结直肠癌肝转移外科治疗进展

结直肠癌肝转移外科治疗进展

结直肠癌肝转移极为常见，大约有一半结直肠癌病人在疾病过程中发生肝转移[1]。在确诊结直肠癌时已有20%～25%病人发生同时性肝转移；在原发灶切除后，异时性肝转移达20%～25%[2]。单纯对症处理的自然生存期为8～12个月，有效的化疗使生存期延长至15个月[3，4]，大约30%结直肠癌病者仅死于肝转移[5]。如何处理结直肠癌肝转移有过许多争论，直到上世纪七十年代初期发生了巨大的改变；八十年代确立外科切除是结直肠癌肝转移唯一的治愈方法；进入二十一世纪外科治疗有了更大的发展，进一步扩大手术适应证、手术技术提高和多学科综合治疗使手术切除的效果明显提高。

一、手术切除效果明显提高

19世纪80年代初Victor Von Bruns首先切除肝右叶边缘结节后，经历了七十多年，肝转移外科治疗进展很慢，直到20世纪50年代和60年代初，美国纽约市纪念医院和明尼苏达州大学对肝转移切除的报告仍使人们失去信心，因其手术死亡率高，治愈十分罕见。直到1970年Foster报告115例肝转移切除，手术死亡率17.3%（20/115），5年生存率为21%[6]。1988年欧洲肝转移登记处报告859例肝转移切除，5年生存率为33%，5年无瘤生存为21%[7]。90年代，特别步入21世纪以来，结直肠癌肝转移报告越来越多，效果越来越好，术后5年生存率为33%～58%，10年生存率为22%～28%（见表1），而手术死亡率低达0%～5%[8，9]。

表1 结直肠癌肝转移切除术的效果

二、放宽手术适应证，增加手术切除率

按传统手术适应证、禁忌证，仅有10%~15%结直肠癌肝转移能切除，85%的病人未能获益，传统的绝对禁忌证包括肝外复发、多于4个以上肝转移灶、肿瘤累及门静脉分支处或肝静脉汇合处或下腔静脉、不能获得至少1cm的无瘤切缘、不能保存足够有功能的肝实质；相对禁忌证包括原发灶属Ⅲ期、无瘤间期小于1年。而现代观点认为原发灶已被控制（切除或根治）、估计切除转移灶后余肝＞30%作为结直肠癌肝转移施行肝切除术的先决条件，至于其它因素对预后有重要影响，但并非绝对禁忌证。

在病例选择方面，以往认为肝外转移、肝门淋巴结侵犯和切缘不足1cm被认为手术禁忌。但近年的研究表明，上述三个因素很大程度上失去其重要性。Elias等报告84例肝内外转移灶（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）同时切除，5年生存率为28%，而同期无肝外转移的肝转移灶切除224例的5年生存率为34%[11]。Jack等报告一项前瞻性研究，挑战传统的肝门淋巴结受侵不能手术的观点，结果肝门淋巴结转移者肝切除术后3年生存率19%，阴性者则62%（P＜0.001）；肝十二指肠韧带淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为38%，而肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为0（P＜0.001）[12]。传统观点认为预计切缘＜1cm是肝转移切除的绝对或相对禁忌证。上世纪Nordlinger等报道一项多中心回顾性研究，总共1500例结直肠癌肝转移切除术，切缘＞1cm者5年生存率为30%；切缘＜1cm者为15%；切缘阳性者为0%。因此，认为切缘至少1cm，以免局部复发[13]，但是最近更多的研究表明切缘小于1cm并不影响生存率，更不是治愈性切除的禁忌症[8]。Elias 等报告一项前瞻性研究结果，196例肝转移切除中，136例切缘小于1cm，此136例5年生存为27.8%，与切缘＞1cm者相差无几[14]。Pawlik等报告多中心研究，结直肠癌肝转移切除557例，包括45例切缘阳性、214例切缘＜1cm、298例切缘≥1cm,切缘阴性的所有病例5年生存为63.8%，切缘＜1cm或≥1cm两组生存率无显著性差异，甚至切缘阳性(R1切除)5年生存率高达17.1%[15]。可见，以往许多禁忌证现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是用于排除手术病人，可以预期越来越多方法用于减少技术上的不能切除性、改善

预后，使更多病人适合手术切除[2]。

三、加强术前术中评估，提高手术安全性

术前评估包括全身情况、肝功能、确定肝外转移范围和能否切除、估计肝转移切除可能性。手术危险性的估计类似其他腹部大手术，特别值得注意的是心肺合并症。

影像检查对肝转移诊断和切除可否十分重要。近年超声造影大大提高了对细小转移灶诊断的敏感性，由原来的标准B超56%的敏感率提高到84%，术中超声造影更接近100%，甚至使10%～42%病人改变原来手术计划[8，16]，腹部CT增强有很好的敏感性（75%～85%）和特异性（85%～97%）[8]，最近多探头的螺旋CT发现小至1cm病灶的敏感性更高，且能计算肝切除量和残留量[9，17]。全身PET扫描能发现更多病灶，甚至使20%～30%病人改变治疗计划[9，18]，术前测量残肝量十分重要，因为现代观点认为原发灶业已切除、没有不能切除的肝外转移灶，而估计肝转移切除边缘阴性和30%的残留肝的情况下，对肝转移都先考虑外科治疗，确实因部位或过于巨大肝转移则行新辅助治疗，创造条件予以切除或配合其他消融治疗。

近年还利用腹腔镜作术前检查，有报告腹腔镜检查使25%～48%免除了剖腹探查，其假阴性率小于15%[4，19]。

根据目前影像检查的进步，又有结直肠癌病史，对于能切除的肝转移不必在术前用细针穿刺活检明确诊断。长期以来很大程度上低估细针穿刺的副作用，认为治针道种植非常罕见，发生率为0.003%～0.007%[20]，但最近报道针道转移发生率高达10%～19%，而且证明术前细针穿刺活检者肝切除术后远期生存率比无作细针穿刺者低[4，21]。可疑肝转移的病又应用细针穿刺的好处是通过细胞学检查证实诊断。而这种确诊可以结合病史通过先进的影像学检查以及肿瘤标志物测定同样会得到正确诊断，因为良性病灶误诊为转移癌的可能性极少，另一方面细针穿刺的好处被针道种植和可能致命的合并症所抵消，再加上细针穿刺亦常有假阴性而耽误了治疗，所以现在强烈推荐能切除的结直肠癌肝转移不用细针穿刺检查[4]。记得我国著名肝癌专家李国材教授早在三十年前就多次强调“凡疑似肝癌不宜穿刺活检”，他的提法是以临床经验为基础的。笔者亦发现近年来穿刺针道转移并非罕见，特别穿刺取组织活检者，造成皮下接种。临床上有结直肠癌病史，加上两种影像检查符合肝转移，血液CEA水平升高，一般诊断不难，不必强调非有细胞学或组织学诊断不可。

