糖尿病肾病发病机制研究进展
糖尿病肾病发病机制研究进展
廖钰△（综述），夏宁※（审校）
（广西医科大学第一附属医院代谢糖尿病中心，南宁530021）
中图分类号：R587．1文献标识码：A文章编号：1006-2084（2011）22-3453-03
摘要：糖尿病肾病（DN）是糖尿病的主要并发症和终末期肾脏疾病的主要死亡原因之一，其发病率逐年上升。DN发病机制复杂，目前尚未完全清楚，其中涉及血流动力学改变、糖代谢紊乱及由此所致的非酶糖基化、多元醇通路激活、血管活性物质及细胞因子激活、氧化应激、蛋白激酶C激活、激肽释放酶-激肽系统作用、脂代谢紊乱、遗传等多个因素的相互作用，在此就DN的发病机制最近的研究进展予以综述。
关键词：糖尿病；糖尿病肾病；发病机制；肾小球硬化；激肽释放酶-激肽系统
Research Progress in the Pathogenesis of Diabetic Nephropathy LIAO Yu，XIA Ning．（Center for Metabolic Disease and Diabetes，First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning530021，China）Abstract：Diabetic nephropathy（DN）is the main complication of diabetes and a major cause of death at the end-stage renal disease，its incidence is increasing year by year．Yet，the pathogenic mechanisms underlying the development of DN are not completely clear，with multiple factors involved such as the hemodynamic chan-ges，glycometabolism disorders and aldose reductase pathway activation，alterations in vasoactive substances and cytokines，oxidative stress and protein kinase C activation，the kallikrein-kinin system effects，lipid metabolism disorders，and genetic susceptibility，etc．．The interaction of the above all kinds of factors involved in the patho-genesis of DN，and the recent research progress of DN pathogenesis are to be reviewed．
Key words：Diabetes；Diabetic nephropathy；Pathogenesis；Glomerulosclerosis；Kallikrein-kinin system
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病
的主要并发症之一，约30%的糖尿病患者会发展为
DN。其早期的主要病理特征是肾小球肥大，肾小球
和肾小管基底膜增厚及系膜区细胞外基质的进行性
积聚；后期为肾小球、肾小管间质的纤维化，并最终
导致蛋白尿和肾功能衰竭。目前认为DN的发病机
制较为复杂，肾血流动力学改变、糖代谢紊乱及由此
所致的非酶糖基化、多元醇通路激活、血管活性物质
及细胞因子激活、氧化应激、蛋白激酶C激活、肾病
蛋白、脂代谢紊乱、遗传等因素有关。在此就DN的
发病机制的研究进展作一综述。
1血流动力学改变
1．1肾小球血流动力学异常糖尿病早期存在肾
小球内血流动力学异常，表现为高滤过、高灌注和肾
小球毛细血管内高压。这些变化促使清蛋白从肾小
球系膜毛细血管渗漏，系膜细胞基质增多，肾小球基
底膜增厚和足细胞损伤。许多因素参与这一过程，
包括前列腺素、一氧化氮、血管内皮生长因子（vascu-
lar endothelial growth factor，VEGF）、转化生长因子β
（transforming growth factor-β，TGF-β）和肾素-血管紧
张素系统。
1．2肾素-血管紧张素系统及其组分作用血管紧
张素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）和肾素-血管紧张素
系统的其他组分在DN的发病和进展起一个中心作
用。AngⅡ导致肾小球高滤过、球内高压，还与Ang
Ⅱ受体1结合，不仅直接抑制系膜细胞中Ⅳ型胶原
酶的活性，降低其降解基质的能力，还能促进多种细
胞因子的生长，抑制肾病蛋白表达，促进肾小球硬化的发展。目前研究认为AngⅡ通过促炎性作用介导趋化因子，黏附分子和其他促纤维化生长因子，最终导致肾脏功能下降。肾小球高压所致机械应力和高血糖是潜在的DN发病机制的关键因素，两者的协同作用加速足细胞损伤，即损伤肾小球基底膜足细胞足突的蛋白锚定系统。在正常生理情况下，
足细胞通过调节酶的活性使血管紧张素1-7（angio-tensin1-7，Ang1-7）、血管紧张素1-9（angiotensin1-9，Ang1-9）生成和AngⅡ降解，Ang1-7能拮抗AngⅡ的促炎作用，从而维持肾小球内肾素-血管紧张素系统平衡。在病理环境下，这些酶的活性发生变化从而导致肾小球内肾素-血管紧张素系统失衡，进而促进DN的发展。目前发现，肾素-血管紧张素系统的组织损伤作用也可能涉及肾素及其蛋白前体肾素原的直接作用。两者直接作用于血管病变的有力证据是糖尿病微血管病变与血循环中肾素原水平升高相关（甚至先于微血管病变出现）［4］。
1．3内皮素内皮素是一种血管收缩肽，最主要的是内皮素1，由内皮素受体A和内皮素受体B介导其作用。炎症和各种细胞因子，缺血缺氧，高钠、高糖、高脂血症，酸性代谢产物刺激、血流动力学改变以及机械性损伤导致内皮素合成增加而清除减少，从而改变肾脏血流动力，加速肾间质纤维化和肾小球硬化。体外实验表明，内皮素1可上调蛋白激酶C和TGF-β的表达，刺激系膜细胞增殖和细胞外基质产生，内皮素1也可促进细胞骨架的变化，对肾小球滤过屏障造成破坏［5，6］。而在糖尿病动物模型中选择性阻断内皮素受体A能阻止肾损伤早期的肾血管收缩和高滤过，并阻止了蛋白尿的进展和肾结构破坏，这都提示内皮素参与DN发展［7］。
2糖代谢紊乱
2．1高血糖体外研究表明，高血糖与系膜细胞基质增多和系膜细胞凋亡关联［8］。系膜细胞扩张可能
是由系膜细胞中升高的血糖浓度介导的。过去有研
究发现，糖尿病患者移植非糖尿病捐助者的肾脏后，不论高血糖是否控制，糖尿病和肾病仍会进展。因此，高血糖可能是必要的因素［9］。
2．2非酶糖基化和晚期糖基化终产物在慢性高血糖状态下，葡萄糖与游离氨基酸或组织蛋白结合，并最终形成不可逆晚期糖基化终产物（advanced gly-cation end products，AGE）。AGE主要通过三种途径参与DN的发病机制：①通过改变信号转导中可溶性信号（如细胞因子、激素与自由基）的水平来实现；
②与蛋白质交联结合破坏其生理功能，改变血管结构，使肾小球基底膜糖化，电荷消失，造成功能障碍；
③AGE与细胞膜上的AGE受体结合后，激活多条信号转导通路等，同时上调多种生长因子，促进DN进展。如AGE与系膜细胞表面的AGE受体结合，促使系膜细胞产生和释放细胞外基质，这是导致肾小球肥大、基底膜增厚和系膜扩张的直接原因；AGE与血管内皮细胞AGE受体结合，致血管通透性增加，加速微血管病变产生；AGE与肾小管上皮细胞AGE受体结合发生表型转化，转化为成肌纤维细胞，这与肾小管间质病变有关［9，10］。
