2011《事故案例分析》考点测试题

2011《事故案例分析》考点测试题

案例某铁矿采场危险有害因素分析和对策措施

某铁矿矿体埋深0—600m，倾角75度，铁矿属鞍山式磁铁角闪石英岩型贫铁矿，控制走向长1350m，竖井开拓。本矿体埋藏均在第四系(厚45 —70m)表土层以下，第四系为富含水层，矿体上盘直接顶板为变粒岩，石英岩，局部为黑云变粒岩，岩石较破碎，矿体下盘直接底板为碎裂岩，岩性为碎裂状黑云变粒岩，破碎带最厚可达100m，岩石破碎。顶板岩石的完整性和强度均优于底板岩石。地表为大片良田村庄，不允许塌落。

矿山生产规模为100万吨/年原矿。采矿方法选用分段空场法，矿石体重平均3. 44t/m3，岩石体重2. 95t/m3，松散系数均为 1. 5，矿石抗压强度2720一3140kg/cm2,岩石抗压强度170-1520 kg / cm2。留矿法有效矿块23个，矿块利用系数分别为 0.3

【问题]运用风险辨识、风险评价理论，以及事故致因理论、安全工程技术理论方法

等对铁矿采场危险有害因素分析进行分析，并提出安全对策措施?

案例参考答案

采场安全事故的类型相对比较多，主要为突水、地压、热害、电气事故等。地压事故是最危险的，由于采场作业，人员暴露在顶板下，顶板随时有跨落的危险;在生产过程中，由于打眼、放炮等作业，不甚同地下水沟通，造成突水事故等，同时由于开采深度的增加，地温增加，作业空间的温度升高，造成卫生条件恶化等，因而采场危险有害因素分析要全面，提出的措施要有针对性。

采场存在的危险、有害因素主要有地压、突水、热害、电气伤害等

1)引起矿井水害的原因

①地表雨水直接进入井下;

②探矿巷道贯通未探明的采空区、巷道或其他贮水体;

③地压作用使采空区、巷道或其他贮水体与生产场所连通;

④探矿巷道或掘进影响使井下巷道与含水层连通;

2)地压危害:主要表现为巷道或采掘工作面的片帮、冒顶口。巷道或采掘工作面的片帮、冒顶产生的直接危害是:

①巷道内人员的伤亡;

②破坏巷道内的设备、设施;

③破坏正常的生产系统:

④破坏巷道等。

3)热危害主要有:

①工作人员中暑;

②因过热消耗体力太大造成脱水甚至体克;

③工作效率下降，安全防护意识降低，容易诱发事故;

④由于环境温度高，设备周围散热不良，容易引起设备的损坏;

⑤由于环境温度升高，使矿石的氧化速率增大，从而产生大量的有毒有害气体。

4)电伤害

①人体触及正常状态下不带电，而当设备或线路故障(如漏电)时意外带电的金属导体(如设备外壳)发生电击;

②人体进入地面带电区域时，两脚之间承受到跨步电压造成电击;

③直接烧伤:当带电体与人体之间发生电弧时，有电流流过人体形成烧伤。

④接电弧烧伤是与电击同时发生的;

⑤间接烧伤:当电弧发生在人体附近时，对人体产生烧伤。包括融化了的炽热金属溅出造成的烫伤;

⑥电流灼伤:人体与带电体接触，电流通过人体由电能转换为热能造成的伤害。

每个采区(盘区、矿块)，都必须有两个出口，并连通上、下巷道。安全出口的支护必须坚固，并设有梯子。必须严格保持矿柱(含顶柱、底柱和间柱等)的尺寸、形状和直立度，应有专人检查和管理，以保证其在整个利用期间的稳定性。禁止放空溜矿井，不合格的大块废石、废旧钢材、木材和钢丝绳等杂物，严禁放入井内，以防堵塞。溜井口不准有水流入。严禁人员直接站在溜井、漏斗的矿石上或进入溜井与漏斗内处理堵塞。采用特殊方法处理堵塞，须经主管矿长批准。

采场放矿作业出现悬拱、立槽时，严禁人员进入悬拱和立槽下方进行处理。

采用特殊方法处理，必须经主管矿长批准。

围岩松软不稳固的回采工作面、采准和切割巷道，须采取支护措施;因爆破或其他原因而受破坏的支护，必须及时修复，确认安全，方准作业。必须事先处理顶板和两帮的浮石，确认安全后，方可进行回采作业，禁止在同一采场同时进行凿岩和处理浮石。作业中发现冒顶预兆，应停止作业进行处理;发现大冒顶危险征兆，应立即通知作业人员撤离现场，并及时上报。

