疾病门诊病历范文门诊病历书写(优秀3篇)
疾病门诊病历范文门诊病历书写（优秀3篇）2023年疾病门诊病历范文(推荐篇一
您好！
本人在本年度的针灸临床工作中，牢固树立为人民服务的思想，急患
者之所急，想患者之所想，认真做好各项业务性工作及事务性工作，全面
贯彻执行上级领导安排和布置的各项任务，全面履行了一名医师的岗位职
责要求述职如下。
一、贯穿一条主线，情为群众所系
二、坚持两个导向，营造和谐氛围
三、做到三个必须，塑造良好形象
第一必须有宽广的胸怀。海纳百川，有容乃大。作为医生，对于患者
的责难，同事之间的误解等要有正确的态度和心胸，以诚待人，以理服人，才能凝聚成一个团结和睦的集体。其次必须有严格的自律。认真学习党的
路线方针政策，求真务实，清正廉明；不该说的不说，不该许的诺不许，
不让千里长堤溃于蚁穴。
第三必须有高远的境界。一个好的医生必须立足长远，有前人栽树、
后人乘凉、敢当人梯的觉悟，有新竹高于旧树枝的勇气，有敢于创新的胆略，有俯首甘为孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基础工作，多干惠民实事。
四、抓住四个关键，提高服务水平
在业务上，本人刻苦钻研业务知识，一丝不苟，尽职尽责完成本职岗
位所承担的工作任务，工作成绩突出，成为本单位针灸骨干。开展了针灸
治疗内、外、妇、儿常见病、多发病的诊治，对一些慢性顽固性疾病，采
用自己独特的手法，取得了很好的效果。
尤其擅长治疗各种疼痛(颈肩腰痛、三叉神经痛、偏头痛、痛经……)、神经性耳聋耳鸣、面瘫、腰椎间盘突出、失眠、中风后遗症等。一年来，
通过大量病例观察，运用独特的治疗方法，取得了事半功倍的效果，撰写
了“浅刺电针加频谱治疗早期面瘫临床观察”、“浅刺夹脊穴加频谱治疗
腰椎间盘突出临床观察”等论文，并相继在省级刊物上发表。
对处在中医理论前沿的“经络系统的实质”进行探索，并发表论文，
其论点被日本一学者在实验研究中证实。本人在临床中，深感患者恐惧针
刺疼痛，经反复研究实践，创立了“无痛”针法，使患者乐于接受，深受
好评。针对部分无法行走的偏瘫患者，本人无偿上门服务，精心诊治，直
至患者可到门诊就诊，曾多次收到患者表扬信。
在科研教学上，积极配合本单位其他人员，开展科研活动，先后参与
了高血压、糖尿病普查研究工作，参与本市一年一度的科技活动周，完成
了多项科研项目。在教学上本人坚持培养并指导临床医师实践操作，组织
指导本专业的技术工作和科研工作，近年来，本人对“神经性耳鸣、耳聋”的诊治做了进一步研究，疗效有了新的突破。
在业务学习上，本人深切认识到一名合格医生应具备的素质和条件，
努力提高自身业务水平，不断加强理论学习，通过订阅大量书刊，学习有
关针灸指示，写下大量读书笔记，经常参加国家级及省市内举办的学术会议，聆听著名专家学术讲座；积极参加各种学习培训班，不断提高自己的
业务水平，充实了自己的理论指示，为更好地使理论与实践相结合提供了
扎实保证。
在管理上，本人在今后的工作中，本人将更加刻苦学习，认真履行职责，开拓创新，不断提高专业技术水平，为祖国医学发展贡献毕生力量！
述职人：某
2023年疾病门诊病历范文(推荐篇二
合：老师们，同学们，大家中午好！
甲：冬天到了，各种传染病也随之而来，你在平时注意预防了吗？
乙：进入冬季，天气变化频繁，早晚温差大，气候干燥，人体抵抗病
菌的能力降低，很容易造成一些疾病的发生。因此，冬季加强传染病的防控，对维护身体健康具有重要意义。一般冬季常见传染病可分为三大类：
肠道传染病、呼吸道传染病和虫媒传染病。
甲：常见的肠道传染病有霍乱、伤寒、痢疾等。这类传染病经“粪—口”途径传播，是“吃进去”的传染病，通常是由于细菌或病毒污染了手、饮水、餐具或食物等，未经过恰当的处理，吃进去后发病。
乙：预防肠道传染病的措施：
1、尽可能隔离病人和疑似病人直到无传染性为止。
2、要注意个人卫生和饮食卫生，做到饭前、便前、便后要洗手，生
吃瓜果要洗烫。
3、搞好公共场所卫生，灭蛆、灭蝇、灭蟑螂、灭鼠工作。加强水源
管理。设立无害化厕所，病人的排泄物消毒后方可倒人厕所，污染的衣物、便器也应消毒。
4、进行预防接种（如甲肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、伤寒、副伤寒疫
苗等）。
5、一旦发病应及早去医院肠道门诊或传染病院诊治。
甲：常见的呼吸道传染病有手足口病、流感、流行性腮腺炎、水痘、
麻疹、风疹、肺结核等等。这类传染病经呼吸道传播，是“吸进去的传染病”。细菌或病毒可直接通过空气传播，或通过灰尘中细菌或病毒的飞沫
核经呼吸道进入人体后发病。
呼吸道传染病预防措施：
1、勤洗手。进餐、如厕、接触钱币等情况下都要洗手。要用流动的
清水、使用香皂彻底洗净双手。
2、多喝水，饮食合理，多吃蔬菜水果，适当增加水和维生素的摄入。
3、搞好环境卫生，不要随地吐痰，经常开窗通风，保持室内空气新鲜。
4、搞好个人卫生，勤晒被褥、勤换洗衣服。
5、生活有规律、保证睡眠、不吸烟、少饮酒，并注意保暖防感冒，
提高免疫力。坚持体育锻炼和耐寒锻炼，适当增加户外活动，但雾霾天不
要晨练，因为浓雾中不仅含有大量有害物质，而且水汽较多，会影响人体
肺部的气体交换。
6、咳嗽、打喷嚏时捂住口鼻，防止污染空气。
7、尽量减少与呼吸道传染病的患者及其患者家属的密切接触。
8、免疫预防。流行季节前可进行相应的预防接种，如流感、水痘、
麻疹、流行性腮腺炎等疫苗能有效预防呼吸道传染病。
乙：常见虫媒传染病有乙脑、疟疾、登革热、流行性出血热等。这类
传染病是通过一些昆虫媒介，如蚊、螨、虱子、跳蚤等叮咬人体后传播，
是“叮咬传播”的传染病。昆虫先叮咬病人，然后再叮咬健康人，同时将
细菌或病毒传入健康人的体内导致发病。
虫媒传染病预防措施：
这种传染病预防的最好措施是防止被蚊子叮咬，可采取以下防治措施：开展爱国卫生运动，消灭蚊子。注意居室灭蚊。如果不能保证彻底灭蚊，
房间内则要有有效的防蚊设施，如蚊帐、涂搽驱蚊剂等。外出时（特别是
由黄昏至日出时）应穿长袖衣服。对早期发现的病人，应早期诊断、早期
隔离，防止病毒传播。
甲：冬季传染病虽然种类繁多但只要我们重视预防工作，做到早发现、早隔离、早诊断、早治疗，就可以有效地阻断传染病的流行与传播。
乙：今天的校园广播到此结束，谢谢大家的收听，明天同一时间再见！
2023年疾病门诊病历范文(推荐篇三
尊敬的医院领导、亲爱的同事们你们好！
我来到__卫生院工作已有4年了，在过去的一年里，我能够踏实工作，锐意进取，认真钻研工作方法，总结工作经验，立足本职岗位，同时也充
分认识到了自身的不足。说句实话，护士长这一职位带给我的压力还是比
较大的，首先是因为我感觉作为一项工作的带头人，必须拥有过硬的本领，才能服众；第二是因为我感到自己在如何带领所有护理人员建强建好科室
的方法点子还不够多。有句话说的好“路是人走出来的”，在院领导帮助
下，我化压力为动力，一心投入到工作当中去，以高度的敬业精神回报组织对我的信任。下面，我就将本人今年以来的履职情况做如下表述，恳请大家对我的工作提出宝贵的意见和建议。
