(完整word版)引发医疗安全高风险患者分析

引发医疗安全、不良事件高风险患者分析一、低收入阶层患者

风险：难以承受高额医疗费用、欠费，社会负面影响

降低风险措施：

1、选择标准简化有效治疗方案；

2、病情及治疗费用告知。

二、孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者

风险：易把家庭矛盾转到医疗活动中；拒绝交纳医疗费用降低风险措施：

1、精心治疗同时给予人文关怀；

2、请社区出面；

3、请民政出面。

三、在与医务人员接触中已有不满情绪者

风险：不信任、引起医疗纠纷

降低风险措施：

1、告知，再告知；

2、用实际医疗行为换取信任；

3、上述措施无效时建议病人转上级医院。

四、预计手术等治疗效果不佳者

风险：引起医疗纠纷

降低风险措施：

1、病情及治疗效果告知，再告知；

2、请上级专家会诊告知；

3、上述措施无效时建议病人转上级医院。

五、本人对治疗期望值过高者

风险：引起医疗纠纷

降低风险措施：

1、病情及治疗效果告知，再告知；

2、请上级专家会诊告知；

3、上述措施无效时建议病人转上级医院。

六、对交代病情中表示难以理解者

风险：有引起医疗纠纷隐患

降低风险措施：

1、请病人家属、同事、领导参与病情告知，再告知；

2、医师应用通俗易懂的语言告知；

七、有发生征兆或已发生院内感染者

风险：对医护人员不信任、费用增加

降低风险措施：

1、入科时告知有院内感染的风险；

2、治疗中预防感染措施到位；

3、积极抗感染治疗。

八、病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷

风险：对医护人员不信任、费用增加

降低风险措施：

1、病情及治疗效果告知，再告知；

2、请上级专家会诊告知；

3、请示报告院领导；

4、上述措施无效时建议病人转上级医院。

九、住院预交金不足

风险：检查、治疗延误，引起医疗纠纷

降低风险措施：

1、入科时告知治疗费用；

2、按财务制度催费；

3、避免使用自费药品；

4、病情危重时先抢救病人生命，后交费。

十、已经产生医疗欠费者

风险：检查、治疗延误，抢救病人不积极，有引起医疗纠纷隐患

降低风险措施：

1、一切以病人为中心，病情危重时先抢救病人生命，平稳后再催费；

2、入科时告知治疗费用；

3、按财务制度催费；

4、避免使用自费药品。

十一、需使用贵重自费药品或材料者

风险：病人费用及负担增加，治疗效果达不到预期时易产生纠纷

降低风险措施：

1、使用前告知费用及治疗效果；

2、使用前请病人或委托人提出书面申请；

3、严格按医院规章制度办事，走审批程序。

十二、由于交通事故有可能推诿责任者

风险：延误检查、治疗，抢救病人不积极，有引起医疗纠纷隐患

降低风险措施：

1、病情危重时先抢救病人生命；

2、报告科主任、总值班或院领导；

3、第一时间请交警介入告知双方推诿的严重后果；

十三、特殊身份的患者

风险：治疗延误或过度

降低风险措施：

1、在抢救治疗生命面前无特殊身份之分；

2、按诊疗常规、规范进行；

3、报告科主任、总值班或院领导；

十四、高风险手术患者

风险：造成病人残疾或死亡

降低风险措施：

1、病情告知；

2、术前评估，多部门协作；

3、请上级专家协助指导手术；

4、建议病人转上级医院手术。

十五、有医疗纠纷倾向的患者

风险：引起医疗纠纷、医患对立

降低风险措施：

1、报告科主任、总值班或院领导；

2、快速寻找纠纷隐患，及时纠正，避免医疗纠纷发生。

安全生产风险评价报告

安全生产风险评价 报告

