普外科电子病历模板——腹部闭合性损伤

住院病历

病史

主诉:车祸伤后上腹疼痛一小时

现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治

急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除

外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭合性损

伤”收入我科。患者起病以来精神差，未解大便，小便。

既往史:平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:出生在原籍，从事司机，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育一子一女，配偶体健。

月经史:患者为男性。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：

体格检查

生命征：体温36 ℃脉搏 80 次/分呼吸20 次/分血压118/80 mmHg

一般状况：发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，

胸部：

血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未

及大血管枪击音。

腹部：

见专科情况。

生殖器：

未查

直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢:

见专科情况。

神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann 征（－），Babinski 征（－），Kerning 征（－）。 其他：无。

专 科 检 查

神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。

辅助检查

今日我院急诊全身CT ：1、头颅CT 平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。 最后诊断: 诊断：

（1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠

损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？

（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤

（3）右第10肋骨腋段骨折。

医师签名: 金雄伟日期主治医师签名:

病程记录

患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。

(一) 病例特点：

1、现病史：患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。患者起病以来精神差，未解大便，小便。

2、既往史：平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

3、入院体检:体温：36℃脉搏: 80次/分呼吸: 20 次/分血压: 118/80mmHg。

4、专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。

5、辅助检查：今日我院急诊全身CT：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。

(二) 诊断依据及鉴别诊断:

一、诊断：（1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。

诊断依据：患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。辅助检查：1、头颅CT 平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4

、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。

二、鉴别诊断：根据病史目前“腹膜后血肿”成立，但其它内脏损伤需手术探查进一步明确，余诊断明确。 （三）诊疗计划：

（1）禁食、胃肠减压，完善三大常规、肝肾功能、腹部CT 增强、心电图等检查。 （2）待检查完善拟定治疗方案。

姓名:

杜庆如

科室:

普外科

床号: 19 住院号: 0000040202

2009-12-23 16:12:56

张云生副主任医师查房记录

患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。辅助检查：1、头颅CT 平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。入院后行腹部CT 增强：1、升结肠内侧血肿，考虑回结肠动脉分支破裂可能性大；对比前片，血肿较前增大。2、右侧结肠旁沟积液。胸片：1.考虑右第10肋骨骨折2.心肺膈未见明显异常。肝功能：ALT:76U/L,A ST:50U/L 。血常规：21.2x109

/l,N%:87.8%。余未见明显异常。张云生副主任医师查房意见：目前考虑患者“回结肠动脉破裂并系膜巨大血肿”明确，十二指肠及胰腺损伤待排，有手术探查指征，肋骨骨折暂无需特殊处理，完善术前准备，拟急诊行“剖腹探查术＋额部清创缝合术”，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，

姓名: 杜庆如科室: 普外科床号: 19 住院号: 0000040202 2009-12-23 16:43:32 术前小结

患者杜庆如，男，35岁。

入院诊断: （1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。

病历摘要: 患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。辅助检查：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。入院后行腹部CT增强：1、升结肠内侧血肿，考虑回结肠动脉分支破裂可能性大；对比前片，血肿较前增大。2、右侧结肠旁沟积液。胸片：1.考虑右第10肋骨骨折2.心肺膈未见明显异常。肝功能：A LT:76U/L,AST:50U/L。血常规：21.2x109/l,N%:87.8%。余未见明显异常。

术前诊断: （1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。

拟手术日期:2009-12-23

拟施手术名称:剖腹探查术＋额部清创缝合术

麻醉方式:全麻

注意事项:

相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮、备血，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。

