5.电子病历分级评价数据质量评估具体要求-2020年修订

数据质量评估具体要求-2020年修订

一、基础数据统计要求说明

1、门诊就诊人次：是实际就诊人次。包括：挂号人次、不挂号就诊人次；不包括：查体、健康管理，就诊后来源进行检查、治疗人次。

2、住院人次：办理住院手续视为一次住院。不包括：办理住院后取消住院人次

3、护理评估数量：按评估单数量计算。一张评估单项目包含多个项目仍然计为一次评估。

4、检查检验数量：按照检查、检验单数量计算。一张申请单计为一次检查或检验。

5、检查检验报告数量：按照检查、检验报告单数量计算，一张报告单计为一次报告。

6、检查检验项目数量：统一按照申请单中的项目数量计算。如检验申请中的申请项目为“五分类血常规检验”作为1项，“生化20项”也作为1项。

7、数据质量评估中的各个项目数据统计的时间范围应该一致。

二、数据质量评估内容说明

1、数据质量考察项目的类别

（1）数据一致性项目

（2）数据完整性项目

（3）数据整合性项目

（4）数据及时性项目

2、具体的评价方法

（1）数据一致性项目在评价时，考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“一致性”对应的项目内容，查看医院信息系统中对应记录的项目内容与医院中相应的字典项目能否进行对照。记录中有对照的记录为满足要求的记录，项目内容为空或不能与字典内容进行对照为不符合要求。

（2）数据完整性项目在评价时，考察对应项目中必填项、常用项的完整情况。必填项是记录电子病历数据时必须有的内容；常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“完整性”对应的项目内容，查看医院信息系统中对应记录的项目内容是否有有效的值。数据记录相关项目的值为有效值即为满足要求；如项目值为空或未达到标准要求（如字符数不少于某个数量）为不满足要求。

（3）数据整合性项目在评价时，考察对应项目中关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联。具体方法是根据本表“数据质量考察项目”栏目中“整合性”对应的项目内容，查看信息系统中对应的记录中所要求考察的项目是否能够与相关联（通常是医疗流程上下游相关系统）记录中对应项目可否有对照。数据值有对照为满足要求，否则为不满足要求。

（4）数据及时性项目在评价时，主要察对应项目中时间相关项的完整性、逻辑合理性。具体方法是根据本表“数据质量考察项目”栏目中“及时性”对应的项目内容，查看医院电子病历系统中相关记录的时间项内容是否有记录，按照医疗流程有先后顺序的各个记录中时间值是否符合先后顺序的逻辑关系。符合逻辑关系的为满足要求，否则为不满足要求。

3、在进行数据质量指数的计算

以最高级别的数据质量评价分数作为计算综合评分的数据质量评分。但在考察高级项目前应评估低级要求的数据质量是否满足标准的要求。每个低级别的数据质量评价分数不应低于0.5。

4、数据质量实证材料

医院在提供数据质量实证材料报告时，应按照本表中具体要求的项目提供数据项目说明、数据访问语句说明、指定日期范围的数据查询结果，统计方法见“三、数据质量实际统计方法说明”。数据查询结果应该应是从实际运行系统中执行数据访问语句的结果。在现场复查时，这些访问语句、查询结果将用于抽查验证。

5、数据质量的考察内容的更新

每年将根据质量评价重点进行修订与完善，具体评估项目内容见下面附表。实际评估是根据评估项目表的内容按照《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》中“电子病历系统数据质量评分”给出的计算方法算出数据质量评价分数。

