急性卒中绿色通道的建立

急性卒中绿色通道的建立

首都医科大学附属天坛医院作者：赵性泉

文章号：W085196

2013-3-28 16:22:40

卒中负担与溶栓治疗

同欧美国家相比，我国伤残调整生命年（DALY）损失主要由卒中造成，为全球唯一一个“红色警示区”，我国脑卒中造成的负担已超过缺血性心脏病，脑卒中造成的DALY损失超过缺血性心脏病造成的DALY损失，为世界之首。

急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触以及7.5英里长有髓神经纤维，因此，对急性缺血性脑卒中的首要治疗就是再灌注治疗，包括动脉溶栓、静脉溶栓、机械取栓等各种技术。急性脑卒中即使侧枝循环建立，也要再灌注治疗，这样才可以使半暗带以及脑组织血流恢复。

目前，中国存在一个严酷的现实，中国rt－PA价格较高，但rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物，也是唯一sFDA批准的用于急性脑卒中的药物，去年进入北京医保范围。众所周知，越早接受溶栓治疗效果越好，获益越大。荟萃分析ECASSΙΙΙ，ATLANTIS，NINDS和EPITHET 研究，研究显示：溶栓时间越早，预后越好；4.5小时内溶栓，收益最大。rt-PA溶栓治疗脑卒中的获益是风险的10倍，每治疗100个患者，32个获益，3个转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)。基于2个NI NDS-rtPA试验结果绘制的联合转归分析图，以一组100例患者为单位，绘制rt-PA治疗对每位患者转归的影响，以直观表现接受rt-PA治疗的净获益。

2010年《中国缺血性脑卒中指南》推荐

对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐) 。

对缺血性脑卒中发病3小时内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3-4.5小时(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。

发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者(Ⅱ级推荐，B级证据) 。

2013年《美国AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南》推荐

1. 建议给能在缺血性卒中发病3h 内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA 治疗（0.9mg/k g，最大剂量90mg）（I 类，证据水平A）。医生应当按照NINDS临床试验中使用的方案中列出的标准，确定患者是否适合溶栓。使用标准的观察和治疗患者方法（与之前指南相同）。

2. 适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60 分钟内（I 类，证据水平A）。（新建议）

3. 建议给予适合且能在卒中后3～

4.5小时之间用药的患者以静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，证据水平B）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3 小时时间窗

治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄＞80 岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（I NR）如何、基线NIHSS 评分﹥25、影像显示缺血损伤累及超过1/3 的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。（对2009 年静脉rtPA 指南有修订）

4. 如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性（Ⅰ类，证据水平B）。（与以前的指南相同）。

5. 患者接受溶栓治疗时，医生要注意观察并能随时处理潜在的副作用，包括出血和血管性水肿，后者可导致部分性气道梗阻（I 类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）

6. 卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA 是合理的。（IIa 类，证据水平C）。（与以前的指南相同）

7. 超声溶栓治疗急性卒中的有效性尚不确定（Ⅱb 类，证据水平B）。（新建议）

8. 静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（Ⅱb 类，证据水平B）。（对以前指南有修订）

9. 那些能在卒中后3～4.5 小时之间用药，但是存在以下排除标准的一项或多项者，静脉rtPA 的有效性尚不确定（IIb 类，证据水平C），需要进一步研究。这些排除标准包括：（1）患者年龄＞80 岁；（2）口服抗凝剂，即使INR≤1.7；（3）基线NIHSS＞25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。（对2009 年静脉rtPA 指南有修订）

10. 可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3 个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（Ⅱb 类，证据水平C）。这些情况需要进一步研究。（新建议）

11. 不建议静脉链激酶治疗卒中（III 类，证据水平A）。（对以前的指南有修订）

12. 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa 抑制剂的患者，使用静脉rtPA 可能有害，不建议溶栓，除非敏感的实验室检查，如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT 或恰当的直接因子Ⅹa 活性测定结果为正常；或患者未用这些药物＞2 天（假设肾代谢功能正常）。动脉rtPA 溶栓时同样应考虑这些问题（Ⅲ类，证据水平C）。（新建议）需要进一步研究。

由此可见，rt-PA治疗是改善卒中患者结局的关键，国内外发表的急性缺血性卒中临床指南均强调在时间窗内给予静脉rt-PA溶栓是最有效的治疗方式，但由于溶栓意识匮乏、院前或院内延误等原因，许多急性卒中患者得不到rt-PA治疗或无法获得规范的溶栓治疗，在卒中症状发生后越早使用rt-PA溶栓治疗，其恢复良好神经功能的可能性越大，增加治疗机会、改善卒中预后的重要措施就是在患者入院后尽早启动rt-PA溶栓治疗，即缩短从入院到接受rt-PA治疗的时间(Door-to-Needle Time, DNT)。时间就是大脑，目前我们的DNT目标是从卒中发病到静脉rt-PA ≤ 3小时或≤ 4.5小时，从入院到静脉rt-PA ≤ 60分钟。

我国现状与国外溶栓绿色通道经验

RACE研究（中国急性卒中溶栓现状分析）是王拥军教授在“十一五”期间做的研究，登记了一百多家进行溶栓的医院的资料，RACE中所有急性脑血管事件患者有22,490例，其中确诊为急性缺血性脑卒中的患者14,829(65.9％)例，而真正接受溶栓的患者只有189例，显示我国只有1.3％的急性缺血性卒中患者接受静脉rt-PA溶栓治疗。是什么原因导致患者

不能接受有效的治疗呢？首先，主要是发病至到达急诊的时间（DNT）导致的，患者不能在有效的时间内到达急诊接受诊疗，研究显示只有在3小时治疗窗内越早送到医院的患者更有机会接受rt-PA溶栓治疗；其次，和患者的收入也有关系，有些费用未纳入医保，因此也成为制约患者溶栓的因素；此外，患者的教育程度也是影响有效治疗的因素。通过卒中登记数据库比较，我国DNT明显长于其他国家，达到115分钟。通过进一步分析，发现我国D NT主要延误在从影像检查到溶栓时间。科室与科室之间的衔接不是特别通畅，因此，医生拿到影像结果的时间过长，而导致溶栓不及时。如表1所示，我国从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大。

