外科教学查房记录(泌尿外科)
天津市第五中心医院教学查房记录
日期2012年10月11日地点泌尿外科医生办公室及病房科室泌尿外科专业泌尿外科主持人张景军
参加人员
主任医师 1 人副主任医师 2 人主治医师 2 人
住院医师 4 人实习医师 4 人见习医师 0 人患者姓名贾国栋病历号262673 性别男年龄76岁
入院诊断前列腺增生
实习学生
叙述病历摘要：患者老年男性，进行性排尿困难，表现为尿频，白天1小时一次，夜间4-5次，尿不尽，行B超检查提示前列腺增生，口服药物治疗效果欠佳，曾有尿潴留1次。查体：肛门括约肌肌力可，前列腺二度大，质韧，表面光滑，未及结节，中央沟变浅，球尿道反射正常。
主任查房摘要：
孙致强主任医师查房，看过病人，分析病情：
患者老年男性，进行性排尿困难。查体：肛门括约肌肌力可，前列腺二度大，质韧，表面光滑，未及结节，中央沟变浅，球尿道反射正常。B超提示：前列腺增生。综合诊断为前列腺增生，诊断明确。
下面简单讲解一下前列腺增生的病情特点：
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia , BPH ）简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。是老年男性排尿障碍原因中最为常见的良性疾病。40 岁以上前列腺有不同程度的增生，50 岁以后多出现临床症状。
【病因】
病因尚不完全清楚，但目前认为老龄和有功能的攀丸是发病的基础。前列腺上皮细胞和基质细胞的相互影响，各种生长因子的作用，随年龄增长，攀酮、双氢攀酮、雌激素水平的改变及失衡同样是前列腺增生的重要原因。
【病理生理】
前列腺由移行带、中央带和外周带组成，移行带围绕尿道精阜的部分，中央带为射精管通过的部分，其余为外周带（图44 一3 ）。前列腺增生起始于移行区，主要是平滑肌增生或腺体
扩大和增生。增生的前列腺可将外周区和腺体压扁成膜状，称为假包膜。前列腺增生的体积和大小，与尿路梗阻的程度并不成比例。增大的腺体向膀胧内突人，可造成排尿困难及梗阻，前列腺尿道部延长、弯曲、受压，形成裂隙状，导致尿储留。
前列腺增
生引起梗阻时，逼尿肌活性亢进，无抑制性收缩，平滑肌纤维增粗和收缩力增加，但不能快速传播至整个逼尿肌，使小范围逼尿肌收缩、增厚，形成小梁和小室，严重时小室向膀胧外突起形成假性憩室（图44 一4 ）。由于逼尿肌代偿性收缩，膀胧内高压，出现尿失禁。若梗阻不能解除，使膀胧内残余尿量逐渐增多，膀胧壁变薄，膀胧无张力、扩张，可出现充盈性尿失禁或无症状慢性尿储留。长期的排尿困难使膀胧扩张，输尿管末端丧失活瓣作用，引起输尿管反流现象，导致肾积水、肾功能受损及并发感染和泌尿系统结石。
【临床表现】
1 ．尿频为最初症状，夜间更为显著。是因膀胧颈部充血刺激所致，随着梗阻加重，膀胧残余尿量增多，有效容量减少，尿频亦逐渐加重。
2 ．排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生的重要症状。排尿踌躇，尿流缓慢，尿后淋沥，尿线变细，排尿费力，射程缩短，甚至呈点滴排尿。
3 ．尿储留前列腺增生的任何阶段中都有可能发生急性尿储留，多数因气候变化饮酒、劳累等使前列腺突然充血、水肿所致。由于膀胧颈部梗阻，膀胧过度充盈而导致少量尿液从尿道口溢出，称充溢性尿失禁。
4 ．其他症状合并感染或结石时，出现膀肤炎的症状或不同程度的无痛性肉眼血尿。梗阻严重可有肾积水和慢性肾功能不全的症状。长期排尿困难可引发腹股沟疮、痔、脱肛等。
【诊断】
1 ．病史50 岁以上男性有排尿困难，尤其是进行性排尿困难者，应考虑前列腺增生的可能。
2 ．直肠指诊可触及增生的前列腺，表面光滑，质地坚韧，有弹性，中间沟变浅或消失。
3 ．超声检查可准确测量前列腺大小，内部结构，进行临床分度。尤其是腔内超声扫描更为精确。经腹壁超声检查尚可测定膀胧残余尿量。
4 ．尿流动力学检查测定排尿时膀胧内压的改变，了解逼尿肌功能和膀胧顺应性等功能受损的情况。
5 ．膀胧镜检直接检查前列腺突人膀胧的程度、小梁小室、假性憩室及有无结石。
6 ．血清前列腺特异性抗原（PSA）测定在前列腺体积较大，有结节或质地较硬时，应进行PSA测定，以排除合并前列腺癌的可能。
【鉴别诊断】
1 ．膀胧颈纤维化增生（膀胧颈挛缩）慢性炎症所致，发病年龄较轻，男女均可发生，症状类似前列腺增生，但前列腺并不增大。
2 ．前列腺癌直肠指诊前列腺坚硬如石，呈结节状，血清PSA升高，可行MRI 检查、活组织病检或针吸细胞学检查。
3 ．膀胧癌膀胧颈附近的癌肿临床亦表现为尿道口内梗阻，有血尿，膀胧镜检易于鉴别。
4 ．尿道狭窄多有尿道损伤或感染等病史，行尿道膀胧造影和尿道镜检可做出正确的诊断。
5 ．神经源性膀胧功能障碍有排尿困难和尿储留，亦可继发感染、结石、肾积水和肾功能损害的表现。尿流动力学检查可明确诊断。
【治疗】
多数患者年老体弱，在治疗时要考虑梗阻程度和全身状况，尤其是心、肺、肾功能是否能耐受手术。症状轻者则可选择药物治疗，甚至等待观察。症状较重者选择非手术介入治疗，症状严重者可选择手术治疗。
1 ．药物治疗有a 受体阻滞剂、激素、降胆固醇药物和植物药等。Ql 受体阻滞剂如特拉哇嗦或呱哇嗓，口服，每日1 一smg ，可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。激素类药物sa 一还原酶抑制剂非那雄胺，可降低前列腺内双氢睾酮含量，用药3 个月可使前列腺缩小，改善排尿功能。
2 ．开放手术治疗下列情况应考虑手术治疗：①症状严重影响工作和生活，非手术治疗无效；
②反复出现急性尿储留或肉眼血尿及感染；③继发性膀胧结石；④慢性尿储留、上尿路积水和肾功能损害。对不能耐受手术治疗者可采用姑息性治疗，先作导尿或膀胧造屡，待全身状况改善后再行手术。前列腺切除术是切除增生的部分，并非切除整个前列腺。开放手术可分耻骨上经膀胧前列腺切除术或耻骨后前列腺切除术。
3 ．微创手术治疗①经尿道前列腺电切、等离子切除、激光治疗，钦激光、绿激光、两微米
激光效果肯定；②经尿道球囊高压扩张术；③经尿道热疗；④体外高强度聚焦超声；⑤前列腺尿道网状支架。
天津市第五中心医院教学查房记录
日期2012年10月20日地点泌尿外科医生办公室及病房科室泌尿外科专业泌尿外科主持人张景军
参加人员
主任医师 1 人副主任医师 2 人主治医师 1 人
住院医师 4 人实习医师 5 人见习医师 0 人患者姓名钟德顺病历号262196 性别男年龄83岁
入院诊断膀胱癌
实习学生
叙述病历摘要：
患者主因无痛性肉眼血尿3天。3天前，患者无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛无放射痛，无腹胀腹泻，B超提示膀胱占位。为求进一步治疗而转来我院。
主任查房摘要：
刘明勇副主任医师查房，看过病人，分析病情：
患者老年，无痛性肉眼血尿。查体：双肾区无压痛反跳痛。B超提示膀胱占位。综合诊断为膀胱肿瘤，诊断明确。
下面简单讲解一下膀胱癌的病情特点：
膀胱肿瘤在我国发病率居泌尿系肿瘤首位。本病男多于女，约为4：1，发病年龄多在40岁以上，且随年龄增大而发病率增加。
一、病因
膀胱肿瘤病因复杂，真正的发病原因尚不完全清楚，据临床观察及实验研究的结果，可能与下列因素有关。
