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疾病诊断的书写与主要诊断选择

一、疾病诊断的填写

1．医师对填写疾病诊断的责任

疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。

疾病诊断由医师负责填写，这是毫无疑问的。各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。

2．疾病诊断的构成

传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。现在的实际情况比较混乱，大多数情况仍然按照传统的方式在填写诊断名称，但也有不这样填写的。

例1：慢性肾衰竭，尿毒症前期

慢性肾小球肾炎

肾性贫血

肾性骨病

例2：心功能Ⅲ级

风湿性二尖瓣狭窄

上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能，然后再按传统方式记录，这样的填写方式在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面考虑，我们更欢迎的是传统的填写方式，因为疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，根据ICD的编码情况，影响疾病编码的因素有如下几个方面：

病因+病理+部位+临床表现

这就说明疾病诊断的构成应包括这些成分，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响，换言之，对于一般的诊断就不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称，例如：腹痛，发热。一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表现，例如：脑膜炎，脊柱前凸。这两个主要成分称之为核心成分。有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。当然，在无法确诊的情况下，“心肌梗死”也是可以编码的，只是编码的特异性

差，今后在资料利用时的价值也就低。

3．疾病诊断的填写顺序

·主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

·严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

·本科疾病在前，他科疾病在后。

·对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

二、主要诊断选择规则

住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。而每一个人出院都应得到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页中。

1．总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

(1) 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病

心律不齐

选择：高血压动脉硬化性心脏病

例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性膈面正后壁心肌梗死

选择：急性膈面正后壁心肌梗死

例3：老年性慢性支气管炎急性感染

支气管哮喘

肺心病

选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。

例4：老年性慢性支气管炎

支气管哮喘

肺心病

选择：肺心病

2．对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断

例1：急性胃肠炎(已治)

高血压性心脏病(未治)

选择：急性胃肠炎

例2：重症肌无力(未治)

流行性感冒(已治)

选择：流行性感冒

3．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断

例1：发热

选择：发热

例2：血红蛋白尿

选择：血红蛋白尿

4．因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03．(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。-

例1：急性胆囊炎待排除

选择：急性胆囊炎

例2：可疑肺癌—已排除

选择：可疑恶性肿瘤的观察

5．当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发……”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。

这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。

例1： HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波济肉瘤

选择： HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对HⅣ病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的脑病和HIV病毒引起的卡波济肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码。

例2：头、颈部擦伤

选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。

6．如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

例1：肾衰竭

高血压性肾病

选择：高血压肾病伴有肾衰竭

例2：慢性胆囊炎

胆总管结石

选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石

7．后遗症的类目(B90—B94，E64. -，E68，G09，169. -，097，T90—T98，Y85—Y89)是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。

例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难

选择：言语困难

例2：脑血管病后偏瘫(陈旧性)

选择：偏瘫

8．急慢性情况当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。

例1：慢性阑尾炎急性发作

选择：急性阑尾炎

例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重

选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重(J44．1)。

9．损伤主要编码的选择：

·多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。

例如：膀胱和尿道的损伤主要编码：S37.7多个盆腔器官损伤(附加编码S37.2膀

胱损伤S37.3尿道损伤。)

·内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码例如：胸部穿刺作伴有血气胸

选择：创伤性血气胸S27.2

·颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。

例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤

选择：大脑挫裂伤S06.3

·颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。

例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤

选择：创伤性硬脑膜下出血S06.4

·骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。

例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤

选择：尺骨干开放性骨折S52.21

对于损伤编码，由于主要编码已确定，如果不想用编码去标明开放性，可用细目．0闭合性．1开放性标明。细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，建议使用。

10．妊娠、分娩和产褥期主要编码的选择本章主要编码的选择是对并发

症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。

·人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。

·若产科病人进行了某种操作，如：剖腹产，产钳分娩，此时如果指出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。

11．恶性肿瘤的主要编码的选择

·原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。

·未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。

·肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。

·化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。

三、修饰规则

1．当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的与病人接受治疗专科相关的诊断被记录为其他诊断，则主要诊断应该选择后者。