在卒中治疗的关键绩效指标中，溶栓治疗的中美差距最大，从GWTG-卒中项目和中国卒中国家登记数据库资料进行对比分析得出，发病后2小时静脉溶栓的比例美国：中国为70：9.4。

美国GWTG项目数据库显示，从2005-2009年的数据分析，DNT≤60min的患者比例变化不大，调整后发现，DNT每减少15分钟，在院死亡减少5％，做好此方面的工作对患者的生存尤为重要。

丰田公司创建了一种精益（LEAN）管理模式，按照生产过程需要的组分，组建生产团队，根据生产流程中每一个环节的当前状态及理想状态，建立生产过程的标准体系，明确各部分的责任和标准，最终达到提高生产效率的目的。根据这种精益管理方法，Barnes-Jewish医院进行了实践，评估从患者入院到输注溶栓药物过程中涉及的各个环节，建立多学科团队，评估各环节的现状，分析对结果影响最大的环节以及容易解决的问题，明确确定需要优先解决的问题，建立提高效率的解决方案，评估最终效果，实践显示，应用精益管理方法可以提高DNT时间。DNT过程中有3个主要问题，团队人员经过研究提出了相应的解决方案，结果如下：

1.60分钟内需要完成相当数量的工作：明确人员职责，各部门工作平行进行

2.低效率流程：简化流程，EMS和ED医生直接将患者送至CT室，在患者进行CT检查的同时，EMS医生向ED医生汇报病史，并尽量完成神经学体征检查，抽血，建立静脉通道的工作，CT检查完成后将患者送回病房。

3.实验室检查花费过多时间：2010年血小板、INR(PT/PTT)、血糖测定的测定需要33分钟才能得到结果，根据这种情况，进行POC（Point-of-Care）床旁检测INR、血糖和血小板计数有利于缩短时间。

实践显示，将丰田管理方法应用于卒中治疗明显缩短DNT时间。来自欧洲的范例也显示缩短DNT时间的理想卒中治疗系统：在赫尔辛基大学中心医院（HUCH），半球缺血性卒中患者的平均DNT为20分钟，基底动脉阻塞性卒中患者的平均DNT为28分钟；每年就

诊于HUCH卒中单元的1150例缺血性卒中患者，约1/3接受溶栓治疗；虽然有近50％的患者为适应症以外接受的溶栓治疗，但他们都能从溶栓治疗中获益。

建立快速、流畅、高效的卒中急救链

就像4x100米接力，坚固卒中急救链需要重点强化最薄弱环节，顺利、友好的合作，动机明确一致，持续培训和教育，以及所有成员的反馈能使得急救链更加坚固。其中，关键路径和书面指南是急救链的基本特征。在病人分类中添加“STROKE”标签有助于加快卒中患者院前和院内的处理与诊治：

1. 急救中心112/911识别可疑卒中病人并分配最近的具有“STROKE”标签的救护车前去

2. 运转期间急救人员能够识别和治疗卒中病人，确定重要生命体征，测量血糖，建立静脉通路，输入造影剂以便可能需要急诊行影像学检查

3. 急救人员提前给急诊中心报告病人的状态

重点加固“薄弱环节”:EMS和ER是缩短DNT的关键

进行EMS的卒中教育并给予反馈，对急救电话中心进行快速分派的培训(FAST)，“STR OKE”标签优先分配，仅次于心脏骤停的优先级，进行急救人员培训(FAST)，急救系统的反馈。当急诊中心医生接到EMS人员的事先通知后，要电话询问目击者，通知调动卒中团队，预约实验室和CT/MRI检查，确定CT检查的优先权，确保在病人到达后能够马上行CT检查，同时，调出病人的电子病历并核查病人病史、合并疾病及治疗情况。

“联合行动” 缩短DNT时间

联合行动可以缩短DNT时间，病人从救护车直接运送至CT检查床，而非急诊室；病人躺在CT检查床时，卒中医生评估病人；病人躺在CT检查床时，实验室技术员采血样，立即检查INR；卒中医生直接判读CTA结果，很少需要咨询神经放射科医生；确定适合溶栓的病人虽然仍在CT检查床上，卒中医生就可开始准备tPA，开始tPA静脉输注。

天坛医院急救绿色通道经验分享

急性卒中团队

临床工作的不匹配呼吁团队工作、流程管理。北京天坛医院卒中急救的诊治涉及到一系列互相协作的医疗团队。包括分诊护士、急诊值班医生、责任护士、影像科（CT、MRI）医生、卒中小组（神内、神经介入、神外）、急诊化验室、急诊药房、急诊住院处、导管室人员、病区主任、病区护士、信息中心以及科室质控、监督委员会等。

书面治疗规程

卒中急救的关键要素要有书面治疗规程，包括急诊绿色通道工作流程图、绿色通道相关人员职责、急诊初筛知情同意书、急诊绿色通道mCT/MRI临时报告、溶栓知情同意书、IT AIS知情同意书、rtPA动脉溶栓操作规程、rtPA静脉溶栓操作规程、急诊多模式影像操作规程、责任护士的操作规程、ITAIS试验病例报告表（CRF）、药物存放规程以用卒中/溶栓登记数据库。

急诊绿色通道工作流程见图1．可疑急性卒中患者在8h内经过绿色通道初筛(初筛标准：<8h；18－80岁；无昏迷；非外伤；无出/凝血疾病等；无严重肾功能不全；无心脏起搏器；无不能控制的严重躁动；)，急诊一线医生完成急诊首诊病历路径，签mCT签字单及造影剂