必须建立顶板管理制度。对顶板不稳定的采场，应指定专人负责检查。

设立专门机构或专职人员负责地压管理工作，及时进行现场监测，做好预测、预报工作;发现大面积地压活动，必须立即停止作业，将人员撤至安全地点;地表陷落区应设明显标志或栅栏，通往陷落区的井巷应封闭，人员不准进入陷落区和采空区。

应认真做好水文地质勘探工作，搞清矿井老空积水区的分布和积水量，避免盲目布置巷道和采掘工作面;井巷布置时，在过水体段，应考虑留有足够的防水支柱;严格执行《金属非金属地下矿山安全规程》和有关防治水的安全规定。

坚决贯彻“有疑必探，先探后掘、边探边掘”的原则;切实作好职工的安全教育和技术培训，提高职工的安全知识和技术素质，使职工懂得透水前的各种预兆和规律，在透水预兆发生时能及时发现、汇报或处理;实施探放水的工作面和巷道，应编制探放水作业规程;井巷掘进时，应注意测量水体与工作面的准确距离，以防止测量错误而导致在岩柱厚度不足承受水压的情况下掘进。

开采矿体时，每个矿块(采场)的间柱均不能回采。每个矿块(采场)回采、出矿完毕后，必须立即用废石充填矿房(尽量充满)，以次保证采空区不崩落、不产生裂隙，避免形成河水浸入坑道的通道，消除井下开采地表水从裂隙灌入的危害口。

案例湖南衡阳特大建筑火灾事故

【案情】2003年11月3日零晨5时许，湖南省衡阳市一商住楼因底层经商户用硫磺熏烤“八角”，致使“八角”起火而蔓延整栋大楼，在消防官兵奋力抢险中，大楼第3,4两个单元突然坍塌，将部分消防官兵压在废墟下，虽经全力抢救，仍造成20名消防官兵壮烈牺牲的重大伤亡事故。经济损失以及在人们心灵深处的创伤更是不可估量。这是新中国成立以来消防官兵扑救火灾伤亡最惨重的一次，震惊全国。

一、现场堪察情况

坍塌的商往楼位于该市的珠晖区，建筑名称衡州大厦，建筑面积9300平方米，主体建筑高8层，局部9层，建筑格局为“回”字形的四合院，钢筋混凝土结构。该大厦离周围建筑物相隔小于6m，尤其距富贵家具城地面间距仅3.1m，空中间距小于2m，西面的消防通道，南头宽3. 7m，北头宽仅3m，整栋楼仅配套5只消防栓，其中一个上锁，一个没有水压。

二、事故发生经过

2003年11月3日晚，一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。衡阳市消防支队于11月3日5时30分接警后迅即即调集4个公安消防支队，4个专职消防队16台消防车，200多名消防官兵先后赶赴现场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的94户412名居民全部安全疏散，无一伤亡。白于建筑物为“回”字形格局，消防车只能从四周向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得不深人到中部去灭火。8时40分左右在没有发生任何征兆的情况下大厦的第3, 4两个单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经过消防、武警、公安、城建等部门 72小时的昼夜抢救，20名消防官兵壮烈牺牲，11名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。

【问题】根据上述事故案例案情，分析回答以下问题:

1.试根据上述事故资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因;

2.试用事故致因理论的事故模式分析这起事故;

3.提出防止同类事故发生措施的建议;

4.谈谈你对这起重大事故的看法和感受。

案例参考答案

1.这起事故的直接原因是:

由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。导致大厦的支撑结构被损坏，在重载下倒塌。

事故的间接原因是:

a.消防设施不配套

大厦与四周建筑物间距太小，消防车道不能畅通，局部车道仅为3m宽，偌大一个住宅区仅配套5只消防栓且不是上锁就是没水压，迫使消防车不得不到远处装水，一去一来耽误了灭火的时间，加速了火焰对建筑物的破坏。

b.管理不到位

物业管理员以及各经商户安全意识淡薄，物业管理人员任由经商者私自在仓库内发火，尤其在无人管理的情况下深夜熏烤“八角”，严重地违反动火规定。

c.建筑单位资质证明不全

经联合调查组取证原永丰资源开发建筑衡州大厦时，无建筑工程管理局的资质证明、无工程施工许可证、无监督和安全监督。

d.擅改规划设计和一楼使用性质

开发商私自更改规划设计平面布置图，将原来三栋平行建筑楼改为“回”字形的四合院，并将原设计的7层楼增至8层，局部增至9层，增大了下部房柱的承载力，擅自改变楼房的使用性质，将一楼的商业网点改为仓库，增大了火灾荷载。