例1：主要诊断：急性鼻窦炎

其他诊断：白内障

高血压

住院科别：眼科

操作：白内障摘除术

选择：白内障

例2：主要诊断：癫痫

其他诊断：耳真菌病

住院科别：耳鼻喉科

选择：耳真菌病

2．几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案记录中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，则选择这个疾病为主要诊断。

例1：主要诊断：白内障

葡萄球菌性脑膜炎

缺血性心脏病

其他诊断：——

病人住院5周，住神经科。

选择：葡萄球菌性脑膜炎

例2：主要诊断：二尖瓣狭窄

急性支气管炎

类风湿性关节炎

其他诊断：——

住院科别：普通内科

没有关于治疗的资料。

选择首先提到的二尖瓣狭窄。

3．记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状，而且是接受治疗的其他诊断所表现的体征、症状或问题，那么要选择后者为主要诊断。

例1：主要诊断：血尿

其他诊断：下肢静脉曲张

膀胱移行性乳头状瘤

选择：膀胱移行性乳头状瘤

例2：主要诊断：腹痛

其他诊断：急性阑尾炎

选择：急性阑尾炎

4．如主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者为主要诊断。

例1：主要诊断：脑血管意外

其他诊断：糖尿病

高血压

脑出血

选择：脑出血

例2：主要诊断：风湿性心脏病

二尖瓣狭窄

选择：风湿性二尖瓣狭窄

5．主要诊断的取舍

记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主要诊断。

当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的的表现时，选择症状或体征为主要诊断。

当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定某一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。

例1：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛

其他诊断：——

选择：头痛

例2：主要诊断：腹痛

肠梗阻待除外

其他诊断：——

选择：腹痛

例3：主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎

其他诊断：——

选择：急性胆囊炎

主要诊断选择原则：1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。例1：冠心病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死 3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03。-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。例1:急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌- 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察对于例1急性胆囊炎待除外的诊断名称，虽然在编码时按肯定情况分类，但必须用某种方式表明它不是肯定上的诊断，最好与诊断符合情况相结合与其他肯定诊断区别开来。 6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。例如：陈旧性脑梗塞所致的言语困难选择：言语困难9.急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例1：慢性兰尾炎急性发作选择：急性兰尾炎。10.损伤主要编码的选择：a.多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤情况的编码可作为选择性附加编码。b.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码 c.颅骨和面骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主要编码。d.颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。 e.骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。11.妊娠分娩和产褥期主要编码的选择：主要是对并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠分娩和产褥期处理的最主要并发症。人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发

症为主要诊断；产科病历的诊断常有多个，在选择统计的主要诊断时要注意突出报表序号的疾病；当产科病人进行了某种操作，如剖腹产，产钳分娩。此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。12 .恶性肿瘤的主要编码的选择：原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择；未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码；肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发性肿瘤或选择继发性肿瘤。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。化疗或放疗的在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。希望同仁给予指导！

