訇 参加人员：详见签名单 护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。 ***：由我来做下病历简介：姓名：*** 性别：男年龄：26岁床号：8床住院号:******。入院时间：****-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。 现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并急请神经外科、普外科会诊，予行腹腔诊断性穿刺，未抽出液体，考虑病情危重，
脑挫裂伤
脑挫裂伤病人的护理 概念、病因 脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤，既可发生于着力部位，也可在对冲部位。脑挫裂伤包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。主要发生于大脑皮层的损伤，可单发，也可多发，好发于额极、颞极及其基底。 临床表现 因损伤部位和程度不同，临床表现差异很大。轻者仅有轻微症状，重者昏迷，甚至迅速死亡。 1、意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状之一。病人伤后立即 出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关。绝大多数超过半小时，持续半小时、数日不等，严重者长期持续昏迷。 2、局灶症状和体征依损伤部位和程度不同而异。若伤及脑 皮质功能区，伤后立即出现相应的神经功能障碍症状和体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。但发生在额、颞叶前端“哑区”的损伤，可无神经系统受损的症状和体征。
3、头痛、呕吐与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关。后者还可以出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。 4、颅内压增高和脑疝因继发脑水肿和颅内压所致。可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重。 5、原发性脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型，常与弥散性脑损伤并存。伤后早期出现严重的生命体征紊乱，表现为呼吸节律紊乱、心率及血压波动明显；双侧瞳孔时大时小，对光反应无常，眼球位置歪斜或同向凝视；也可四肢肌张力增高，伴单侧或双侧锥体束征，严重者去大脑强直。 辅助检查 1、影像学检查CT检查是首选项目，可了解脑挫裂伤的部位、范围及周围脑水肿的程度，还可了解脑室受压及中线结构移位等。MRI检查有助于明确诊断。 2、腰椎穿刺检查腰椎穿刺脑脊液中含大量红细胞，同时可测量颅内压或引流血性脑脊液，以减轻症状。但颅内压明显增高者禁忌腰穿。 处理原则 以非手术治疗为主，防治脑水肿，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。经非手术治疗无效或颅内压增高明
脑挫裂伤临床路径.doc
脑挫裂伤临床路径 （县级医院2012 年版） 一、脑挫裂伤外科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑挫裂伤() 行颅内血肿清除、去骨瓣减压术（）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范- 神经外科分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）等。 1.病史：头部有加速性损伤或减速性损伤外伤史。 2.体格检查：根据脑内挫伤灶的部位和范围可出现一些相应的临 床症状和体征，如： （ 1）意识障碍（嗜睡，昏睡，昏迷，烦躁）； （ 2）颅高压症状（头痛，恶心，呕吐，定向力障碍）； （ 3）定位症状（挫伤灶位于脑功能区可出现偏瘫，偏身感觉障碍，单纯性失语，局灶性癫痫）； （4）瞳孔改变（如对称性缩小，并有脑膜刺激征及发热常为合并 蛛网膜下腔出血的症状，如瞳孔针尖样缩小，则可能合并有桥脑损伤， 如单侧瞳孔扩大，对光反射逐渐消失，合并锥体束征，则提示中脑受 压，可能并发颅内血肿或者严重脑水肿）；
（5）脑膜刺激征（颈项强直，克氏征阳性，双侧瞳孔缩小，发热 等症状）； （6）精神症状 ( 额颞叶脑挫伤可有情绪不稳，烦躁，淡漠等症状 ) 。 3辅助检查： （1）颅骨 X 线平片：多数患者可发现颅骨骨折； （2）腰椎穿刺：脑脊液呈血性，颅压正常或轻度偏高； （3）头颅 CT：脑挫伤灶呈片状高密度或者高低混杂密度，重度挫 伤可合并有脑水肿或脑肿胀，脑室结构等受压变形； （4）头颅 MRI: 不作为首选检查，多用于不好确诊的小挫伤灶。 （三）治疗方案选择 根据《临床诊疗指南 - 神经外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 - 神经外科分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）等。 手术指征： 1.意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现； 3.在脱水等治疗过程中病情变化者。 （四）标准住院日为≤ 28 天。 （五）进入路径的标准。 1．第一诊断必须符合脑挫裂伤疾病编码。 2.有手术适应症，无手术禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备。
脑挫裂伤患者的护理要点