2．3多元醇通路代谢增强该通路葡萄糖代谢极少，而长期高血糖可激活该通路限速酶———醛糖还原酶，使该通路代谢增强，山梨醇在组织内堆积，导致细胞结构和功能异常，直接影响肾小球和肾小管功能；还能使AGE增多，最终在组织沉积，导致肾脏及微血管并发症。细胞培养研究发现，高糖环境及醛糖还原酶的过度表达可增加纤维连接蛋白的表达，而醛糖还原酶抑制剂可使纤维连接蛋白的表达不再增加［11］。这些结果提示，抑制醛糖还原酶可能有助于阻止DN患者的细胞外基质的沉积。有研究表明，TGF-β
1
诱导的纤维连接蛋白的表达依赖于系膜细胞中的醛糖还原酶活性，且能被醛糖还原酶抑制剂抑制［12］。
3炎性反应
越来越多的证据表明，固有免疫反应激活与慢性炎性反应是DN的一个公认的发病因素。炎性分子和途径，包括代谢途径、氧化应激、生长因子和炎性细胞因子、细胞黏附分子相互作用，参与DN的发
生发展。例如高血糖、TGF-β
1
、血管紧张素Ⅱ可刺激VEGF的表达，使内皮细胞合成一氧化氮，促进血管
舒张和高滤过。VEGF还刺激Ⅳ型胶原α
3
链的生成，促进细胞外基质沉积。但有研究表明，DN患者的VEGF基因表达、肾小球VEGF mRNA浓度下降与足细胞数目减少、肾病进展相关，提示VEGF低水平是有害的［13］。高血糖还增加TGF-β1在肾小球和基质蛋白的表达，其诱导的基因所编码的结缔组织生长因子及热休克蛋白，有致肾组织纤维化的作用。有研究表明，TGF-β在DN患者的肾小球硬化、间质纤维化的发展和细胞外基质增加起着核心作用，糖尿病患者肾小球系膜细胞和近端肾小管细胞的TGF-β的表达和活性都增加［14］。结缔组织生长因子是一个重大的TGF-β信号的下游效应器，在DN发病机制中发挥重要作用，参与细胞外基质合成，细胞迁移，上皮向间质转化等［13］。最近的研究表明，血浆结缔组织生长因子水平与肾小球滤过率下降率呈正相关，可作为DN进展的预测指标，并能预测终末期肾病患者病死率［15］。而肿瘤坏死因子α不仅直接损害肾小球系膜细胞和上皮细胞，还促使过氧化物生成，影响肾小球毛细血管壁屏障功能，实验研究已经证明了尿肿瘤坏死因子α是重要的提示肾小球和间质损伤的临床指标［16］。另外，白细胞介素1改变趋化因子和黏附分子的表达；白细胞介素6与肾小球基底膜增厚密切相关；白细胞介素18诱导产生其他炎性细胞因子。而细胞间黏附分子1通过介导肾小球巨噬细胞浸润，促使细胞外基质成分沉积，参与DN的进展。单核细胞趋化蛋白1具有发动炎性反应、促进肾小球系膜细胞增生、介导产生细胞因子，还能引起溶酶体酶的释放、超氧化物阴离子及胶原的产生，直接参与肾脏的损伤过程［14，16］。
4氧化应激与蛋白激酶C
大量的证据表明，体内氧化应激和氧化应激与蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）的活化是糖尿病微血管及大血管并发症的发展所涉及的主要途径的共同点。氧化应激主要由活性氧（reactive oxygen species，ROS）介导，高血糖使大量ROS产生，ROS通过抑制三磷酸甘油脱氢酶的活性，激活几乎所有已知的与糖尿病微血管并发症发生、发展相关的信号转导通路，如PKC通路，多元醇通路，己糖胺通路及AGE形成等。还可激活上调黏附分子及炎性因子基因转录，最终导致细胞外基质增加，促进纤维化和终末期肾病的发展。ROS水平增高还可促进过氧化亚硝酸盐合成增多，使硝化酪氨酸生成增加，造成DNA 损伤，促使糖尿病微血管并发症的发生发展［17］。另外高血糖可激活PKC，PKC可上调TGF-β
1
表达，导致细胞外基质增加；PKC的激活降低一氧化氮水平，并抑制一氧化氮介导的环磷酸鸟苷生成，导致血管舒缩功能障碍；PKC也促使内皮素1和VEGF表达增加，从而致血管内皮功能下降。另外，PKC刺激血小板聚集，同时增加核因子κB和血浆纤溶酶原激活物抑制物1的表达，诱发局部组织炎性反应和血栓性微血管病变，从而加重血管损伤［10］。
5激肽释放酶-激肽系统
新兴的证据表明，激肽释放酶-激肽系统（kal-likrein-kinin system，KKS）也参与DN的发病机制。组织激肽释放酶1是组织激肽释放酶家族的成员，主要由它介导激肽的产生。缓激肽是KKS发挥生物效应的主要激肽，它通过普遍存在的缓激肽2受体（bradykinin2receptor，B2R）和可诱导的缓激肽1受体（bradykinin1receptor，B1R）发挥作用。目前的证据表明，KKS在DN有着双向的作用。糖尿病患者体内缓激肽使肾小球系膜细胞增殖减少，起到肾脏保护作用；B2R－/－或STZ诱导的KLK－/－老鼠（T1DM）出现更严重的白蛋白尿和肾小球硬化，而用艾替班特拮抗db/db鼠（T2DM）的B2R使雷米普利的抗蛋白尿作用减弱。KKS有害的作用表现在缓激肽通过胞外信号调节激酶上调肾小管细胞白细胞介素6、TGF-β的表达；B2R－/－的STZ糖尿病鼠DN损伤不再进展，而使用艾替班特拮抗B2R的单肾切除的db/db鼠，其生化和病理组织学损伤得到缓解。这些相反的发现可能源自多种因素，并呼吁进一步评估KKS在DN和糖尿病血管病变中的明确作用［18］。
6肾病蛋白和脂质介质
肾病蛋白是在足细胞中发现一种蛋白质，是保持滤过屏障完整性的关键。研究发现，肾病蛋白的损失导致足细胞足突消失和蛋白尿增加，其可能参与DN的发生、发展。有研究发现，与无肾病患者和肾病变轻或得到控制者相比，DN患者肾病蛋白表达明显降低。糖尿病患者（有或无尿蛋白）肾病蛋白的排泄比非糖尿病患者高17% 30%。因此，肾病蛋白的排泄可能作为蛋白尿出现之前早期发现足细胞损伤的标志［19］。脂肪氧化酶12和15在糖尿病的动物中水平升高，这提示脂肪氧化酶作用的部分衍生物有助于DN的发展，但具体作用机制有待进一步研究［20］。
7遗传易感性
DN具有明显遗传倾向，1型和2型糖尿病肾病具有明显的家族聚集性。在1型或2型糖尿病患者，发生DN的可能性显着增加，尤其是父母与兄弟姐妹患DN者。在寻找皮马印第安人糖尿病微血管并发症的易感基因的研究中，3、7、9和20号染色体上的四个位点已被确定，染色体7q21．3、10p15．3、14q23．1和18q22．3已分别被确定为DN的易感基因区［21］。
8小结
引起DN的因素是多方面的，包括肾血流动力学改变、糖代谢紊乱及由此所致的非酶糖基化、多元醇通路激活、血管活性物质及细胞因子、氧化应激、蛋白激酶C激活、激肽释放酶-激肽系统作用、脂代谢紊乱、遗传等多种因素，各因素间又相互影响，其发病机制极其复杂。尽管目前尚不能完全弄清楚DN 的发病机制，但对其进一步深入研究将对DN有更新的认识，对指导临床的治疗工作有着重要意义。
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收稿日期：2011-04-26修回日期：2011-07-29
糖尿病肾病的护理查房