急诊证明和诊断证明书样本

开具疾病诊断证明书规定 ? 疾病诊断证明书是临床医生出具给病人，用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据临床医生开具疾病诊断证明书规定疾病诊断证明书是临床医生出具给病人，用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据。因此，开具疾病诊断证明书是一件政策性很强的医疗工作，每一位临床医生均应本着实事求是和对国家、单位及个人负责的精神，认真、严肃、科学地做好此项工作。为进一步加强我院疾病诊断书的管理工作，特作如下规定：一、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。二、一般诊断证明书须由具有执业医师资格的医师签字，由院收费处盖章后方能生效;特殊疾病证明书须由具有执业医师资格的专科医师签字，由医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医生应对所作出的诊断负法律责任。三、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。四、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。五、诊断证明书(病休证明)日期应填写就诊当日，且三日内盖章有效篇二：诊断证明规定关于印发《出具医学诊断证明和病假证明有关规定》的通知各科室：为保障医疗质量，确保医疗安全，进一步规范诊断性医学证明的开具、盖章流程，现将平度市人民医院《关于出具医学诊断证明和病假证明的有关规定》印发给你们，望认真组织学习，工作中遵照执行。医务科门诊部 2014年3月20日平度市人民医院关于出具医学诊断证明和病假证明的有关规定医学证明是具有法律效力的重要医学文书，依法出具医学证明是法律赋予医疗机构及其执业医师的权利和责任。为加强医院诊断证明和病假证明的管理，规范医师执业行为，规定如下：一、法律依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规。《执业医师法》第三十七条规定：医师在执业活动中，未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件；隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料，有以上行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的吊销其医师执业证书；构成犯罪的依法追究刑事责任。二、出具《医学诊断证明》的规定 1、临床医师要严格依法出具医学诊断证明，必须由本院注册的执业医师亲自诊查、调查、签署诊断证明，诊断证明填写齐全，对所出具的诊断证明负有法律责任。 2、特殊诊断证明，如涉及司法、计划生育、伤残等，需要持相关单位介绍信，医师方可按规定出具诊断证明，科主任要审核签名。 3、医师在执业活动中，严禁未经亲自诊查、调查签署诊断证明文件，医师不得出具与自

病案填写中常见问题及解决方法

病案填写中常见问题及解决方法发表时间：2018-12-20T15:39:00.110Z 来源：《健康世界》2018年23期作者：穆兰1 徐卉2 [导读] 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。 1.新疆尉犁县团结镇卫生院 841500； 2.新疆医科大学第六附院病案室 830002 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累，随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这给医院管理提出了新的课题。病历质量在医疗管理中的地位日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。在医疗实践中，规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。本文列举出病历书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。 1、病历书写中常见的问题首页项目填写不全。主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写，化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。主要诊断和次要诊断次序颠倒。医生为追求治愈率，避重就轻，把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断是腹水，次要诊断为肝癌。这显然不符合国际疾病分类原则和标准。诊断问题。一是没有使用合并诊断，如：主要诊断一Ⅱ型糖尿病。次要诊断一视网膜出血，应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。手术、抢救操作。手术、抢救过程描写含糊，个别医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。危重抢救病人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。病历和病程记录及诊疗措施。病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。 2、提高电子病历质量的对策电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全问题变得更加突出。电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，应当符合国家病历书写基本规范对纸张与格式的要求，还有保证电子病案信息不被随意修改，就要树立法律观念是保证病历档案质量的前提。医院必须构建病历档案管理运作的法律框架，规范病历档案工作，科学管理，依法治档，建立和完善医院内部执法监督保障体系，把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。病历书写质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责，更是对法律负责的具体体现。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，坚持客观、真实、准确地在法定期限内完成病历书写，才能保证病历档案的法律依据作用，避免引起书写性医疗纠纷。搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识，是提高病历质量的基础。病历书写多数由年资低的医师或由见习实习、进修医师完成。因此，需安排有经验的医师结合实际对他们进行培训，培训的内容包括病历书写、职业道德规范、卫生去律法规、国际疾病分类原则等，只有这样才能使新分配的见习医生和进修实习医师能将所学知识纵横联系，理论与临床相结合。培训终末进行病历书写等的考核，合格者方可上岗。到临床科后强制完成一定数额内容完整、书写规范标准的完整病历，强化他们病历书写的能力。带教老师应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量，出现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂钩。多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有效于段。随着信息化的发展、网络技术的不断完善，电子病历档案已在我院展开和不断完善之中。对文字信息、图像、影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍应用。我们可应用多媒体技术将《病历书写规范》《医疗事故处理条例》卫生法律法规和规范、优秀典型的电子病历档案制作成岗位培训教材，使其图文并茂、生动形象，重点突出、层次分明，图表、数字结合一目了然。多种信息的汇聚丰高多彩声音、视频融合有声有色，消除了过去课堂的平滑、枯燥。还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在医院的局城网上供使用、交流；还能根据个人科室的工作时间灵活掌握学习。这是提高病历档案质量强有力的手段之一。建立病历档家各环节质量校制、监管评价、反馈制度是保证病历质量的关键。①医务科负责病案质控的负责人，定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的质量，能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，把病来差错缺陷消灭在萌芽中，最大限度地减少病历缺陷的发生，确保医疗安全。②终末病历归档后由医院病案统计室的质控部门认真履行职责，对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检，对病历中存在的缺陷，及时反馈科室进行补充和完善。严把人库关，杜绝和预防丙级病历的存在。③对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版，进行多种形式的展出，供大家讨论。④各环节病历质量的检查结果及时公布反馈，并评选优劣给予适当的惩奖。因此，病历书写必须及时、客观、真实、完整、全面，同时要加强证据意识、法律意识，认真去完成病历书写，提高病历书写质量，杜绝缺陷病历出现，防范医疗纠纷。