四、使不能切除的肝转移转变为能切除

大量临床资料表明结直肠癌肝转移切除术效果很好，但仅10%～20%能切除。如何使不能切除转变为能切除？这是外科医生面对的新课题。

Adam（2001）曾报告701例不能切除的结直肠癌肝转移，应用5－Fu/LV+奥沙利铂时辰化疗，结果95例（14%）化疗后能切除，术后5年生存率为35%，手术死亡率为0[22]。后来，他又报道1104例不能切除的肝转移，应用同样的时辰化疗方案，使138例（13%）变为能切除，5年生存率为33%，10年生存率23%[23]。随后许多类似报告都表明术前化疗可以使相当部分不能切除肝转移转为可切除，并获得良好效果。（表2）

表2 新辅助化疗使原来不能切除的肝转移变为可切除的效果

注：Oxaliplatin=奥沙利铂；Cpt-11=伊立替康（开普拓）；CF=醛氢叶酸

摘自Kuvshinoff B. et al. Semin Oncol 2007;34:177-185

术前化疗使不能切除者中15%左右转为可切除，亦即使所有肝转移30%能接受肝切除，大大提高了结直肠癌病人的生存率。

近年推出靶向药物如西妥昔单抗（爱必妥，C225）和贝伐单抗（Avastin），加上术前化疗，显示出更高的疗效，使更多不能切除的肝转移转变为可切除。已有报告C225或Avastin加上FOLFIRI或FOLFOX4使24%原来不能切除的肝转移转变为能切除。

为了增加肝切除率，外科医生还应用门静脉栓塞和二期肝切除技术，因为肝切除后残余肝脏不足30%示为手术禁忌，这些病例术前选择性门静脉栓塞（PVE），诱导同侧肝萎缩，对侧残留肝代偿肥大，再进行第二期手术。Adam（2007）汇总117例门静脉栓塞后二期成功肝切除率达78%[24]。Azoulay报告用此方法，术后1、3、5年生存率分别达到81%、67%和40%[25]。最近Abulkhir（2008）对大范围肝切除前门静脉栓塞以增加残余肝量作了Meta 分析，入组1088例，包括原发性肝细胞癌、胆管细胞癌和肝转移，PVE合并症2.2%，无死亡，在PVE 4周后，930例（85%）接受了肝切除，切除术后23例（2.5%）发生一过性肝衰竭，但7例发生急性肝衰竭而死亡（0.8%），分析结果认为PVE是安全有效，为大范围肝切除提供足够的残肝量[26]。

五、值得注意的几个问题

1．新辅助化疗能使15%左右的不能切除的肝转移转变为可切除，但应注意化疗相关的肝损害，越来越多的证据表明术前化疗与肝间质的病理改变有关。5－Fu和LV（醛氢叶酸）与肝脂肪变性相关，但不会引起脂肪性肝炎[27]。两种更主要的肝损害为：化疗相关性脂肪性肝炎和肝窦阻塞综合征。前者是指严重脂肪肝伴有小叶炎症和肝细胞气球样变。后者是血管病变，包括窦状充血性扩张伴窦周纤维化和纤维性静脉阻塞。这两种肝损害，使肝切除术的合并症和手术死亡率增加[28，29]。

2．靶向药物治疗药物如贝伐单抗（Avastin）可能增加器官穿孔和出血的风险，也会延迟伤口愈合，所以肝切除前6-8周应停用此药。

3．新辅助化疗有正面效应，可以提高肝切除率，但也有负面效应，产生不良的副作用。肿瘤科医生应该权衡用药类型和疗程长短，定期检测。一旦肝转移灶能切除即应马上切除，而不应等待化疗达到影像学最大效应（消失），过度化疗推迟了手术，增加肝损害，从而可能丧失了手术的机会。此外，还有一种情况，由于影像学上肝转移灶消失，外科医生很难准确找到应切除的部位，更难设计切除方案，而事实上，超过80%的影像学上消失的肝转移灶仍存在癌细胞。

综上所述，外科切除是目前治愈结直肠癌肝转移的最好疗法，应该千方百计争取施行，亦即通过综合治疗，使切除率提高。在综合治疗迅速发展的今天，多学科共同会诊和反复评价对于结直肠肝转移者是必要的。目前，各专科医生必须摒弃“本位”观念，只相信本科的技术与效果，强调本学科的单一治疗。事实上，越来越多临床试验表明，多学科综合治疗优于单一治疗。结直肠癌肝转移尤其需要外科医生、肿瘤化疗医生、介入科医生、影像科医生，乃至病理医生通力合作，才能制订出更好的适合病人病情的治疗方案、获得更佳的效果。

参考文献

1. Steele G, Ravikumar TS. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer: biological perspective. Ann Surg 1989;210:127-138.

2. Bilchik AJ. Arterial Chemotheropy as adjuvant and palliative treatment of hepatic colorectal metastases: an update Surg Oncol Clin N Ann 2003;12:193-210.

3. Levi F, Zidani R, Brienza S, et al. A chronophar-macologic phase Ⅱclinical trial with 5-fluorouracil, folinic acid and oxaliplatin using an ambulatory multichannel programmable pump: high antitumor effectiveness against metastatic colorectal cancer. Cancer 1992;69:893-900.

4. Hao CY and Ji JF. Surgical treatment of liver metastases of colorectal cancer: strategies and controversies in 2006. European J Surgical Oncology 2006;32(5):473-483

5. Scheele J, Strang R, Altendor-Hofman A, Hepatic Metastases from Colorectal Carcinoma: Impact of surgical resection on natural history. Br J Surg 1990;77:1241-124

6.

6. Foster JH. Survival after liver resection for cancer. Cancer 1970;26:493-502.

7. Registry of Hepatic Metastases. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institution study of indications for resection. Surgery 1988;103:278-288.

8. Lupinacci R, Penna C, Nordlinger B. Hepatectomy for resectable colorectal cancer metastases—indicators of prognosis, definition of resectability, techniques and outcomes. Surg Oncol Clin N Ann 2007;16(3):493-506.

9. Kuvshinoff B and Fong Y. Surgical therapy of liver metastases. Semin Oncol 2007;34:177-185.

10. 何义富，李宇红，张东生等. 220例结直肠癌同步肝转移临床预后分析. 癌症. 2007;25(9):1153-1157.

11. Elias D, Liberale G, Vernerey D, et al. Hepatic and extrahepatic colorectal metastases: when respectable their localization does not matter, but their total number has a prognostic effect. Ann Surg Oncol 2005;12:900-909.

12. Jack D, The Significance of hepatic pedicle lymph nodes metastases in surgical management of colorectal liver metastases and of other liver malignancies. Ann Surg Oncol 2003;10:1007-1011.

13. Nordlinger B, Jack D, Guiguet M, et al. Surgical resection of hepatic metastases. Multicentric restrospective study by the French Association of Surgery. In: Nordlinger B, Jack D, editors. Treatment of hepatic metastases of coloretal cancer. Paris: Springer-Verlag; 1992,P129-146.

14. Elias D, Cavalcanti A, Sabourin JC, et al. Results of 136 curative hepatectomies with a safety margin of less than 10 mm for colorectal metastases. J Surg Oncol 1998;69:88-93.

15. Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D, et al. Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases. Ann Surg 2005;241:715-722.

16. Bloed W, Van Leeuwen MS, Borel Rinks IH. Role of intraoperative ultrasound of the liver with improved preoperative hepatic imaging. Eur J Surg 2000; 166:691-695.