三、数据质量实际统计方法说明

1、数据标准化与一致性

要求：考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。

计算方法：以数据字典项目为基准内容值，考察实际数据记录中与基准一致内容所占的比例。

一致性系数=数据记录对应的项目中与字典内容一致的记录数/数据记录项的总记录数。

具体处理过程：

（1）列出标准中各个项目要求考察的数据项目清单，统计项目数n。

（2）列出标准要求的信息系统中对应的数据项

?数据记录的时间项，用于筛选提取数据的时间范围

?数据记录的项目，用于提取考察数据内容

?数据字典的项目，用于确定数据项的数据基准

（3）处理过程：

按记录时间范围提取数据项：统计每个项目的数据总记录数（Ti），统计与字典数据记录能够进行对应的记录数(Ci)；

计算每个项目的一致性比例：Ui = Ci/Ti

计算各个项目一致性比例的算数平均值作为该项的一致性系数

一致性系数=∑Ui/n

案例：（仅供参考）

病房检查申请项目3级的数据质量要求一致性的项目包括患者性别、标本名称、检验项目名称。数据质量分析所需的具体数据内容与来源列表如下：

统计时间范围为2018-1-1至2018-3-31共三个月的数据（实际统计时间为近三个月）。

n=3

（1）患者性别：

字典中有3项（男、女、未说明）

检验申请主记录中共有5000条记录，详细情况如下：

T1=5000

C1=1200+1420=2620

数据库查询（ORACLE）：

T1:

SELECT COUNT(*) FROM LABAPP_MASTER

WHERE TEST_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

C1:

SELECT COUNT(*) FROM LABAPP_MASTER A, DICT_SEX B

WHERE A.SEX = B.SEX_NAME AND

A.TEST_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

(2)标本名称

字典中有45项（如：静脉血、末梢血、脑脊液、尿、便、动脉血、……）

检验申请主记录中共有5000条记录，详细情况如下：

T2=5000

C2=1100+2020+600+173=3893

数据库查询（ORACLE）：

T2:

SELECT COUNT(*) FROM LABAPP_MASTER

WHERE TEST_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

C2:

SELECT COUNT(*) FROM LABAPP_MASTER A, DICT_SPECIMAN B

WHERE A.SPECIMEN = B.ITEM_NAME AND

A.TEST_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

（3）检验项目名称

字典中有328项（如：血常规、尿常规、钾离子、钠离子、氯离子、甘油三脂、……）

检验申请明细记录中共有26000条记录，详细情况如下：

T3=26000

C3=15000+8020+1000+600+702+5+……=25980

数据库查询（ORACLE）：

T3:

SELECT COUNT(*) FROM LABAPP_DETAIL

WHERE TEST_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

C3:

SELECT COUNT(*) FROM LABAPP_DETAIL A, DICT_TEST B

WHERE A.TEST_ITEM = B.ITEM_NAME AND

A.TEST_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

（4）数据质量

一致性系数= (C1/T1 + C2/T2 + C3/T3) /n

= (2620/5000 + 3893/5000 + 25980/26000) / 3

= (0.524 + 0.7786 + 0.99923) / 3

= 0.76727666666

2、数据完整性

要求：考察对应项目中必填项数据的完整情况、常用项数据的完整情况。必填项是记录电子病历数据时必须有的内容。常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。

计算方法：以评价项目列出的具体项目清单为基准，考察项目清单所列实际数据记录中完整项所占的比例。

完整性系数=完整项目记录数/项目总记录数

对于结构化数据，直接用数据项目的内容进行判断；对于文件数据，可使用文件内容字符数、特定的结构化标记要求内容进行判断。

具体处理过程：

（1）列出标准中各个项目要求考察的数据项目清单，统计项目数n。

（2）列出标准要求的信息系统中对应的数据项

数据记录的时间项，用于筛选提取数据的时间范围

数据记录的项目，用于提取考察数据内容（3）处理方法：

按记录时间范围提取数据项：统计每个项目的数据总记录数（Ti）、项目值为完整的记录数(Ni)，即项目值为非空（不为空格、字符数>设定字数等）的；

计算每个项目的完整性比例：Wi= Ni/Ti

计算各个项目的完整性比例的算数平均值作为该项的完整性系数

完整性系数 = ∑Wi/ n

案例：（仅供参考）

病房医嘱处理项目4级的数据质量要求内容完整性的项目包括：患者标识、医嘱号、医嘱分类、医嘱项目编码、医嘱项目名称。数据质量分析所需的具体数据内容与来源列表如下：

统计时间范围为2018-1-1至2018-3-31共三个月的数据（实际统计时间为近三个月）。

n=5

医嘱记录中有258260条记录，实际各个项目情况如下表：

完整性系数 = （0.99938+1+0.69777+0.82223+1）/5

= 0.903876

数据库查询（ORACLE）：

T1~T5:

