说说医保报销起付线

说说医保报销"起付线"

医疗保险该如何报销，医保文件该如何解读，是我们老百姓最为关心的问题之一。今天，我们以适用居民医保的郑先生为例，解读医保的相关规定，希望对大家有所帮助。

郑先生，出院时总共花费2862块钱。他自己按照75%的报销比例，计算出的报销金额是两千多一点。而他的实际报销的金额是1846.5块钱。郑先生不解的问：“不是按75%报的吗?，你们报错了吧？医保窗口工作人员微笑的解释道：“去除400元的起付线及不予报销项目、自付及部分自付药品金额后的75%。”郑先生听了很不解，并且非常生气的说：“你们必须按照75%报销。否则，也315了，我去消协告你们！”而后经过医保科工作人员耐心的解释了很久，郑先生才明白。

其实，发生这样的情况不再少数。那么我们就说说医保报销“起付线”的一些相关规定吧。做个可能不恰当比喻，它就像是打车一样，如果规定起步价是6块，你就是打了100米，也得付6块钱。“起付线”就是医疗保险的起付标准，我们岱岳区妇幼保健院为二级医院起付线标准是400元，即“起付线”以内住院医疗医疗费用不在报销的范围系自付，住院医疗费用超过400元以上的费用减去不予报销项目及个人自付药品和部分自付药品[乙类药品]，才按医保报销相应比例报

销。

“起付线”每次住院都有起付线，不但全国各地都是有的，而且各地方不一样。国家没有一个统一的规。

（新农合赵琳）

区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法

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武政发〔2011〕113号 关于印发常州市武进区职工基本医疗保险 普通门诊统筹暂行办法（试行）的通知 各镇人民政府，开发区管委会，街道办事处，区各办局（公司）行，区各直属单位： 《常州市武进区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法（试行）》已经区政府常务会议讨论通过，现印发给你们，希认真遵照执行。

二○一一年十一月十五日

常州市武进区职工基本医疗保险普通门诊 统筹暂行办法（试行） 第一条为完善本区职工基本医疗 保险制度，提高职工医保待遇水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发〔2009〕7号）、《市政府关于颁发〈常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法〉的通知》（常政规〔2011〕9号）等有关规定，结合本区实际情况，制定本办法。 第二条本区职工基本医疗保险普通门诊统筹，适用本办法。 本办法所称职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“普通门诊统筹”），是指对参加职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），在一个自然年度内发生的达到一定起付标准、符合规定的普通门诊医疗费用（含院前急救医疗费用，下同），由职工基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）给予补贴的制度。 第三条普通门诊统筹遵循以下原则： （一）低水平起步，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担； （二）以社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构为普通门诊统筹服务主体，积极引导参保人员就近就医，促进医

疗资源进一步合理配置 （三）统筹解决各类门诊项目，妥善处理好普通门诊、门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目等各项门诊待遇的关系； （四）多渠道筹集资金，扩大基金调剂使用范围，逐步提高门诊统筹补偿标准，提高医保基金保障能力。 第四条纳入普通门诊统筹的医疗费用应当符合基本医疗保险规定，符合基本医疗保险用药和诊疗服务项目范围，不包括参保人员发生的下列医疗费用： （一）医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用； （二）使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用； （三）已经享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用； （四）不符合基本医疗保险规定的其它费用。 第五条普通门诊统筹所需资金实行年度预算管理。根据医保基金承受能力、参保人员普通门诊医疗费用实际发生状况等因素，每年安排预算资金总额，资金来源目前主要从职工医保统筹基金和医疗救助基金中筹集。同时，积极探索拓展职工医保个人账户功能，提高个人账户资金使用效率。 第六条普通门诊统筹实行首诊、转诊制。参保人员应当在