2.该事故是一起典型的“二次灾害”事故，符合事故连锁模型的规律口首先事故是一起火灾事故，但是随着事故的发展，最终以一起坍塌事故造成重大伤亡。从这一起事故案例中，我们应该吸取深刻的教训，建立防范事故二次灾害的意识，对事故连锁规律进行反省。最大限度地避免同类事故发生。

3.事故防范措施

a.职能部门应严格依照程序核定、审批及监督各项建筑工程，严禁违法、违规的建筑讯息工期和交付使用，否则追究政府职能部门的管理责任及刑事责任，并且严格按《建筑安全检查标准》审核建筑物的市政、消防设施，严禁消防设施如消防车道、安全通道、消防栓、消防水压配置不符合标准的现象。

b.任何建筑开发公司或使用人无权更改建筑设计及建筑结构以及房屋使用的性质。

c.加强建筑物的安全管理力度，增强物业管理人员的安全防火意识，普及安全基本知识的教育，提高监督管理水平，防患于未然。

d.消防部门在消防工作中应加强对房屋建筑材料、房屋建筑结构等的有关知识，提高对危险源的判别能力。

e.加强科学研究，对火灾科学与消防工程、建筑材料与建筑结构工程、热物理、流体力学、固体力学及结构力学等科学技术理论方法的交冰研究，提高建筑物的消防技术标准和管理手段，从本质上杜绝火灾坍塌事故的发生。

4.分析思考要点:该事故的特点;事故直接原因的可控性一事故是可避免的;工程质量的基础原因;灭火前的现场评估;灭火方案的设计等。

案例完善安全生产制度案

【案情】某经营危险化学晶的企业，制定了如下安全管理制度:安全生产责任制、安全生产教育培训制度、安全生产检查制度、重大危险源管理制度、劳动防护用品领用制度、事故报告制度、劳动保健制度、岗位安全操作制度、防暑降温制度等。

【问题】试根据案情，分析如下问题:

1.分析该企业的安全生产管理制度是否齐全?

2.如果企业的安全生产管理制度不全，请补充?

案例参考答案

1.建立、健全安全生产制度是预防各类事故发生、保障安全生产的基本而重要的举措。本案例中某经营危险品的企业，根据《安全生产法》和《安全生产许可证条例》都明确了是高危行业，因此，在安全生产制度方面有严格的要求。该企业己有了一些基本的安全生产管理制度，但作为高危行业还应该具有专门性的管理制度。

2.根据现有制度的分析，i}企业还缺少以下制度：动火制度、防爆设备安全管理制度、危险化学品管理制度、危险品的保存、搬运、领用安全制度等。

案例陕西省绥德县黄河水域沉船事故

【案情】1992年6月13日11时40分，陕西省绥德县枣林坪乡的黄河水域，一艘满载过河群众的船发生沉船，船上百名乘船人员(据秦晋两省提供，山西5人，陕西86人)全部溺水，其中42人生还，10人死亡，其他人下落不明。

〔一)事故经过

6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马A，要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子买药，遇见村民马B后一起到呼某家借船(被县港监扣了桨的私造无证船)。呼某说，船浆在会计马C家。马A.马B到马C家后，见院内无人，将两支船桨扛走。村民孙某在村委院内碰见呼某，问呼，过陕西去吗?呼告之船已被人借走，要孙去“照料”一下。孙到河边后，马A.马B己装好桨，孙告知马B是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。约10时3。分，船由后河底渡口驶出，11时许，在对岸西河蜂村头沟侧处*岸，马A上岸去买药，并交待孙某和马B，等他1}2小时。这天(农历五月十三日)是后河底村，传统庙会设台唱戏的日子，因此在陕西一侧的头沟则、蛤蟆口沿岸聚集不少群众等船过河去看戏。船在头沟则*岸后，有近20人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船*岸(习惯停船点)。这时在这里等待过河看戏的外村群众争着上船。孙某按每人五角至一元收了部分人的过河钱。由于水大流急，该天黄河水量突然大增，又严重超载，经有关港航监督部门技术人员测算最大载客量为25人，拽缆绳的陕西省枣林坪乡西河骚村村民梁某等二人拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，所以船一离岸就顺流而下，行驶约10多米，因流速太大，操作困难，渡船顺流向调过了头，船头朝下游，尾朝上游至三蛤蟆口附近。孙某操尾桨才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，船左右摆动幅度较大，船遇浪大量进水。此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某己无法控制船只，11时40分，木船在三、四排大浪的连续打击下，沉没。

【问题】根据上述案例资料，回答以下间题:

1.这起事故勘察重点是什么?