医师签名：张云生/金雄伟

手签：

姓名: 杜庆如科室: 普外科床号: 19 住院号: 0000040202 2009-12-23 22:14:00 术后首次病程记录

患者于今日17时40分在全身麻醉下行“剖腹探查术＋右半结肠切除术＋额部挫裂伤清创缝合术”。1、麻醉成功后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取右中上腹经腹直肌切口长约15cm,依次进腹。探查腹腔：升结肠系膜有一巨大血肿，大小约15cmx20cmx10cm,腹腔积血及血凝块约2000ml.升结肠部分肠壁呈暗黑色，无蠕动，小肠系膜根部散在片状血肿，无张力，可扪及动脉搏动，小肠颜色、活力均正常，未见破裂。十二指肠后外侧腹膜有血肿，肝、胆、胰、脾、胃均未见明显异常。术中与家属交代病情需切除右半结肠，但Ⅰ期吻合有“吻合口瘘”风险，家属知情同意承担风险，决定行“右半结肠切除术＋额部挫裂伤清创缝合术”。吸净腹腔积血，剪开升结肠外侧腹膜，游离升结肠及横结肠右半部分，将右半结肠连同血肿翻出切口外，见回结肠动脉升结肠支破裂出血，予以结扎，打开KOCH切口，游离十二指肠第2、3段，清除腹膜后血肿，未见胆汁溢出及活动性出血，确认十二指肠、右肾、下腔静脉无损伤。切开胃结肠韧带探查胃后壁、胰腺未见异常。离回盲部15cm处切断回肠，断端置入瑞索斯吻合器（32mm）底钉座，切断右侧横结肠、从断端置入吻合器行回肠-横结肠端侧吻合，横结肠断端以瑞索斯直线切割器关闭，吻合口及结肠断端浆肌层间断包埋缝合。查看吻合口通畅，血运好，无张力，系膜无扭转，间断缝合系膜裂孔。左额部伤口予以清创3针。冲洗腹腔，查看无活动性出血，十二指肠2、3段旁放置两块止血纱布，小网膜孔放置乳胶管一根从右上腹引出固定，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，输红细胞2U，血浆300ml,输液3100ml,标本送病检，术后安返病房。行胃肠减压、抗感染、止血、抑酸、营养支持治疗。

医师签名：金雄伟

手签：

姓名: 杜庆如科室: 普外科床号: 19 住院号: 0000040202 2009-12-24 08:06:56 张云生副主任医师查房记录

术后第一天，患者精神可，诉偶有切口疼痛。术后胃管引流出草绿色液体180ml,腹腔引流管引流出淡血性液体80ml.查体：T:37.8℃，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。今日复查检验：WBC:10.7X109/L,N%:80.9%.HGB:98g/l,ALB:25.4g/l,Ca:1.83mmol/l.张云生副主任医师查房意见：注意观察腹腔引流管，尤其是有无新鲜血或血凝块引出，注意保持引流管通畅，给予静脉高营养，补充血浆或白蛋白，防治吻合口瘘。

医师签名：张云生/金雄伟

手签：

姓名: 杜庆如 科室:

普外科

床号: 19

住院号:

0000040202

2009-12-25 08:14:32

术后第二天，患者精神可，未排气、排便，无腹胀、腹痛，昨日胃管引流出草绿色液体100ml,腹腔引流管引流出淡血性液体40ml.查体：切口无红肿、渗液，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。继续给予静脉高营养，补充血浆，给予开塞露刺激排气，余治疗不变。

医师签名： 金雄伟

手签：

姓名:

杜庆如

科室:

普外科

床号: 19 住院号: 0000040202

2009-12-26 08:23:08

樊竞生主治医师查房记录

术后第三天，患者精神可，已排气、排便，无腹胀、腹痛，昨日胃管引流出草绿色液体90ml,腹腔引流管引流出淡血性液体7ml.查体：切口无红肿、渗液，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。继续给予静脉高营养，补充血浆，给予开塞露刺激排气，余治疗不变。 医师签名： 樊竞生/金雄伟

手签：

手 术 记 录

手术经过：

1、麻醉成功后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取右中上腹经腹直肌切口长约15cm,依次进腹。

2、探查腹腔：升结肠系膜有一巨大血肿，大小约15cmx20cmx10cm,腹腔积血及血凝块约2000ml.升结肠部分肠壁呈暗黑色，无蠕动，小肠系膜根部散在片状血肿，无张力，可扪及动脉搏动，小肠颜色、活力均正常，未见破裂。十二指肠后外侧腹膜有血肿，肝、胆、胰、脾、胃均未见明显异常。术中与家属交代病情需切除右半结肠，但Ⅰ期吻合有“吻合口瘘”风险，家属知情同意承担风险，决定行“右半结肠切除术＋额部挫裂伤清创缝合术”。

3、吸净腹腔积血，剪开升结肠外侧腹膜，游离升结肠及横结肠右半部分，将右半结肠连同血肿翻出切口外，见回结肠动脉升结肠支破裂出血，予以结扎，打开KOCH切口，游离十二指肠第2、3段，清除腹膜后血肿，未见胆汁溢出及活动性出血，确认十二指肠、右肾、下腔静脉无损伤。切开胃结肠韧带探查胃后壁、胰腺未见异常。离回盲部15cm处切断回肠，断端置入瑞索斯吻合器（32mm）底钉座，切断右侧横结肠、从断端置入吻合器行回肠-横结肠端侧吻合，横结肠断端以瑞索斯直线切割器关闭，吻合口及结肠断端浆肌层间断包埋缝合。查看吻合口通畅，血运好，无张力，系膜无扭转，间断缝合系膜裂孔。左额部伤口予以清创3针。

