发电厂安全事故案例分析和经验总结【含68个电厂事故分析和经验总结】

发电厂安全事故案例

分析和经验总结

目录

大唐集团电厂三起事故的通报 (4)

托克托电厂"10.25"事故通报 (6)

关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告 (9)

华能汕头电厂1999 年2 号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报 (11)

裕东电厂#1 机组#5 轴瓦烧损事故报告 (14)

裕东电厂“10.28”#2 机组(300MW)停机事故的通报 (16)

一起发电厂220kV 母线全停事故分析 (19)

宁波北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故分析 (20)

乌石油化热电厂3 号汽轮发电机组“2.25”特别重大事故详细原因分析 (24)

秦岭发电厂200MW－5 号汽轮发电机组轴系断裂的特大事故分析 (26)

某电厂电工检修电焊机触电死亡 (27)

湛江电厂“6.4”全厂停电及#2 机烧轴瓦事故通报 (28)

关于2007 年3 月2 日某电厂三号锅炉低水位MFT 动作的事故通报 (30)

某厂#4 机跳闸事故分析 (31)

大唐韩城发电厂“823”全厂停电事故通报 (34)

托克托电厂“8.16”检修高加烫伤事故分析 (36)

沙洲电厂“10.14”电气误操作全厂停电事故通报 (39)

广西来宾B 电厂连续发生四起同类设备责任事故 (43)

郑州热电厂发电机定子接地保护动作跳闸分析 (43)

汉川电厂一次机组断油烧瓦事故的思考 (45)

大唐洛阳热电公司“1223”人身死亡事故的通报 (47)

华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故 (48)

王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告 (49)

大同二电厂5 号机组在小修后启机过程中发生烧瓦恶性事故 (53)

2006 年10 月17 日台山发电公司#4 机汽轮机断油烧瓦事故 (55)

泸州电厂“11215”柴油泄漏事件 (58)

监护制不落实工作人员坠落 (60)

安全措施不全电除尘内触电 (61)

检修之前不对号误入间隔触电亡 (61)

安全措施不到位热浪喷出酿群伤 (62)

违章接电源触电把命丧 (63)

制粉系统爆燃作业人员身亡 (63)

违章指挥卸钢管当场砸死卸车人 (65)

安全距离不遵守检修人员被灼伤 (66)

焊接材料不符吊环断裂伤人 (66)

误上带电间隔检修人员烧伤 (67)

炉膛负压反正检修人员摔伤 (68)

擅自进煤斗煤塌致人亡 (68)

高空不系安全带踏空坠落骨折 (68)

临时措施不可靠检修人员把命丧 (69)

起吊大件不放心机上看护出悲剧 (70)

操作中分神带接地刀合刀闸 (71)

操作顺序颠倒造成母线停电 (73)

值班纪律松散误操作机组跳闸 (75)

强行解除保护造成炉膛爆炸 (76)

运行强行操作造成炉膛放炮 (78)

异常情况分析不清锅炉启动中超压 (80)

忘记轴封送汽造成转子弯曲 (82)

走错位置操作低真空保护跳机 (84)

擅自解除闭锁带电合接地刀闸 (85)

漏雨保护误动导致全厂停电 (86)

更换设备不核对电压互感器爆炸 (87)

对异常情况麻痹致使发电机烧瓦 (88)

保护试验无方案机组异步启动 (88)

甩开电缆不包扎短路机组掉闸 (89)

停电措施不全引发全厂停电 (91)

检修无票作业机组断油烧瓦 (92)

管辖设备不清越位检修酿险 (94)

大唐集团电厂三起事故的通报

1、大唐国际北京高井热电厂“128”事故情况

一、事故经过

2005 年1 月8 日，全厂6 台机组正常运行，#3 发电机(容量100MW)带有功

85MW。19 点57 分，#3 发-变组“差动保护”动作，#3 发-变组103 开关、励磁开关、3500 开关、3600 开关掉闸，3kV5 段、6 段备用电源自投正确、水压逆止门、

OPC 保护动作维持汽机3000 转/分、炉安全门动作。立即检查#3 发-变组微机保

护装置，查为运行人员在学习了解#3 发-变组微机保护A 柜“保护传动”功能时，

造成发-变组差动保护出口动作。立即汇报领导及调度，经检查#3 发-变组系统无

异常，零压升起正常后，经调度同意，20 点11 分将#3 发电机并网，恢复正常。

二、原因分析

运行人员吴3在机组正常运行中，到#3 发-变组保护屏处学习、了解设备，进

入#3 发-变组保护A 柜WFB-802 模件，当查看“选项”画面时，选择了“报告”，报告内容为空白，又选择了“传动”项，想查看传动报告，按“确认”健后，出现“输入密码”画面，选空码“确认”后，进入了传动保护选择画面，随后选择了“发-变组差动”选项，按“确认”健，欲查看其内容，结果造成#3 发-变组微机保护A 柜“发- 变组差动”出口动作。

三、暴露问题

1、没有认真落实集团公司《防止二次人员三误工作管理办法（试行）》的

有关要求，没有认真吸取以往的事故教训，微机保护装置的安全防范管理不到位。

2、一线员工的行为不规范，安全意识淡薄。反违章全员控制差错工作不落

实。

2、大唐安徽淮北电厂“129”事故情况

一、事故经过

1 月9 日15：25 分，#3 汽轮发电机组（N137.5-13.24-535/535）在负荷90MW

时开始滑停，主汽温甲侧535℃，乙侧540℃，主汽压甲侧10.77MPa，主汽压乙

侧10.74MPa。17：17 分时，负荷20MW，主汽温甲侧470℃、乙侧476℃，主

汽压甲侧2.14MPa，乙侧2.13MPa，机组差胀由1.2mm 上升至2.0mm，17：32

分打闸停机。在转速降到1700 转/分时，#1、#2 盖振达114 微米，转子惰走15

分钟后投盘车，电流在8.6—12A 摆动，大轴弯曲250 微米。

1 月10 日下午14：17 分，盘车电流7.2A，大轴弯曲55 微米，恢复到原始

值后冲转。主汽温380℃，主汽压2.4MPa，再热汽温361℃，14：33 分机组升

速到1200 转/分时，#2 轴承盖振超60 微米，打闸停机，惰走19 分钟，投盘车电

流7.8A，大轴弯曲55 微米。

停机后组织分析发现，在1 月__________9 日滑停过程中17：00—17：15 有汽温突降86℃，汽压突降1.89MPa 的现象，17：08—17：30 有中压缸上下温差增大到272℃

的现象。

1 月1

2 日1：54 分，大轴弯曲55 微米，盘车电流7.5A，恢复到原始值。汽

温302℃，主汽压1.67MPa，再热汽温295℃，中压缸上下温差35℃，符合启动

条件，在安徽电科院技术人员指导下冲转，当转速升至1140 转/分时，#2 轴承盖

振超50 微米，打闸停机，惰走时间17 分钟投盘车，电流7.8—8.0A，大轴弯曲

50 微米。

二、原因初步分析

当滑停至4 万负荷开旁路时，旁路门开度及减温水投入量控制不当，造成主

汽温度、压力骤降，膨差增大。同时，由于三段抽汽压力下降，除氧器逆止门不

严，冷源进入中压缸。

3、大唐国际唐山热电公司“1213”事故情况

一、事故前的运行方式

新老厂共7 台机组运行。其中老厂#6、7、8、9、10 机组运行（均为50MW

机组），当时总负荷160MW。老厂110kV A、B 双母线运行，母联145 开关合

入，#6、8、10 机组在A 母线，#7、9 机组在B 母线。

新厂#1、2 机组运行（均为300MW 机组），负荷分别为240MW、230MW。

#1 机组因2004 年10 月1 日高厂变A 分支PT 故障后，一直无停电机会更换，

#1 机组厂用电由老厂A 母线所带300MW 启备变提供，#2 机组带本身厂用电。

二、事故经过

1 月13 日，北京熠邦电力技术有限公司耿33、袁33、徐33到厂进行电费计

量系统改造收尾工作，内容为“电气主控室及110kV 升压站4-9PT、5-9PT 二次

回路压降测试”，公司电气检修队仪表班四名职工配合工作。

9 时50 分，运行人员将工作内容为“电气主控室及110kV 升压站4-9PT、5-9PT

二次回路压降测试”的工作票发出，工作负责人为张33。13 时45 分，三位同志

到现场，工作负责人带工作人员到各表盘处交代注意事项后，并在现场监护。耿

33在电气主控室楼梯平台7.5 米处放线，袁33在110kV 变电站内A 母线下方通

道处由北向南拉测量线，徐33去联系借对讲机。约14 时24 分，由于在平台上

放线的耿33停止放线，进入控制室，但没有通知袁33，袁33仍在拉线，当袁33拉线行至4—9PT 控制箱处时，此时放线约35 米，测量线被绷紧后弹起，与104

开关A、B 相放电，造成104 开关母线侧接地短路。

14 时24 分，老厂电气主控制室“110kV A 母线故障”、“110kV 145 故障”信号

发出，母差保护动作，运行在A 母线上的各分路开关及#6、8、10 机组掉闸，老

厂负荷降至60MW，厂用电全部自投成功。

110kV A 母线故障的同时，由老厂接入新厂的启备变掉闸，14 时24 分#1 机

组厂用电全部失去，#1 机组首发“发电机断水保护动作”，机组掉闸。

#1 机组掉闸后，所带A、B 两台空压机掉闸。又由于#2 机所带C、D 两台空

压机冷却水系由#1 机组工业循环水泵提供，#2 机所带两台空压机失去冷却水，

保护动作掉闸。空压机停运后，由于两台真空泵入口门均为气动控制阀，压缩空

气压力降低时，自动打开，#2 机组真空迅速下降，14 时36 分机组低真空保护动作，机组掉闸。

事故发生后，检查发现104 开关A 相并联电容及B 相瓷瓶轻微烧伤，104 开

关B 相喷油，104 开关A、B 相油标黑，104 开关间隔遮栏有电弧烧伤的痕迹。108 开关B 相喷油，并且在104 开关间隔附近的地面上发现有多段被电弧烧断的

测量线。根据现场故障现象，判断为104 开关A、B 相母线侧对测量线放电短路。经查清原因并请示调度同意，14 时38 分，老厂用母联145 开关向110kV A

母线充电成功；14 时42 分，老厂#6 机组并网；14 时47 分，老厂#10 机组并

网；19 时45 分，老厂#8 机组并网；23 时23 分，新厂#1 机组并网；23 时2 分，新厂#2 机组并网。

三、暴露问题

通过对这次事故的简要分析，暴露出对配合外来人员工作安全防范措施重视

不够，工作人员存在麻痹思想，对作业危险点分析不全面，只意识到“防止人身

触电”“防止PT 二次短路”等，而未考虑到可能由于其它因素发生不安全现象。虽在开工前对工作人员有安全交底，并且在现场有专人监护，但未明确指出可能由

于施放试验线不当会触碰带电设备。监护人在工作过程中未充分发挥作用，致使

该问题未被及时发现和制止。

托克托电厂"10.25"事故通报

10月25日13：53，内蒙古大唐托克托发电有限责任公司（简称"大唐托电"）

3台60万千瓦机组同时掉闸，甩负荷163万千瓦，导致主网频率由50.02赫兹最低

降至49.84赫兹。事故发生后，华北网调及时启动事故处理应急预案，调起备用

机组，迅速将主网频率恢复正常，未造成对社会的拉路限电。

经过专家组详细调查，现已查明，造成此次事故的直接原因是电厂检修人员

处理综合水泵房开关柜信号故障时，误将交流电源接至直流负极，造成交流系统

与网控直流系统的混接，从而引发了此次机组全停事故。

目前，华北电网公司已经向网内各发电公司发出了事故通报，要求各发电公

司认真吸取事故教训，进一步强化安全管理，加强网厂协调，共同确保华北电网

安全稳定运行。

关于托电公司"10.25"三台机组跳闸事故的通报

2005年10月25日13时52分，托克托发电公司发生一起因天津维护人员作业随

意性大、擅自扩大工作范围，危险点分析不足，误将交流电接入机组保护直流系

统，造成运行中的三台机组、500kV两台联络变压器全部跳闸的重大设备事故。

现通报如下：

一、事故前、后的运行状况

全厂总有功1639MW，#1机有功：544MW；#2机小修中；#3机停备；#4机有

功：545MW；#5机有功：550 MW；托源一线、托源二线、托源三线运行；500kV 双母线运行、500kV #1 联变、#2联变运行；500kV第一串、第二串、第三串、

第四串、第五串全部正常方式运行。

事故时各开关动作情况：5011分位，5012分位，5013在合位，5021合位，5222 分位，5023合位，5031、5032、5033 开关全部合位，5041、5042、5043开关全

部分位，5051、5052、5053开关全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有

单相和两相重合现象。

10月25日13时52分55秒"500kVⅠBUS BRK OPEN"、"GEN BRK OPEN"软报

警，#1机组甩负荷，转速上升；发电机跳闸、汽机跳闸、炉MFT。发变组A屏87G 动作，发电机差动、过激磁报警，厂用电切换成功；#4机组13时53 分，汽机跳闸、发电机跳闸、锅炉MFT动作。发跳闸油压低、定冷水流量低、失全部燃料.

检查主变跳闸，起备变失电，快切装置闭锁未动作，6kV厂用电失电，各低压变

压器高低压侧开关均未跳开，手动拉开；#5机组13时53分，负荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW协调跳。给煤机跳闸失去燃料MFT动作。维持有功45MW，13时56分汽包水位高，汽轮发电机跳闸，厂用电失去，保安电源联启。经过事故调查技术组初步确定事故原因和现场设备试验后，确认主设备没有问题

机组可以运行后，经请示网调许可，#4机组于26日16时43分并网，#5机组于28 日15时09分并网，#1机组于28日15时15分并网。

二、事故经过

化学运行人员韦某等人在进行0.4kV PC段母线倒闸操作时，操作到母联开关

摇至"实验"位的操作项时，发现母联开关"分闸"储能灯均不亮，联系天津维护项

目部的冯某处理，13点40分左右天津维护冯某在运行人员的陪同下检查给排水泵

房0.4kV PC段母联开关的指示灯不亮的缺陷，该母联开关背面端子排上面有3个

电源端子排（带熔断器RT14-20），其排列顺序为直流正、交流电源（A）、直

流负，由于指示灯不亮冯某怀疑是电源有问题并且不知道中间端子是交流，于是

用万用表（直流电压档）测量三个端子中间的没有电（实际上此线为交流电，此

方式测量不出电压），其它两个端子有电，于是冯某简单认为缺陷与第二端子无

电有关，于是便用外部短路线将短路线（此线在该处线把内悬浮两端均未接地）

一端插接到第三端子上（直流负极），另一端插到第二端子上（交流A）以给第

二端子供电并问运行人员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮（实际上这时已经

把交流电源同入网控的直流负极，造成上述各开关动作，#1、#4机组同时跳闸，

#5机组随后跳闸），冯某松开点接的第二端子时由于线的弹性，该线头碰到第一

端子（直流正极）造成直流短路引起弧光将端子排烧黑，冯某将端子排烧黑地方简单处理一下准备继续检查，化学运行人员听到有放电声音，并走近看到有弧光迹象便立即要求冯某停止工作，如果进行处理必须办理工作票，此时化学运行人员接到有机组跳闸的信息，便会同维护人员共同回到化学控制室。

三、原因分析

1、技术组专家通过对机组跳闸的各开关动作状态及相关情况进行综合分析，

初步推断为直流系统混入交流电所致。经在网控5052开关和5032开关进行验证试验。试验结果与事故状态的开关动作情况相一致。确定了交流串入直流系统是造成此次事故的直接（技术）原因。

2、天津维护人员工作没有携带端子排接线图，对端子排上的接线方式不清

楚，危险点分析不足、无票作业，凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故的直接原因。

四、事故暴露的主要问题：

1、天津蓝巢电力检修公司工作人员检修安全及技术工作不规范，技术水平

低，在处理给排水泵房0.4kV PC段母联开关的指示灯不亮的缺陷时，使用万用表的直流电压挡测量接线端子的交流量，并短接端子排接线，使交流接入网控直流控制回路，最终造成此次事故。

2、天津蓝巢电力检修公司的安全管理、技术管理存在漏洞，工作人员有规

不循，安全意识薄弱，检查缺陷时未开工作票，没有监护人，对检修工作中的危险点分析有死角；对设备系统不熟悉，在二次回路上工作未带图纸核对，人员培训存在差距。天津蓝巢电力检修公司安全生产责任制落实存在盲点。