安全生产风险评价报告 为实现公司的安全生产，实现管理关口前移、重心下移，做到事前预防，达到消除减少危害、控制预防的目的，结合公司实际，特制定本制度。 识别生产中的所有常规和非常规活动存在的危害，以及所有生产现场使用设备设施和作业环境中存在的危害，采用科学合理的评价方法进行评价。加强管理和个体防护等措施，遏止事故，避免人身伤害、死亡、职业病、财产损失和工作环境破坏。 1、项目规划、设计和建设、投产、运行等阶段； 2、常规和异常活动； 3、事故及潜在的紧急情况； 4、所有进入作业场所的人员活动； 5、原材料、产品的运输和使用过程； 6、作业场所的设施、设备、车辆、安全防护用品； 7、人为因素，包括违反安全操作规程和安全生产规章制度； 8、丢弃、废弃、拆除与处理； 9、气候、地震及其它自然灾害等。 可根据需要，选择有效、可行的风险评价方法进行风险评价。常见的方法有工作危害分析法（JHA）和安全检查表分析法（SCL）等。

1、工作危害分析法（JHA）：从作业活动清单选定一项作业活动，将作业活动分解为若干个相连的工作步骤，识别每个工作步骤的潜在危害因素，然后经过风险评价，判定风险等级，制定控制措施。该方法是针对作业活动而进行的评价。 2、安全检查表分析法（SCL）：安全检查表分析法是一种经验的分析方法，是分析人员针对分析的对象列出一些项目，识别与一般工艺设备和操作有关已知类型的危害、设计缺陷以及事故隐患，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目。再以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。安全检查表分析可用于对物质、设备、工艺、作业场所或操作规程的分析。 本公司风险评价方法的选取： 1、各项直接作业的风险评价，选用工作危害分析法（JHA）； 2、岗位、部位的风险评价，选用工作危害分析法（JHA）； 3、设备设施（包括仓库、储罐）的风险评价，选用安全检查表分析法（SCL）。 （一）物料危险性分析。 企业常见的危险化学品主要有如下危险特性： 1）易燃、易爆性；

一类医疗器械备案安全风险分析报告要求模板.doc

安全风险分析报告要求 医疗器械应按照YY 0316《医疗器械风险管理对医疗器械的应用》的有关要求编制，主要包括医疗器械预期用途和与安全性有关特征的判定、危害的判定、估计每个危害处境的风险；对每个已判定的危害处境，评价和决定是否需要降低风险；风险控制措施的实施和验证结果，必要时应引用检测和评价性报告；任何一个或多个剩余风险的可接受性评定等，形成风险管理报告。 体外诊断试剂应对产品寿命周期的各个环节,从预期用途、可能的使用错误、与安全性有关的特征、已知和可预见的危害等方面的判定及对患者风险的估计进行风险分析、风险评价及相应的风险控制的基础上，形成风险管理报告。 医疗器械产品安全风险分析报告格式见附件一。 体外诊断试剂产品安全风险分析报告格式见附件二。

附件一 安全风险分析报告（医疗器械） 产品名称（宋体四号，加粗） 1.医疗器械预期用途（宋体小四号，加粗） ……（宋体小四号） 2. 与安全性有关的特征（宋体小四号，加粗） ……（宋体小四号） 3. 危害的判定（宋体小四号，加粗） ……（宋体小四号） 4.估计每个危害处境的风险（宋体小四号，加粗） ……（宋体小四号） 5.对每个已判定的危害处境，评价和决定是否需要降低风险（宋体小四号，加粗） ……（宋体小四号） 6. 风险控制措施的实施和验证结果，必要时应引用检测和评价性报告（宋体小四号，加粗） ……（宋体小四号） 7. 任何一个或多个剩余风险的可接受性评定（宋体小四号，加粗） ……（宋体小四号） 8.其他（宋体小四号，加粗）（如适用） ……（宋体小四号） 本公司承诺：按如下要求编写了（产品名称）的安全风险分析报告。 1、国家食品药品监督管理总局《关于第一类医疗器械备案有关事项的公告》（2014年第26号公告）中，关于“安全风险分析报告”的相关要求。 2、YY 0316《医疗器械风险管理对医疗器械的应用》的相关要求。（宋体小四号，加粗）