一.病史汇报：患者张思成，男性，79岁，退休工人，入院时间：2015.04.22，供病史者：本人 现病史：患者现精神尚可，双下肢轻度浮肿，生命体征平稳，血糖波动较大，入院第二晚睡前血糖3.1mmol/l， 检查结果：全腹部CT：双肾多发性囊肿、胃窦间质瘤可能。超声心动图示：高血压性心脏病，心电图正常。血红蛋白107g/l，肌红蛋白1200ng/ml，Cr102.7umol/l，Bun12.71mmol/l，磷酸肌酸激酶489u/l，尿蛋白1+。 既往史：T：36.7℃P：80次/分R：20次/分BP：130/60mmhg 患者既往糖尿病、高血压20余年，3年前有白内障手术史，无食物和药物过敏史，患者曾因糖尿病、高血压多次入住内分泌科，给予降糖降压治疗，血糖血压控制一般，7年前无明显诱因下体检时发现肾功能异常，肌酐160umol/l，明确为慢性肾衰，后不正规治疗，入院前在外院查肌酐170.9umol/l，同时查CT示：胃小弯占位性病灶，建议行胃镜进一步检查。故此次为进一步检查治疗入院。入院时神志清，精神可，眼睑及双下肢轻度浮肿，躯干及四肢散在暗红色斑片。 二.糖尿病肾病的相关知识 1.概述 糖尿病肾病：(DN ) 是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一。临床表现为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压、水肿，晚期出现严重的肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。 2.病因 ①.遗传因素 2.肾血流动力学的异常 3.高血糖症 4.高血压 3.分期 一期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。但没有病理组织学损伤。当血糖控制后可以部分缓解。是可逆的。 二期：该期尿蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。 三期：又称早期糖尿病肾病期。 四期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。 五期：终末肾功能衰竭。 前3期为DN早期，适当治疗可控制病情进展；4期和5期分别为DN的中期和晚期，如病情进入这两期不管临床如何治疗都不能阻止病变的进展。 4.临床表现 （1）蛋白尿：可为早期的唯一表现。期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。 （2）水肿：糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。明显的水肿仅见于糖尿病性肾病迅
糖尿病肾病的护理研究进展
糖尿病肾病的护理研究进展 发表时间：2018-09-03T13:47:02.903Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期作者：黄家喜 [导读] 糖尿病肾病是糖尿病患者常见的微血管并发症之一，临床较为难治，且是使患者发生终末期肾功能衰竭或尿毒症的常见原因 黄家喜 南宁市红十字会医院 530000 【摘要】糖尿病肾病是糖尿病患者常见的微血管并发症之一，临床较为难治，且是使患者发生终末期肾功能衰竭或尿毒症的常见原因。因此，对糖尿病肾病患者进行合理治疗及护理已成为临床医学研究重点之一。本文将对糖尿病肾病患者的护理进展进行讨论，包括糖尿病肾病的易感因素、控制血糖、药物护理、预防感染、饮食护理、心理护理、运动护理以及健康指导等各项护理措施，为临床对糖尿病肾病患者的护理工作提供较为可靠的依据，从而提高糖尿病肾病患者的生活质量与生命安全。 【关键词】糖尿病肾病；护理；进展 糖尿病肾病，简称DN，是糖尿病患者常见的微血管并发症之一，临床较为难治，且是使患者发生终末期肾功能衰竭或尿毒症的常见原因。据报道，因糖尿病肾病导致患者发生尿毒症从而造成患者死亡的人数约占糖尿病患者总数的30%左右，严重影响糖尿病患者的生活质量和生命安全。近年来，随着人们生活水平的提高，以及人口老龄化的进程加快，糖尿病肾病的发病率呈逐年上升趋势，因此，对糖尿病肾病患者进行合理治疗及护理已成为临床医学研究重点之一。该文将对糖尿病肾病患者的护理进展进行讨论，为临床对糖尿病肾病患者的护理工作提供较为可靠的依据，从而提高糖尿病肾病患者的生活质量与生命安全。 1 DN发病机制的研究进展 1.1 内质网应激与糖尿病肾病 内质网（endoplasmic reticulum，ER）是调节Ca2+的重要细胞器，在蛋白质的折叠和加工中起重要作用[4]，在高血糖，蛋白尿和游离脂肪酸等病理情况下，内质网应激（endoplasmic reticulum stress，ER Stress）可能会致未折叠蛋白的积累，ER Stress在病理条件下使内质网功能产生障碍，导致细胞内积聚异常蛋白，进而引起相应细胞内信号通路激活，被称为未折叠蛋白反应（UPR）[5]。哺乳动物细胞的ER Stress感受蛋白包括ATF6，PERK，IRE1三种，未发生应激时，无活性的三种感受蛋白与GRP78结合，当出现诱发因素破坏内质网内稳态时，未折叠或错误折叠蛋白与GRP78结合，三种感受蛋白与GRP78解离活化，诱发ER Stress。其中 ATF6解离后在高尔基体上被剪切激活，然后转位到细胞核内，可以上调内质网分子伴侣基因的转录和表达；PERK解离激活后，使eIF2α的第51位丝氨酸发生磷酸化，在mRNA水平抑制翻译，在蛋白水平减少合成，最终减轻ER负荷；IRE-1解离后激活剪切的Xbp-1 mRNA，具有活性的XBP-1由剪切的XBP-1翻译生成，促进ER相关降解，缓解ER Stress[6]。因此，对于适度的刺激因素，ER Stress发挥保护作用以维持细胞的存活，如果刺激因素持续存在或强度过大，IRE-1和PERK诱导凋亡通路分子的表达，诱导细胞凋亡。IRE-1将激活TRAF2-ASK1-JNK途径和Caspase-12途径，然后激活JNK及Caspase级联反应；PERK将磷酸化eIF2α后增加ATF4合成，ATF4合成后能够转位至细胞核内，能够上调CHOP的转录表达[4]。氧化应激中的内质网应激近年来被认为是DN发病的研究热点之一，越来越多的证据表明ER Stress是DN发生的主要因素，高表达的ER Stress诱导足细胞凋亡，而抑制ER Stress则会减弱足细胞凋亡。有研究通过体内体外实验证明了内质网应激的抑制剂熊去氧胆酸可以改善db/db小鼠的血脂水平，降低血清尿素氮、肌酐以及尿白蛋白/肌酐比值，升高抗氧化酶和丙二醛的活性，保护肾功能，抑制内质网应激，缓解氧化应激，延缓DN进程[7]。 2 糖尿病肾病临床护理 糖尿病患者一旦发生糖尿病肾病，则对患者的肾脏会造成快速损害，且目前临床尚未发现有效的治疗手段，大多数患者在发生糖尿病肾病后较短时期内即可进入终末期肾功能衰竭。因此对糖尿病肾病患者进行及时的早期护理措施，可有效控制患者病情的发展，延缓患者肾脏的损害。 2.1 控制血糖 对糖尿病人进行血糖的严格控制，是临床上预防糖尿病人发生糖尿病肾病的最有效方法。对糖尿病患者进行血糖控制可采取多方面措施，如对患者进行必要的进食指导，计算患者每日总摄入热量，指导患者在每餐进食前进行血糖的测量，若发现血糖异常，应及时进行饮食调整甚至药物治疗。若患者糖尿病情严重，可给予胰岛素长期治疗以控制患者血糖含量。 2.2 药物护理 糖尿病肾病患者进行药物治疗是需要终生坚持的，因此部分患者易出现依从性较差，甚至排斥治疗等情况。护理人员应指导患者按医嘱按时按量服用药物。必要时可对患者治疗依从性以及配合治疗的积极性进行调节。 3 糖尿病肾病护理干预 3.1 心理护理 糖尿病肾病患者大多对疾病相关知识并不了解，甚至认为糖尿病肾病是绝症无法治愈，从而产生消极、恐惧、焦虑等负面心理情绪，而此类情绪可使患者体内高血糖素分泌量增多，导致患者交感神经发生兴奋，最终使患者体内生成或输出较多的葡萄糖，增高患者血糖含量。而负面情绪也可导致患者不能够积极配合治疗，影响临床治疗效果。护理人员应对患者耐心讲解糖尿病肾病相关知识，使患者充分了解自身病情，以及明白将要进行的各项治疗与护理措施的目的，从而消除患者焦虑、消极、恐惧等负面心理，积极配合医护人员的治疗与护理。同时可指导患者家属积极配合患者进行治疗，给予患者及其家属适当的自信心，从而以最佳心理状态接受治疗。 3.2 饮食护理 糖尿病肾病患者的进食原则应以少食多餐为主，且应根据患者实际情况以及个人体质控制蛋白质的摄入量。糖尿病肾病患者在饮食中若摄入的蛋白质不足，则会产生负氮平衡情况，而蛋白质摄入量过高，会引起患者体内肾小球的高灌注、高滤过现象，加重患者病情，加速患者肾脏器官的损伤，因此，对糖尿病肾病患者控制饮食中蛋白质的目的在于降低患者的肾小球滤过率，减少患者尿蛋白水平、肌酐清除率以及肾功能下降速度，从而对患者肾功能恶化起到延缓作用。糖尿病肾病患者尿蛋白检测正常时，每人每天每公斤体重应摄入1-1.2 g蛋白质；若患者检测可知微量尿蛋白时，每人每天每公斤体重摄入0.8―1.0 g蛋白质；若患者发生严重低蛋白症或出现营养不良等情况，则不必对其进行蛋白质摄入量的控制。患者日常饮食中摄入蛋白质食物应尽量选择动物蛋白，避免对其摄入植物蛋白。此外，由于食盐可