17. Bipat S, Van Leewen MS, Comans EF, et al. Colorectal liver metastases CT, MR imaging and PET for diagnosis-meta-analysis. Radiology 2005;237:123-131.

18. Ruers TJ, Langenhoff BS, Neeleman N, et al. Value of positron emission tomography with [F-18] fluorodeoxyglucose in patients with colorectal liver metastases: A prospective study. J Clin Oncol 2002;20:388-395.

19. Thaler K, Kanneganti S, Khajanchee Y, et al. The evolving role of staging laparoscopy in the treatment of colorectal hepatic metastases. Arch Surg 2005;140:727-734.

20. Fornari F, Civardi G, Cavannal L, et al. Complications of ultrasonically guided fine-needle abdominal biopsy. Results of a multicenter Italian Study and review of the literature. The cooperative Italian Study Group. Scand J Gastroenterol 1989;24:949-955.

21. Jones OM, Rees M, John TG, et al. Biopsy of respectable colorectal liver metastases causes tumour dissemination and adversely affects survival after liver resection. Br J Surg 2005;92:1165-1168.

22. Adam R, Avisar E, Ariche A et al. Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal [liver] metastases. Ann Surg Oncol. 2001;8(4):347-353.

23. Adam R, Delvan V, Pascal G, et al. Rescue Surgery for Unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy. A model to predict long-term survival. Ann Surg 2004;240:644-657.

24. Adam R, Miller R, Pitombo M, et al. Two-Stage hepatectomy approach for initially unresectable colorectal hepatic metastases. Surg Oncol Clin N Am. 2007; 16(3):525-536.

25. Azoulay D, Castaing D, Smail A, et al. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutancous portal vein embolization. Ann Surg 2000;231:480-486.

26. Abulkhir A, Limongelli P, Healey AJ, et al. Preoperative potal vein embolization for major liver resection. A meta-analysis Ann Surg 2008;247(1):49-57.

27. Leichman L. The role of chemotherapy in the curative treatment of patients with liver metastases from colorectal cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2007;16(3):537-556.

28. Rubbia-Brandt L, Audard V, Sartoretti P. Et al. Severe hepatic simsoidal obstruction associated with oxaliplatin-based chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2004;15:460-466.

29. Aloia T, Sebagh M, Plasse M, te al. Liver histology and Surgical outcomes after preoperative chemotherapy with fluorouracil plus oxaliplatin in colorectal cancer liver metastases. J Clin Oncol 2006;24:4983-4990

结直肠癌肝转移外科治疗的进展

结直肠癌肝转移外科治疗的进展 发表时间：2015-05-04T12:55:11.217Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：冯国绸 [导读] 结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤疾病，严重威胁人类健康，世界上每年均有一百万以上的新增病例，近一半的患者因该病死亡。 冯国绸 (广西贺州市中医医院外1科广西贺州 542899) 【摘要】结直肠癌肝转移高发生率和高死亡率，是结直肠癌预后的重要影响因素。目前以手术切除为主的综合性治疗及个体化的治疗，逐渐被临床广泛应用。现将结直肠癌肝转移外科治疗作一综述。 【关键词】结直肠癌；肝转移；外科治疗；进展 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0349-02 结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤疾病，严重威胁人类健康，世界上每年均有一百万以上的新增病例，近一半的患者因该病死亡。约一半以上的结直肠癌患者循血行转移肝脏，而肝转移是结直肠癌预后的重要影响因素之一，亦是结直肠癌患者最主要的致死原因之一。本文就近年来国内外文献对结直肠癌肝转移的外科治疗进展进行综述。 1.手术适应证 目前手术切除肝转移癌灶是结直肠癌肝转移患者唯一可能获得治愈的最佳手段。随着肝切除术的改进和提高，肝切除术的相关并发症和死亡率明显降低，手术安全性已显著提高。既往肝转移癌的手术切除适应证限于癌灶限于半肝、转移病灶≤3个、结直肠癌根治术后1年以后出现肝转移、肝门淋巴结或肝外他处无转移、并要求切缘于病灶外1cm以上正常肝组织，确诊时只有10%-15%患者有手术机会。中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2010）》[1]在传统手术指征的基础上改进和扩大手术指征：（1）结直肠癌原发病灶能够或已行根治性切除；（2）根据肝脏解剖和肝转移灶可以完全切除（R0），保留足够的肝功能，残肝容积≥30%-50%；（3）患者一般情况良好，无不可切除的肝外转移灶。 2.手术禁忌证 术后残肝容量不足，结直肠癌原发病灶无法根治性切除，心肺功能无法耐受手术，肝外广泛转移者不宜手术治疗。 3.可切除的结直肠癌肝转移的治疗 直肠癌肝转移可分为同时性肝转移和异时性肝转移，同时性肝转移即结直肠癌确诊时已有肝转移灶，而异时性肝转移则在结直肠癌根治术后一定时间后在复查时发现肝转移灶。一直以来结直肠癌合并肝转移的手术时机存在争议，争议的主要焦点为同时切除还是二期切除。结直肠癌同时性肝转移较异时性肝转移生物学恶性程度更高，既往认为原发灶与肝转移灶应分期切除，即在结直肠癌完全切除术后2-3月后再行肝转移瘤切除，如此能保证手术的安全性，但是分次手术需2次手术打击，手术和麻醉等相关风险较大，住院时间长，增加医疗费用。分期手术会延迟术后化疗，可能致肝转移瘤进展，病灶由可切除致不能切除。周伟平等[2]认为，有以下情况，可考虑I期切除原发病灶与转移灶：原发病灶能根治切除，肝转移病灶≤4个，残肝量≥1/2，无肝功能不全或Child B级与C级肝硬化等，能在同切口切除结肠肿瘤与转移瘤。因此同时性结直肠癌肝转移患者手术治疗应个体化，根据患者年龄，体质，结直肠肿瘤的大小、病理分型，肝转移瘤的数目、侵犯范围及当前医院的医疗技术水平来决定，为了手术安全、减少并发症，提高生存质量，有选择性的行同期或分期手术。据研究认为，在结直肠癌肝转移病人经手术治疗后的复发灶，只要患者身体状况和肝功能允许，再次肝转移灶手术切除，仍然是安全的，其生存率和首次手术切除类似。 4.不能切除的结直肠癌肝转移的治疗 一般认为患者体质原因而不能承受手术打击，原发病灶不能根治，肝转移瘤切除后残肝量不足以维持正常功能，肝外不可切除的转移灶者称为不可切除的结直肠肝转移病。因只有10%-20%结直肠癌肝转移患者有机会行手术切除治疗，而80%-90%的患者在原发灶确诊的同时就已失去根治性切除机会，5年生存率在1%-2%左右。对不能切除的肝转移瘤患者，通过转化治疗使不能切除的转移病灶转化为可切除[3]。即在术前行辅助治疗，如新辅助化疗、介入治疗及射频消融治疗等，使转移病灶转化为可切除，提高生存率，延长生存时间。新辅助化疗亦有一定的不足，化疗造成肝功能损害肝毒性，如奥沙利铂化疗相关的肝血管病变，伊立替康化疗相关的非乙醇性脂肪肝，氟尿嘧啶对肝功能损害明确。对于不可切除的结直肠癌肝转移行辅助化疗，待肿瘤转化为可切除时，即行手术治疗，以提高生存质量和生存时间。 5.结直肠癌肝转移的化疗 5.1 术前化疗 理论上术前新辅助化疗可以早期清除临床上未发现的微小病灶，缩小病灶及抑制转移癌灶进展，提高手术切除率[4]。NCCN推荐一线化疗方案以FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV或卡培他滨4种为主。为降低化疗不利影响，原则上在6个疗程以内，2-3个月完成并行手术[5]。延长术前化疗疗程不但无益，而且会产生严重的肝功能损害及化疗副作用。但是，对于不可切除的结直肠癌肝转移瘤通过化疗，使其转化为可手术切除。 5.2 术后化疗 对于可切除的转移瘤病灶术后辅助化疗应为首选方案，建议肝转移瘤术后的患者行术后辅助化疗，化疗6个周期，行术前辅助化疗者的术后化疗可适当缩短时间[5]，完成化疗疗程后定期复查相关指标及随访。 6.结直肠癌肝转移的消融治疗 消融治疗是通过冷热效应使肿瘤蛋白质凝固变性坏死的原理，达到治疗肿瘤的目的。消融技术具有方法简单，可重复使用，创伤小等优点，但是对于可切除的结直肠癌肝转移患者，因手术切除后生存期明显高于消融治疗，所以消融治疗是不可能代替手术治疗的。消融治疗适用于不可切除的结直肠癌肝转移瘤、有严重基础疾病或拒绝手术的患者，以控制转移瘤的发展，延长生存时间。消融治疗方法主要有射频消融、微波消融、冷冻消融、激光消融、超声消融及化学消融等。 综上所述，随着医疗技术的不断更新发展，结直肠癌肝转移的外科治疗也取得了巨大的进展，主要体现在手术理念的更新、手术适应症的扩大、手术根治切除率的提高、手术前后的辅助治疗及延长了术后生存时间等。但是对于肝转移瘤的治疗仍以手术切除为主，手术根治性切除肝转移瘤仍是唯一能治愈结直肠癌肝转移的手段，腹腔镜肝转移瘤手术切除是安全有效的，但远期疗效有待进一步研究。个体化

