肝性脑病的预后因素
肝性脑病的预后因素
舒建昌
潘
洁
·专家笔谈·
作者单位院５１０２２０暨南大学医学院附属广州红十字会医院消化内科
肝性脑病(ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＨＥ)系严重的肝功能失调或障碍所致,以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征［１］,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。传统观点将ＨＥ分为
门－体脑病、急性脑病和慢性脑病三型。１９９８年维也纳第１１届世界胃肠病大会(ＷｏｒｌｄＣｏｎｇｒｅｓｓｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＷＣＯＧ)成立工作小组(ＷｏｒｋｉｎｇＰａｒｔｙ)进行研究总结,最终达成共识［２］,将ＨＥ分为三种主要类型:Ａ型为与急性肝功能衰竭相关的脑病(Ａｃｕｔｅ);Ｂ型为与门脉系统旁路相关而无固有肝病的脑病(Ｂｙｐａｓｓ);Ｃ型为与肝硬化和门脉高压或
至可逐渐减少或脱离对该类制剂的依赖。最大的难点是肝炎病毒的再感染问题。西方国家以ＨＣＶ为多,我国则以ＨＢＶ占绝大多数。伴有病毒复制的乙型肝炎患者经肝移植后ＨＢＶ再感染极为常见,未经处理者可高达８３％。再感染患者常在很短时间(１~２年)内从急性肝炎发展到慢性肝炎乃至肝衰竭,并最终死亡,大大缩短了移植后存活期。当前常用的预防ＨＢＶ再感染方法有３种方法。①乙型肝炎病毒免疫球蛋白(ＨＢＩｇ):经过多年应用,证明仅多克隆而不是单克隆ＨＢＩｇ能有效中和循环ＨＢＶ。②核苷类似物:其抗病毒治疗情况已如前述。③乙型肝炎疫苗:虽然有一定的争议,但近年多数报道认为,接种乙型肝炎疫苗以刺激机体产生抗－ＨＢｓ的主动免疫方法是无效的(对非ＨＢＶ相关肝病患者则有效)。国内ＨＢＶ相关肝病经肝移植手术后再感染较为常见,并成为影响我国乙型肝炎患者存活的重要原因。
综上所述,重型肝炎病情复杂多变、发展迅速、死亡率高,如何采用针对性强的措施,防止重肝的发生,阻断其发展,以提高重肝的防治水平,仍需我们不断努力。
参考文献
１庄辉．乙型肝炎流行病学研究进展．国外医学·流行病学传染病学分册２００４；３１：１３３－１３５．
２中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学会.病毒性肝炎防治方案（２０００年９月西安）.中华传染病杂志２００１；１９；５６，６０.３ＳｅｎＳ，ＷｉｌｌｉａｍｓＲ，ＪａｌａｎＲ．Ｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｂａｓｉｓｏｆａｃｕｔｅ－
ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ．Ｌｉｖｅｒ２００２；２２（Ｓｕｐｐｌ２）：５－１３．
４曾珍．慢性重型肝炎分类的研究．中华实验和临床病毒学杂志
２００６；２０（２）：５３－５５．５ＤｉｅｈｌＡＭ．
ＡｃｕｔｅａｎｄＣｈｒｏｎｉｃＬｉｖｅｒＦａｉｌｕｒｅａｎｄＨｅｐａｔｉｃＥｎ-
ｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ．Ｉｎ：ＧｏｌｄｍａｎＬ，ＢｅｎｎｅｔｔＪＣ，ｅｄ．ＣｅｃｉｌＴｅｘｔｂｏｏｋｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｗ．Ｂ．Ｓａｕａｄｅｒｓ２０００：８１３．
６崇雨田，林国莉，赵志新，等．肝功能衰竭３９例患者的离体肝组织
病理特点．中华传染病杂志２００６；２４：１７２－１７４．
７叶一农，柯伟民．重型肝炎预后影响指标的研究概况．临床肝胆病
杂志２００５；２１：８４－１８６．
８李粤平，胡肖兵，赵燕芹，等．用ＭＥＬＤ预后分析甘利欣治疗慢性
重型肝炎的疗效．广东医学２００５；２６：１０３６－１０３８．
９ＹａｏＦＹ，ＴｅｒｒａｕｌｔＮＡ，ＦｒｅｉｓｅＣ，ｅｔａｌ．Ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｓｂｅｎｅ-
ｆｉｃｉａｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｌｙｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄａｃｔｉｖｅｌｙｒｅｐｌｉｃａｔｉｎｇｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｗａｉｔｉｎｇｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ａ
ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙｕｓｉｎｇａｍａｔｃｈｅｄ，ｕｎｔｒｅａｔｅｄｃｏｈｏｒｔ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ
２００１；３４：４１１－４１６．
１０吴锦瑜，黎明，郎梅春．阿德福韦酯治疗ＹＭＤＤ变异的乙型肝炎
肝硬化患者近期疗效观察．肝脏２００６；１１：２１５－２１６．
１１李兰娟，黄建荣，杨芊．第三届国际暨全国肝衰竭与人工肝学术会
议纪要．中华肝脏病杂志２００５；１３：５５５．
１２唐晓鹏．脐血干细胞治疗重型肝炎的研究进展．临床肝胆病杂志
２００５,８,２１(４)２４８－２５０
１３周霖，杨永平，马威，等．肝细胞体内移植治疗重型肝炎初步临床
研究．肝脏２００６；ｌｌ：７５－７７．
１４ＫｕｍａｒＫＳ，ＬｅｆｋｏｗｉｔｃｈＪ，ＲｕｓｓｏＭＷ，ｅｔａｌ．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ
ｌｉｖｅｒａｎｄｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｆｏｒｈｅｐａｔｉｃｆａｉｌｕｒｅｄｕｅｔｏｐｒｉｍａｒｙＡＬａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ２００２；１２２：２０２６－２０３１．
(收稿日期:２００６－１０－２０)
(本文编辑:白岚)
门脉分流相关的脑病(Ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ)。大部分肝性脑病
是由各型肝硬化引起,其中以病毒性肝炎所致肝硬
化最多见,为慢性门体性肝性脑病,即维也纳分型的Ｃ型。肝硬化患者发生ＨＥ的比例可达７０％［３］。ＨＥ预后差,死亡率高达２３％,是肝硬化患者最常见的死
亡原因［４］。因此,研究影响ＨＥ预后因素,正确评估ＨＥ病情并采取合理治疗措施对疾病的结局具有重要意义。本文主要就目前国内外在Ｃ型肝性脑病预后因素方面的研究进展作一综述。
一、诱因与预后
肝性脑病多有明显的诱发因素,常见者包括上
消化道出血、各种感染、医源性因素、电解质紊乱、高
蛋白饮食、便秘等,且随着诱因的增多病死率呈逐渐
上升趋势［５］。
１．消化道出血
大多数研究显示上消化道出血仍是ＨＥ最常见
的诱因,并居各种诱因所致ＨＥ死亡率之首［６］。失血可致肾前性氮质血症,使血氨增高;大量血液进入肠道,肠内产氨增多。此外,失血可致低血容量及缺氧,肝损害进一步加重,机体抵抗力下降,易出现感染等并发症,而脑细胞缺氧降低了脑对氨毒的耐受性,因此诱发肝性脑病。
２.感染
近年来,随着理论研究和内镜技术(食道静脉曲
张硬化剂注射术和套扎术)、药物(质子泵抑制剂和
生长抑素等)及其他方面的进展,上消化道出血的比
例逐渐下降［７］,而感染已逐渐成为肝性脑病极常见的诱因。严重肝病患者免疫功能低下,易出现继发性感染。尤其以腹膜炎及肺部感染多见,其次是肠道及泌尿系感染,感染时机体分解代谢增强,产氨增多,细菌产生的内毒素可进一步损害肝脏功能,形成恶性循环。缺氧和高热加重氨的毒性,腹泻及高热所致失液会加重肾前性氮质血症。因此,严重肝病患者一旦并发感染易出现肝性脑病;另一方面,肝性脑病患者又易并发各种感染,从而加重肝性脑病,因此预防及控制感染对减少甚至避免肝性脑病的发生十分重要。
３.医源性因素
医源性因素在肝性脑病的诱因中亦占有重要地
位,大量利尿可致低钾性碱中毒,使血中游离的铵转
为氨,而氨易通过血脑屏障进入脑组织,诱发肝性脑
病;大量放腹水可使腹腔压力突然下降,门静脉瘀
血,引起肝脏缺血缺氧,加重肝脏损害,同时大量蛋
白质及电解质丢失均易诱发肝性脑病;其他如手术、麻醉剂、镇静剂等直接抑制中枢神经系统,而诱发和加重肝性脑病。门体分流手术可使肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环,使血氨增高,从而诱发肝性脑病。
ＨＥ预后恶劣,病死率高,与多种诱因共同作用而加重肝脏的损害有关。诱因的多少、严重程度与肝性脑病的发生发展及预后密切相关,如能及时予以纠正,往往可使部分患者病情得以逆转,积极去除诱因是治疗肝性脑病的关键。
二、Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级与预后
多年来,Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分标准在各种肝病患者的病情评估、疗效评价、预后判断及生活质量评估［８，９］等方面均显示了其重要的指导价值。据报道,Ｃｈｉｌｄ－
Ｐｕｇｈ评分标准是肝硬化合并各种并发症患者病情转归的独立预后因素［１０］。Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分预测病死率的敏感度为７８％,特异性为８３％。Ｋａｍａｔｈ等［１１］用
Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分评价肝硬化患者３个月的病死率,
Ｃ－统计值达到０．８４,说明Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分用于预测肝硬化患者的预后是很有价值的。
Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ肝功能分级可以反映肝脏代偿功能,肝功能储备能力越差,预后越差,因为随着肝功能损害的加重,出现的并发症越多,死亡率越高。
我们之前的研究表明(资料另发表),在其它因素不变的情况下Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级每增加一级,ＨＥ患者死亡相对危险度增加３．４倍,再次印证了其在临床上的应用价值及指导意义。应用综合治疗方法,改善相关各项指标,降低Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分,可以显著改善ＨＥ患者预后。
肝性脑病的分期是Ｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈ分级指标之一,分期高者肝功能差,预后不佳,病死率高,且肝性脑病持续的时间越久预后越差。因而肝性脑病分期和Ｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈ积分有利于量化ＨＥ的程度及疗效。
三、并发症与预后
肝硬化失代偿期,特别是出现腹水以后的患者,均有不同程度的水电解质代谢紊乱。其中,低钠血症在临床中特别常见。综合国内研究报道,肝硬化伴腹水患者并发低钠血症的比例在４０％~６０％之间,国外报道的比例约为３０％［１２］。Ｂｏｒｒｏｎｉ等［１３］通过对１９１例肝硬化伴腹水患者的研究发现:血钠水平越低,预后越差,病死率(尤其是短期死亡率)越高。低血钠在一定程度上反映了肝功能受损害的程度,特别是重度低钠血症患者往往伴有严重的肝功能失代偿及各种严重的并发症。研究资料表明,严重低血钠与肝性脑病的发生有显著相关性,血钠越低,肝
性脑病越易出现［１４］。因此,低血钠程度与ＨＥ的预后有显著相关性。尽早明确低钠血症的性质,及时应用合理的治疗方法来维持血钠平衡,可以改善ＨＥ患者的预后。
肝性脑病病人不但易出现各种类型的电解质紊乱,而且易并发各种类型的酸碱平衡失调,而一旦并发酸碱平衡失调其病死率颇高,其中以三重型酸碱平衡紊乱、严重碱中毒、代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒病死率最高,因为严重的酸血症将影响组织代谢和重要脏器的功能［１５，１６］。故在救治ＨＥ患者时除了要针对性治疗原发疾病,同时尚须动态监测动脉血气及血清电解质,尽早发现和及时纠正酸碱平衡紊乱,可望提高ＨＥ的救治水平。
ＨＥ患者常伴有血尿素氮升高,其具体原因尚不明了,可能与消化道出血导致肠源性氮质血症有关;另外ＨＥ患者常存在有效血容量不足及肾血流量不足,造成肾前性氮质血症。据文献报道,消化道出血可增加肝硬化患者肾功能衰竭的风险,而肾功能衰竭是肝硬化伴消化道出血患者死亡率上升的强烈预测因子［１７，１８］。肾功能不全和低钠血症,既是肝硬化的重要并发症,也是肝性脑病的常见诱因,特别是发生肝肾综合征时,两者合并出现,症状顽固,治疗效果差,死亡率高［１９］。因此,积极预防和治疗上消化道出血,消除ＨＥ诱因,防治肾功能不全,有利于改善ＨＥ患者的预后。
约有１０％~２５％的肝硬化患者可发生原发性肝癌［２０］。Ｙｏｎｅｙａｍａ等研究发现伴有肝癌的ＨＥ患者预后指数值高,预后极差［２１］。
四、预后判断模型
应用专业领域内的系统评价和临床实践指南作为参照,结合临床医生的个人专业技能和临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美结合制定出患者的治疗措施,是循证医学的基本要求。对于肝性脑病这一严重疾病,正确判断病情,准确估计预后,预测进行人工肝和/或肝移植的疗效,是正确选择治疗方法,最大限度延长患者生命的前提。但迄今为止,尚无一种预后判断模式能同时实现以上目的。目前国内外应用最广泛的病情评估体系是Ｃｈｉｌｄ－Ｔｕｒｃｏｔｔｅ－Ｐｕｓｈ评分(ＣＴＰ评分),在临床应用已有２０余年。但此类评分系统是依靠经验而不是依靠定量的观察指标来制定的,因而有其缺陷。它仅仅包括了已知的或推测的预后变量,给每个变量的权重是主观的,而且它忽略了变量之间的联系(如果两个变量表达了同一种预后因素,那么这种因素就会被过高估计)。但是,对于大多数慢性肝病患者,ＣＴＰ
评分具有提示预后的意义。它可用来识别预后不同
的人群,特别是区分极轻的和严重的病例,但对于较