4、冲洗腹腔，查看无活动性出血，十二指肠2、3段旁放置两块止血纱布，小网膜孔放置乳胶管一根从右上腹引出固定，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。

5、手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，输红细胞2U，血浆300ml,输液3100ml,标本送病检，术后安返病房。

术者签名：张云生

手签：

腹部闭合性损伤中肾破裂15例分析

腹部闭合性损伤中肾破裂15例分析腹部闭合性多脏器损伤伤势重而复杂，某些腹内脏器损伤的征象常被掩盖，易造成漏诊。肾脏位于腹膜后且位置较深，肾破裂的发生率相对较低，因此早期诊断常被延误，另外在肾破裂的治疗上也存在着不同意见。现将本院2002年至2005年急诊15例闭合性腹部损伤引起的肾破裂，作一分析，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组15例，其中男11例，女4例，年龄12～65岁(平均39岁)。15例均有腹痛，10例同时诉腰痛，14例出现肉眼或镜检血尿，10例有出血性休克。全部病例诊断性腹腔穿刺均有不凝固血液。6例经B超检查、4例CT检查，均提示肾脏有不同程度损伤。 1.2 治疗方法 全部病例均行剖腹探查，其中8例作肾切除，6例肾修补，1例作肾部分切除。对合并伤的手术处理：脾切除9例；肝修补或部分切除5例；肠系膜撕裂出血行结扎止血修补1例；胰尾清创修补2例。

2 结果 7例保留伤肾者（其中1例肾下极破裂行肾部分切除），出院后经造影检查证实肾伤已愈；2例合并胰腺损伤者行胰腺清创修补及肾修补，术后恢复良好；8例肾切除(6例肾破裂，2例肾撕裂伤)，术后恢复良好。本组病例无肾蒂损伤。 3 讨论 3.1 诊断 闭合性肾损伤均有外伤史，腹部疼痛或腰部疼痛最常见。当合并有腹部内脏损伤，则同时出现腹部体征，而局部表现又被腹腔内脏器损伤情况所掩盖，常未能及时明确肾损伤的诊断，而是在手术探查中发现腹膜后血肿方考虑到肾损伤，这给决定是否探查肾脏带来一定困难，本组属这类情况有6例。如何防止腹部闭合性损伤中肾破裂的漏诊或延误，作者体会需注意以下几点：(1)询问病史时仔细了解受伤情况及部位，对诉腰疼的患者需检查肾区，疑有肾脏损伤者，应立即作尿液检查，必要时行导尿术，观察有无血尿；(2)B超对肾损伤形态学检查及腹膜后变化观察较理想，尤其适合重度肾损伤和腹内脏器合并伤的检查［１］，本组6例B超检查均发现肾破裂；CT检查安全、

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住院病历 病史 主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前 发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好， 大小便正常，体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情： 月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 体格检查 生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分

第三章 病例分析——腹部闭合性损伤

第三章病例分析——腹部闭合性损伤 腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾损伤） 腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。

分类及临床表现 腹部闭合性损伤分为： 1.腹壁损伤:常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。 2.实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克；除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。 3.空腔器官损伤:如胃肠道、胆道、膀胱等破裂。主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征；有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹出现腹胀；严重时可发生感染性休克。 诊断要点 1.有无内脏器官损伤 诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤，须做到：详细了解

受伤史、重视全身情况的观察、全面而有重点的体格检查以及必要的化验。 腹部外伤患者如出现下列情况之一者，应考虑有内脏损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 2.什么脏器受到损伤 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。 以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。 脾破裂