糖尿病肾病的发病机制
糖尿病肾病的发病机制 林善锬 糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病患者最主要的微血管病变之一。据美国、日本及许多西欧国家统计资料表明，DN已跃升为终末期肾功能衰竭(ESRF)首位病因，目前在我国DN发病率亦呈上升趋势。由于DN患者机体存在极其复杂的代谢紊乱，一旦发展到ESRF，往往比其它肾脏疾病治疗更加辣手。因此进一步探索其发病机制，以便制定更加有效的防治措施，已成为当前糖尿病和肾脏病学界十分热点的课题。 一、肾组织糖代谢紊乱 糖尿病状态下存在肾组织局部糖代谢活跃。高糖可刺激肾组织细胞葡萄糖糖转运主要载体葡萄糖转运子1(glucose transporter 1,GluT1)表达和活性，促进葡萄糖进入细胞内，而细胞内高糖诱导的各种损伤介质如IGF-1、TGF-b1、PDGF、AngⅡ、糖皮质激素及低氧等反过来有可刺激促进GluT1表达和活性，促进更多的葡萄糖进入细胞内，形成恶性循环。另外，糖尿病状态下尚存在肾组织细胞膜胰岛素受体数目和亲和力增加，导致肾组织糖原储存和葡萄糖利用增加，产生许多中间代谢产物。高糖与这些中间代谢产物可通过非酶糖化、激活的多元醇通路、DAG-PKC途径损害肾脏。 葡萄糖可以在非酶条件下形成Amadori产物，后者再经过一系列反应，形成晚期糖基化终末产物(AGEs)。AGEs损害肾脏机制包括：(1)使肾小球基底膜(GBM)成分交联增多，导致GBM增厚及孔径选择性和电荷选择性丧失，而产生蛋白尿；(2)糖化的血管基质可通过AGEs捕获渗出血管外的可溶性血浆蛋白如LDL，致富含胆固醇性LDL在局部堆积，促进动脉硬化；(3)使醛糖还原酶(AR)糖化，其活性增加，参与多元醇途径的活化；LDL糖化后则清除减少，致血浆中LDL浓度升高，渗入血管壁，促进血管并发症发生；(4)通过AGEs与细胞上特异性受体(RAGE)结合激活细胞，尤其是巨噬细胞，随后分泌大量的细胞因子和细胞介质如IL-1、TNF1、TGFb、PDGF等，引起组织损伤。此外，AGEs与RAGE结合后还会导致细胞氧化增加，产生大量氧自由基，而激活NFkB，后者可诱导ET-1及血管细胞粘附因子-1(VCAM-1)等表达。此外，在体外培养的系膜上Amadori修饰的白蛋白不仅能诱导TGFb1基因和蛋白表达，亦能上调TGFbⅡ型受体功能，因而促进ECM蛋白表达。 当血糖持续升高超过了糖原合成和葡萄糖氧化能力时，可激活肾小球系膜细胞、近端肾小管上皮细胞及内髓质集合管细胞AR基因中葡萄糖反应元件(GLRES)及渗透压反应元件(ORE)，从而激活AR。葡萄糖在AR作用下转变为山梨醇，然后在山梨醇脱氢酶作用下转变为果糖。由于山梨醇不易透过细胞膜而果糖又很
糖尿病肾病治疗的研究进展
糖尿病肾病治疗的研究进展 糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症，也是导致慢性肾衰竭的重要原因，但临床的治疗方法效果局限。目前的研究从抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2、蛋白激酶C、多元醇通路以及晚期糖化终末产物等方面，试图干扰发病过程中的炎性反应、氧化应激、免疫应答和组织纤维化来特异性治疗。干细胞移植方法也为进一步治疗糖尿病肾病提供了新希望。 随着经济的发展、人们生活习惯的改变和生活节奏加快，糖尿病（diabetes mellitus，DM）的发病率日益上升。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是DM最常见的微血管并发症，也是导致终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的最常见原因，严重威胁人类的健康[1]。然而，目前临床上的治疗方法有很大的局限性，不能有效地减缓病情的发展[2]。因此，有越来越多的学者致力于探索治疗DN的新思路（见图1）。现就近年来治疗DN的研究进展予以综述。 1 针对病因的治疗 1.1 钠-葡萄糖协同转运蛋白2 在高糖或高胰岛素环境下，肾近端小管表面表达的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose transporter 2，SGLT2）升高，导致其介导的对Na+和葡萄糖的重吸收程度升高[3]，这提示使用SGLT2抑制剂，能够阻断钠和糖的共转运，改善患者的高血糖和高血压水平。临床试验联合SGLT2抑制剂和RAAS阻断表现出了极佳的心血管和肾脏保护效果[4-5]，具体的作用机制不清，可能与血管紧张素转换酶Ⅱ、血管紧张素1-7/1-9的升高[6]、以及球管反馈有关，但文献[7-8]研究表明其具有增加生殖系统感染和骨折的风险。 1.2 蛋白激酶C 蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）作为一细胞质酶，广泛存在于机体组织器官及细胞中。其活性包括调节血管内皮细胞通透性和收缩性、ECM的合成、细胞增殖和调亡、血管新生、白细胞黏附、激活和抑制细胞因子和细胞生长等。PKC有多种亚型，其中PKCα、β被认为与DN的发病密切相关。PKCα与PICK2、β-arrestin2结合，使得nephrin蛋白的内吞作用增强，从而导致蛋白尿[9]。Meier等[10]发现：PKCβ基因敲除的DN大鼠的蛋白尿并没有明显改善，但肾小球增生和细胞外基质的产生减少。Menne等[11]综合两者的结果，同时抑制PKCα和PKCβ，较好的阻止了DN的发展。另外，近年来还发现PKCε、aPKC在肾脏保护中具有重要作用[12-13]。 1.3 多元醇通路多元醇通路由醛糖还原酶（aldose reductase，AR）及其受体NADPH和山梨糖醇脱氢酶及其受体NAD组成。肾小球细胞内持续的高糖环境会导致AR活化。作为多元醇通路的限速酶，AR活化使葡萄糖大量转化为山梨醇，引起细胞渗透性损伤[14]。另外，AR在调节多元醇通路的同时也在糖代谢、细胞外基质病理变化中起重要作用。大量AR的激活会引起AGE、ROS以及TGF-β的增多[15]，导致氧化应激和组织纤维化。还有研究表明，AR可促进PKC的激活，通过上述途径加速肾小球的损伤。因此多元醇通路将是较好的治
糖尿病肾病的病理生理和病理
