公司各职能部门检查监督内容

公司各职能部门检查监督内容

一、对公司中的各个职能部门和业务部门功能的执行情况进行检查。即这些机构在多大程度上执行了赋予它们的功能。具体为：

（1）该部门是否完全履行了自己的职责，做到尽职心责；

（2）在考评期内有无事故、投诉等情况发生；

（3）有无存在人力、物力和财力资源的浪费、损失情况（包括有形的和无形的）；

（4）有无出现新的经验、方法和思路。

二、对各职能部门的工作效率进行评定。具体的考评指标有：

（1）决策机构的反应速度；

（2）决策机构的效率与效果；

（3）机构的执行能力与执行效率；

（4）公文的审批效率；

（5）公文的传递效率。

三、对公司中纵向管理与横向管理的协调关系进行定期或不定期的监督检查（1）流程执行是否顺畅；

（2）向上或向下工作的请示与布置效率；

（3）部门间工作交往的支持程度；

（4）部门间工作协作完成质量与效率。学习是成就事业的基石

2012-5-9

职能部门 督查

1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估， 分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年 一次） 5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率 的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领 导参与） 7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因 素，不断改进 9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势 14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评 价与分析，反馈整改 15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进 16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进 17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管 职责，分析、反馈和整改措施 22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反 馈、整改。 23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监 管职责，对授权情况实施动态管理。 25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过 程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进 26、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数 据，显示有成效） 27、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评 价记录 28、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进 29、职能部门对实验室生物安全分区；实验室废弃物、废水的处置；微生物菌种、毒株； 化学危险品；岗位授权动态管理；检验报告进行监督检查、反馈，整改。 30、实验室、护理部、院感科共同制订完整的标本采集运输指南

医院内部对行政职能部门工作督查总结

医院内部对行政职能部门工作督查总结 医院内部对行政职能部门工作督查总结 医院内部对行政职能部门工作督查总结篇一《等级医院职能部门督导、检查、总结、反馈、改进记录》督导督查记录表医院内部对行政职能部门工作督查总结篇二《医院职能部门督导、检查、总结、反馈、改进记录》职能部门监管记录表医院内部对行政职能部门工作督查总结篇三《医院行政工作述职报告》医院内部对行政职能部门工作督查总结篇四《职能部门对患者安全相关督查》职能部门对患者安全相关督查 1. 时使用姓 正确的操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、 2.ICU、 3. ICU 同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查 4. 定开具完整的 改进措施。 5. 措施。 6. 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门 7. 有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 8. 有手术患者术前准备的相关管理制度。职能 9. 有

手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、 10.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈 11. 能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。. 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有 13. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述 14. 对高浓度电解 识”。 施。 15. 转抄和执行者签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 16. 根据医院实际情况确定“危急值”项 17. 有压疮险评估与报 18. 19. 案做出正确理解与 有持续改进 20.主动邀请患者参与医疗安全活动。职能部门对患者参 医院内部对行政职能部门工作督查总结篇五《职能部门督查》 1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估，分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档

职能部门绩效考核华为考核案例

职能部门绩效考核华为 考核案例 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】

职能部门绩效考核——华为考核案例 入库时间：2008年5月22日 怎样在尽可能公平的前提下制定职能部门的考核指标怎样保障职能部门的考核顺利推行华为公司和日本美能达这两家公司的一些做法也许能给出一些启示。 华为：将指标量化为具体步骤 “我与同事的上升空间和年终奖励好像更多的是依照上司的心情而定” 确定关键业务指标 绩效考核难，职能部门的绩效考核更难。 刚到华为时，作为人力资源部负责招聘工作的孙维（化名）并没有体验过一次真正的绩效考核。当时的华为对于孙维这样的人，只关注其有没有及时填补公司的岗位空缺，招聘成功率及新聘员工的离职率等考核指标基本不会出现在孙维的工作范围之内，定性的考核指标让孙维对考核结果几乎漠不关心。 看似对孙维有利的“糊涂工作状态”却遭到了抱怨：“我与同事的上升空间和年终奖励好像更多的是依照上司的心情而定”。孙维渴望也能像业务部门一样在年终时拿到一张清晰的绩效考核单。 华为在懵懂中摸索着自我改变，这让孙维的愿望变成了现实。 事情微妙地发生了变化，2001年前后，孙维发现，工作指标越来越细化了，任务书里开始有一些对工作任务的清晰描述。 2006年3月，孙维拿到的主要考核指标有三项：一是满足公司某研发部门新产品研发人手不足的需求，二是完成人力资源管理工作，三是完成对某销售部门新进员工的入职培训。