附1：大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹政策解读

看门诊医保报销每季度最多报180元 记者昨日从市人社局获悉，我市已正式出台《大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法》，从2014年1月1日起，我市职工基本医疗保险将实行门诊医疗费用统筹，此项新政意味着我市308万职工医保参保人将在享受住院报销待遇的基础上，再享受看门诊报销的待遇。据悉，建立职工基本医疗保险门诊统筹制度，是市政府今年为民办15件实事之一。 享受门诊报销，参保人无需另缴费 据市人社局医保处介绍，职工医保门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金和个人账户资金中筹集，参保人员不需另行缴费。 记者了解到，从参保人个人账户划拨到门诊统筹基金中的比例为0.5%。以月工资3000元的参保人为例，其医保个人账户每月只比以前少打入15元钱。 据悉，个人账户资金划拨门诊统筹基金后，参保人员每月个人账户划拨比例分别调整为：职工不满45周岁的，按照本人缴费工资的2.3%划入；职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的2.8%划入；退休人员按照本人退休金的6%划入。灵活就业人员由于没有个人账户，所以不划拨资金，但也不需另行缴纳费用。 看门诊报销45%，每季度最高报180元 根据政策规定，职工医保参保人员在全市278家定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊，所发生的符合医疗保险支付范围内的普通门诊医疗费，门诊统筹基金报销45%；在统筹地区外，异地安置人员在安置地所选定点医疗机构就诊的，门诊统筹基金报销30%。 门诊统筹基金报销普通门诊医疗费，按季度设定最高支付限额，每季度最高报销180元。限额不滚存、不累计。 门诊报销要到医保定点医院，费用直接结算 记者了解到，门诊统筹实行定点管理，普通门诊定点医疗机构为278家取得医疗保险定点资格的一级医疗机构和社区卫生服务机构。门诊手术定点医疗机构为103家取得医疗保险定点资格，并具备门诊手术条件的医疗机构。参保人员年度内多次就诊时，无须固定在一家定点医院，只要去就诊的医院是医保定点医院即可。 参保人员在门诊统筹定点医院就诊时，医疗费实行直接结算，应由个人负担的医疗费，由参保人使用社会保障卡(医保卡)或现金支付，应由门诊统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点单位直接结算。 什么是职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹？ 是指参加职工基本医疗保险的人员，在门诊统筹定点医疗机构门诊发生的、符合医疗保险支付范围的普通门诊、门诊规定病种和门诊手术病种医疗费用，由门诊统筹基金予以一定比例报销的一种医疗保险待遇。简单地说，就是将上述门诊费用纳入报销，由统筹基金和个人来共同负担。 哪三类人员享受门诊报销？ 1、大连市行政区域内的所有企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其在职职工和退休人员；

试论城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度

试论城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度 随着我国社会经济的不断发展，人们对于医疗保险的需求越来越突出。为了进一步加强城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的建立与完善，本文分别从三个方面对城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度进行分析，包括建立城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的意义、城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的具体设计原则和具体设计方案、在城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹实践中要注意的几点问题。 标签：城镇职工基本医疗保险；门诊统筹；制度架构 在我国”十二五”工作期间，对于城镇职工城镇居民基本医疗保障制度的建设作为工作重点工作得以顺利推进。但是，我国长久以来实行的”统账结合”的医疗体系模式却阻碍了城镇职工城镇居民基本医疗保险改革的进程。所谓的”统账结合”制度就是我国基本养老保险实行的”社会统筹与个人账户相结合”，的一种特殊模式。而且，伴随着越来越多的城镇医疗费用的普遍增长，人们对于看病难、看病贵的的问题反映络绎不绝不断增多。 1建立城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的意义 城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的确立，对于我国基本医疗保障系统的完善与发展具有重要的作用。主要体现在一下几个方面： 1.1加快城镇职工城镇居民基本医疗保险体系的制度建立完善我国目前对于城镇职工基本医疗保险采用的补偿模式大部分为”板块式”[1]，所谓的版块式是指，统筹的基金只能够对住院治疗的费用和部分特殊门诊作为补偿，但是普通的门诊费用则没有补偿。城镇职工城镇居民只有通过个人的账户或者使用于现金作为支付。城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的建立是一项惠民利民的福利制度，城镇职工城镇居民的基本医疗保险统筹制度的确立能够确保城镇居民无论是进行门诊还是入院治疗都能够获得一定的补助。 1.2促进个人账户制度的变革我国目前对于弱化直至取代个人账户的趋势形成了共同的认识，但是在个人账户制度改革的过程中，我们必须要保证每一个参与人自身的利益不受损害，并且能够得到最大的保护。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的逐步推行，不仅能够弱化个人账户的参与和补充，还能够取代个人账户，确保个人账户制度变革过程的稳定与安全。 1.3保证医疗保障制度的创新性我国已经在部分城市率先实现了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度，并且在一些城市还推行了具有地方特色的制度。各个地区根据自身的经济政治发展状况的不同制定出符合当地发展的特色的地方医疗保险制度，这样的做法不仅能够完善我国城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度，还能够保证医疗保证制度的创新性。

