腹部手术后胃瘫综合征的治疗进展

现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１０Ｊａｎ，１９（１）?１１７?甏蠢ＩＩ耄ｉ攀蕊

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（Ｉ．上海中医药大学，上海２０１２０３；２．０厶－冉

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莹１，张雅丽２

上海中医药大学附属曙光医院，上海２０００２１）［关键词］胃瘫综合征；腹部手术；治疗

［中图分类号】Ｒ５７３［文献标识码］Ａ［文章编号】１００８—８８４９（２０１０）０１—０１１７—０３

腹部手术后胃瘫综合征（ＰＧＳ）是一种以胃排空延迟为主要表现的胃功能紊乱综合征，多发生予上腹部手术后，如胃大部切除术、肝脏胆囊手术等，也可由下腹部手术如妇产科手术等引起。ＰＧＳ可表现为饱腹感、胃肠胀气、胃一食管反流、腹部疼痛、恶心、呕吐、体质量下降等，严重者可引起并发症，从而延长患者康复时间、降低生活质量。笔者针对目前ＰＧＳ的各项中西医治疗措施作一综述，以供临床决策参考。

１ＰＧＳ的诊断标准及发病机制

１．１诊断标准月前国际上尚无统一的ＰＧＳ诊断标准，国内学者普遍采用的诊断标准为：①经１项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留。②胃引流量每天＞８００ｍＬ，并持续１０ｄ以上。③无明显水电解质紊乱和酸碱失衡。

④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等。⑤无应用影响平滑肌收缩药物史。

１．２发病机制ＰＧＳ确切的发病机制尚未明确，一般认为与下列因素相关：①胃壁完整性缺失，正常胃排空功能受损。②胃电起搏点被切除，胃电起搏细胞Ｃａｊａｌ细胞数量减少，结构萎缩…。③手术刺激影响胃正常调控功能。④胃迷走神经损伤。⑤麻醉使用阿片类药物延缓胃排空。⑥术后腹腔感染、营养不良、水电失衡等易导致胃张力减退，运动减弱。

２ＰＧＳ治疗进展

２．１营养支持维持经口饮食是ＰＧＳ治疗的目标。胃瘫患者由于胃蠕动以及收缩功能减弱，影响了分解食物、形成食糜、乳化脂肪的正常生理功能，医护人员应对症状较轻且能够经口饮食的患者进行饮食护理。少量多次进食液态以及低脂类食物可使患者腹胀、恶心症状减轻，进食质软且易消化的纤维类食物可抑制粪石的形成，促进胃排空Ｌ２Ｊ。患者饮食指导可包括减少患者饮食中的固体成分，增加液态营养成分，减少高脂食物以及难消化性纤维类食物摄入。对于从禁食状态逐步恢复饮食的患者，可从含盐的流质饮食开始，如肉汤等，逐步过渡到面条、粥类等半流质，最后恢复普通饮食。糖尿病患者常伴有胃窦收缩能力下降、十二指肠功能失调和幽门痉挛，７５％的糖尿病患者存在ＰＧＳ【３Ｊ，主要病理原因为高血糖引发

［通信作者】张雅丽，主任护师。

【基金项目】上海市卫生局中医药科研基金资助项目（２００８Ｌ０４８Ａ）

的迷走神经功能障碍和问质细胞的损伤。因此医护人员应严格控制腹部手术前后糖尿病患者血糖情况。在手术后恢复饮食期间，随着糖尿病患者进食餐数的增加，医护人员应及时调整胰岛素用量。对于不能经口饮食者，应采取肠内或肠外营养为患者提供营养支持并维持水电解质平衡，其中又以肠内营养为首选。早期肠内营养对维持肠道正常结构和功能至关重要，能够有效降低感染发生率。