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级

安全生产风险分析报告

XX股份有限公司 安全生产风险分析报告 20XX年XX月

目录 第一章总则 (1) 1.1 编制目的 (1) 1.2 编制原则 (1) 1.2 编制依据 (1) 1.2.1法律、法规 (1) 1.2.2部门规章、地方法规 (1) 1.2.3规范、标准 (2) 1.3 适用范围 (3) 1.4 评估程序 (3) 1.5 风险评估报告的修订 (3) 第二章企业信息和事故风险分析 (4) 2.1 基本信息 (4) 2.1.1地理位置 (4) 2.2 生产工艺 (4) 2.3主要设备设施及未使用危化品情况说明 (8) 2.3.1主要生产设备设施 (8) 2.3.2使用危化品情况说明 (9) 2.4总平面布置及主要建、构物情况 (11) 2.4.1总平面布置 (11) 2.4.2主要建、构物情况 (12) 2.5风险分析 (12) 2.5.1主要风险分析 (12) 2.5.2重大危险源辨识情况 (10) 2.6风险及应急处置措施 (14) 附XX股份有限公司安全风险分级管控表 (15)

第一章总则 1.1 编制目的 通过系统性的分析和评估，识别场区安全生产事故风险物质，事故风险装置，确定场区事故风险源，评估其可能导致的事故及影响后果，评估场区现有防控能力和水平，并提出切实可行的降低事故风险的措施和工作思路。 1.2 编制原则 （1）事故风险评估编制应体现科学性、规范性、客观性和真实性的原则。（2）事故风险评估过程中应贯彻执行我国安全生产相关的法律法规、标准、政策，分析场区自身事故风险状况，明确事故风险防控措施。 （3）认真排查场区的事故风险，确保全面辨识，科学分析，查找重点风险； （4）事故风险评估报告是应急预案编制重要部分。 1.2 编制依据 1.2.1法律、法规 《中华人民共和国安全生产法》国家主席令笫13号 《中华人民共和国突发事件应对法》国家主席令第69号 《中华人民共和国职业病防治法》国家主席令第52号（2017年第三次修正） 《中华人民共和国环境保护法》国家主席令第22号（2014年修订）《中华人民共和国消防法》国家主席令第6号 《中华人民共和国特种设备安全法》国家主席令第4号 《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号 1.2.2部门规章、地方法规 《突发事件应急预案管理办法》国办发〔2013〕101号

食物中毒事件典型案例分析

**市**市**镇初级中学 沙门氏菌食物中毒事件典型案例分析 一、案例 **年*月*日上午,**市食安办接信称**镇初级中学在晨检的过程中发现约有**名的学生有腹痛、腹泻、呕吐等症状，因这些学生在学校有共同就餐史，且发病时间非常集中，怀疑为食物中毒。 二、事件概况 **市**镇初级中学为政府公办初级中学，共有学生1132名，22个班级，83名老师，7名食堂工作人员。其中寄宿生630名，通学生502名，周一至周五上课,周六至周日放假。根据学校报告，**5日下午17：20开始，有学生出现腹痛、腹泻、呕吐、恶心和头痛、头昏等症状，到**6日晨检发现有80余名左右出现同类症状，**6日上午7点30分向**镇卫生院报告，**镇卫生院接报告后立即赶赴现场进行核实，核实后于8点30分向**市疾病预防控制中心报告，**市疾控中心立即将情况报告**市卫生局和**市疾控中心，并于9：20分到达现场。**市疾控中心接到报告后向**市卫生局和湖南省疾控中心报告后，并立即调集流行病学、食品卫生学、微生物检验、理化检验等学科专业人员前往现场调查，于13时到达现场。**7日请省疾控中心专家一起，再次赶赴现场进行调查处置。 **市食品安全管理办公室启动应急预案，组织各有关部门奔赴现场，成立联合调查组对该突发事件进行应急处置，**名符合病例定义的患者均得到有效救治，无重症病例和死亡病例，事态得到有效控制，处置得当。