3、托电公司在对外委单位管理存在差距，对外委单位工作人员的安全及技

术资质审查不力，未尽到应有的职责对其进行必要的安全教育培训，对外委单位人员作业未严格把关，未严格执行生产上的相关规定。

4、直流系统设计不够完善。此接线端子的直流电源由500kV#1网控的直流

电源供给，网控直流接引到外围设备（多台机组、网控保护直流与外围附属设备共用一套直流系统），交直流端子交叉布置并紧挨在一起，存在事故隐患，使得

直流系统的本质安全性差，抵御直流故障风险的能力薄弱。

5、托电公司在盘柜接线不合理以及遗留短接线等问题未及时发现并未及时

治理，反映出设备管理不到位。虽然已经制定了防止500kV系统全停的措施并下发，对交直流不能混用的问题已经列为治理项目，但工作责任分解还未完成，未将生产现场所有可能引起交流串入直流的具体检修作业点进行分析，反映出基础工作薄弱。

6、在运行人员带领下维护人员检查确认缺陷时，运行人员对维护人员的工

作行为没有起到监督作用，运行人员对电气专业工作规范不清楚，对管辖设备基本工作状态不清，充分说明运行人员的自身学习与培训教育工作不到位。

五、应吸取的教训和采取的措施

1、托电公司对在生产、基建现场直流系统进行摸底检查，从设计、安装、

试验、检修管理上查清目前全厂直流系统的状况，分系统、分等级对交流可能串入直流系统及造成的影响进行危险点分析及预控制，制定出涉及在直流系统上工作的作业指导书。

2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离、隔离措施到位，交流在上，

直流在下，且有明显提示标志，能立即改造的及时进行改造，不能改造的做清标记、作好记录，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人员、运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。

3、加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整，公司、部门、班组

要按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手一册。

4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格

对照图做工作，没有图纸严禁工作，违者按"违章作业"给予处罚。

5、在热工和电气二次回路上工作（包括检查），必须办理工作票，做好危

险点分析预防措施，在现场监护下工作。进行测量、查线、倒换端子等二次系统工作，逐项监护，防止出错。

6、加强检修电源的使用和管理。在保护室、电子间、控制盘、保护柜等处

接用临时工作电源时必须经公司审批措施到位后方可使用。在上述区域任何施工用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。

7、检查各级直流保险实际数值的正确性，接触的良好性，真正做到逐级依

次向下，防止越级熔断，扩大事故。

8、对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问题要安排

整改。

9、各单位、部门再次检查安全生产责任制是否完善、每一项工作、每台设

备是否都已明确到人，尤其公用外围系统化学、输煤、除灰、水厂等系统的管理，避免存在死角。

10、托电公司各部门加强对外委单位（包括短期的小型检修、施工、长期的

检修维护、运行支持）的全过程管理，对外委单位安全及技术资质、对其作业的安全措施、人员的安全技术水平进行严格审查，进行必要的安全教育培训并要求

其考试合格后上岗。各部门严格履行本部门、本岗位在外委单位安全管理的职责。不能以包代管，以问代考。对其安全及技术资质一定要进行严格审查，并进行必

要的安全教育培训及考核。同时对于每一项外包工程作业，必须派出专职的安全

监护人员，全程参与其作业过程。

11、要严格履行两票管理规定，杜绝人员违章，从危险预想、写票、审票、

布置安全措施、工作票（操作票）执行等各环节严格把关，严禁以各种施工通知、文件、措施来代替必要的工作票制度，严禁任何人员无票作业或擅自扩大工作范围。对五防闭锁装置进行一次逻辑疏理，发现问题及时整改。

对于这次三台机组跳闸事故处理的详细情况待事故调查结束，形成正式报告

后另行下发。（请托电公司与外委单位的运行、检修涉及到电气一次、二次、热

工专业的每位员工对"10.25事故"快报立即学习，并写出学习心得，其他专业人员也要立即开展学习，并在班组安全学习活动中结合本职工作展开讨论，做到举一

反三。）

1、立即在各生产、基建和前期项目单位，开展一次直流系统安全大检查活

动，从设计、安装、运行、维护、检修等各个环节，逐项检查、认真分析、找出

设计不合理的地方，安装不规范的地方、标志不全面的地方、图纸不正确的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教训，立即整改，不留死角。

2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离，交流在上，直流在下，且

有明显提示标志，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人员、运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。

3、加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整，厂、车间、班组要

按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手一册。

4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格

照图工作，没有图纸严禁工作，违者要给予处分。

5、重申在热工和电气二次回路上工作，必须开工作票，做好危险点分析预

防措施，在现场监护下工作。要制定测量、查线、倒换端子等二次系统工作的作

业程序，逐项监护，防止出错。

6、加强检修电源的使用和管理。制定保护室、电子间、控制盘、保护柜等

处接用临时工作电源的制度，严格管理，任何施工用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。

7、检查各级直流保险实际数值的正确性，真正做到逐级依次向下，防止越

级熔断，扩大事故。

8、托电公司要继续将每一机组掉闸的所有细节分析清楚，找出设备存在的

问题，认真加以改进，防止重复发生问题。

9、各单位要针对托电这起事故，加强对直流系统的管理，落实直流系统的

负责人及责任制。对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问

题要安排整改。

10、针对此次事故，进一步完善保厂用电措施。

新建项目公司要加强对设备外委单位的管理，要明确二次设备和系统的职责划

分，按照系统的重要性和整体性界定管理和维护职责，不允许外单位维护电厂的

电气二次、热控及保护直流系统。

关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告

国家电网公司

2006 年12 月12 日，山西神头第二发电厂发生一起主蒸汽管道爆裂事故，

造成二人死亡、二人重伤、三人轻伤，部分设备损坏。有关情况报告如下：

一、事故简要经过

2006 年12 月12 日9 时01 分，山西神头第二发电厂(以下简称神头二电厂)#1

机组正常运行，负荷500MW，炉侧主汽压力16.48MPa，主汽温度543℃，机组

投“AGC”运行，各项参数正常。9 时02 分，#1 机组汽机房右侧主蒸汽管道突然爆裂，爆口处管道钢板飞出，在主蒸汽管道上形成面积约为420mm(管道纵

向)3560mm(管道环向)的爆口，高温高压蒸汽喷出，弥漫整个汽轮机房，造成人

员伤亡和设备损坏。

事故共造成7 名人员伤亡，其中2 人事故当天死亡，另外2 人重伤、3 人轻

伤。伤亡人员均为负责汽机车间清扫卫生的朔州涞源电力安装检修公司(外委)工

作人员。截至目前，2 名重伤人员的各项生理指标正常，已无生命危险，3 名轻

伤人员已停止用药，饮食起居恢复正常。

发生事故的主蒸汽管道设计为φ420mm340mm，材质为捷克标准17134，相

当于我国钢号1Crl2WmoV，设计额定运行压力为17.2MPa，温度为540±5℃。1 号机组成套设备从原捷克斯洛伐克进口，于1992 年7 月16 日移交生产。

二、事故损失和恢复生产情况

除人员伤亡外，本次事故还造成≠}1 机组主汽系统部分管道、热工控制系统

部分元器件、化学采样间部分设备、厂房部分墙体和门窗损坏。直接经济损失(包括伤亡人员赔偿、治疗费用)约309.38 万元。

在深入进行事故调查分析的同时，山西省电力公司调集各方力量，迅速开展

事故抢修和恢复生产工作。12 月l8 日和22～23 日，省公司召集所属有关单位和部门，并邀请西安热工院、苏州热工院等单位专家参加，召开了两次事故抢修专

项会议，确定管道更换范围和施工方案，明确各单位分工，排定工期计划。

经全力抢修：神头二电厂#l 机组已于2007 年1 月14 日恢复运行，并网发电。截至1 月18 日，机组运行平稳，负荷控制在450MW～460MW，各项参数和监控指标正常。

三、应急处置

事故发生后，神头二电厂集控运行人员立即执行机组紧停措施，处理得当，

避免了事故范围进一步扩大，锅炉、汽机、发电机三大主设备没有受到损害。

山西省电力公司立即启动事故应急预案。省公司主管安全生产的副总经理带

有关人员于12 日中午赶到事故现场，了解事故情况，组织事故处理和伤员抢救。

12 日晚山西省电力公司召开了党组紧急会议，成立了以总经理为组长的事故处

理领导组和善后处理、恢复生产、事故调查三个工作小组，并立即开展相关工作。国家电网公司抽调专家组成工作小组于13 日中午抵达神头二电厂，了解事

故发生及应急处置有关情况，协助山西省电力公司进行事故原因分析。

事故发生后，按照《国家电网公司突发事件信息报告与新闻发布应急预案》

的规定，山西省电力公司紧急启动新闻应急预案，有关人员迅速赶赴事故现场。下午l5：00 左右，现场危险消除后，山西省电力公司派专人带领媒体记者进入

事故现场。12 月13 日，山西省电力公司向省政府、太原电监办和事故发生地朔州市政府安监部门汇报了事故情况，并由新闻中心向媒体记者提供了事故情况稿件。

四、事故调查与原因初步分析

山西朔州市政府有关部门组成的事故调查组于15 日进驻神头二电厂。事故

调查组分社会调查组、技术组、资料组三个工作小组。山西省电力公司组织有关单位积极配合事故调查组的工作。目前，事故调查组已完成社会调查和资料收集整理，事故技术分析和报告整理工作正在进行。

此次事故为大容量发电机组主蒸汽管道爆裂，管道钢材成块飞出，而且呈现

直管道环向爆口，事故技术原因比较复杂。山西电科院对爆管段及飞出的残片做了宏观检查、化学成分分析、常温和高温短时拉伸试验、冲击试验、金相组织检查和扫描电镜分析等大量试验、分析工作。山西省电力公司还特邀了太原理工大学材料学院、太原重型机器厂理化检测中心、山东电科院、西北电科院、国网电力建设研究院等单位专家帮助进行技术分析。

2007 年1 月5 日，国家电网公司在北京组织召开专门会议，聘请钢铁研究总

院的有关专家对山西省电力公司已进行的事故分析工作和初步分析意见进行审核、分析。与会专家认为：山西省电力公司目前进行的失效分析思路正确、采用的试验研究方法恰当，提出的初步分析意见符合逻辑，爆破的主要原因是材料的组织性能不良。

根据目前已做的试验和技术分析工作，神头二电厂#1 机组主蒸汽管道爆裂

事故技术分析初步意见是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料组织性能不良，并在长期高温运行中进一步劣化，在较高应力的作用下因强度不足发生膨胀变形至爆裂，与运行操作、人为原因和外力因素等均无关。

为更深入、准确地找到管道爆裂原因，并为其他非事故管段今后的运行维

护、检查检测和更换提供科学依据，山西省电力公司已委托西安热工研究院对事故管段和残片做进一步的断口试验分析。

华能汕头电厂1999年2号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报

1999 年4 月12 日，华能汕头电厂2 号机组在大修后的启动过程中，因漏掉

对高压缸法兰加热左右侧回汽门的检查，左侧汽门实际开度很少，使高压缸左右法兰温差严重超限，监盘又较长时间没有发现，造成高压转子大轴弯曲事故。造成这起事故的直接原因是运行人员责任心不强，严重失职，运行管理薄弱与规章制度不健全也是造成事故的重要原因。这种因左右法兰加热不均导致高压缸转子弯曲事故近年来还是第一次发生。华能国际公司汕头电厂对这起事故的调查处理是严肃认真的，及时查明了原因，分清了责任。为共同吸取事故教训，现将华能汕头电厂“设备事故调查报告书”(摘要)转发，希望各单位认真结合本单位的实际情况，加强对职工的职业素养与岗位责任的教育，健全规章制度，使各项工作规范化、制度化、同时，加强对运行的管理；杜绝工作中的不负责任、疏忽大意的行为，维护各项规章制度的严肃性，防止类似事故重复发生。

设备事故调查报告书(摘要)

一、设备规范

汽轮机为亚临界一次中间再热、单轴三缸三排汽、冲动凝汽式汽轮机，型号为

k 一300-170—3，额定出力为300MW。高压缸主汽门前蒸汽压力为16.2MPa、

温度540℃，高压缸排汽压力为3.88MPa、温度333℃。汽轮机高中压汽缸分缸

布置，高压缸采用双层缸加隔板套型式，蒸汽的流向设计成回流式，高中压缸设有法兰和螺栓加热装置，高压转子采用整体锻造式结构。

二、事故前工况

#2 汽轮机用中压缸冲转，机组的转速为1200 转/分，#2 机B 级检修后第一次启动，处中速暖机状态；高压缸正在暖缸，高压缸法兰及螺栓加热已投入；主汽及再热蒸汽温度压力正常，各缸体膨胀、差胀、振动值均在正常范围。

三、事故经过

4 月11 日，#2 机组B 级检修结束后，经过一系列准备与检查后，#2 机于4 月

12 日15 时55 分开始冲转，15 时57 分机组冲转至500r/min，初步检查无异常。16 时08 分，升速至1200r/min，中速暖机，检查无异常。16 时15 分，开启高压

缸倒暖电动门，高压缸进行暖缸。16 时18 分，机长吴X 令副值班员庄XX 开高

压缸法兰加热进汽手动门，令巡检员黄3开高、中压缸法兰加热疏水门，操作完

后报告了机长。16 时22 分，高压缸差胀由16 时的2.32mm 上升2.6lmm，机长

开启高压缸法兰加热电动门，投入高压缸法兰加热。1 6 时25 分，发现中压缸下

部金属温度高于上部金属温度55℃，机长安排人就地检查中压缸及本体疏水门，

无异常，经分析认为温度测点有问题，联系热工处理。17 时13 分，热工人员将

测点处理完毕，此时中压缸上下缸温度恢复正常。17 时27 分，投中压缸法兰加

热装置。17 时57 分，主值余33在盘上发现#2 机#2 瓦水平振动及大轴偏心率

增大，报告值长。13 时02 分，经就地人员测量，#2 瓦振动达140μm，就地明显异音，#2。机手动打闸，破坏真空停机。18 时08 分，#2 机转速到零，投盘车，