２．２促胃动力药物治疗

２．２．１氨甲酰甲基胆碱其是一种拟胆碱类药物，可通过激动Ｍ胆碱受体增加胃收缩能力，但是不能以协调的方式促进胃排空，会引起恶心、呕吐。适宜作为胃复安的辅助用药。２．２．２苯甲酰胺类药物包括胃复安和曲美苄胺，该类药物通过阻断胃窦与脑干旁路的多巴胺及５一ＨＴ３受体起到止吐作用，同时也能促使肠道胆碱能神经释放乙酰胆碱、肠道肌层神经丛释放多巴胺受体阻滞剂，从而使平滑肌直接收缩改善胃动力情况。胃复安可增强食管、胃窦收缩力，降低幽门及十二指肠张力，促进肠道蠕动，改善胃排空功能。胃复安于口服后６０ｒａｉｎ或者静脉注射后３０ｍｉｎ起效，血药浓度半衰期为４ｈ，给药方式有静脉注射、皮下注射和口服，口服用药需安排于餐前３０～６０ｍｉｎ。由于胃复安作用于中枢神经系统，因此存在嗜睡、抑郁、闭经、高泌乳血症等不良反应，长期使用者可出现锥体外系功能紊乱、静止不能、迟发性运动障碍。静止不能多在使用后前３个月发生，表现为易激惹和多动症状【４Ｊ。迟发性运动障碍在停药后数月甚至数年内仍可存在。

２．２．３多潘立酮与胃复安作用机制类似，为多巴胺受体阻滞剂，但是不通过血脑屏障，不会引起中枢神经系统的不良反应，能通过作用于血脑屏障外的化学感受器触发点发挥止吐作用。血药浓度半衰期为７．５ｈ，峰值出现在用药后３０～１２０ｍｉｎ，肾功能不良患者半衰期延长。多潘立酮的不良反应较少，有男性乳房发育、闭经等，被认为是较好的胃肠活动促动剂，但是其促进结肠段蠕动效果不明显。。２．２．４呱啶苯酰胺衍生物代表药物西沙必利可促进肠肌层神经丛节后乙酰胆碱的释放，使得胃肠平滑肌收缩，促进胃动力。西沙必利有止吐作用，无多巴胺受体阻断作用，因此不存在中枢神经系统不良反应，适用于ＰＧＳ患者中长期治疗。需要注意的是，西沙必利血药浓度过高可延长ＱＴ间期，易发生心室率异常，尽管临床发生率很低，但其可引起低血压、昏

?１１８?现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１０Ｊａｎ，１９（１）

厥、猝死，因此应避免与可能延长ＱＴ间期的药物同时使用，患者本身有心脏疾病或可能引起心率异常的疾病应避免使用。如肾功能衰竭、难以控制的电解质紊乱、呼吸衰竭等。２．２．５大环内酯类抗生素红霉索为胃肠蠕动波受体激动剂，能增强胃窦部及小肠运动，适用于多种原因引起的ＰＧＳ。刘建祖等【５Ｊ报道术后使用小剂量红霉素静脉滴注对腹部手术后的胃肠蠕动功能有显著的促进作用，但是长期使用红霉索可引发快速耐受反应，故多用于短期急性ＰＧＳ的治疗。常见不良反应有腹部痉挛和呕吐。

２．２．６５一羟色胺受体激动剂替加色罗具有增加胃排空功能，适用于便秘型肠易激综合征，是美国ＦＤＡ最新批准的促胃动力药物，但是对治疗糖尿病性ＰＧＳ存在安全性问题。不良反应可见腹痛、腹泻、眩晕、背部疼痛。

２．２．７奥曲肽其可促进胃周期性消化间期运动复合波Ⅲ项波活动，促进小肠活动。对红霉素促进胃排空机制有增强作用。不良反应可见胆石症、血糖过高、心律失常和眩晕。２．２．８其他有动物实验发现静脉滴注利多卡因后试验组家兔肠蠕动波频率明显高于对照组［６１。Ｆｒｉｅｄｅｎｂｅｒｇ等【７Ｊ研究发现，幽门内注射肉毒杆菌毒素可缓解ＰＧＳ症状，并且极少产生不良反应。另有一项关于肉毒杆菌毒素Ａ治疗迷走神经切断术后ＰＧＳ的研究表明，１１例患者在接受幽门部注射肉毒杆菌毒素Ａ治疗后１～３个月症状好转，但是６个月后症状复发，说明此项实验中肉毒杆菌毒素Ａ对症状缓解无持续性效果［引。临床前期实验及ｌ临床研究表明胃泌素可促进胃肠道活动。调节下丘脑摄食中枢Ｌ９ｌ。