可以看出，这三个指标是从不同角度为孙维设置的。第一个指标是从公司目标的角度自上而下往下分解、支撑公司战略。为了协助公司新业务的发展，人力资源部必须提供人员数量、质量支持，对HR考核的是招聘率的对应，人员是否按时到位新聘员工素质是否符合业务需求新聘员工会否在短时间内离职这些成为考核孙维的关键指标。 第二个指标基于岗位职责，职能部门岗位工作的一大特点是与战略结合不是非常紧密，但每个岗位还是有其突出贡献表现方式的，这些表现方式就可作为一个关键指标来考核。孙维说，作为人力资源经理，他的日常工作是保证部门的正常运行。“这里面会细分出很多量化的指标来，包括公司人力资源信息的定时上报、人力资源管理成本削减多少等等。” 第三个指标基于流程或客户，职能部门是保证生产销售部门服务质量的，与这些业务部门组成完整的流程，如果某部门提供的服务质量没有跟上，可能就会造成业务部门的滞后。“如果没能及时完成对新进员工的入职培训，肯定会影响销售部门在4月份的市场销售业绩。”孙维说。 目前，在华为考核职能部门的关键业绩指标，一般是按这三个方向来确定。 “‘招聘成功率’及‘新聘员工的离职率’代替了原来的‘是否招到人’和‘招到几个人’的考核条目。” 努力量化业务指标 不止工作指标越来越细化，孙维的工作内容也越来越强调用数字说明工作的完成情况。

职能部门绩效考核 华为考核案例

职能部门绩效考核——华为考核案例 入库时间：2008年5月22日 怎样在尽可能公平的前提下制定职能部门的考核指标？怎样保障职能部门的考核顺利推行？华为公司和日本美能达这两家公司的一些做法也许能给出一些启示。 华为：将指标量化为具体步骤 “我与同事的上升空间和年终奖励好像更多的是依照上司的心情而定” 确定关键业务指标 绩效考核难，职能部门的绩效考核更难。 刚到华为时，作为人力资源部负责招聘工作的孙维（化名）并没有体验过一次真正的绩效考核。当时的华为对于孙维这样的人，只关注其有没有及时填补公司的岗位空缺，招聘成功率及新聘员工的离职率等考核指标基本不会出现在孙维的工作范围之内，定性的考核指标让孙维对考核结果几乎漠不关心。 看似对孙维有利的“糊涂工作状态”却遭到了抱怨：“我与同事的上升空间和年终奖励好像更多的是依照上司的心情而定”。孙维渴望也能像业务部门一样在年终时拿到一张清晰的绩效考核单。 华为在懵懂中摸索着自我改变，这让孙维的愿望变成了现实。 事情微妙地发生了变化，2001年前后，孙维发现，工作指标越来越细化了，任务书里开始有一些对工作任务的清晰描述。 2006年3月，孙维拿到的主要考核指标有三项：一是满足公司某研发部门新产品研发人手不足的需求，二是完成人力资源管理工作，三是完成对某销售部门