此时转子偏心率超出500μm，指示到头，#2 机停炉，汽机闷缸，电动盘车连续

运行。18 时18 分至24 分，转子偏心率降至40—70μm 后，又逐渐增大到300μm 并趋向稳定，电动盘车继续运行。

在13 日的生产碰头会上，经过讨论决定：鉴于14 小时的电动盘车后，转子偏

心率没有减少，改电动盘车为手动盘车180 度方法进行转子调直。并认为，高

压转子如果是弹性变形，可利用高压缸上、下温差对转子的径向温差逐渐减少，

使转子热弯曲消除。经讨论还决定，加装监视仪表，并有专人监视下运行。

13 日12 时40 分起到18 时30 分，三次手动盘车待转子偏心率下降后，改投

电动盘车，转子偏心率升高，并居高不下，在300μm 左右。15 日19 时20 分，

高压缸温度达145℃，停止盘车，开始做揭缸检查工作。

四、设备损失情况

1. 转子弯曲最大部位在高压缸喷嘴和平衡汽封处，最大弯曲值0.44mm。

2.平衡汽封磨损严重，磨损量约1.2mm，磨损部位在下部左侧；高压后汽封的下

部左侧磨损约0.30mm ；高压第6 、7 、8 级隔板阻汽片下部左侧磨损约

0.80- 1.00mm，第9、10 级阻汽片下部左侧磨损约0.40-0.60mm；第l、2、3 级

阻汽片下部左侧容损约0.60--0.80mm.第4、5 阻汽片下部左侧有少量磨损。

3、高压缸后油挡下部左侧和上部左侧局部钨金磨损严重，钨金回油槽磨去一半

约1.00mm，高压缸前油挡钨金齿左侧磨去0.35mm，铜齿磨去约0.45mm。

五、事故发生扩大的原因

4 月12 日16 时18 分，运行人员在操作#2 汽机高压缸法兰加热系统的过程中，

漏掉了对高压缸法兰加热左右两侧回汽门的操作(或检查)，使得高压缸左侧法兰

加热回汽门开度很小，右侧法兰加热回汽门全开；当16 时22 分，机长开启高压

缸法兰加热电动门投入法兰加热后，从16 时27 分起。高压缸左、右两侧的法兰

的温差开始增大，56 分时达100℃(左侧法兰金属温度为150.43℃，右侧为

250.45℃)。在高压缸左右温差大的期间，运行监盘人员没有及时发现，因而造成

高压缸缸体膨胀不均，转子偏心率增加，高压缸内动静摩擦，轴承油挡磨损，高

压转子弯曲。

六.事故暴露的问题

1.部分运行人员工作失职，责任心不强。#2 机大修后运行人员未对系统进行启

动前的全面检查。机长在下令投入高压缸法兰加热系统时，考虑不全面，下令不

准确，没有要求操作人对高压缸法兰加热系统中的阀门的状态进行细致的核查；

在#2 机上监盘的机长、主、副值班员，监视机组的主要运行状态不认真，#2 机

高压缸左右两侧法兰温差增大及转子偏心率增大达38 分钟没有发现；值长对机

组启动过程中的重要参数跟踪监视不到位，掌握机组的运行工况不全面。

2.运行部在技术管理上存在漏洞，投产已两年，运行规程还不够完善，现场没有

正式的《机组启动前各系统检查卡》和。《启动期间专用记录表：已有的《整组

启动操作卡》可操作性差。

3. 运行部贯彻落实五项重点反措不及时，不得力。结合现场实际制订和执行

重点反措的实施细则落实不到位。

4.参加机组大修后启动的运行行政、技术管理人员。未能很好地履行对运行人

员执行运行规程状态的监督和技术把关的职责，没有及时发现汽机重要参数严重

超限的重大问题。

5.电厂领导对各级安全生产责任制落实不力，对有关规章制度、规程的建立；

健全检查督促力度不够，对运行管理要求不严，对上级下达的反措没有认真研究，

贯彻落实。

七、事故责任及处理情况

此次事故是由于运行人员操作检查不到位，监视运行参数不认真、工作责任心不

强造成的设备损坏事故。

1.机长吴3，在下令操作#2 汽轮机高压缸法兰加热系统时。操作命

令不明确、不全面，漏掉了高压缸法兰加热系统中的手动回汽门；同时他在开

启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后。没有对法兰左右两侧的温度进行全过

程的跟踪监视和调整。也没有向监盘人员作出交代，对此次事水负有主要责任。

2.值班员余33监盘不认真，没有及时发现高压缸法兰左右温差及转子偏心率增

大等事故象征，工作责任心不强，对此次事故负有重要责任。

3.汽机运行专工田3对运行技术监督管理不力，贯彻五项重点反措不得力、不

及时，未能及时编写《汽机启动前各系统检查卡》和《启动期间专用记录表》，

在#2 机大修后启动过程中，跟踪监督和技术指导不到位，对此次事故负有重要

责任。

4、副值庄33在监盘时不认真，没有监视高压缸法兰左、右两侧的温度及转

子偏心率等运行参数，对此次事故负有重要责任。

5、值长张33，在#2 机组大修后启机操作过程中，没有要求本值人员用典型

操作卡操作，对高压缸法兰加热的操作没有实行有力的监管，对#2 机值班员监

盘不认真没有及时纠正，掌握#2 机组运行工况不全面，对此次事故负有重要责

任。

6.运行部主任王33(同时还是#2 机组大修调试组组长)，副主任童XX 对运行

人员管理不严，贯彻落实规程制度和安全措施不力，落实各岗位安全责任不到位，

现场监督指导不够，对此次事故负有一定责任。

7.生产副厂长张33分管运行部，对运行管理工作要求不严，贯彻落实五项重

点反措布置后，检查落实不够，对此次事故负有直接领导责任。

8.生产副厂长李33作为#2 机组大修总指挥，对此次事故负有领导责任；厂长

郑33，作为全厂安全第一责任者，对此次事故负有领导责任。

七、防止事故的对策

1、立即组织运行人员针对此次事故找出存在的问题，举一反三，吸取教训。

要求每个运行职工写出对“4. 12”事故的认识和感受。

2. 运行部立即组织编写《机组启动前系统检查卡》、《启动期间专用记录表》，

完善细化汽机运行规程及《机组启动典型启动操作票》。

3. 运行部要根据汽轮机制造厂的规定制定机组在各种状态下的典型启动曲

线、停机曲线和惰走曲线。

4.对照总公司提出的五项重点反措，运行、检修、燃料、生产、行政部（保卫）

要进一步制定完善的实施细则。

5、在全厂范围内，立即开展一次查思想、查管理、查隐患、查制度、查火险

的安全活动。

6. 健全各项安全生产规程制度，完善技术管理，进一步加强安全生产保证体

系，全面落实各级安全生产责任制。

7.强化技术培训，进一步提高各级人员的技术素质，近期利用学习班时间组织学

习安规、运规和重点反措，在五月--六月由运行部和安监部门组织进行闭卷考试。

今后要把运行人员的培训工作作为经常性工作长抓不懈，逐步提高运行人员的素

质水平。

8.在这次事故处理中，采取停盘车的方法进行直抽是不慎重，也是不科学的，

幸好汽缸温度较低，未引起事故扩大，今后要严格执行运行规程和制造厂的有关

规定，避免类似的事件发生。

裕东电厂#1机组#5轴瓦烧损事故报告

二00 四年九月二十九日#1 机组168 试运后消缺工作结束重新启动，15：56#1

发电机并网；运行二十七小时后由于#1 机组#5 轴瓦温度异常升高到113.35℃于

9 月30 日18：58 紧急停机，于10 月24 日启动，机组停运24 天；事故发生后，

裕东公司迅速组成了有关各方参加的事故调查组（详见附件1），对事故进行了

分析处理，现将有关情况汇报如下：

一、事故现象：

#1 机组168 小时试运结束后停机消缺工作于2004 年9 月29 日全部结束。

9 月29 日7：56#1 锅炉点火，12：54#1 汽轮机冲转，15：56#1 发电机并网；

9 月30 日11：50～14：55 满负荷运行3 小时后减负荷至200MW。

#1 机组在停机检修再次启动后，除#4、#5 轴瓦外其他轴瓦温度均没有明显变

化，其中#4 轴瓦温度82℃、#7 轴瓦温度92℃；但#5 轴瓦温度异常升高，在启

动时瓦温为65℃，在29 日17：02#5 轴瓦温度升到83.7℃，回油温度为62℃；

到9 月30 日上午10：00#5 瓦金属温度由85.24℃以0.5℃/小时速率开始缓慢上

升，16：00#5 瓦的油膜压力开始由1.6MPa 缓慢下降，18：00#5 瓦金属温度上

升到96.4℃，#5 瓦的油膜压力下降到0.5MPa，启动交流润滑油泵以提高润滑油

压力，调整润滑油温在40℃左右，#5 瓦金属温度仍然持续上升，18：43 减负荷

到50MW，18：47#5 瓦金属温度开始直线上升，11 分钟后由97.2℃上升到113.35℃

（18：58），同时#5 瓦回油温度由65℃升到74.56℃，运行人员果断打闸停机。

（#5 瓦油膜压力下降时#3、4、6 瓦的油膜压力分别是3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa

没有变化）在#5 瓦金属温度开始上升过程中，其振动也出现了异常波动。

15：09 负荷212MW，5X 由30μm 升到60 后又降至32μm，5Y 由28μm 升

到65μm 后又降至32μm，#5 瓦振动由17μm 升到47μm 后又降至19μm；波动2

次。此时其他瓦振动没有异常波动。

17：11 负荷200MW，5X 由32μm 升到58μm __________后又降至29μm，5Y 由32μm 升到62μm 后又降至27μm，#5 瓦振动由19μm 升到42μm 后又降至16μm；波动

3 次。此时其他瓦振动没有异常波动。

19：11 汽轮机惰走至875 转/分，5X 62μm，5Y 52μm，#5 瓦振动84μm，

#6、7 轴振分别达到了200μm、220μm。

19：17 汽轮机600 转/分，启动顶轴油泵，#5 瓦顶轴油压5.5MPa 左右（比

原来停机盘车状态下低了3～4MPa）。19：26 汽轮机300 转/分破坏真空，19：

36 汽轮机转速到零，汽轮机惰走38 分钟。

二、事故处理经过：

我公司#5 轴瓦为上海汽轮电机厂供货，轴瓦为球面支撑，轴瓦乌金为锡基

轴承合金，轴瓦铸件内不开鸠尾槽，轴瓦下半部接触角为130 度，设计要求不得

修刮瓦面。轴承进油在上半瓦45 度处进入轴颈。

停机后，我公司积极与施工单位及设备厂家联系，并先后于10 月10 日、10

月12 日、10 月15 日召开了三次会议对#5 轴瓦进行了事故预分析、事故分析及

处理方案审定。经2004 年10 月12 日揭开#5 轴瓦检查，发现存在钨金碾压损坏，现场无法修复，立即连夜将瓦送上海电机厂检查检修。13 日上午，经过上海发

电机厂对该瓦超声波检查发现钨金严重脱胎，下瓦顶轴油囊磨损。我公司感到事

情严重，派专车去上海发电机厂将超声波仪器及专业检测人员接到永城，对#1、

2 机组的#5、6、7 轴瓦进行了全面检查，发现#1 机组#6 轴瓦也存在细微缺陷，

其他轴瓦均未发现有脱胎现象，针对这一现象，河北电建一公司提出了三种处理

方案：

1.对#5 轴瓦脱胎部位进行局部修补。

上海电机厂认为该方案虽然时间较短，但是由于脱胎面积较大，处理不能保

证补焊质量。

2.利用原#5 轴瓦瓦底重新浇铸钨金。

上海电机厂认为浇铸钨金过程中可能会造成瓦胎变形，与旧瓦相比中心变化

较大。

3.用新的轴瓦更换#5、#6 轴瓦。

经过多方论证认为：第一种方案因质量不能保证，不可行；第二种方案用重

新浇铸钨金变形后的该瓦，回装工艺及要求、检修工期与使用新瓦基本相同；第

三种方案虽然工期较长，但是能够保证安全运行，符合规范要求。同时发电机厂

也表明了观点：新轴瓦到达现场后，应该进行研瓦检查，保证接触良好；因为#5、6 轴瓦都要更换，低－发联轴器中心最好重新检查一下，以确保安全。我们认为

机组的安全可靠运行是头等大事，一切工作应该严格按照规范要求进行，于是决

定采用第三方案，而且认为#5、6 轴瓦经初步检查符合要求且研磨工作量较小，

完全可以不拆卸发电机的上端盖，检修工期可大大缩短。经大家共同努力，检修

工作于2004 年10 月23 日23 时结束，机组于10 月24 日２：２３分点火启动，10：40 开始冲转，14：47 分汽机满转，16：22 并网成功。

此次开机后通过对各瓦运行情况的监测，运行正常，瓦温、振动均在正常范

围之内（见附件4：#5 瓦损坏后处理结束机组正常运行中各参数）。

三、事故原因分析：

在事故分析会中，各位专家针对#5 轴瓦的检查情况和发电机组运行情况发

表了自己的看法和意见，认为造成#5 轴瓦磨损的原因如下：

1.#5 轴瓦在制造期间少了一道脱氢工艺，使得乌金与瓦块接合面处存有氢

气，运行中氢气聚集导致轴瓦鼓包，破坏了顶轴油膜压力，引起轴瓦温度升高，

积累到一定程度使得油膜压力下降几乎到零，从而导致轴瓦磨损，这是这次事故

的主要原因。

2.运行中润滑油质较脏，是机组运行的一个不安全因素，现已加强滤油，改

善油质；

3.通过分析与检测，此次事故与安装质量联系不大，#1 机组沉降均匀（见附

件3：沉降观测示意图）。

4.通过DAS 记录的#5 轴瓦温度上升曲线与运行人员记录的油膜压力下降数

据分析基本吻合，印证了“轴瓦鼓包造成油膜压力下降几乎到零，从而导致轴瓦

磨损”这一结论。

综上所述，这次事故的主要原因就是#5 轴瓦在制造期间少了一道脱氢工艺，使

得乌金与瓦块接合面处存有氢气，运行中氢气聚集导致轴瓦鼓包，破坏了顶轴油

膜压力，引起轴瓦温度升高，积累到一定程度使得油膜压力下降几乎到零，从而

导致轴瓦磨损。

四、预防措施：

1.事故发生后，裕东公司领导极为重视，按照“四不放过”的原则，举一反三，

积极与设备厂家联系，对同类型的轴瓦分别进行了检查更换，此次共更换了#1、

#2 机组的#5、#6 轴瓦以及备用轴瓦等6 块瓦，杜绝以后类似事故的发生；

2.运行中加强滤油，加强对润滑油质的监测化验，以保证润滑油质良好；

3.加强对运行人员的技术培训和教育，加强对各轴瓦温度、振动的检查检测，

加强汽机各参数的监视和控制，发现异常及时汇报，果断地、正确地处理。

裕东电厂“10.28”#2机组(300MW)停机事故的通报

一．事故简述

2005 年10 月28 日10 时，#1 机组正在大修，#2 机正常运行，负荷200MW，

2A、2C 给水泵运行，2B 给水泵备用，2A 循环泵运行，2B 循环泵备用，#3、4

除灰空压机运行，#1、2、5 除灰空压机备用，#1 高备变带6kV1A、1B 段并做

#2 机备用电源，#1、2 柴油发电机备用。

10 月28 日10：11，姚孟电厂（以下简称：姚电）检修人员李建中、李西义

要求处理#4 除灰空压机疏水阀缺陷，裕东公司除灰运行人员张电臣启动#5 除灰

空压机，停运#4 除灰空压机（上位机上显示已停运，事后调查当时实际仍在运

行），除灰运行人员李龙就地检查#5 除灰空压机运行正常，关闭#4 除灰空压机出口门，姚电检修人员打开化妆板发现#4 除灰空压机冷却风扇仍在运行，通知就

地除灰运行人员，除灰运行人员李龙按下紧急停机按钮，但#4 除灰空压机冷却

风扇仍没有停下来，为停运#4 除灰空压机冷却风扇，误断断油电磁阀电源。10：18 除灰运行人员李龙、检修人员李建中、李西义发现#4 除灰空压机冷却风扇处

冒烟着火，立即尽力扑救，同时停运#3、#5 除灰空压机，通知消防队，汇报值长，5 分钟后，专职消防队赶到现场，因火情不大，利用就地灭火器材很快将火

扑灭。

10:21，集控人员发现#1 高备变高备１开关、6101、6102 开关跳闸，6208 开

关跳闸，6kV1A、6kV1B、6kV2B 段失压，查#1 高备变保护分支零序过流保护

动作；

10:21，#2 炉两台空预器跳闸，联跳2A、2B 引风机，#2 炉MFT，紧急降负

荷，维持汽包水位；

10:22，2C 给水泵“低电压保护”动作跳闸，同时因给水泵所有电动门失电，

2B 给水泵无法启动；

10:24，2A 给水泵“工作油冷却器入口油温高Ⅱ值”热工保护动作跳闸，汽

包水位无法维持；

10:25，#2 炉汽包水位-300mm，手启交流润滑油泵，手动打闸停机，6kV2A

段失压，#2 柴油发电机自启正常，带保安2A、2B 段；

10:27，#2 机转速降至2560r/min 时，#4 轴瓦温度发现上升趋势，开启真空

破坏门；

10:31，#2 机转速降至1462r/min 时，#4 轴瓦温度升至96℃；转速降至

1396r/min 时，#4 轴瓦温度急剧升至109℃，后下降，转速533r/min 时，温度67 ℃，后又急剧上升；

10:37，#2 机转速降至729r/min 时，手启2A、2C 顶轴油泵正常；

10:42，#2 机转速降至400r/min 时，#4 轴瓦温度升至121℃；

10:44，#2 机转速降至181r/min 时，#4 轴瓦温度84℃，后直线上升；

10:45，#2 机转速85r/min 时，#4 轴瓦温度137℃；

10:46，#2 机转速到0，#4 轴瓦温度123℃；

10:33，强合高备1 开关、6201、6202 开关，强合不成功；集控运行人员到

6kV2B 段检查发现#4 除灰空压机开关未跳闸，立即打跳。

10:38，#4 除灰空压机开关解备发现B、C 相一次保险熔断，A 相未熔断；

10:40，重新强合高备1 开关、6201、6202 开关正常；

10:46 ，#2 机转速到0 ，惰走时间21min ，投连续盘车正常，

盘车电流23A，挠度1.8 丝；

11:00，#1、#2 机厂用电倒为#1 高备变供电。

事故后，裕东公司进行了初步的事故调查，检查发现：#2 机组#4 除灰空压

机及电机严重损坏（后经厂家人员来现场确认修复后仍可使用）、2A 给水泵芯包

严重损坏、2A 给水泵液力耦合器接近报废、2A 给水泵周围部分管道受到不同程

度损伤、部分监测仪表损坏、主机#4 轴瓦及轴颈磨损。

二．事故原因

#4 除灰空压机在停运时，由于其开关常开辅助接点接触不良，开关拒动，

#4 除灰空压机未停运，除灰运行人员处理时误断油电磁阀电源，使#4 除灰空压

机断油运行，油温逐渐上升到109℃，油温高保护动作跳开关，由于#4 除灰空压

机开关拒动，空压机继续运行电机过热冒烟着火，绝缘破坏而接地；接地后#4

除灰空压机开关仍然拒动，越级跳开6kV2B 段工作电源6208 开关，快切启动后，越级跳开高备1 开关，6kV2B 段失压，造成2C 给水泵“低电压保护”动作跳闸、#2 炉零米MCC 失压，同时运行于380v2B2 段的两台空预器跳闸，联跳引风机，#2 炉MFT 动作灭火；因机侧热控电动门电源失去，2B 给水泵未能联启；后因