医保门诊统筹

城镇职工医保门诊统筹 根据《关于调整城镇职工基本医疗保险统筹金与个人账户比例的通知》（青人社发…2012?19号）和《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》（青人社发…2012?20号）文件规定，自2012年4月1日起，我市加快推进城镇职工医保门诊统筹工作，取得了明显成效。 一、社区定点就医人数大幅度提高 通过加强政策宣传，4月份以来，广大参保职工对门诊统筹政策普遍表示欢迎，参保职工到社区医疗机构定点就医的意愿明显增强，社区就医的人次数大幅度提高，门诊统筹新政呈现出良好的发展势头。 二、职工门诊统筹待遇更加优惠 一是门诊统筹不设起付标准，参保职工的普通门诊医疗费直接纳入门诊统筹报销范围。二是参保职工签约时不再另外从个人账户扣缴费用，参保职工在定点社区医疗机构就医实现了即时签约、即时就医、即时报销。三是普通门诊医疗费报销比例达到60-70%，使个人账户资金实现倍增。四是通过双向转诊，参保职工可以得到更多的实惠。主要是：通过社区定点医疗机构转诊到上级医院住院治疗的，住院费用起付标准减半执行，起付标准以上2万元以下部分的医疗费个人负担比例减少2个百分点。 三、门诊统筹政策的实施促进了基层医疗卫生事业的发展 2009年起，我市依托社区医疗机构服务平台，开展了城镇职工门诊统筹试点工作。之后先后经过两个政策调整，门诊统筹的最高限额提高到1600元，报销比例达到60%，使用基本药物的报销比例达到70%。三年多来，门诊统筹试点总体情况良好，较好地促进基层医疗卫生事业的发展，主要体现在以下几个方面： 一是试点社区机构和签约人数呈稳步增长之势。社区机构从最初的8家增加到目前300余家；签约门诊统筹人数从2009年度的3000人增加到目前的27万人。 二是参保人得到实惠。据统计，三年累计为近100万人次报销门诊费用3000余万元,较好地保障了参保人的门诊医疗需求。 三是社区门诊次均费用大幅下降。参保人在社区定点机构的门诊次均医疗费只有70元左右，仅为综合医院三分之一,切实减轻了参保人的门诊费用负担。

南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法

南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法 各区县劳动保障局、财政局、卫生局，各有关单位： 为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号），特制定《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。 南京市劳动 和社会保障局 南京市财政 局 南京市卫生 局 二ОО九年一月四日 南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法 为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于

调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号）规定，现就城镇职工基本医疗保险门诊统筹提出如下意见： 一、原则 （一）在确保基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，对城镇职工基本医疗保险参保人员实行门诊统筹。 （二）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展水平相适应。 （三）门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。 二、待遇支付标准 门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。 在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。 起付标准为：在职人员1500元；退休（职）人员1200元；建国前参加革命工作老工人：200元。 起付标准以上、最高支付限额以下的费用：在职、退休（职）人员在社区医疗机构就医的，基金支付60%，在其他医疗机构就医的，基金支

沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹指南

沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹指南 根据《关于沈阳市城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的通知》（沈人社发〔2011〕179号）等文件精神，自2012年4月1日起开展城镇职工基本医疗保险门诊统筹，具体操作指南如下： 一、适用人群 凡参加我市市级统筹范围内的城镇职工基本医疗保险的人员。 二、选择定点方式 选择城镇职工门诊统筹定点医疗机构的方式有如下五种： （一）参保人员可通过登陆沈阳市医疗保险管理局门户网站（https://www.wendangku.net/doc/4613569998.html,）选定门诊统筹定点医疗机构； （二）参保人员可到沈阳市城镇职工门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构； （三）参保人员可拨打沈阳市社会医疗保险管理局语音电话62167890，按语音提示选定门诊统筹定点医疗机构； （四）参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点医疗机构； （五）参保人员可到市医保局及各分局的业务窗口办理门诊统筹定点医疗机构的选定手续。 三、药品报销范围 符合《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）及《辽宁省纳入基本药物管理的补充药品目录》（2011版）中甲类药品均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。 其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物，须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。

四、诊疗项目报销范围 符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2006年版）中甲类项目均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。 五、报销比例 一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，每月统筹基金起付标准为20元；起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊统筹基金每次支付比例为在职职工60%、退休人员65%，其中一般诊查费每次支付比例为80%；每月门诊统筹基金最高支付限额为150元（不含门诊手术治疗病种）。 六、门诊手术治疗病种范围 （一）脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术； （二）乳腺肿物切除术； （三）腱鞘囊肿剥离术； （四）白内障手术治疗（人工晶体植入术）； （五）翼状胬肉切除术（干细胞移植）； （六）宫颈息肉； （七）诊断性刮宫术。 七、定点医疗机构变更 参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个自然年度内不得变更。若变更下一自然年度门诊统筹定点医疗机构，参保人员可在当年9月1日至11月30日办理。 变更城镇职工门诊统筹定点医疗机构的方式有如下五种： （一）参保人员可通过登陆沈阳市医疗保险管理局门户网站（https://www.wendangku.net/doc/4613569998.html,）选定门诊统筹定点医疗机构； （二）参保人员可到沈阳市城镇职工门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构； （三）参保人员可拨打沈阳市社会医疗保险管理局语音电话62167890，按语音提示

职工医保门诊待遇业务介绍

职工医保门诊待遇业务介绍 一、门诊待遇概述 （一）2014年职工医保门诊政策调整 1、文件依据： 《济南市职工基本医疗保险办法》（2014年市政府令252号） 《济南市职工基本医疗保险办法实施细则》（济人社发〔2014〕58号） 《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》（济人社发〔2014〕59号） 2、调整内容 （1）调整门诊规定病种目录 由原来的35种减少到23种，原Ⅳ类病种和眼科疾病自2014年4月1日起不再受理申请。（最新门诊规定病种目录和取消的病种名单见附件） 调整方式：“老人老办法，新人新办法”。2014年4月1日前，已经申请享受被取消病种的参保人，备案病种不取消，继续享受该病种门规报销待遇。 （2）修改门诊规定病种名称和鉴定标准

规范了“器官移植患者的抗排异治疗”、“慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）”“心力衰竭”等5个门规病种的名称；细化了“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等12个门规病种的鉴定标准。 注：具体病种名称和鉴定标准可查看《济南市职工基本医疗保险办法实施细则》。 （3）实施职工医保普通门诊统筹 涉及人群：全体参保人员 实施时间：2014年4月1日 享受待遇时间：2014年5月1日 （二）门诊医疗待遇 二、普通门诊统筹 （一）什么是门诊统筹 参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，由统筹金按一定比例报销的制度

原则：保基本、低水平起步、逐步提高保障水平。 （二）普通门诊统筹首次签约和变更 1、普通门诊统筹首次签约 （1）如何签约 参保人首次选择普通门诊统筹定点医疗机构的，应与定点医疗机构签订服务协议； 签约前，参保人应认真阅读并了解《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》； 参保人与定点医疗机构签订纸质协议后，普通门诊统筹定点医疗关系即时生效，纸质协议由参保人和医疗机构各留存一联。 （2）普通门诊统筹定点医疗机构范围 普通门诊统筹定点医疗机构包括市三级（含部队三级）及以下定点医疗机构。 省三级定点医院不在门诊统筹定点范围内。 2、变更定点医疗机构 定点医疗机构变更登记采取集中时间办理的方式。 办理时间：医疗年度末最后一个月中下旬（具体办理时间市社保局通过媒体和社保局网站公告） 办理方式：参保人持社保卡到欲变更到的定点医疗机构医保部门办理变更登记手续。参保人可于下一医疗年度起在新定点医疗机构就医。 3、门诊规定病种参保人选择门诊统筹定点的要求