大的中间群体来说,由于无法估计病原学和疾病进
展及其后果之间的关系,预后的意义经常无法确定
并难以定量。
Ｃｏｘ建议用多元回归分析,估计各变量和事件
间的关系,从而避免了“经验性”评分的缺陷。按照
统计学要求进行正确的分析,每个有独立预后意义
的变量可以确定,并得出其得分和系数。如果得分
乘以系数的正值高,表明近期内发生某种事件的可
能性大,而负值意义相反。所有值的总和就是预后
指数(ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｎｄｅｘ，ＰＩ),用它做图或计算可以得
出在特定时间发生某事件的概率或半数发生这些事
件的时间(即中位时间)。通过给出可信区间,可以
用预后指数来估计患者群体的预后。Ｂｕｓｔａｍａｎｔｅ等
研究１１１例肝硬化首发肝性脑病的患者,通过Ｃｏｘ
回归分析模型从３０个临床指标中筛选出男性、血清
胆红素、碱性磷酸酶、凝血酶原活性、血清白蛋白、血
钾、血清尿素氮７个ＨＥ的独立预后因素,并构建了ＰＩ的计算公式,通过计算公式和相关理化指标值可
以计算出每个患者的ＰＩ值,结果显示低ＰＩ组１年
生存率为７３％,３年生存率为３８％,高ＰＩ组１年生
存率为１０％,３年生存率仅为３％［２２］。而Ｙｏｎｅｙａｍａ等研究也建立了一个预后模型,得出Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分
级、白细胞计数以及有无合并肝癌等因素对ＨＥ的
预后有极大的影响,即Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级越高、白细
胞计数越高、合并肝癌的ＨＥ患者ＰＩ值越高,预后
越差［２１］。其他一些研究建立的预后模型对ＨＥ患者预后进行评估也取得了较好效果［１２，２３］。因此ＰＩ可作为ＨＥ治疗及预后判断的依据,指导临床实践。
近年来,肝移植技术已日益成熟,ＨＥ被认为是
进行肝移植术的一个重要指征［２４］。研究显示［２５］,肝移植术后患者生存率显著提高,患者预后明显改善。
综上所述,肝性脑病预后与诱因、脑病分期、肝
功能、肾功能、血钠、Ｃｈｉｌｄ分级及有无并发症等密切
相关,积极去除诱因和防治并发症是治疗肝性脑病
的关键。
参考文献
１王宇明．肝性脑病的定义、命名和诊断．中华肝脏病杂志２００４；
１２：３０５－３０６．
２ＦｅｒｅｎｃｉＰ，ＬｏｃｋｗｏｏｄＡ，ＭｕｌｌｅｎＫ，ｅｔａｌ．Ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ－－ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｑｕａｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ：ｆｉｎａｌｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅｗｏｒｋｉｎｇｐａｒｔｙａｔｔｈｅ１１ｔｈＷｏｒｌｄＣｏｎｇｒｅｓｓｅｓｏｆＧａｓｔｒｏｅｎ-
结直肠癌肝转移的治疗策略
白
岚
·专家笔谈·
结直肠癌是消化系统的高发恶性肿瘤,其发病率和死亡率在我国大多数地区排名第３和第６位,也是全球癌症导致死亡的主要原因之一。肝脏是结直肠癌的常见转移部位。在新发的结直肠癌病例中,
２０％~２５％存在肝转移,而在经手术切除的结直肠
癌病例中,４０％~５０％最终会发生肝转移。随着新的强效化疗药物、分子靶向药物的问世、新治疗方法的出现以及外科手术技能的不断提高,结直肠癌肝转移患者也获得了更多的治疗选择及更好的生存预后。
作者单位院５１０５１５广州市南方医科大学南方医院
ｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｖｉｅｎｎａ，１９９８．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ２００２；３５：７１６－７２１．
３陈灏珠．主编．实用内科学．第１２版．北京：人民卫生出版社２００５：１９８３－２０００．
４ＢｕｔｔｅｒｗｏｒｔｈＲＦ．Ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ：ａｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃｄｉｓｏｒ-ｄｅｒｉｎｖｏｌｖｉｎｇｍｕｌｔｉｐｌｅｎｅｕｒｏｔｒａｎｓｍｉｔｔｅｒｓｙｓｔｅｍｓ．ＣｕｒｒＯｐｉｎＮｅｕｒｏｌ２０００；１３：７２１－７２７．
５ＳｈｅｒｌｏｃｋＳ，ＤｏｏｌｅｙＪ．Ｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒａｎｄｂｉｌｉａｒｙｓｙｓｔｅｍ．１０ｔｈｅｄｉｔｉｏｎ．ＬｏｎｄｏｎＢｌａｃｋＳｃｉｅｎｃｅ１９９７：Ｂ８７．