SELECT COUNT(*) FROM ORDERS

WHERE START_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’); N1：

SELECT COUNT(*) FROM ORDERS

WHERE INP_NO IS NOT NULL AND

START_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

N2：

SELECT COUNT(*) FROM ORDERS

WHERE ORDER_NO IS NOT NULL AND

START_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

N3：

SELECT COUNT(*) FROM ORDERS

WHERE ORDER_CLASS IS NOT NULL AND

START_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

N4：

SELECT COUNT(*) FROM ORDERS

WHERE ORDER_NAME IS NOT NULL AND

START_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’); N5：

SELECT COUNT(*) FROM ORDERS

WHERE ORDER_NO IS NOT NULL AND

START_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

完整性系数 = (N1/T1 + N2/T2 + N3/T3 + N4/T4 +N5/T5)/n

= （0.99938+1+0.69777+0.82223+1）/5

= 0.903876

3、数据整合性能

要求：考察对应项目中的关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联。

计算方法：按照列出的两个对应考察项目相关的数据记录中匹配对照项的一致性或可对照性，需要从两个层次评估：是否有对照项；对照项目数据的一致性。

数据整合性系数=对照项可匹配数/项目总记录数。

空值（或空格值）作为不可匹配项处理。

具体处理过程：

（1）列出标准中各个项目要求考察的数据项目清单，统计项目数n。

（2）列出标准要求的信息系统中对应的数据项

?数据记录的时间项，用于筛选提取数据的时间范围

?数据记录的项目，用于提取考察数据内容

?相关联数据记录的项目，用于确定数据项对照关系

（3）处理方法：

按记录时间范围提取数据项：统计每个项目的数据总记录数（Ti），统计与关联数据记录能够进行对应的记录数(Li)；

计算每个项目的整合性比例：Ii = Li/Ti

计算各个项目一致性比例的算数平均值作为该项的整合性系数

整合性系数 = ∑Ii/n

案例：（仅供参考）

病房医嘱处理5级中的数据整合性要求：药疗医嘱记录与护理执行记录对照（医嘱序号、医嘱项目编码、药疗医嘱给药途径、药疗医嘱剂量）

统计时间范围为2018-1-1至2018-3-31共三个月的数据（实际统计时间为近三个月）。

n=4

医嘱记录中有药疗医嘱182524条记录，其中有225条医嘱是医师下达的患者自备药品医嘱，没有医嘱代码。实际各个项目情况如下表：

整合性系数 = （1+0.998767+1+0.998767）/ 4

= 0.999384

数据库查询（ORACLE）：

T1~T4:

SELECT COUNT(*) FROM DRUG_ORDER

WHERE START_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

L1:

SELECT COUNT(*) FROM DRUG_ORDER A, NURSE_PERFORM B

WHERE A.ORDER_NO = B.ORDER_NO AND

A. START_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

L2:

SELECT COUNT(*) FROM DRUG_ORDER A, NURSE_PERFORM B

WHERE A.ORDER_NO = B.ORDER_NO AND

A.ITEM_CODE =

B.ITEM_CODE AND

A. START_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

L3:

SELECT COUNT(*) FROM DRUG_ORDER A, NURSE_PERFORM B

WHERE A.ORDER_NO = B.ORDER_NO AND

A.ADMINIST =

B.ADMIN AND

A. START_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

L4:

SELECT COUNT(*) FROM DRUG_ORDER A, NURSE_PERFORM B

WHERE A.ORDER_NO = B.ORDER_NO AND

A.UNIT_DOSE =

B.UNIT_DOSE AND

A. START_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

整合性系数 = (L1/T1 + L2/T2 + L3/T3 + L4/T4)/n

= （1+0.998767+1+0.998767）/ 4

= 0.999384

4、数据及时性

要求：考察对应项目中时间相关项完整性、逻辑合理性。

计算方法：根据列出时间项目清单内容进行判断，主要看时间项是否有数值，其内容是否符合时间顺序关系。

数据及时性系数=数据记录内容符合逻辑关系时间项数量/考察记录时间项目总数量。

针对每个项目，列出进行考察的时间项目清单以及这些项目之间的时间顺序、时间间隔等逻辑关系说明。

具体处理过程：

（1）列出标准中各个项目要求考察的数据项目清单，统计项目数n。

（2）列出标准要求的信息系统中对应的数据项

?数据记录的时间项，用于筛选提取数据的时间范围

?数据记录重要节点的时间项目，用于提取考察数据内容

（3）处理方法：

按记录时间范围提取数据项：统计每个项目的数据总记录数（Ti）

提取重要节点时间项目，并按照标准要求的逻辑顺序关系进行比较，统计满足逻辑关系要求的记录数(Si)；

计算每个项目的整合性比例：Bi = Si/Ti

计算各个项目一致性比例的算数平均值作为该项的整合性系数

及时性系数 = ∑Bi/n

案例：（仅供参考）

检查科室角色标本处理项目6级的数据质量评价中要求：

标本采集时间≤标本接收时间<检验报告时间

统计时间范围为2018-1-1至2018-3-31共三个月的数据（实际统计时间为近三个月）。

例1：

某医院此要求相关数据在检验主记录、标本记录、检验报告记录三个记录表中。未进行数据的集成。在统计时间范围内，医院共有50000条检验主记录（申请），这些申请对应45000个标本采集、接收记录和80000条检验结果记录。三个记录通过检验申请号关联。

具体数据与数据库定义如下：

只考察一个检验标本相关的时间逻辑关系，n=1

实际数据情况：50000条检验主记录（申请）相关联的标本记录、检验结果记录中，有46000条满足时间逻辑关系（2500条采集时间空缺，1500条标本接收时间=报告时间）。

数据库查询（ORACLE）：

采用存储过程（PROCEDURE）处理，每天数据存储到数据质量（DATA_QUALITY）记录表中。统计数据质量记录表获得所需结果：

（1）每天分析数据质量的存储过程：

CREATE OR REPLACE PROCEDURE DATA_QA

--获取每天的数据质量情况，检验时间相关数据

IS

--定义变量

T_TOTAL_REC NUMBER (8);

T_POS_REC NUMBER (8);

T_COLL_TIME DATE;

T_ARRIVE_TIME DATE;

T_REPORT_TIME DATE;

T_APP_NO VARCHAR2 (8);

T_SPECIMEN_ID VARCHAR2 (12);

--定义指针

CURSOR LAB_APP

IS

SELECT APP_NO, SPECIMEN_ID

FROM LAB_MASTER

WHERE APP_TIME BETWEEN TRUNC (SYSDATE - 1)

AND TRUNC (SYSDATE - 1) + .99999; BEGIN

--设置记录初始值

T_TOTAL_REC := 0;

T_POS_REC := 0;

--按检验主记录获取每条记录的数据

OPEN LAB_APP;

LOOP

FETCH LAB_APP

INTO T_APP_NO, T_SPECIMEN_ID;

EXIT WHEN LAB_APP%NOTFOUND;

--总记录数

T_TOTAL_REC := T_TOTAL_REC + 1;

--获得标本采集时间，标本接收时间

SELECT COLLECT_TIME, ARRIVE_TIME

INTO T_COLL_TIME, T_ARRIVE_TIME

FROM LAB_SPECIMEN

WHERE SPECIMEN_ID = T_SPECIMEN_ID AND SPEC_STATUS = 0;

--获得报告时间，一个申请有多项报告时，已最后的时间为准

SELECT MAX (REPORT_TIME)

INTO T_REPORT_TIME

FROM LAB_RESULT

WHERE APP_NO = T_APP_NO AND LAB_STATUS = 5;

--判断符合条件的情况

IF T_COLL_TIME <= T_ARRIVE_TIME AND T_ARRIVE_TIME < T_REPORT_TIME THEN

--符合条件的记录数增加

T_POS_REC := T_POS_REC + 1;

END IF;

END LOOP;

CLOSE LAB_APP;