脑挫裂伤患者的护理要点 发表时间：2015-08-20T10:44:13.980Z 来源：《健康必读》2015年第7期供稿作者：蒋卓利[导读] 川北医学院附属医院观察瞳孔瞳孔的变化对病情的判断及颅内压增高具有重要的临床意义。蒋卓利（川北医学院附属医院四川南充６３７０００） 【中图分类号】Ｒ４７３．６【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０２６１－０１脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤，前者是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者同时存在，合称为脑挫裂伤［１］。轻者可没有原发性意识障碍，重者可致深昏迷，严重者甚至死亡，现将脑挫裂伤的护理体会介绍如下，仅供参考。１护理１．１一般护理：绝对卧位休息，保持安静，避免搬动头部，注意保护躁动患者，床头抬高１５～３０度，防止脑水肿，降低颅内压。１．２密切观察病情变化：１．２．１观察意识意识分为清醒、朦胧、嗜睡、浅昏迷、深昏迷，可以通过问话和压迫眶上神经来判断，注意／中间清醒期０的出现，既是两次昏迷的中间清醒阶段又是硬膜外血肿的标志和特征。１．２．２观察瞳孔瞳孔的变化对病情的判断及颅内压增高具有重要的临床意义。重点观察瞳孔是否等圆等大、对光反应是否灵敏。如一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失时，提示散大侧的瞳孔有颅内血肿的存在；如两侧瞳孔大小多变，对光反应差、不等圆则表明有脑干损伤；如先是一侧瞳孔散大后两侧同时散大，对光反射迟钝或对光反射消失，最后眼球固定则表示病情危重，患者频临死亡。１．２．３观察生命体征监测时，应先测呼吸，再测脉搏，后测血压，避免患者躁动而影响结果。如发现血压进行性的升高，脉搏慢而有力、呼吸慢而深大，提示有颅内压增高，立即给予处理。颅脑损伤的患者常常出现低热现象，丘脑下部损伤常常持续中枢性高热，而术后会出现间隙性高热。如术后，体温恢复正常后突然高热，考虑伤口感染、颅内、肺部、泌尿系感染，高热加重脑细胞的耗氧量，加重组织缺氧水肿，应及时降温，查明原因，对症处理。１．３皮肤护理：卧床病人每日温水擦洗２次，按摩皮肤受压处，保持各关节功能位，保持床铺清洁、干燥、平整，烦躁病人做好安全护理，正确使用约束带，防止受伤，不能进食者，给予鼻饲，增强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，满足机体需要，增强全身抵抗力，预防褥疮。１．４加强营养：及时有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。不能进食者，给予鼻饲，增强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，满足机体需要，增强全身抵抗力。１．５心理护理：除了给患者应有的身体护理外，对患者的心理护理也是至关重要的。对于危重期的患者，护士护理患者时应握住患者手，在患者身边轻声呼唤，让患者坚定信念，战胜死神；对于意识清楚而又失语的患者，要采取主动、热情的服务态度，激起患者的期望和信心，进行语言功能锻炼，调整中枢神经功能。良好的心理护理是一剂精神上的灵丹妙药。１．６保持引流管的通畅：保持各种引流管道的通畅，每天更换引流袋１次，留置导尿的患者除每天更换集尿袋１次外，并用络合碘每天清洁消毒尿道口２次，防止泌尿系感染。１．７保持功能位置，预防废用综合征：脑损伤患者因意识不清或肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌萎缩。应保持患者肢体功能位，防止足下垂。每天作四肢关节被动活动及肌按摩２～３次，防止肢体挛缩和畸形。２其他并发症的观察与处理：２．１蛛网膜下腔出血：因脑裂伤所致。患者可有头痛、发热、颈项强直表现。可遵医嘱给予解热镇痛药物对症处理。病情稳定、排除颅内血肿以及颅内高压、脑疝后，未解除头痛可以协助医生行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。２．２外伤性癫痫：可采用苯妥英娜预防发作。发作时使用地西泮控制抽搐。２．３消化道出血：补充血容量，停用激素外，还应使用止血药和减少胃酸分泌的药物。避免消化道出血的患者发生误吸，及时清理呕吐物。脑挫裂伤患者的病情发展快，死亡率高，护理难度大。 参考文献曹伟新，李乐之外科护理学［Ｍ］北京：人民卫生出版社，２００９：３８１
脑挫裂伤的手术治疗方法
脑挫裂伤的手术治疗方法 发表时间：2010-03-08T14:52:25.560Z 来源：《中外健康文摘》2009年第35期供稿作者：张春[导读] 脑挫裂伤是指头部受暴力作用后脑组织发生的器质性损伤。包括挫伤和裂伤两种病理类型 张春 (呼兰区中医医院黑龙江哈尔滨 150500) 【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2009)35-0172-02 【摘要】目的研究外侧裂区脑挫裂伤的手术治疗方法。方法对25例外侧裂区脑挫裂伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果生活完全自理17例,生活部分自理4例,生活不能自理2例,死亡2例。结论尽快充分解除外侧裂血管受压是手术治疗外侧裂区脑挫裂伤的关键。【关键词】脑挫裂伤手术治疗 脑挫裂伤是指头部受暴力作用后脑组织发生的器质性损伤。包括挫伤和裂伤两种病理类型。是颅脑创伤中较为常见的一种损伤类型。 脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑创伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿，维持机体内外环境的生理平衡及预防各种并发症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外，一般不需外科处理。 约有1/3严重脑挫裂伤的患者合并血肿、血性脑水肿、颅内压增高。非手术治疗无效者，需要手术。原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术之必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过30mmHg或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到40mmHg时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，行脑挫裂伤失活组织清除术。