运行人员事故处理经验不足，在手动方式操作给水泵勺管开度调整给水泵转速维

持汽包水位情况下，操作不当，2A 给水泵出口逆止门及炉主给水管路上的逆止

门未能关闭到位，2A 给水泵发生倒转，“工作油冷却器入口油温高II 值”保护

动作跳闸，进而，造成耦合器超速并严重损坏；三台给水泵全部停运后，锅炉汽

包水位无法维持，被迫手动打闸紧急停机；#4 轴瓦进油管道残留的杂质或硬质

颗粒在机组运行过程中进入轴瓦造成轴颈磨损，转子惰走过程中，由于轴颈磨损

划痕在低转速下使润滑油膜损坏引起轴颈与轴瓦接触摩擦、导致温度升高、钨金

损坏。

三．事故暴露的问题

从事故后的调查分析发现本次事故暴露出裕东公司在安全管理、责任制落

实、运行管理、设备管理、技术管理等多方面不同程度的存在着问题，主要表现在：

1、安全管理、生产运行管理方面

安全制度、规程不完善，对制度的执行力度不够，运行人员误操作是引起本

次事故的原因，在发生操作障碍后，值班人员对设备不熟悉，盲目操作；在事故

过程中有多个环节可以避免事故扩大，但因监督检查力度不够及生产运行管理方

面存在的问题，致使事故不断延伸扩大；由于信息沟通不畅，致使当班值长不能

对生产现场进行全面掌控，在事故处理过程中处于被动，不能及时有效地开展事

故处理工作。上述问题具体表现在：

1) 事故发生前处理#4 除灰空压机疏水阀缺陷时，未办工作票；

2) 除灰值班员在启动#5 除灰空压机，停运#4 除灰空压机时，没有汇报值长，

在#4 空压机停运未成功后，也未及时向值长汇报，导致事故扩大到#1 高备变跳闸时，运行人员不能对事故原因进行正确判断并及时采取措施，丧失了避免事故继续扩大的时机；

3) 值班员对空压机现场设备不熟悉，发现#4 空压机未停后，误断断油电磁

阀的电源，引发事故；

4) 2A、2B 两台空气预热器自今年4 月份小修后长时间同时运行于380v2B2

段，这种非正常运行方式运行人员未能发现，致使事故时两台空预器全停，MFT 动作，事故进一步扩大；

5) 除灰运行规程中，除灰空压机启动需向值长汇报，停运是否需要汇报未

明确。

6) 空压机内部操作分工不明确。

7) 事故过程中，运行人员在手动方式操作给水泵勺管开度调整给水泵转速

维持汽包水位情况下，未能作出正确判断，操作不当。

8) 运行人员在事故过程中，未能判断发现2A 给水泵发生倒转，并采取有

效对策。

2、技术管理及设计方面

1) #1 高备变分支保护接线错误，历次的传动试验均未发现，为设备的安全

运行埋下了隐患；

2) 热控系统主要阀门电源没有自动切换功能。此次事故锅炉MFT 动作后，

汽机紧急打闸停机及给水泵事故的一个主要原因就是相关电动阀门失电，保安电源没有起到应有的保安作用；

3) 除尘空压机设备无法满足运行人员的监控需求：a、灰控值班员无法监视

电流等反应设备状态的参数，主控室可以看到相关参数，但不对设备进行控制；b、保护动作及报警信号只有开关控制柜就地显示，可作为事故追忆、分析用，

不能起到警示和帮助处理事故的作用；c、在灰控CRT 上，空压机的设备状态只有颜色区分，并且这种区分并不是由反馈信号控制的。对以上问题专业技术人员和专责单位未能及时发现，予以高度重视并解决。

4）热工连锁保护逻辑存在问题：空气预热器A、B 两侧主、辅电机全停联

跳引风机逻辑，没有延时，导致两台空预器主电机跳闸时，虽然两台空预器辅助电机均在1 秒内正常联锁投入，但是两台引风机在辅助电机启动过程中就已联跳，造成MFT 动作锅炉灭火；这一缺陷设计中不明确、DCS 组态生成过程中未发现、联锁试验验收时也未能把住关。

3．事故处理、事故调查方面

1) 对事故调查的重视程度不够，事故调查工作存在责任不明确现象，事故

调查不及时、不彻底，未能严格按照事故调查“四不放过”的原则全面开展调查工作。

2) 事故发生后现场管理工作不到位，事故现场未挂警示牌、未设警戒线；

事故调查和安全管理水平有待进一步提高。

3) 6kV 开关室个别开关在运行状态时，现场无人工作但柜门处于打开状态。4．设备管理方面

1）事故中，给水系统的两道逆止门（2A 给水泵出口逆止门及炉主给水管

路上的逆止门）未能关闭。

2）#4 除灰空压机操作箱内电源开关无标志。

3）2A 给水泵反转报警器长期失效，事故中起不到报警作用。

四．事故责任考核

1．本次事故构成一般设备事故，公司根据事故性质和造成的后果，依据《企

业经营管理目标责任书》有关内容对裕东公司进行相关考核

2．按照公司职权划分原则，对裕东公司经营班子的事故责任考核决定另

行下达；要求裕东公司对内明确事故责任，采取有效的防范措施，做出对相关责任人的处罚决定。

一起发电厂220kV母线全停事故分析

发电厂母线全停是电力系统中的严重事故，其后果包括发电机组掉闸、直配

负荷停电、电网频率、电压下降等，在某些情况下将导致大面积拉路限电、电网振荡或解列。下面介绍一起因处置不当导致发电厂母线全停的案例，以资参考。

1 事故前运行方式

某发电厂为220 kV 电压等级，双母线带旁路接线方式，从结构上又分为I

站和II 站两部分，之间没有电气联系。事故前该厂处于正常运行方式。

2 事故经过

2002-11-01T11：35，220 kV II 站母差保护动作，母联2245 乙开关及220 kV 4

号乙母线上所有运行元件跳闸(包括3 条220 kV 环网线路和2 台200 MW 汽轮发电机组，另有1 路备用的厂高变开关)。网控发“母差保护动作”、“录波器动作”、“机组跳闸”等光字。事故发生后，现场运行人员一面调整跳闸机组的参数，一面对220 kV 4 号乙母线及设备进行检查。11：39，现场报中调220 kV 4 号乙母线

及设备外观检查无问题，同时申请将跳闸的机组改由220 kV 5 号母线并网，中

调予以同意。11：47，现场自行恢复II 站厂用电方式过程中，拉开厂高变2200

乙-4 隔离开关，在合上厂高变2200 乙-5 隔离开关时，220 kV II 站母差再次动作，该厂220 kV 乙母线全停。

11：50，现场运行人员拉开2200 乙－5 隔离开关，检查发现隔离开关A 相

有烧蚀现象。

12：01 开始，现场运行人员根据中调指令，用220kV 环网线路开关分别给

II 站2 条母线充电正常，之后逐步合上各路跳闸的线路开关，并将跳闸机组并入

电网，220 kV II 站恢复正常运行方式。

3 事故原因分析

(1) 直接原因。事故发生后，根据事故现象和报警信号分析，判断为2200

乙开关A 相内部故障，并对开关进行了检查试验。开关三相支流泄漏电流测量

值分别为：A 相0.375 礎/kV，B、C 相为0.0025 礎/kV，A 相在交流51 kV 时放电击穿。11 月2 日，对2200 乙开关A 相解体检查发现，开关静触头侧罐体下方有放电烧伤痕迹，静触头侧支撑绝缘子有明显对端盖贯穿性放电痕迹，均压环、

屏蔽环有电弧杀伤的孔洞。经讨论认定，该开关静触头侧绝缘子存在局部缺陷，

在长期运行中受环境影响绝缘水平不断下降，最终发展为对地闪络放电，这是此

次事故的直接原因。

(2) 间接原因。事故发生后，作为判断故障点重要依据的“高厂变差动保护动

作”信号没有装设在网控室，而是装设在单元控制室，使现场负责事故处理的网

控人员得不到这一重要信息，在未判明并隔离故障点的情况下进行倒闸操作，使

事故扩大。

4 暴露的问题这次事故不但暴露了设备的缺陷，也暴露了运行和管理上

的一些问题：

(1) 开关制造工艺不良，绝缘子存在先天质量性缺陷；

(2) 保护报警信号设置不合理。此次事故的故障点位于220 kV 母差保护和高

厂变差动保护的双重保护范围之内。但“高厂变差动保护动作”的报警信号装设在该厂单元控制室，网控室仅有高厂变开关掉闸信号。这直接导致了在事故发生后

中调及网控运行人员无法尽快判断故障点位置；

(3) 现场运行人员在事故处理中也存在问题。220 kV 4 号乙母线跳闸后，网

控值班人员积极按现场规程及反事故预案要求对4 号乙母线及所属开关、隔离开关、支持瓷瓶等进行了核查，对网控二次设备的信号进行了核查，但对始终处于

备用状态的2200 乙开关没有给以充分注意；另一方面，单元控制室的运行人员

没有主动与网控室沟通情况，通报“高厂变差动保护动作”信号指示灯亮的情况，导致网控人员在故障点不明的情况下，为保II 站机组的厂用电，将故障点合到

运行母线上，致使220 kV II 站母线全停。

5 防范措施

(1) 2200 乙开关A 相罐体整体更换，对原A 相套管、CT 彻底清洗。

(2) 对2200 乙开关B、C 相进行交流耐压试验。

(3) 针对网控室没有2200 乙厂高变保护信号的问题，制订措施进行整改，

同时检查其它重要电气设备是否存在类似问题。

(4) 加强各相关岗位间联系汇报制度，发生异常时各岗位应及时沟通设备的

运行情况及相关保护、装置动作信号。

(5) 加强运行人员的培训工作，提高运行人员对异常情况的分析能力和事故

处理能力，保证运行人员对规程、规定充分理解，在事故情况下能够做到全面分析，冷静处理。

宁波北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故分析

1993 年3 月10 日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大锅炉

炉膛爆炸事故（按《电业生产事故调查规程》界定），造成死亡23 人，重伤8

人，伤16 人，直接经济损失778 万元。该机组停运132 天，少发电近14 亿度。

一、事故经过

1993 年3 月10 日14 时07 分24 秒，北仑港发电厂1 号机组锅炉发生特大

炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23 人，伤24 人（重伤8 人）。北仑港发电厂

1 号锅炉是美国ABB－CE 公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强

制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3 兆帕，主蒸汽温度540 度，再热蒸汽温

度540 度，主蒸汽流量2008 吨/时。1993 年3 月6 日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3 月9 日后锅

炉运行工况逐渐恶化。3 月10 日事故前一小时内无较大操作。14 时，机组负荷400 兆瓦，主蒸汽压力15.22 兆帕，主蒸汽温度513 度，再热蒸汽温度512 度，

主蒸汽流量1154.6 吨/时，炉膛压力维持负10 毫米水柱，排烟温度A 侧110 度，B 侧158 度。磨煤机A、C、D、E 运行，各台磨煤机出力分别为78.5％、73％、59％、38％，B 磨处于检修状态，F 磨备用。主要CCS（协调控制系统）调节项

目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13 时后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中

控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力‘高高”’、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT

的原因是“炉膛压力‘高高”’引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手

动紧急停运炉水循环泵B、C（此时A 泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅

炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手

动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起

CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运

行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现

炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。

二、事故造成后果

该起事故死亡23 人，其中电厂职工6 人（女1 人），民工17 人。受伤24

人，其中电厂职工5 人，民工19 人。事故后对现场设备损坏情况检查后发现：

21 米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧

墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31 根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷

壁管严重损坏，有66 根开断，炉右侧21 米层以下刚性梁严重变形，0 米层炉后

侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备

情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣934 立方

米。该起事故最终核算直接经济损失778 万元人民币，修复时间132 天，少发

电近14 亿度。因该炉事故造成的供电紧张，致使一段时间内宁波地区的企业实

行停三开四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到了严重影响，间接损失

严重。

三、事故原因

该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造

成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下：

1.运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非

煤粉爆炸。

2.清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损，

可以认定，非析铁氢爆炸。

3.锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静

载荷下还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一

定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。

4.事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要

求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌

落导致包角管受过大拉伸力而造成的。

5.对于事故的触发原因，两种意见：

一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：

严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入

水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升；

落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧墙与冷灰斗连接

处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温

膨胀使炉膛压力大增，造成MFT 动作，并使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角

管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸

扩容压力的共同作用下，造成锅炉21 米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。

另一种意见认为，3 月6 日～3 月10 回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下

摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。

灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经

分析计算，在0.75 秒内局部动态产生了2.7 千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗

上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在470 度左右（未

达着火温度）。突遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃

气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达2.72 手帕以上，触发MFT 动作。爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被

撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛

烈升高，使事故扩大。

6.锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的

严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计

和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。

另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题，

也是导致这起事故发生的原因：该事故机组自3 月1 日以来，运行一直不正常，

再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷

等措施，壁温超限问题仍未解决。按ABB-CE 公司锅炉运行规程规定，再热器

壁温的报警温度为607 度，3 月6 日至3 月10 日，再热器壁温多在640 度和670 度之间，锅炉负荷已从600 兆瓦减至500 兆瓦，再减至450 兆瓦，到3 月10 日减至400 兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温

采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和

浙江省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再

提高一些，要求锅炉坚持运行到3 月15 日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。

因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运

行指挥失当；是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因

是锅炉严重结渣。

四、事故处理

该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故

责任认定如下：

1.该台锅炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时，

出现了锅炉结渣、再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题；虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了

事故。另外楼梯间、平台、过道不畅造成了人员众多伤亡，因此制造厂对事故负

有主要责任。

2.在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏

经验，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内

严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施。对事故负有运行管理不当

的次要责任。

为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有关责任人进

行了处理：⑴对北仑港电厂厂长给予降职处分；⑵对厂总工程师给予行政记大

过处分；⑶对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评；⑷其他有关直

接责任人员也做了相应处理。另对调查组提出的防止事故的对策。要求ABB-CE 公司解决的项目，将通过谈判达到。

3.与事故主要责任方美国ABB－CE 公司的谈判工作本着坚持原则、实事求

是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总公司、水利电力对外公司及华东

电管局、浙江省电力局等单位组成谈判组，开展对美国ABB－CE 公司的谈判工作。第一轮谈判于1993 年9 月9 日至9 月10 日进行，谈判主要内容是双方各自阐述对事故原因的看法。ABB－CE 认为锅炉下部结渣是导致事故的主要原因，

七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊接

质量不良使灰斗强度不够。我方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设

计强度低，在锅炉大量结渣的情况下又无法观察和清渣。因此受可能发生的外力

作用，使灰斗失稳破坏引起事故。在谈判中我方还与ABB-CE 公司就如何使锅

炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。为使下一轮谈判顺

利进行，ABB－CE 公司在10 月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内温度场、有关部件的强度计算等分析资料；我方提供了煤种资料及事故原因调查