新进员工的入职培训。 可以看出，这三个指标是从不同角度为孙维设置的。第一个指标是从公司目标的角度自上而下往下分解、支撑公司战略。为了协助公司新业务的发展，人力资源部必须提供人员数量、质量支持，对HR考核的是招聘率的对应，人员是否按时到位？新聘员工素质是否符合业务需求？新聘员工会否在短时间内离职？这些成为考核孙维的关键指标。 第二个指标基于岗位职责，职能部门岗位工作的一大特点是与战略结合不是非常紧密，但每个岗位还是有其突出贡献表现方式的，这些表现方式就可作为一个关键指标来考核。孙维说，作为人力资源经理，他的日常工作是保证部门的正常运行。“这里面会细分出很多量化的指标来，包括公司人力资源信息的定时上报、人力资源管理成本削减多少等等。” 第三个指标基于流程或客户，职能部门是保证生产销售部门服务质量的，与这些业务部门组成完整的流程，如果某部门提供的服务质量没有跟上，可能就会造成业务部门的滞后。“如果没能及时完成对新进员工的入职培训，肯定会影响销售部门在4月份的市场销售业绩。”孙维说。 目前，在华为考核职能部门的关键业绩指标，一般是按这三个方向来确定。 “‘招聘成功率’及‘新聘员工的离职率’代替了原来的‘是否招到人’和‘招到几个人’的考核条目。” 努力量化业务指标 不止工作指标越来越细化，孙维的工作内容也越来越强调用数字说明工作的完成情况。 孙维开始接到写计划书的工作安排。“月初先把该月计划要做的工作列出来，

职能部门绩效考核考核表

职能部门绩效考核表 部门姓名岗位入司时间 考核指标考核内容分值区间 考核主体 打分 绩工作质量 (15分) 岗位职责不明确，责任心较差，所完成本职工作的精确度、彻底性、和可接受性差1—4分 岗位职责一般明确，责任心一般，所完成本职工作的精确度、彻底性和可接受性一般5—8分 岗位职责较明确，责任心较强，所完成本职工作的精确度、彻底性和可接受性较高9—12分岗位职责明确，责任心强，所完成本职工作的精确度、彻底性和可接受性很高13—15分 工作效率 (15分) 办事拖沓，经常需要上级督促、效率不高，执行力差1—4分 工作效率一般，能完成工作任务，执行力一般5—8分 能及时完成工作任务且能及时处理工作中出现的问题，效率较高，执行力较高9—12分能及时完成工作任务且能迅速、准确地处理工作中出现的问题、效率很高，执行力很高13—15分 能专业知识 能力 (10分) 理解能力较差，专业知识水平较差，挖掘新知识的能力弱，所完成本职工作的缺陷较多1—3分理解能力一般，专业知识水平一般，利用专业知识基本上能处理常规性的问题4—6分理解能力较强，专业知识水平较好，能利用专业知识较好的处理常规性的技术难题，所完成本职工作的缺陷较少7—8分理解能力强，专业知识水平强，能利用专业知识熟练的处理常规性的技术难题，所完成本职工作的缺陷基本没有9—10分沟通能力 (10分) 无法有效地和对方进行沟通，达不到双方沟通的目的，导致工作无法进行1—3分能够积极倾听，能向对方传递自己的观点，基本达到双方沟通的目的，达到工作要求4—6分 可编辑word,供参考版！

