护理技术操作常见并发症的预防与处理流程

护理技术操作常见并发

症的预防与处理流程 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】

一、患者发生输血反应的预防与处理流程

1、预防

认真鉴定血型及交叉配血试验，护士执行操作首先做到三查七对。以输同型血为原则。

血库的血存储不得超过21天，不要加温，护士取血的过程中不要过度震荡，造成溶血。

为了预防输血反应，在输血的前15min内速度要慢，每分钟约20～30滴，如无输血反应，可按医嘱进行输血。一般每分钟60～90滴，或在60～90min内输完400ml血。库血取来后最好在室温下放置30min为宜，因有轻度输血反应暂停输血后，如放置超过4h 的剩余血，不应再输给患者，因其可能被细菌污染。

患者在输血的过程中，护理人员应密切观察患者血压、脉搏、呼吸、尿量、反应，是否有烦躁不安、腰痛等症状。

避免快速输入库存冷血，要严格掌握输血量，避免过量，严重贫血及易发生过敏的患者，在输血前首先静脉滴入地塞米松10mg，皮下注射盐酸异丙嗪50mg预防或在输血前半小时口服苯海拉明。

2、处理

、立即停止输血，更换输液器，改输生理盐水。

、报告医生并遵医嘱给药。

、若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。

、填写输血反应报告卡，上报检验科。

、怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送检验科。

、患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

3、流程

立即停止输血→更换输液器→改输生理盐水→报告医生→遵医嘱给药→严密观察并做好记录→填写输血反应报告卡→上报检验科→怀疑严重反应时→保留血袋→抽取患者血样→送输血科。

二、患者发生输液反应的预防与处理流程

1、预防

严格掌握输液的适应证和禁忌证。对肾功能、心功能不全者更应谨用，并严格控制输液量及输液速度。用药前询问过敏史，对过敏体质的患者所用药物更应谨慎。

注射室的环境要清洁，严格执行无菌技术操作。

对药前认真检查药品的外观情况。

严格执行“三查七对”，

注意输液瓶之间的配伍禁忌，调整好输液瓶的顺序。

在输液过程中要加强巡视。

2、处理

、立即停止输液，保留静脉通路，改换其它液体和输液器。

、报告医生并遵医嘱给药。

、情况严重就地抢救，必要时进行心肺复苏。

、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

、及时报告医院药剂科，必要时报告护理部。

、保留输液器和药液。

、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。

3、流程

立即停止输液→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药液→家属有异议时封存。

三、患者发生静脉空气栓塞的预防与处理流程

1、预防

、输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。

2、处理

、当发现空气进入人体内时，立即夹闭静脉管路，防止空气进一步进入。

、让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，同时通知医生，配合医生做好应急处理。

、立刻给患者吸氧。

、遵医嘱给药。

、患者病情稳定后，详细据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程。

、观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。

3、流程

立即夹住静脉通路→头低左倾卧位→通知医生→吸氧→药物治疗→观察生命体征→告知家属→记录原因及抢救过程→继续观察。

四、患者发生用错药时的预防与处理流程

1、预防

、护士取药、摆药、发药严格执行查对制度。

、对病人的疑问应重新核对，确认无误后给病人解释。

、遵医嘱正确实施给药。

、给药后注意观察药物疗效和病人的反应。

、加强用药指导，护患沟通。

2、处理

一旦发生患者用错药时，立即停止所给药。

报告主管医生，并遵医嘱给药，配合医生进行抢救，通知科主任、护士长，上报护理部、医务科或总值班。

作好护理记录，作好病人及家属的安抚工作。

患者家属有异议时，按有关程序对药物进行封存。

3、流程

做好安全防范→发现患者用错药时→立即停止所给药→报告主管医生→遵医嘱给药、配合医生进行抢救→上报告护理部、医务科或总值班→做好护理记录→作好病人及家属的安抚工作→必要时医患双方封存药物。