寿光市城镇职工基本医疗保险门诊统筹就诊须知

寿光市城镇职工基本医疗保险门诊统筹 就诊须知 为进一步健全我市职工基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保障水平，根据《潍坊市职工基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》（潍人社﹝2013﹞130号）、《关于潍坊市职工基本医疗保险普通门诊统筹有关问题的处理意见》（潍人社〔2014〕6号）规定，自2014年4月1日起，我市统筹区域内参加城镇职工基本医疗保险的人员，享受门诊统筹待遇。 一、关于签约及变更 （一）签约主体：参加职工基本医疗保险的人员应选择一家门诊统筹定点医疗机构（登陆潍坊人社局网站：https://www.wendangku.net/doc/4613569998.html,→首页→社会保险→医疗保险政策→从职工门诊统筹定点医院公布名单文件查找医院），并与之签订《潍坊市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》，明确双方的权利义务。 单位职工也可由所在单位与选定的普通门诊统筹定点医疗机构签订服务协议。 （二）签约时间：签约时间为每年1月1日至3月31日(2014年延长至4月20日)。首次参加职工基本医疗保险的人员，应在参保当月与选定的普通门诊统筹定点医疗机构签订服务协议。 （三）有效期限：服务协议的有效期限为一个医疗年度（每年4月1日至次年3月31日）。协议期限内不得变更签约医疗机构。 （四）协议变更：协议期满后需变更签约医疗机构的，应在签约时间内到新选定普通门诊定点医疗机构办理变更签约手续，原服务协议自动终止，新服务协议自当年4月1日起生效。协议期满后未变更签约医疗机构的，视为续签服务协议。 （五）凡未与普通门诊定点医疗机构签约的参保职工不享受普通门诊统筹待遇；参保职工在非本人签约医疗机构发生的普通门诊医疗费，不纳入普通门诊统筹支付范围。 二、关于参保人员就医及结算方式 （一）参保人员门诊就医时，需持本人社会保障卡到签约医疗机构办理联网就医手续并构实行即时结算，未联网结算的费用不予报销。由于参保单位缴费不及时造成暂缓结算的，等单位正常补缴费用后，由签约医疗机构报销暂缓部分的医疗费用。 长期驻外及异地安置人员，由参保单位负责通知其在居住地选择一家当地职工医疗保险定点一级医疗机构或者社区卫生服务机构作为其普通门诊定点医疗机构。发生的普通门诊医疗费用，由本人持门诊医疗费票据原件和门诊病历等有关资料，到社保中心办理审核报销手续。

大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法

《大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法》 第一条为进一步完善职工基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条本办法适用于我市职工基本医疗保险参保人员。 第三条职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹（以下简称“门诊统筹”）应当遵循统筹共济、依托基层、以收定支、收支平衡的原则。 第四条门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金和个人账户资金中筹集。其中，由单位职工个人账户资金筹集的门诊统筹资金从个人账户资金中的用人单位缴费部分划拨。个人账户划拨门诊统筹基金后，参保人员每月个人账户划拨比例调整如下： （一）职工不满45周岁的，按照本人缴费工资的2.3%划入； （二）职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的2.8%划入； （三）退休人员按照本人退休金的6%划入。本人退休金低于全市上年度月平均退休金的，按全市上年度月平均退休金 第五条门诊统筹基金纳入本市职工基本医疗保险统筹基金财政专户统一管理，与本市职工基本医疗保险统筹基金统筹使用。 第六条门诊统筹基金用于支付参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊发生的符合医疗保险支付范围的普通门诊、门诊规定病种和门诊手术病种医疗费用。 第七条普通门诊是指门诊规定病种和门诊手术病种以外的门（急）诊就诊（不含体检）。门诊统筹基金按比例支付参保人员普通门诊医疗费，并设定最高支付限额。 （一）支付比例。参保人员在定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊的，门诊统筹基金支付45%；在统筹地区外，异地安置人员在安置地所选定点医疗机构就诊的支付30%。 （二）最高支付限额。门诊统筹基金支付参保人员普通门诊医疗费用年度内按季度设定最高支付限额，每季度最高支付限额为180元。限额不滚存、不累计。 第八条门诊规定病种包括病种Ⅰ类和病种Ⅱ类。门诊规定病种纳入门诊统筹后，待遇标准、定点管理等仍按有关规定执行。 第九条门诊手术病种包括浅表肿物切除术、乳腺肿物切除术、翼状胬肉切除术