能够积极倾听，有效地向对方传递自己的观点，乐意与人协调并达成共识，以致工作进展的比较顺利7—8分能够积极倾听，和对方能进行深入沟通，善于协调并达成共识，工作进行很顺利9—10分 计划能力(10分) 工作无计划性，杂乱无章，影响工作的正常、有序开展1—3分能制定工作计划，但计划缺乏合理性4—6分能制定合理、可行的工作计划，以此推动工作的正常开展7—8分工作计划全面，详尽，具有高度的目标性和科学性；并能根据实际情况及时对工作计划进行调整9—10分 勤 纪律性 (10分) 经常有违反公司规章制度和行为准则，经常迟到、早退，上班期间做与工作学习无关的事情1—3分能基本上遵守公司各项规章制度和行为准则，偶尔迟到、早退或在上班期间做与工作学习无关的事情4—6分能较好遵守公司各项规章制度和行为准则，按时上下班，上班期间不做与工作学习无关的事情7—8分能严格遵守公司各项规章制度和准则，做公司其他员工的表率，不做与工作学习无关的事情，从不无故缺席公司 的学习、会议及其他活动 9—10分 积极性 （10分） 不能积极地协助公司领导及其他员工开展工作，思想僵化，工作无改进1—3分能协助公司领导及其他员工开展工作，工作有改进但不能持续，总体满足于现状，很少提出一些合理化建议4—6分能协助公司领导及其他员工开展工作，不满足于现状，工作时常有改进，提出一些合理化的建议7—8分能积极主动地协助公司领导及其他员工开展工作，敢于承担责任，经常提出一些合理化的建议9—10分 团队协作 (5分) 团队意识薄弱，经常以个人为中心，单打独干，不讲团结1—2分具备一定的团队精神，基本上能够与他人保持团结协作，上下级及同事之间关系相处一般3分 具备较强的团队精神，与他人的协作能力较强，上下级及同事之间关系相处融洽，同事们的信任度较高4分 具备很强的团队精神，与他人的协作能力强，上下级及同事之间关系相处非常融洽，同事们的信任度高5分 学习提升不思进取，以老眼光看待问题，岗位知识不足1—2分 可编辑word,供参考版！

督察部岗位职责

总经办督察专员岗位职责说明书 职位名称：督察专员 所属部门：总经办督察管理部 主要岗位职责： 1、公正廉明、不徇私情，具备高度责任心和端正务实的工作态度开展工作； 2、协助部门经理做好督查的具体事务性工作，包括收集和汇总督查资料、巡检、考核、反馈、建议、整理、归档等情况； 3、协助部门经理按照部门督查工作计划（每周、每月、重点工作）和工作总结（每月）的出台；组织实施日常工作。 4、负责对各部门，各项目进行日常工作的监督；做好公司审查考核工作，处理员工奖惩事宜。 5、负责周汇报、专项汇报和反馈汇报的起草打印； 6、负责督察报告及建议的起草、打印； 7、具体负责月度经理会、员工大会当月工作检核结果的汇总、分析、整理工作。 8、参与公司各部门相关方案或工作计划等需要督办、考核环节制定的讨论记录工作。 9、负责督查事项的总结、整理、汇报及资料的归档工作。 10、做好日工作总结，做到工作日清日结，每天下班前发至经理邮箱。 11、周六审核各部门所递交工作总结以及制作本周巡查情况汇总表。 12、每月月底前统计当月各部门工作遵章守纪、工作能力、廉洁自律等方面审查情况以及相关考核、建议、整改、反馈等资料的汇总，重大事项予以公示通报。 13、爱岗敬业、坚决服从部门经理以及上级领导工作安排，保质保量完成任务。 14、不讲任何借口，提升部门执行力，不推诿、认真积极完成工作。 15、负责本部门和相关部门工作协调、沟通工作。 16、完成上级领导交办的其他工作。 直属上级：督察管理部经理 任职资格： 1、工商管理、行政管理、人力资源管理等相关专业，大专以上学历； 2、两年以上人力资源、行政管理、品质管理等工作经验； 3、具有较强的沟通协调能力； 4、团队意识较强，具有较强的责任感及执行力，具备较强的学习能力、发现问题、解决问题的能力； 5、积极主动，能够承受较大压力，吃苦耐劳，能适应出差。 6、熟练使用相关办公软件。 工作条件: 工作场所:办公室。 环境状况:舒适。 危险性:基本无危险,无职业病危险。 本人已认真阅读以上内容，并积极开展工作，如有违背，自愿接受处罚。 任职人签字： 审核人： 生效日期：篇二：督察部门工作职责 督察部门工作职责 一、总则 为适应公司现实发展阶段的管控需要，强化内部监督、检查和双向沟通；促进团队协作，不断提升工作人员的执行力和忠诚度；保护能绩平衡，查处违规行为，保障公司规范、高效、