闭合性腹部损伤急诊抢救体会

闭合性腹部损伤急诊抢救体会 目的：对闭合性腹部损伤的治疗进行回顾性分析，对其进行总结并合理指导救治。方法：选择2009年4月～2011年2月来本院门诊或住院的患者共计60例，通过进行腹腔穿刺，X、CT影像检查，血液常规检查，B超检查确定发病原因。轻度患者24例行保守治疗，重症患者28例对各个脏器进行修补或是行切除手术。术中由于失血量过大造成休克并死亡者8例，在治疗过程中进行抗休克、抗感染及动态监测。结果：本组患者经过抢救均脱离生命危险，但术后并发感染、脓肿等，均得到及时准确的对症处理。结论：闭合性腹部损伤要做到准确确定受损部位，并及时完成各项检查和治疗，为患者抢救奠定基础。 标签：闭合性腹部损伤；抢救；确诊；临床体会 闭合性腹部损伤（blunt abdominal injury，BAI）是临床上外科急诊中常见的疾病，此类疾病由于多脏器受到严重损坏，病情相对复杂，易误诊或漏诊，如不及时的诊治将危及生命[1]。在治理过程中便捷、规范、合理、确切的检查方法可以准确提供患者的伤势程度等信息，进而指导急救[2]。同时在检查过程容易遗漏检查项目，处理不当将严重威胁患者的生命。提高闭合性腹部损伤的治愈率成为急诊和外科共同关注的领域。本篇对闭合性腹部损伤的治疗进行回顾性分析，旨在总结经验，合理指导救治。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2009年4月～2011年2月来本院门诊或住院的患者共计60例，其中，男48例，女12例，男女之比为4∶1，年龄18～50 岁，平均36岁。发病原因：交通事故伤38例，高空坠落伤16例，打架斗殴伤4例，其他原因2例。 1.2具体伤情 就诊时间为20 min～48 h，平均1.5 h。仅单个脏器受损36例，其中小肠损伤4例，肾脏损伤6例，脾脏受损16例，肝脏受损10例。两个或两个以上脏器受损24例。其中小肠损伤合并肾脏损伤8例，脾脏损伤合并脾脏受损10例，小肠损伤合并胰腺损伤6例。患者出现了不同程度的休克、昏迷、张力性气胸及胸膜炎表现。 1.3 检查 患者入院后行腹腔穿刺、X线、CT影像检查、血液常规检查、B超检查确定发病原因，轻度患者行保守治疗，重症患者采取对各个脏器进行修补或是切除手术。

普外科电子病历模板——腹痛查因讲课教案

住 院 病 历 病 史 主 诉: 左侧腹部胀痛1天余 现病史: 患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗， 症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。 既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。 个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。 月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系： 体 格 检 查 生 命 征： 体温 36.9 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 20 次/分 血 压 163/77 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合 作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹 性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

颈部： 胸部：

叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率80 次/min ，心律齐 心音S1正常S2正 常A2＝P2 S3 无S4 无 无额外心音，无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。 血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未 及大血管枪击音。 腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲 张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。 触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚， 麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏：肝脏未触及。 胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。 脾脏：脾脏未触及。 肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点 （－）, 肋腰点(－）。 膀胱： 叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间， 肝区有叩击痛，Traube区未及异常， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 生殖器：未查 直肠肛门：未查

【外科复习资题库】_腹部闭合性损伤15

腹部闭合性损伤 A1 型题 151 ．女．29 岁．被汽车撞伤后，诉腹痛、乏力30 分钟。体查：结膜苍白，血压8／6kPa(60 ／45mmHg) ，脉搏120 次／分，腹肌稍紧张，全腹压痛，轻反跳痛。右下腹腔穿刺抽出0．5ml 不凝固血液。最合适的治疗是： A ?胃肠减压 B .积极抗休克 C ?输血 D ?抗休克同时迅速剖腹探查 E ?注射广谱抗生素 152 ?男，35岁，左下腹被拖拉机压伤后4天入院，入院时有弥漫性腹膜炎、感染性休克。经积极抗休克治疗后，行剖腹探查术，术中见腹腔内有黄色脓液及粪便，降结肠下段有一 0. 5Cm大小的穿孔，有粪便溢出。下列术式哪项最妥当？ A ．降结肠修补 B ．左半结肠切除 C ．降结肠穿孔处切除端端吻合 D ．降结肠外置 E ．穿孔处修补、横结肠造口 153 ．男，28岁，汽车司机，因车祸腹部被汽车方向盘掩伤后腹痛 3 小时入院，伴有呕吐。

体查：痛苦表情，血压16／10kPa （115 ／75mmHg）、脉搏98 次／分，腹平．腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，最可能的诊断是： A ?肝破裂 B?肠系膜大血管损伤 C ?胰腺损伤 D ?腹内空腔脏器损伤 E.腹膜后巨大血肿 154. 上腹部损伤后，出现右上腹及背部疼痛，呕吐物为血性，X 线检查发现腹膜后积气。应 怀疑： A ?肝或胆囊破裂 B. 右半结肠损伤 C ?右肾损伤 D ?胃损伤 E.十二指肠损伤 155. 男，40 岁，因驾车腹部被汽车方向盘撞伤后比现上腹痛。体查：痛苦表情，血压16／1 OkPa（115 ／75mmHg），脉搏98 次／分，腹梢胀，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹为甚，肠呜音消失，肝浊音界存在，肝区叩击痛（土）、腹部移动件浊音（一）。血象：WBCl5 沁0他/l,NO ? 9。腹腔穿刺抽获淡红色稍浊液休，镜检：红细胞十，白细胞十，脓球少量。