签字单，开放肘静脉通道（IV 0.9％NS），留置单腔套管针) ，化验血常规+血型+凝血象，急诊检查生化（血糖+肾功能+电解质）预留2管血标本，预约心电图——通知急诊研究生。急诊研究生带患者去CT室，通知二线医生并完成路径内容，同时，处理急诊血标本，完成急诊多模式CT检查。

急诊二线协助完成多模式CT检查，首先常规CT平扫，小于2小时的脑梗死进行普通C T平扫指导溶栓，2-8h的脑梗死和小于6h的脑出血继续CTP及CTA检查，其他情况返回急诊，继续CTP及CTA检查，急诊二线进行临床（NIHSS评分）及影像评估，并完成绿色通道路径二线医生部分并签名。脑梗死不符合溶栓标准或拒绝溶栓者返回急诊，符合溶栓标准且同意溶栓者，0-3h内进行急性缺血性卒中溶栓登记研究（TRAIS）.，3-9h进行多模式影像指导的急性缺血性卒中溶栓试验－Ⅱ/III（ITAIS-Ⅱ/III），随后急诊二线将病人收入溶栓；脑出血患者入组HELP，不符合者返回急诊．经内科急诊一线医生，神经内科急诊研究生，神经内科急诊二线医生各司其职。

整合急诊室反应系统

卒中急救的关键要素是整合急诊科，神经内科，神经外科，影像科以及介入科，检验科和心内科资源，利用书面工具，通过溶栓例会，卒中质控例会等把握质量控制过程。

小结

卒中急救流程要稳定病人的生命体征，迅速有效地诊断卒中, 初步确定卒中分型及可能的发病机制，利用辅助检查和临床表现决定最佳的治疗策略评价并预防卒中恶化、复发和并发症。

急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径(4页)

丽水市中医医院 急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径 急诊内科医生工作要求 1.听到分诊台护士预告知怀疑有急性缺血性脑卒中（溶栓期内）时，需立即告知急诊护士，做好接待准备，同时预通知EICU及神经内科脑血管专科医师（注：如急诊内科医师在抢救病人，在接到预通知电话时需提前通知急诊二线医师） 2.急诊内科医师接诊患者（要求3分钟内） 是□否□时间（分钟）__________ 原因___________ 3.再次病情评估（要求5分钟内） (1) 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木是□否□ (2) 一侧面部麻木或口角歪斜是□否□ (3) 说话不清或理解语言困难是□否□ (4) 双眼向一侧凝视是□否□ (5) 一侧或双眼视力丧失或模糊是□否□ (6) 眩晕伴呕吐是□否□ (7) 既往少见的严重头痛、呕吐是□否□ (8) 意识障碍或抽搐是□否□ (9) 房颤是□否□ 4. 如患者有上述1项或多项症状，评估是否符合溶栓治疗初筛标准： 入选标准 (1) 年龄≥18 岁是□否□ (2) 卒中症状持续至少30min 是□否□ (3) 发病时间窗（＜4.5h）是□否□ 发病时间：______年______月______日______时______分（24小时制） 排除标准 (1) 症状提示蛛网膜下腔出血是□否□ (2) 近3月内有明显的颅脑外伤或卒中是□否□ (3) 近3月内有明显的卒中（mRS≥2分， CT或MRI有明显病灶）是□否□ (4) 近7天内有不可压部位的动脉穿刺是□否□ (5) 急性出血素质是□否□ (6) 有颅内出血病史是□否□

(7) 具有增加出血危险性的全身恶性肿瘤是□否□ (8) 颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脑脓肿是□否□ (9) 近期颅内或脊髓手术是□否□ (10) 活动性内出血是□否□ (11) 近3个月内急性胰腺炎、溃疡性胃肠疾病或严重肝脏疾病是□否□ 患者是否符合溶栓治疗初筛标准：( 是□否□) 5. 如患者符合溶栓治疗初筛标准，迅速完善相关检查 (1) 开通静脉通路医嘱 (2) 影像学检查申请 急诊头颅CT 是□否□ 急诊头颈CTA 是□否□ 申请时间：______________________ (3)血化验申请及完成心电图，血化验包括血常规，肝功能，肾功能，电解质，凝血功能，血糖及心梗四项 申请时间：_____________ 完成时间：_______________ 6. 立即打电话请神内脑血管专科医师会诊，打电话时需讲明可能需要溶栓患者 7. 如为溶栓，电话联系急诊重症监护室（EICU） 急诊内科医师签名：______________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 急诊室护士工作要求 1. 急诊室护士接到急诊内科医师预通知后，准备抢救病床，同时把组套的血化验试管、心电图机等准备好 2. 病人到达急诊室后，迅速转运至安排好的急诊室抢救床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，通知急诊内科医师（注：要求测量两上肢血压，左侧___/___mmHg，右侧___/___mmHg）（要求3分钟内）是□否□时间（分钟）__________ 原因___________ 3. 接到急诊内科医师医嘱后，在血化验申请前可先开通静脉通路，抽取血标本备用，粘贴红色溶栓优先标识。在急诊内科申请结束后立即打印条码，立即送检，送检时注意告知血化验值班人员；测床边血糖 _______mmol/L 血化验标本送达时间：_______________ 4. 注意观察患者的意识变化、肢体活动、生命体征及血糖情况 5. 预先联系CT室做好准备，护送病人进行头颅CT检查。