职能部门_督查

职能部门督查记录 1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估， 2、分析、工作有记录。 3、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 4、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 5、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年 一次） 6、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率 的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 7、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领 导参与） 8、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因 素，不断改进 10、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 11、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 12、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 13、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 14、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势 15、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评 价与分析，反馈整改 16、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进 17、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进 18、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 19、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 20、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 21、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 22、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管 职责，分析、反馈和整改措施 23、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反 馈、整改。 24、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 25、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监 管职责，对授权情况实施动态管理。 26、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过 程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进 27、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数 据，显示有成效） 28、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评 价记录 29、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进

职能部门对系部工作考核测评表

职能部门对系部工作考核测评表（样表） （2006—2007学年度） 考核指标评分标准评分依据测评等级1．专业人才培养计划及教学大纲 （1）2006年版本科专业人才培养计划修订工作： 所办专业的专业方向符合人才市场需要，特色鲜明 课程体系逻辑上科学合理，各课程之间基本上没有学 科专业基础知识和重要知识的重复和遗漏现象 按学校要求在专业人才培养计划中落实各专业实践 教学的学时数和实践教学内容 编写格式及工作进度符合学校统一要求 （2）教学大纲编写： 按使用型人才培养规格和专业方向编写基础课、学科 技术基础课和各专业主干课程教学大纲 反映本学科领域的发展方向和先进的知识、方法 编写格式及工作进度符合学校统一要求 2．教材 适合高质量使用型人才培养需要 同行公认优秀教材 尽量选用近三年出版的新教材

校教学指导委员会对各专业使用教材进行评价、认可 3．专业教研室 专业建设任务落实到具体教研室 按专业人才培养计划组织修订课程教学大纲 负责所开课程教材的选用和教学参考资料的推荐 根据课程要求提出授课计划，确定课程教学的重点、难点和具体解决方案 对所开课程授课课堂的70%及以上教学效果达到良好以上标准负责 各专业教研室每学年至少完成专业发展动态报告一份，向全系师生进行报告（内容包括学科发展趋势，专业人才需求市场预测，专业人才培养现状分析，我校专业人才培养中存在的主要问题研究，提高我校专业人才培养质量的具体措施） 在分析研究基础上，制订专业建设“十一五”规划和专业教师队伍培养建设计划 5．教学计划实施 按学校教学工作规程制定专业人才培养短计划，每学期开学前落实全部教学任务 开课第一周任课教师提交教学日历 教学、教学管理符合学校规范

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时申请表字迹潦草，无法辨认； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、打印病案材料后无签名； 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈科室主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时，无申请人或代理人的身份证明及相关证明； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、复印病案无登记簿。 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈当事负责人； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室

督查 内容 病案室安全管理制度、规范及执行情况 督查反馈存 在 问 题 1、有人员不熟悉病案室安全管理制度； 2、有可燃、易燃物品与病案资料混存； 3、下班后未及时关好门窗； 改 进 措 施 1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习； 2、医务科约谈科主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室

职能部门之患者安全管理督查

第三章 职能部门对患者安全相关督查 1.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份， 确保对正确的患者实施正确的操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。 2．完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 3.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 4.定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。 5．有紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 7.有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 8.有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 9.有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 10．手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 11.按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反 馈。 12.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 13.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施 14..对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 15.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者 签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16．根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程职能部门定 期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行。 17.有压疮险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，职能部门有督促、检查、总结、反

