慢性病患者高血压、糖尿病健康管理方案服务规范.docx

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高血压患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容

（一）筛查

1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生

室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊

的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指

导。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmHg和（或）舒张压≥ 110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、

心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况

之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、

饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压 <140 且舒张压 <90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用

药物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周内随访。

.

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的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改

进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测

判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程

（一）高血压筛查流程图

第一次发现

收缩压

≥ 140mmHg

和（或）

舒张压

≥ 90mmHg 辖区内 35岁

及以上常住

居民，每年

在其第一次

到乡镇卫生

院、村卫生

室、社区卫

生服务中心

（站）就诊

时为其测量

血压去除可能

若高于正

常，即收缩

引起血压

压

升高的原

≥ 140mmHg

因，复查

和（或）

非同日 3次

舒张压

血压

≥ 90mmHg

纳入高血压患者

若确诊高血压

管理

有必要时建

议转诊至上

级医院， 2

周内随访转

诊情况

若正常，即

告诉居民要保证

收缩压

每年至少测量 1

<140mmHg且舒

次血压

张压 <90mmHg

建议其至少每半

年测量 1次血

高危人群压，并接受医务

人员的生活方式

指导

（二）高血压患者随访流程图

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辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者

1.测量血压

2.评估是否存在危急情

况：

·收缩压

≥180mmHg ·舒张

压≥110mmHg

· 意识改变

· 剧烈头痛或头

晕· 恶心呕吐

· 视力模糊、眼

痛· 心悸、胸闷

· 喘憋不能平

卧· 心前区疼

痛

· 血压高于正常的妊

娠期或哺乳期妇女

有上述情况之一紧急处理

后转诊，2周内主动随访

转诊情况

·评估上次随访到此次随

访期间症状

·评估并存的临床症状

·评估并记录最近一次各

项辅助检查结果

·测量体重、心率，计算

BMI

·评估患者生活方式，

包括吸烟、饮酒、运动、

摄盐情况等

·评估患者服药情况

血压控制满意即收缩压

<140mmHg且舒张压

<90mmHg，无药物不良反

应、无新发并发症或原有并

发症无加重

根据

评估初次出现血压控制不满意即

结果收缩压≥140mmHg和（或）

进行舒张压≥90mmHg,下同或有

分类药物不良反应

干预

·连续2次随访血压控制不

满

意

·连续2次随访药物不良

反应没有改善

·有新的并发症出现或原

有并发症加重

按期随访

告诉所有接受随访

的高血压患者

·出现哪些异常时

调整药应立即就诊物，

2周时

·进行针对性生活

随访

方式指导

·每年应进行1次较

全面健康检查

建议转诊，

2周内主动

随访转诊情

况

四、服务要求

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按

照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）

医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区

卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和

作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标

（一）高血压患者健康管理率 =年内已管理高血压人数 / 年内辖区内高血压患者总人数× 100％。

注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患

病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全

国近期高血压患病率指标）。

（二）高血压患者规范管理率 =按照规范要求进行高血压患者管理的人数 / 年内管理高血压患者人数× 100％。

（三）管理人群血压控制率 =最近一次随访血压达标人数 / 已管理的高血压人数× 100％。

六、附件

高血压患者随访服务记录表

精品文档附件

姓名：随访日期

随访方式

1无症状

症 2 头痛头晕

3恶心呕吐

状 4 眼花耳鸣

5呼吸困难

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

血压（ mmHg）体

体重（ kg)

体质指数

征

心率

其他

日吸烟量（支）生日饮酒量（两）

活

运动方

式

摄盐情况（咸

指

淡）

导

心理调整

遵医行为

辅助检查 *

服药依从性

药物不良反应

此次随访分类

药物名称 1

用法用量

用

药物名称 2

用法用量

药

情药物名称 3况

用法用量

其他药物

用法用量

转原因

诊机构及科别下次随访日期

随访医生签名

高血压患者随访服务记录表

编号□□□ - □□□□□年月日年月日年月日年月日1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□□/ □/ □/ □/ □/ □ / □ / □□ /□ /□ /□/□/□/□/□□ /□/□/□/□/□/□/□□ /□/□/□/□/□/□/□

其他：其他：其他：其他：

／／／／

／／／／

／／／／

／／／／

次/ 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次轻 / 中 / 重／轻 / 中 /

轻 / 中/ 重／轻 / 中/ 重

轻 / 中 / 重／轻 / 中 /轻 / 中 / 重／轻 / 中 /重重重

1 良好 2一般 3差□ 1 良好 2一般 3差□ 1 良好2一般3差□ 1 良好2一般3差□

1 良好 2一般 3差□ 1 良好 2一般 3差□ 1 良好2一般3差□ 1 良好2一般3差□

1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□1 控制满意 2控制不满意1控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2控制不满意1控制满意 2控制不满意3 不良反应 4并发症□3不良反应 4 并发症□ 3 不良反应 4并发症□3不良反应 4并发症□

每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

填表说明

1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居

民健康档案管理服务规范的健康体检表。

2

2．体征：体质指数=体重（ kg）/ 身高的平方（ m），体重和体质指数斜线前填写目前情

况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共

同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于

白酒“××两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√ ”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，

“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药

物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选择一项在“□” 中填上相应的数字。“控制满意” 意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用