报告（第二轮谈判于当年11 月初举行，谈判内容及结论暂略）。

五、防范措施

国内大型电站炉结渣的问题比较普遍，为接受北仑港事故教训，举一反三，

电力工业部于1993 年9 月24 日至28 日召开了大型电站锅炉燃烧技术研讨会，邀请科研、制造和大专院校的专家参加，提出技术改进和加强管理的措施，提高

电站锅炉的安全运行水平。为预防事故再次发生，具体的防范措施如下：

1.制造厂（ABB-CE）应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和

部分再热器管壁温度严重超限的问题。

2.制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在

未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的

角度和持续时间。

3.锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措

施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可

用率，必要时换用符合要求的吹灰器。

4.制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影

响环形集箱的安全。

5.制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器

减温器进出口汽温测点、辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集

系统。此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。

6.制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增

加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。

7.制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台

和扶梯等进行改进，如大门不能采用卷帘门，看火孔附近要有平台等。

8.切实加强燃煤管理。电力部和其他上级有关部门应共同解决锅炉燃煤的定

点供应问题。电厂要加强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术。

9.电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提

出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。

10.对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空

气动力场和燃烧调整试验。

乌石油化热电厂3号汽轮发电机组“2.25”特别重大事故详细原因分析

一、事故经过

1999 年2 月25 日，乌石化热电厂汽机车间主任薛良、副主任顾宗军与汽机

车间15 名工人当班，其中3 号汽机组由司机曹磊、副司机黄汉添和马新俊值班。凌晨1 时37 分48 秒，3 号发电机——变压器组发生污闪，使3 号发电机组

跳闸，3 号机组电功率从41MW 甩到零。汽轮机抽汽逆止阀水压联锁保护动作，各段抽汽逆止阀关闭。转速飞升到3159r/min 后下降。曹磊令黄汉添到现场确认

自动主汽门是否关闭，并确认转速。后又令马新俊启动交流润滑油泵检查。薛良

赶到3 号机机头，看到黄汉添在调整同步器。薛良检查机组振动正常，自动主汽

门和调速汽门关闭，转速2960r/min，认为是污闪造成机组甩负荷，就命令黄汉

添复位调压器，自己去复位同步器。由办公室赶至3 号机控制室的顾宗军，在看

到3 号控制屏光字牌后(3 号机控制盘上光字牌显示“发电机差动保护动作”和“自动主汽门关闭”)，向曹磊询问有关情况，同意维持空转、开启主汽门，并将汽机

热工联锁保护总开关切至“退除”位置。随后顾宗军又赶到3 号机机头，看到黄汉添正在退中压调压器，就令黄汉添去复位低压调压器，自己则复位中压调压器。

黄汉添在复位低压调压器时，出现机组加速，机头颤动，汽轮机声音越来越大等

异常情况(事后调查证实是由于低压抽汽逆止阀不起作用，造成外管网蒸汽倒流

引起汽轮机超速的)。薛良看到机组转速上升到3300r/min 时，立即手打危急遮断

器按钮，关闭自动主汽门，同时将同步器复位，但机组转速仍继续上升。薛良和

马新俊又数次手打危急遮断器按钮，但转速依然飞速上升，在转速达到3800r/min 时，薛良下令撤离，马新俊在撤退中，看见的转速为4500r/min 。

约1 时40 分左右，3 号机组发生超速飞车。随即—声巨响，机组中部有物

体飞出，保温棉渣四处散落，汽机下方及冷油器处起火。乌石化和热电厂领导迅

速赶至现场组织事故抢险，并采取紧急措施对热电厂的运行设备和系统进行隔

离。于凌晨4：20 将火扑灭，此时，汽轮机本体仍继续向外喷出大量蒸汽，当将

1.27MPa 抽汽外网的电动门关闭后，蒸汽喷射随即停止。

二、事故原因

（一）1.27MPa 抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无

法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。

（二）运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽汽电动门后解列调压

器，但依据制造厂资料编制的规程有关条款模糊不清，未明确上述操作的先后顺序，造成关闭抽汽电动门和解列调压器的无序操作，是机组超速飞车的次要直接

原因。

（三）在事故处理中，司机曹磊在关闭抽汽电动门时没有确认阀门关闭情况，

低压抽汽系统实际处于开启状态，使之与阀碟脱落的低压蒸汽逆止阀形成通道，

是1.27MPa 抽汽倒流飞车的间接原因。

三、事故原因分析

为分析原因，调查组反复多次进行了以下工作：1、现场观测、取证；2、查

阅和分析原始记录、数据和资料；3.对事故当事人进行询问和笔录；4.解体设备；5.对关键设备和电汽机热工保护系统进行试验和测试；6.综合分析讨论。结果如下：

(一)通过对事故当事人的调查表明，3 号机超速飞车是发生在复位低压调压

器时。根据对1.27MPa 抽汽逆止阀解体检查和鉴定结果证实：抽汽逆止阀铰制

孔螺栓断裂，阀碟脱落，致使该逆止阀无法关闭。证实3 号机超速飞车是由于逆

止阀无法关闭，造成1.27MPa 蒸汽倒汽引起。

1.机组在保护动作后，自动主汽门、调速汽门关闭，转速升到3159r/min 后，

最低转速降至2827r/min，历时约3 分钟，这说明自动主汽门、调速汽门是严密的，该调节系统动作正常。

2. 发电机差动保护动作，机组转速上升到3159r/min，后降至最低时

2827r/min；机组挂闸，开启自动主汽门，此时同步器在15.6mm，高压调速汽门

没有开启，解列调压器，转速飞升到3300r/min；打闸后，自动主汽门关闭，转

速仍继续上升，最后可视转速为4500r/min；经现场确认：自动主汽门和高压调

速汽门关闭严密。说明主汽系统对机组超速没有影响。

3.通过现场设备解体检查确定：

4.02MPa 抽汽逆止阀严密。4.02MPa 蒸汽无

法通过中压抽汽管道返汽至汽轮机。其它各段抽汽逆止阀经检查和鉴定均关闭严密。

(二)运行人员在发电机差动保护动作自动主汽门关闭后，未先确认抽汽电动

门关闭就解列调压器，中压调速汽门和低压旋转隔板开启，因低压抽汽逆止阀无

法关闭，致使1.27MPa 抽汽倒汽至低压缸中造成机组超速飞车。

1.乌石化热电厂标准化委员会发布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运行规

程》规定，发电机差动保护动作，发电机故障跳闸和汽轮机保护动作时，应依照7.12 款7.12.2 条执行，按故障停机处理。故障停机处理步骤依照7.1.3 款执行。

该7.1.3.7 规定：停止调整抽汽，关闭供汽门，解到列、低调压器。

2.乌石化热电厂标准化委员会发布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机启动运

行规程》规定，汽轮发电机组负荷甩到零以后，调节系统不能维持空负荷运行，

危急遮断器动作时，应依照7.10.1 款7.10.1.2 条中d 项执行，解列中、低压调压器、关闭供汽门。此时，汽轮发电机组的状况与发电机差动保护动作后汽轮发电

机组的状况完全相同，但《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运行规程》中的处理规

程却与之相抵触。

3.哈尔滨汽轮机有限责任公司为乌石化热电厂提供的《CC50--8.83/

4.02/1.27

型汽轮机运行维护说明书/112.003.SM》，对关闭供热门和解列中、低压调压器这

两项操作的顺序未做出说明。

4.当发电机差动保护动作、发电机出口油开关跳闸时，电磁解脱阀动作，危

急遮断滑阀动作，泄去自动关闭器油，自动主汽门关闭。综合滑阀NO.1 下一次

脉动油泄去，增大高、中、低压油动机错油门下三路二次脉动油的泄油口。同时，由于发电机出口油开关跳闸，超速限制滑阀动作，直接泄去高、中、低压油动机

错油门下三路二次脉动油使高、中、低压油动机加速关闭，以防止甩负荷时机组

动态超速过大，使机组能可靠地维持空转。超速限制滑阀动作约三秒后自动恢复

原位。与此同时，调压器切除阀也接受油开关跳闸信号而动作，泄去NO.2、NO.3 综合滑阀下脉冲油压，使其落至下止点，从而增大高压油动机滑阀下脉冲油排油口，高压油动机得以迅速关闭，有效地消除了调压器在甩负荷时出现的反调作用。但同时也减少了低压油动机下二次脉动油的泄油口和上述综合滑阀NO.1 增大低

压油动机错油门下二次脉冲油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈尔滨汽轮机有

限责任公司提供的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机调节保安系统说明书

/112.002.SM》未对此做出说明，导致无法对低压旋转隔转板此时的启闭状态进

行确认，给使用单位乌石化热电厂的有关人员判定上述情况下低压旋转隔板的启

闭状态造成困难，在编制该型汽轮机运行规程中针对上述情况进行事故处理的有

关条款时，误认为低压旋转隔板处于开启状态，因而无需对关闭电动抽汽门和解

列调压器这两项操作规定先后顺序，给编制该型汽轮机运行规程造成误导。当发

电机甩负荷时，汽轮机调节系统不能维持空负荷运行，危急遮断器动作时，也存

在同样的问题。

5.乌石化热电厂标准化委员会在编写发布《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运

行规程》时，编写、审核和批准等有关人员未就哈尔滨汽轮机有限责任公司提供

的《CC50—8.83/4.02/1.27 型汽轮机启动维护说明书/112.003.SM 》和

《CC50---8.83/4.02/1.27 型汽轮机调节保安系统说明书//112.002.SM》上述内容向

哈尔滨汽轮机有限责任公司提出疑义。

(三)3 号机低压抽汽逆止阀因铰制孔螺栓断裂阀碟脱落，使1.27MPa 外网蒸

汽通过低压抽汽管道返到低压缸中，这是导致机组超速飞车的主要直接原因。在

中低压调压器复位后，即机组在纯凝工况下，手打危急遮断器时，只能使自动主

汽门和高压调速汽门关闭，中压调速汽门和低压旋转隔板不能关闭，无法将返汽

量限制至最小，因而不能避免机组超速飞车。

(四)司机曹磊在出现“发电机差动保护动作”和“自动主汽门关闭”信号后，进

行停机操作。在DCS 画面上关闭各段抽汽电动门，但没有对电动门关闭情况进

行确认，使1.27MPa 蒸汽倒流至汽轮机低压缸成为可能(实际事故中1.27MPa 抽

汽三个电动门均在开启状态)。

(五)副司机黄汉添没有准确地向汽机车间主任薛良反映机组的真实情况。

(六)汽机车间主任薛良和运行副主任顾宗军在事故发生时及时赶到现场是

尽职尽责的行为。但违章代替司机与副司机操作，造成关闭抽汽电动门和解列调

压器的无序操作。

秦岭发电厂200MW－5号汽轮发电机组轴系断裂的特大事故分析

一、事故概况及经过

1988 年2 月12 日16 时06 分，秦岭发电厂200MW5 号汽轮发电机组，在进

行提升转速的危急保安器动作试验时，发生了轴系断裂的特大事故。轴系的7

处对轮螺栓、轴体5 处发生断裂，共断为13 断，主机基本毁坏。1.该机组的基

本情况：该机组的汽轮机系东方汽轮机厂1983 年生产，出厂编号14，为D05 向

D09 过渡的产品，调节部套也作了改动；发电机系东方电机厂1984 年生产，出

厂编号84—12 一6 一20。机组于1985 年12 月13 日开始试运行，1988 年2 月正式移交生产。截止1988 年2 月12 日事故前，机组累计运行12517 小时，检修5988 小时，停运461 小时，自停59 次，危急保安器提升转速试验6 次共31 锤次，机组最高达到转速3373 转/分。2.事故过程概况：这次提升转速的危急保安

器动作试验是在机组于2 月12 日5 时52 分与电网解列后，用超速试验滑阀，在接近额定主蒸汽参数及一级旁路开启的情况下进行的。做1 号飞锤提升转速试验时，6 号机司机将5 号机盘上转速表揭示3228 转/分，误看为3328 转/分，并手

按集控室的停机按钮，使机组跳闸，但并未与机头的试验人员联系，致使他们误

认为1 号飞锤已经动作。在场人员提供，在做2 号飞锤提升转速试验过程中，当机组转速升到3302 转/分时，听到有类似于汽门动作的声音，试验人员误认为2

号飞锤已动作，将超速试验手柄放开，后确认2 号飞锤并未动作。当转速降至3020 转/分时，未发现异常，请示在场总工程师后，继续进行2 号飞锤动作试验。根据在场人员的回忆，先听到升速叫声，看到副励磁机喷出灰尘，然后听到一声

闷响，发电机端部着火，此时一名民工腰部被残片击中，在东头的人员听到一声

闷响后随即看到1 号瓦盖翻起，高压后汽封喷出蒸汽，试验人员跌倒。从听到升

速叫声到发电机端部着火时间约6 至8 秒，在此期间，据在场人员称并未感到剧烈振动，个别人反映发电机端部着火后又有一声响。电厂有关领导指挥广大职工

和消防队员奋力扑火，火焰于16 时28 分扑灭，一人被残片击伤。

二、事故原因分析这次事故是由油膜失稳开始的，突发性、综合性强烈振动

造成的轴系严重破坏。该机组的轴系稳定性裕度偏低和机组转速飞升超速到

3500 转/分～3600 转/分是酿成这次事故的主要起因。它是一次综合原因引起的技术事故。

三、吸取教训采取措施为防止秦岭5 号机事故的重演，提高同类机组的可靠

性，采取以下措施：1.改进调速系统设计，使其工作范围上限适当提高；改进超

速试验，便于准确操纵，尽快对同类机组的调速器滑阀和超速试验进行一次普查，

解决危急保安器的试验问题；提高超速保安装置的动作可靠性；重视热工检测系

统的配备，保证仪表的工作完好率，加强机组关键运行参数的监测、保护、记录

和记忆。2.研制稳定性良好的轴承，确定各轴承的合理相对标高，提高轴瓦的制

造质量及安装工艺，研究轴系重要螺栓的必要预紧力与防松措施，提高中低压转

子接长轴的制造和安装质量，制定运行机组的合理许可值。3.为从根本上采取有

力措施，提高其运行的可靠性和安全性，建议列入“八五”重大攻关项目。

某电厂电工检修电焊机触电死亡

1 事故经过

2002 年05 月17 日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380 V 直

流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组

成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17：15，刁某蹲着身

子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，

经抢救无效死亡。

2 原因分析

（1）刁某已参加工作10 余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格

证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电

焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无

绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、

提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。

（3）该公司于2001 年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括

了电气设备接线和15 种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。

但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作

业。（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存

在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。

3 防范措施

（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜

绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制

度。

（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析

卡保存3 个月。

（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。

（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意

识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。

（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对

不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了

解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执

行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电

力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调

整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切

实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

湛江电厂“6.4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故通报

一、事故经过：

6 月4 日8 时，湛江电厂两台300Mw 机组并网运行，#1 机负荷150MW，

#2 机组负荷250MW。#1 机组因轴承振动不正常，6kV 厂用电工作段仍由启动/

备用变压器供电。

9 时17 分#2 机突然跳闸，发出抗燃油(EH)油压低、EH 油泵C 泵跳闸、发

电机失磁、汽轮机和发电机跳闸等讯号。汽轮机值班员立即抢合主机、小汽机直

流事故油泵和发电机密封直流油泵，均启动正常。

电气值班员发观#2 发一变组2202 开关跳闸，#2 厂高交622a 开关跳闸，622b

开关红绿灯不亮，6kVⅡa、6kVⅡb 两段自投不成功。

9 时l8 分抢合062a 开关成功，汽机司机投入交流润滑油泵，停下直流润滑

油泵。电气值班员到现场检查，负荷开关已分闸，但没有检查发现622b 开关在

合闸位置。然后抢合上062b 开关时，向#2 发电机送电，引起启动/备用变压器差

动保护误动作使2208、620a、620b 三侧开关跳，#1 机组失去厂用电跳闸，全厂

停电。#2 机交流润滑油泵失压，直流润滑油泵没有及时投入而使部分轴瓦断油。

值班员先后切开061a、061b、062a、062b、060a、060b 开关，于9 时21 分合2208 开关成功。9 时24 分合620a 开关成功，恢复Ⅱa 段厂用电，但合620b 开关不成功。经检查处理，9 时50 分合620b 开关，10 时17 分就地操作合062b 开关成功，至此厂用电全部恢复正常。

11 时45 分#2 机挂闸，转速迅速升至120 转/分，即远方打闸无效，就地打

闸停机。

11 时48 分汽机再次挂闸，转速自动升至800 转/分，轴向位移1.9mm，远方

打闸不成功，就地打闸停机。

12 时10 分第三次挂闸，轴向位移从0.7mm 升至1.7mm，轴向位移保护动

作停机。

事故后检查发现#2 机组轴承损坏，其中#1、2、5、6 下瓦和推力瓦损坏严重，

需要更换。

二、事故原因分析

经检查分析计算机打印资料和事故后做试验证明，事故直接原因是C 抗燃

油泵跳闸，因蓄能器漏氢退出运行，造成抗燃油压迅速降低，该保护动作跳机。

事故扩大为全厂停电的原因：#2 机6kV 厂用电B 段622b 开关跳闸线圈烧

坏，红绿灯不亮，值班人员没有到现场检查，没有发现该开关未跳开，当抢合

062b 开关时，启/备变压器差动保护误动跳三侧开关，全厂失去厂用电。当时，

#l 机厂用电由启/备变压器供电，#1 机组被迫停机。启/备变压器高低侧CT 特性不匹配，已发生差动保护误动多次，未及时采取有效措施消除，亦是扩大为全厂

停电事故重要原因。

#2 汽轮发电机组烧瓦原因：计算机打印资料表明，9 时18 分40 秒直流事故

油泵停，而此后因抢合062b 开关造成全厂停电，交流油泵停运，润滑油中断烧瓦。全厂停电交流油泵停运后除了没有及时抢合直流润滑油泵外，直流油泵为什

么不能联动和两次抢合不成功，有待继续检查联动装置和二次回路。

三、事故暴露的问题

1.运行人员素质低，判断事故和处理事故能力不强。该厂曾发生过开关非全

相运行，汽轮机叶片断落，振动异常没有立即停机，两次非同期并列#1 发电机、#1 炉空气预热器烧损等事故，仍至这次全厂停电、损坏设备重大事故，都出现

运行人员误判断、误处理，反映运行人员处理事故能力不强。

2.安全管理不善。发生多起事故未能及时组织深入调查分析，按“三不放过”