脑卒中绿色通道

脑卒中绿色通道处理预案 脑卒中发病急骤，病情变化快，疗效的时效性明显，应给予及时的诊断和治疗，包括监护、检查和评估，选择最佳的治疗方案。对于确诊或高度疑似脑卒中的患者，急诊科应立即开放急诊绿色通道，优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。 一、脑卒中的诊断； 1．对于主诉头痛、头晕、单侧或双侧肢体麻木、无力的患者应高 度疑诊脑卒中的可能，特别应注意有以下常见症状如：剧烈头痛、恶心、呕吐、血压突然升高、意识障碍等的患者的鉴别诊断。 2. 接诊病人后立即给予头颅CT检查。 二、脑卒中治疗的绿色通道： 1．对于高度疑似脑卒中的患者，急诊科立即开放急诊绿色通道， 优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。在院前急救中，对疑似脑卒中的患者均应按脑卒中病例给予监护和处理，待送到医院后进一步明确诊断。 2．对疑似脑卒中的患者，要求45分钟内完成头颅CT、血常规、 急诊生化、凝血功能检查；并进行神经功能缺损NIHSS评估。 3．对确诊脑出血的患者，急诊科医师应立即与神经外科会诊医师 联系收住院手术治疗。 4．对确诊或高度疑似缺血性脑梗死的患者，急诊科医师应立即与神经内科会诊医师联系住院治疗，符台溶栓条件的患者，神经内科医师有责任告知患者和家属其治疗方案，以及各种治疗方案的利弊，并立即进行溶栓治疗的准备工作，以免延误治疗时机。 5. 神经内科接到急诊科会诊通知后必须在15分钟内派出二线医师 到达急诊科。必要时可请科主任参加会诊。 三、静脉溶栓治疗； l. 由神经内科医师负责与患者或家属解释该治疗的各项相关内容。 2. 溶检前在急诊科进行相关的化验、心电图等检查，并做好监护急救药品和抢救器械的准备。 3．溶栓前必须签署溶栓治疗同意书。 4. 因静脉溶栓治疗育明要的时效性，应在超早期内执行，可根据患者的具体情况决定是在急诊科或在神经内科进行。 5．静脉溶栓治疗方法参照我国脑血管病防治指南进行。 四、专业培训： 1．急诊科医护人员应提高对脑卒中疾病的诊断和鉴别诊断的能力， 提高对脑卒中急性并发症（高颅压、意识障碍、痫性发作等）的诊断和处理能力。 2．提高在接诊电话中识别可能是脑卒中患者的能力，为出诊准备 必要的监护、抢救设备；掌握脑卒中患者院前转运的原则（优先出诊，优先转运）。 3．掌握脑卒中静脉溶捡的适应症和治疗方案。五、监督与评估：定期与相关科室（神经内科、神经外科、放射科、检验科、药剂科等）进行沟通，完善运作流程，确保绿色通道的畅通。

脑卒中绿色通道

脑卒中绿色通道 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

脑卒中绿色通道处理预案脑卒中发病急骤，病情变化快，疗效的时效性明显，应给予及时的诊断和治疗，包括监护、检查和评估，选择最佳的治疗方案。对于确诊或高度疑似脑卒中的患者，急诊科应立即开放急诊绿色通道，优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。 一、脑卒中的诊断； 1．对于主诉头痛、头晕、单侧或双侧肢体麻木、无力的患者应高 度疑诊脑卒中的可能，特别应注意有以下常见症状如：剧烈头痛、恶心、呕吐、血压突然升高、意识障碍等的患者的鉴别诊断。 2.接诊病人后立即给予头颅CT检查。 二、脑卒中治疗的绿色通道： 1．对于高度疑似脑卒中的患者，急诊科立即开放急诊绿色通道， 优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。在院前急救中，对疑似脑卒中的患者均应按脑卒中病例给予监护和处理，待送到医院后进一步明确诊断。 2．对疑似脑卒中的患者，要求45分钟内完成头颅CT、血常规、 急诊生化、凝血功能检查；并进行神经功能缺损NIHSS评估。3．对确诊脑出血的患者，急诊科医师应立即与神经外科会诊医师 联系收住院手术治疗。 4．对确诊或高度疑似缺血性脑梗死的患者，急诊科医师应立即与神经内科会诊医师联系住院治疗，符台溶栓条件的患者，神经内科医师有责任告知患者和家属其治疗方案，以及各种治疗方案的利弊，并立即进行溶栓治疗的准备工作，以免延误治疗时机。 5.神经内科接到急诊科会诊通知后必须在15分钟内派出二线医师 到达急诊科。必要时可请科主任参加会诊。

三、静脉溶栓治疗； l.由神经内科医师负责与患者或家属解释该治疗的各项相关内容。 2.溶检前在急诊科进行相关的化验、心电图等检查，并做好监护急救药品和抢救器械的准备。 3．溶栓前必须签署溶栓治疗同意书。 4.因静脉溶栓治疗育明要的时效性，应在超早期内执行，可根据患者的具体情况决定是在急诊科或在神经内科进行。 5．静脉溶栓治疗方法参照我国脑血管病防治指南进行。 四、专业培训： 1．急诊科医护人员应提高对脑卒中疾病的诊断和鉴别诊断的能力， 提高对脑卒中急性并发症（高颅压、意识障碍、痫性发作等）的诊断和处理能力。2．提高在接诊电话中识别可能是脑卒中患者的能力，为出诊准备 必要的监护、抢救设备；掌握脑卒中患者院前转运的原则（优先出诊，优先转运）。3．掌握脑卒中静脉溶捡的适应症和治疗方案。五、监督与评估：定期与相关科室（神经内科、神经外科、放射科、检验科、药剂科等）进行沟通，完善运作流程，确保绿色通道的畅通。

脑卒中绿色通道资料讲解

脑卒中绿色通道

脑卒中绿色通道处理预案 脑卒中发病急骤，病情变化快，疗效的时效性明显，应给予及时的诊断和治疗，包括监护、检查和评估，选择最佳的治疗方案。对于确诊或高度疑似脑卒中的患者，急诊科应立即开放急诊绿色通道，优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。 一、脑卒中的诊断； 1．对于主诉头痛、头晕、单侧或双侧肢体麻木、无力的患者应高 度疑诊脑卒中的可能，特别应注意有以下常见症状如：剧烈头痛、恶心、呕吐、血压突然升高、意识障碍等的患者的鉴别诊断。 2. 接诊病人后立即给予头颅CT检查。 二、脑卒中治疗的绿色通道： 1．对于高度疑似脑卒中的患者，急诊科立即开放急诊绿色通道， 优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。在院前急救中，对疑似脑卒中的患者均应按脑卒中病例给予监护和处理，待送到医院后进一步明确诊断。 2．对疑似脑卒中的患者，要求45分钟内完成头颅CT、血常规、 急诊生化、凝血功能检查；并进行神经功能缺损NIHSS评估。 3．对确诊脑出血的患者，急诊科医师应立即与神经外科会诊医师 联系收住院手术治疗。 4．对确诊或高度疑似缺血性脑梗死的患者，急诊科医师应立即与神经内科会诊医师联系住院治疗，符台溶栓条件的患者，神经内科医师有责任告知患者和家