量。

9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，

并在原因一栏写明转诊原因。

10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

2型糖尿病患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。

二、服务内容

（一）筛查

对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估

对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（ 1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥

16.7mmol/L 或血糖≤ 3.9mmol/L ；收缩压≥ 180mmHg和/ 或舒张压≥ 110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/ 分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中

心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（ BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运

动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值 <7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新

发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出

现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随

访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进

目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程

辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民

1.测量血糖、血压

2.评估是否存在危

急情况：

血糖 >16.7mmol/L

或血糖 <3.9mmol/L

收缩压≥ 180mmHg

和/或舒张压

≥110mmHg

有意识或行为改

变

呼气有烂苹果样

丙酮味

心悸、出汗

食欲减退、恶

心、呕吐

多饮、多尿

腹痛

有深大呼吸、皮

肤潮红

持续性心动过速

体温超过 39摄氏

度

视力模糊、眼痛

评估上次就诊

到此次就诊期

间症状

并存的临床

症状

最近一次各

项辅助检查结

果

测量体重，

计算BMI，

检

查足背动脉搏

动

生活方式，

包括吸烟、饮

酒、体育锻炼、

饮食控制等

服药情况

血糖控制满意（空腹血

糖<7.0mmol/L ）, 无药

按期随

物不良反应、无新发并

访

发症或原有并发症无加

重。

告诉所有患者

根据

出现哪些异

常时应立即就

评估初次出现血糖控制不满调整药

诊

结果意（空腹血糖物， 2

进行针对性

进行≥7.0mmol/L ，下同）周内随

生活方式指导

分类或有药物不良反应访

每年应进行

干预

一次较全面健

康检查。

连续两次随访血糖控建议转

制不满意诊， 2

连续两次随访药物不周内主有上述情况之

良反应没有改善动随访一紧急处理后

有新的并发症出现或

转诊情转诊， 2周内

主

况

原有并发症加重动随访转诊情

况。

四、服务要求

（一） 2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未

能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率 =年内已管理糖尿病患者人数 / 年内辖区内糖尿病患者总人数× 100％。

注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数× 成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期 2 型糖尿病患病率指标）。

（二）糖尿病患者规范健康管理率 =按照要求进行糖尿病患者健康管理的人

数 / 年内管理糖尿病患者人数×100％。

（三）管理人群血糖控制率 =最近一次随访空腹血糖达标人数 / 已管理的糖尿病患者人数×100％。

六、附件

2型糖尿病患者随访服务记录表

附件

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：随访日期

随访方式

1无症状

2多饮

3多食

症 4 多尿

5视力模糊

6感染

状

7 手脚麻木

8下肢浮肿

9体重明显下

降

血压（ mmHg）体体重（ kg）

体质指数

征

足背动脉搏动

其他

日吸烟量

生日饮酒量

活

方运动

式

主食（克 / 天）

指

导心理调整

遵医行为

空腹血糖值

辅

助

检

其他检查 *

查

服药依从性药物不良

反应低血糖反应

此次随访分类

药物名称1

用用法用量

药物名称2

药

用法用量

情药物名称3

用法用量

况

胰岛素

转原因

诊

机构及科别下

次随访日期随

访医生签名

编号□□□ - □□□□□

1 门诊

2 家庭

3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□□/ □ / □ / □/ □ / □/ □/ □□/ □ / □ / □ / □/ □/ □/ □□/ □/ □ / □ / □ / □/ □/ □□/ □/ □ / □ / □ / □/ □/ □其他其他其他其他

////

////

1 未触及

2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□

/支/支/支/支

/两/两/两/两

次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次////

1 良好

2 一般

3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□

mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日

1 规律

2 间断

3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□1无 2 有□1无 2 有□1无 2 有□ 1 无 2 有□1无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□

1 控制满意

2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症□3不良反应 4 并发症□3不良反应 4 并发症□

3 不良反应

4 并发症□

每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg

每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg

每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg

种类：种类：种类：种类：

用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：

填表说明

1．本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健

康档案的健康体检表。

2

2．体征：体质指数=体重（ kg）/ 身高的平方（ m），体重和体质指数斜线前填写目前情

况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时

测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳

性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共

同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“ 0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白

酒“××两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当

于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写

目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为

每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随

访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，

“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药

物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一

项在“□” 中填上相应的数字。“控制满意” 意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”

意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新

的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上

次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用

量。

10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并

在原因一栏写明转诊原因。

11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范

高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新

糖尿病试题

基本公共卫生服务规范测试题 （糖尿病患者健康管理部分） 一、判断题（50题） 1.糖尿病综合治疗目标不仅是血糖达标同时包括血脂、血压、减少或延缓并发症的发生。（） 2.目前2型糖尿病死亡的主要原因是心血管并发症。（） 3.2型糖尿病不易发生酮症酸中毒。（） 4.糖尿病性血管病变，最具有特征性的是微血管病变?。（） 5.鉴别糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷的主要症状是神志改变。（） 6.酮体包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酸。（） 7.补充体液、电解质和应用胰岛素是糖尿病酮症酸中毒的主要治疗方法。（） 8.尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索。（） 9.空腹血糖正常为3.9-5.6mmol/L（） 10.糖化血红蛋白测定可反映取血前4-12周血糖的总水平。（） 11.血浆胰岛素和C-肽的测定有助于诊断糖尿病。（） 12.磺脲类药物主要不良反应是低血糖。（）