原则严肃处理，认真吸取教训。运行规程未明确规定，开关红绿灯不亮时如何检

查处理。运行人员往往不是按规程而是由值长或厂领导命令进行重大操作或处理

事故。厂领导直接干预运行人员处理事故是错误的。全厂停电后，#2 机组#6 瓦

温度曾达101 度，轴向位移1.9mm，运方打闸失灵，汽机挂闸后转速升高达800 转/分，这些现象说明机组处于不正常状态，厂领导仍决定冲转，是拼设备的体现。

3.设备管理不善，未能及时消除缺陷。抗燃油蓄能器、启/备变压器差动保护

误动、厂用电和事故油泵自投装置等存在的问题，未及时处理，致使一般事故扩

大为全厂停电和损坏主设备重大事故。计算机缺陷不及时消除，不能把9 时19

分40 秒以后的数据资料打印下来，加深了分析事故难度。据反映，工作人员可

擅自将重要保护退出运行，未经有关部门批准，限期恢复。

4.个别值班人员不如实反映停过#2 机直流润滑油泵和全厂停电时，不能迅速

投入直流润滑油泵等情况，背离了做老实人，办老实事，说老实话的职业道德。

四、反事故对策

1.加强人员培训，提高运行人员的思想素质和技术素质，加强责任心和职业

道德教育，提高运行人员操作技术水平、判断和处理事故能力。认真对待事故和

障碍，按“三不放过“原则及时组织调查分析，真正吸取事故教训。对隐瞒事故真相的同志，给予教育和处理。

2.严格执行规章制度。运行规程不完善的要修改补充，不完善的内容先以书

面形式颁布执行。运行人员应按规程操作和处理事故，厂领导不要干预运行人员

操作，不得违章指挥操作，不得为避免事故拼设备。必须建立保护装置管理制度，落实责任制，重要保护和联锁装置退出运行时必须经总工程师或厂领导批准，并

限期恢复。

3.加强设备缺陷管理。坚持定期轮换试验制度，设备缺陷要及时处理，暂时

难于消除的缺陷要有防止发生事故具体措施，颁发到有关岗位执行。

关于2007年3月2日某电厂三号锅炉低水位MFT动作的事故通报

2007 年3 月2 日，#3 锅炉发生一起低水位MFT 动作事故，现将本起事故通报如下。

一、事故名称：#3 锅炉低水位MFT 动作事故

二、事故责任部门：发电部

三、事故开始结束时间：2007 年3 月2 日11：30 至3 月2 日14：10

四、事故等级：二类障碍；事故类别：热机误操作

五、三号机组概况

三号机组额定装机容量135MW，由福建省第一电力建设公司总承建(其中锅炉由

哈尔滨锅炉厂有限责任公司制造，440t/h 超高压、中间一次再热、露天布置的循

环流化床锅炉，型号为HG-440/13.7-L.WM20；汽轮机由东方汽轮机厂制造，型

号为N135-13.2/535/535-2 超高压、一次中间再热、单轴、双缸双排汽、凝汽式；发电机由山东济南发电设备厂与瑞士ABB 公司联合开发制造，采用定子空气外冷、转子绕组空气内冷、分离式座式轴承和静止励磁方式，型号为

WX21Z-073LLT)，于2006 年5 月24 日首次并网投产。

六、经过

2007 年3 月2 日发电部四值白班，根据省调负荷情况，#3 机组从11：15 负荷135MW 降至11：30 的110MW，整个降负荷过程相对较平稳，水位变化也在规

定范围内。11：30 负荷降至目标值，因午饭时间，当班#3 锅炉副值黄xx 认为锅炉参数相对较稳定，经主值张xx 同意后，让值乙郑xx 代为监视汽水盘（张xx

也在监盘），就去吃午饭。

此时机组参数：机组负荷112MW，蒸汽流量为289t/h，给水流量为339t/h，主

给水压力为14.66MPa，汽包压力为14.05MPa、主汽压力为13.28MPa，汽包水

位为63mm，B 给水泵液偶勺管开度84.8%。

为适当降低水位，郑xx 点开给水泵调节对话框，将水位自动切为手动来降低汽

包水位，由于其没有注意调节前给水泵液偶勺管开度，11：30：21 就将其开度

手动设为43.5%。关闭对话框后发现开度不正常，11：30：31 立即切为手动将给水泵液偶勺管的开度开大，液偶勺管的开度最低降至60.7%。在此过程中，因勺

管开度已被关下来，造成给水流量在11：30：25 后低于150t/h 给水泵再循环门自动开启。

11：30：52 汽机值班员在CRT 上手动关闭再循环门，发现无法全关，立即派人就地手动关闭，可就地手动也只能关至20%（a、保护联开再循环门后，虽又调

大勺管开度，但给水压力未能克服锅炉汽压，送锅炉给水无流量，水量全部从再循环管走，再循环门前后压差极大，手摇不动；b、该再循环门无中停功能，保

护动作后，该再循环门必须到全开位置并解除连锁后，方能在CRT 上关闭）。11：35 当汽包水位低至-116mm 时，应锅炉主值张xx 要求启动A 给水泵运行。11：35：58 锅炉低水位MFT 动作，锅炉投入烟煤、助燃油，待床温稳定后于12：46 切换为无烟煤，#3 机组负荷最低降至30MW，三台机组总负荷最低降至288MW，14：10#3 机组负荷恢复至110MW，事故处理结束。

七、原因

#3 机组按省调负荷要求，负荷降至目标值后在调整水位的过程中，郑xx 误将B 给水泵液偶勺管开度由84.8%，手动设为43.5%，造成勺管开度过小导致给水流

量低于150t/h，给水泵再循环门自动开启，引发锅炉低水位MFT 动作。

八、事故的等级界定及责任认定

（一）事故的等级界定

本起事故造成3 月2 日11：41—12：50 公司总负荷曲线不合格，中调下达总负荷为330MW，受锅炉MFT 影响总负荷最低降至288MW（偏离12.7%），且在

此负荷波动时间约达10min。本起事故影响总电量约3.5 万kw.h。依据公司《各类事故、障碍、异常界定规定》第六章第23 条第（一）款第3 条规定，本起事故认定为二类障碍。

（二）事故的责任认定

随公司一期工程四台机组的陆续投产，发电部锅炉专业人员配备基本到位，为两台炉6 名员工，鉴于不少运行人员为新手，实践经验不足，公司在多次会议上强调，要求值班员甲以上方可独立监盘，并进行操作；值班员乙必须在监护下进行监盘、操作，当机组运行工况不正常或事故处理时，值班员乙不得进行监盘、操作；值班员丙必须在监护下进行监盘，但任何情况下，均不得进行操作。本起事故由值班员乙进行独立监盘、操作，失去监护，引发本起事故，暴露出部分运行岗位人员有章不循的问题。本起事故责任认定如下：

主值张xx、副值黄xx 对低岗位人员监盘时监督不力，未严格执行公司要求，对本起事故负主要责任。

郑xx 对本起事件负次要责任。

九、事故处理略

十、防范措施

1、发电部应加强员工的培训教育，尤其是加强低岗位员工的培训，提高员工的

技术水平。对全体值班员甲，关于机组正常运行中水位的调整方法进行一次再培训，经过培训考试合格的值班员甲，在主值或副值的监护下上盘实习一个月，并经专业实践考核合格后，才能独立监视汽水盘。

2、发电部应加强教育，提高员工对监盘操作调整重要性的认识，低岗位员工监

盘时，必须加强监护，做到精心操作，确保机组安全稳定运行。对全体运行人员，关于机组正常运行中燃烧调整、汽温调整、汽压调整等典型工况下各参数的调整方法，逐项进行再培训，提高运行人员操作水平。

3、发电部必须举一反三，加强部门的各项管理工作，对如何强化防止误操作问题，于3 月20 日前提出部门的整改意见及防范措施。

对人员技术培训工作，发电部应制定切实可行、行之有效的方案，明确责任人、方法、任务、目标、考核等事项，把技术培训这项基础性工作切实抓紧、抓细、抓实。

某厂#4机跳闸事故分析

一、事故经过：

2006 年10 月12 日早7：30 分4#机跳闸。当时无电气故障现象，机、电、

炉各运行参数正常，事后调各运行参数曲线亦正常。经多方查找原因未有很合理的解释，机组于9：52 并网。

二、事故处理及分析：

事故时，热控、电气二专业人员均在现场查找原因。调出报警记录为：

7：29：51.914 DEH 故障跳闸(小数点后单位为毫秒，下同)

7：29：51.953 发电机故障跳闸

7：29：56.271 非电量保护跳闸

7：30：5.216 A 侧主汽门关闭

以下为跳机后的一些报警，如轴掁大跳闸等。

从事故记录看应是DEH 故障跳闸引起发电机跳闸，但DEH 无直接跳发电机功

能，只有DEH 先关主汽门才能去跳发电机，违反了正常逻辑关系，断定是误跳。为证实热控动作记录的正确性，后将电气故障录波器打印信息调出，动作顺序为：7：30：01 热工保护动作

30：01.058 发电机跳闸开始

30：01.077 发电机跳闸结束

以下记录为厂用系统跳闸记录。

该记录与热控记录顺序相符。时间相差较多是因为电、热两个系统本身时间

误差，后人工对时电比热控约快4.5 秒。

电、热首出记录及顺序相同，可断定为热控保护首先动作引起。

为找到误跳原因，热控、电气二专业人员查找各种报警记录，将二专业所有

报警信息全部集中，分析对照得出结论仍是DEH 先故障跳闸，再引起发电机跳。后又将电气至热控可引起跳闸的联系电缆折开测绝缘正常，引起DEH 故障跳闸

的报警没有，运行参数无异常，找不出任何可以跳闸的原因。后热控、电气两专

业人员一起分析下一步做法，决定利用3#机正处于停役机会做试验。热工人员

拟订了试验步骤、方法并在中午休息时拟好方案打印5 份。下午一上班热控、电

气两专业人员即开始试验。试验由值长联系中调，值长按方案布置运行操作。先

模拟4#机运行方式，将3#发变组出口刀闸拉开、开关合上。试验分四种：

1、机头手动打闸；

2、在ETS 盘内短接发电机故障跳闸信号，即模拟发电机跳闸；检查机组动作情况。

3、短接主汽门关闭接点模拟汽轮机跳闸检查发电机动作情况。

4、发主汽门关闭信号同时去机、电检查汽机、电气动作情况。

试验结果：第1 个试验动作过程与4#机故障记录一致，其余三个均不同。第1

个试验动作过程为：14：22：34.627 DEH 故障跳闸

34.656 发电机故障跳闸

45.436 非电量保护跳闸

23：22.393 A 侧主汽门关闭

其间隔时间分别为：4#机DEH 故障跳闸----发电机故障跳闸0.039 秒

发电机故障跳闸---非电量保护跳闸4.318 秒

非电量保护跳闸---A 侧主汽门关闭8.945 秒

3#机DEH 故障跳闸----发电机故障跳闸0.029 秒

发电机故障跳闸---非电量保护跳闸10.78 秒

非电量保护跳闸---A 侧主汽门关闭36.957 秒

其间隔时间虽然相差很大，但递增关系相符。可能的原因是3#机处于停役

状态，而4#机为滿负荷运行状态。

以上试验说明，可能是：某种原因引起DEH 故障信号发出。同时引起机组

跳闸。

再分析引起DEH 故障所有条件，再逐一排除。

引起DEH 故障所有条件有：

1、就地打闸

2、超速保护动作

3、转速故障转速测量偏差大

4、阀位校验故障校验偏差大

5、挂闸油压低

6、BTG 盘(手操盘、立盘)紧急停机

7、ETS 跳闸机组保护跳闸

现逐一排除。2、超速保护不可能，因发电机跳与机组同时，不可能超速。

转速曲线也无此显示，热控无超速保护动作。3、转速测量偏差大也不可能，无

此报警，且三取二，不可能同时二个传感器故障。4、阀位校验故障也不可能，

因无此报警，也无此显示，且此保护只在开机前试验起作用，工况不符。6、BTG

盘(手操盘、立盘)紧急停机需要人员至手操盘上操作，会被别人发现也不可能。

7、ETS 跳闸不太可能，一是无此报警，也无此现象，所调出的参数、曲线均无

此记录。唯一有可能的即是1、就地打闸，但就地打闸装置需人为左旋再拉出才

能跳闸，除非故意为之才有可能。至于人为误碰接点，因接点位于里面，人要伸

长手臂才能触及，人为可能也是很小的。但不排除该接点电缆绝缘不好短路引起，这种短路为瞬时才有可能，因为未经处理事后掛闸开启正常。还有可怀疑的是5、

掛闸油压即高压安全油压，该油压一无监视二无报警，若油压降低将导致主汽门

关闭且同时跳发电机。事后检查过各电磁阀动作均正常。合肥厂运行人员反映合

厂曾发生过遮断电磁阀微漏，导致安全油压下降关主汽门并跳发电机，现象与这

次一样。运行及热控检查进出油管，虽有3℃左右温差，但断定不了是否有泄漏。

就地油压表目前指示值无明显变化。

另从故障记录发现，跳机后有一报警“轴承振动大跳闸”。其时间在“发电机

故障跳闸”信号后12.9 秒，但又在主汽门关前0.12 秒。通过查看DCS 系统历史

趋势，在跳机发生时刻，#1-#5 瓦均有不同程度的轴掁增大，其中#5 轴X 向轴振显示数值由8um 突变为16um，1 秒之后变为8um，同时发电机有功功率由136MW 速降至零，说明此时#5 轴X 向轴振测量曾有过异常（如电磁干扰，电缆屏蔽接

学校安全事故案例分析2

学校安全事故案例分析 案例据《宁波晚报》2004年11月26日报道：本市某区西岙小学在2004年5月20日下午全体教师参加培训学习，经上级教育主管部门批准，临时放假半天，于5月19日向全体学生告知，要求学生向全体家长转告。5月20日下午两位11岁学生与其他同学一起玩耍，又到江里去游泳，结果发生溺水悲剧。两位学生的家长认为学校有过错应承担民事责任，把学校告上法庭。 责任认定：法院认为，（1）尽管被临时安排在正常教学时间，但学校因教师培训，经上级教育主管部门批准，是有权对教学、休息作出安排的。本案中两位学生已经具备一定认知能力和行为能力，学校告知他们将放假决定转告自己父母，并无不当。（2）依据《教育法》和《未成年人保护法》的有关规定，学校与未成年学生之间的关系是一种教育、管理、保护关系，而不是基于民事法律规定和血缘关系而形成的监护关系。学校只有在实施教育教学活动或组织校外活动过程中造成未成年学生人身伤害，以及在学校负有管理责任的校舍、场地、其他教育教学设施、生活设施中发生未成年学生人身伤害的意外，才承担教育、管理、保护的民事责任。家长认为学校临时放假没通知到他们，就意味着对学生管理的职责没移交给他们，混淆了学校的基本职责与父母监护责任这两种不同的关系。（3）学生父母作为监护人，平时应加强对孩子的安全教育，充分履行监护职责，保护孩子的各种合法权益。案发当天孩子本因回家吃中饭，可父母连孩子是否回家吃饭也采取放任态度，以致孩子脱离父母监护，实施与年龄、

智力不相适应的高危险的游泳活动，最终导致溺水身亡。孩子出意外，过错在父母，学校不应负民事责任。 给我们的启示：这个案例告诉我们在日常的教育教学中必须注意这样几点， （1）需要在正常教学时间要求全体教师参加的上级教育、教学部门组织的学习培训、岗位测试、大型的教科研活动等，又无上课教师，需要安排学校临时放假的，必须按照法规顺序和要求组织进行，临时放假决定向全体学生告知，同时用《告家长书》的形式书面告知家长。（2）学校不是任何形式的监护人，《民法》第十六条规定：“未成年人的父母是未成年人的监护人。 未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人员中有监护能力的人担任监护人：（一）祖父母、外祖父母；（二）兄、姐；（三）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。对担任监护人有争议的，由未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。 没有第一款、第二款规定的监护人的，由未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。” 根据《教育法》及其有关规定学校与未成年学生之间的关系是一种教育、管理、保护关系，学校不是任何形式的监护人而是教育机构，

生产安全事故典型案例汇编(201X年)

生产安全事故典型案例学习（2016年） 4(三)班

摘要：船舶工业是综合工业之冠，以下列举近年来船舶建造中各类典型生产安全事故案例，造船修造既有高空作业、闷舱室作业、起重作业、电焊气割作业、交叉作业等方式，同时又使用油漆、乙炔、液化气等有毒、易燃易爆危险品，属于高风险的行业。由于其特殊性，概括起来存在着“低、快、多、少、乱”五大特点。一是科技含量低。造船企业不仅建造周期长，而且工种多、工艺复杂，生产手段主要以手工为主，属于劳动密集型行业，希望能从中吸取教训。 事故案例一： 高处坠落事故 1.xx车间电工xx伟，40岁，在技改施工现场爬上角钢支撑架安装电灯泡，装完下架时将支架踩落掉下地面，造成腰椎1＃骨折，左跟尾骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx 伟作业时没搭设好梯子，也没有系挂安全带，没有落实任何防范措施，属于违章操作； 事故的次要原因是角钢支撑架本身就焊接不牢（虚焊）。 2.土建队工人xx林，在工作时抄近路从xx车间回收费料石棉瓦屋面上通过，不慎踩烂石棉瓦从房顶上摔下，造成双手腕骨折，左膀滑裂。 事故发生的原因是xx林安全意识太差，为了贪图方便，严重违章，负事故全部责任。生产部安装队焊工xx勤，33岁，在综合分厂白肥厂房上安装氟洗涤塔时，踩烂石棉瓦后连带折断的锈蚀屋架，坠落地面，臀部着地，造成髋部左耻骨、坐骨骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx勤作业时没搭设梯子，没有系挂安全带，更没有落实任何防范措施即上房顶作业，属于违章作业，承担事故直接责任。