?专题笔谈?糖尿病肾病的诊断与治疗 糖尿病肾病的发病情况及危害 王德全 张秀英 (山东医科大学附属医院250012) 据WHO1997年报道,全世界已诊断的糖尿病患者目前约1.35亿,估计2025年将达到3.0亿。在发达国家,特别是发展中国家,糖尿病发病率呈上升趋势。目前,糖尿病是仅次于心血管病、肿瘤而居第三位的致死性疾病。1 糖尿病肾病的发病情况 自胰岛素应用以来,糖尿病患者因急性并发症(如酮症酸中毒)而死亡者已显著减少。但随着糖尿病患者寿命的延长,慢性并发症已成为糖尿病患者的主要死因,其中糖尿病肾病所致尿毒症是主要死因之一。据北京、天津糖尿病协作组调查,男、女糖尿病患者尿蛋白阳性率分别高达54.2%和55.2%。尤其是青少年起病的1型糖尿病,糖尿病肾病是其主要死因。A nder sen等对1364例1型糖尿病患者进行了长达25年的随访,39%发展为糖尿病肾病,发病率于糖尿病发病10年后迅速上升,20～30年最高,累积发病率约为40%～50%,随访结束时死亡者中的66%死于尿毒症。成年起病的Ⅱ型糖尿病患者,其糖尿病肾病发病率为5%～10%,其合并糖尿病肾病的绝对数远超过1型糖尿病。可见,必须高度重视糖尿病肾病的危害性。 2 糖尿病肾病的危害 2.1 糖尿病肾病的自身危害 糖尿病引起的肾脏病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和间质,其中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发症,称为糖尿病肾病。若在20岁以前确诊糖尿病,以后的20年内约50%患者发生糖尿病肾病,20年以上者几乎达100%。糖尿病肾病起病隐袭,进展也较缓慢。初期常无临床症状,蛋白尿也是间歇性的,易被忽视。一旦出现持续性蛋白尿,则不可逆转,肾小球滤过率由代偿性升高降至正常水平,继以大约每月1m l/min的速度下降。1～2年后出现高血压,血压升高加重尿蛋白的排泄,加速糖尿病肾病的进展,而肾脏病变本身又导致血压更为升高,形成恶性循环。6～7年后血清肌酐上升,肾功能进行性减退。一般来说,从尿蛋白到死于尿毒症平均为10年,尿蛋白> 3.0g/d者多在6年内死亡。 2.2 糖尿病肾病的社会危害 糖尿病是一种终生性疾病,长期治疗对患者的生活及精神造成很大压力,昂贵的费用是患者家庭的巨大负担。糖尿病肾病的发生和发展更加重了治疗的困难性,降低了生活质量。据统计,由糖尿病肾病导致尿毒症者较非糖尿病者高17倍。在美国,因肾功能衰竭而进行透析或肾移植治疗的患者中,由糖尿病引起者占25%～30%,是终末期肾病的最常见原因。在欧州和日本,糖尿病肾病是接受肾移植的第2位原因。糖尿病肾病患者进行血液透析治疗时常因血管病变而需多次造瘘,易形成空气栓塞,感染率亦由此升高。Jacobs等报道欧州1098例维持性血液透析患者,其第1年存活率为67%,第2年存活率为49%,1型糖尿病患者的死亡率约为非糖尿病患者的2.5～ 3.0倍。肾或胰—肾联合移植是目前治疗晚期糖尿病肾病最有效的办法。自采用环孢霉素作为免疫抑制剂以来,肾移植的5年存活率明显升高,但糖尿病患者由于心、脑血管合并症和感染率升高,肾移植的5年存活率仍较非糖尿病者低10%。且由于供体来源困难和经济等方面的原因,亦限制了应用。 糖尿病肾病的病理生理和病理 杜兆鹏 谌贻璞 (北京中日友好医院100029) 糖尿病肾病(D N)是糖尿病的主要长期并发症之一,其发病机理复杂,遗传易感性和长期高血糖状态导致的一些细胞因子及(或)生长因子的增多等因素可能参与其病理生理的改变。高血糖引起肾小球细胞外基质(ECM)生成增多,降解减少及ECM积聚导致的肾小球损伤,即为糖尿病肾病的病理生理和病理。 1 糖尿病肾病的病理生理 1.1 高血糖损伤肾小球的途径 高血糖通过非酶促反应与游离的氨基等基团形成Schiff碱基,经过进一步重排、脱水形成高级糖化终末产物(A GE),它通过下列途径引起肾小球损伤。A G E及糖化的低密度脂蛋白可使系膜细胞(M Sc)中的转化生长因子 (T GF- )、血小板源生长因子(P DG F)表达增多;高糖也可直接使M Sc等因有细胞产生T G F- 、PD GF以及碱性成纤维细胞生长因子(b-F G F)、血管内皮生长因子(VEG F)、生长激素(GH)/胰岛素样生长因子-1(I GF-1)等,高糖还可使M Sc产生过多的单核细胞趋化肽-1(M CP-1),使巨噬细胞(M )浸润到系膜区加重局部的炎症反应。上述因子可通过自分泌、旁分泌及内分泌途径起作用,其中T GF- 和PD GF可能作为最后的共同介质,通过二酰基甘油—蛋白激酶C及蛋白酪氨酸激酶信息传递途径,使M Sc产生过多的Ⅳ型胶原、层粘蛋白、纤粘连蛋白等,引起ECM的积聚及肾小球硬化,而且也使近曲小管上皮细胞肥大及肾间质纤维化。另外A G E、肾小球内高压、血管紧张素Ⅱ(AGⅡ)、内皮素(ET)和氧化的脂蛋白可增强上述细胞因子的表达及作用。另外,A GE通过与肾小球ECM ? 37 ? 1999年第39卷第6期山东医药
2020年糖尿病肾病的护理查房(课件)
2020年糖尿病肾病的护理查房 （课件） 一。病史汇报：患者张思成，男性,７９岁，退休工人，入院时间:2015。04。22，供病史者:本人 现病史：患者现精神尚可，双下肢轻度浮肿，生命体征平稳，血糖波动较大,入院第二晚睡前血糖3．１mｍoｌ/l，检查结果:全腹部CT:双肾多发性囊肿、胃窦间质瘤可能。超声心动图示：高血压性心脏病，心电图正常。血红蛋白1０７g／l，肌红蛋白1200ng/ml，Ｃｒ102.7umol/ｌ,Bｕn1２。71mmol/ｌ，磷酸肌酸激酶489u/ｌ,尿蛋白1+。......感谢聆听 既往史:T：36.7℃P：８０次/分Ｒ：20次/分BP:130/60mmhg 患者既往糖尿病、高血压２0余年,3年前有白内障手术史，无食物和药物过敏史，患者曾因糖尿病、高血压多次入住内分泌科，给予降糖降压治疗，血糖血压控制一般,７年前无明显诱因下体检时发现肾功能异常，肌酐160uｍoｌ／l，明确为慢性肾衰，后不正规治疗,入院前在外院查肌酐１70。９umol/l,同时查CＴ示:胃小弯占位性病灶，建议
行胃镜进一步检查.故此次为进一步检查治疗入院.入院时神志清，精神可,眼睑及双下肢轻度浮肿，躯干及四肢散在暗红色斑片。......感谢聆听 二。糖尿病肾病的相关知识 1.概述 糖尿病肾病: (ＤＮ）是糖尿病常见的并发症,是糖尿病全身性微血管病变表现之一。临床表现为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压、水肿，晚期出现严重的肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一. 2.病因 ①.遗传因素 2.肾血流动力学的异常 3。高血糖症 4。高血压 3．分期 一期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征.但没有病理组织学损伤。当血糖控制后可以部分缓解.是可逆的。 二期:该期尿蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。 三期:又称早期糖尿病肾病期。 四期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病. 五期:终末肾功能衰竭. 前３期为DN早期，适当治疗可控制病情进展;４期和5期
糖尿病肾病治疗的研究进展综述