三、问题分析 （一）、对流行病学特征进行认真详细分析 自**5日17：20出现首发病例后，截止**7日11时，共发生符合病例定义的病例94例。**7日11时后无新发病例。 1、病例定义：**年**5日中餐在该校食堂就中餐，出现呕吐或24小时腹泻3次及以上,伴或不伴头昏、头痛、恶心、腹痛、发热等症状的学生作为本次食物中毒事件的病例定义，截至**7日11时共核实符合病例定义病例94例，后无新增病例。 2、首发病例：**，女，13岁，125班走读生，于**5日17：20出现不适，主要为呕吐（3次）、腹痛，以脐周阵发性疼痛为主，并有头痛、头晕症状，6日8时左右前往**医院就诊，入院后出现体温升高（38.2℃）,经积极治疗，患者已痊愈出院。 3、临床症状：主要临床表现为头痛头晕、腹痛、腹泻（黄色水样便）、呕吐、恶心、乏力等症状，部分病例低热。详见表1。 4、病例的三间分布 人群分布：所有发病均为学生，无教职员工发病，女性多于男性，男女比例为1:1.69（35/59）。年龄最大16岁，最小12岁。寄宿生64例，走读生30例。 班级分布：学校22个班级均有病例发生，无明显班级聚集性。 时间分布：病例潜伏期最短为5小时，最**为47小时。中位数为

医疗器械产品风险分析报告范例

无线心电和体温监测仪产品风险分析报告 中科康馨电子技术（北京）有限公司 2011 年11 月

、产品预期用途／预期目的和与安全性有关的特征的判定 按照《YY/T0316-2003 医疗器械风险管理对医疗器械的应用》第4.2 条的要求及附录A 中有关医疗器械定性和定量特征的判定的提示清单，列出“无线心电和体温监测仪” 产品的所有可能影响其安全性的 定性和定量特征的问题，并判定如下： A.2.1 什么是预期用途/ 预期目的和怎样使用医疗器械？——预期用途：主要用于人体心脏和体温的监测。 ——怎样使用：由患者按照产品使用说明书在日常环境下自行使用。皮肤感觉差或行动不便的，使用时必须有医护人员或正常人员监护。 A.2.2 医疗器械是否预期和患者或其他人员接触？——是。监测时心电导联线和体温探头与受监护者皮肤接触，建议洗澡后 使用。 A.2.3 在医疗器械中包含有何种材料和/ 或组分或与其共同使用、或与医疗器械接触？——包含有下列材料：电子元器件、铁芯、漆包电磁线、铁氧体永磁块、带护套绝缘导线、工程塑料外壳结构件。 A.2.4 是否有能量给予患者或从患者身上获取？——有。由产品的应用部分即理疗带将人造恒磁场、交变磁场、热量和机械震动所产生的强度及时间可控的能量传递给予患者病患部位。 A.2.5 是否有物质提供给患者或从患者身上提取？——无。 A.2.6 是否由医疗器械处理生物材料然后再次使用？——否。 A.2.7 医疗器械是否以无菌形式提供或准备由使用者灭菌，或用其他微生物控制方法灭菌？—否。A.2.8 医疗器械是否预期由用户进行常规清洁和消毒？ ——是。由用户按使用说明书的规定方法定期对产品进行清洁、清洗和消毒。 A.2.9 医疗器械是否预期改善患者的环境？——否。 A.2.10 医疗器械是否进行测量？——否。 A.2.11 医疗器械是否进行分析处理？——否。 A.2.12 医疗器械是否预期和医药或其它医疗技术联合使用？——否。 A.2.13 是否有不希望的能量或物质输出？——无。 A.2.14 医疗器械是否对环境影响敏感？——否。 A.2.15 医疗器械是否影响环境？——否。 A.2.16 医疗器械是否有基本消耗品或附件？——无。 A.2.17 是否需要维护和校准？ ——需要维护。用户在使用中应经常检查电源线、理疗带电缆、插头及其他连接部分的磨损、 接触不良或其他损坏情况。如检查发现上述情况，应及时与制造厂商联系维修。 A.2.18 医疗器械是否有软件？——无。

安全生产风险评估报告

XX有限公司 安全生产风险评估报告 1 企业基本情况 1.1 企业概况 XX有限公司成立于2013年10月，公司位于XX园区9号，占地面积100亩，于2014年7月开工建设，2015年12月竣工并投入生产，2017年4月通过竣工验收。公司主要从事各类ST钢排钉,直排钉,特种钢钉等系列产品的研发与生产。现已形成1.5万吨/年ST钢排钉,直排钉,特种钢钉的生产能力。 ⑴企业名称：XX有限公司 ⑵法定代表人：XX ⑶生产地址：XX园区9号 ⑷行业类别：机械制造 ⑸组织机构代码：078892619 ⑹企业规模：小型企业 ⑺产品方案：ST钢排钉,直排钉,特种钢钉 ⑻设计能力：1.5万吨/年 ⑼劳动定员：180人 1.2 主要建设内容 项目建设内容为生产车间、办公楼、库房和污水处理站。其中，生产车间包括制钉车间、抛光车间、热处理车间、表面处理车间；库房包括原材料和成品库房。项目建设内容详见表1-1。