事故案例二： 触电事故 一、事故经过 xx船舶工程部，指派电焊工xx华(男，27岁)配合铜工李××到船上分油机间进行管子移位工作。xx华将焊接电缆拉到分油机间，在将焊钳端的接头拧入焊接电缆螺纹接口时，发现拧入不到一个螺距便卡住，任凭怎么使劲也拧不进去，他用焊钳在分油机甲板试了试，发现有电，并不影响焊接，再加上改样工作比较急，因而也没再去想螺纹接头不牢的事了。李XX负责拆装管子并重新给马脚定位，而xx华则负责焊新马脚。靠门口的几个马脚焊好后，两人已经大汗淋漓，身上的工作服也已湿透。xx华准备将焊接电缆拖到靠舷侧的位置，以便继续焊余下的马脚。此时，铜工李××到机舱借葫芦。在xx华往里拉电焊电缆时，焊钳与焊接电缆的接头突然脱落，带电一端掉在分油器上的紫铜管上。与此同时，xx华人因失去平衡扑倒在已带电的铜管上，胸口汗湿的衣服触及带电紫铜管造成触电。当铜工李××返回分油机间发现xx华触电后，急忙进行抢救，但终因脑缺氧时间过长，xx华于两个星期后在医院死亡。 二、主要原因

学校安全事故案例分析

学校安全事故案例分析 一、学校的教学及生活设施存在安全隐患造成的伤害事故 学校的教学、生活设施包括学校的楼房、墙体、运动器械、实验器材、道路、场地、电力、消防设备设施等。学校的教学、生活设施质量不合格，存在安全隐患，极易引发人身伤害事故。例如,20０3年1月2１日下午，四川德阳市旌阳区德新镇玉村小学发生校舍垮塌事件,在教室内玩耍的小学生被垮塌下来的房顶砸伤，1名学生当场死亡，另有18人受伤。 根据《办法》第四条规定:“学校的举办者应当提供符合安全标准的校舍、场地、其他教育教学设施和生活设施。”给学生提供安全的学习、生活场所，并且对学校的教育教学和生活设施进行经常性地维护和管理是学校的职责和义务。如果因为学校的教育教学、生活设施质量不合格,不符合安全标准或者设备设施陈旧、年久失修、未及时修复或拆除等原因造成的学生伤害事故,学校应承担相应的民事赔偿责任。《办法》第九条第一款规定:“学校的校舍、场地、其他公共设施, 以及学校提供给学生使用的学具，教育教学和生活设施、设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任。” 同时，《办法》第十一条规定:“学校安排学生参加活动,因提供场地、设备、交通工具、食品及其他消费与服务的经营者，或者学校以外的活动组织者的过错造成的学生伤害事故,有过错的当事人

应当依法承担相应的责任．”根据这一规定,如果学校因教育教学、生活设施质量不合格造成的学生伤害事故承担赔偿责任后，学校可向建筑施工者、设备的生产或销售者进行追偿。 学校的教学、生活设施虽然给学生造成了人身伤害,但学校的教学、生活设施符合安全要求,不存在安全隐患,并且学校在管理上并无不当的，学校不承担赔偿责任。例如，周某是某小学五年级的学生，一天下午放学后，他躲藏在学校洗手间里，随后就到学校操场擅自爬到单杠上，不慎摔下,造成脾脏破裂,动手术切除了脾脏，花去各项医疗费用二万多元。经伤残鉴定,确定为六级伤残。后经检查,学校的单杠质量合格,不存在事故隐患。法院审理认为,周某放学后滞留校园，擅自玩有危险性的体育活动器械，学校提供的体育活动器械没有质量问题,活动场地也不存在事故隐患，学校在管理上没有不当之处，对此，其本人应承担全部责任。《办法》第十三条第三款规定：“在放学后、节假日或假期等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的人身伤害事故,学校行为并无不当的,不承担事故责任。” 二、学生之间互相嬉戏、玩耍造成的人身伤害事故 这类事故在学生伤害事故中占有极大的比重。从事故发生的时间看,又可分为在上课期间发生的和课余时间发生的。如果学生在上课期间因互相打闹而受伤，学校和教师应承担一定的责任。因为在上课期间，教师应履行监督管理职责，学生在上课时相互打闹，导致一方受伤害,致害人要负主要责任,但教师管理不严,也是事故原因之一，同样也要承担一定的责任。例如，徐某与蔡某是浙江温州市双屿镇双岙小学同班同学,1998年12月1７日下午第２节课上，徐

生产安全事故案例

温州通顺机动车部件有限公司 “35”机械伤害事故 本文作者未知摘自 2006年3月5日上午，位于塘下镇赵宅工业区的温州通顺机动车部件有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡（死者刘木成，男，湖北武汉人）。事故发生后，瑞安市安监局、总工会、公安局等部门派员组成“3·5”事故调查组展开事故调查。经过调查、取证、分析，形成调查报告如下： 一、企业概况? 温州市通顺机动车部件有限公司创办于1996年，注册资金210万元，现有职工320多人，年产值6000多万元，主要从事机动车部件生产，厂址位于塘下镇赵宅工业区，法定代表人陈光华。? 二、事故经过? 2006年3月5日上午9时许，温州市通顺机动车部件有限公司工人刘木成在C6132A1车床上加工零件。当他将长条圆钢夹紧后，就开机工作。由于使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜。操作工刘木成在没有停车的情况下，直接去固定车床。当他到车床边上将垫片垫入车床后，起身时，钢条的弯曲程度已远远超过开始时的程度，刘木成被弯曲且高速运转的圆钢击中头部。边上的同事见状，立即关闭总电源，再把他抱出来，见其头骨裂开，出血严重，立刻送往医院，经抢救无效死亡。? 三、事故原因? 1、使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜；? 2、死者刘木成违规操作，在机器出现问题时，没有及时停机进行修理；? 3、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华虽有对员工进行过安全生产教育，也制定了单位安全管理制度和安全操作规程，但没有及时督促员工贯彻执行安全操作规程，以致引发生产安全事故。 四、事故性质? 责任事故。? 五、事故责任认定及处理意见? 1、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，应对本起事故负主要责任，由瑞安市安监局给予行政处罚；? 2、死者

生产安全事故典型案例学习

生产安全事故典型案例学习 事故案例一： 高处坠落事故 1.xx车间电工xx伟，40岁，在技改施工现场爬上角钢支撑架安装电灯泡，装完下架时将支架踩落掉下地面，造成腰椎1＃骨折，左跟尾骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx 伟作业时没搭设好梯子，也没有系挂安全带，没有落实任何防范措施，属于违章操作； 事故的次要原因是角钢支撑架本身就焊接不牢（虚焊）。 2.土建队工人xx林，在工作时抄近路从xx车间回收费料石棉瓦屋面上通过，不慎踩烂石棉瓦从房顶上摔下，造成双手腕骨折，左膀滑裂。 事故发生的原因是xx林安全意识太差，为了贪图方便，严重违章，负事故全部责任。生产部安装队焊工xx勤，33岁，在综合分厂白肥厂房上安装氟洗涤塔时，踩烂石棉瓦后连带折断的锈蚀屋架，坠落地面，臀部着地，造成髋部左耻骨、坐骨骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx勤作业时没搭设梯子，没有系挂安全带，更没有落实任何防范措施即上房顶作业，属于违章作业，承担事故直接责任。 事故案例二： 触电事故 一、事故经过

xx船舶工程部，指派电焊工xx华(男，27岁)配合铜工李××到船上分油机间进行管子移位工作。xx华将焊接电缆拉到分油机间，在将焊钳端的接头拧入焊接电缆螺纹接口时，发现拧入不到一个螺距便卡住，任凭怎么使劲也拧不进去，他用焊钳在分油机甲板试了试，发现有电，并不影响焊接，再加上改样工作比较急，因而也没再去想螺纹接头不牢的事了。李XX负责拆装管子并重新给马脚定位，而xx华则负责焊新马脚。靠门口的几个马脚焊好后，两人已经大汗淋漓，身上的工作服也已湿透。xx华准备将焊接电缆拖到靠舷侧的位置，以便继续焊余下的马脚。此时，铜工李××到机舱借葫芦。在xx华往里拉电焊电缆时，焊钳与焊接电缆的接头突然脱落，带电一端掉在分油器上的紫铜管上。与此同时，xx华人因失去平衡扑倒在已带电的铜管上，胸口汗湿的衣服触及带电紫铜管造成触电。当铜工李××返回分油机间发现xx华触电后，急忙进行抢救，但终因脑缺氧时间过长，xx华于两个星期后在医院死亡。 二、主要原因 1.拖拉电焊电缆时，焊钳电缆与焊接电缆接口脱落，致使带电端接触到紫铜管，同时xx华失去平衡扑倒在带电的紫铜管系上，是本起事故的直接原因。

校园安全事故案例

校园安全事故案例 前言 校园安全是个永恒的话题。楼道踩踏、食物中毒、溺水身亡、马路"杀手"…这些安全事故每天都在吞噬着"祖国的花朵"。有人做过统计，光是由于校园内的安全事故而伤亡的学生，全国每天至少"减少一个教学班"!学近几年有关校园的中毒事件、踩踏事件、暴力事件、交通安全事件屡见报端，而且每年的安全数字呈上升趋势。教育部、公安部等单位对北京、天津、上海等10个省市的调查显示，目前全国每年约有1.6万名中小学生非正常死亡，平均每天约有40名学生非正常死亡。 2007年初，教育部发布的2006年全国中小学安全形势分析报告显示:在各类安全事故中，溺水占31.25%，交通事故占19.64%，斗殴占10.71%，校园伤害占14.29%，中毒占2.68%，学生踩踏事故占1.79%，自杀占5.36%，自然灾害占9.82%，其他意外事故占3.57%。 为进一步强化"安全第一，责任重于泰山"的意识,切实做到学校安全"警钟常鸣，长抓不懈"。我校收集整理部分学校安全事故典型案例介绍给大家。希望每一位同学都认真阅读本案例，认真思考，吸取教训，增强做好安全工作的责任心，牢固树立"学校安全无小事"的意识，身体力行，为学校教育教学工作提供良好的保障，为创建"平安校园"作出贡献。 一、踩踏事故 1、学校集会造成学生被挤死挤伤案 陕西省某县城关小学1989年12月28日清晨举行周会。7时许，在学校广播和铃声的催促下，教学楼上千名学生争先恐后奔往学校操场集会。学校副校长杨某未将教学楼西边楼梯铁栅门打开，使得二、三、四楼七百多名学生只得全部涌向东楼梯口。学生们下到二楼和一楼楼梯拐弯处时，因楼道电灯末开，跑在前面的学生摸黑与少数上楼放书包的学生相遇，造成双方拥挤，个别身材小的学生跌倒后引起上下楼梯受阻，造成严重拥挤，酿成特大伤亡事故，死亡6至11岁的小学生28人，伤59人。 2、2009年12月7日晚9时10分，湖南省湘乡市育才中学(民办)下晚自习时教学楼楼梯间发生严重拥挤踩踏事故，8名学生死亡，26名学生受伤，其中3人重伤。 3、2010年3月22日9时35分，在乌鲁木齐八一中学附小存放清雪设备的工具房小院内，三个年级(分别为三、四、五年级)的学生领完清雪工具通过院内一条长约50米，宽约1.5米得狭长巷道时，三年级学生孙曼菱摔倒后被身后的同学拥堵踩压，随后立即被老师送往乌市建工医院实施抢救，于当日22时宣告抢救无效死亡。踩踏事件还造成一名学生膝关节脱位伤，两名学生软组织挫伤。 4、2010年11月29日12时许，位于新疆阿克苏市杭州大道的阿克苏第五小学发生踩踏事故。根据最新统计，此次踩踏事故中共有123名学生入院检查，目前41名住院学生中有1人因脏器严重受损病危，有6人重伤，另有34人轻伤。 5、2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫"鬼来了"引起学生恐慌，大家争相往楼下奔跑，部分学生被挤倒，被后面涌上来的学生踩踏，造成10名学生死亡，27名学生受伤，其中重伤7人。 6、 2013年2月27日7时许，湖北襄阳老河口市薛集镇秦集小学发生踩踏事故，已造成4名学生死亡，多名学生受伤。受伤学生已被送往医院救治。 7、西安曲江海洋馆发生小学生踩踏事故 16人受伤

生产安全事故案例分析(正式)

编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 生产安全事故案例分析 (正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑

文件编号：KG-AO-1314-61 生产安全事故案例分析(正式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 第二讲事故责任的划分及处理意见 生产安全事故发生后，如何划分事故责任和提出处理意见是很重要的一个方面，事故责任的分析和划分必须在查清事故原因的基础上进行。确定事故责任者之前，必须根据事故调查所确定的事实，分析出事故发生的直接原因和间接原因，找出与这些原因相对应的人员及其与事故的关系，最后确定事故责任者和提出处理意见。 一、事故责任划分及处理意见应按下列步骤进行 1.按照事故调查确定的事实； 2.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成安全状态（事故隐患）人员的责任；

3. 按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反规定的不安全行为人的责任； 4. 根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任以及认识态度提出处理意见。 二.事故责任的划分 1.事故责任者分为3类 即直接责任者、主要责任者、领导责任者。直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员，即其行为直接造成机械、物质或环境的不安全状态，直接发生不安全行为。 主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。 2.有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的； 违反安全生产责任制和操作规程造成伤亡事故的； 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自理性、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。 直接责任者和主要责任者按事故发生原因的具体

生产制造企业安全事故案例分析

安全事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(风险管理世界网-安全员之家) (案例一)2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。

(案例二)2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一 班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造 成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一

安全生产事故案例分析经验20122123

安全生产事故案例分析、经验 一、学习目的 通过对煤矿事故案例的分析学习，查找问题症结，总结经验教训，切实贯彻应用到实际工作中，促进安全生产形势的健康稳步发展。 二、学习内容 1、湖南周源山煤矿“10.18”机电事故案例分析 2、攸县黄丰桥镇码井煤矿“1·11”运输事故案例 第一部分湖南周源山煤矿“10.18”机电事故案例 2010年10月18日6时40分，湖南黑金时代股份有限公司周源山煤矿发生一起机电事故，造成1人死亡，事故直接经济损失36万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法规规定，郴州煤监分局牵头依法组建了事故调查组对事故进行了调查，事故调查组成员单位有郴州煤监分局、资兴市公安局、湖南省煤业集团资兴矿区安全生产管理局等有关部门，同时邀请资兴市人民检察院参加。 调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范与整改措施。 一、事故单位概况： （一）企业概况 周源山煤矿位于资兴市香花乡境内,西距资兴市4km,南距郴州市43km，有京广铁路许三支线标准轨直达矿区，交通运输方便。 周源山煤矿是1966年兴建，1970年简易投产，隶属湖南黑金时代股份有限公司，属于国有重点煤矿，该矿依法取得了“五证一照”且均在有效期内。煤矿现有职工2898人，其中持证采煤机司机21人。煤矿实行“三·八”作业制，即晚班0:00—8:00，早班8:00—16:00，中班16:00—24:00。 （二）矿井基本情况 周源山煤矿设计生产能力45万吨/年，2010年核定生产能力69万吨/年。煤矿矿长为安全生产第一责任者，对煤矿安全生产负全面责任；煤矿设生产技术部、安全监察部、培训中心等安全生产管理职能部门；回采区负责采煤工作，技术副区长曹强平联挂采四队，负责督促采四队加强安全生产工作。 矿井开采技术条件：周源山煤矿是三都煤田深部井田，本区呈单斜构造，矿区主采一、三、四煤，其中四煤结构简单，厚0.1-2.21m,平均1.20m,无伪顶,直接顶为砂质泥岩及麻黑色砂岩组成,北翼-450米以上为麻黑色砂岩,?厚0.72米,南翼及矿井深部为砂质泥岩,局部为细砂岩,厚为0-18.36米,平均6米,煤层无伪底,直接底为砂质泥岩或泥岩,夹六煤层线,厚0-26.63米,平均8.29米。矿井相对瓦斯涌出量为8.03m3/t，为低瓦斯矿井。矿井水文地质较简单，正常涌水量为363.1m3/h，最大涌水量为488m3/h。一、三、四煤煤尘均有爆炸危险性，煤层均属不易自燃煤层。