放置脑基底池或脑室引流。在手术缝合过程中，术区放引流管，用于引流手术部位渗血和渗液。脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明水原因后再给予相应处理。治疗严重广泛的脑挫裂伤、恶性颅内高压应采用标准外伤大骨瓣方法。此方法能起到充分减压的目的。 本组患者男62例，女17例，年龄10～79岁，平均44.6岁。损伤原因：车祸伤53例(67.1％)，打击伤11例(13.9)，高处坠落伤9例(11.4％)，摔伤6例(7.6％)。 (1)手术适应证 1)CT显示颅内局灶性脑挫裂伤并发脑水肿与水肿，有明显占位效应。 2)颅脑创伤手术探查未见血肿，仅发现脑挫裂伤，脑压明显增高者。 3)非重要功能区的脑挫裂伤如在额极、颞叶，合并有血肿，不论是脑内或硬脑膜下，已引起脑室受压，中线移位>5mm者，都适于手术。 4)脑挫裂伤已经出现脑疝前期表现或脑疝者。 (2)禁忌证 1)局灶性脑挫裂伤，范围小，水肿轻。颅内压增高用药物可以控制者。 2)年龄过大，全身性疾病严重者。 3)脑疝晚期，处于濒死状态者。 (3)手术方法 1)开颅切口大小适当，额颞部脑挫裂伤，采取发际内的额瓣。切开硬脑膜时，必须注意避开语言运动中枢、外侧裂，以免在脑内张力特别高时，硬脑膜一处突破，脑皮质与侧裂区血管由硬膜切口挤出以至损伤出血。通常宜先在颞叶表面的硬脑膜作一小切口，将硬脑膜下血液部分放出。稍待脑部张力下降后，再扩大脑膜切口。探查额叶外侧面与底面、颞叶前部、脑挫裂伤区，在脑挫裂伤严重之区域，避开言语运动中枢，在稍靠脑底外侧部将脑皮质切开一小口可见脑组织碎块、血液由切口溢出。通过此皮质切开向深部进行软膜下挫裂伤坏死组织吸除，并吸除血肿，仔细止血。如此，可以减少手术侵袭。手术过程勿伤及语言运动区脑皮质。勿伤及外侧裂血管支。术毕，用生理盐水彻底冲洗周围表面及脑底、外侧裂内积血。 脑挫裂伤的手术要点如下：外伤大骨瓣开颅，清除失活脑组织。如果清除失活脑组织后，脑压仍高，可切除额极或颞极进行内减压。 2)脑重要功能区的脑挫裂伤以开颅减压为主。也可由非功能区切开，冲净脑内积血。同时冲净脑池内血液。 3)急性脑膨出和有散在脑表面渗血不止时，要查明是否脑内有血肿或为多发血肿。将挫碎、出血浸渍的脑组织从软膜下吸除，清除积血与血块。这样可使脑膨出减轻，尚可采取过度换气辅助呼吸的方法使颅内压降低。辅以去骨瓣减压手术。 (4)术后处理：与一般开颅术后处理相同，但对下列情况应与特殊处理：1)脑疝时间较长，估计不能短时间清醒者，宜早期行气管切开术。2)对继发脑干损伤严重，术后生命体征不稳的患者，应进行人工呼吸机辅助呼吸及低温治疗。3)术后收入ICU病房，进行全面监护。 (5)主要并发症：1)术后复发血肿或对侧迟发血肿，应及时发现并处理。2)继发脑水肿和脑肿胀应妥善处理。3)预防患者因长期昏迷易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱和营养不良等并发症。 参考文献 [1]张纪.枕部着力的重型颅脑损伤的临床分析［J］.中国神经精神疾病杂志，1982，2：85. [2]王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998:323-326. [3]只达石.重型颅脑损伤救治规范［M］.北京：人民卫生出版社，2002：23-24.
脑挫裂伤护理
脑挫裂伤护理 脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。按病变部位分：1、头皮损伤：头皮挫裂伤、头皮下血肿、头皮大面积撕脱伤等。2、颅骨骨折：线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。3、脑损伤：按损伤程度和部位不同，可分脑震荡、颅内血肿（硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿）、脑挫伤、脑干损伤等。 （一）临床表现 1、意识障碍一般伤后立即出现意识障碍，其程度的持续时间与损伤程度、范围直接有关。多数病人超过半小时，严重者可长期持续昏迷。 2、局灶症状和体征依损伤的部位和程度而不同，若伤及脑皮质功能区，可在受伤当时立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。若伤及“哑区”，可无神经系统缺损的表现。 3、头痛、呕吐与颅内压增高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。 4、颅内压增高与脑疝因继发颅内血肿或脑水肿所致。 脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型，常与弥散性脑损伤并存。病人常因脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍而持久昏迷。伤后早期常出现严重生命体征紊乱，表现为呼吸节律紊乱，心率及血压波动明显。双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视。亦可四肢肌张力增高，呈“去大脑强直”发作，伴单侧或双侧锥体束征等。经常出现高热、消化道出血。 1、CT和MRI检查可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结 构移位等。 （二）护理要点 1、密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，如有病情加重症状，应及时向医师反映，采取积极抢救措施。 2、保持呼吸道通畅，及时给氧及清除呼吸道分泌物，根据病情，可给通气道，必要时作气管切开或气管插管辅助呼吸。 3、对吞咽、咳嗽反射消失者，应及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，定时翻身、拍背，防止