13.二甲双胍餐前餐中餐后服用效果一样。（） 14.普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。（） 15.应用胰岛素治疗糖尿病高渗昏迷宜选用鱼精蛋白锌胰岛素。（） 16.成人糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗每小时静脉滴注2～6UR。（） 17.成人低血糖是指血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）（） 18.低血糖的症状或表现包括手抖、心悸、饥饿感、便频。（） 19.对于功能性低血糖病人，为减少低血糖发作应予低纤维饮食。（） 20.若患者尿量为2000ml/d，尿比重为1.028，此时应考虑患者糖尿病可能。（） 21.合理的糖尿病饮食，碳水化合物应占总热量的55%-60%。（） 22.糖尿病大血管并发症是冠心病。（） 23.诊断早期糖尿病肾病的主要依据是血肌酐水平升高。（） 24.糖尿病酮症酸中毒时最典型的早期临床表现为视物模糊。（） 25.为了解有无糖尿病视网膜病变，糖尿病患者应一年一次检查眼底。（） 26.胰岛素治疗时，每日三次餐前注射短效胰岛素+睡前注射中效或长效胰岛素是最理想的治疗方案。（）

基本公共卫生服务规范测试题高血压(2017年)

基本公共卫生服务规测试题 （高血压患者健康管理部分） 一、判断题（25题） 1、管理人群血压控制率采用年度平均血压值计算。（） 2、基本公共卫生服务规要求高血压患者管理率不低于40%。（） 3、常住居民是指在本辖区连续居住1年及以上的居民。（） 4、高血压患者管理级别可以根据每次随访评估结果随时调整。（） 5、35岁及以上门诊首诊病人测血压中首诊概念是指每年因不同疾病首次至该医疗服务机构就诊。（） 6、高血压患者健康管理服务对象是辖区35岁及以上所有高血压患者。（） 7、各种途径发现的收缩压≥140mmHg和（或）舒压≥

90mmHg者可诊断为高血压。（） 8、高血压按照血压水平分为1、2、3级，若收缩压与舒压分属不同级别，则以较高的分级为准。（） 9、高血压患者危险分层仅依据诊断时血压值。（） 10、高血压患者清晨6～10点是心血管事件的高发时段，最好选择下午或傍晚进行锻炼。（） 11、高血压患者可以选择短跑、举重等短时间进行的无氧运动，以降低血压。（） 12、高血压患者出现血压控制不满意，责任医生应建议立即转诊。（） 13、除高血压急症和继发性高血压外，非药物治疗应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。（） 14、既往有高血压病史，近二周在服降压药，血压控制在正常围者可不纳入高血压患者健康管理。（） 15、高血压患者应减少膳食脂肪摄入，总脂肪供能不超过总热量30%。（） 16、高血压患者进行高强度锻炼在降血压方面更有效。（） 17、高血压患者每年均应进行1次较全面的健康检查。

（） 18、体重指数（BMI）=体重（斤）/身高（米）2。（） 19、腰围的测量应在肚脐以上1cm的水平面上进行。（） 20、肥胖的高血压患者可采取极度饥饿的方法达到快速减重的目的。（） 21、根据《中国高血压防治指南（2010年版）》，65岁以上老年高血压患者，如耐受良好可以将血压降至140/90mmHg以下。（） 22、临床上通常采用直接方法在上臂肱动脉部位测量血压。（） 23、测量血压时，如果袖带太松，测得血压值偏低。（） 24、测量血压时，听诊器膜式听头应放在袖带肱动脉部位。（） 25、采用水银血压计测量血压，血压读数必须以水银柱液面顶端最接近的下方刻度为准。（） 二、单选题（50题） 1、高血压诊断须至少非同日次反复测量血压，次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者。（）

慢性病(高血压、糖尿病)竞赛试题

高血压、糖尿病防治知识竞赛试题 一、填空题（5题，每题2分，计10分，）。 1．《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》（2011版）里要求报告的脑卒中病种为：原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血。 2．高血压是指收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 。 3．高血压患者管理率= 已管理高血压人数/ 辖区内高血压患病总人数×100%。 4．体质指数（BMI）=体重（Kg）/身高的平方（m2）。 5．饮食和运动是控制2型糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状应及时采用药物治疗。 二、单选题（30题，每题1分，计30分。在每小题列出的4个选项中只有1项是符合题目要求的）； 1．慢性病的干预工作要面向的人群是（D） A.一般人群 B.高风险人群 C.患病人群 D.以上均是 2. 《中国居民膳食指南2007版》建议成年男性一天饮用酒的酒精量不超过( D )克 A.10 B.15 C.20 D.25 3. 妊娠的头4周是胎儿神经管分化和形成的重要时期，育龄妇女应从孕前3个月开始每日补充( A )，并持续至整个孕期。 A.叶酸 B.含铁丰富的食物 C.碘 D.海产品 4. 口服葡萄糖耐量试验的英文缩写为（B ） A.IGT B．OGTT C．HbA1c D．IFG 5. 对辖区内岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。（D ） A.18 B.20 C.30 D.35 6对确诊的高血压患者，乡镇社区卫生服务中心、村卫生室要提供每年至少（A ）次的面对面随访。 A.4 B.6 C.10 D.12 7. 空腹血糖受损的血糖值范围是：（D ）。 A. 3.6-5mmol/L B. 4.6-6mmol/L C. 5.6-7mmol/L D.6.1-7 mmol/L 8. 体重指数[BMI大于等于多少为超重（C） A．20 B．23 C．24 D．28 9. 健康成年人每人每天吃多少食盐合适（A ） A.6克 B.10克 C.15克 D.20克 10. 中等强度的运动心率一般应达到（A ） A.运动时的适宜心率=150-年龄（次/分钟） B.运动时的适宜心率=160-年龄（次/分钟） C.运动时的适宜心率=170-年龄（次/分钟） D 、运动时的适宜心率=180-年龄（次/分钟） 11. 社区开展高血压管理筛查病人不推荐的途径是（D） A.健康档案资料 B.体检资料 C.门诊就诊的病人 D.全民普查血压 12. 未合并糖尿病的中危高血压患者，测定血糖的间隔应是（D ）。 A.两个月B．半年C．一年D．两年 13. 一个从不运动的50岁女性，设定第一次运动目标，较合适的选择是（C ）A．每周5次，每次30分钟游泳B．每周5次，每次30分钟慢跑C．饭后散步30分钟，每周3-5次D．健身房运动，每周5次