--每日的检验时间数据质量结果写入数据质量记录

INSERT INTO DATA_QUALITY (QA_DATE, QA_TYPE, TOTAL_REC, POS_REC)

VALUES (TRUNC(SYSDATE - 1), '检验时间', T_TOTAL_REC, T_POS_REC); COMMIT;

END;

（2）统计所需要时间范围的数据质量，得到T1，S1。

SELECT SUM(TOTAL_REC), SUM(POS_REC)

FROM DATA_QUALITY

WHERE QA_DATE BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

及时性系数 = S1/T1

= 46000/50000

= 0.92

例2：

某医院此要求相关数据已经整合集成在检验记录表中，该表中包括了申请时间、标本采集时间、标本传送时间、标本接收时间、报告完成时间。在统计时间范围内，医院共有50000条检验记录（申请），这些申请对应45000个标本和80000条检验结果记录。当同一个申请或标本有多个报告结果时，以最后一个结果完成的时间作为报告时间。

具体数据与数据库定义如下：

只考察一个检验标本相关的时间逻辑关系，n=1

实际数据情况：50000条检验主记录（申请）相关联的标本记录、检验结果记录中，有46000条满足时间逻辑关系（2500条采集时间空缺，1500条标本接收时间=报告时间）。

数据库查询（ORACLE）：

T1:

SELECT COUNT(*) FROM LAB_RECORD

WHERE APP_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

S1：

SELECT COUNT(*) FROM LAB_RECORD

WHERE COLLECT_TIME <= ARRIVE_TIME AND

ARRIVE_TIME < REPORT_TIME AND

APP_TIME BETWEEN TO_DATE(‘2018-01-01’,’YYYY-MM-DD’) AND

TO_DATE(‘2018-3-31 23:59:59’,’YYYY-MM-DD HH:MI:SS’);

及时性系数 = S1/T1

= 46000/50000

= 0.92

附表：

数据质量评估项目表（2018版）-2020年修订病房医师

某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图

****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

电子病历基本数据集标准WS445-2014-术后首次病程记录子集(2020年最新)

排序内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称 1HDSD00.14.140DE01.00.014.00住院号 2HDSD00.14.062DE08.10.026.00科室名称 3HDSD00.14.007DE08.10.054.00病区名称 4HDSD00.14.003DE01.00.019.00病房号 5HDSD00.14.002DE01.00.026.00病床号 6HDSD0O.14.030DE02.01.039.00患者姓名 7HDSD00.14.115DE02.01.040.00性别代码 8HDSD00.14.074DE02.01.026.00年龄(岁） 9HDSD00.14.075DE02.01.032.00年龄（月）10HDSD00.14.046DE09.00.053.00记录日期时问11HDSD00.14.089DE06.00.093.00手术及操作编码12HDSD00.14.093DE06.00.094.00手术名称 13HDSD00.14.094DE06.00.187.00手术目标部位名称14HDSD00.14.095DE06.00.221.00手术日期时间15HDSD00.14.063DE06.00.073.00麻醉方法代码16HDSD00.14.088DE05.10.063.00手术过程 17HDSD00.14.101DE05.01.025.00术后诊断名称18HDSD00.14.100DE05.01.024.00术后诊断编码19HDSD00.14.119DE05.01.070.00诊断依据 20HDSD00.14.142DE09.00.119.00注意亊项 21HDSD00.14.117DE02.01.039.00医师签名 22HDSD00.14.076DE09.00.053.00签名日期时间23 24

电子病历系统应用水平分级评价标准(2018版)

电子病历系统应用水平分级评价标准（2018 版） 附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。 一.评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学.合理.有序地发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用.信息共享.更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二.评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三.评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。 （二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱.检查.住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备.复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。 （三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求：（1）住院.检查.检验.住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

电子病历质控内容和方法

电子病历质控内容和方 法 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法 1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。 2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法 （1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。 （3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。 （4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。 （5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。 3、时限监控的内容和方法 病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。 时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。 时限监控的内容、起始和结束时间见下表：