门诊病历书写格式及内容要求

门诊电子病历开发需求与分析一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (7)、初步诊断或印象诊断。(与处方诊断一至) (8)、处理意见； (9)、辅助检查结果： (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求 (1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项(6)、诊断：

a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“号”，如“慢性胃炎” (7)、处理意见： a、处方应有药物名称、总剂量及用法； b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； c、记录向患者交待的重要注意事项。 d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (8)、辅助检查： a、记录所开各种化验及影像学检查项目； b、记录所采取的各种治疗措施； (9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 3、复诊病程记录要求一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。处理意见：余栗求同初诊病历。医师签名：要求医师签出能辨认的全名。二、医院对于门诊电子病

疾病诊断证明书样本3篇

疾病诊断证明书样本3篇规范疾病诊断书写,提高编码的准确性,充分发挥病案信息资源作用。本文是为大家的疾病诊断证明书样本，仅供参考。姓名：________ 性别：________ 年龄： ________岁 __号码：________ 工作单位/家庭住址：________ 检查结果：________ 诊断意见：________ 处理建议：________ . 医生签名： ________

签发时间：年月日备注： 1、本证明仅反映患者就诊时(或就诊期间)的情况 2、涂改或者未盖病情证明章无效。 (病情证明章) 姓名________ 性别________ 年龄________ 电话 ________ 单位 ________ 门诊或住院号________

地址________ 病情摘要：________ 诊断：________ 医嘱及建议：________ 注：1、未盖本医院公章无效。 2、涂改无效。 3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。科医师年月日姓名________ 医保证号________

主要病史及治疗经过诊断部门________ 意见________ 县医保专委会意见性别________ 年龄________ 人员类别________ 单位名称医师签字： ________年月日医师签字：________ 年月日 (章)

年月日县医保中心审批意见审核签字：________ 年月日负责人签字：________ 年月日注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。 ⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。 ⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。内容仅供参考

疾病诊断证明书范文

疾病诊断证明书范文开具疾病诊断证明书规定 ? 疾病诊断证明书是临床医生出具给病人，用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据临床医生开具疾病诊断证明书规定疾病诊断证明书是临床医生出具给病人，用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据。因此，开具疾病诊断证明书是一件政策性很强的医疗工作，每一位临床医生均应本着实事求是和对国家、单位及个人负责的精神，认真、严肃、科学地做好此项工作。为进一步加强我院疾病诊断书的管理工作，特作如下规定：一、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。二、一般诊断证明书须由具有执业医师资格的医师签字，由院收费处盖章后方能生效;特殊疾病证明书须由具有执业医师资格的专科医师签字，由医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医生应对所作出的诊断负法律责任。

三、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。四、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。五、诊断证明书(病休证明)日期应填写就诊当日，且三日内盖章有效麻阳苗族自治县中医院疾病诊断证明书城步苗族自治县中医医院医学诊断证明书管理暂行规定医学疾病诊断证明是具有一定法律效用的医疗文件，司法鉴定、因病休息、保险索赔等要以诊断证明书作为依据之一。为了加强医院管理，严格规范出具医学疾病诊断证明书，根据我院实际，特对出具医学疾病诊断证明作如下规定：一、医学诊断证明包括疾病诊断、治疗、出生、死亡等证明文件，是重要的法律依据。所有医生都应本着实事求是，认真严肃科学地做好此项工作。出具诊断证明书的医师