普外科电子病历模板——腹痛查因

住院病历 科别：普外科床号：住院号：患者ID：~~ 性别：年龄：婚： 职业：民族：一籍贯： 入院日i.次入院 记录日期：病史陈述者: 可靠程度： 病史 主诉：左侧腹部胀痛1天余 现病史：患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显 改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便 正常。 既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压（早晚各2粒）,有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。 个人史：出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史：已婚，育有3子，配偶及儿子体健。 月经史：初潮13岁，1?4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史：父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系： 体格检查 生命征'体温36.9'C脉搏￥分呼2。次/分压血163/77岫；一般状况：发育正常，营养良好，痛苦而容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹 性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣.

全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染, 眼球未见异常，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分 泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常，牙列齐, 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿 大，无震颤，无血管杂音。 胸廓：胸廓正常，胸忏无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音 肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10 肋间 听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长, 语音传导对称，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊：心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内1厘米。 未及震颤，未及胸膜摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率80次/min ，心律齐 移动度: m. 左6 cm 宓弦管四m 浊音箕音鼓音湿啰音干啰音 淋巴结: 头部： 颈部： 胸部： 右 肋间 左 2 II 2 2 III 3.5 3 ]\- 5 V 7 左锁骨中线距前正中线8 cm 。

闭合性腹部外伤急救护理常规及健康教育

闭合性腹部外伤急救护理常规及健康教育 腹部损伤是指有各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤。常因坠落、碰撞、冲击、挤压、拳击等钝性暴力所致。急救的日的是挽救生命，基本原则是先救命，后治伤。 【护理常规】 1.复苏：心搏、呼吸骤停时，立即给予患者心肺脑复苏及进一步生命支持。 2.呼吸支持：维持呼吸道通畅，给予患者鼻导管或面罩吸氧4～6L/min，必要时协助医师行气管插管或气管切开，保持血氧饱和度在95%以上。 3.循环支持：主要是积极抗休克治疗。根据病情，建立至少2条有效的静脉通路，遵医嘱给予患者快速补液治疗。 4．预防感染：联合应用广谱抗菌药物，预防和治疗可能存在的腹腔内感染。 5.根据伤情抽取血标本：急查血常规、血凝常规、电解质，术前感染四项及合血、备血，做好术前准备。 6.放置导尿管并记录尿量，必要时放置胃管，抽净胃内容物，观察有无出血，并禁饮食、持续胃肠减压。 7.严密观察患者病情变化：注意观察患者呼吸、血压、心率、意识、瞳孔的变化，给予持续心电、血压、血氧饱和度监测，记录24h 出入量。发现病情变化，及时通知医师并处理。

8.诊断明确以前不得使用镇痛药。 【健康教育】 1.休息与运动急性期根据伤情卧床休息，可防止伤情的进一步加重，减轻疼痛，保护创伤组织或器官，防止伤后继发性出血和活动性出血等并发症的发生。 2.饮食指导急性期禁食、禁饮为急诊手术做好准备。 3.用药指导快速补液时严格遵循补液的原则"先晶体后胶体，先盐后糖"，补液过程中密切观察患者用药的疗效，注意药液滴入的速度、注意事项等，以达到合理用药并减少不良反应的目的。 4.心理指导主动关心、同情伤员，解除其恐惧、焦虑等情绪，树立战胜疾病的信心，鼓励患者积极配合检查、治疗，利于康复。 5.康复指导告知患者及其家属腹部呼吸的方法，加强腹肌锻炼。病情稳定后，强调功能锻炼的重要性，督促患者积极进行身体各部位的功能锻炼。 6.复诊须知出院后2周门诊复诊，如有腹部不适随时就诊。

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XXX 医院普外科 住院电子病历 住 院 病 历 科别： 外二区 床号： 5 住院号： 0000040780 患者ID ： 0000549684 姓名： 何XX 性别： 女 年龄： 82岁 婚姻： 已婚 职业： 无 民族： 汉族 籍贯： 广东省 入院日期： 2010-01-04 17:03:05 第 1 次入院 记录日期： 2010-01-04 19:13:06 病史陈述者： 亲属 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm ×1cm ×0.5cm 于站立时出现，平卧休息时可消失，10 年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm ×2.5cm ×1cm ，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史: 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情： 月经史: 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。 体 格 检 查 生 命 征： 体温 36.8 ℃ 脉搏 86 次/分 呼吸 20 次/分 血压 140/101 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性 正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，