在科室的密切配合和支持下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好医疗护理工作，认认真真完成工作任务，积极主动地学习专业知识。在这些年的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出护理工作的重要性。在人的一生当中有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢？“护理工作是一门精细的艺术”。“护士要有一颗同情的心，要有一双愿意工作的手。”护士应该是会用她们的爱心，耐心，细心和责任心解除病人的病痛，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起生活的风帆，让痛苦的脸上重绽笑容，让一个个家庭都重现欢声笑语。在以后的工作中我会尽自己最大的努力，让更多的患者早日走出疾病的困扰。
当然在工作中仍有不足之处，如：专业素质还不高、整体护理的水平还不高、护理书写方面有差距、病房管理方面有待完善，个别病房有时存在秩序不规范、卫生不到位等现象。在今后的工作中我一定努力提高自己的护理水平，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的难处，端正工作态度，我希望通过自己的努力获得患者和家属广泛好评的同时，也得到各级领导的认可。
虽然护理工作是平凡而辛劳的，但可喜的是我们的努力得到了患者及其家属的称赞，得到了领导和同事的认可。我知道这只是一个起步，以后的路还很长，“路遥知马力”，我坚信只要通过不断的努力，把满腔的激情奉献给医院，把爱心播撒到每一位患者的心里，我就一定会把工作开展的更好。
我的述职完毕，谢谢大家。
疾病门诊病历范文门诊病历书写(优秀3篇)
疾病门诊病历范文门诊病历书写（优秀3篇）2023年疾病门诊病历范文(推荐篇一 您好！ 本人在本年度的针灸临床工作中，牢固树立为人民服务的思想，急患 者之所急，想患者之所想，认真做好各项业务性工作及事务性工作，全面 贯彻执行上级领导安排和布置的各项任务，全面履行了一名医师的岗位职 责要求述职如下。 一、贯穿一条主线，情为群众所系 二、坚持两个导向，营造和谐氛围 三、做到三个必须，塑造良好形象 第一必须有宽广的胸怀。海纳百川，有容乃大。作为医生，对于患者 的责难，同事之间的误解等要有正确的态度和心胸，以诚待人，以理服人，才能凝聚成一个团结和睦的集体。其次必须有严格的自律。认真学习党的 路线方针政策，求真务实，清正廉明；不该说的不说，不该许的诺不许， 不让千里长堤溃于蚁穴。 第三必须有高远的境界。一个好的医生必须立足长远，有前人栽树、 后人乘凉、敢当人梯的觉悟，有新竹高于旧树枝的勇气，有敢于创新的胆略，有俯首甘为孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基础工作，多干惠民实事。 四、抓住四个关键，提高服务水平 在业务上，本人刻苦钻研业务知识，一丝不苟，尽职尽责完成本职岗 位所承担的工作任务，工作成绩突出，成为本单位针灸骨干。开展了针灸
治疗内、外、妇、儿常见病、多发病的诊治，对一些慢性顽固性疾病，采 用自己独特的手法，取得了很好的效果。 尤其擅长治疗各种疼痛(颈肩腰痛、三叉神经痛、偏头痛、痛经……)、神经性耳聋耳鸣、面瘫、腰椎间盘突出、失眠、中风后遗症等。一年来， 通过大量病例观察，运用独特的治疗方法，取得了事半功倍的效果，撰写 了“浅刺电针加频谱治疗早期面瘫临床观察”、“浅刺夹脊穴加频谱治疗 腰椎间盘突出临床观察”等论文，并相继在省级刊物上发表。 对处在中医理论前沿的“经络系统的实质”进行探索，并发表论文， 其论点被日本一学者在实验研究中证实。本人在临床中，深感患者恐惧针 刺疼痛，经反复研究实践，创立了“无痛”针法，使患者乐于接受，深受 好评。针对部分无法行走的偏瘫患者，本人无偿上门服务，精心诊治，直 至患者可到门诊就诊，曾多次收到患者表扬信。 在科研教学上，积极配合本单位其他人员，开展科研活动，先后参与 了高血压、糖尿病普查研究工作，参与本市一年一度的科技活动周，完成 了多项科研项目。在教学上本人坚持培养并指导临床医师实践操作，组织 指导本专业的技术工作和科研工作，近年来，本人对“神经性耳鸣、耳聋”的诊治做了进一步研究，疗效有了新的突破。 在业务学习上，本人深切认识到一名合格医生应具备的素质和条件， 努力提高自身业务水平，不断加强理论学习，通过订阅大量书刊，学习有 关针灸指示，写下大量读书笔记，经常参加国家级及省市内举办的学术会议，聆听著名专家学术讲座；积极参加各种学习培训班，不断提高自己的 业务水平，充实了自己的理论指示，为更好地使理论与实践相结合提供了 扎实保证。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文 导读：本文是关于门诊病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！ 【篇一：门诊病历书写范文】 门（急）诊病历的写法 门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等．
4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6、首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 7、实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx 市xx巷xx号科别：普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除 门诊病历范文大全 篇一：门诊病历书写范例 门诊病历书写范例 一、咽异物 食鱼后咽部异物感3小时。 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物 二、急性会厌炎 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓
涕无新生物。张口无受限，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx 急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx 三、慢性咽炎
门诊病历书写范例
门诊病历书写范例 一、咽异物 食鱼后咽部异物感 3 小时。 患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物 二、急性会厌炎 咽痛 5 小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 T 38 C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎 R： 1．留观，密切观察呼吸及生命体征 2．向上级医师汇报 3．静脉点滴抗生素及激素 4．床旁