17版糖尿病患者健康管理试题

2型糖尿病患者健康管理服务项目自测试题 姓名: 科室： 评分: (共10题,每题10分,满分100分) 1、填空题 1.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,服药依从性中,“规律”服药为 ,“间断”为未按医嘱服药, 不足,“不服药”即为 ,但患者未使用此药。 2按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,对糖尿病患者体检时,需要删除*号,进行的免费检查项目是和。 二、判断题 3.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,正常体重的2型糖尿病患者,每次随访时不必测量体重,可每年测量一次体重及体质指数。（ ) 4.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内辖区内2型糖尿病患者总人数×100%。( ) 三、单选题 5.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制时,正确的处理是( )。 A.调整药物,预约进行下一次随访 B.建议其转诊到上级医院,2周内随访 C.更换不同类的降糖药物,2周内随访 D.结合其服药依从情况进行指导,2周内随访 E.继续密切观察,2周内随访

6.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,建议2型糖尿病高危人群监测血糖的时间至少是( )。 A.每季度测量1次空腹血糖 B.每半年测量1次空腹血糖 C.每年测量1次空腹血糖 D.不定期测量空腹血糖 E.根据症状轻重测量空腹血糖 四、多选题 7.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,随访糖尿病患者时,需建议患者转诊,并2周内随访的情况是()。 A.第一次出现血糖控制不满意 B.第一次出现药物不良反应 C.连续两次随访血糖控制不满意 D.药物不良反应难以控制 E.有新的并发症 8.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,社区医生随访评估患者日饮酒量时,白酒量的折合方式,正确的是( ) A.红酒/4 B.果酒/5 C.啤酒/8 D.葡萄酒/10 E.黄酒/5 9.关于体质指数(BMI),以下说法正确的是( ) A.BMI的计算公式为体重/身高平方 B.BMI在18.5-23.9kg/m2为正常体重 C.BMI在24-27.9kg/m2为超重 D.BMI≥28kg/m2为肥胖 10.2型糖尿病患者随访服务记录表的内容包括:( ) A症状及体征B生活方式指导C辅助检查D用药情况E转诊及预约

---糖尿病患者健康管理测试题

2016年基本公共卫生服务项目 ——糖尿病患者健康管理测试题 一、单选题（每题5分，共50分） 1.以下哪项不是糖尿病患者运动疗法的作用？（） A降低血糖，有助于血糖达标B减肥，有助于降低血脂 C增强体质，治愈并发症D强身健体，提高免疫力 2.跟据中国2型糖尿病防治指南，糖尿病的达标标准错误的是：（）A糖化血红蛋白＜ 6.5％B餐后2小时血糖＜ 8.0 mmol/L C空腹血糖＜ 6.1 mmol/LD餐后2小时血糖＜ 6.5 mmol/L 3.以下哪项是糖尿病患者血糖达标的金标准（） A空腹血糖B餐后血糖C糖化血红蛋白D睡前血糖 4.世界糖尿病日是（） A.11月14日 B.10月14日 C.11月4日 D.10月4日 5.关于2型糖尿病的特点，以下哪项正确？（）

A．均为中老年起病 B．不需要胰岛素治疗 C．不会发生酮症酸中毒 D．部分患者无典型“三多一少”症状 6．诊断早期糖尿病肾病的主要依据： （） A．血肌酐水平升高 B．伴有糖尿病眼底病变 C．浮肿 D．尿中有微量xx 7.糖尿病治疗的五驾马车是指： （） A饮食控制、运动疗法、药物治疗、戒烟戒酒、自我监测 B饮食控制、运动疗法、药物治疗、教育及心理治疗、自我监测C饮食控制、运动疗法、药物治疗、教育及心理治疗、按摩与理疗8.对糖尿病血糖达标认识错误的是： （）达标不重要 9.以下关于糖尿病治疗中正确的做法是： （） A长期服药不好，血糖得到控制，治疗就可以停止 B感觉良好时，血糖监测意义不大