结直肠癌肝转移外科治疗进展

结直肠癌肝转移外科治疗进展 结直肠癌肝转移极为常见，大约有一半结直肠癌病人在疾病过程中发生肝转移[1]。在确诊结直肠癌时已有20%～25%病人发生同时性肝转移；在原发灶切除后，异时性肝转移达20%～25%[2]。单纯对症处理的自然生存期为8～12个月，有效的化疗使生存期延长至15个月[3，4]，大约30%结直肠癌病者仅死于肝转移[5]。如何处理结直肠癌肝转移有过许多争论，直到上世纪七十年代初期发生了巨大的改变；八十年代确立外科切除是结直肠癌肝转移唯一的治愈方法；进入二十一世纪外科治疗有了更大的发展，进一步扩大手术适应证、手术技术提高和多学科综合治疗使手术切除的效果明显提高。 一、手术切除效果明显提高 19世纪80年代初Victor Von Bruns首先切除肝右叶边缘结节后，经历了七十多年，肝转移外科治疗进展很慢，直到20世纪50年代和60年代初，美国纽约市纪念医院和明尼苏达州大学对肝转移切除的报告仍使人们失去信心，因其手术死亡率高，治愈十分罕见。直到1970年Foster报告115例肝转移切除，手术死亡率17.3%（20/115），5年生存率为21%[6]。1988年欧洲肝转移登记处报告859例肝转移切除，5年生存率为33%，5年无瘤生存为21%[7]。90年代，特别步入21世纪以来，结直肠癌肝转移报告越来越多，效果越来越好，术后5年生存率为33%～58%，10年生存率为22%～28%（见表1），而手术死亡率低达0%～5%[8，9]。 表1 结直肠癌肝转移切除术的效果

二、放宽手术适应证，增加手术切除率 按传统手术适应证、禁忌证，仅有10%~15%结直肠癌肝转移能切除，85%的病人未能获益，传统的绝对禁忌证包括肝外复发、多于4个以上肝转移灶、肿瘤累及门静脉分支处或肝静脉汇合处或下腔静脉、不能获得至少1cm的无瘤切缘、不能保存足够有功能的肝实质；相对禁忌证包括原发灶属Ⅲ期、无瘤间期小于1年。而现代观点认为原发灶已被控制（切除或根治）、估计切除转移灶后余肝＞30%作为结直肠癌肝转移施行肝切除术的先决条件，至于其它因素对预后有重要影响，但并非绝对禁忌证。 在病例选择方面，以往认为肝外转移、肝门淋巴结侵犯和切缘不足1cm被认为手术禁忌。但近年的研究表明，上述三个因素很大程度上失去其重要性。Elias等报告84例肝内外转移灶（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）同时切除，5年生存率为28%，而同期无肝外转移的肝转移灶切除224例的5年生存率为34%[11]。Jack等报告一项前瞻性研究，挑战传统的肝门淋巴结受侵不能手术的观点，结果肝门淋巴结转移者肝切除术后3年生存率19%，阴性者则62%（P＜0.001）；肝十二指肠韧带淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为38%，而肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为0（P＜0.001）[12]。传统观点认为预计切缘＜1cm是肝转移切除的绝对或相对禁忌证。上世纪Nordlinger等报道一项多中心回顾性研究，总共1500例结直肠癌肝转移切除术，切缘＞1cm者5年生存率为30%；切缘＜1cm者为15%；切缘阳性者为0%。因此，认为切缘至少1cm，以免局部复发[13]，但是最近更多的研究表明切缘小于1cm并不影响生存率，更不是治愈性切除的禁忌症[8]。Elias 等报告一项前瞻性研究结果，196例肝转移切除中，136例切缘小于1cm，此136例5年生存为27.8%，与切缘＞1cm者相差无几[14]。Pawlik等报告多中心研究，结直肠癌肝转移切除557例，包括45例切缘阳性、214例切缘＜1cm、298例切缘≥1cm,切缘阴性的所有病例5年生存为63.8%，切缘＜1cm或≥1cm两组生存率无显著性差异，甚至切缘阳性(R1切除)5年生存率高达17.1%[15]。可见，以往许多禁忌证现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是用于排除手术病人，可以预期越来越多方法用于减少技术上的不能切除性、改善

2021年结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展(全文)

2021年结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展（全文） 摘要 结直肠癌患者在全病程中发生肝转移的概率达40%~50%，肝转移是影响结直肠癌患者长期预后的重要不利因素。手术切除肝转移灶是唯一可能达到近似根治效果的治疗选择。对于判断为不可切除的肝转移灶，经过综合治疗，使肿瘤缩小，进而将初始不可切除病灶转化为可切除病灶，称为转化治疗。转化治疗可分为以化疗±靶向为主的系统治疗及局部治疗。本文重点综述近年来结直肠癌肝转移转化治疗相关研究成果：（1）梳理肝转移癌手术可切除性评估标准；（2）探讨疗效评估、手术时机及肿瘤侧性对转化治疗方案选择的影响等临床问题；（3）总结转化治疗方案新进展，包括经典双药方案、三药联合的加强方案、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂、多种局部疗法以及门静脉栓塞/两步肝切除、联合肝脏分割和门静脉结扎的分步肝切除术在转化治疗中的应用效果。本综述通过分析结直肠癌肝转移转化治疗现有问题，以期为结直肠癌肝转移的临床治疗发展提供参考。 结直肠癌发生同时性肝转移的概率约为25%，而全病程中最终发生肝转移的比例则高达40%~50%[1,2]。目前观点认为，对于结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，CRLM）患者，完整的手术切除肝转移灶是唯一可能达到近似根治效果的治疗选择。转