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准

电子病历系统应用水平分级评价 方法及标准 （征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

创业电子病历质量控制操作手册

+操作手册 1 引言_____________________________________________________________________ 2 1.1 编写目的_____________________________________________________________ 2 1.2 读者要求_____________________________________________________________ 2 1.3 定义_________________________________________________________________ 2 2 软件概述_________________________________________________________________ 2 2.1 软件的功能描述_______________________________________________________ 2 3 运行环境_________________________________________________________________ 2 3.1 硬件环境_____________________________________________________________ 2 3.2 软件环境_____________________________________________________________ 3 4 系统安装与初始化_________________________________________________________ 3 5 系统维护_________________________________________________________________ 4 5.1 规则定义_____________________________________________________________ 4 5.2 报表设置_____________________________________________________________ 6 5.3 接口设置_____________________________________________________________ 8 6 基本业务_________________________________________________________________ 8 6.1 病历质控提醒_________________________________________________________ 8 6.1.1 入院处理：_______________________________________________________ 8 6.1.2 手术申请________________________________________________________ 10 6.1.3 会诊申请________________________________________________________ 11 6.1.4 病情变化________________________________________________________ 12 6.1.5 出院处理________________________________________________________ 13 6.1.6 死亡____________________________________________________________ 14 6.2 预警确认____________________________________________________________ 15 6.3 预警信息确认________________________________________________________ 15 7 查询分析________________________________________________________________ 16 7.1 今日预警____________________________________________________________ 16 7.2 执行情况____________________________________________________________ 16 7.3 预警查询____________________________________________________________ 17 7.4 病历违规分析________________________________________________________ 18 8 技术支持________________________________________________________________ 19

电子病历质控方法与流程

电子病历质控方法与流程 要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 下面从三个角度分析病历质控的需求。 ?监控主题:内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ?监控方式:自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ?监控时间:事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督;将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 病历质控的流程管理 (一)、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级:科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级:各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级:病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业

人员为成员。 第四级:医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 (二)、明确各级质控组织的职能 (1)科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 (2)科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审 查签字。 (3)病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20% 进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住 院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 (4)医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 (三)、明确病历质控内容及标准 (1)按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 电子病历时限监控项目 类型名称项目名称监控时限(/h) 起点终点住院志住院志 24 护士站转进时间住院志住院志上级医生审签 1 护士站转进时间住院志入院诊断 1 护士站转进时间住院志入院诊断上级医生审签 48 护士站转进时间阶段小结阶段小结720 入科或上次阶段小结时间死亡记录死亡记录上级医生审签 1 医嘱下达时间死亡记录死亡记录 24 医嘱下达时间死亡记录死亡讨论记录 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录上级医生审签 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录 6 医嘱下

电子病历质控管理系统的设计与实现

电子病历质控管理系统的设计与实现 某市级医院由于患者人数多致使等待时间长,与医生交流时间短而造成的沟 通不到位,就诊流程复杂,患者无法理解从而就诊体验差。为提升管理水平,该医院实施了电子病历系统,也为医院进一步提高医疗质量创造了条件。电子病历的 质量控制是提高医院医疗质量的重要手段,随着电子病历的广泛应用,医院非常关注对电子病历进行实时质量监控,因此某市级医院希望通过信息技术建立电子 病历质控管理系统。论文的主要贡献是介绍了电子病历发展的背景和基本情况,根据某市级医院电子病历质控管理系统的业务需求分析的结果,完成了需求定义及业务流程的分析,选取UML建模语言展开具体的概要设计工作,围绕数据库、功能模块展开了详细设计。 完成对电子病历质控管理系统的设计工作后,需要具体开发编写系统的功能,展示不同模块的核心页面图、实现的部分代码片段,另外,按照软件测试理论对电子病历质控管理的功能与系统性能提出了有针对性的测试。电子病历质控管理系统选取主流的B/S浏览器、服务器模式,遵循MVC面向对象思想,借助SSH框架、Shiro权限框架完成功能的开发,使用Nginx反向代理服务器进行部署。电子病 历质控管理系统的质量控制人员借助浏览器端的jsp、html页面对系统进行请求,将请求传递至后台服务器端。在Struts.xml的定义下跳转至对应Action,借助Spring框架的Service服务进行逻辑处理,利用Hibernate映射具体的DAO,负责同数据库展开电子病历质控数据的交互,存储核心数据的数据库是MySql。 电子病历质控管理系统主要实现质控维护、环节/终末质控、医疗流程管理、病历管理、医院核心管理、特殊病人/事件监控等。质控维护用于对质控分类、 质控子类、质控评分项目等进行维护与处理。环节/终末质控负责对环节/终末的病历评分、质控记录、病历缺陷、质控工作流、项目完成率等进行查询与评分处 理。医疗流程管理中,可以维护病历关键字、任务项、消息配置、任务事件等。 对于病人的病历,提供对病历的召回、锁定、解锁等处理操作。医院核心管 理主要提供对会诊病人、手术病人、危重病人、缺陷病历病人、死亡病人等核心 数据的查询。特殊病人/事件监控中,可为质量控制人员提供对疑难病历、体温偏低、特定病情等特殊病人及特殊事件的查询。电子病历质控管理系统应用后,能够大大缩短门诊医生书写病历下达医嘱的时间,提高医务人员工作效率,减少错