C反正已经应用口服降糖药治疗，不需再控制饮食了 D饮食、运动、降糖药物、自我监测及接受糖尿病教育五管齐下 10.下哪项不是糖尿病患者饮食治疗的作用： （） 三、判断题（每题5分，共50分） 1、2型糖尿病患者管理体重指数正常值是 18.5-24（）。 2、我国广大人民群众对糖尿病的认识程度与糖尿病流行的趋势不相符合，需要深入持久的开展糖尿病宣传、教育，提高广大人民预防糖尿病的知识和技能（）。 3、糖尿病患者体重60kg，轻体力患者建议主食300g/日（）。 4、一般糖尿病患者运动建议是5次/周，30分/次（）。 5、糖尿病不仅影响患者的生活质量，而且给病人带来严重的心理负担（）。 6、糖尿病并发慢性心、脑、肾、眼疾患相当普遍（。 7、糖尿病危害性不严重（）。 8、糖尿病的主要危害是出现尿糖（）。 9、糖尿病给政府、社会、人民带来沉重的经济负担（）。 10、没有使用降糖药或胰岛素的糖尿病患者肯定不会发生低血糖（）。

慢性病(高血压、糖尿病)培训

徐镇卫生院 慢性病管理培训资料 根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病管理服务项目培训工作。 一、项目目标 1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断者进行登记规范管理，实现关口前移，重心下移。 2、掌握个体高血压、糖尿病、患者情况建立健康档案，规范管理。 3、在专业机构指导下，对慢性病患者进行随访治疗和康复指导服务。 二、服务对象: 辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确患者。 三、服务内容: 筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。 培训内容 一、慢性病项目管理服务： 以健康血压、健康体重为目标。

二、慢性疾病的种类。 1、高血压病（原发性高血压、继发性高血压）； 2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）； 三、公共卫生项目管理服务的种类 1、原发性高血压； 2、糖尿病； 高血压病管理（原发性高血压） 一、血压形成的因素 心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。 二、高血压病的诊断 1、规范血压的测量：血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。

糖尿病健康管理试题

一、目前基本公共卫生服务规范要求 2 型糖尿病患者空腹血糖的控制目标是：（B） A、＜ 4.4mmol/L B、＜ 7.0mmol/L C、＜ 6.1mmol/L D、＜ 10.0mmol/L 二、对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群，建议（A） A、建议其每半年至少测量 1 次空腹血糖 B、建议其每半年至少测量 1 次餐后 2 小时血糖 C、建议其每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖 D、建议其每年至少测量 1 次空腹血糖 三、李医生在筛查过程中，发现王大爷属于 2 型糖尿病已确认病人，这次随访 期间，发现大爷空腹血糖为8.9mmol/L ，无其它不适，李医生从规范健康管理角 度应当 (C) A、不处理 B、预约进行下一次随访 C、必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周内随访 D、建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况 四、某 2 型糖尿病患者，虽然按医嘱服药，但频次或数量不足，随访档案“服药 依从性”一栏应填写： (B) A、规范服药 B、间断服药 C、服药 D、不服药 五、抽查 2 型糖尿病患者随访服务记录表，以下哪种情况是管理不规范(C) A、年度内面对面随访 4 次 B、免费测量血压、空腹血糖 5 次 C、患者就诊有随访，未就诊无随访 D、年度内健康体检 1 次 六、国家规范中，慢病患者管理若连续两次血压或血糖控制不满意，应该采取什么措施？ (C)

A. 更换药物 B.增加药物剂量 C.转诊 D.维持原有治疗方案 七、对确诊的 2 型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供（D） A.至少 1次面对面的随访 B.至少 2次面对面的随访 C.至少 3 次面对面的随访 D.至少 4 次面对面的随访 E.至少 5次面对面的随访 八、 2 型糖尿病患者健康管理的服务对象是（B） A.辖区内 35岁及以上糖尿病患 B.户籍区内 35 岁及以上糖尿病患者 C.辖区内 2 型糖尿病患者 D.户籍区内 2 型糖尿病患者 E.辖区内 35岁及以上 2 型糖尿病患者 九、测空腹血糖的最佳时间是（A） A、早餐 6-8 时 B、早餐7-8时 C、早餐6-9时 十、糖尿病典型症状不包括 (D ) A.多饮 B. 多尿 C. 多食 D.眩晕 十一、 2 型糖尿病的首选药物是（A） A、二甲双胍 B 、格列苯脲 C 、格列齐特 十二、关于糖尿病患者饮食治疗的作用错误的是：(D) C通过平衡饮食使血糖得到控制，有利于防治并发症

高血压管理服务规范和流程

附件1 高血压管理服务规范和流程 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查。 1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）。 （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm （2.6 尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）。 （3）长期膳食高盐。 （4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。

（5）年龄≥55 岁。 （二）随访评估。 对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生站应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 （三）分类干预。 1.对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65 岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg 基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。 2.对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以

慢性病(高血压、糖尿病)培训试题(卷)

慢性病培训试题（卷） 姓名：单位：得分： 1、高血压是指收缩压和（或）舒张压。 5、对辖区内岁及以上常住居民，每年在其第次到乡镇卫 生院、村卫生室就诊时为其测量血压。 6、服务对象是指辖区内岁及以上高血压和型糖尿病患者。 7、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至 少次的面对面随访。 8、对连续次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以 及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，周内主动随访转诊情况。 9、高血压患者健康管理率= / 年内辖区内高血压患 病总人数×100%。 10、辖区内高血压患病总人数估算：×。 11、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/ 年内×100%。 12、管理人群血压控制率= / 已管理的 高血压人数×100%。 13、重性精神疾病服务对象是辖区内诊断明确、的重性 精神疾病患者。 14、在重性精神疾病患者随访中对病情稳定（精神症状基本消失、自 知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，

躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续的治疗方案，个月时随访。 15、在重性精神疾病患者随访中对病情不稳定（精神症状明显，自知 力缺乏，社会功能差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议，内随访转诊情况。 16、对重性精神疾病患者每次随访根据患者病情控制的情况，对患者 及其家属进行有针对性的和等方面的康复指导，对家属提供和。 17、体质指数（BMI）= / 。 18、对筛查发现的慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患 者需要及时、纳入慢性病患者健康管理、、 、资料完整且及时更新为主要内容的管理。 19、成年人高血压患病率为。 20、一份完整的慢性病患者档案包括、、 、、等五项内容。

慢性病高血压糖尿病培训资料

慢性病管理培训资料 根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，为了做好慢性病患者医疗卫 生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病管理服务项目培训工作。 一、项目目标： 1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断者进行登记规范管理。 2、掌握个体高血压、糖尿病、患者情况建立健康档案，规范管理。 3、在中心卫生院的指导下，对慢性病患者进行随访治疗和康复指导服务。 二、服务对象：辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确患者。 三、服务内容：筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。 培训内容 一、慢性疾病的种类：1、高血压病；2、糖尿病； 二、公共卫生项目管理服务的种类：1、原发性高血压；2、糖尿病； 高血压病管理（原发性高血压） 一、血压形成的因素:心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。 二、高血压病的诊断 1、规范血压的测量：血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压分钟，并取坐位，测压时安5计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息 静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯

慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范标准

高血压患者健康管理服务规 一、服务对象 辖区35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务容 （一）筛查 1.对辖区35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周主动随访转诊情况。

慢性病管理工作

慢性病管理工作计划 慢性病管理工作计划 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。 二、高血压病患者健康管理

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。 6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 三、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册

ZYT基本公共卫生服务规范测试题(糖尿病患者健康管理部分)

基本公共卫生服务规范测试题 (糖尿病患者健康管理部分) 一、判断题(50 题) 1. 糖尿病综合治疗目标不仅是血糖达标同时包括血脂、血压、减少或延缓并发症的发生。(V) 2. 目前2型糖尿病死亡的主要原因是心血管并发症。(V) 3. 2 型糖尿病不易发生酮症酸中毒。( V) 4. 糖尿病性血管病变, 最具有特征性的是微血管病变。(V) 5. 鉴别糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷的主要症状是神志改变。(X) 6. 酮体包括乙酰乙酸、B -羟丁酸和丙酸。(X) 7. 补充体液、电解质和应用胰岛素是糖尿病酮症酸中毒的主要治疗方法。(V) 8. 尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索。(V) 9. 空腹血糖正常为3.9- 5.6mmol/L( V) 10. 糖化血红蛋白测定可反映取血前4-12 周血糖的总水平。(V ) 11. 血浆胰岛素和C-肽的测定有助于诊断糖尿病。(X) 12. 磺脲类药物主要不良反应是低血糖。( V ) 13. 二甲双胍餐前餐中餐后服用效果一样。(X) 14. 普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。(V ) 15. 应用胰岛素治疗糖尿病高渗昏迷宜选用鱼精蛋白锌胰岛素。(X) 16. 成人糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗每小时静脉滴注2~6UR。(X) 17. 成人低血糖是指血糖低于2. 8mmo1/L ( 50mg/d1 ) 。(V ) 18. 低血糖的症状或表现包括手抖、心悸、饥饿感、便频。(X) 19. 对于功能性低血糖病人，为减少低血糖发作应予低纤维饮食。(X) 20. 若患者尿量为2000m1 /d,尿比重为1.028 ,此时应考虑患者糖尿病可能。(V ) 21. 合理的糖尿病饮食,碳水化合物应占总热量的55%-60%。(V )

慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理制度服务规范

慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理制度服务规范

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高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。

健康管理师实践操作试题答案

健康管理师实践操作试题 共用题干单项选择题 第2题患者女，60岁，确诊糖尿病近10年，本次腿部静息痛来诊，测量空腹血糖8.5mmol/L，不吸烟不饮酒，BMI28.0kg㎡，腰围85cm 第1问根据目前情况应着重排查哪种糖尿病并发症 D A 视网膜病变 B 糖尿病肾病 C 冠心病 D 脑卒中 E 糖尿病足 第2问目前由于该患者血糖控制不佳，需开始胰岛素治疗。在开始阶段应至少每天监测血糖的次数为C A 4次 B 7次 C 5次 D 6次 E 3次 第3问对于该患者，她的控制目标不包括C A 腰围<80cm B 空腹血糖3.9∽7.2mmol/L C 血压<140/90mmHg D 非空腹血糖<10.0mmol/L E BMI<24.0kg㎡ 第3题小王，男性，就职于某互联网创业公司，压力大，加班多，午餐和晚餐以外卖为主。近期体检发现身高170cm，体重85kg，腰围101cm。小王来到某健康管理机构进行咨询。 第1问下面关于小王腰围和BMI说法正确的是D A 腰围偏大，BMI偏低 B 腰围正常，BMI偏高 C 腰围正常，BMI正常 D 腰围偏大，BMI偏高 E 腰围偏大，BMI正常 第2问下面关于干预措施的描述错误的是C A 行为疗法 B 控制总能量摄取 C 协助制定肥胖干预计划 D 增加身体活动量