化后切除的患者预后与初始切除者近乎一致。因此，转化治疗的概念应运而生。转化治疗是一种通过对适合患者进行术前系统或局部治疗，使肿瘤缩小，进而将初始不可切除病灶转化为可手术切除病灶的治疗方法[3]。多项研究表明，患者对于术前化疗药物的应答率与转化切除率成显著正相关[4]。因此，针对患者转移特点，个体化地选择高应答率的治疗方案可提高转化治疗成功率。经典双药化疗、三药联合加强化疗、联用靶向药物的研究成果使转化切除率不断提高。免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）、肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion，HAI）、经动脉化疗栓塞（trans-arterial chemoembolization，TACE）、选择性内放射疗法（selective internal radiotherapy，SIRT）以及门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）以及联合肝脏分割和门静脉结扎的分步肝切除（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）在转化治疗中的应用也积累了初步的研究证据，有望在转化治疗领域贡献独特的力量。本文就CRLM的转化治疗进展作一综述。 一、CRLM可切除性的评估 CRLM是否可切除的评估应当由多学科团队（multidisciplinary team，MDT）完成[5]。2019年第4版美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，适合手术切除的患者需同时满足能实现肝内肝外所有病灶的切缘阴性（R0切除）

2020版中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(全文版)

2020版中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（全文版） 第一部分诊疗指南 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。15%～25%结直肠癌病人在确诊时即合并有肝转移，而另有15%～25%的病人在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%～90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移病人的中位生存期仅6.9个月，无法切除病人的5年生存率＜5%，而肝转移灶能完全切除［或可以达到无疾病证据（no evidence of disease，NED）状态］病人的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%～57%。有研究结果表明，部分初始肝转移灶无法根除的病人经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态。因此，通过多学科团队对结直肠癌肝转移病人进行全面地评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，可以预防结直肠癌肝转移的发生，并提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。 为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受原卫生部临床重点学科项目资助（2008-2010年），中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年起联合编写《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010年、2013年先后进行了两次修

订。2016年联合中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗专业委员会修订了该指南。2018年，编写组进一步与中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会联合共同修订了该指南。2020年再与中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组、中国医师协会外科医师分会等一起总结国内外先进经验和最新进展修订《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2020版）》（以下简称《指南》）。 （注：本《指南》对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议，请各地医院根据实际情况予以应用。本《指南》中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录1。本《指南》内容暂不涉及未在中国大陆范围内批准应用的技术和药物） 1 结直肠癌肝转移的诊断与随访 1.1 结直肠癌肝转移的定义按照国际共识，同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（metachronous liver metastases）。本《指南》为便于诊疗策略的制定，将按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 1.2 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的病人，除血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物检查、病理学分期评估外，应常规进

结直肠癌肝转移手术治疗123例疗效

中国实用外科杂志2012年2月第32卷第2期 论著文章编号：1005-2208（2012）02-0133-04 结直肠癌肝转移手术治疗123例疗效分析 毕新宇，李聪，阎涛，蔡建强 【摘要】目的探讨影响结直肠癌肝转移手术治疗的预后因素。方法回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院腹部外科2000年1月至2011年1月资料完整并行手术治疗的123例结直肠癌肝转移病人的临床资料。结果全组病人1，3，5年存活率分别为87.2%，35.6%及21.1%。单因素分析显示肿瘤大小、术前癌胚抗原（CEA）水平、是否R0切除是影响预后的因素（P<0.05）。COX多因素分析显示是否R0切除是影响预后的独立危险因素。结论手术切除是结直肠癌肝转移病人获得长期生存的最佳手段，综合治疗是病人达到R0切除、改善远期疗效的关键。 【关键词】结直肠癌；肝转移；肝切除 中图分类号：R6文献标志码：A Effect of surgical treatment on colorectal cancer with liver metastasis an analysis of123patients BI Xin-yu, LI Cong,YAN Tao,et al.Department of Abdominal Surgery,Cancer Hospital of CAMS,Beijing100021,China Corresponding author:CAI Jian-qiang,E-mail:caijianqiang188@https://www.wendangku.net/doc/4a3605599.html, Abstract Objective To explore the prognostic risk factors for colorectal cancer patients with liver metastasis who received surgical treatment.Methods The clinicopathological characters of123colorectal cancer with liver metastasis patients who received surgical treatment between January2000and January2011in Cancer Hospital of CAMS were analyzed retrospectively.Results In all patients,1，3，5-year survival were87.2%，35.6%and21.1%respectively. Univariate analysis showed size of liver tumor,level of preoperative CEA,R0resection were risk factors for prognosis. Multivariate analysis showed that R0resection was the only independent risk factor.Conclusion Surgical treatment is still the optimal modality for colorectal cancer with liver metastasis.R0resection is the key point for the patients to get a better prognosis. Keywords colorectal cancer;liver metastasis;hepatectomy 肝脏是结直肠癌远处转移的常见部位，10%～25%的结直肠癌病人初诊时已出现肝转移，初诊时未发现肝转移的病人中，约50%的病人在术后5年内出现肝转移，根治术后50%～70%的病人出现肿瘤复发［1］。但是，根据临床病理特征判断其预后并进行相应地综合治疗，仍可提高疗效，延长存活期。本文回顾分析我院2000年1月至2011年1月手术切除结直肠癌肝转移123例的临床资料，对影响术后生存的因素进行分析。报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料142例结直肠癌肝转移病人在我院行手术治疗，其中3例围手术期死亡，16例临床资料不全或失访，余123例临床及随访资料完整的病人纳入本研究，所有病人均经手术病理证实为结直肠癌肝转移，其中同时性肝转移71例，异时性肝转移52例。男性73例，女性50例。中位 年龄58（27～82）岁。 1.2肿瘤情况原发灶肿瘤位于升结肠及肝曲23例，横结肠4例，结肠脾曲或降结肠4例，乙状结肠31例，直肠59例，结肠双原发2例。原发肿瘤T2期3例，T3期31例，T4期89例。清扫淋巴结总数3～33枚（中位数11枚），84例合并区域淋巴结转移，39例无淋巴结转移。肝转移灶直径1～15cm，肝转移数目1～6枚，肝转移灶≤3个101例，≥4个22例。转移灶位于1叶者92例，位于左右2叶者31例。全组病人术前检查均未发现肝外转移灶。 1.3手术及术后病理情况123例原发灶均行根治性手术切除，71例同时性肝转移病人中46例行同期肝切除，25例原发灶切除后2～5个月行肝转移灶切除。全组病人中35例手术前接受全身化疗，其中9例治疗前评估肝脏肿瘤无法切除，经化疗后肿瘤缩小，转化为可切除。98例行肝楔形切除或肝不规则切除，25例行肝段或半肝切除。术后病理提示肝脏切缘阴性者（R0切除）97例，18例切缘阳性（R1切除），8例切缘肉眼残留或其他部位残留肿瘤（R2切除）（其中4例术后1个月复查发现肝外转移灶，4例中3例肺转 作者单位：中国医学科学院肿瘤医院腹部外科，北京100021通讯作者：蔡建强，E-mail:caijianqiang188@https://www.wendangku.net/doc/4a3605599.html, ··133