备气管切开包 5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛 X 天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
门诊大病历书写范文
1.病案分析怎么写 中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目：同西医住院 病历，另加发病节气。 2.主诉：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3.现病史：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。 主要内容如下：（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象 （如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。 （3）问诊：现在主要症状及其他兼症。（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。 7.辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别 的依据。 （3）估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。 9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断写在右下方。 先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓期）。 西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名必须按级审查 负责，签署全名于右下方。 中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。入院时间：2002年4月13日10时病 史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。 于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神 疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。 出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
最新整理儿科门诊病历模板门诊病历模板范文3篇.docx
最新整理【儿科门诊病历模板】门诊病历模板范文3 篇中医门诊病历模板 门诊病历模板三篇 门诊病历模板一 病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。 早在公元前6世纪，自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。这就是世界上最早的病历。 汉初著名的内科医生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。 淳于意籍贯xxx临淄，曾任齐太仓令，所以又称仓公。淳于意勤奋好学，热心钻研医术，从名师公孙光学得“妙方”、“方案”，并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法，医术日渐精深。汉文帝时，有人诬告淳于意，淳于意被关进了监狱，他的女儿淳于缇萦上书皇帝，要求进宫作奴婢代赎父刑，皇帝看到后十分可怜她，于是，便免了淳于意的罪。 在长期的行医的过程中，淳于意深深感到：病人的主诉，如果没有记录而光靠医生记忆是不行的，由于医生记忆不准，常常会给治疗带来困难。 门诊病历模板二 淳于意想到了一个好办法。在就医中，淳于意把病人的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细记录下来，同时，把治愈的和死亡的病例也详细记录。经过一段时间的实践，淳于意感到，这样做对于诊断和治疗都有益处。
淳于意把这种记录称为“诊籍”。 后来，不少医生争相仿效，由于是专门记录病人病史的，所以医生称之为“病历”。 病历,医学小作品,医学,Med-stub,文字,符号,Category:医学,小作品,Category:医学小作品,医务人员,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平。 病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。 门诊病历模板三 (一)入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，xxxx，入院时间，记录时间，病史叙述者(注明可靠程度)。填写要求：(1)、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。(2)、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、
门诊病历书写范文-病历书写范文
门诊病历书写范文|病历书写范文 住院志 患者___，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省__县__村。主因___于____-5-10，9：00入院。 患者缘于 1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等; 2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等; 3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等; 4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 曾于当地诊所诊断为;___;，给予__等药物治疗(具体药量不详)，无明显好转，为进一步诊治而来我院。 自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。 体格检查 TpRBp