E 使用辅助药物 第3问健康管理师针对小王的膳食提出了干预建议，下面描述正确的是A A 每日脂肪不多于食物总热量的10% B 每日碳水化合物占食物总热量的55% C 每日蛋白质约占食物总热量的35% D 每日摄入热能控制在500kcal E 应少吃高纤维素含量的食物 第4问健康管理师针对小王的身体活动提出了干预建议，下面描述错误的是D A 制定具体可行的短期运动目标 B 高强度运动前进行心肺功能检查 C 运动量从小到大 D 以运动后1天自我感觉疲乏为度 E 运动强度从弱变强 第4题王女士，36岁，已婚，银行职员，五月份在某健康体检中心体检，身高160厘米，体重75kg，血压120/80mmHg,空腹血糖、血三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度胆固醇均在参考值范围内。 第2问根据国家基本公共卫生服务规范（第三版），建议王女士测量血压频率至少为C A 1年3次 B 1年1次 C 0.5年1次 D 1年4次 E 2年1次 第3问根据王女士的情况，建议测量血脂的频率至少为D A 1年1次 B 5年1次 C 1年2次 D 2年1次 E 1年3次 第5题健康风险评估包括了三三个基本的模块: 问卷、危险度计算、评估报告。 第1问问卷的基本特点是B A 为了保证愿量，问卷只能由医生来填写 B 问卷的信息内容可以不同，但首先要保证数据的准确性 C 问卷的填写时间不能超过8分钟 D 问卷只需要采集评估计算需要的内容 E 问卷不能包括健康体检的信息 第2问风险计算的目的是E

慢性病(高血压、糖尿病)竞赛试题

一、填空题（5题，每题2分，计10分，）。 1 .《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》（2011版）里要求报告的脑卒中病种为：原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血。 2 .高血压是指收缩压》140mmHg 和（或）舒张压》90mmHg 。 3 .高血压患者管理率二已管理高血压人数/辖区内高血压患病总人数X 100%。 4 .体质指数（BMI）=体重（Kg）/身高的平方（m2）。 5. 饮食和运动是控制2型糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状应及时采用药物治疗。 二、单选题（30题，每题1分，计30分。在每小题列出的4个选项中只有1 项是符合题目要求的）； 1 .慢性病的干预工作要面向的人群是（D） A. —般人群 B.高风险人群 C.患病人群 D.以上均是2?《中国居民膳食指南2007版》建议成年男性一天饮用酒的酒精量不超过（D ）克 A. 10 B.15 C.20 D.25 3?妊娠的头4周是胎儿神经管分化和形成的重要时期，育龄妇女应从孕前3个 月开始每日补充（A ），并持续至整个孕期。 A. 叶酸 B.含铁丰富的食物 C.碘 D.海产品4. 口服葡萄糖耐量试验的英文缩写为（B ） A. I GT B. OGTT C. HbA1c D. IFG 5. 对辖区内_____ 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生 A. 18 B.20 C.30 D.35 6对确诊的高血压患者，乡镇社区卫生服务中心、村卫生室要提供每年至少（A ）次的面对面随访。 A.4 B.6 C.10 D.12 7. 空腹血糖受损的血糖值范围是：（D ）。 A. 3.6-5mmol/L B. 4.6-6mmol/L C. 5.6-7mmol/L D.6.1-7 mmol/L 8. 体重指数［BMI大于等于多少为超重（C） A. 20 B. 23 C. 24 D. 28 9. 健康成年人每人每天吃多少食盐合适（A ） A.6 克 B.10 克 C.15 克 D.20 克 10. 中等强度的运动心率一般应达到（A ） A. 运动时的适宜心率=150-年龄（次/分钟） B. 运动时的适宜心率=160-年龄（次/分钟） C. 运动时的适宜心率=170-年龄（次份钟） D. 运动时的适宜心率=180-年龄（次/分钟） 11. 社区开展高血压管理筛查病人不推荐的途径是（D） A.健康档案资料 B.体检资料 C.门诊就诊的病人 D.全民普查血压 高血压、糖尿病防治知识竞赛试题室就诊时为其测量血压(D)