结直肠癌肝转移外科治疗争议与共识

中国实用外科杂志2011年11月第31卷第11期 专家论坛文章编号：1005-2208（2011）11-0991-03 结直肠癌肝转移外科治疗争议与共识 许剑民，钟芸诗 中图分类号：R6文献标志码：A 【摘要】外科手术是目前治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，但有些方面仍存在争议，如术前新辅助治疗的选择、肝转移灶不可切除的原发灶处理、直肠癌伴肝转移的处理、微创治疗的选择以及肝外转移灶的处理等，这些争议的焦点是使更多结直肠癌肝转移病人获得治愈希望。 【关键词】结直肠癌；肝转移 中图分类号：R6文献标志码：A Surgical treatment of liver metastases of colorectal cancer:agreement and controversy XU Jian-min，ZHONG Yun-shi.Zhongshan Hospital,Fudan University; Endocopic Research Institute,Fudan University,Shanghai 200032,China Corresponding author:XU Jian-min,E-mail:xujmin@yahoo. https://www.wendangku.net/doc/4a3605599.html, Abstract Surgery is the best treatment for liver metastases of colorectal cancer,but there are some controversy,such as: neoadjuvant chemotherapy for resectable cases,treatment of colorecal cancer for unresectale liver metastases cases,liver metastases of rectal cancer,microinvasive surgery and extra-hepatic metastases.The focus of the controversy is the hope that more liver metastases of colorectal cancer can be cured. Keywords colorectal cancer;liver metastasis 完全切除肝转移灶仍是目前治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，但初诊病人适合手术治疗的比例仅为10%~15%，通过多学科团队的综合诊疗、最佳化疗和靶向治疗方案的选择、残肝容积扩增等手段，使更多的结直肠癌肝转移病人转化为可切除，获得了治愈希望［1］。 本文就结直肠癌肝转移外科治疗的相关热点进行阐述。1可切除、潜在可切除和不可切除肝转移灶定义 文献［2］报道2010年中国版结直肠癌肝转移诊疗指南指出，结直肠癌肝转移外科治疗的指征包括：（1）能够或已经根治性切除的结直肠癌原发灶。（2）根据肝脏解剖学基础和病灶范围可完全（R0）切除的肝转移灶，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥30%~50%。（3）病人全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。不符合上述指征者，均称为“不可切除病人”。 而在那些具有手术指征的病人中，又分为两类［3］：可切除病人（切除肝转移灶后预后较好）和潜在可切除病人（可切除肝转移灶但术后预后较差）。可切除病人包括延时性肝转移、肝转移时间＞12个月、仅累及一侧肝叶、病灶≤4个、最大病灶直径＜5cm和没有血管侵犯者。对此类病人，治疗策略建议直接手术切除肝转移灶，术后接受辅助化疗，术后5年存活率49%、10年存活率31%。 潜在可切除病人包括累及肝实质容积＞50%、累及两侧肝叶、病灶数＞4个、最大病灶直径≥5cm、可切除的血管侵犯和肝转移病灶。对于此类病人建议先行化疗，视病人对于化疗的反应后再决定是否手术。即使此类病人对化疗反应良好，接受了肝转移灶的手术切除，其5年存活率也仅为30%、10年存活率18%，明显低于第一类病人［4］。 2可切除病人的治疗热点 2.1肝转移灶先行处理模式对于肝转移灶可切除直肠癌原发灶不可切除的病人，有作者提出了一个新概念，先切除肝转移灶，然后再对直肠癌原发灶行放化疗，最后处理原发灶的颠倒模式。Pool等报道57例直肠癌同时行肝转移（2000-2007），29例接受传统模式治疗，即先切除原发灶，3个月后切除转移灶；8例接受同步原发灶和转移灶切除；20例先切除转移灶，接着放化疗，如无另外转移灶最后切除原发灶。并发症发生率24%，无住院死亡病人。平均住院时间明显短于传统治疗。5年存活率38%，中位生存期47个月。 Verhoef等［5］报道23例先切除肝转移灶，然后行直肠癌放化疗，再切除直肠原发灶。平均随访19（7~56）个月，4例转移复发，2例肝转移复发行射频治疗，无病生存20和35个月，2例出现不可切除的肝或肺转移，继续化疗并存活。 2010年Brouquet［6］报道142例结直肠癌同时性肝转移 基金项目：2009-2012卫生部临床重点学科项目“规范化结直肠癌肝转移模式的推广和创新”；2009年国家自然科学基金项目（30973416） 作者单位：复旦大学附属中山医院普外科，上海200032 通讯作者：许剑民，E-mail：xujmin@https://www.wendangku.net/doc/4a3605599.html, ·· 991

浅析结直肠癌肝转移手术时机的选择

浅析结直肠癌肝转移手术时机的选择 【摘要】目的探讨分析结直肠癌肝转移外科手术时机的选择，治疗方案以及预后。方法回顾性分析我院2006年1月至2009年12月收治的45例结直肠癌肝转移患者的临床资料。结果45例患者中15例同期切除，22例分期切除，3例通过肝动脉结扎辅以无水乙醇注射，5例通过肝动脉结扎辅以化学药物治疗，泵灌注化疗半年后获得二期肝转移病灶。手术方式：肝不规则切除手术30例，右半肝切除手术7例，左半肝切除手术8例。术后1、3、5年存活率分别是87%、55%、26%，平均存活315个月。结论把握适宜的手术时机，充分掌握手术适应证，选择合理的手术方式，使用正确的治疗措施，能有效提高手术的成功率和患者存活率。 【关键词】结直肠肿瘤；肝转移；外科手术时机45例结直肠癌患者无手术死亡病例，术后4例发生并发症，其中粘连性肠梗阻患者3例，切口感染患者1例。术后存活1年19例(87%)，术后存活3年25例(55%)，术后存活5年12例(26%)。平均生存315个月，其中15例同时行肝边缘的转移病灶切除手术患者平均生存期27个月，结直肠癌手术后复查肝转移者22例患者行分期手术切除肝转移病灶的患者平均生存期为36个月，8例通过肝动脉结扎辅以无水乙醇注射或肝动脉结扎辅以化学药物治疗泵灌注化疗获得二期手术切除肝转移病灶的患者平均生存期为40个月。3 讨论 结直肠癌肝脏转移患者不及时治疗，其预后通常不理想，平均生存期不超过10个月。对于结直肠癌肝脏转移患者的治疗，临床上尽量采取手术切除，如局部切除手术和肝叶、肝段的切除手术，术后根据患者自身情况采取合理的治疗措施，对提高疗效和患者的生存期有着极大的帮助。当结直肠癌肝转移患者病情已经不适合手术切除时，可选择术中肝动脉结扎、肝动脉置药化疗栓塞或合并静脉化疗措施。根据国家通用分类方法［2］：同期肝转移是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后半年内发生的肝转移；结直肠癌根治术半年后发生的肝转移被称为异时性肝转移。结直肠癌患者中有近四分之一的患者为单纯转移至肝脏者，又有四分之一肝转移患者局限于肝叶，因此我们得知结直肠癌发生肝转移且为单个结节或局限于一个肝叶的患者不足5%，这部分患者实施肝切除手术成功率极高，对提高结直肠癌肝转移的疗效有着极大的帮助。结直肠癌肝转移的手术指征主要为以下几点［3］:①肝转移病灶是单一结节或者病变范围较为局限。②癌细胞无肝脏外转移或者邻近脏器的转移(包括无癌细胞转移至肝门静脉周围淋巴结)。③结直肠癌切除手术后肝转移，原发癌细胞病灶局部复发可行手术切除的患者。④肝转移癌细胞病灶手术切除后复发，病灶部位较为局限，且无肝脏外转移的患者。⑤出现肝部转移可行手术者。如遇到切除有困难或肝内有多发转移灶的患者，可行肝动脉结扎辅以化学药物治疗泵灌注化疗或肝动脉结扎辅以无水乙醇注射，使患者获得二期手术机会。也有研究资料指出，采取分期切除手术对患者的疗效更好：①手术切口暴露困难，对于病灶切除手术难度大。 ②除已发现的转移灶外，可能还会存在隐匿的小结节不易清除，易导致复发。③原发灶生物学特征不明，无法确定手术方案。④分期切除手术较同期切除手术效果好。选择同期切除手术或分期切除手术的方式，主要取决于术中原发病灶的范