属其治疗方案，以及各种治疗方案的利弊，并立即进行溶栓治疗的准备工作，以免延误治疗时机。 5. 神经内科接到急诊科会诊通知后必须在15分钟内派出二线医师 到达急诊科。必要时可请科主任参加会诊。 三、静脉溶栓治疗； l. 由神经内科医师负责与患者或家属解释该治疗的各项相关内容。 2. 溶检前在急诊科进行相关的化验、心电图等检查，并做好监护急救药品和抢救器械的准备。 3．溶栓前必须签署溶栓治疗同意书。 4. 因静脉溶栓治疗育明要的时效性，应在超早期内执行，可根据患者的具体情况决定是在急诊科或在神经内科进行。 5．静脉溶栓治疗方法参照我国脑血管病防治指南进行。 四、专业培训： 1．急诊科医护人员应提高对脑卒中疾病的诊断和鉴别诊断的能力， 提高对脑卒中急性并发症（高颅压、意识障碍、痫性发作等）的诊断和处理能力。 2．提高在接诊电话中识别可能是脑卒中患者的能力，为出诊准备 必要的监护、抢救设备；掌握脑卒中患者院前转运的原则（优先出诊，优先转运）。 3．掌握脑卒中静脉溶捡的适应症和治疗方案。五、监督与评估：定期与相关科室（神经内科、神经外科、放射科、检验科、药剂科等）进行沟通，完善运作流程，确保绿色通道的畅通。

急性卒中绿色通道的建立

急性卒中绿色通道的建立 首都医科大学附属天坛医院作者：赵性泉 文章号：W085196 2013-3-28 16:22:40 卒中负担与溶栓治疗 同欧美国家相比，我国伤残调整生命年（DALY）损失主要由卒中造成，为全球唯一一个“红色警示区”，我国脑卒中造成的负担已超过缺血性心脏病，脑卒中造成的DALY损失超过缺血性心脏病造成的DALY损失，为世界之首。 急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触以及7.5英里长有髓神经纤维，因此，对急性缺血性脑卒中的首要治疗就是再灌注治疗，包括动脉溶栓、静脉溶栓、机械取栓等各种技术。急性脑卒中即使侧枝循环建立，也要再灌注治疗，这样才可以使半暗带以及脑组织血流恢复。 目前，中国存在一个严酷的现实，中国rt－PA价格较高，但rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物，也是唯一sFDA批准的用于急性脑卒中的药物，去年进入北京医保范围。众所周知，越早接受溶栓治疗效果越好，获益越大。荟萃分析ECASSΙΙΙ，ATLANTIS，NINDS和EPITHET 研究，研究显示：溶栓时间越早，预后越好；4.5小时内溶栓，收益最大。rt-PA溶栓治疗脑卒中的获益是风险的10倍，每治疗100个患者，32个获益，3个转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)。基于2个NI NDS-rtPA试验结果绘制的联合转归分析图，以一组100例患者为单位，绘制rt-PA治疗对每位患者转归的影响，以直观表现接受rt-PA治疗的净获益。 2010年《中国缺血性脑卒中指南》推荐 对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐) 。 对缺血性脑卒中发病3小时内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3-4.5小时(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。 发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者(Ⅱ级推荐，B级证据) 。 2013年《美国AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南》推荐 1. 建议给能在缺血性卒中发病3h 内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA 治疗（0.9mg/k g，最大剂量90mg）（I 类，证据水平A）。医生应当按照NINDS临床试验中使用的方案中列出的标准，确定患者是否适合溶栓。使用标准的观察和治疗患者方法（与之前指南相同）。 2. 适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60 分钟内（I 类，证据水平A）。（新建议） 3. 建议给予适合且能在卒中后3～ 4.5小时之间用药的患者以静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，证据水平B）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3 小时时间窗

脑卒中诊疗流程图

院前急救科脑卒中诊治流程 气道阻塞 呼吸异常，频率变化 呼之无反应，无脉搏 到现场后立即一般评估、监测生命体征（T 、P 、R 、BP 、 SaO 2 ）记录发病和就诊时间、体格检查（包括神经系统检查）。追问有无高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬化症状病史 接警可疑脑卒中患者：头痛、肢体麻木无力、偏瘫、眩晕、昏迷等症状，立即出诊 ● 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 ● 紧急气管切开或插管、机械通气 心肺复苏 初步可疑脑卒中，给予吸氧、静脉液路建立，保持呼吸道通畅，吸氧 1.保持呼吸道通畅，吸氧。 2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。 3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160／ 90mmHg 上下。 4.降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。以及保护脑细胞药物应用。 无上述情况或经处理解除危及生命的情况 联系急诊说明病情 以上检查10分钟内完成，尽快转运。送入脑卒中急诊绿色通道 进入脑卒中急诊救治绿色流程： 1. 病史采集和体格检查，进行NIHSS 评估 2. 行CT 、MRI 、血常规、血型、凝血系列化验、血管超声、经颅多普勒等检查 3. 测量生命体征 4. 检查心电图 5. 急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿） 、地塞米松静注，保护脑细胞药物等。必要时通知神经内科医生联合抢救（45分钟内完成） TIA ： 留观或收住院（神经内科） 一般治疗 抗血小板聚集药物 神经细胞保护剂 调控血压 活血化瘀中药 健康指导 急性缺血性脑卒中 收住院（神经内科） 抗血小板聚集药物 符合溶栓标准者尿激酶150万u 或rPTA 药物溶栓： （发病时间<3小时 18岁<年龄<80岁 无出血倾向者） 神经细胞保护剂 调控血压 活血化瘀中药 血管内介入 健康指导 与急诊医生病情交接 蛛网膜下腔出血 收住院（神经外科） 一般治疗 调控血压 抗脑血管痉挛药物 止血药物 神经细胞保护剂 中成药治疗 处理并发症 血管内介入治疗 有手术指征者行外科手术 脑出血 收住院（神经内科或神经外科） 一般治疗 调控血压 止血药物 神经细胞保护剂 中成药治疗 处理并发症 有手术指征者行外科手术