（一）外源性致癌物质：β-奈胺和联苯胺类化合物对致癌有关，这类物质的代谢产物如硫酸对偶2-氨基-1苯酚在尿中排出的浓度高出正常值200倍。此外，吸烟、日常生活中所接触的致癌物质等也被认为是诱发膀胱癌的病因之一。
（二）内源性致癌物质：色胺酸和菸酸代谢异常，其中间产物邻羟氨基酚类物质，能直接影响细胞的RNA和DNA的合成，具有致癌性能，膀胱肿瘤病人尿内色胺酸代谢产物增多。
膀胱肿瘤的恶性程度以“级”（grade）表示，即肿瘤分化程度。最早使用的是Broder4级法。其中Ⅲ及Ⅳ级很难区别，近年来多采用3级法：Ⅰ级：肿瘤的细胞分化良好，其结构用核的异形性稍有差异分，偶见核分裂，通常不累及固有层。
Ⅱ级：显示肿瘤细胞分化不良，除上皮增厚外，细胞极性消失，中等度核异形性出现，核分裂常见。
Ⅲ级：为肿瘤细胞不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分别多见，此级相当于Broder法的Ⅲ和Ⅳ级。一般说来，级与浸润性成正比，Ⅰ级膀胱肿瘤发生浸润的可能性为10%，Ⅱ级为50%，Ⅲ级为80%。
临床表现
1、血尿
大部分膀胱肿瘤病人以无痛性血尿为首发症状，表现为终末血尿或全程血尿。由于膀胱肿瘤导致的血尿多为间歇性出现，常能自行停止或减轻，因此容易给人造成“治愈”或“好转”的错觉。要说明的是血尿的严重程度与膀胱肿瘤的大小、数目和恶性程度等情况不呈正相关；还有，膀胱的非上皮性肿瘤出现血尿的情况一般不很明显。
2、膀胱刺激症状
病变广泛的膀胱原位癌或肿瘤坏死、溃疡、合并炎症时，患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。
3、其它
当肿瘤浸润达肌层时，可出现疼痛症状，肿瘤较大影响膀胱容量或肿瘤发生在膀胱颈部、或出血严重形成血凝块等影响尿流排出时，可引起排尿困难甚至尿潴留。膀胱肿瘤位于输尿管口附近影响上尿路尿液排空时，可造成患侧肾积水。晚期膀胱肿瘤病人有贫血、浮肿、下腹部肿块等症状，盆腔淋巴结转移可引起腰骶部疼痛和下肢浮肿。
成年人尤其年龄在40岁以上、出现无痛性血尿，特别是终未血尿者，都应想到泌尿系肿瘤，而首先应考虑膀胱肿瘤的可能。
膀胱镜检查对本病临床诊断具有决定性意义，绝大多数病例通过该项检查，可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可根据肿瘤表面形态，初步估计其恶性程度，并进行活检以明确诊断。
治疗
膀胱肿瘤治疗以手术切除为主。手术治疗分为经尿道切除肿瘤、膀胱切开切除肿瘤、膀胱部分切除、膀胱全切除等手术。根据肿瘤的病理并结合肿瘤生长部位、病人全身情况等选择适当的手术方式。放射治疗、化学治疗、免疫治疗等在治疗中作为一种辅助措施或作为肿瘤切除后预防复发的一种手段。
1、电灼或电切法
对小的表浅肿瘤，可经尿道施行肿瘤电灼或电切术（TUR-BT），对较大的肿瘤（≧3cm）可切开膀胱施行电灼及电切术。
2、肿瘤及膀胱部分切除术
对仅侵犯浅肌层的肿瘤（T2a）可选择此种治疗方法，切除包括肿瘤的全层膀胱壁，切缘距肿瘤不少于2cm，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管膀胱移植术。
3、根治性膀胱全切术
根治性膀胱全切术同时行盆腔淋巴结清扫术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法。其基本指征为肿瘤浸润深（T2-T4a,N0-x,M0），其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌（T1G3），BCG治疗无效的原位癌（Tis），反复复发的非肌层浸润性膀胱癌和膀胱非尿路上皮癌等。
根治性膀胱全切术的手术范围包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑施行全尿道切除。
目前根治性膀胱全切术的方式可分为开放手术和腹腔镜手术两种。从未来发展方向看机器人辅助的腹腔镜根治性膀胱全切术可能成为新标准。膀胱切除后尿流改道方式较多，如回肠膀胱术（Bricker膀胱）、各种原位新膀胱术和可控膀胱术等（具体见尿流改道的相关博文）。
1．放射治疗：用钴60或电子加速器治疗，对肿瘤切除后预防复发及晚期癌肿控制病情发展有一定帮助。
2．化疗：化疗分全身化疗和局部化疗两种，局部化疗又有经髂内动脉内灌注和经膀胱内灌注等方法。目前较普遍的化疗用药还是多经膀胱内灌注。
3．免疫治疗：卡介苗（BCG）膀胱内灌注对预防肿瘤复发有明显疗效，据报道，干扰素、白介素等全身应用及膀胱内灌注对预防肿瘤术后复发亦有较好作用。4．其它：如激光、血卟啉、射频、热水加压等，因临床效疗不一，尚少成熟结论。
临床教学查房记录
临床教学查房记录 承担科室（病区）：时间： 地点：记录人： 教学对象：主管实习生（姓名及学校）： 其他实习： 主管住院医师： 主查医师（姓名及职称）： 其他人员（姓名、职称、职务、科室） 姓名：职称：职务：科室： 姓名：职称：职务：科室： 姓名：职称：职务：科室： 姓名：职称：职务：科室： 姓名：职称：职务：科室： 姓名：职称：职务：科室： 教学查房题目： 病例情况（学生汇报资料）： 姓名年龄岁；性别男（）、女（）；职业：主诉： 病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：
入院情况诊断及治疗方案： 住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）： 主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）： 学生体格检查情况记录：
主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）： 实习生发言： 1、逐条归纳病例特点： 2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。
3、学生向老师请教问题： 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 主管住院医师生发言： 1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价： 2、解答实习学生的提问。
3、向实习学生提问和主查医师请教问题。 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 主查医师生发言： 1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。
2、阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
教学查房记录