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)_百.

电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 (试行 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 (一全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 (二使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 (三为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标 准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 (一0级:未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统。 (二1级:部门内初步数据采集。

1.局部要求:部门内部使用计算机采集医疗业务数据,这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作(如移动存储设备、手工复制文件等。 2.整体要求:部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据(如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料。 (三2级:部门内数据交换。 1.局部要求:医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求: (1部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集(如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。 (2部门内有统一的医疗数据字典。 (四3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。 1.局部要求:医疗业务部门可通过任何方式(如界面集 2 成、调用信息系统数据等获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能。 2.整体要求:

电子病历用户操作手册(质控篇)

东软电子病历信息系统质量控制用户手册 2011.2.18

一、质控条件维护 (3) 1.添加条件 (3) 2.修改条件 (8) 3.作废条件 (8) 4.启用条件 (9) 二、评分标准维护 (9) 1.新建评分标准 (10) 2.修改评分标准 (10) 3.添加评分大项 (10) 4.修改评分大项 (11) 5.删除评分大项 (12) 6.添加评分子项 (13) 7.修改评分子项 (16) 8.删除评分子项 (16) 三、质控评分 (17) 四、查询统计 (22)

质量控制 一、质控条件维护 图1-1 质控条件维护窗口 左侧显示所有的检查项目，右侧对应每个检查项目中具体的内容。 检查项目中的内容可由配置文件EPR_QC_SUBITEM.xml来修改。 1.添加条件 先选择左侧的检查项目，指明是哪个检查项目，再点击添加 在名称的文字框内输入要维护的质控名称，如果是要电脑自动判断，将自动勾选。如果是手动判断，直接保存即可。 自动判断时，下侧的具体维护项目可变成可维护病态。 1)时间范围 此检查的有效时间，如起始时间为住院，终止时间为出院，那么，将检查住院开始到患者出院这段时间的病历。 例：缺入院记录，如图1-2所示。 此条件计算机将检查患者接诊到出院这段时间内，病历类型为（入院病历，24小时内入院记录，24小时内入院死亡记录）的记录，如果有这三种病历中任意一个，可说明有入院记录。反之则无入院记录。时间段外存在的病历，不会检查。

如果要将时间廷后，可在后面的小时的文本框里，添加要廷后的时间。如： 出院＋72小时，默认为从接诊到出院后72小时。 图1-2 2)病历类型 表示此条件质控条件从哪些病历里存在，就满足。 3)检查规则 对不同的规则有不同的界面。 A、有效性（指存在不存在此病历）如图1-2 B、时限性（指该病历要求在多长时间内完成）如图1-3， 病历时间点指以病历的哪个时间段作为有病历，是建立还签名后作为有病历处理。 限定时间，指规定多长时间内完成。

电子病历质控制度

住院电子病历质控制度 一、住院电子病历质控方法及过程 医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书” 的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。 二、住院电子病历环节质控重点 环节质控即实时监测病历运行情况，包括“病历书写时限监控、 病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。 （一）病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。 （二）病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（2013）》。 （三）病历书写内容质控：