表1-1 项目建设内容组成表 1.3 项目周边环境关系 项目位于XX经济开发区中部，建设用地占地约120亩。本项目厂址北侧紧邻XX食品厂，北侧500m处为XX堰水库；西北侧70m处为XX有限公司，西侧一路之隔为原XX有限公司；南侧110m处为原XX发电项目；东侧紧靠山坡高差50m。项目距西北侧园区安置小区约560m；南面1.8km处为XX。项目地理位置图见附图1，项目外环境关系见附图2。

表1-2 项目外环境关系及主要环境保护目标表 1.4 项目总平面布置 厂区整体呈三角形，其中污水处理站位于厂区西北侧，便于与园区污水管网的接入；生产区位于厂区中部，自北向南依次为热处理车间、包装车间、抛光车间、表面处理车间和制钉车间；产品库房和原材料库房位于厂区东侧，紧邻包装车间和制钉车间；办公区位于厂区南侧，靠近园区道路，方便人员出入。厂区分区明确，总图布置见附图3。 1.5 生产基本情况 1.5.1 主要原辅材料及能耗 主要原辅材料消耗情况详见下表1-3所示。

药品质量安全事故案例分析

药品质量安全事故案例及分析 某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销 2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。 “这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。 尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。 最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。 这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。近年来为了应对激烈的市场竞争，

安全风险分析报告1类医疗器械备案资料

**产品 安全风险分析报告 **公司 编制：日期：审核：日期：批准：日期：

目录 1. 编制依据 (2) 1.1. 相关标准 (2) 1.2. 产品的有关资料 (2) 2. 目的和适用范围 (3) 3. 产品描述 (3) 4. 产品风险识别 (3) 4.1. 产品预期用途 (3) 4.2. 产品风险分析 (3) 4.3. 产品风险清单 (9) 5. 风险评价和风险控制 (15) 5.1. 风险评价准则 (15) 5.2. 风险水平综合表 (15) 5.3. 风险控制表 (16) 5.4. 剩余风险评价 (19) a) 产生的其他危害 (19) b) 风险评价的完整性 (19) c) 全部剩余风险的评价 (19) 6. 结论 (19)

产品名称 **产品风险分析主要人员及职责

1.编制依据 1.1.相关标准 涵盖该产品到目标市场上市需遵循的所有国内或国际标准。 1) YY/T 0316-2008 医疗器械风险管理对医疗器械的应用 2) ********* 1.2.产品的有关资料 1)使用说明书 2)技术文档 2.目的和适用范围 此风险分析是针对**公司的**产品进行的，目的在于识别和控制该产品在设计研发阶段可遇见的风险。报告列出了该款产品所有已识别的危害和每个危害产生的原因，并对每种危害可能产生损害的严重度和危害的发生概率进行了估计，报告还列出了在研发过程中对各个风险采取的控制措施和验证方法，并对采取降低风险措施后的剩余风险重新进行了评价。 本报告适用于**公司的**产品。 3.产品描述 **公司的**产品*******等组成。

4.产品风险识别 4.1.产品预期用途 该产品适用于***症 **产品的预期操作者为有临床经验的医生，而且在操作仪器前，需经过培训。需由**公司指定的客服人员完成。 **产品的使用环境**科等。 4.2.产品风险分析 根据产品的预期用途，对ISO14971附录C问题进行回答；并根据问题结果，按照附录E列出初始已认知的和可预见的危害清单，并给出设计和开发中所采用的对策。 附录C：