承担科室（病区）：康复医学科 地点：康复医学科时间： 2016-11-9-15 ： 00 记录人：万晴晴 教学对象：主管规培生（姓名及工作单位）：邬登洋（六安市人民医院康复科）2015级，万晴晴（六安市人民医院康复科） 2015 级，周珍珠（界首市人民医院骨科）2015级；全部实习生； 主管住院医师（住院总）：邬登洋 规培教学秘书:卢兴军 主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任医师） 教学查房题目：脑血管病恢复期 病例情况（规培生汇报病史）：万晴晴 汇报病史患者姓名：邹学霞，性别：女性，年龄：49岁，职业：职工；主诉：左侧肢体活动不利1月余；现病史：患者于2016年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头痛，言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，行头颅CT示：右侧大脑半球出血，予以对症处理后症状略有好转，家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，行头颅CT示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢
复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食可，二便正常。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。 入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。 专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。 辅助检查：2016.10.5外院头颅CT示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗。2016.11.1外院头颅CT：右侧基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。 诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。 规培生体格检查情况记录：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌
泌尿外科,工作计划
泌尿外科,工作计划 篇一：泌尿外科XX年工作总结及XX年工作计划 泌尿外科XX年工作总结及XX年 工作计划 XX年，在院党委、院长的正确领导下，泌尿外科科室全体医护人员共同努力，圆满完成了各项任务，在等级医院评审、医疗和教学、医德医医风建设、综合目标管理、护理方面取得了一定的成绩。现将工作总结如下： 一、全面开展等级医院评审的准备工作(来自: 小龙文档网:泌尿外科,工作计划)。按医院的统一部署，积极开展等级医院复评的准备工作，组织全科医护人员统一认识，认真学习医院下发的有关等级医院复审文件，充分调动全科人员积极性，在保证完成日常医疗护理工作的前提下，认真完成等级医院复审的准备工作的各项要求，初步完成了科室必备的挡案文件，培训考核计划及内容。 二、规范医疗行为，提高医疗质量，工作中明确各级医务人员职责，在科室中认真学习《核心制度》，将核心制度落实到实处，并将核心制度的落实情况作为科室主要工作。重点抓住关键的环节管理，尤其是加强《疑难危重病例讨论记录本》、《死亡病历讨论记录本》、《医疗质量与安全记录本》
等的管理，重点注重危重病人的医疗救治，及时讨论病情，加强科室的三级医师查房制度，的落实，提高了医疗质量。通过组织学习文明医德规范，使每一位工作人员树立全心全意为人民服务的思想。全科医护人员能按医院的各项规章制度约束自己。严格要求自己。到目前为止未发现任何以医谋私。收受贿赂的不良行为，无任何违纪现象发生。 三、强化以病人为中心、以质量为核心的服务力念。平时注重提高医疗技术水平和服务态度，诚恳认真的工作方式，细致耐心的思想交流，及时与病人做良好的沟通。在当前医疗市场竞争日趋激烈的条件下，要加强对科室成员的形势教育，增强职工的危机意识，竞争意识和责任意识，树立面向社会、面向患者的新观念把一切以病人为中心的思想贯彻穿到科室的各项工作的全过程，激发科室成员积极向上的精神，增强科室的凝聚力。培养科室精神、树立医务工作者服务一流，技术精湛，爱岗敬业，文明服务的白衣天使形象。 四、合理用药、尤其是加强抗菌素药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、联合用药的规范和管理。不仅对症用药，还注重药物的合理应用，减去病人经济负担。不仅要加强对药品各种知识学习，特别是毒副作用的学习，还要经常与药剂科专家进行沟通，真正做到合理用药。在不影响病人治疗效果的前提下，用最少的费用。最合适的药物进
外科教学查房记录(泌尿外科)
天津市第五中心医院教学查房记录 日期2012年10月11日地点泌尿外科医生办公室及病房科室泌尿外科专业泌尿外科主持人张景军 参加人员 主任医师 1 人副主任医师 2 人主治医师 2 人 住院医师 4 人实习医师 4 人见习医师 0 人患者姓名贾国栋病历号262673 性别男年龄76岁 入院诊断前列腺增生 实习学生 叙述病历摘要：患者老年男性，进行性排尿困难，表现为尿频，白天1小时一次，夜间4-5次，尿不尽，行B超检查提示前列腺增生，口服药物治疗效果欠佳，曾有尿潴留1次。查体：肛门括约肌肌力可，前列腺二度大，质韧，表面光滑，未及结节，中央沟变浅，球尿道反射正常。 主任查房摘要： 孙致强主任医师查房，看过病人，分析病情： 患者老年男性，进行性排尿困难。查体：肛门括约肌肌力可，前列腺二度大，质韧，表面光滑，未及结节，中央沟变浅，球尿道反射正常。B超提示：前列腺增生。综合诊断为前列腺增生，诊断明确。 下面简单讲解一下前列腺增生的病情特点： 良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia , BPH ）简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。是老年男性排尿障碍原因中最为常见的良性疾病。40 岁以上前列腺有不同程度的增生，50 岁以后多出现临床症状。 【病因】 病因尚不完全清楚，但目前认为老龄和有功能的攀丸是发病的基础。前列腺上皮细胞和基质细胞的相互影响，各种生长因子的作用，随年龄增长，攀酮、双氢攀酮、雌激素水平的改变及失衡同样是前列腺增生的重要原因。 【病理生理】 前列腺由移行带、中央带和外周带组成，移行带围绕尿道精阜的部分，中央带为射精管通过的部分，其余为外周带（图44 一3 ）。前列腺增生起始于移行区，主要是平滑肌增生或腺体
肝胆外科教学查房图文稿
肝胆外科教学查房文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