1、领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出 院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。 2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。 3、重点质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常不及时的医师；同理，某科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入阶段性重点质控对象。 三、住院电子病历质控管理要求 （一）病历书写时限监控 正常时限监控（详见附件）。 （二）医师系统权限改变： 1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改，修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记，限 制文件修改和删除。 2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间

电子病历质控标准

电子病历质控标准 住院号：检查者：检查日期： 项目检查内容缺陷标准扣分 基本要求标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述0.1分/每处打印出的病历不按要求修改0.2分/每处缺电子签名、代替签名、无手签名。0.5分/每处未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者。1分/每处 首页首页项目填写不全、空漏项、书写错误。0.2分/每处无科主任及各级医师签字。0.5分/每处 入院记录一般项目不全或不准确0.5分/每处主诉描述有缺陷或以诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断2分 现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺项1分/每处现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录 不清者。 0.5分/每处既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者。0.5分/每处婚育史中描述不妥、漏项0.5分/每处家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐 妹未描述人数及健康情况者 0.5分/每处体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者。0.5分/每处辅助检查中外院所作检查，未写明该机构名称及检查号者。0.5分/每处初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明。0.5分/每处入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字； 未注明与患者的关系及日期者； 2分 0.5分/每处 病程记录首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统；2分/每处医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案2分/每处医患沟通无患者或其家属签字者5分 上级医师查房太简单，无分析内容者2分 日常病程记录内容中有下列某项缺陷：⑴重要的病情变化未记录。 ⑵重要的治疗措施未记录。⑶对病情变化缺少分析及相应处理意见。⑷ 修改原诊断或新诊断无确定依据。⑸未反映更改重要医嘱的理由。⑹缺 对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见。⑺未反映特殊检查（治 疗）的情况。⑻未反映会诊意见及执行情况。⑼未记录输血情况；⑽有 创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）。⑾ 未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分 1分/每处 电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/ 项） 2分/每处 协议书⑴知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）、 高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。 ⑵各种协议书填写项目不全。 2分/每处 1

中医院电子病历质控方法与流程

中医院电子病历质控方法 与流程 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

中医院病历质控方法与流程 概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

200个电子病历系统(EMR)精华资料汇总.pdf

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病历管理规定

病历管理规定 病历管理规定 一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院 病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为 了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。 二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2002]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。 三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、 急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。 四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医 务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历 资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须 及时归还并不得泄露患者的隐私。 五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。 患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责 集中、统一保存及管理。 六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请： 一是患者本人或其代理人; 二是死亡患者近亲属或其代理人; 三是有合法资质的保险机构。

复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以 要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第 十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。 七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机 关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的 有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完 成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作 人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取 申请人工本费后交给申请人。 八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例 讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病 历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务 科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存 时的签字人应当在场。 电子病历管理规定 第一章总则 第一条为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子 病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和 国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制 定本管理办法。 第二条本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信

电子病历系统情况说明

电子病历系统 ---需求分析 姓名：关文慧 学号：20130702059 班级：13信工（2）班

1引言 本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。 1.1 编写目的 通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。 1.2 项目背景 电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。 卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。 综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。 1.3 项目目标 1)能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。

医院电子病历管理系统

医院电子病历管理系统开发项目 目录 ．需求分析2 1. 背景 2. 功能需求3 3. 建设目标3 二．项目计划3 1. 项目范围管理3 2. 人员配置计划5 3. 项目实施计划8 三. 风险计划13 1. 风险识别,评估与风险规划13 2. 风险分析表14 3. 风险应对措施16 ．需求分析 1. 背景

信息技术推动者社会的进步，已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展，计算机技术已经渗透到各个领域，其强大的功能已经被人们深刻认识，它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用，特别是Internet 技术的推广和信息高速公路的建立，使IT 产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代，有巨大的数据信息等待加工处理和传输， 这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战，记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2. 功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理，总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化，其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除，针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3. 建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果：交付使用一个医院电子病历管理系统软件，能实现利用计算机对医院病历信息进行管理，满足对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求：本项目从2016年6月14日开始立项，要求在2016年8月中旬投 入运行。