督查督办制度

督查督办工作制度 为确保信息畅通，改进工作作风，提高工作质量和效率，制定本办法。 一、办公室是督查督办工作的职能部门，负责督查督办工作。 二、公司督查督办工作的主要任务：紧紧围绕公司中心工作，督促督办，狠抓落实。积极有效地对公司部门、司属单位贯彻落实公司工作部署，会议决定事项和公司领导交办事项等进行督促、检查、催办、协调和综合反馈。 三、督查督办的主要事项包括： （一）上级指示精神、工作要求和文件要求； （二）公司股东会、董事会、总经理办公会、班子会议、周例会和专项工作会等确定的重大决策、重要工作部署和议决事项； （三）公司领导指示、交办的其他事项。 四、督查督办的程序： （一）立项。凡属公司领导批示督查或交办的事项，由督查督办部门汇集整理材料，提出督查督办意见，呈请公司领导批准后，方可立项。 （二）拟办。对已立项督查督办的事项均应编号登记，根据内容和分工，由督查督办部门提出拟办意见，确定办理方式、办理期限，并草拟督查督办函；对专业性强、涉及部门单一的督查事项，由督查督办部门转交指定的承办部门办理；对个别不宜转给有关部门查处或领导明确要求督查督办部门直接办理的事项，由督查督办部门负责办理或牵头组织有关部门共同办理；对业务交叉、涉及几个部门的督查事项，由督查督办部门征得分管领导意见后，由主办部门牵头与协办部门共同办理。 （三）督查通知。督查督办部门要根据时限要求向承办部门发出《督查督办通知单》或电话通知，提出督查要求，办理时限。 （四）检查催办。对已转交承办部门的事项，要经常跟踪检查，督促按期办理；对在规定时限内未能办理的，督查督查部门要及时催办，并督促限期办理。 （五）办结反馈。承办部门办结督查事项后，要及时报告反馈；对上级部门转来或公司领导批查的事项，要及时反馈。对公司发展战略和重要工作部署的贯彻落实情况，要写出综合性报告，并做到有分析、有建议；对情况复杂一时难以办结的，要及时报告办理的进展情况，并作出相应说明。 五、公司督查督办的主要方式： （一）专项督查。对公司重大决策、重要工作部署或公司领导批示、交办的事项，进行专项督促检查； （二）跟踪督查。对公司的具体决策或工作，从开始就要进行连续不断地督促、检查、监督、控制、反馈，随时为公司领导提供动态的督查信息，直至全过程办结； （三）联合督查。对涉及面广、涉及部门多、情况复杂的事项，督查督办部门应发挥综合协调作用，组织相关部门共同督促检查； （四）现场督查。对一些重要事项，特别是上级部门督查人员亲临督查的事项，进行现场督办。 六、督查督办的工作要求： （一）各承办部门应按要求积极办理，不得拖延。如遇特殊情况不能按时办结的，应及时报告，抓紧办理； （二）涉及其他部门的事项，主办部门应主动会同有关部门协调处理，相关部门应积极配合；（三）督查督办人员严禁推诿搪塞、拖压不办、互相扯皮。凡是应办的事项，要及时办理；应办但短期内难以办理的，要列入计划逐步办理；由于政策或其他条件所限，确实不能办理的，要说明原因，做好解释工作；做到事事有着落，件件有回音。

职能部门对患者安全相关督查

职能部门对患者安全相关督查 1.在诊疗活动中 操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 2.完善关键流程内科、外一科、外二科、肛肠科、五官科、秘尿外科、妇科之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 3.定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 4.有紧急抢救的情况下 补记。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 5.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 6. 有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 7.有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 8.有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

9.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 10.按照手卫生规范 对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。11.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 12.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施 13.对高浓度电解质、易混淆 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 14.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序 抄和执行者签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 15.根据医院实际情况确定“危急值”项目 报告制度的有效性进行。 16.有压疮险评估与报告制度

职能部门_督查

职能部门履行监管职责 1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次） 检查与评估，分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活 动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案 资料。 4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权 情况（二年一次） 5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入 组后完成率的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、 改进（院领导参与） 7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影 响实施的因素，不断改进 9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题 及时反馈 11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化 趋势 14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监 管职责，评价与分析，反馈整改 15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改 进 16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改 进 17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、 反馈和整改 20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措 施履行监管职责，分析、反馈和整改措施 22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行 分析、反馈、整改。 23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部 门履行监管职责，对授权情况实施动态管理。 25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核 查、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果