2.这起事故孙某应负何种事故责任?

3.按伤害程度分这起事故属何种事故类型?

斗.按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型?

5.导致这起事故的直接原因?

6.导致这起事故的间接原因有哪些?

7.违反的有关法律条文?

8.根据有关法律法规对该起事故的责任者提出处理建议;

9.总结这起事故的教训?

10.提出预防同类事故发生的措施建议。

案例参考答案

1这起事故勘察的典型证据是船只的破坏痕迹以及导致这次事故发生的各种条件。

2这起事故孙某应负主要责任。

3属于特重大伤亡事故

4事故类型是:沉船伤亡事故

5.导致这起事故的直接原因是严重超载。沉船事故发生后，经船检部门丈量测算，最大载客量为25人，实际载客91人，群众在急于渡河的心情下，见来船，便纷纷争先上船，又无人制止。严重超载是这次事故的直接原因。

6.导致这起事故的间接原因是无证驾船，驾船者无证操作，不懂操船技术，毫无应变能力。这是造成事故的主要原因。沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，也是造成这起事故的间接原因之一。这起船舶沉没是一起人为因素造成的重大沉船事故。

7.违反的有关法律条文规定

《安全生产法》第十六条生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

《安全生产法》第二十一条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《安全生产法》第五十四条依照本法第九条规定对安全生产负有监督管理职责的部门(以下统称负有安全生产监督管理职责的部门)依照有关法律、法规的规定，对涉及安全生产的事项需要审查批准(包括批准、核准、许可、注册、认证、颁发证照等，下同)或者验收的，必须严格依照有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件和程序进行审查;不符合有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的，不得批准或者验收通过。对未依法取得批准或者验收合格的单位擅自从事有关活动的，负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔，并依法予以处理。对已经依法取得批准的单位，负责行政审批的部门发现其不再具备安全生产条件的，应当撤销原批准。

8.掌舵驾船的无证人员孙某应负事故主要责任。协助操纵船舶的马B参与了非法渡运，也负有责任。船主呼某未经批准，私造船舶，未经港监部门检验;5月23日县港监管理人员发出不准使用的通知后，于5月27日私自使用渡船到河对岸枣林坪看戏。这次马B借船时，没有明确制止，使得无证、无照船舶非法载人渡运，在这起事故中船主呼某负有一定责任。对这起事故的上述责任者，建议山西省司法机关依法处理。马A虽未参与事故的肇事过程，但偷桨、无证私自渡运，应严肃处理。建议两省政府对这起事故负有管理责任的人员，根据国家和两省各自的决定，做出必要的处理。

9.这起重大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府在贯彻国务院国发(1987) 98号文件精神的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。

①山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用私船，监督措施不严，以致无证、无照非法渡运。

②陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶，缺乏监督检查，没能及时发现和制止违章船舶的非法渡运。

10.建议措施:

自然环境和客观条件比较差，港航监督部门安全管理难度大，建议交通部给予更多的关注。两省政府应进一步加强港监机构的建设，逐步解决乡镇船舶监督管理人员经费不足间题，创造一个较好的工作环境和条件，改进对水上交通安全的管理工作。

这起事故发生在两省界河，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属。在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有的规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。建议两省有关部门对黄河界河上渡口的设置、管理，船舶的检查，监督事故的调查处理等问题，进行协商，形成共识，订出具体办法，共同遵守，并报上级主管部门备案。

深圳市龙岗工艺制品厂火灾分析

深圳市龙岗区致丽工艺制品厂的厂房是一栋三层楼房，建筑面积2166m2。一层是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔而成，库内堆放着高2米的海绵、赭士布等可燃物；二层是手缝和包装车间、办公室、厨房；三层是车衣车间。全厂封闭式管理：全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网；两个楼梯中东边的用铁栅栏隔开，与厂房不通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下4个大门2个被封死，1个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的不到1米宽的狭窄通道打卡。1993年11月19日13时25分，该厂厂房一层仓库内的电线短路打火，喷溅的熔珠引燃堆放的海绵、赭士布等可燃物，导致火灾。二层和三层的近300名职工只有通过狭窄的打卡通道才能从西南门逃生。由于路窄人多，互相拥挤，许多工人被浓烟产生的毒气熏倒在楼梯口，造成死亡84人，重伤20人，轻伤25人的渗剧和重大经济损失。请分析事故的可能原因以及应采取的预防措施。

答题思路：这起事故的直接原因是：致丽工艺制品厂违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了海绵、赭士布等可燃物。而造成如此重大伤亡的另一主要原因是该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒气体窒息而死。