安全生产风险评估报告范本

目录 安全风险评估小组成立通知 (2) 生产安全事故风险评估报告明编制说明 (3) 生产安全事故风险评估报告 (3) 一、评估目的 (3) 二、评估原则 (3) 三、评估组织 (3) 四、评估过程 (4) 五、风险评估范围 (4) 六、危险源辨识 (5) 七、评估结果 (11) 1、火灾 (11) 2、机械伤害 (11) 3、触电伤害 (12) 4、自然灾害 (12) 八、预防控制措施 (13) 九、评估结论 (13)

XXXXXXXXX有限责任公司文件关于成立安全风险评估及应急资源调查小组的 通知 安（2018）10号 公司各单位： 为了贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国突发事件应对法》保护公司员工的生命安全，减少财产损失，使事故发生后能够快速、有效、有序地实施应急救援，根据国家安全生产监督管理总局发布实施的《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安监总局令第88号）和河南省《生产安全事故应急预案管理办法》实施细则（豫安委[2009]第15号）、《河南省突发事件应急预案管理办法》豫政办〔2017〕141号的相关要求，公司成立安全风险评估及应急资源调查小组。 组长： XXX 副组长： XXXXXX 成员： XXX XXX XXX XXX XXX XXX 特此通知。 XXXXXXXXXXX有限责任公司 2018年11月10日 生产安全事故风险评估报告明编制说明根据《安全生产法》、《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安全监管总局令第88号）和《生产经营单位生产安全事故应急预案

编制导则》（GB/T29639-2013）等有关规定，公司根据企业生产的实际情况，对生产过程中存在的危险因素和事故风险进行分析、评估，通过对危险因素分析和事故风险评估，查找生产过程中潜在的危险、危害因素，分析可能造成生产安全事故的触发条件，为编制生产安全事故应急预案提供技术支持。公司成立了以总经理为组长的生产安全事故风险评估小组，在应急预案编制前，对各类危险因素、生产安全事故的类型、原因、事故易发生的场所、事故发生的征兆进行分析和评估，为编制应急预案采取防范措施和应急救援措施获取详细的第一手资料。 生产安全事故风险评估报告 一、评估目的 生产安全事故风险评估是生产安全事故应急预案管理工作的重要环节，是应用安全系统工程及安全控制论的原理和方法，查找、分析和预测系统存在危险、有害因素及可能导致的事故危险、危害后果和程度，提出合理可行的应急救援对策和措施，识别和分析生产安全作业中的危险有害因素，消除或减少事故危害，确保安全作业并保证事故发生时能迅速、有序、有效地开展应急救援工作，控制或消除事故，最大限度地减少人员伤亡、财产损失和环境污染等后果，在事故后尽快恢复正常的生产经营活动。为此由公司风险评价小组进行风险评估。 二、评估原则 ⑴坚持客观公正原则。在组织评估和撰写评估报告等各个环节，都从思想和形式上力求做到实事求是，确保评估结果的可信、可用。 ⑵坚持发展性原则。评估不是目的，促进应急管理工作的开展和完善才是目的。评估过程中，应始终以发现问题，解决问题为主要目标，建设性的开展工作。 三、评估组织风险评价小组由公司主要负责人、安全生产管理人员、总务处、生产处、保卫处等各部门主要负责人组成。 风险评价小组名单

-医疗安全自查情况汇报

医疗安全自查情况汇报 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据地区卫生局《关于在全区开展医疗安全专项检查工作的通知精神》，我院组织医疗安全管理小组围绕医院质量管理、医院急诊、急救管理、医院核心制度的落实等方面对全院医疗、医技工作进行了检查，重点检查急诊科、妇产科、外科、儿科、手麻科、药剂科等科室和岗位。全体医务人员针对执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查和提出了整改措施，医院和各科室均写出自查整改报告。现将医务科检查情况汇报如下： 一、医疗质量管理情况： 各科室建立明确的质量管理组织，制度明确，能够定期组织科室质量管理小组检查科室工作并制订出整改措施，有科室医疗质量持续改进措施，科主任基本按照医院各项规章制度管理科室工作，定期组织科室人员业务培训与技术考核，按时进行死亡病例讨论，环节质量质控比较及时，能够认真执行会诊制度，及时处理和调节医患纠纷，大部分医生能够认真执行处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，急诊科对急诊培训和应急演练比较重视，技术操作比较熟练。外科手术及麻醉工作比较规范。医疗人员对个人职责掌握比较好。 二、存在的突出问题 检查中发现某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如：发药时未严格查对；病例书写不规范；技术操作不规范；未严格执行交接班制度；有些科室成员服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查领导小组当即要求科室主任对全科人员进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求科室成员对患者要有责任心、科室人员应该熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行；要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。具体存在问题如下 （一）、从病历抽查情况看，部分存在缺陷。本次共抽查病历110份，其中归档病历36份，在架病历74份；甲级病历108份，乙级病历2份。病历缺陷主要表