发育正常，营养中等，(自动、端坐、强迫、平卧)体位，神志(清楚、不清)，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无(充血、苍白)，两侧瞳孔等大正圆，对光反射(灵敏、迟钝、消失)，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音(清或粗)，(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学搜集整理] 初步诊断： ___ 医师签名 ____-5-10 病程记录 ____-5-10，9：00 患者___，女性，60岁，主因___于____-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往3.患者缘于4.查体5.血常规、_线、CT提示，初步
门诊病历书写范例
门诊病历书写范例 咽异物 目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。 要求：能够熟练诊治咽异物患者。 能够掌握取咽异物的常见方法。 实习重点： 掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。 掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。 实习难点： 实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。 诊治要点： 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。 治疗要点： 取出异物。 进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。 门诊病历： 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物 R：取出异物 签名：xxx 食道异物 目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。 要求：能够熟练诊治食道异物患者。 了解取食道异物的常见方法。 能够正确进行宣教。 实习重点： 了解食道异物停留的常见位置。 了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。 了解食道异物的并发症。 实习难点：无 诊治要点： 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。吞咽困难。 X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。 治疗要点：
食道镜取出异物。 手术取异物。 门诊病历： 食道异物 xx年xx月xx日 食枣后胸骨后痛3小时 患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。 PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。 急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。 Imp:食道异物 R：内镜下异物取出术 留观，注意有无胸痛 禁食禁饮一天 抗生素 静脉补液 签名：xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE：T 380CP100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎 R： 留观，密切观察呼吸及生命体征 向上级医师汇报 静脉点滴抗生素及激素 床旁备气管切开包 病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史
病历模板三篇
病历模板三篇 篇一：中医病历 入院记录 姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁 民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】 职业：【职员】 入院日期：【20XX年06月17日15时48分】 记录日期：【20XX年06月17日17时16分】 病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】 病史 主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天 现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。 自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。 既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心
病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。 个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。 婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。 家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。 四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。 体格检查 T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg 发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑、全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，耳道无溢液，双耳乳突区无压痛，听力正常，鼻腔通畅，鼻无流涕出血，鼻旁窦无压痛，唇红，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无包块及压痛，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁静脉无曲张，胸壁无压痛，双肺呼吸运动度一致，语颤对称，双肺叩清音，呼吸音清晰，无干湿罗音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖区可见搏动，叩诊心界不大，
门诊病历书写范例
门诊病历书写范例 ： 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物R：取出异物 签名：xxx 签名：xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE：T 380C P100次/分 R34次/分 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎 R： 1．留观，密切观察呼吸及生命体征 2．向上级医师汇报 3．静脉点滴抗生素及激素 4．床旁备气管切开包 5．病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 ：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特 X 6# / Qd