６贾勇慧，刘宇红，王雅滨．肝硬化并肝性脑病诱因及预后分析．航空航天医药２００４；１５：２１０－２１１．
７贾林，吴惠生，李瑜元，等．近十年肝性脑病发病学变化及其原因探讨．中国全科医学１９９９；２：１８８－１８９．
８ＨａｕｓｅｒＷ，ＨｏｌｔｍａｎｎＧ，ＧｒａｎｄｔＤ．Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓｏｆｈｅａｌｔｈ－ｒｅｌａｔｅｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ．ＣｌｉｎＧａｓｔｒｏｅｎ-ｔｅｒｏｌＨｅｐａｔｏｌ２００４；２：１５７－１６３．
９Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ－ＥｓｐａｒｒａｃｈＧ，Ｓａｎｃｈｅｚ－ＦｕｅｙｏＡ，ＧｉｎｅｓＰ，ｅｔａｌ．Ａｐｒｏｇ-ｎｏｓｔｉｃｍｏｄｅｌｆｏｒｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｓｕｒｖｉｖａｌｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓｗｉｔｈａｓｃｉｔｅｓ．ＪＨｅｐ-ａｔｏｌ２００１；３４：４６－５２．
１０ＣｈｉｌｄＣＧ，ＴｕｒｃｏｔｔｅＪＧ．Ｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．Ｔｈｅｌｉｖｅｒａｎｄｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｓａｕｎｄｅｒｓ１９６４：５０－６４．１１ＫａｍａｔｈＰＳ，ＷｉｅｓｎｅｒＲＨ，ＭａｌｉｎｃｈｏｃＭ，ｅｔａ１.Ａｍｏｄｅｌｔｏｐｒｅｄｉｃｔｓｕｒｖｉｖａｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｎｄ－ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ２００１；３３：４６４－４７０．
１２ＳａｕｎｄｅｒｓＪＢ，ＷａｌｔｅｒｓＪＲ，ＤａｖｉｅｓＡＰ，ｅｔａｌ．Ａ２０－ｙｅａｒｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．ＢｒＭｅｄＪ１９８１；２８２：２６３－２６６．
１３ＣｈｒｉｓｔｅｎｓｅｎＥ，ＫｒｉｎｔｅｌＪＪ，ＨａｎｓｅｎＳＭ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｆｔｅｒｔｈｅｆｉｒｓｔｅｐｉｓｏｄｅｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｏｒｃｏｍａｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｓｕｒｖｉｖａｌａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓ．ＳｃａｎｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，１９８９，２４（８）：９９９－１００６．
１４ＡｒｒｏｙｏＶ，ＧｉｎｅｓＰ，ＧｅｒｂｅｓＡＬ，ｅｔａｌ．Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎａｎｄｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉ-ｔｅｒｉａｏｆｒｅｆｒａｃｔｏｒｙａｓｃｉｔｅｓａｎｄｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｉｎ-ｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｓｃｉｔｅｓＣｌｕｂ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ１９９６；２３：１６４－１７６．
１５任成山，程相岭，赵晓曼．肝性脑病酸碱平衡紊乱与预后关系的研
究．中国急救医学２０００；２０：５１４－５１６．
１６ＡｄｒｏｇｕｅＨＪ，ＭａｄｉａｓＮＥ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌｉｆｅ－ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇａｃｉｄ－
ｂａｓｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．Ｆｉｒｓｔｏｆｔｗｏｐａｒｔｓ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ１９９８；３３８：２６－３４．１７朱锦宏,阮冰．肝硬化腹水并发低钠血症临床分析．肝脏２００２；７：