关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别

关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别 最近，有很多同志希望了解基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系，特别是二者之间报销范围的异同，为此笔者特撰文介绍如下。 为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日发布《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。） 一、基本概念 基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。 大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。 二、费用规定 1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理 ①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。 规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。 ②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。 ③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。 ④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的

职工医疗保险统筹实施办法

Q/SQFW 孝义市社区服务企业标准 Q/ SQFW T04.11--2015 职工医疗保险统筹实施办法 2015-06-25发布2015-07-25实施

目次 前言................................................................................ II 1 范围 (1) 2 规范性引用文件 (1) 3 基本原则 (1) 4 基本模式 (1) 5 统筹对象 (1) 6 统筹内容 (1) 7 统筹启动时间 (1) 8 所涉部门 (2) 9 基金征缴 (2) 10 基金管理 (2) 11 待遇水平 (3) 12 业务活动 (4) 13 结算与管理 (5) 14 监督管理与法律责任 (6)

前言 本标准依据GB/T1.1《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》和GB/T 24421.3《服务业组织标准化工作指南第3部分：标准编写》的规则制定。 本标准由孝义市社区服务标准化领导组提出并归口。 本标准主要起草单位：孝义市医保中心、孝义市工商和质量监督管理局 本标准主要起草人：刘薇、张光耀、郭丽萍、任学浚。

职工医疗保险统筹实施办法 1 范围 本标准规定了孝义市城镇职工医疗保险统筹实施的基本原则、模式、对象、内容、涉及部门、实施时间、基金缴纳、基金管理、待遇水平、业务活动、结算与管理、监督管理与法律责任。 本标准适用于孝义市行政区内城镇职工医疗保险统筹实施的检查和监督。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 吕梁市人民政府办公厅关于进一步做好城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的通知吕政办发[2013]138号 吕梁市人民政府办公厅关于印发吕梁市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法的通知吕政办发[2011]110号 《吕梁市市直机关国家公务员医疗补助暂行办法》（吕政办发〔2008〕140号） 3 基本原则 统筹管理、调剂使用基金的原则；全市统一政策、业务分级经办的原则；方便就医、提高管理水平的原则。 4 基本模式 统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一预决算管理、统一经办模式、统一信息系统。 5 统筹对象 孝义市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工（含退休、退职人员）、灵活就业人员、中央、省驻市单位及其职工均应按照本办法参加市级统筹并享受医疗保险待遇。 6 统筹内容 市级统筹的内容：城镇职工基本医疗保险，城镇职工大额医疗费用补助，公务员医疗补助 7 统筹实施时间 2014年1月1日起 8 所涉部门

东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法

关于《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知 东营市人力资源和社会保障局 东营市财政局东营市卫生局 关于印发东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知 各县区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，市直各参保单位，各定点医疗机构经市政府同意，现将《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》印发给你们，请认真贯彻落实。 东营市人力资源和社会保障局东营市财政局东营市卫生局2013年12月19日 东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹 办法 第一章总则 第一条为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保障水平，结合我市实际，制定本办法。 第二条城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹，是指纳入门诊慢性病管理以外的符合规定的门诊（含急诊，下同）医疗费用的社会统筹。城镇职工门诊慢性病管理仍按原规定执行。 第三条本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险的所有人员。 第四条城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹遵循全覆盖、保基本、可持续、互助共济的原则。 第五条普通门诊统筹实行签约管理，参保职工可根据方便就近的原则，选择1家二级及以下定点医疗机构，签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议，享受普通门诊统筹待遇。