结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展

结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展 手术切除仍是结直肠癌肝转移的最有效治疗方法，近年来随着手术适应证、手术切缘等观念改变以及一些新技术如射频消融术、新辅助化疗、介入栓塞术等应用，使得原本不可切除的患者在经治疗后转变成可手术切除患者，有效提高了结直肠癌肝转移的手术切除率及改善了患者预后，延长生存时间。 标签：结直肠癌；肝转移；手术治疗 结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，在美国其占恶性肿瘤死因的第2位，在我国则位居恶性肿瘤死亡率的第5位，近年来国内结直肠癌发病率呈逐年上升的趋势[1]。资料统计显示40%～50%结直肠癌患者死于肿瘤转移，其中約2/3的死亡原因与肝转移有关，对于发生肝转移的患者如能接受根治性切除手术5年生存率可达30%～50%，中位生存时间为35个月，相比之下无法切除肝转移灶者5年生存率几乎为0，而中位生存时间仅为6.9个月[2]。鉴于晚期肿瘤的复杂性，结直肠癌肝转移患者手术切除率较低，且切除后复发率较高，因此如何提高根治性手术切除率、减少术后复发成为目前外科医生面临的重要课题。本文针对近年来有关结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展作一综述如下。 1 手术适应证 通过外科手术切除转移病灶是结直肠癌肝转移患者获得根治的唯一手段，随着近年来肝切除手术技术的改进和提高，肝切除手术相关病死率已大为降低、安全性显著提高。按照传统的观点，外科切除结直肠癌肝转移的手术适应证仅限于病灶局限于半肝、转移灶不超过3个、肝转移灶发现于原发癌灶切除术后不少于12个月、无肝门淋巴结或肝外其他部位转移者、要求手术切缘超过病灶外1 cm 的正常肝组织，这样仅有10%～15%的患者获得肝切除的机会，已明显不符合现代医学的要求。近年来美国肝胆胰协会认为只要转移灶能够完全切除、术后残余肝量能维持肝脏功能、相邻的肝段可以共用足够的血流和胆道者均应被视为可切除的手术指征[3]。手术指征的扩大得益于肝脏外科技术和器械的改进、围术期管理的提高，大量的研究表明肝转移灶数目、大小、分布及手术切缘等不应成为影响患者是否能接受切除手术的主要因素[4]。Muratore等[5]报道314例接受手术切除的结直肠癌肝转移患者中切缘阴性>1 cm与≤1 cm者术后5年无复发生存率差异无统计学意义（28.2% vs 23.5%，P>0.05），进一步分析显示切缘≤1 cm者中0.1～0.2 cm、0.3～0.5 cm、0.6～1.0 cm组间比较无复发生存率差异亦无统计学意义（P>0.05）。毕新宇等[6]回顾性分析123例结直肠癌肝转移患者资料后结果显示，肝转移瘤数目≥4个和≤3个的5年存活率分别为11.7%和27.9%，差异无统计学意义（P>0.05）。中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2010）》[7]中在传统标准的基础上将肝转移灶的手术指征进行改进和扩大，钟芸诗等[8]参照此标准比较了肝转移灶手术指征扩大后的2005-2010年与此前的2000-2004年的结直肠癌肝转移手术切除患者资料，结果扩大手术指征后的手术切除率由此前的25.1%上升至35.1%，差异有统计学意义（P＜0.05），而术后复发率（27.5% vs 36.7%）、5年总体存活率（43.0% vs 49.0%）及中位生存时间（43.7个月vs 55.7