企业的厂房门不仅仅是人员、货物的出入通道，更重要的是在出现危险情况时，工人能及时疏散逃生，起到安全通道的作用。本案例中，致丽工艺制品厂的厂房南北两边各有两个门，东北和西北两个门是防火安全门。早在1991年该厂经理就派人将西北防火安全门用钢铁焊死，东北门除偶尔出废料时打开外，其他时间都被锁死，再加上另一出入门被人为隔开，发生火灾时，300人只有一个门可逃生，通道狭窄，延误逃生时间，造成重大伤亡。该厂领导应对这起事故负主要责任。

《中华人民共和国消防法》第14条：机关、团体、企业、事业单位应当履行下列消防安全职责：（六）保障疏散通道、安全出口畅通，并设置符合国家规定的消防安全疏散标志。《安全生产法》也有类似规定。

特大吊装事故

一、事故经过

某年某月某日8：00左右，在某市造船厂船坞工地，由某工程公司、某中心等单位共同承担安装载重量600 t、跨度为170 m的巨型龙门起重机的工程，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

1．起重机吊装过程

事故前3个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程；2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

事故前12日，该中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

事故前4日，该中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升。至事故前1日19：00，主梁被提升至47.6 m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长安排好工作，明确次日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为8：00正式提升主梁做好准备。

2．事故发生经过

事故当日7：00，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧（远离江河一侧）和江侧（靠近江河一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志（调整时，控制靶位标志内外允许摆动20 mm），并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态，被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约7：55，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜。不久，刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

3．人员伤亡和经济损失情况

事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人（其中有副教授1人、博士后2人、在职博士1人），造船厂23人。

事故造成经济损失约l亿元，其中直接经济损失8 000多万元。

二、事故原因分析

事故发生后，党和国家十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。

1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因

事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图样、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力（地震、飓风等）的影响等可能引起事故的多种其他原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析。经过有关专家对吊装主梁过程中刚性腿处力学机理的分析及受力计算，提出了特大事故技术原因调查报告，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

2．施工作业中违规指挥是事故的主要原因

该公司施工现场指挥在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整，必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定，未按程序编制修改局面作业指令，未逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的2根缆风绳，导致事故发生。

3．吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因

该公司编制、其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对造船厂600 t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710 mm 后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47．6 m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。

吊装工程方案及作业指导书编制后，虽按规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

4．施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因

（1）施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙3方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前l0日成立的“600 t龙门起重机提升组织体系”，由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知乙方，导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

（2）安全措施不具体、不落实。事故发生前一个多月，由工程各方参加的“确保主梁、刚性腿吊装安全”专题安全工作会议上，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实、，例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。

综上所述，此起特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。

三、事故责任划分及处理

这起事故发生的主要原因是施工作业中的违规指挥所致。

起重机结构吊装施工现场由该公司职工担任副指挥和施工现场指挥，在发生主梁上小车碰到缆风绳情况时，未修改局面作业指令和执行逐级报批程序，违章指挥导致事故发生，该公司应负主要方面责任。

（1）该公司某职工，600 t龙门起重机吊装工程事故当日施工现场指挥，不按施工规定进行作业，对于主梁受阻问题，自行决定，在没采取任何安全措施的情况下，就安排人放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生。是造成这起事故的直接责任者，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职处分，移交司法机关依法处理。

（2）公司副经理，作为600 t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具体的现场安全措施；明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，也未提出采取有效保护措施，且事发时不在现场。对事故负有主要领导责任，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职、开除党籍处分，移交司法机关依法处理。

（3）对其他12名特大事故相关责任人，根据职务、职责，分别给予开除党籍、留党察看、党内严重警告、撤销党内职务等党纪处分和开除公职、行政撤职、行政降级、行政记过、行政警告处分等行政处罚；对涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法机关依法处理。

责成该3个单位的行政主管部门依据调查结论，对与事故有关的其他责任人给予严肃处理。

四、事故教训和与整改措施

（1）工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。

此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对600 t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大起重量门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的经验处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安

全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使该公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的。在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸，是安全生产的大敌。

今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。

（2）必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。

这起事故的最大教训是以包代管。为此，在工程的承发包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准人制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任作出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际工作中得到落实。

同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为

此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。

此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理部门备案，各级安全生产监督管理部门应当加强监督检查。

（3）要重视和规范高等院校参加工程施工的安全管理，使产、学、研相结合，走上健康发展的轨道。

在高等院校科技成果向产业化转移过程中，高等院校以多种形式参加工程项目技术咨询、服务，或直接承接工程的现象越来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程管理及现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题。而一旦发生事故，善后处理难度最大，极易成为引发社会不稳定的因素。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。