脑卒中绿色通道

. ;.. 脑卒中绿色通道处理预案 脑卒中发病急骤，病情变化快，疗效的时效性明显，应给予及时的诊断和治疗，包括监 护、检查和评估，选择最佳的治疗方案。对于确诊或高度疑似脑卒中的患者，急诊科应立即开放急诊绿色通道，优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。 一、脑卒中的诊断； 1．对于主诉头痛、头晕、单侧或双侧肢体麻木、无力的患者应高 度疑诊脑卒中的可能，特别应注意有以下常见症状如：剧烈头痛、恶心、呕吐、血压突然升高、意识障碍等的患者的鉴别诊断。 2. 接诊病人后立即给予头颅CT检查。 二、脑卒中治疗的绿色通道： 1．对于高度疑似脑卒中的患者，急诊科立即开放急诊绿色通道， 优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。在院前急救中，对疑似脑卒中的患者均应按脑卒中病例给予监护和处理，待送到医院后进一步明确诊断。 2．对疑似脑卒中的患者，要求45分钟内完成头颅CT、血常规、 急诊生化、凝血功能检查；并进行神经功能缺损NIHSS评估。 3．对确诊脑出血的患者，急诊科医师应立即与神经外科会诊医师 联系收住院手术治疗。 4．对确诊或高度疑似缺血性脑梗死的患者，急诊科医师应立即与神经内科会诊医师联系住院治疗，符台溶栓条件的患者，神经内科医师有责任告知患者和家属其治疗方案，以及各种治疗方案的利弊，并立即进行溶栓治疗的准备工作，以免延误治疗时机。 5. 神经内科接到急诊科会诊通知后必须在15分钟内派出二线医师 到达急诊科。必要时可请科主任参加会诊。 三、静脉溶栓治疗； l. 由神经内科医师负责与患者或家属解释该治疗的各项相关内容。 2. 溶检前在急诊科进行相关的化验、心电图等检查，并做好监护急救药品和抢救器械的准备。 3．溶栓前必须签署溶栓治疗同意书。 4. 因静脉溶栓治疗育明要的时效性，应在超早期内执行，可根据患者的具体情况决定是在急诊科或在神经内科进行。 5．静脉溶栓治疗方法参照我国脑血管病防治指南进行。 四、专业培训： 1．急诊科医护人员应提高对脑卒中疾病的诊断和鉴别诊断的能力， 提高对脑卒中急性并发症（高颅压、意识障碍、痫性发作等）的诊断和处理能力。 2．提高在接诊电话中识别可能是脑卒中患者的能力，为出诊准备 必要的监护、抢救设备；掌握脑卒中患者院前转运的原则（优先出诊，优先转运）。 3．掌握脑卒中静脉溶捡的适应症和治疗方案。五、监督与评估：定期与相关科室（神经内科、神经外科、放射科、检验科、药剂科等）进行沟通，完善运作流程，确保绿色通道的畅通。

急性缺血性脑卒中的“绿色通道”处理预案

急性缺血性脑卒中的“绿色通道”处理预案 省直中医院急诊科邵良 病人到达急诊科，主诉头痛、头晕、单侧或双侧肢体麻木、无力的患者应高度疑诊脑卒中的可能，特别应注意有以下常见症状如：剧烈头痛、恶心、呕吐、血压突然升高、意识障碍等的患者的鉴别诊断。分诊护士将病人送入抢救室，并在5分钟内完成病人合适体位的摆放、吸氧、开通监护仪进行监护并完成第一次生命体征监测（T、P、R、Bp）。并通知急诊内科医生。 急诊内科医生：首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素、下达抢救医嘱、下达检查医嘱，立即通知科室总住院医师到场指挥抢救。所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述，医生确认后执行。接诊医生及时报告专业负责人，同时报告医院（正常工作日报告医务科，节假日和夜间报告医院总值班），开启绿色通道。科主任、医务科或总值班人员在10分钟内到达现场，组织和协调抢救工作。 护士甲：护士记录并复述，医生确认后执行。 护士乙：建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血、D二多聚体和交叉配血标本）备用，建立病人抢救病历。负责协助医生气管插管及气囊呼吸、

吸氧。 护士丙：负责连接呼吸机（也可由护士甲或乙完成）。执行治疗医嘱。 医务科决定使用绿色标识进入绿色通道，下达专家会诊医嘱： 专家组助长：伍世奎 秘书：黄磊 专家组成员： 李拥军刘新春彭永邹武 张弟红江峰彭筱平罗秋生 周源彭祝军凌峰 所有专家联系电话在医院电话薄里都有。 如果患者心电图无异常，心肌酶、肌钙蛋白（-），D二多聚体（+），可有/否血小板减少，通知神经内科、外科主任会诊。 支援或会诊人员：按绿色通道规定尽快到位工作。 以上专家在到达急诊科进行会诊时，急诊医生负责介绍病人的情况，相关专家对病人进行快捷有效的查体及相关检查，并给出会诊意见，确定病人收治，由急诊科医护人员负责将病人转送到相应指定的场所，如导管室、ICU或病区。 通道要求：