教学查房床号：46姓名：马成扣性别：男年龄： 55岁住院号： 查房日期：2016-06-29 主持人：刘磊主任医师 记录人：管翔 参加人员：时金昭，李帆，陈潇远，赵瑞苓，纪婷婷，孔君，管翔，郭开焱 内容： 刘磊主任医师：现在请同学汇报下病史 管翔实习医师：患者马成扣，男55岁，江苏淮安市人，因“右上腹痛4天”入院，患者4天前无明显诱因出现右上腹痛，较剧烈，无兼备放射痛，无寒战高热，无恶心呕吐，于外院查彩超示胆囊壁水肿，胆囊结石，胆囊息肉，给予对症治疗后腹痛好转（具体不详），今来我愿查彩超，示胆囊炎性沉积物，为求进一步诊治入我院，门诊以“胆囊结石伴炎症”收入院，病程中午肩部放射痛，无寒战高热，无恶心呕吐，饮食睡眠可，大小便无异常，平素身体健康。 刘磊主任医师：现在分析下这是例什么病例呢？ 时金昭住院医师：初步诊断：胆囊结石伴胆囊炎。依据：1 因“右上腹疼痛4天入院”；2 腹软，右上腹压痛，无反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝脾肋下未及，Murphys征阴性，全腹叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次每分钟；3 彩超示胆囊壁水肿，胆囊结石，胆囊息肉，给予对症治疗症状明显好转。
刘磊主任医师：我们今天就这个病例来讨论下胆囊结石这一疾病的相关知识，胆囊结石的病因有哪些呢？ 赵瑞苓实习医师：胆结石其形成的原因比较复杂，、胆汁排出减缓和胆固醇等代谢失常，可促使胆石形成。而、胆道感染、肝硬变等疾病，比较肥胖的中年以上的人、胃切除术后等，均可继发胆结石。且随着年龄的增长，发病率呈进行性上升趋势。 刘磊主任医师：那么该病临床表现具体有哪些？ 管翔实习医师：大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：1.胆绞痛，病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。2.上腹隐痛，多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。3.胆囊积液，胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。4．Mirizzi综合征Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于
泌尿外科实习心得体会
泌尿外科实习心得体会 泌尿外科实习心得体会1 在上午我们按照教学计划的安排来到了XX医院的泌尿外科见习，我们到的时候医生、护士们刚刚结束了查房的工作并且将要开始这一天的治疗任务了，而我们也正式的开始了这一次泌尿外科的见习之旅。 我们刚走到护士站外的时候，一位穿着职业装的姐姐引起了我的注意，由于穿着的不同使她特别明显，和同学讨论之后我们得出结论：她应该就是楼秘。这个职务在我老家的医院和见习的医院都没有看到过，但是在《护理管理学》中已经出现过一次，这次见习让我看到了真正工作在临床的楼层秘书。走进治疗室里几名护士正在刷盐水的条形码，带教老师告诉我们这是新引进的机器，药袋上有条形码和患者腕带的条形码一致，进行操作前先要刷一下腕带，两者匹配后才能进一步操作，这项技术的应用可以减少错误的发生率。接下来老师又介绍了治疗室的一些必备品，如：急救车，冰箱，心电监护等，还有可以体现出优质护理实施的吹风机、指甲刀。在检查室里我们看到了一张截石位的床，老师介绍说这是泌尿外科和妇科的特色，可以进行一些检查和插导尿管的操作，我们这这里还看到了不同材料和不同粗细的导尿管、尿道扩张器、膀胱冲洗的大量杯和超大袋的冲洗液，这些都是在别的科室难以看到的。 在介绍了这些整体的情况后，带教老师和我们讲了现在病房里的病人
以结石、前列腺问题、肾脏损伤的病人为主，在一起回忆了理论知识和讲了一些与病人沟通的注意点后，老师给我们分组进行了采集病史，我们组分到的这个患者是将要进行根治手术的前列腺癌的病人，走进病房我们发现由于这是浙二的老病房，一个病房里住着8、9名患者，而且是以老年男性病人为主，我们分到的患者是一个比较开朗能讲的病人，经老师沟通后他也很乐意配合我们，没有出现预想的不肯说的情况，因为泌尿科的病人由于疾病患病的地方比较隐私，有些东西难以启齿、他们也不想别人知道他们的隐私，而且患者本来就在生理上很痛苦，心理上更时常有恐惧、焦虑、自卑，很需要家人和护士的理解，我们一开始也很怕病人不肯透露详细病史的情况，所以我们在和他们沟通的时候要亲切和蔼、语言礼貌、语气诚恳，注意保护他的隐私，有外人在场的时候尽量不高声讨论他的病情，保持严肃、不嘲笑和私下讨论患者的病情，如果病人自己需要了解病情也要单独讲或者轻声告诉他，在做一些操作时更要拉上床帘，虽然他们是病人但是泌尿科的病人更需要被尊重和被保护。我们组的病人心态很好，看得出他对他病人角色的适应很好，对自己的病情也有了基本的了解，我们循序渐进问了他的一般情况，身体情况还看了他的实验室检查报告，知道他前几年就被检查出前列腺增生，但临床症状不明显所以未重视，这次他是在体检时发现一个前列腺特异性抗原特别高为求进一步治疗进行了穿刺活检的病理分析检查，8个穿刺点共有两处是恶性癌，但是因为早期发现和病人年龄还不算大，带教老师说经过根治术和后期化疗，愈后还是比较好的，我们在最后也鼓励病人并祝他手术成功。
教学查房记录模板
教学查房记录 时间：地点：病房患者姓名（床号） 主持人：经管医师：记录人： 参加人员： 病史摘要及诊断： 姓名：性别：男年龄：34岁 婚姻：已婚民族：汉族职业：无 出生地: 辽宁省锦州市义县 入院日期: 2007-09-30 11:00 主诉：反复气短20余年，胸痛2小时。 现病史：患者20余年前出现活动后气短，以后活动耐力逐渐减低乃至休息过程中即发生气短，伴双下肢水肿、腹部不适、扁桃体肿大、膝关节肿痛，就诊于我院，诊断为“风湿性心脏病”给予保守治疗（具体不详）症状好转，以后症状反复出现。3年前患者就诊于我院心外科行二尖瓣置换术及三尖瓣修补术，术后服用“华法林、呋塞米片、螺内酯片、消心痛”等药物，气短症状仍波动。入院前2小时，患者休息时出现心前区闷痛，向后背、颈部放散，伴大汗、气短、濒死感，无恶心、呕吐，持续不缓解，就诊于“太和区医院”，给予“呋塞米”等药物治疗（具体不详）症状有所缓解，为求进一步诊治急来我院，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病来无发热，无头晕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，二便如常。 既往史：发现血糖升高3年，间断口服“磺脲类”降糖药，未监测血糖，否认外伤、输血史，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认食物过敏史，“生脉饮”过敏，预防接种史不详。查体：T：36.0℃P：85次/分R：18次/分BP：117/75mmHg。神志清晰，言语断续，平车推入病室，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，前胸可见长约15cm手术瘢痕，胸廓无畸形、呼吸运动正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及少量干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间外侧0.5cm，可触及抬举性心尖搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心率：96次/分,心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及全收缩期吹风样4级杂音,呈递减型，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，腹肌柔软，肝脏肋下1横指，脾未触及。