村卫生室门诊病历书写范文
村卫生室门诊病历书写范文 1、高血压： 【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。 【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，来诊。中医：要求舌苔脉象及二便情况。 【既往史】高血压病史10余年。 【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病及食物、药物过敏史。 【家族史】父亲体健，母亲高血压病史。 【体格检查】T：P：R：BP： 【辅助检查】阳性化验结果及与本病相关的辅助检查结果。 【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。 2、II型糖尿病 【主诉】糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周 【现病史】患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，来诊。舌脉及二便情况。 【既往史】患有“糖尿病”病史3年。 【个人及过敏史】无食物药物过敏史。 【家族史】父母均已故，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。 【体格检查】T：P：R：BP：
【辅助检查】血脂：总胆固醇5.55mmol/L；甘油三酯2.47mmol/L；血清葡萄糖32.55mmoi/L。 【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。 3、冠心病 【主诉】间断心前区疼痛3天 【现病史】3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，来诊。舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 【既往史】有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年。 【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，否认药物、食物过敏史。 【家族史】父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 【体格检查】T：P：R：BP： 【辅助检查】心电图：1、窦性心律2、不完全性右束支阻滞3、心肌损伤【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食生冷辛辣饮食等。 运动/注意少食生冷辛辣饮食等。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文 病历一 患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人 主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿 现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。 既往史：无特殊情况。 个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。家族史：无特殊情况。 初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。 治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。 病历二 患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇 主诉：发热、头痛、咳嗽 现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。 既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。 家族史：无特殊情况。 初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。 治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。 病历三 患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师 主诉：右眼视力下降、眼球疼痛 现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。 既往史：有高血压病史。 个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。家族史：无特殊情况。 初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。 治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
内科门诊病历范文简短(必备3篇)
内科门诊病历范文简短(必备3篇) 门诊98184人次，急诊3564人次；观察室门诊留观病人1628人次； 健康检查5083人次。门诊病历书写合格率＞90%，门诊处方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院总天数28913， 出院者平均住院天。床位使用率，床位周转次数。入院诊断符合率＞85%。住院病历甲级病案率＞85%，无丙级病历。 住院病人手术人次719例，麻醉719例，无菌手术（I级切口）愈合719例。危重病人抢救成功率100%。无医疗事故和严重医疗差错发生；放 射科胸透3294人次，胃肠造影393人次，摄片4339张，甲级片率达到＞40%；DR、500mAX线检查阳性率＞70%；昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0；5 种护理表格书写合格率＞85%；基础护理合格率＞80%；护理技术操作＞85%；常规器械消毒合格率100%；一人一针一管执行率100%；药房调剂处 方107170张；检验科检验81155项次，临床用血32单位；B超室B超检 查5665项次。 全院业务学习培训16次；科室学习培训149次（其中内科医生组12次，内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医 生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、 药剂科12次，医技科室12次，中医科医生组12次，中医科护理组12次）；业务考核测试9次，平均考核成绩全部达到良好以上。参加厦门市 继续教育10人次。参加各种培训班11人次。 进一步建立和健全了医院各项规章制度。调整充实了医院各种业务管 理组织和领导小组。