急诊绿色通道管理策略在卒中中心建设中的应用及效果评价

急诊绿色通道管理策略在卒中中心建设中的应用及效果评价 目的比较急诊绿色通道管理策略实施后对卒中中心建设的作用和效果。方法采用对照研究，将2016年2—4月在该院接受治疗的急性缺血性脑卒中急诊患者作为对照组，将2016年5—7月实施急诊绿色通道管理策略后在该院接受治疗的急性缺血性脑卒中急诊患者作为研究组。比较两组患者从急诊接诊到离开抢救室时间、DNT时间。结果实施急诊绿色通道管理策略后，该院急性缺血性脑卒中患者急诊停留时间和DNT与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论实施急诊绿色通道管理策略后，急性缺血性脑卒中患者在急诊停留时间和DNT均较前缩短，为在时间窗内的急性缺血性脑卒中患者到该院进行溶栓治疗提供了前提保障。 标签：急诊绿色通道；卒中单元；溶栓 急性脑卒中的处理应遵循早发现、早诊断、早治疗的原则。目前全球范围内脑卒中發病率约为200/10万～250/10万，其中缺血性脑卒中所占比例高达85%。溶栓治疗目前是治疗急性缺血性脑卒中最有效的治疗措施。早期识别和快速启动决策性治疗是救治成功的重要先决条件[1] 。该院从2016年2月通过医联体建设，在上级医院神经疾病专家负责主持下开展急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗及卒中中心建设。急诊科在急诊绿色通道管理中采取了相应策略，缩短了急诊缺血性脑卒中患者在急诊停留时间和DNT时间，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 研究对象纳入标准：①该院急诊2016年2—7月收治的急性脑卒中患者；②符合1995年第四届全国脑血管学术会议制定的脑卒中诊断标准[2]；排除标准：非脑血管病事件、颅脑出血性疾病及外伤。对照组：2016年2—4月共收治急性缺血性脑卒中49例，男32例，女17例，年龄49～87岁，平均年龄（66±1）岁；2016年5—7月共收治急性缺血性脑卒中44例，男28例，女16 例，年龄41～90岁，平均年龄（71±1）岁。 1.2 方法 2015年12月—2016年4月，主要是以培训、授课为主。培训方式为卒中中心建设负责人牵头，定期为脑卒中绿色通道涉及科室医务人员授课，培训相关理论知识和要求。2016年2月该院正式启动急性缺血性脑卒中溶栓治疗。 2016年5月通过3个月试运行后，该科采取以下策略，加强绿色通道管理。 1.2.1 组织实战模拟演练规范演练方案，统一制定评分标准，全院相关职能科室负责人参加评审。在没有提前通知的前提下开展模拟实战演练。模拟场景从

医院卒中中心建设与管理系统指导原则

医院卒中中心建设与管理指导原则 （试行） 为进一步规范和提高卒中诊疗水平，保证医疗质量与患者安全，制定《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》（以下简称《指导原则》），有关医院可以参照《指导原则》进行建设与管理。 一、二级医院卒中中心 （一）基本条件。 1.二级综合医院或相关专科医院。 2.设置神经内科、神经外科、急诊医学科等与卒中诊疗相关的诊疗科目。 3.从事卒中相关诊疗工作的人员取得执业医师资格及其他医疗卫生技术资格。 4.具备满足重症卒中患者救治标准的重症监护病房。 5.具有卒中早期康复治疗的康复医学科诊疗科目。 （二）组织管理。 1.成立以医院主管业务领导为主任，以相关职能部门、临床、医技和信息部门科室负责人为成员的卒中诊疗管理领导小组，下设办公室，明确部门职责及工作制度。 2.成立以神经内科、神经外科医师、护士为主体，卒中诊疗相关专业医务人员为依托的救治小组。

3.建立健全保证卒中救治质量和安全的相关管理制度、各级各类人员岗位职责。 4.依据卒中有关疾病诊疗指南、技术操作规范及临床路径制定各类卒中病种的救治技术规范，建立绿色通道，建立并落实定期考核制度及工作流程的持续改进措施，加强继续教育及科研工作。 5.由专人负责，加强卒中患者的随访、健康宣教，加强相关诊疗信息的登记、统计与分析。 （三）建设要求。 1.医院布局合理，开辟卒中急救绿色通道、卒中宣传专栏和明显提示标识，配备满足卒中患者救治需求的设备、设施。 2. 急诊应成立包括急诊医师、神经科医师和介入、检验及影像科医师等在内的卒中急救小组，做到24小时/7天在岗。有条件的单位应设立脑血管病专病急诊室。 3.卒中救治小组由具备资质的神经内科或神经外科医师负责（副主任医师及以上），小组成员由经过相关培训的神经内科、神经外科、介入科、影像科、康复科医师，及掌握颈动脉彩超、TCD、 TCCD（TCCS）、经胸超声心动图、经食管超声心动图等检查的超声科医师，以及经过专业培训的护理团队等组成。 4.卒中救治团队专业人员反应快速，业务熟练，能够为