双下肢重度对称性凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级。双侧巴氏征、查多克氏征阴性。 辅助检查：心电图：心房纤颤，V1-5导联ST段弓背上抬0.2-0.4mv。 查房要点（目的）：掌握急性心肌梗死的诊断及治疗。 了解急性心肌梗死的诊治进展。 加强对问诊、体检等基本功的练习 查房内容：例：1.急性心肌梗死诊断标准； 2.心肌梗死的鉴别诊断 3.心肌梗死的治疗方法 主持人总结：冠心病心肌梗死是造成人类死亡的最重要的疾病之一，而临床上尚缺乏根治性措施，因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义，掌握心肌梗死的临床表现诊断和鉴别诊断及治疗方法非常重要，针对冠状动脉造影有冠状动脉粥样硬化轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者，尽管还不能明确诊断为冠心病，但应视为冠心病的高危人群，给予积极预防，也可给予小剂量阿司匹林长期服用，并祛除血脂异常，高血压等危险因素。
2020年泌尿外科三基培训计划
2012年泌尿外科三基培训计划 一、对各级护理人员“三基三严”培训的内容与安排 1、每月组织1次护理业务学习。 2、每季组织一次院内感染知识学习。 3、每月组织1次护理业务知识查房。 4、每周2次护理业务知识提问。 5、参加医院组织的业务学习、三基理论考试和技术操作考核。 6、定期或不定期组织学习、考核核心制度、相关法律知识、护理应急预案等。 7、每季度检查读书笔记一次。内容为神经外科解剖、生理、病理及相关疾病知识 二、根据年资不同，对各级护理人员“三基三严”培训的要求 1、毕业后1年取得护士执业资格护理人员的培训：要求以临床基础护理技能为主，兼学专科护理知识和技术。能熟练掌握晨间护理、晚间护理、鼻饲、吸痰、吸氧、卧床病人更换床单及体温单绘制等。每月对其进行技术操作考核，护理理论知识考核及院感知识考核。 2、毕业后28年护士的培训培养目标：⑴具有熟练的基础理论知识及基础护理护理操作技能，能执行系统化整体护理。⑵熟
练掌握配合各科抢救的知识及技能⑶能参加护理科研课题的设计。⑷达到护师任职条件及护理大专院校毕业水平。⑸能熟练掌握心肺脑复苏技术培训计划和方法：⑴鼓励自学。⑵参加本科及大专的深造：自学、函授或脱产进修学习⑶有条件时参加短期专题学习。⑷每月进行技术操作考核、专科理论考试。（5）每季一次院内感染知识考试。 4、对护师的培训培养目标：⑴熟练掌握基础护理和专科护理技术，掌握危重病人的护理和急救技术。 ⑵掌握本专科新技术、新知识，能运用护理理论、技术和护理程序，对病人进行身心整体护理。⑶能参加护生带教实习，能参加科研和总结经验或撰写论文⑷能独自参加危重病人的抢救配合工作。⑸能组织业务学习、护理查房等。培训计划和方法：⑴自学、进修、有条件时参加专科进修班。⑵每季度进行业务知识考核。⑶每月进行技术操作考核。 5、对主管护师的培训培养目标： ⑴具有课堂教学及临床带教能力，能组织本科病房护理会诊、护理查房及参加全院性护理会诊。 ⑵逐步达到副主任护师的任职条件。⑶对疑难、危重病人有丰富的临床护理经验，具有较强的管理、教学和科研能力培训计划和方法：⑴同护师培训方法⑵有计划地选送到院外对口短期学习⑶每季度结合院内及科内的学习内容进行考试。
临床教学查房记录文本
市红花岗区人民医院 临床教学查房记录 承担科室（病区）：心血管科时间： 地点：心科学习室记录人：教学对象：实习生（及学校）：
；；；；主管住院医师： 主查医师（及职称）：王培书（副主任医师科主任） 其他人员（、职称、职务、科室） ：职称：科室： ：职称：科室： ：职称：科室： ：职称：科室： ：职称：科室： ：职称：科室： ：职称：科室： ：职称：科室： ：职称：科室： 教学查房题目及解决问题： 1、急性心肌梗死诊断治疗 2、介入治疗及并发症 3、病史体检相关辅助诊断思路 病例情况（学生汇报资料）： 美强年龄 53 岁；性别男（）男；职业：工人 主诉： 病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：
入院情况诊断及治疗方案： 住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）： 主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）： 学生体格检查情况记录：
主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规操作示）： 实习生发言： 1、逐条归纳病例特点： 2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。
3、学生向老师请教问题： 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 主管住院医师生发言： 1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价： 2、解答实习学生的提问。
3、向实习学生提问和主查医师请教问题。 问题1： 问题2： 问题3： 问题4： 问题5： 主查医师生发言： 1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。
临床教学查房记录
临床教学查房记录 承担科室(病区): 时间: 地点: 记录人: 教学对象:主管实习生(姓名及学校): 其她实习: 主管住院医师: 主查医师(姓名及职称): 其她人员(姓名、职称、职务、科室) 姓名: 职称: 职务: 科室: 姓名: 职称: 职务: 科室: 姓名: 职称: 职务: 科室: 姓名: 职称: 职务: 科室: 姓名: 职称: 职务: 科室: 姓名: 职称: 职务: 科室: 教学查房题目: 病例情况(学生汇报资料): 姓名年龄岁;性别男( )、女( ); 职业: 主诉: 病例特点(主要症状、体征与有关辅助检查): 入院情况诊断及治疗方案: 住院后病情变化(诊疗效果及重要得辅助检查结果): 主管住院医师点评(对实习生病例情况汇报进行简评,就是否完
整,补充实习生汇报中遗漏得情况,重点补充近期病情演变以及提出需要解决得问题。): 学生体格检查情况记录: 主查医师点评(观察实习医生就是否发现阳性体征,予以评价,针对实习医生相关得体检,纠正学生操作中得错误,进行了哪些规范操作示范): 实习生发言: 1、逐条归纳病例特点: 2、提出本病例诊断、鉴别诊断得要点,治疗原则。 3、学生向老师请教问题: 问题1: 问题2: 问题3: 问题4: 问题5: 主管住院医师生发言: 1、针对实习学生得观点及瞧法进行初步评价: 2、解答实习学生得提问。 3、向实习学生提问与主查医师请教问题。 问题1: 问题2: 问题3:
问题4: 问题5: 主查医师生发言: 1、首先针对实习学生、住院医师得观点及瞧法作进一步得点评,并解答她们得提问。 2、阐述查房疾病相关内容(包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等),向实习学生提问。 问题1: 问题2: 问题3: 问题4: 以问题为中心得方式进行讨论及讲解: 3、阐述该临床病例得诊治思维过程(包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等)。向住院医师提问。 问题1: 问题2: 问题3: 问题4: 以问题为中心得方式进行讨论及讲解: 4、阐述该疾病得重点以及难点(讲透讲明) 5、病情评估:［①内科患者:根据具体病情对脏器得功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层;②外科患者:对手术指征、
外科教学查房记录(肝胆外科20130521)
三台县人民医院教学查房记录 日期2013年05月21日地点肝胆外科医生办公室及病房教研室外二科专业肝胆外科主持人王跃副主任医师 参加人员主任医师 0 人副主任医师 2 人主治医师 2 人 王跃，王家珍王守军，郑必祥 住院医师 4 人见习医师 4 人实习医师 5 人王体伟，郑伟王昌东，宋衍超，陈怡，刘雄，袁文峰陈扬，李洪旭叶慧琳，朱莉，王国超，邹伦红唐海军，张悦嘉 患者姓名李永莲病床号0007 性别女年龄59岁入院诊断 1.胆总管结石，急性胆管炎；2.细菌性肝脓肿 实习医师唐海军（川北医学院） 实习医师唐海军叙述病历（陈扬住院医师补充）摘要患者老年女性，反复右上腹疼痛1+年，加重7天，表现为阵发性胀痛，进食油腻食物后易发作，伴有肩背部放射痛，伴有畏寒发热，反复发作经治疗后能有所缓解，7天前再次发作并加重，有高热及寒战，既往曾行胆囊切除术。查体：皮肤巩膜无黄染，右侧腹部可见长约12cm陈旧性纵行手术切口瘢痕。腹软，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛，未扪及包快，肝脏肋缘下扪及4cm，质地韧。入院后完善相关检查，行腹部CT提示肝右叶占位性病变，考虑肝脓肿可能大，胆总管及左肝内胆管结石，彩超提示肝右叶液实性混合回声；胆总管及左肝内胆管结石伴扩张。血常规提示：WBC：26.2*109/L， N% ：95.51%，肝功能提示转氨酶及胆红素升高，凝血功能提示凝血时间延长。入院后给予抗炎保肝对症治疗，在局麻下行了经皮肤穿刺肝脓肿置管引流术。 主任查房摘要： 一、王跃副主任医师询问病史，核实汇报内容并点评汇报情况； 二、王跃副主任医师示范查体，重点为专科查体:1.腹部查体方法，临床常见为视听触叩；2. 肝脏触诊方法；3.黄疸检查评判方法。 三、分析讨论总结（办公室）。 患者老年女性，反复右上腹疼痛。查体：腹软，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛，未扪及包快，肝脏肋缘下扪及4cm，质地韧。腹部CT提示肝右叶占位性病变，考虑肝脓肿可能大，胆总管及左肝内胆管结石，彩超提示肝右叶液实性混合回声；胆总管及左肝内胆管结石伴扩张。血常规提示：WBC：26.2*109/L， N% ：95.51%，肝功能提示转氨酶及胆红素升高，凝血功能提示凝血时间延长。综合诊断为细菌性肝脓肿，肝内外胆管结石等诊断明确。 下面简单讲解一下肝脓肿的病情特点： 肝脓肿（liver abscess）是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10-30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门
(完整版)教学查房记录
承担科室（病区）：康复医学科地点：康复医学科时间： 2016-11-9-15 ： 00 记录人：万晴晴 教学对象：主管规培生（姓名及工作单位）：邬登洋（六安市人民医院康复科）2015级，万晴晴（六安市人民医院康复科） 2015 级，周珍珠（界首市人民医院骨科）2015级；全部实习生； 主管住院医师（住院总）：邬登洋 规培教学秘书:卢兴军 主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任医师） 教学查房题目：脑血管病恢复期 病例情况（规培生汇报病史）：万晴晴 汇报病史患者姓名：邹学霞，性别：女性，年龄：49岁，职业：职工；主诉：左侧肢体活动不利1月余；现病史：患者于2016年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头痛，言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，行头颅CT示：右侧大脑半球出血，予以对症处理后症状略有好转，家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，行头颅CT示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食
可，二便正常。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。 入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。 专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。 基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。 诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。 规培生体格检查情况记录：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。 主查医生点评：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式，讲解异常体征。 肌力：即肌肉运动时最大收缩力。
肝胆外科 教学查房
教学查房 床号:46姓名:马成扣性别:男年龄: 55岁住院号:２０16４１９18 查房日期:２01６－06—29 主持人:刘磊主任医师 记录人:管翔 参加人员:时金昭,李帆,陈潇远,赵瑞苓,纪婷婷,孔君,管翔,郭开焱 内容: 刘磊主任医师:现在请同学汇报下病史 管翔实习医师:患者马成扣,男55岁,江苏淮安市人,因“右上腹痛４天”入院,患者4天前无明显诱因出现右上腹痛,较剧烈,无兼备放射痛,无寒战高热,无恶心呕吐,于外院查彩超示胆囊壁水肿,胆囊结石,胆囊息肉,给予对症治疗后腹痛好转(具体不详),今来我愿查彩超,示胆囊炎性沉积物,为求进一步诊治入我院,门诊以“胆囊结石伴炎症”收入院,病程中午肩部放射痛,无寒战高热,无恶心呕吐,饮食睡眠可,大小便无异常,平素身体健康、刘磊主任医师:现在分析下这就是例什么病例呢？ 时金昭住院医师:初步诊断:胆囊结石伴胆囊炎、依据:1 因“右上腹疼痛４天入院”;２腹软,右上腹压痛,无反跳痛,无肌卫,未及异常包块,肝脾肋下未及,Muｒphys征阴性,全腹叩诊鼓音,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4次每分钟;3 彩超示胆囊壁水肿,胆囊结石,胆囊息肉,给予对症治疗症状明显好转。 刘磊主任医师:我们今天就这个病例来讨论下胆囊结石这一疾病得相关知识,胆囊结石得病因有哪些呢？ 赵瑞苓实习医师:胆结石其形成得原因比较复杂,胆道感染、胆汁排出减缓与胆固醇等代谢失常,可促使胆石形成。而胆道蛔虫病、胆道感染、肝硬变等疾病,比较肥胖得中年以上得人、胃切除术后等,均可继发胆结石。且随着年龄得增长,发病率呈进行性上升趋势、刘磊主任医师:那么该病临床表现具体有哪些？ 管翔实习医师:大多数病人无症状,仅在体检、手术与尸解时发现,称为静止性胆囊结石。少数病人得胆囊结石得典型症状为胆绞痛,表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现