２．３手术治疗

２．３．１胃电起搏器该方法是目前国际上治疗ＰＧＳ的新方法。在一项对５０例ＰＧＳ患者的研究中，研究者用腹腔镜于患者胃浆膜下植入胃电起搏器，平均随访２８个月。结果患者术后胃潴留症状均有改善，随访６个月时，患者胃蠕动能力增强并且持续至１２个月【ｌｏ］。对于促胃动力药及止吐药物治疗后复发的ＰＧＳ患者。植入胃电起搏器被认为是较好的选择。目前临床所使用的胃电起搏器原理主要是短波电刺激和宽波电刺激。胃电起搏器可通过电刺激调节胃肠道肌电活动异位电节律，增强胃慢波运动，促进胃排空。胃电起搏器的长期效果：缓解临床症状，如恶心、呕吐；减少术后ＰＧＳ患者对促胃动力药物及空肠营养管的依赖性；协助患者恢复正常经口饮食，改善生活质量。目前美国ＦＤＡ已批准胃电起搏器用于治疗ＰＧＳ引起的慢性、顽固性恶心、呕吐等症状，但是胃电起搏器的最佳安置位置与刺激频率还需要进一步研究。

２．３．２造口手术长期住院的患者容易引起营养不良，在药物治疗及饮食护理下胃瘫症状仍然不能缓解的患者，应考虑在内窥镜或透视下行胃造口手术，安置导管减轻患者餐后腹胀及疼痛情况。对于药物治疗以及胃造口均无效的患者，应考虑空肠造口置管。

２．３．３胃切除手术胃切除手术治疗ＰＧＳ的效果至今尚未明确。在一项关于５２例难治性ＰＧＳ患者的研究中，患者接受胃大部切除术后，经过５６个月的随访。８０％的患者有长期的症状改善…］，但是胃切除手术治疗ＰＧＳ的功效及安全性仍需进一步证实。

２．４中医治疗目前的药物治疗都存在不同程度的不良反应和禁忌证，胃电起搏器的应用尚需进一步研究，造口与胃切除手术会引起不同程度的并发症，因此西医疗法在ＰＧＳ患者的治疗中存在一定局限性。许多中医治疗方法在治疗ＰＧＳ中显现了较好疗效，为ＰＧＳ的治疗与护理提供了更多选择。２．４．１中药内服刘超等¨２Ｊ研究表明，复方大承气汤有促进胃肠蠕动，增加胃肠道容积，改善血液循环，防止术后肠粘连形成的功效。复方大承气汤基本方剂为厚朴２０ｇ、枳实１５ｇ、桃仁１５ｇ、赤芍１５ｇ、炒莱菔子２５ｇ、连翘１５ｇ、芒硝１０ｇ、川楝子１５ｇ、大黄１５ｇ、大腹皮１５ｇ（后下），水煎至２００ｍＬ。蔡忠仁【１３Ｊ采用中药方剂（潞党参、炙黄芪、紫丹参各３０ｇ，制半夏、江枳实、ＪＩＩ厚朴、槟榔片各１２ｇ，玉桔梗８ｇ，全当归１５ｇ，生大黄１０９，大枣２０ｇ，炙甘草６９）治疗ＰＧＳ，患者均痊愈，０．５ａ后无复发。黄天新等［１４】采用健脾理气和胃汤（党参２０ｇ，神曲、丹参、白术各１５ｇ，厚朴１２ｇ，茯苓、枳壳、佛手、砂仁各１０ｇ。半夏、甘草各５ｇ）与西沙必利行对照试验，发现健脾理气和胃汤效果优于西沙必利。沈省博［１５】用加味大承气汤治疗ＰＧＳ：大黄１５ｇ（后下）、厚朴１０ｇ、枳实９ｇ、芒硝９ｇ、莱菔子３０ｇ、桃仁９ｇ、赤芍１５ｇ，痰盛加半夏９ｇ、茯苓１２ｇ、白术１２ｇ，脾虚加党参２０ｇ、黄芪２０ｇ，阴虚加麦冬１０ｇ、石斛１０ｇ、天花粉ｌＯｇ、知母８ｇ，上药加水５００ｍＬ，煎成２００ｍＬ，分２次口服或由胃管注入，同时予胃复安１０～２０ｍｇ肌注，２次／ｄ，或胃复安１０ｍｇ１２１服，３次／ｄ行对照试验。结果显示加味大承气汤治疗ＰＧＳ的有效率高于胃复安。另有相关报道番泻叶、萝ｂ籽汤、四磨汤、通秘舒袋泡剂等能促进术后患者胃肠功能恢复［１６一Ｉ７。。