普外科电子病历模板——腹部闭合性损伤

住院病历 病史 主诉:车祸伤后上腹疼痛一小时 现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治 急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除 外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭合性损 伤”收入我科。患者起病以来精神差，未解大便，小便。 既往史:平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在原籍，从事司机，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育一子一女，配偶体健。 月经史:患者为男性。 家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系： 体格检查 生命征：体温36 ℃脉搏 80 次/分呼吸20 次/分血压118/80 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，

胸部：

血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未 及大血管枪击音。 腹部： 见专科情况。 生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢: 见专科情况。 神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。 腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann 征（－），Babinski 征（－），Kerning 征（－）。 其他：无。 专 科 检 查 神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。 辅助检查 今日我院急诊全身CT ：1、头颅CT 平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。 最后诊断: 诊断： （1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠

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住院病历 病史 主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天 现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体 不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以 来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。 既往史:平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房 颤”病史。 个人史:出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:未婚，育一子三女。 月经史:患者为男性。 家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系： 体格检查 生命征：体温36.4 ℃脉搏66 次/分呼吸 21 次/分血压154/99 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，

胸部：

血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未 及大血管枪击音。 腹部： 见专科情况。 生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢: 四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。 神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。 腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann 征（－），Babinski 征（－），Kerning 征（－）。 其他：无。 专 科 检 查 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。 辅助检查 今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。 最后诊断: 诊断： 1、乙状结肠扭转 2、高血压病2级（很高危组） 3、心律失常：阵发性房颤（快心室率） 1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？ 2、高血压病3级极高危组 医师签名： 医师签名: Xxx 日期 ： 2010-01-07 主治医师签名:

(外科学)腹部闭合性损伤、急性化脓性腹膜炎模拟题

[真题] (外科学)腹部闭合性损伤、急性化脓性腹膜炎 A1型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 第1题： 下列腹部闭合性损伤的手术探查指征中，哪项是错误的 A.肠鸣音消失及腹胀 B.腹部透视，发现胃泡明显扩大 C.全身情况恶化 D.x线检查发现膈下有游离气体 E.血压有下降趋势 参考答案：B 答案解析： 第2题： 肝破裂的诊断中，下列中哪项是错误的 A.血红蛋白值逐渐下降 B.有右下胸部和右上腹部受伤史 C.局部严重疼痛及明显压痛 D.须腹腔穿刺抽出血液方能确诊 E.出现休克现象 参考答案：D 答案解析： 第3题： 诊断腹腔内脏损伤最有价值的方法是 A.超声检查 B.x线检查 C.腹部压痛 D.核素扫描 E.腹腔穿刺、腹腔灌洗术 参考答案：E 答案解析： 第4题： 有关胃损伤中，下列哪项是错误的

A.胃较重损伤时，可行胃部分切除术 B.胃壁厚，有一定活动度，又有肋弓保护，损伤较少见 C.单纯胃壁损伤，可无症状 D.上腹部损伤伴血性呕吐物，胃损伤可能性大 E.上腹外伤，有腹膜刺激征，有胃损伤可能 参考答案：A 答案解析： 第5题： 腹部损伤行腹腔穿刺，抽得不凝血液，应考虑诊断为 A.误穿人腹腔血管 B.后腹膜血肿 C.实质脏器破裂 D.空腔脏器破裂 E.前腹壁血肿 参考答案：C 答案解析： 第6题： 下列脾破裂的处理中，哪项是错误的 A.破裂较轻时，可行脾修补术 B.可收集腹腔内血液行自家输血 C.输血及补平衡液，以纠正血容量不足 D.破裂严重时，可行脾切除术 E.待失血性休克好转后再行手术 参考答案：E 答案解析： 第7题： 腹部闭合性损伤中，实质性脏器损伤多见于 A.肾上腺 B.脾 C.肝 D.胰 E.肾 参考答案：B 答案解析：

普外科电子病历

普外科电子病历 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

住院病历 主??诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1c m，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血 史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次??顺产2胎??流产0胎??早产0胎??死产0胎。难产及病情： 月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 体?格?检?查

生?命? 征：??体温 ?36.8 ℃脉 搏 86? 次/分? 呼 吸 ?20 次/分 ???血 压 140/101 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。 鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮 腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列 齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 肺部：??? ????视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 ????触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻 发感。 ????叩诊：呈清音 ??????????肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间 ??????????????移动度：????右 6 cm，??左 6 cm ????听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气 延长，