结直肠癌肝转移外科治疗争议与共识

专家论坛文章编号：1005-2208（2011）11-0991-03 结直肠癌肝转移外科治疗争议与共识 许剑民，钟芸诗 中图分类号：R6文献标志码：A 【摘要】外科手术是目前治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，但有些方面仍存在争议，如术前新辅助治疗的选择、肝转移灶不可切除的原发灶处理、直肠癌伴肝转移的处理、微创治疗的选择以及肝外转移灶的处理等，这些争议的焦点是使更多结直肠癌肝转移病人获得治愈希望。 【关键词】结直肠癌；肝转移 中图分类号：R6文献标志码：A Surgical treatment of liver metastases of colorectal cancer:agreement and controversy XU Jian-min，ZHONG Yun-shi.Zhongshan Hospital,Fudan University; Endocopic Research Institute,Fudan University,Shanghai 200032,China Corresponding author:XU Jian-min,E-mail:xujmin@yahoo. https://www.wendangku.net/doc/4a3605599.html, Abstract Surgery is the best treatment for liver metastases of colorectal cancer,but there are some controversy,such as: neoadjuvant chemotherapy for resectable cases,treatment of colorecal cancer for unresectale liver metastases cases,liver metastases of rectal cancer,microinvasive surgery and extra-hepatic metastases.The focus of the controversy is the hope that more liver metastases of colorectal cancer can be cured. Keywords colorectal cancer;liver metastasis 完全切除肝转移灶仍是目前治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，但初诊病人适合手术治疗的比例仅为10%~15%，通过多学科团队的综合诊疗、最佳化疗和靶向治疗方案的选择、残肝容积扩增等手段，使更多的结直肠癌肝转移病人转化为可切除，获得了治愈希望［1］。 本文就结直肠癌肝转移外科治疗的相关热点进行阐述。1可切除、潜在可切除和不可切除肝转移灶定义 文献［2］报道2010年中国版结直肠癌肝转移诊疗指南指出，结直肠癌肝转移外科治疗的指征包括：（1）能够或已经根治性切除的结直肠癌原发灶。（2）根据肝脏解剖学基础和病灶范围可完全（R0）切除的肝转移灶，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥30%~50%。（3）病人全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。不符合上述指征者，均称为“不可切除病人”。 而在那些具有手术指征的病人中，又分为两类［3］：可切除病人（切除肝转移灶后预后较好）和潜在可切除病人（可切除肝转移灶但术后预后较差）。可切除病人包括延时性肝转移、肝转移时间＞12个月、仅累及一侧肝叶、病灶≤4个、最大病灶直径＜5cm和没有血管侵犯者。对此类病人，治疗策略建议直接手术切除肝转移灶，术后接受辅助化疗，术后5年存活率49%、10年存活率31%。 潜在可切除病人包括累及肝实质容积＞50%、累及两侧肝叶、病灶数＞4个、最大病灶直径≥5cm、可切除的血管侵犯和肝转移病灶。对于此类病人建议先行化疗，视病人对于化疗的反应后再决定是否手术。即使此类病人对化疗反应良好，接受了肝转移灶的手术切除，其5年存活率也仅为30%、10年存活率18%，明显低于第一类病人［4］。 2可切除病人的治疗热点 2.1肝转移灶先行处理模式对于肝转移灶可切除直肠癌原发灶不可切除的病人，有作者提出了一个新概念，先切除肝转移灶，然后再对直肠癌原发灶行放化疗，最后处理原发灶的颠倒模式。Pool等报道57例直肠癌同时行肝转移（2000-2007），29例接受传统模式治疗，即先切除原发灶，3个月后切除转移灶；8例接受同步原发灶和转移灶切除；20例先切除转移灶，接着放化疗，如无另外转移灶最后切除原发灶。并发症发生率24%，无住院死亡病人。平均住院时间明显短于传统治疗。5年存活率38%，中位生存期47个月。 Verhoef等［5］报道23例先切除肝转移灶，然后行直肠癌放化疗，再切除直肠原发灶。平均随访19（7~56）个月，4例转移复发，2例肝转移复发行射频治疗，无病生存20和35个月，2例出现不可切除的肝或肺转移，继续化疗并存活。 2010年Brouquet［6］报道142例结直肠癌同时性肝转移 基金项目：2009-2012卫生部临床重点学科项目“规范化结直肠癌肝转移模式的推广和创新”；2009年国家自然科学基金项目（30973416） 作者单位：复旦大学附属中山医院普外科，上海200032 通讯作者：许剑民，E-mail：xujmin@https://www.wendangku.net/doc/4a3605599.html,

结直肠癌肝转移治疗指南

结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2010） 第一部分诊疗指南 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1-2]，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除[3-7]。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]。肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9个月，5年生存率接近0%[8-9]；而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%～50%[10-14]。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后可以变为可切除病灶[8]。因此，通过多学科合作团队（multid isciplinary team，MDT）开展积极的综合治疗，有望预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和术后5年生存率[15-16]。 为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠肛门疾病外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会于2008年联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》，以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。2010年再次总结国内外先进经验和最新进展，修改并编写本《指南》。 （注：本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议，请各地医院根据实际情况予以应用。本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录一） 一、结直肠癌肝转移的诊断 （一）结直肠癌肝转移的定义 按照国际通用分类方法：同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移（metachronous liver metastases）。 由于结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本指南按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 （二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规 对已确诊结直肠癌的患者，除血清CEA、CA19-9检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏超声和/或增强CT影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者可加行血清AFP和肝脏MRI检查[17-18]（1a类证据，A级推荐）。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用[19-20]（2a类证据，B级推荐）。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用（4类证据，C级推荐）[21]。 结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能[22]。对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（3a类证据，B级推荐）。 （三）结直肠癌原发灶根治术后的随访 结直肠癌根治术后，应对患者密切随访，了解有无肝转移的发生。

结直肠癌肝转移转化治疗中靶向药物合理应用的专家指导意见

结直肠癌肝转移转化治疗中靶向药物合理应用的专家指导意见 中国抗癌协会大肠癌专业委员会专家组发布时间：2013-8-22 9:28:44 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤,发病率和死亡率逐年升高,已跃居癌症发病率的第3~5位?有50%~60%的结直肠癌患者会发生肝脏转移,而且20%~34%的患者在确诊时就已伴有肝转移?肝转移灶完整切除是结直肠癌肝转移获得潜在治愈的唯一机会?有研究表明,未经手术治疗的结直肠癌肝转移患者5年生存率仅为0~5%,而初始即可手术完全切除,或经过转化治疗而获得手术切除机会的患者,5年无病生存率可达到30%~50%?然而,仅15%~20%的患者在确诊时可接受根治性切除,绝大部分患者因各种原因不能手术切除?转化治疗可使10%~30%初始不可切除的结直肠癌肝转移患者转为可切除,对提高结直肠癌肝转移患者手术切除率延长生存期和改善预后具有重要意义? 经转化治疗后,肿瘤病灶的切除率与转化治疗的有效率高度相关?转化治疗加手术切除逐渐成为初始不可切除转移性结直肠癌患者治疗的主要选择之一?而分子靶向药物与传统化疗方案的联合应用则可以增加治疗的有效率?转化治疗的目标应该是尽量应用具有最高效率的治疗方案,以期获得尽可能高的转化切除率?因此,在治疗方案的选择上会与一般晚期结直肠癌的姑息治疗有所不同? 为进一步规范靶向药物在结直肠癌肝转移转化治疗的合理应用,提高治疗水平,改善患者预后,中国抗癌协会(CACA)大肠癌专业委员会组织肝脏外科?结直肠外科和消化道肿瘤内科专家,结合该领域国内外最新进展[包括NCCN结直肠癌指南(2012年第3版)?ESMO晚期结直

肠治疗指南(2010年)?联合手术和化疗及靶向药物在结直肠癌肝转移治疗中的作用欧洲专家建议(2009年)?结直肠癌肝转移治疗泛欧洲共识(2006年)?美国结直肠癌肝转移手术切除病人选择专家共识(2006年)?中国结直肠癌诊疗规范(2010年)?中国结直肠癌肿瘤筛查?早诊早治和综合预防共识意见(2012年)],提出结直肠癌肝转移转化治疗中靶向药物合理应用的专家指导意见(以下简称专家指导意见),旨在为我国外科医生的临床实践提供参考? 一?转化治疗的目标人群:潜在可切除患者 随着肝脏外科技术?影像学技术和围手术期支持系统的发展,结直肠癌肝转移的可切除标准较传统标准有很大的扩展?目前公认的可切除标准为:在维持足够残余肝脏体积的前提下,完全切除所有转移病灶(R0切除)?依此标准可将结直肠癌肝转移患者分为3类,即初始可切除?根本无法切除及界于两者之间的潜在可切除患者;见图1?影响分类的因素包括肝转移灶的大小?数目?部位?生物学行为以及肝脏的健康状况等?本意见中的潜在可切除患者,是指经多学科专家组(MDT)讨论后认为目前不可切除?但有可能经转化治疗降期达到可切除标准的人群?当然,在分类决策中,多学科专家组医生的观念?技术及经验等也会起到一定的主观作用?