宁波市生育保险待遇申请表(2018).doc

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表单号： 0600142-S1

生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码

未就业配偶

身份证号码

姓名

单位名称

联系人姓名联系电话

生育时间

□平产□助娩产□剖宫产

□不满 3 个月流产□3—4个月流产□满4个月流产

生育类别

□上环□取环□结扎

□其他

胎儿数孩次

□自取

结果送达

□网上自助查询

方式

□短信送达（请填写手机号码：）

（勾选）

□邮寄送达（请填写邮寄地址：）

职工意见单位意见

职工签字：（盖章）

年月日年月日

社保经办

机构核定

意见经办人签字：（盖章）

年月日备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

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填表说明：

1.生“育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实

施复通手术时间。

2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请

平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育登记证明原件及复印件一

份；②婴儿出生医学证明原件及复印件一份；③出院记录原件一份；④生育医疗费发票原件一

份；⑤已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。

（ 2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①生育登记证明原件及

复印件一份；②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记

录原件一份；③医疗费发票原件一份。

（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②门

诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；③医疗费发票原

件一份。

（4）申请未就业配偶待待遇的：①计生部门出具的生育登记证明原件及复

印件一份；②婴儿出生医学证明原件及复印件一份；③出院记录原件一份；④生育医疗费发票

原件一份；⑤未就业证明原件一份；⑥已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育

保障待遇的，需提供原始票据。

3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并

在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。

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