Hans Journal of Surgery外科, 2019, 8(3), 78-83 Published Online July 2019 in Hans. https://www.wendangku.net/doc/4f12617715.html,/journal/hjs https://https://www.wendangku.net/doc/4f12617715.html,/10.12677/hjs.2019.83012 Progress in the Treatment of Diabetic Nephropathy Jingli Ge, Qingxiang Dai Department of Geriatrics, Affiliated Hospital of Qinghai University, Xining Qinghai Received: Jul. 4th, 2019; accepted: Jul. 18th, 2019; published: Jul. 25th, 2019 Abstract Diabetes mellitus has become a serious global public health problem. Driven by lifestyle changes and aging, the prevalence of diabetes in China is increasing year by year. In 2017, the prevalence of diabetes mellitus in China is 10.9%. The estimated number of diabetic patients is 114 million, ranking first in the world. Diabetic nephropathy is one of the most common complications of di-abetes mellitus, and it is the end-stage kidney. The main etiology of diabetic nephropathy (ESRD) is that once patients progress to ESRD, they need renal replacement therapy, which seriously af-fects the quality of life of patients and brings serious financial burden to their families. Therefore, the research of diabetic nephropathy treatment has become a very serious problem, but there is no effective treatment for diabetic nephropathy at present. This paper summarizes some diabetic nephropathy in China. The research progress of disease treatment can provide reference for clin-ical treatment and follow-up research. Keywords Diabetic Nephropathy, Treatment, Research Progress 糖尿病肾病治疗的研究进展综述 葛景利，代青湘 青海大学附属医院老年科，青海西宁 收稿日期：2019年7月4日；录用日期：2019年7月18日；发布日期：2019年7月25日 摘要 糖尿病已成为一个全球性的严重公共卫生问题，随着生活方式的改变和老龄化等多种因素驱动下，我国糖尿病患病率呈逐年递增趋势，2017年中国糖尿病患病率为10.9%估算糖尿病患者数量1.14亿，位居世
糖尿病肾病护理查房详细版(糖尿病)
护理查房 时间：2016.12.14 床号：10床 查房种类：个案查房病历号：186006 责任护士：樊璠诊断：糖尿病肾病 查房者：纪晓芳 参加人员：吴东伟高晶张博凌霄于丹李颖王硕庞雪丽耿丽雪 护士长：大家好，今天我们就10床高占荣“糖尿病肾病”的病例进行护理查房目的有： 1.让大家了解本病的相关知识，加强专科护理，提高业务水平，更好地为患者服务。 2.了解责任护士对病人存在和潜在的护理问题采取了哪些护理措施，效果如何？ 3.检查患者基础护理情况。 高大爷您好，今天我们就您的疾病进行护理查房，以便更好地对您进行护理，时间不会太长，大约20分钟，希望得到您的配合。下面请责任护士汇报病例： 责任护士樊璠：患者高占荣，男，67岁，住院号：186006患者因口干多饮10年余，头晕、气促1月余，加重1天，于2016-12-09收入我科，入院时头晕、气促，尚能平卧，偶感胸闷，四肢乏力，无明显
口干多饮，无咳嗽，自觉有痰难咯出，视物稍模糊，眼睑、颜面稍浮肿，双上肢轻度浮肿，双下肢中度凹陷性浮肿，四肢末端无明显麻木不适，无发热畏寒，无腹痛腹泻，睡眠差，小便量少，夜尿2-3次/夜。入院后遵医嘱给予一级护理，低盐低脂优质蛋白饮食，完善相关检查，于入院宣教及指导。遵医嘱给予改善肾血流对症支持治疗，现病人住院第3天，神清语明，呼吸平稳,夜间睡眠良好,精神状态良好，进食良好，双下肢轻度水肿，今晨测T：36.5℃，P：86次/分，R：18次／分，BP：166/98mmHg基础护理完成，请护士长查体。 护士长查体：洗手，擦腋下，测量T；36.5℃P；82次/分R；20次/分BP；169/94mmhg，查口腔无异味，眼睑及口唇无苍白皮肤完整良好，床单位整洁。 护士长；请责任护士就患者病情有哪些现存及潜在的护理问题并给与哪些护理措施？ 樊璠：1体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关 （1）严格限制水钠摄入，水的摄入量控制在前一天的尿量+500ml。（2）每天晨起测量患者体重，观察水肿的消长情况。 （3）记录24小时出入量，教会患者患者出入量的记录方法和内容，监测尿量的变化。 （4）遵医嘱使用利尿药，并且密切观察药物的疗效和可能出现的副作用，长期使用利尿剂可出现电解质紊乱，如低钾、低氯血症，应定期监测患者的血电解质。
糖尿病肾病的研究进展
糖尿病肾病的研究进展 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是目前最严重的糖尿病（diabetes mellitus，DM）慢性并发症，约有三分之一的DN患者会发展成为终末期肾脏疾病（End-Stage Renal Disease，ESRD），是导致ESRD的主要原因，然而，DN的发病机制尚不完全清楚，并未有完善的治疗体系，这对我们治疗DN造成了极大的困难。本文将对现阶段DN的发病机制及中医治疗的研究进展进行简要的总结。标签：糖尿病肾病；中药；治疗进展 Abstract：Diabetic nephropathy（DN）is currently the most severe diabetes mellitus（DM）of chronic complications，about 1/3 of DN patients will develop into end-stage renal disease（ESRD），is the main reason leading to ESRD，however，the pathogenesis of DN is still not completely clear，do not have perfect treatment system，which have caused great difficulties for us to treat DN.This paper will study the pathogenesis and treatment of traditional Chinese medicine on the stage of DN are briefly summarized. Key words：Diabetic nephropathy；Chinese medicine；Treatment progress 迄今為止，糖尿病肾病仍旧是糖尿病的微血管病变的最常见的并发症[1]，有着预后差、治疗复杂的特点，我国约有1.14亿成年人患有糖尿病，并且呈上升趋势，其中约有30% I型糖尿病患者及10% II型糖尿病患者逐渐发展为DN[2]，许多因素都与DN的发病有着密不可分的联系，其中包括高血糖诱导的AGEs的激活、RAAS系统、TGF-β-Smad-MAPK及氧化应激反应（ROS）等因素。