条据书信医学诊断证明书

医学诊断证明书医学诊断证明书管理规定医学诊断证明书是具有一定法律效用的医疗文件，是医生根据病情为病人开具的各种诊断医疗文书生效的最后凭证，维护着医生和病人双重的合法权益，并直接反映了医院的诊疗水平。为进一步加强管理，根据《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》等有关文件精神，特规定如下。一、医学诊断证明书是包括疾病诊断、治疗、出生、死亡等的证明文件，是重要的法律依据。二、出具医学诊断证明书的人员应为具有主治医师及以上职称，在本医疗机构注册的执业医师，出具诊断证明书的医生对所做出的诊断负法律责任。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。三、医学诊断证明书诊断专用章由门诊部、急诊科分别保管，急诊科负责急诊、夜间及节假日期间医学诊断证明书的盖章。无医务处批准，不得离院使用。四、医师必须亲自诊查患者并有我院的相关检验、检查结果后方可出具医学诊断证明书。医学诊断书应客观、全面，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中记载的病情和检查结果相符，主要处理意见也应在病历中记载备查。否则，不予盖章。五、医师开具的诊断证明书、休假证明，当日盖章有效。诊断证明书必须填写完整（包括姓名、性别、年龄、职别、疾病标准全称、建议、

当日时间及医生签字、主任签字）后方能签章。原则上，急诊开具病休假时间一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。门诊病休证明书仅供病人单位参考。六、诊断证明、休假证明只证明病人疾病诊断和是否需要病休以及时间或医疗建议，不得出现疗养、免夜班等非临床医学治疗内容，不应提及与医疗不相关的其他处理意见。七、医师只能出具在本医疗机构死亡患者的死亡证明文件，医师未经特殊授权不得出具劳动能力、伤残程度及职业病等专用诊断证明文件。凡涉及司法办案需要的证明，以及用于因病退休、因病休学、伤害、残疾、工伤、劳动鉴定、保险索赔、办理低保、生育第二胎等特殊诊断证明，由当事人或家属持公检法、交通管理、劳动保障等相关部门的介绍信，经医务处审核后，由指定科室医师按照相关规定开具诊断证明。对学术上有争议的诊断，应由医院组织专家会诊后，慎重开具医学诊断证明书。八、医学诊断证明书应加盖医院专用印章方为有效，负责加盖公章的部门应严格按照规定对诊断证明审核、把关、登记、保存。九、医学诊断证明书严禁涂改、伪造、弄虚作假、偷盖公章，以权谋私，开具虚假诊断证明的医师须承担相应的法律责任。十、门（急）诊病人每次就诊、住院病人出院只能出具一次医学诊断证明书，遗失不补。医师在开具医学诊断证明书时应向病人及家属交代清楚，嘱其妥善保管。十一、收费标准：按照山西省物价局发布的《山西省医疗服务项目价

诊断步骤与病历书写诊断步骤

诊断步骤与病历书写诊断步骤在临床实践中，正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质，从感性到理性的认识，又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。因此，形成正确的诊断，不仅需要医学专业知识，而且要有正确的思维方式。一、资料的搜集整理与分析调查研究，搜集资料是诊断疾病的第一步。对疾病的认识，首先就要了解疾病和体征，以及进行必要的辅助检查。正确的诊断来源于周密的调查研究。询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。对于搜集的原始资料须要归纳整理，进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”的思索，加以综和、分析和推理，分清主次，找出它们之间的内在联系与规律，从而得出以下几个概念。（一）疾病的发生与发展是急性或慢性；（二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化；（三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。二、分析判断得出初步诊断根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断，再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。对于比较复杂的疾病，要依据病人主要症状与体征，以及化验结果，罗列出可能产生这些异常现象的疾病，然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。（一）建立诊断时应注意以下几个原则 1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列。要实事求是，如实反映客观存在的疾病。 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。 3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，在未能完全排除器质性疾病以前，不可轻易作出神经官能性疾病的诊断，以免造成误诊或漏诊。（二）在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题。 1.现象与本质病人的症状、体征和其它检查结果都是疾病的临床现象。如何通过复杂的临床现象去认识疾病的本质，这就要求我们掌握各种症状、体征和各项检查结果与疾病本质的关系。通过现象看本质，不同原因的疾病可有相同的症状或体征，如呼吸困难、咳嗽、肺部罗音等既可见于支气管哮喘、慢性支气管炎，又可在心脏病左心衰竭时出现；反之同一疾病亦可有不同的症状与体征，如病毒性肺炎可以出现黄疸和肝肿大，但也有无黄疸者。在诊断中必须透过现象抓本质，再以本质来解释全部临床表现，看有无不符合或矛盾的地方，进行客观地分析。若有矛盾的地方就要重新考虑是否抓住了主要问题。不要被某些现象迷惑，而导致错误结论，带来不良后果。