2019年健康管理师《理论知识》每日一练试题B卷 附答案

省（市区） 姓名 准考证号 ………密……….…………封…………………线…………………内……..………………不……………………. 准…………………答…. …………题… 考试须知：123 一、单选题（本题共70小题，每题1分，共70分） 1、《黄帝内经》、《素问。 四季调神大论》中“是故，圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”，已经孕( )。 A 、保健为主 B 、预防为主 C 、治疗为主 D 、康复为主 E 、管理为主 2、预防慢性病最好的方法是（ ）。 A 、改善生活方式 B 、积极工作 C 、多与其他人交流 D 、多参加各种健康讲座 E 、服用保健品 3、健康危险因素评价的结果不包括下列那种类型（ ）。 A 、低危险型 B 、中度危险型 C 、自创型 D 、危险因素型 E 、一般危险型 4、健康对经济发展的作用主要表现在（ ）。 A 、提高人群整体素质、增加国民收入 B 、提高劳动生产率、减少卫生资源消耗 C 、增强人群健康水平、促进经济发展 D 、促进卫生技术的进步、提高服务质量 5、基本卫生保健的特点为（ ）。 A.社会性、广泛性、艰巨性、长期性 B.社会性、群众性、艰巨性、长期性 C.社会性、群众性、艰巨性、持续性 D.社区性、群众性、艰巨性、长期性 6、健康对经济发展的作用主要表现在( )。 A 、提高人群整体素质、增加国民收入 B 、提高劳动生产率、减少卫生资源消耗 C 、增强人群健康水平、促进经济发展 D 、促进卫生技术的进步、提高服务质量 7、在全国人口普查中，若人口性别比为1.052.1，此指标为( )。 A 、比率 B 、比例 C 、相对比 D 、比例数 E 、人口率 8、关于糖尿病描述不正确是（ ）。 A 、糖尿病是终身疾病 B 、50%的糖尿病可以治愈 C 、糖尿病主要分为1型和2型 D 、2型糖尿病占糖尿病的90% 9、健康风险评估三个基本模块包括（ ）。 A 、问卷、计划、总结 B 、问卷、危险度计算 C 、问卷、危险度计算、评估报告 D 、问卷、发病率计算、计划 10、在健康保险行业中应用健康管理，其主要的目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为( )。 A 、诊疗干预和健康维护 B 、健康维护和就诊服务 C 、健康咨询和就诊管理 D 、诊疗干预和健康指导 11、与一般健康教育和健康促进不同的是,健康管理过程中的健康干预是（ ）。 A.普遍性的 B.知识性的 C.个性化的 D.理论性的 12、毒物在体内的生物转化过程，不包括（ ）。 A 、氧化 B 、还原 C 、水解 D 、电解

(完整word版)社区医生培训糖尿病患者健康管理试题及答案,推荐文档

一名词解释 1.糖尿病：是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。高血糖的原因是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素的作用缺陷，引起人体内胰岛素分泌的相对或绝对不足，从而导致糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，引起全身多器官、多系统的慢性进行性病变，导致功能缺陷和衰竭，病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。 2.妊娠糖尿病：指妊娠过程中初次发的现任何程度的糖耐量异常，不论是否需要用胰岛素治疗，也不论分娩后这一情况是否持续。 二简答题 1. 糖调节受损：指血糖升高，但未达到糖尿病的诊断标准。这一期出现空腹血糖调节受损（IFG或称单纯性空腹血糖调节受损1-IFG）、糖耐量糖受损（IGT或称单纯性糖耐量糖受损1-IGT）和复合性糖耐量糖受损（IGT＋IFG）。糖调节受损是由正常人向糖尿病患者发展的一个移行阶段，又称为糖尿病前期。 2. 糖尿病的基本防治原则 糖尿病的基本防治是坚持综合治疗、早期治疗、长期治疗、个体化的原则。所谓综合治疗包括饮食、运动、药物、自我检测和健康教育；早期治疗指在IGT阶段就应该进行干预。 三论述题 1.糖尿病病人健康教育内容： （1）心理健康教育：主要通过糖尿病基本知识宣传、具体的防治方法指导及心理辅导与咨询，让患者明白糖尿病目前虽然不能彻底根治，但完全可以控制，做一个终身带病的“健康者”，避免患者逃避事实、放任不管和过度紧张、悲观失望两种不良情绪状态。 （2）制定量化合理的饮食治疗方案：饮食治疗是糖尿病最基本的治疗，医务人员必须根据患者的具体情况制定简单、具有可操作性的三餐饮食方案。在制定方案时要与运动治疗相结合，同时要因病人的病情、饮食习惯、生活方式、职业的运动量而异；注意三大营养素的合理搭配，维生素、纤维素、矿物质要充足，碳水化合物、脂肪和蛋白质各占总热量的比例分别为55%～65%、30%以下和15%～20%，谷薯、菜果、肉蛋和油脂四大类也必须平衡，不可偏废；食谱多样化，能长期坚持。 （3）制定合理的运动治疗方案：运动是治疗糖尿病的重要手段，适量的运动是治疗糖尿病所必需的，但运动量太大反而加重病情，而运动量太小又达不到治疗的最佳效果，因此。必须对糖尿病病人的运动进行量化，同时根据病人的年龄、性别、病情、个人的生活习惯和运动爱好为病人制定合理的运动方案。对运动治疗需要监测，首先要注意的问题是保证安全。 （4）药物治疗：糖尿病是终身带病，许多患者药物治疗要终身相伴、比如口服降糖药和胰岛素，因此，患者对药物治疗知识的了解和掌握以及对药物治疗的依从性尤为重要。 （5）病情检测：糖尿病患者需要随时对自己的病情进行检测，了解和掌握病情的变化，主要检测的指标有以下几项：空腹血糖和餐后血糖、糖化血红蛋白、尿常规‘肝肾功能、血脂、眼底、体重、血压、肌电图、心脑及下肢血管状态等。 2. 糖尿病高危人群的教育内容： 通过健康教育与管理，纠正和控制糖尿病的危险因素，降低糖尿病的患病率，同时提高糖尿病的检出率，及早发现和及时处理糖尿病。 1）糖尿病的筛查：检测空腹血糖，餐后血糖，必要时OGTT试验，另外毛细血管血糖