脑卒中绿色通道精选版

脑卒中绿色通道 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

脑卒中绿色通道处理预案 脑卒中发病急骤，病情变化快，疗效的时效性明显，应给予及时的诊断和治疗，包括监护、检查和评估，选择最佳的治疗方案。对于确诊或高度疑似脑卒中的患者，急诊科应立即开放急诊绿色通道，优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。 一、脑卒中的诊断； 1．对于主诉头痛、头晕、单侧或双侧肢体麻木、无力的患者应高 度疑诊脑卒中的可能，特别应注意有以下常见症状如：剧烈头痛、恶心、呕吐、血压突然升高、意识障碍等的患者的鉴别诊断。 2.接诊病人后立即给予头颅CT检查。 二、脑卒中治疗的绿色通道： 1．对于高度疑似脑卒中的患者，急诊科立即开放急诊绿色通道， 优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。在院前急救中，对疑似脑卒中的患者均应按脑卒中病例给予监护和处理，待送到医院后进一步明确诊断。 2．对疑似脑卒中的患者，要求45分钟内完成头颅CT、血常规、 急诊生化、凝血功能检查；并进行神经功能缺损NIHSS评估。3．对确诊脑出血的患者，急诊科医师应立即与神经外科会诊医师 联系收住院手术治疗。 4．对确诊或高度疑似缺血性脑梗死的患者，急诊科医师应立即与神经内科会诊医师联系住院治疗，符台溶栓条件的患者，神经内科医师有责任告知患者和家属其治疗方案，以及各种治疗方案的利弊，并立即进行溶栓治疗的准备工作，以免延误治疗时机。 5.神经内科接到急诊科会诊通知后必须在15分钟内派出二线医师 到达急诊科。必要时可请科主任参加会诊。 三、静脉溶栓治疗； l.由神经内科医师负责与患者或家属解释该治疗的各项相关内容。 2.溶检前在急诊科进行相关的化验、心电图等检查，并做好监护急救药品和抢救器械的准备。 3．溶栓前必须签署溶栓治疗同意书。 4.因静脉溶栓治疗育明要的时效性，应在超早期内执行，可根据患者的具体情况决定是在急诊科或在神经内科进行。 5．静脉溶栓治疗方法参照我国脑血管病防治指南进行。 四、专业培训： 1．急诊科医护人员应提高对脑卒中疾病的诊断和鉴别诊断的能力，

院前急救科脑卒中诊疗规范及流程图

院前急救知识培训试题 急性脑卒中诊疗规范 卒中是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤，并可导致脑损伤。卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，约有85%为缺血性卒中。缺血性卒中多由脑血管闭塞引起，通常包括短暂性脑缺血发作（TIA）、栓塞和血栓形成。出血性卒中多由脑动脉破裂引起，伴有血管痉挛。包括脑出血和蛛网膜下腔出血。 诊断依据 1.病史：多有高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬化症状或短暂性脑缺血发作。部分患者以往有头痛发作史。中老年人较多见。部分患者有头痛、头晕、肢体麻木、无力、呕吐等前驱症状。脑出血、蛛网膜下隙出血多数在活动状态时（如激动、用力）起病。脑梗死常于睡眠中或安静休息时发病，发病后几天常有症状加重过程。 2.症状与体征： (1)病情轻重不一，轻者仅有头痛、呕吐，重者全脑症状显著。这些取决于出血和缺血的原发部位，出血量，血肿的扩延方向，缺血波及范围，以及脑水肿、脑压升高等病理改变的情况。 (2)多数病人以突然头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍等。 (3)部分患者表现为眩晕、眼球震颤、复视、吞咽困难、构音障碍、声嘶、呃逆、同向偏盲、皮质性失明、眼肌麻痹、肢体共济失调、感觉障碍等。 (4)患者可能出现生命体征、瞳孔改变及脑膜刺激征等。 救治要点 在院前难以区分脑卒中的具体类型，故应稳定病情，适当对症处理并及时转送医院。卒中处理的要点可记忆为7个“D”：即发现（detection）、派遣（dispatch）、转运（delivery）、进人急诊（door）、资料（data）、决策（decision）和药物（drug）。每一个环节的处理都应熟练而有效。 1.保持呼吸道通畅，吸氧。 2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。 3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160／ 90mmHg上下。 4.降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。 注意点 1.及时转送医院十分重要。急救医疗服务系统（EMSS）应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者，以便在发病后1小时内行溶栓治疗。 2.应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中，其用量及药液滴速应视心功能而定。 3.脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。 转送注意事项 1.转送途中注意监测生命体征。 2.保证气道通畅并吸氧。 页脚内容2

急性脑卒中绿色通道必备二

急性缺血性卒中快速诊断之经验总结 1.偏瘫+双眼向偏瘫对侧凝视-- >前循环大血管（额中回后部侧视中枢受累）。 2.偏瘫+双眼向偏瘫侧凝视-- >后循环（脑桥侧视中枢受累）。 3.优势侧偏瘫+失语（非构音）------ >前循环大血管（外侧裂周围受累）。 4.双侧瞳孔不等大 ------ >中脑（动眼神经受累）。 5.单眼的内收或外展障碍、“一个半综合征”--- >脑桥（核间性眼肌麻痹）。 6.同向性偏盲---->视辐射-枕叶视觉中枢；突发单眼失明---->眼动脉栓塞；突发双眼失明>基底动脉尖、双侧大脑后共干、MELAS（线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作）。 7.发病起始一侧Babinski征（+），随后双侧（+）---- >脑干（双侧锥体束受损）。 8.单肢瘫---->皮层梗死；单下肢瘫--- >大脑前动脉。 9.纯运动障碍-- >没有足够证据不要排除后循环。 10.偏身感觉障碍（额-足）--- >合成三叉丘系位置以上水平。 11.交叉性感觉障碍-- >三叉神经脊束核（最长的核团）水平病变。 12.头晕、眼震（易被忽略）------- >提示后循环（前庭-小脑）。 13.反复发作-缓解的偏瘫--- >穿支闭塞（豆纹动脉或脑桥穿支可能性大，动脉到动脉栓塞或心源 性栓塞）。 14.迅速进展的意识障碍及动眼、瞳孔异常-- >警惕“基底动脉尖”。 15.“头晕”不一定是后循环，但有时确是不可忽略的主诉。 16.肿瘤史患者-- >警惕瘤卒中。 17.醉酒患者，警惕头颅外伤，一定要关注蛛网膜下腔、骨窗。

神经系统基础——感觉系统一、感觉分类 ㈠特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 ㈡一般感觉 1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉 2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。 3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。 二、感觉的生理解剖 1.感觉的传导径路：①痛温觉传导路，②深感觉传导路。 2.节段性感觉支配 3.周围性感觉支配 4.髓内感觉传导的层次排列 三、感觉障碍的性质、表现 ㈠破坏性症状： 1.感觉缺失： ⑴完全性感觉缺失：各种感觉全失。 ⑵分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。 2.感觉减退 ㈡刺激性症状：