１４０－１４１．
１８ＧｉｎｅｓＰ，ＪｉｍｅｎｅｚＷ．Ａｑｕａｒｅｔｉｃａｇｅｎｔｓ：ａｎｅｗｐｏｔｅｎｔｉａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ
ｄｉｌｕｔｉｏｎａｌｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａｉｎｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｊｈｅｐａｔｏｌ１９９６；２４：５０６－５１２．１９ＬｌａｃｈＪ，ＧｉｎｅｓＰ，ＡｒｒｏｙｏＶ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆａｒｔｅｒｉａｌｐｒｅｓ-
ｓｕｒｅ，ｅｎｄｏｇｅｎｏｕｓｖａｓｏａｃｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍｓ，ａｎｄｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓａｄｍｉｔｔｅｄｔｏｔｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｓｃｉｔｅｓ．Ｇａｓ-ｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ１９８８；９４：４８２－４８７．
２０陈灏珠．主编．实用内科学．第１２版．北京：人民卫生出版社
２００５：１９８３－２０００．
２１ＹｏｎｅｙａｍａＫ，ＮｅｂａｓｈｉＹ，ＫｉｕｃｈｉＹ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｎｄｅｘｏｆｃｉｒ-
ｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙｗｉｔｈａｎｄｗｉｔｈｏｕｔｈｅｐａ-ｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＤｉｇＤｉｓＳｃｉ２００４；４９：１１７４－１１８０．
２２ＢｕｓｔａｍａｎｔｅＪ，ＲｉｍｏｌａＡ，ＶｅｎｔｕｒａＰＪ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ
ｏｆｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．ＪＨｅｐａｔｏｌ
１９９９；３０：８９０－８９５．
２３ＣｈｒｉｓｔｅｎｓｅｎＥ，ＫｒｉｎｔｅｌＪＪ，ＨａｎｓｅｎＳＭ，ＪｏｈａｎｓｅｎＪＫ，ＪｕｈｌＥ．Ｐｒｏｇｎｏ-
ｓｉｓａｆｔｅｒｔｈｅｆｉｒｓｔｅｐｉｓｏｄｅｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｏｒｃｏｍａｉｎｃｉｒ-ｒｈｏｓｉｓ．Ｓｕｒｖｉｖａｌａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓ．ＳｃａｎｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ１９８９；２４：９９９－１００６．
２４ＢｌｅｉＡＴ，ＣｏｒｄｏｂａＪ，ＰｒａｃｔｉｃｅＰａｒａｍｅｔｅｒｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎ
ＣｏｌｌｅｇｅｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ．Ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ．ＡｍＪＧａｓ-ｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ２００１；９６：１９６８－１９７６．
２５ＬａｕＫＹ，ＷｏｎｇＴＰ，ＷｏｎｇＷＷ，ｅｔａｌ．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｏｆ
ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｒｕｐｔｕｒｅｄｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｓｕｒｖｉｖａｌａｎｄＣｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ．ＡｕｓｔｒａｌａｓＲａｄｉｏｌ２００３；４７：２３１－２３５．
(收稿日期:２００６－１１－０６)
(本文编辑:程天明)