外科护理查房记录
2011年3月护理部业务查房记录 科别：外科日期：2011年3月13日主持人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬主查人员：於志芬考核人员：张向梅主任、 患者姓名：杨昌云床号：3床查房病例：肠痈 参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰 业务查房内容：肠痈 一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。 二、查房步骤 (—）、听： 首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史： 患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液（机体不详）治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。当时存在护理问题有： 体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。 现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染 (二)、查： 全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检： 首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg。 接着护师於志芬进行体检： 1．查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。 2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。 於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。 参加者向患者陪人提问： 内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。 内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的？ 患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后（通常2-3天就会），就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会
肝胆外科护理查房记录表---精品资料
广西壮族自治区人民医院肝胆外科2014年3月护理查房记录表 日期：2014-3-20 时间：18:00地点：肝胆外科会议室主持：周燕秋参加人数： 主题：胰腺炎护理主讲：李丽红 参加人员： 主要内容： 一、急性胰腺炎发病急、病情变化快，作好病人心理、饮食护理及疾病知识的宣教，是保证疗效的有力措施。 1. 病因统计 1．1梗阻因素：各种因素引起胰、胆管开口梗阻，使胆汁逆流入胰管，使胰酶活化。 1．2 酒精中毒：乙醇刺激胃酸分泌增多，胃酸在十二指肠又刺激促胰液素和胆囊收缩素的分泌，促使胰液增多。 1．3 暴饮暴食：可刺激胰腺过量的分泌。 1．4 感染：病毒、细菌进入胰腺引起。 1．5 外伤和手术：各种外伤引起胰管破裂，使胰液外溢所致。 二、病例报告 1、临床资料：22床，招明，男，25岁，ID号00384701，初中文化，农民，2006年3月13日入院。 2、诊断：腹部刀伤，急性胰腺炎 3、病情：患者腹部刀伤20天，以肝刺伤保守治疗10天病情好转，病人及家属强烈要求出院，出院一天后出现胸闷、腹胀、 呕吐、黄染再次入院，入院后腹痛、腹胀、腹部膨隆明显，皮肤巩膜黄染。 4、治疗：按医嘱给予动、禁食、抗炎补液抑酶治疗，经完善各项检查，于3月17日在全麻下行剖腹探查血肿清除术。 5、护理诊断及措施 5．1知识缺乏对疾病过程不了解。向病人介绍疾病病因及过程；讲解禁食的重要性。 5．2焦虑与担心手术效果、远期疗效及经济有关。向病人介绍疾病的治疗方法及预后。 5．3疼痛与外伤及胰腺炎有关。嘱病人禁食，给予胃肠减压，遵医嘱使用止痛药，禁止使用吗吗啡，安慰病人，协助病人变换体位或按摩。 5．4有体液不足的危险与呕吐、禁食有关。遵医嘱补充液体及电解质。 5．5有感染的危险与腹部切口及引流管有关。注意观察病人体温及切口有无红、肿、热、痛、分泌物。在给病人进行更换敷料、更换引流袋及静脉输液时应严格无菌操作；遵医嘱使用抗菌素。 6、出院指导 6．１定期复查：半年内坚持按计划化疗和放疗。半年后一般１～３个月复查１次，如有不适随诊。 6．2保持心情舒畅，情绪乐观，多听轻松音乐，适当参加娱乐活动，适当体育锻炼，增强机体抵抗力。 三、发言记录
医保外科护理教学查房记录
直肠癌护理教学查房 2019-11月 带教老师：田老师（护理组长） 实习学生： （山西XX大学）: 李XX（主讲）王XX 张XX 霍XX 刘XX （北京XXX医药大学）: 刘XX 李XX 陆XX 患者：15号董xx 查房内容 1.查房名称：直肠癌根治术后的护理（Hartman手术） 2.查房时间：2019-11-15 （周五15：00 ） 3.查房对象：（山西XX大学、北京XX医药大学）实习护生8人 4.查房方式：床旁问诊会议室讨论 5.查房学时：60分钟 6.查房前准备：医疗病历、护理病历。 7.教学查房的目的：实习学生更贴近临床，了解直肠癌根治术手术方式。 9.查房难点：护理评估方法、临床思考方法、护理依据（与解剖、病生等联系） 10.查房准备：实习学生进行预先复习，老师准备思考问题 11.查房过程的设计：责任护士参与，教学老师引导，同学进行汇报； 12.思考与作业：直肠癌手术有哪些术式 13.进展与参考资料：外科护理学；护理教学查房手册