第二章门(急)诊病历书写要求与格式

第二章门（急）诊病历书写要求及格式第一节门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页[门（急）诊手册封面]、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。（1）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2．门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4．门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（1）初诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。 ②科别：就诊时间后面注明具体科室名称。 ③主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间，一般不超过20个字。 ④现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期时间、主要症状、体征的特点及病情演变、伴随症状、诊治经过及疗效等）。 ⑤既往史：简要记录与本次疾病有关的病史（女性注意月经史）。 ⑥体格检查：重点记录中西医检查阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征及舌象、脉象，急危重患者必须记录生命体征。 ⑦辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 ⑧诊断或初步诊断：包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”。 ⑨治疗意见：包括进一步检查措施或建议；辅助检查结果；中医治疗（包括中医治法、方药、用法等）；西医治疗（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前，请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。 ⑩医师签名：要求签能够辨认的全名。

病历书写格式及规范

山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。㈠体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时

间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。 7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1.体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。 ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红

医院疾病诊断证明书

医院疾病诊断证明书1，如果你不在当地医院看病，或病已经好了，那当地医院肯定不会给你开的。除非你有私人关系，找到熟人给你开。 2，你的病没好完，仍然在当地医院重新看，他会给你开诊断书。其实你这个案例和开假病条是一个概念。姓名：xx-x 性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速 (或写全称：阵发性室上性心动过速 ) 阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。姓名：xx-x 性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速 (或写全称：阵发性室上性心动过速 ) 阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。疾病诊断证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据。为进一步加强我院疾病诊断证明书的管理工作，特作如下规定： 1、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。 2、诊断证明书须由主治医师以上职称的医师签字，由门诊部或医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医师应对所作出的诊断负法律责任。 3、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。 4、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。 5、诊断证明书(病休证明)日期应填写就诊当日，且当日盖章有效。 6、对学术上有争议的诊断，应由医院组织专家会诊后，慎重开具疾病诊断证明书。 7、凡涉及司法办案、病退、评残、保险索赔、生育第二胎等特殊情况，须持有关部门的介绍信，方可开具疾病诊断证明书，并由医务科审核盖章。

门诊病历书写格式及内容要求

门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求 (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。 (二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 (三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 (四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 (五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。 (六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。 (七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。 (八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。 (十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。二、门诊病历书写的基本格式 (一)、就诊日期、科室。 (二)、主诉： (二)、现病史; (四)、既往病史：， (五)、查体和专科情况： (六)、辅助检查结果： (七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 (八)、诊治意见; (九)、医师签名。三、初诊病历记录要求 (一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

疾病诊断证明书模板

疾病诊断证明书模板精品文档疾病诊断证明书模板小编语:疾病诊断证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，开具诊断书的医师应对所作出的诊断负法律责任。以下是疾病诊断证明书模板，仅供参考。疾病诊断证明书模板(一) 姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 人员类别_____ 医保证号__________ 单位名称____________________ 主要病史及治疗经过:__________________ 医师签字:_________ _____年_____月_____日诊断部门意见:__________________ 医师签字:_________ _____年_____月_____日县医保专委会意见:__________________ (章) _____年_____月_____日县医保中心审批意见:__________________ 审核签字:_________ _____年_____月_____日负责人签字:_________ 1 / 4