２．４．２中药灌肠和外敷周琳【１８】对ＰＧＳ患者在西医治疗的基础上，加用半夏泻心汤（半夏９ｇ，黄芩８ｇ，黄连４ｇ，干姜、人参各６ｇ，炙甘草６ｇ，大枣１２枚）加减，水煎分２次保留灌肠，３ｄ后逐渐过渡胃管给药，疗效优于促胃动力药物治疗。姜伟青等［１９］以和胃通降合剂保留灌肠治疗ＰＧＳ，疗效明显优于红霉素治疗组，和胃通降合剂药物组成：黄芪２４ｇ、党参１５ｇ、茯苓１５ｇ、白术１５ｇ、泽泻１５ｇ、枳实１２ｇ、厚朴１２ｇ、半夏１２ｇ、香橼１２ｇ、佛手１２９、木香１２９、枳壳１５９、陈皮１２９、当归１２ｇ、大黄１０ｇ、丹参３０ｇ、焦三仙各１２ｇ、生甘草６ｇ。另有研究表明术后以扶正理气汤滴注灌肠可帮助腹部手术后患者排气排便１２０］‘‘脐通百脉”，通过药物对脐部的刺激，药物经由穴位透皮吸收，可以达到行气活血的作用。马朝群等【２１Ｊ报道加味暖脐散敷脐有明显的促胃动力作用，加味暖脐散组方：小茴香、吴茱萸、肉桂、丁香等，等份研末封包，每包１５ｇ。李盟等［２２】对１０例腹部术后ＰＧＳ患者用常规西医治疗，茯苓饮或复方大承气汤由胃管注入，２种方剂交替使用；再用大黄粉醋调成糊状敷于上腹部，辅以微波治疗机理疗，１４ｄ为１个疗程，结果９例胃动力恢复时间为术后１６－４７ｄ，平均２１ｄ。另

现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１０Ｊａｎ，１９（Ｉ）

有报道称以肠动散、神阙袋、桃红松解散以及薄荷膏加热敷均能有效促进术后肠蠕动恢复［２３—２引。

２．４．３穴位刺激ＰＧＳ属中医“胃反”、“呕吐”范畴，是由于腹部手术后脾胃受损，脉络损伤。致气滞血瘀、中焦受阻，从而出现的一系列临床症状。穴位刺激可调节气机、增加胃张力、促进胃蠕动。孙华等［２７】通过温针灸法、针刺与艾灸结合法、针刺配合耳穴帖压法治疗ＰＧＳ的比较研究得出温针灸法是治疗ＰＧＳ的最佳方法，温针灸穴位为足三里或中脘。邵乐文等‘２８】提出择时选穴按摩观点，并且用随机分组对照试验证明选穴按摩组腹部手术后肠蠕动恢复时间优于普通按摩组，选择按摩穴位为合谷、足三里。另有研究表明，体表相应穴位的经皮电刺激可促进胃肠道活动，改善ＰＧＳ临床症状‘２９】。冯继萍等Ｄ０］用电针治疗２６例ＰＧＳ患者，取穴足三里、天枢（避开腹部正中切口）、内关、上巨虚、下巨虚；非胃手术者取足三里、天枢、内关、太冲、中脘；经１～３个疗程治疗，全部有效。

３小结

ＰＧＳ一旦发生，持续时间长，严重影响患者手术后机体功能恢复和生活质量，是腹部手术后患者亟待解决的问题。目前临床治疗方法多种多样，中、西医治疗方法各有其优缺点，有学者提出采用多种方法综合治疗将更有利于ＰＧＳ的治疗。因此合理选择中、西医治疗方法，扬长避短，制定个体化的治疗方案将有助于患者尽早恢复健康。

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［收稿日期】２００９—０７—１５