医学领域的内科门诊病历书写是重要的工作之一，正确而清晰的病历 可以帮助医生更好地理解病情、制定治疗计划和保证治疗效果。以下是内 科门诊病历书写的范文及技巧分享： XX医院 病历编号：XXX 姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX 主诉：XXXXX 现病史：XXX（病情发生的时间和如何发生）、XXX（主要症状）、XXX（就诊前的治疗）、XXX（就诊前用药情况） 既往史：XXX（有无重大疾病、家族病史等） 个人史：XXX（吸烟、饮酒等习惯）、XXX（职业、生活环境等） 体格检查：XXX（包括身高体重、血压、心率、呼吸、头颈部、胸部、腹部、四肢等检查） 辅助检查：XXX（如血常规、尿常规、心电图、胸部X光等检查） 初步诊断：XXXXX 治疗计划：XXX（包括用药、饮食、休息等建议） 医师签名：XXX -目的明确：在写病历时一定要明确病人的病情，包括主诉、病史、 检查结果等。
最新门诊病历书写范文
科别：呼吸内科 主诉：咳嗽3天伴有发热1天 病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37.7℃。遂来本院就诊。 检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，腹检无异常。血象WBC正常。 处理：利巴韦林5片/次，3次/日含化；VC银翘片3片/次，3次/日；板蓝根15g/次，3次/日；复方川贝精片4片/次，3次/日；尼美舒利1片/发热时服。 诊断：上呼吸道感染（感冒） 姓名:xxx性别:女年龄:45岁婚姻:已婚陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,b超示:子宫多发肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 急性支气管炎 主诉反复发热、咳嗽5天 现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。 体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 1
精品范文-门诊病历书写范文-病历书写范文3篇
精品范文-门诊病历书写范文|病历书写范文3篇 病历书写范文（文章一） 门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 （1）、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 （2）、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 （3）、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等. （4）、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 （5）、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。（6）、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 （7）、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历 姓名：xx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科 初诊记录 xx年xx月xx8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 自xx年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 过去健康，无肝病及胃病史。 体检：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 （1）、大便潜血检查（1）、漫性胃炎 （2）、胃镜检查胃、十二指肠溃疡 （3）、胆囊B型超声波检查（2）、慢性胆囊炎（4）、雷尼替丁0.l5BidX7d 医师签名：xx 复诊记录 xx年xx月xx日 病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。 大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎 处理： （1）、雷尼替丁0.lSBidx14d（2）、胃复安lOmgTidX14d （3）、构椽酸秘钾l2OmgTidX14d
门诊手术病历书写范文 门诊病历书写内容优秀6篇
门诊手术病历书写范文门诊病历书写内容优秀6篇 （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如总结报告、心得体会、应急预案、演讲致辞、合同协议、规章制度、条据文书、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, our store provides various types of classic sample essays, such as summary reports, insights, emergency plans, speeches, contract agreements, rules and regulations, documents, teaching materials, complete essays, and other sample essays. If you would like to learn about different sample formats and writing methods, please pay attention!
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇 范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征
阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。 查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。