腹部闭合性损伤

科目外科学任课教师姓名罗宏武副教授 授课对象预防医学专业五学年制2007年级人数78 授课章节、内容: 腹部闭合性损伤 授课时数1学时授课时间2010.10.11 第6节 一、教学目的 1.掌握腹部闭合性损伤的诊断步骤和诊断方法； 2.掌握腹部闭合性损伤的急救和治疗原则； 3．熟悉熟悉肝、脾和肠破裂的诊断。 4. 了解腹部损伤的分类、病因 二、教学重点、难点 1. 腹部闭合性损伤的早期诊断方法； 2. 脏器损伤的急救和治疗原则。 三、教学方法 1.注意多举范例，结合多媒体图片将抽象的概念具体化、形象化 2.注意讲授内容与临床联系，以提高学生对外科学的兴趣 3．通过讲授外科学中的一些重大进展，培养学生的科研能力和创新能力。 四、教具 多媒体课件、多媒体投影仪、电脑、黑板、粉笔等 五、教学内容安排 1．分类：5分钟 2．病因：5分钟

3．临床表现：15分钟4．诊断：15分钟5．治疗：15分钟6．脾破裂：10分钟7．肝破裂：10分钟8．胰腺损伤：5分钟9．十二指肠损伤10分钟10．小肠破裂、结肠破裂、直肠破裂5分钟11．腹膜后血肿5分钟六、板书设计(见powertpoint) ●分类及病因 ●临床表现 1.实质性器官损伤----内出血 2.空腔性器官损伤----腹膜炎 ●脏器损伤的急救和诊断 ●脏器损伤的治疗原则 七、思考题 1 腹部损伤后临床观察期间应特别注意什么？ 2 非手术疗法有哪些治疗措施？ 八、双语词汇

腹部损伤（Abdominal injury），发病率(morbidity)，死亡率(mortality )，病 因(pathogeny)，开放性（open wound），闭合性blunt(closed)，医源性损伤（hospital injury）实质性脏器(solid organs )，内出血(intraabdominal hemorrhage)，休克(shock)，空腔脏器(hollow organs )，腹膜炎(peritonitis)， 腹腔穿刺（peritoneal centesis），腹腔灌洗术（peritoneal lavage ）腹腔 镜探查（laparoscopical exploration） 九、参考资料、文献 1．黄家驷外科学，第六版，吴阶平，裘法祖主编，人民卫生出版社.2000 2．外科学学习与解题指南，第一版，杨为民，邹声泉主编，华中科技大学出版社2002 3．外科门诊实用手册刘惠荣清华大学出版社2005.1 十、课后分析

普外科电子病历模板胆囊切除术后

住院病历 病????史 主??诉:右上腹痛1天，伴恶心 现病史:?? 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热， 曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门 诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染， 门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠 一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。? 既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术 史。 个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，有子女，配偶体健。 月经史:患者为男性。 家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。 ????????????以上病史经审核确认属实。签字： ?????????与患者的关系： 体?格?检?查 生?命?征：??体温℃脉 搏次/分? 呼 吸 次/分 ???血 压/ mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿

颈部： 胸部：

??????????心音 S1 正常????S2?正常?????A2＝P2 ???????????????S3?无??????S4 无 ??????????无额外心音，?无奔马律，无开瓣音， ??????????无杂音，无心包摩擦音。 血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。 腹部： 见专科情况 生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢: 四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。 神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。 腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann 征（－），Babinski 征（－），Kerning 征（－）。 其他：无。 专 科 检 查 ???? 巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，?未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy 征(－)。叩诊：肝浊音界存在，?移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常。 辅助检查 ????腹部彩超： 胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm ，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴HP 感染。 ?最后诊断: ?XXXXXXXXXXXXXXXXX 诊断：XXXXXXXXXXXXXXXX

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（第次入院） 姓名：科别：外科床号：住院号： 姓名：×××职业：×× 性别：×工作单位：×××××× 年龄：×岁住址：××××××× 婚姻：×婚供史者：×××(可靠) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：××××××××××××。 现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：×××××××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×. ×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 专科情况：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

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住 院 病 历 科别： 床号： 2 住院号： 患者 姓名： 性别： 男 年龄： 职业： 无 民族： 汉族 籍贯： 入院日期： 第 1 记录日期： 病史陈述者： 本人 可靠程度: 病 史 主 诉: 解黑便5天，呕血1天余 现病史: 患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚状，遂到XX 住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000m 便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。 既往史: 平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。无肝炎，结核，伤接种史不详，无药物、食物过敏史。有输血史，无外伤、中毒及手术史。 个人史: 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。 婚育史: 适龄婚育，子女体健，配偶体健。 月经史: 患者为男性。 家族史: 否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者 体 格 检 查 生 命 征： 体温 36.2 ℃ 脉搏 105 次/分 呼 吸 20 次/分 压 1 一般状况： 发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查皮肤粘膜： 色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮 性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜苍球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁

腹部闭合性损伤

腹部闭合性损伤 一、定义 腹部闭合性损伤常见于生产、交通和生活事故中。病人的预后决定于有无内脏损伤，常伴有其他部位伤，如脑外伤、胸外伤和骨折等，掩盖了病史和体征，而使其诊断不易明确；又因某些表现轻微的损伤，也可能有腹内脏器损伤。因此，对腹部闭合性损伤，必须密切观察，反复检查，妥善处理，以免延误诊断和治疗。 二、临床表现 1.持续性腹痛、恶心、呕吐常为腹内脏器伤的一般表现。 2.腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失是腹内脏器伤的重要体征，体征最明显处，常为损伤所在。 3.实质性脏器损伤，主要是内出血的表现，如皮肤粘膜苍白、脉搏增快、血压下降等，并可伴有腹膜刺激征。 4.空腔脏器破裂，主要为腹膜炎的表现，有强烈的腹膜刺激征。 三、诊断鉴别

诊断依据 1.腹部有直接或间接暴力伤史。 2.常有明显的腹痛，伴有恶心、呕吐。可出现休克症状。 3.腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。 4.X线检查，膈下可有游离气体。 5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗获得阳性结果。 6.B型超声波、CT、或MR检查，对实质性脏器伤可确诊。 7.腹腔动脉造影，腹腔内出血有阳性结果。 8.剖腹探查明确诊断。 四、疾病治疗 1.防治休克。 2.抗生素治疗。 3.纠正水电解质紊乱。

4.腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征。应尽快剖腹探查。根据各脏器伤情，采用适当术式，作确定性处理。 5.注意清洗腹腔，并根据情况放置引流。 6.术后营养维持及对症治疗。 1.腹部闭合性损伤并有腹腔内脏器伤，以手术治疗为主，并应用各种药物辅助治疗，其中主要是液体和抗生素治疗。 2.术前必须给予补液，必要时输血，防治休克及水电解质、酸碱紊乱，以提高手术耐受性。 3.术后禁食、胃肠减压期间，也需经静脉输入液体、电解质、葡萄糖、维生素等。一般需2-3天，腹膜炎严重者需4-5天，以维持热量和水电解质平衡。 4.病情重，术后不能进食及发生并发症的病人，需要积极给予营养支持，此类病人有必要给予用药框限“B”中之营养药物。

闭合性腹部损伤的评估概述

Asian Case Reports in Emergency Medicine 亚洲急诊医学病例研究, 2020, 8(2), 7-11 Published Online July 2020 in Hans. https://www.wendangku.net/doc/4a8060311.html,/journal/acrem https://https://www.wendangku.net/doc/4a8060311.html,/10.12677/acrem.2020.82002 Evaluation of Closed Abdominal Injury Qiuyue Wang, Linqi Guo, Haijun Ma, Qiyong He* Department of General Surgery, the First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi Heilongjiang Received: Jul. 8th, 2020; accepted: Jul. 21st, 2020; published: Jul. 28th, 2020 Abstract Closed abdominal injury is one of the more serious emergency diseases in clinic, which has the characteristics of sudden onset, complex and diverse conditions after injury, rapid change of dis-ease, different severity of illness, high mortality and so on. Most of them go to emergency depart-ments related to general surgery. For patients with closed abdominal injury, sometimes the early symptoms are hidden; it is difficult to make a correct diagnosis, which leads to the delay of the dis-ease, and even life-threatening. Therefore, in clinic, we should pay attention to the early diagnosis of closed abdominal injury, accurately obtain the basic situation and medical history of patients with closed abdominal injury, and diagnose the disease with physical examination and one or more auxiliary examinations, so that patients can benefit as soon as possible. Keywords Blunt Abdominal Injury, Imaging, Diagnosis, Review Literature 闭合性腹部损伤的评估概述 王虬玥，国麟祺，马海军，何其勇* 佳木斯大学附属第一医院普外科，黑龙江佳木斯 收稿日期：2020年7月8日；录用日期：2020年7月21日；发布日期：2020年7月28日 摘要 闭合性腹部损伤是临床上较为严重的急诊疾病之一，具有突然发病、损伤后病情复杂多样、病情变化迅速、病情严重程度不一、病死率高等特点，多就诊于急诊与普通外科相关的科室。对于闭合性腹部损伤患者，有时早期症状隐蔽，不易做出正确的诊断从而导致病情延误，甚至出现生命危险。因此临床中应重视对闭合性腹部损伤的早期诊断，准确的获得闭合性腹部损伤患者的基本情况及病史，配合体格检查*通讯作者。