第六条市人力资源社会保障部门负责全市普通门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作，县区人力资源社会保障部门负责本辖区内普通门诊统筹组织管理工作；市县区医疗保险经办机构负责本辖区内普通门诊统筹业务经办工作。 第二章资金筹集和待遇水平 第七条调整参保职工医疗保险个人账户划入比例，自2014医疗年度起，用人单位为参保职工缴纳的基本医疗保险费划入个人账户比例确定为：以职工本人缴费工资为基数,45岁以下(含45岁)的,按0.7%划入;45岁以上的,按2.2%划入。退休人员以本人月养老金为基数,按5.7%划入。 第八条参保职工普通门诊统筹所需费用由城镇职工医疗保险统筹基金支付，用人单位及参保职工不另行缴费。 第九条普通门诊医疗费用支付范围： （一）药品目录范围按《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。 （二）诊疗项目范围按《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》执行。 第十条参保职工在签约医疗机构就医所发生的符合本办法支付范围规定的普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付。 第十一条在一个医疗年度内（每年1月1日至12月31日），统筹基金起付标准为每人每年400元。参保职工发生的起付标准以上的普通门诊医疗费用，在签约一级医疗机构就医的，甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付80%，乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付（统筹基金支付比例为72%）；在签约二级医疗机构就医的，甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付70%，乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付（统筹基金支付比例为

《温州市区职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》(2012年修改)

温州市人民政府令 第115号 《温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》已经市人民政府第32次常务会议审议通过，现予发布，自2010年4月1日起施行。 市长赵一德 二○一○年一月二十二日温州市区职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法 （2010年1月22日市人民政府令第115号发布， 《温州市人民政府关于修改〈温州市城镇医疗保险办法〉等4件规范性文件的决定》修正）第一条为完善市区基本医疗保险体系，保障在职、退休人员和灵活就业人员的门诊医疗，根据国家、省、市有关规定，结合温州市区实际，制定本办法。 第二条本办法适用于温州市区范围内已参加职工基本医疗保险住院统筹（以下简称住院统筹）的下列单位和个人： （一）各类企业、事业（不含全额拨款）单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工（含退休、退职人员）。 （二）灵活就业人员。 第三条用人单位在职人员参加职工基本医疗保险门诊医疗费统筹（以下简称门诊统筹），门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳： （一）用人单位以当月全部在职职工工资总额的3.5%，按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。 （二）职工以本人上一年度月平均工资的2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴。 第四条法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上一年度全省职工月平均工资的5.5%，按月缴纳。 第五条本办法实施前已参加市区住院统筹的灵活就业人员可自愿参加门诊统筹。 本办法实施后用人单位职工、新参保的灵活就业人员，应当同时参加住院统筹和门诊统筹。 第六条本办法实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇。 第七条本办法实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳（其中财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。

《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》

烟台市城镇职工基本医疗保险 市级统筹实施办法 第一章总则 第一条为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，增强基金抗风险能力，提高医疗保障水平，维护职工合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发…1998?44号）等有关规定和《山东省人民政府关于印发<山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案>的通知》（鲁政发…1999?94号）要求，结合我市实际，制定本办法。 第二条城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，并坚持以下原则： （一）医疗保险水平与本市经济发展水平和各方面承受能力相适应； （二）基金按“以收定支，收支平衡，略有结余”筹集使用； （三）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合； （四）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，退休人员不缴纳医疗保险费； （五）城镇所有用人单位及其职工均要参加基本医疗保险； （六）全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管