因此，积极有效的治疗DN是我们亟待解决的问题。 DN主要引起肾小球及微血管的病变，其中以肾小球硬化最为显著[2]，伴有肾小球的体积增大，伴有明显的系膜基质扩张，肾小球滤过屏障受损。足细胞与肾小球内皮细胞、肾小球基底膜共同构成肾小球滤过屏障（The glomerular filtration barrier，GFB），这三者中任何一方的缺失或功能发生障碍都会使屏障受损，进而引发蛋白尿。足细胞是GFB的重要组成部分，在GFB中起到核心的作用，是维持GFB功能的关键，足细胞受到损伤时，表现出形态上的足突融合，从基底膜上脱离，甚至死亡，致使滤过屏障受损，进而引发蛋白尿的出现[3]。之前的研究发现当DN发生时，我们可以根据足细胞凋亡的程度来鉴别蛋白尿的进展程度。 1DN发病机制的研究进展 1.1内质网应激与糖尿病肾病 内质网（endoplasmic reticulum，ER）是调节Ca2+的重要细胞器，在蛋白质的折叠和加工中起重要作用[4]，在高血糖，蛋白尿和游离脂肪酸等病理情况下，内质网应激（endoplasmic reticulum stress，ER Stress）可能会致未折叠蛋白的积
糖尿病病因和发病机制
糖尿病病因和发病机制 糖尿病病因及发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明，传统学说认为与以下因素有关：一、遗传因素举世公认，糖尿病是遗传性疾病，遗传学研究表明，糖尿病发病率在血统亲属中与非血统亲属中有显著差异，前者较后者高出5倍。在糖尿病Ⅰ型的病因中遗传因素的重要性为50%，而在糖尿病Ⅱ型中其重要性达90%以上，因此引起糖尿病Ⅱ型的遗传因素明显高于糖尿病Ⅰ型。二、精神因素近十年来，中、外学者确认了精神因素在糖尿病发生、发展中的作用，认为伴随着精神的紧张、情绪的激动及各种应激状态，会引起升高血糖激素的大量分泌，如生长激素、去甲肾上腺素、胰升糖素及肾上腺皮质激素等。三、肥胖因素目前认为肥胖是糖尿病的一个重要诱发因，约有60%-80%的成年糖尿病患者在发病前均为肥胖者，肥胖的程度与糖尿病的发病率呈正比，有基础研究材料表明：随着年龄增长，体力活动逐渐减少时，人体肌肉与脂肪的比例也在改变。自25岁至75岁，肌肉组织逐渐减少，由占体重的47%减少到36%，而脂肪由20%增加到36%，此系老年人，特别是肥胖多脂肪的老年人中糖尿病明显增多的主要原因之一。四、长期摄食过多饮食过多而不节制，营养过剩，使原已潜在有功能低下的胰岛素β细胞负担过重，而诱发糖尿病。现在国内外亦形成了“生活越富裕，身体越丰满，糖尿病越增多”的概念。近年来，随着对糖尿病研究和认识的不断深入，从分子生物学、电镜超微结构、免疫学、生理生化学等多角度进行控索，对糖尿病的病因及发病机制又有了新的认识。五、感染幼年型糖尿病与病毒感染有显著关系，感染本身不会诱发糖尿病，仅可以使隐形糖尿病得以外显。六、妊娠有关专家发现妊娠次数与糖尿病的发病有关，多次妊娠易使遗传因素转弱诱发糖尿病。七、基因因素目前科学认为糖尿病是由几种基因受损所造成的：Ⅰ型糖尿病———人类第六对染色体短臂上的HLA-D基因损伤；Ⅱ型糖尿病—胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖溶酶基因和线粒体基因损伤。总之，不管哪种类型的糖尿病，也不论是因为遗传易感而发病，还是环境因素、病毒感染发病，归根结底都是基因受损所致。换言之糖尿病是一种基因病。糖尿病诊断新标准 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl) 2型糖尿病的饮食治疗饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重饮食治疗的目标和原则1、控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育2、单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压) 3、饮食治疗应尽可能做到个体化4、热量分配：25～30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白质5、限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人6、食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人7、妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷8、钙的摄入量应保证1000~1500mg/天以减少发生骨质疏松的危险性糖尿病人家庭饮食糖尿病是一种终身疾病，糖尿病是一种常见的慢性非传染性疾病，因体内胰岛素绝对或相对缺乏引起血液中葡萄糖浓度升高所致，进而糖大量从尿中排出，呈现多饮、多尿、多食、消瘦、头晕、乏力等症状。糖尿病可进一步引发全身各种严重的急、慢性并发症，造成体内许多系统受损，特别是对血管和神经。糖尿病已成为当今人类健康的三大杀手之一，严重威胁人类的健康。其中，糖尿病足是最常见的并发症之一，往往导致患者残疾甚至死亡。对糖尿病的治疗历来有“三驾马车”的形象比喻，即饮食治疗、体育疗法和药物治疗的综合治疗方法。其中饮食治疗是最基本的治疗方法，如果控制得 好可以过正常人的生活，所以，糖尿病人在日常饮食中应注意以下几点：1、饮食治疗的思想准备：在糖尿病人饮食治疗初期，对病人及其家属都是一项艰苦的任务。在想多吃而不
糖尿病肾病的护理
糖尿病肾病的护理查房 一.病史汇报：患者张思成，男性,79岁,退休工人,入院时间:20１5。04.22，供病史者:本人 现病史：患者现精神尚可,双下肢轻度浮肿，生命体征平稳,血糖波动较大,入院第二晚睡前血糖3.1mｍoｌ／l,检查结果：全腹部CＴ：双肾多发性囊肿、胃窦间质瘤可能。超声心动图示：高血压性心脏病,心电图正常.血红蛋白107ｇ/l，肌红蛋白1２0０ｎg/ml，Cr102.7ｕmｏl/l，Bun12。７1mmol/l，磷酸肌酸激酶４8９ｕ／l，尿蛋白1＋.......感谢聆听 既往史：T:36．７℃Ｐ：80次／分Ｒ:2０次/分 B Ｐ:13０/60mmhｇ 患者既往糖尿病、高血压２0余年，3年前有白内障手术史，无食物和药物过敏史，患者曾因糖尿病、高血压多次入住内分泌科,给予降糖降压治疗，血糖血压控制一般，7年前无明显诱因下体检时发现肾功能异常，肌酐160umｏｌ／l,明确为慢性肾衰，后不正规治疗，入院前在外院查肌酐1７0．９umol/ｌ,同时查CＴ示:胃小弯占位性病灶,建议行胃镜进一步检查.故此次为进一步检查治疗入院。入院时神志清，精神可，眼睑及双下肢轻度浮肿,躯干及四肢散在暗红色斑片.......感谢聆听 二.糖尿病肾病的相关知识