精品文档 _____年_____月_____日注:1.此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。 .“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。 .“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。疾病诊断证明书模板(二) 单位:___________________ 门诊号或住院号:__________ 地址:___________________________________ 病情摘要:______________________________ 诊断:______________________________ 医生及建议: ________________________________________ 医师:__________ _____年_____月_____日注:1、未盖本医院医疗章无效。、涂改无效。、只作疾病证明，不得作其它证明使用。疾病诊断证明书模板(三) 姓名:_____性别:___年龄:___岁身份证号码: 2 / 4 精品文档 ________工作单位/家庭住址:________

诊断步骤与病历书写、诊断步骤

诊断步骤与病历书写诊断步骤在临床实践中,正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质,从感性到理性的认识,又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。因此,形成正确的诊断,不仅需要医学专业知识,而且要有正确的思维方式。一、资料的搜集整理与分析调查研究,搜集资料是诊断疾病的第一步。对疾病的认识,首先就要了解疾病和体征,以及进行必要的辅助检查。正确的诊断来源于周密的调查研究。询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。在搜集资料过程中,应注意其真实性、系统性和完整性,防止主观臆断和片面性的倾向。对于搜集的原始资料须要归纳整理,进行“去粗取精,去伪存真,由表及里”的思索,加以综和、分析和推理,分清主次,找出它们之间的内在联系与规律,从而得出以下几个概念。 (一)疾病的发生与发展是急性或慢性; (二)有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化; (三)根据主要症状和体征,判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。二、分析判断得出初步诊断根据以上分析判断,比较典型的疾病往往可以作出诊断,再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。对于比较复杂的疾病,要依据病人主要症状与体征,以及化验结果,罗列出可能产生这些异常现象的疾病,然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。排除一些证明不足的疾病,找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断,再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。

(一)建立诊断时应注意以下几个原则 1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。如有两种或几种疾病同时存在,则不应受此限制,但须将所患疾病分清主次,先后排列。要实事求是,如实反映客观存在的疾病。 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病,但亦不能忽略少见病。 3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时,应首先考虑器质性疾病,在未能完全排除器质性疾病以前,不可轻易作出神经官能性疾病的诊断,以免造成误诊或漏诊。 (二)在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题。 1.现象与本质病人的症状、体征和其它检查结果都是疾病的临床现象。如何通过复杂的临床现象去认识疾病的本质,这就要求我们掌握各种症状、体征和各项检查结果与疾病本质的关系。通过现象看本质,不同原因的疾病可有相同的症状或体征,如呼吸困难、咳嗽、肺部罗音等既可见于支气管哮喘、慢性支气管炎,又可在心脏病左心衰竭时出现;反之同一疾病亦可有不同的症状与体征,如病毒性肺炎可以出现黄疸和肝肿大,但也有无黄疸者。在诊断中必须透过现象抓本质,再以本质来解释全部临床表现,看有无不符合或矛盾的地方,进行客观地分析。若有矛盾的地方就要重新考虑是否抓住了主要问题。不要被某些现象迷惑,而导致错误结论,带来不良后果。 2.局部与整体人体是一个复杂的有机整体。身体各系统脏器既是独立的又是互相联系的。因此,一个症状或体征既可是局部病变,也可能是某一系统或全身性病变在局部的表现,例如肝脏肿大可以是肝炎所造成,但也可能是心力衰竭肝脏瘀血的后果。局部病变与全身病变的局部表现可以一定条件下互相转变,不是一成不变的。例如局部细菌性化脓性感染病灶,在机体抵抗力降低时,可以发展成败血症。对

病历书写规范

病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。（二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。（3）辅助检查的结果及其判断。（4）诊治工作的进展情况。（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。（三）上级医师查房记录

医院疾病诊断证明书(多篇)