五、患者发生严重药物不良反应的预防与处理流程

1、预防

、医生在为患者用药时，必须询问病人的用药史及过敏史。

、护士在给患者用药时严格执行查对制度。

、遵医嘱正确实施给药，给药后注意观察药物疗效和病人的反应，特别是使用特殊药物如用化疗药等。

、加强用药指导，护患沟通。

2、处理

患者一旦发生严重药物不良反应时，立即停止所给药。护士立即报告主管医生、科主任、护士长及药剂科。

配合医生进行抢救，必要时请药剂科专职药师到科室指导处理。

作好护理记录。

作好病人及家属的安抚工作，必要时医患双方封存药物。

必要时报护理部、医务科或总值班。

3、流程

做好安全防范→发现患者发生严重药物不良反应时→立即停止所给药→报告主管医生、科主任、护士长、药剂科→配合医生进行抢救→必要时请药剂科专职药师到科室指导处理→做好护理记录→作好病人及家属的安抚工作→必要时报护理部、医务科或总值班。

六、住院患者应用化疗药物出现外渗的预防与处理流程

1、预防

首选中心静脉途径给药，取得患者配合。

教会患者切勿自行调节输液速度。

叮嘱患者尽量减少去卫生间、就餐等躯体移动，注意输液肢体的活动，避免注射针头移位，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流造成药物外渗。

询问患者输注化疗药物时有无疼痛、肿胀的感觉，

掌握化疗药物的相关知识：化疗药物刺激性的分类，外渗的相关因素；外渗的预防及处理方法。

掌握化疗给药的注意事项：

每15～30min巡视患者1次，检查注射部位有无回血及外渗现象。对于发泡性药物要专人床边守护，密切观察至用药完毕。

严格床头交接班，每班交接内容包括：化疗药物名称、注射部位、输注时间、药物余量、输液通畅情况等。

合理使用静脉血管，左右臂交替使用，对强刺激药物宜选用前臂静脉，忌在手背及腕部注药。

2、处理

、发现化疗药物出现外渗应立即停止化疗药物的输注，并报告医生和护士长。

、护士应及时了解化疗药物的名称、剂量、输注的方法，评估患者药物外渗的穿刺部位、面积、外渗药物的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。

、护理人员准确评估外渗药液损失量，如损失量超过原药液量的10%，在重新输注时应遵医嘱补足损失量。

、出现化疗药物外渗时应立即遵医嘱做皮下封闭。

、护士应每天严密观察患者皮肤药物外渗处的情况，如：皮肤颜色、温度、弹性、疼痛的程度等情况，做好护理记录。

、局部选用33%硫酸镁湿敷：纱布浸硫酸镁溶液，以不滴液为宜；湿敷面积应超过外渗部位外围2-3cm，湿敷时间应保持24h以上。

、外敷时，注意保持患者衣物、床单的清洁、干燥。

、患者自感外渗部位有烧灼感时，遵医嘱用冷敷。禁止使用任何方式的热敷。

、因药物外渗局部有破溃、感染时，应报告医生及时给予清创、换药处理。

、抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。下肢药液外渗时，应让患者卧床休息，床尾抬高150。上肢药液外渗，可用绷带悬吊上肢，尽量减轻肢体负担。

、外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域及远心端再行各种穿刺注射。

、护士在整个化疗药外渗处理过程中，要关心体贴患者，做好心理护理，减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。

3、流程

立即停止应用化疗药物→了解化疗药物的性质→评估外渗药液损失量→皮下封闭→记录过程→严密观察患者皮肤→局部用33%硫酸镁湿敷→禁用热敷→破溃、感染时应报告医生→抬高患肢→做好心理护理。

七.输液过程中出现肺水肿时的预防与处理流程

1.预防

输液速度应根据患者年龄、病情、输液总量、输液目的和药物性质等严格控制速度.

成年人输液速度在40～60滴/分钟，儿童、老年人速度不宜超过20～40滴/分。患有心脏(特别是心功能不全)或肺部疾病的患者，输液速度要更慢，以免因心脏负荷加重而引起急性心衰或肺水

不同药物对输液速度也有要求，比如抗菌药物中的万古霉素、克林霉素以及氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等喹喏酮类药物，输液速度都不能过快。如果补钾过程中给药速度过快，很可能使心脏骤停，有生命危险。

告知病人和家属切不可自行随意调整，以免产生严重后果。

2、处理

.发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

.及时与医生联系进行紧急处理。

.将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

.高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％～30％的酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。

.遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。

.必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

.认真记录患者抢救过程。

.患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

3、流程

停止输液或降低速度→报告医师抢救→患者端坐位，双下肢下垂→高流量给氧→遵医嘱给药→必要时四肢轮流结扎→记录抢救过程→观察病情→重点交接班。