教学查房过程（模拟） 带教老师（田）： 今天有机会我们进行一次教学查房，这是既上次我们进行直肠癌患者进行术前造口定位那节课的第二次查房。我们知道直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，在护理中有他的特殊性，特别是对于一个带有人工肛门的患者，在护理方面会有很多难度。你们之前也见习了造口的换药，大家也有了一定认识。今天我们对一位术后第X 天的直肠癌患者进行查房，今天由李XX同学作为责任护士，带领我们了解一下患者的情况。先请李XX同学介绍病例。 （李xx） 老师好，我是山西….在外科实习的学生XXX，今日我跟着东二组的带教老师张老师进行一天责班工作，负责东二组病人共个，（说细节的数字） 一级护理、陪住、术前患者目前有、术后患者、目前有静点、小治疗、……. （参考大夜班交班）今日我进行查房的患者为 15号董xx，男x岁，直肠癌于2019-11-3在全麻腹腔镜下行………手术（Hartman） 以下是患者情况： 入院原因 既往史： 现病史：患者术后天，现在情况是： 精神饮食饮水睡眠小便（尿管）大便（造口）出入量。 锁穿造口伤口 压疮评分、跌倒评分，自理能力评分，疼痛评分。
神经外科教学查房
护理教学查房记录 时间: 2014-1-20 主持人: 熊彩霞 参加人员：张楸谊、李菊丽 患者姓名：袁镜笨性别：男年龄：77岁 主要诊断：脑室出血 一、查房目的：1、掌握脑室引流管的护理 2、掌握脑室出血病人的护理要点 二、重点解决问题:1、脑室引流管的护理与观察 2、脑室出血病人的护理措施 三、查房内容： 主持人：今天我们进行脑室出血病人的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请护生简要汇报一下病史。（一）病情汇报 护生：神经外科45床，袁镜笨，男，77岁（职业、心理、家庭）因“突发头痛、头晕、肢体乏力5小时余，于2014-01-14-12:40 入院，头颅CT示：、脑室系统出血。入院时神志清晰双侧 瞳孔等圆等大直径3mm，对光反射正常GCS评分15分T： 37.2℃P:94次|分R:20次|分BP:226|122mmHg，辅助检 查：血常规：WBC：14.15 既往有“高血压、脑梗死、冠 心病”史，体查：四肢肌张力未见异常，四肢肌力5-级，
双侧膝跳反射存在，腹壁反射正常，双侧babinski征阴性， 入院后予完善各项常规检查及术前准备，予NS 50 Ml+硝 普钠50 Mg静脉注射，视血压调速。13:10送本科小手术室 行脑室钻孔伴脑室引流术。14:00术毕安返病房，停留脑室 引流管，术后予预防感染、护脑、脱水、制酸及对症治疗， 护理上予脑室引流管护理、降压、口腔护理Bid、会阴抹洗 Bid、翻身、拍背、雾化吸入、冰敷。目前血压 135-145/85-95mmHg平稳。 1月15日19:00 T:38.0℃,予冰敷，温水擦浴。 1月17日CT示脑室出血微创引流术后复查，与前片比较， 脑室出血有所减少。 1月18日11:00 T:38.1℃,予冰敷，温水擦浴。 1月19号拔除头部引流管，敷料干洁（带教老师补充） 主查护生张楸谊：床边查体 患者神志清晰，双侧瞳孔等圆等大直径3mm，对光反射正常，GCS 评分15分T：37.2℃P:94次|分R:20次|分BP:156|94mmHg，SpO2为98%，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝跳反射存在，腹壁反射正常，双侧babinski征阴性，留臵脑室引流管、尿管，均固定通畅。（带教老师补充） （二）讨论 主查人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施；并掌握脑室引流管如何观察与护理。
外科教学查房教案
肠梗阻的诊断与治疗——临床教学查房教案 浙江湖州市中心医院胃肠外科汪伟民 教学查房计划书： 教学查房反馈表（未经实施过的教案）。
教学正文 一、所依托病例：病史摘要（由管床住院医师回顾性汇报）。 患者，女，41岁，饱食后于12小时前感脐周不适，渐加重并感腹胀、腹痛，恶心，未吐。于当地卫生院就诊，诊断为：急性胃肠炎后，予口服氟哌酸（４粒）治疗。３小时前腹痛加重，呈阵发性绞痛，否认向它处放射，伴呕吐多次，为胃内容物，无咖啡样物。再至当地县级医院就诊，诊断为：急性阑尾炎，后予抗感染保守治疗（具体治疗措施及用药不详）。１小时前因症状无缓解遂转至我院。自发病后患者未进饮食，未解大便亦无自肛门排气。患者曾于５年前因“双侧卵巢囊肿”住院，行腹腔镜下囊肿切除术，术后恢复可。但5年来曾有两次类似发作，考虑“肠粘连、肠梗阻”，住院保守治疗后缓解，否认曾行阑尾切除术。查体：Ｔ：37.8摄氏度，Ｐ：110次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg。平卧，自主体位，腹膨隆，见肠形。无腹肌紧张，脐周下腹部中度压痛，反跳痛可疑阳性，墨菲氏症阴性。叩诊广泛鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音：6次／分。辅助检查：血常规：血红蛋白：130ｇ／Ｌ，白细胞：15.0×10*9 ／Ｌ，血CRP：70mg/L。Ｘ线腹部立位平片示：如图1，腹部CT如图2。
图1。图2。 二、教学过程： 1、以PPT方式回顾整个治疗过程： 处理过程：入院后完善相关急诊检查，胃肠减压，急诊行剖腹探查术，予肠粘连松解术，小肠部分切除，吻合术，腹腔冲洗引流。术后常规禁食、继续胃肠减压，抗感染、补液、抑酸、营养支持等处理。 2、第一问：规培住院医师汇报完病史之后，提出该患者的诊断是什么，详述该患者第一诊断的诊断序列过程及诊断依据。复习、同时评估住院医师对肠梗阻诊断及分类的掌握。按病因分：机械性、动力性、血运性肠梗阻；按肠壁血循环情况分：单纯性、绞窄性肠梗阻；按梗阻程度分：完全与不完全性；按梗阻部位分：高、低位小肠梗阻和结肠梗阻；按发病缓急分：急性和慢性肠梗阻，同时说明：分类不是孤立的，不同病程，相互转化。
外科教学查房教案
肠梗阻的诊断与治疗一一临床教学查房教案 浙江湖州市中心医院胃肠外科汪伟民 教学查房计划书: 教学查房反馈表（未经实施过的教案）。 教学正文 一、所依托病例：病史摘要（由管床住院医师回顾性汇报）。 患者，女，41岁，饱食后于12小时前感脐周不适，渐加重并感腹胀、腹痛，恶心，未吐。于当地卫生院就诊，诊断为：急性胃肠炎后，予口服氟哌酸（4粒）治疗。3小时前腹痛加重，呈阵发性绞痛，否认向它处放射，伴呕吐多次，为胃内容物，无咖啡样物。再至当地县级医院就诊，诊断为：急
性阑尾炎，后予抗感染保守治疗（具体治疗措施及用药不详） 1小时前因症状无缓解遂转至我院。自发病后患者未进饮食，未解大便亦无自肛门排气。患者曾于5年前因“双侧卵巢囊肿”住院，行腹腔镜下囊肿切除术，术后恢复可。但5年来曾有两次类似发作，考虑“肠粘连、肠梗阻”，住院保守治疗后缓解，否认曾行阑尾切除术。 查体：T: 37.8摄氏度，P: 110次/分，R: 21次/分，BP: 110/70mmHg。平卧，自主体位，腹膨隆，见肠形。无腹肌紧张，脐周下腹部中度压痛，反跳痛可疑阳性，墨菲氏症阴性。叩 诊广泛鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音：6次/分。辅助检查：血常规：血红蛋白：130 g /L,白细胞：15.0X 10*9 /L,血CRP 70mg/L°X线腹部立位平片示：如图1,腹部 CT如图2。 图1。 图2。 教学过程: 1、以PPT方式回顾整个治疗过程： 处理过程：入院后完善相关急诊检查，胃肠减压，急诊行剖腹探查术，予肠粘连松解术，小 肠部分切除，吻合术，腹腔冲洗引流。术后常规禁食、继续胃肠减压，抗感染、补液、抑酸、营养支持等处理。