1.概述 糖尿病肾病: （ＤN ) 是糖尿病常见的并发症,是糖尿病全身性微血管病变表现之一。临床表现为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压、水肿，晚期出现严重的肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。 2．病因 ①。遗传因素 2。肾血流动力学的异常 3。高血糖症 4.高血压 ３。分期 一期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。但没有病理组织学损伤.当血糖控制后可以部分缓解。是可逆的. 二期:该期尿蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。三期:又称早期糖尿病肾病期。 四期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病. 五期：终末肾功能衰竭. 前3期为DN早期，适当治疗可控制病情进展；4期和5期分别为ＤN的中期和晚期，如病情进入这两期不管临床如何治疗都不能阻止病变的进展。 4。临床表现
糖尿病肾病的治疗研究进展
糖尿病肾病的治疗研究进展 糖尿病是一种代谢紊乱性综合征，目前全世界有超过5%的人口罹患此病。糖尿病肾病（DN）是糖尿病患者最严重的并发症之一，它是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因，并且也给患者家庭及社会带来巨大的经济负担。一项研究显示，尽管严格控制血糖、积极治疗高血压、并通过阻断肾素-血管紧张素系统保护肾脏，糖尿病相关的ESRD的发病率仍在上升。专家预计，2030年将可能有超过4.7亿人出现糖尿病的前前驱症状，目前观察性证据显示糖尿病前期症状与早期肾病之间的关联密切相关(1)。DN的病因包括微血管病变，肾小球肥大，肾小球基底膜（GBM）肥厚和肾小球系膜扩大，其病理特点是肾功能的逐渐丧失，慢性炎症，氧化应激，血管重塑，肾小球、小管间质疤痕和蛋白尿(2, 3)。 肾脏的主要生理功能就是通过选择性地过滤血液和清除代谢废物来制造尿液。肾单位是肾的基本结构单位，由肾小球、Bowman氏囊和集合小管组成。肾小球通过其负电荷和孔径控制选择性渗透。肾小球毛细血管是被内皮细胞分层，包含无数的直径70～90 nm的小孔(4)。足细胞形成了一个紧密的相互交叉的网络足突，控制蛋白从毛细血管腔内滤过。这一层被称为多糖，带有负电荷，能够控制带负电荷的分子过滤，如白蛋白(5)。 1、糖尿病肾病的病理生理 代谢和血流动力学因素之间的相互作用激活几种常见的途径，导致肾小球疾病。除高血糖外，高血压、肥胖、血脂异常、吸烟、老年人、交感神经活动等均能够促进DN的进展。在分子水平上，氧化应激和炎症被认为是致病因素。另外，2型糖尿病与高血压的关系尤其强烈，据统计，79%的糖尿病患者都会并发高血压(6)。肾小球组织学变化包括：（1）内皮细胞、上皮细胞或系膜细胞的增生，产生肿胀；（2）白细胞浸润导致炎症反应；（3）在血管内皮表面硬化/沉积的蛋白质/免疫复合物引起的肾小球基底膜增厚；（4）由于细胞外血浆蛋白、以及过量的基底膜和系膜基质的沉淀引起的玻璃样变和硬化；（5）其他变化如血漏纤维蛋白的沉积、肾小球内血栓提示的内皮损伤以及淀粉样变性沉积。这些变化能够诱发组织缺氧和损伤，以及肾小球滤过率的下降(7)。 2、糖尿病肾病的治疗 目前，虽然临床上有很多不同的方法来治疗DN，临床治疗的目标是通过控
糖尿病肾病护理_查房
查房容名称__糖尿病肾病____________________________________________ 查房日期___2013-10-28__________主讲人___雅_________地点____护办室__ ______ 参加人员：王萍、周海燕、钱立平、雅、胡继周、俊俊、丽琴、程雅妹______________ 护理评估： 患者隋本卿性别 _女__ 年龄 77岁 __ 床号 6 住院号 141878 民族汉文化程度初中信仰无职业退休婚姻已婚 入院日期 2013-10-19 入院方式□平车□轮椅□扶行□√步行 入院诊断 2型糖尿病性肾病 2型糖尿病 2型糖尿病性周围血管病变高血压（Ⅲ期） 既往史：有胆囊手术史及右肩骨折手术史、有输血史、高血压病病史 药物过敏史□无□√有青霉素、链霉素 T 36.5℃ P 68 次/分 R 19 次/分 BP 160 / 68 ㎜Hg 身高 155 ㎝体重卧床㎏ 意识□√清楚□嗜睡□朦胧□躁动□昏睡□谵妄□浅昏迷□深昏迷□痴呆 精神／心理□√平静□烦躁□焦虑□恐惧□抑郁□依赖□愤怒□否认□自卑 其他 皮肤情况□√正常□潮红□苍白□黄疸□紫绀□皮疹其他 ____ □压疮部位分级围 □外伤部位分级围 口腔黏膜□√正常□异常义齿□√无□有 肢体活动□行动正常□√使用助行器□残肢□无法行动其他 饮食（食欲）□正常□√减低□增加其他（食物禁忌）□无□√有种类牛肉 睡眠□√正常□失眠□服镇静剂其他残疾□盲□哑□失聪 大便□√正常□失禁□腹泻□便秘□肠造口其他 __ 小便□√正常□失禁□尿频□尿潴留□尿少□留置导尿管其他 嗜好□√不吸烟□吸烟□已戒烟□√不饮酒□偶饮酒□大量饮酒□已戒酒 疾病认知□√明确□不明确 日常生活功能评估分值__55分___ 护理风险评估压疮风险□√无□有分值 __ 跌倒/坠床风险□无□√有分值35分 _ 导管脱落风险□无□有分值 6分其他
糖尿病肾病的护理
糖尿病肾病的护理 糖尿病性肾病是指糖尿病所特有的与糖代谢有关的糖尿病性肾小球硬化症,其发病机理主要是由于肾小球微小动脉和毛细血管壁糖化蛋白增多,而使肾小球基底膜增厚,通透性增加,出现蛋白尿、浮肿、贫血、高血压，甚至肾功能衰竭。糖尿病性肾病是糖尿病人的严重并发症，也是糖尿病人死亡的重要原因之一。 1、心理护理 糖尿病肾病病程长，迁延难愈，病人思想负担重，易产生悲观失望情绪，对治疗失去信心，故心理护理十分重要，护理人员应从患者所处社会环境，躯体状态，心理因素同时着手，多与患者谈心，多听患者倾诉，做好各方面的解释工作，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧，树立同疾病斗争的信心和勇气，促进疾病的好转。 2、饮食护理 积极控制饮食对糖尿病肾病的治疗十分重要，饮食疗法的基本原则是，在控制总热量的前提下，强调低蛋白、高维生素、低盐饮食，在低蛋白饮食的同时，注意多吃动物蛋白，禁吃或少吃植物蛋白。如果尿量小于500ml或高血压、水肿、心衰时应限制钠盐，每日不超过2g，无浮肿时可放宽至2-4g,在用速尿利尿时，为防止钠丢失，食盐的摄入量也应放宽，护士必须经常督促检查病人饮食治疗方案的执行情况，并在治疗中按实际情况做必要调整。 3、降糖治疗的观察护理 糖尿病肾病因肾脏对胰岛素利用和灭活减低，病人又有胃肠道症状，食欲不振，胰岛素需要量减少，若不注意调节胰岛素剂量，易发生低血糖，肾功能不全的病人肾小球滤过率减低，葡萄糖肾阈值增高，所过滤葡萄糖减少，所以尿糖比以前少，以尿糖试验为糖尿病控制的指标是不可靠的，故应增加空腹血糖和餐后2h血糖测定的次数。 4、严密观察水肿，血压及出入量 （1）水肿情况，在固定时间里，定期测量病人的体重、血压、体重的改变反映了液体容量的改变，血压上升，脉压增大表示体内水分增加。 （2）高血压会加重糖尿病肾病，护士每日注意测血压并记录，防止血压波动过大，同时提高患者服用降压药物的依从性，使患者充分认识到遵医嘱坚持服药的重要性，树立正确的健康信念，充分发挥其主观作用，从而使血压达到最佳水平。 （3）准确记录出入量，24h尿量，记录方法，最好是日次、夜次及总量多少，以便观察夜尿情况。 5、出院指导 病人出院时必须指导其坚持长期饮食控制，教会病人正确注射胰岛素的方法以及注意事项，安排有规律的活动，避免过度劳累，防止受凉，注意口腔、皮肤清洁，预防呼吸道及泌尿系统感染，介绍糖尿病肾病知识及尿糖测定，嘱病人定期到门诊复查。