安全事故典型案例教学总结

《农村小学学生突发性事件的预防和处置研究》事故典型案 例及分析 为体现课题价值，有效预防和最大限度减少各类突发事故的发生，切实保障广大师生人身和财产安全，我们对近年来我市及全国各地发生的一些学生及校园突发案例进行了收集、整理，摘录与学生安全密切相关的踩踏事故、交通安全、心理健康、溺水事故、校园伤害事件、消防安全以及其他突发事件等典型案例20多个，为学生保驾护航，真正起到借鉴警示、防微杜渐、引以为戒的作用。 从收集整理学生意外伤害事故案例进行分析来看，除自然灾害引发事故以外，从中发现存在以下三大显著规律特征： 1、安全事故多发类型有规律可循。溺水、交通、自杀、暴力、食物中毒等六项涉校涉生安全事故，占各类学校安全事故的70.3%，虽然这些事故大部分不是发生在校内，但对学生造成的伤害也是不容忽视的。特别是溺水、交通、自杀事故已成为学生意外死亡三大“杀手”。 2、安全事故多发时段有规律可循。月份分布：五月发生学校安全事故最多，其次六月、四月、九月，这与气候温度有很大关系，如一月、二月由于天气寒冷，学生活动量较小，事故相应要少得多。部分事故也表现出明显的月份分布规律，如溺水事故集中在发生在5、6、7三个月，食物中毒事故9月份最多。时刻分布：下午四至五点时段的事故明显多于白天其他时段，这应该与人体生物节律、活动安排有关。年龄分布：对学校安全事故当事人的学段、年龄分析表明，受害、施害最多的是小学和初中生，约占60%，尤其到16岁达到顶峰。

3、事故发生主因问题有规律可循。在收集的安全事故案例中，究其发生的主要原因，可以概括为：安全防范措施落实不到位，家庭或社会监管教育不到位，人防、物防、技防“三防”建设不到位，心理健康教育或生命教育不到位，校园及周边安全隐患整治不到位，监督检查或整改落实不到位等。 ●典型事故案例 1、踩踏事故 (2) 2、交通安全 (3) 3、心理健康 (6) 4、溺水事故 (7) 5、校园伤害事件 (9) 6、消防安全 (11) 7、其他突发事件 (12) 一、踩踏事故 [案例1] 2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相

学校安全事故案例分析

2012年6月某日下午，某小学的六年级某班学生在第4节课的上课铃响之后，陆陆续续地步入教室。这时候语文老师已经开始抄题。由于是移民农村学校，学生家庭收入不高。作为六年级小学毕业生，老师尽可能的抄题，帮助孩子们学习。孩子们认认真真的抄着，教师异常的安静。“老师，你抄的这些根本没有用”一句话打破了教室的宁静，学生的目光齐刷刷的投向了那位同学。“什么”，老师追问道。“没有用”。这位同学并没有因为老师的质问而停止。就这样师生间一问一答，一直相持到面对面。这时候，老师再也压制不了自己的怒火。“啪，啪”打了学生两个耳光。可是，这样的举动并没有遏制事态的发展，相反这位学生更加坚定的说：“没有作用”。就这样老师又打了两个耳光。此时的学生已经开始逃跑。“无巧不成书”，这位学生的弟弟恰恰在邻班级的第一桌。他告诉的弟弟去找家里人。 然而，这并没有影响老师的情绪他继续抄题。十分钟过后，一个男人脏话连篇嚷嚷着走进学校，直奔六年级教室。在教室门口，老师说稍微等一下，下课了再谈。可就在这时那位家长已经抓住了教师的衣服开始撕扯。老师怒火又一次被点燃，一把推离开家长，可家长人不依不饶一拳上来就打中了老师的头部。眼看第二拳又来了，老师见状，迅速侧身一闪，迅即抓住家长的手，两人又扭打起来。旁边的学生一轰而上，拖开两人。但这时家长已怒极，奋力挣脱学生们的拖拉，向老师猛打，学生们拼力拉开两人，打架结束。 家长后来将老师带往医院检查，院方要求住院观察3天，诊断结果是有轻微脑震荡。老师要求家长赔礼道歉并赔偿住院费和营养费。学校没有处分老师，但支付了的住院费和医疗费，并对学生作出了记过一次的处分。 【分析】 《教师法》第35条规定：“侮辱、殴打教师的，根据不同情况，分别给予行政处分或者行政处罚；造成损害的，责令赔偿损失；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”家长殴打教师是错误的，应赔偿教师的损失。老师对待学生的态度和先动手打人是不对的，是违反《教师法》的规定的，也是引发这次事件的主要原因之一。因为对学生坚持正面教育，是所有教育工作者必须遵循的一条重要的教育原则。对于有缺点、有错误的学生，要深入了解情况，具体分析原因，满腔热情地做好他们的思想转化工作。对于极个别屡教不改、错误性质严重、需要给予纪律处分的学生，也要进行耐心细致的说服教育工作，以理服人，不能采用简单粗暴和压服的办法，更不得体罚和变相体罚学生。《教师法》也规定了教

宝钢集团生产安全事故案例汇编

目录 一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 (2) 二、八一钢铁1.23伤亡事故 (4) 三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报 (7) 四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报 (9) 五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报 (11) 六、“1.10”宁钢一死一伤事故 (13) 七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报 (16) 八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例 (17) 九、宝检公司液压设备检修作业事故 (19) 十、“2.23”梅钢公司事故通报 (21) 十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报 (24) 十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报 (26) 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报 (28)

一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 事故经过： 2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。 事故示意图

事故原因： 1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。 2.移动作业平台未完全放置到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。 3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。 防范措施： 1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。 2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。 3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。 集团公司安监部 1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。

安全生产事故案例分析

安全生产事故案例分析 一个例子：请确定事故的性质并说明原因 答：是责任事故。因为上述案例存在“三违”现象。由于“三违”现象导致事故发生。 1.参照事故类别进行分类9+5 按《企业职工伤亡事故分》（GB6441-86）。根据导致事故的原因致伤物和伤害方式等，将危险因素分为20类 物体打击、车辆伤害、机械伤害、触电、火灾、其它伤害（滑倒，摔倒）、起重伤害、高处坠落、灼伤；坍塌、中毒和窒息、容器爆炸、其它爆炸、锅炉爆炸；淹溺、瓦斯爆炸、火药爆炸、透水、铆钉片帮、放炮。 2.危害辨识：非工作状态、正常状态、非正常状态 3.例：消除危险源，限制能量，控制危险、危害因素的对策 （1）改进工艺过程，机械化，自动化。（2）设置安全装置。（3）预防性的机械强度试验。（4）电气安全对策。（5）机器设备的维护保养和计划 检修。（6）工作地点的布置与整洁（7）个人防护用品。 1、2、4、5、6、7永远正确；职业危害防控措施有哪些？1，4，5，6，4.设置去除粉尘、噪声、有毒有害气体辐射：通风，加强监控、监测、缩短接触时间。 5.重大事故隐患治理方案 （1）治理的目标和任务（2）采取的方法和措施（3）经费和物资的落实（4）负责治理的机构和人员（5）治理的时限和要求（6）安全措施和应急预案 专题二报告事故的内容： 1.事故发生单位概况 2.事故发生的时间、地点以及事故现场情况3事故的简 要经过4.事故已经造成或者可能在成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失5.已经采取的措施6.其它应当报告的情况 专题三事故调查处理原则 1.坚持逐级上报，分级调查处理的原则 2.坚持实事求是，尊重科学的原则 3.坚持公开、公正，及时通报的原则 4.坚持“四不放过”的原则。注相关人员没有受到教育不放过 专题四事故调查的程序 1.成立事故调查组。 2.事故现场抢救、处理。 3.事故有关物证的搜集 4.事故事实材料的搜集 5.事故人证材料的搜集 6.事故现场摄影，录像。 7.事故现场图的绘制 8.事故原因分析 9.编写事故调查处理报告10.事故调查处理结案归档。 专题五事故调查的组织 未造成人员伤亡：政府委托单位 成员来源：工会、专家、有关人民政府、安全生产监督管理部门、监察机关、公安机关 事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定，组长主持事故调查组的工作。事故调查组的职责： （1）查明事故发生的原因，人员伤亡及财产损失情况（2）认定事故的性质和责任（3）提出对事故责任者的处理建议（4）总结事故教训，提出防范整改措

企业安全生产典型事故案例分析

安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。

（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故

2016安全生产事故案例分析：案例29及练习

2016安全生产事故案例分析：案例29及练习

2015安全工程师《生产技术》:金属切削机床及砂轮机安全 技术 一、单项选择题（共27 题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意） 1、依据《特种设备安全监察条例》的规定，锅炉、压力容器中的气瓶、氧舱和客运索道、大型游乐设施的设计文件，应当经国务院特种设备安全监督管理部门__的检验检测机构鉴定，方可用于制造。 A．登记 B．认可 C．认证 D．核准 2、《职业病防治法》规定，关于卫生部门职责的表述有误的是。 A：拟定职业卫生法律、法规和标准 B：负责对用人单位职业健康监护情况进行监督检查，规范职业病的预防、保健，并查处违法行为 C：负责职业卫生技术服务机构资质认定和监督管理；审批承担职业健康检查、职业病诊断的医疗卫生机构并进行监督管理，规范职业病的检查和救治 D：负责职业危害申报，依法监督生产经营单位贯彻执行国家有关职业卫生法律、法规、规定和标准的情况 E：相对密度(空气=1)为1．19 3、在构建我国安全生产法律体系的基本框架中，从上，可以分为综合法与单行法。 A：同一层级的法的效力 B：法的不同层级 C：法的内容 D：法的目的 E：相对密度(空气=1)为1．19 4、安全标准是规范市场准入的__条件。 A．主要 B．重要 C．基础 D．必要 5、[2008年考题]动火作业使用测爆仪时，被测气体或蒸汽的浓度应小于或等于爆炸下限的。 A：0．2％ B：0．5％ C：10％ D：20％ E：立即转移账户上的资金 6、在20世纪50年代到60年代，美国研制洲际导弹的过程中，__理论应运而

生。 A．事故频发倾向 B．海因里希因果连锁 C．能量意外释放 D．系统安全 7、__爆炸事故是由于煤尘本身受热后所释放出的可燃性气体被点燃而发生的爆炸。 A．瓦斯 B．局部瓦斯 C．煤尘 D．大型瓦斯 8、煤矿必须有工作、备用和检修的水泵。工作水泵的能力，应能在20h内排出矿井__h的正常涌水量(包括充填水和其他用水)。备用水泵的能力应不小于工作水泵能力的70%。 A．10 B．20 C．24 D．48 9、社会主义法治的中心环节是。 A：有法可依 B：有法必依 C：执法必严 D：违法必究 E：相对密度(空气=1)为1．19 10、下列关于地表水充水矿床涌水规律的表述，不正确的是。 A：地下矿山涌水动态随地表水的丰枯作季节性变化，且其涌水强度与地表水的类型、性质和规模有关 B：地下矿山涌水强度还与井巷到地表水体间的距离、岩性与构造条件有关C：地下矿山涌水强度与地质活动有密切关系 D：采矿方法对地下矿山涌水强度有较大影响 E：立即转移账户上的资金 11、[2011年考题]以气体作为灭火介质的灭火系统称为气体灭火系统。气体灭火系统的使用范围是由气体灭火剂的灭火性质决定的。下列性质中，属于气体灭火剂特性的是。 A：污染性 B：导电性 C：蒸发后不留痕迹 D：腐蚀性 E：立即转移账户上的资金 12、《安全生产法》规定，生产经营单位委托工程技术人员提供安全生产管理服务的，保证安全生产的责任由__。 A．工程技术人员负责 B．本单位负责 C．介绍工程技术人员的单位负责

生产安全事故案例分析示范文本

生产安全事故案例分析示 范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月

生产安全事故案例分析示范文本 使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 第二讲事故责任的划分及处理意见 生产安全事故发生后，如何划分事故责任和提出处理 意见是很重要的一个方面，事故责任的分析和划分必须在 查清事故原因的基础上进行。确定事故责任者之前，必须 根据事故调查所确定的事实，分析出事故发生的直接原因 和间接原因，找出与这些原因相对应的人员及其与事故的 关系，最后确定事故责任者和提出处理意见。 一、事故责任划分及处理意见应按下列步骤进行 1.按照事故调查确定的事实； 2.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制 度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设 计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成

安全状态（事故隐患）人员的责任； 3. 按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反规定的不安全行为人的责任； 4. 根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任以及认识态度提出处理意见。 二.事故责任的划分 1.事故责任者分为3类 即直接责任者、主要责任者、领导责任者。直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员，即其行为直接造成机械、物质或环境的不安全状态，直接发生不安全行为。 主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。 2.有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；

学校安全事故案例分析

学校安全事故案例分析 [案例1]教棒打坏学生眼睛 1996年5月22日上午第二节课，替代（本堂授课教师范某请事假）看堂教师王某发现学前一班学生刘某在自己座位上用手中铅笔往另一枝铅笔上搭放，即用教棒敲打刘某手中的铅笔，致使笔尖戳伤刘某左眼。当地公安局于7月16日作出伤情鉴定：比照《人体重伤鉴定标准》第十九条第一款，鉴定为重伤。 法院受理该案后，于1997年11月15日依法组成合议庭，正式开庭审理。在诉状中，原告刘某母亲要求被告赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、伤残补助费、生活困难补助费、精神损害赔偿费、误工费共计177389.7元。 被告学校称，原告所述的眼睛受伤过程属实。对于原告要求学校赔偿其医疗费等各项费用，由法院依法处理。 被告王某辩称，1996年5月22日上午第二节课，她发现刘某正在玩弄手中的铅笔，出于对刘某的关心，即用教棒轻轻敲打其手中的铅笔，不巧笔尖戳伤刘某左眼。现原告要求损害赔偿，我无经济能力负担。其代理人、律师认为，王某作为该小学的一名教师，他对在校学生及其他活动的管理是一种职务行为。他认为，王某在课堂上巡视，经过原告身边发现其在玩弄铅笔，采取用教棒随手轻轻敲打原告铅笔的方式进行制止，也是一种很正常的管理方法。王某在用教棒敲打原告铅笔时，主观上根本不存在故意对原告进行伤害。 即使是这种职务方式不当，进而造成原告伤害结果的产生，其责任也应该由学校法人承担。1998年5月 5日，法院作出如下判决：一、学校赔偿刘某医疗费11445元，残疾者生活补助费25920元、护理费9940元、营养费710元、交通费1900元、鉴定费480元，合计50395元。二、教师王某不承担民事赔偿责任。其过错责任，由所在单位按有关管理规定处理。三、驳回原告的其他诉讼请求。 原告方认为判决赔偿太少，对一审判决表示不服，已提起上诉。 【案例2】踢足球引起的伤害 1994年5月17日下午，某小学五（3）班上体育课时，体育老师将全班同学分为男女两组，男同学在操场上踢足球，女同学在操场旁边的空地上跳长绳。当体育老师在女同学处指导跳长绳时，忽然听到踢足球的同学在大声喊叫，体育老师忙跑过去一看，只见学生方某手捂着眼睛，蹲在地上。原来，方某是甲方的守门员，乙方队员王某带球突破甲方防守，抬脚射门时，足球射到方某的膝盖上后反弹到脸上，眼睛受伤。体育老师见方某左眼稍有红肿，并无异常，方某自己也说能看见物品，除了有点痛之外，没有什么大问题。放学回家后，方某将自己眼睛碰了一下的事告诉了家长，家长见孩子的眼睛表面无任何异常，孩子也说没有什么不适之感，就没在意。第二天早上，方某感到眼睛模糊，就去医院检查，才发现左眼视网膜剥离，虽经治疗，左眼视力已严重损坏，几近失明。 家长认为孩子受伤是发生在学校内，并且是在体育课上，应由学校承担责任，故向学校提出承担全部治疗费用8300元，并索赔20万元。家长认为学校对方某受伤负有责任的理由，一是体育课上踢足球，不能安排在水泥地的篮球场上进行；二是王某是一位留级生，年龄比同班学生大2岁，让年龄悬殊的同学在一起踢球，很容易使小年龄学生受伤；三是踢足球时，体育老师不在操场上指导；四是事故发生后，学校没有及时送方某去检查；由于治疗不及时，才造成如此严重后果。学校辩称：一是踢足球是教育行政部门下发的教育大纲中要求的，学校也知道应该在足球场上锻炼，但由于条件有限，难以做到，这不应该由学校承担责任，何况许多学校都是在篮球场上踢足球的，本校十多年来一直如此，从未发生事故；二是同班同学之间相差一二岁也是正常的，不能因为王某是留级生，比其他同学大2岁，就不能与大家一起踢足球；三是体育课上老师曾反复叮嘱要注意安全，当时老师也在认真负责地指导女同