医院疾病诊断证明书(精选多篇) 医院疾病诊断证明书 1，如果你不在当地医院看病，或病已经好了，那当地医院肯定不会给你开的。除非你有私人关系，找到熟人给你开。 2，你的病没好完，仍然在当地医院重新看，他会给你开诊断书。其实你这个案例和开假病条是一个概念。姓名：xx-x性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速) 阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。姓名：xx-x性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速) 阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。疾病诊断证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险(请勿抄袭：)索赔等的重要依据。为进一步加强我院疾病诊断证明书的管理工作，特作如下规定：

1、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。 2、诊断证明书须由主治医师以上职称的医师签字，由门诊部或医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医师应对所作出的诊断负法律责任。 3、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。 4、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。 5、诊断证明书(病休证明)日期应填写就诊当日，且当日盖章有效。 6、对学术上有争议的诊断，应由医院组织专家会诊后，慎重开具疾病诊断证明书。 7、凡涉及司法办案、病退、评残、保险索赔、生育第二胎等特殊情况，须持有关部门的介绍信，方可开具疾病诊断证明书，并由医务科审核盖章。疾病诊断证明书诊断证明一般包括两部分：1.诊断：这个可以按照你的出院诊断证明写;2.治疗建议，可以写上建议休学几个月。再签上医生的名字、盖上医生的章，和医院的章就可以了。姓名：xx-x性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速)

住院病历书写要求与格式

住院病历书写要求与格式一、入院病史的收集要求: 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。二、住院病历的内容要求住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。目前住院病历已不是正式的医疗文件，仅作为临床教学使用。由于入院记录是住院病历的合理简化，以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。 1.一般项目患者一般情况包括姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月、日，不可用“儿”或“成”代替，婴幼儿应写月或天）、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、民族，职业（写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地写为干部、工人）、工作单位、住址（农村应记录到村，城镇应记录到街道门牌号码）、入院日期、记录日期（应具体到时、分），病史陈述者（代述者应注明与患者的关系）。 2.主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要原因，包括引起患者不适的症状（体征）及其性质和持续时间。（2）主诉既要简明精炼，又要能确切反应患者的发病特点，一般不超过20个字，能导出第一诊断。如阵发性右侧腰腹部绞痛1小时，如反复尿频、尿急、尿痛10年等。（3）主诉一般应用症状学名词，原则上不用诊断名称或检查结果代替。但在特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名；如确诊急性淋巴细胞性白血病1年，入院行第4个疗程化

疗；无症状（或体征）的实验室检查及影像检查异常结果也可作为主诉，如发现血肌酐、尿素氮升高2月；发现空腹血糖升高1月等。（4）主诉症状多一项时，应按发生时间先后顺序依次列出，一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”“数小时”等含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应具体到小时、分钟。 3.现病史现病史是住院病历或入院记录中最重要的部分，包括患者本次疾病发生、发展、诊疗等方面的详细情况。现病史应围绕主诉的发生时间和特点进行描述。（1）现病史书写的主要内容： ①起病情况、主要症状或体征出现的时间：包括发病缓急、有无可能的病因和诱因，起病时间与主诉时间要一致。 ②主要症状的特点：包括部位、性质、程度、持续时间，有无其他部位牵涉或放射，以及诱发或加重的因素等。程度的描述应采用客观指标，如描述疼痛的严重程度，常用疼痛时是否出汗、是否伴恶心呕吐、是否影响睡眠等。如：患者1年前在平路行走约500米后出现心前区压榨样疼痛，无其他部位放射，疼痛剧烈时伴出冷汗、恶心，停止行走5分钟后自发缓解。 ③病情发展和演变过程：在患病过程中，主要症状的变化和新症状的出现，症状是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转、缓解，加重或缓解的因素等。 ④伴随症状：出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的关系。伴随症状与下文的阴性症状常常是疾病鉴别诊断的依据。 ⑤有鉴别诊断意义的阴性症状。 ⑥诊疗经过：记录何时、何地就诊，做了何种检查、诊断（或考虑）何种疾病、给予了何种治疗（包括药物名称、剂量、疗程）、疗效如何。特殊用药还要注明开始用药的具体时间和累计剂量，如治疗肾病综合征时肾上腺皮质激素或免

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