理。 第三条本市行政区域内的城镇各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含建国前老工人），城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员，都应参加城镇职工基本医疗保险。 第四条基本医疗保险市级统筹待遇支付范围包括住院医疗费用、统筹大病病种（以下简称大病）及统筹慢性病病种（以下简称慢性病）门诊费用、个人账户金和大额救助金。 第五条市人力资源社会保障行政部门主管全市城镇职工基本医疗保险工作，并负责全市城镇职工基本医疗保险市级统筹的组织实施。实行市级统筹后，各县市区人力资源社会保障行政部门要继续做好本辖区内医疗保险基金征缴、待遇支付等工作。各级卫生、财政、物价、食品药品监管、审计等部门要按照各自职能，协同人力资源社会保障行政部门做好本办法的组织实施工作。 第二章基金征缴 第六条用人单位应按本单位职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按本人工资的2%缴纳。根据经济发展及基金收支状况，缴费比例可做适当调整。医疗保险费与其它社会保险费实行集中、统一征缴。 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。用人单位缴纳的基本医疗保险费35%左右划入个人账户基金，其余部分划入统筹基金；划入个人账户基金的比例，可根据基金

沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策问答

沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策问答 1、城镇职工基本医疗保险门诊统筹可享受哪些待遇？ 除经批准纳入统筹基金支付范围内的门诊规定病种（特病）治疗以外的，符合规定的门诊医疗费用和门诊手术治疗病种费用均可按照规定给予报销。参保人员在住院期间不得重复享受门诊统筹待遇。 2、城镇职工基本医疗保险门诊统筹是否享受大额补充医疗保险相关政策？ 参保人员门诊统筹医疗费用不纳入大额补充医疗保险范围，不执行大额医疗补助保险政策。 3、城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金支付范围是什么？ 参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种的普通门诊就医，符合城镇职工基本医疗保险支付范围的，按规定标准给予支付。 4、职工门诊统筹基金支付的药品范围有哪些？ 符合《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）及《辽宁省纳入基本药物管理的补充药品目录》（2011版）中甲类药品均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。 其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物，须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。 5、职工门诊统筹基金支付的诊疗项目范围有哪些？ 符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2006年版）中甲类项目均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。 6、城镇职工基本医疗保险门诊统筹手术治疗病种范围有哪些？ 1、脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术； 2、乳腺肿物切除术； 3、腱鞘囊肿剥离术； 4、白内障手术治疗（人工晶体植入术）； 5、翼状胬肉切除术（干细胞移植）；

南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法

南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法

南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法 各区县劳动保障局、财政局、卫生局，各有关单位： 为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号），特制定《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。 南京市劳动 和社会保障局 南京市财政 局 南京市卫生 局 二ОО九年 一月四日 南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法

为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号）规定，现就城镇职工基本医疗保险门诊统筹提出如下意见： 一、原则 （一）在确保基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，对城镇职工基本医疗保险参保人员实行门诊统筹。 （二）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展水平相适应。 （三）门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。 二、待遇支付标准 门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。 在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。 起付标准为：在职人员1500元；退休（职）人员1200元；建国前参加革命工作老工人：200元。

常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法

常州市人民政府 关于颁发《常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》的通知 常政规…2011?9号 各辖市、区人民政府，市各委办局，市各公司、直属单位：现将《常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》颁发给你们，望认真贯彻执行。 常州市人民政府 二○一一年十月十七日

常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法 第一条为完善本市市区职工基本医疗保险制度，提高职工医保待遇水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发…2009?7号）等有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。 第二条本市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹，适用本办法。 本办法所称职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“普通门诊统筹”），是指对参加职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），在一个自然年度内发生的达到一定起付标准、符合规定的普通门诊医疗费用（含院前急救医疗费用，下同），由职工基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）给予补贴的制度。 第三条普通门诊统筹遵循以下原则： （一）低水平起步，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担； （二）以社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构为普通门诊统筹服务主体，积极引导参保人员就近就医，促进医疗资源进一步合理配臵； （三）妥善处理好普通门诊、门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目等各项门诊统筹待遇的关系； （四）多渠道筹集资金，扩大基金调剂使用范围，提高医保基金保障能力。 第四条纳入普通门诊统筹的医疗费用应当符合基本医疗保险规定，符合基本医疗保险用药和诊疗服务项目范围，不包括参保人员发生的下列医疗费用： （一）医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用； （二）使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用；