安全生产风险评价报告

安全生产风险评价报告 为实现公司的安全生产，实现管理关口前移、重心下移，做到事前预防，达到消除减少危害、控制预防的目的，结合公司实际，特制定本制度。 识别生产中的所有常规和非常规活动存在的危害，以及所有生产现场使用设备设施和作业环境中存在的危害，采用科学合理的评价方法进行评价。加强管理和个体防护等措施，遏止事故，避免人身伤害、死亡、职业病、财产损失和工作环境破坏。 1、项目规划、设计和建设、投产、运行等阶段； 2、常规和异常活动； 3、事故及潜在的紧急情况； 4、所有进入作业场所的人员活动； 5、原材料、产品的运输和使用过程； 6、作业场所的设施、设备、车辆、安全防护用品； 7、人为因素，包括违反安全操作规程和安全生产规章制度； 8、丢弃、废弃、拆除与处置； 9、气候、地震及其他自然灾害等。 可根据需要，选择有效、可行的风险评价方法进行风险评价。常用的方法有工作危害分析法（JHA）和安全检查表分析法（SCL）等。 1、工作危害分析法（JHA）：从作业活动清单选定一项作业活动，将作业活动分解为若干个相连的工作步骤，识别每个工作步骤的潜在危害因素，然后通过风险评价，判定风险等级，制定控制措施。该方法是针对作业活动而进行的评价。 2、安全检查表分析法（SCL）：安全检查表分析法是一种经验的分析方法，是分析人员针对分析的对象列出一些项目，识别与一般工艺设备和操作有关已知类型的危害、设计缺陷以及事故隐患，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目。再以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。安全检查表分析可用于对物质、设备、工艺、作业场所或操作规程的分析。 本公司风险评价方法的选取： 1、各项直接作业的风险评价，选用工作危害分析法（JHA）； 2、岗位、部位的风险评价，选用工作危害分析法（JHA）； 3、设备设施（包括仓库、储罐）的风险评价，选用安全检查表分析法（SCL）。（一）物料危险性分析。 涂料企业常用的危险化学品主要有如下危险特性： 1）易燃、易爆性； 2）易挥发性； 3）易积聚静电性； 4）流动扩散性； 5）受热膨胀性； 6）毒害性、刺激性。 （二）作业场所危险性分析。 作业场所的危险、有害因素辨识： 1) 火灾、爆炸：①泄漏；②着火源如：明火、电气火花、静电火花、雷电、其他火源； 2) 容器爆炸； 3) 中毒和窒息； 4) 物体打击；

案例分析 手术室护理安全管理,你我共同的关注

案例分析 | 手术室护理安全管理，你我共同的关注 导语：手术室作为医院的核心科室，是对患者实施抢救，治疗与手术的重要地点。众所周知，手术室是个工作量大、工作时间长、风险高的岗位，在繁忙的工作中存在着各种安全隐患，任何极为简单或看似微不足道的手术，在其过程中都存在着潜在的风险。 手术室护理工作的每一个环节都应该严格进行质量监控，引用现代科学手段，坚持科学管理，使手术室护理安全制度化、标准化、规范化，切实为患者提供安全、方便、放心、满意的全程优质服务。 那么，手术室护理安全存在哪些不良事件呢？ 且看下文整理的典型安全案例分析哦！ 案例一压疮 Q1.事件经过

患者陈xx行后入路胸椎间盘切除术，椎管减压植骨融合内固定术，于9:37开始俯卧位，至手术合计6小时23分，术中俯卧位，采取圆柱枕，胸垫于双侧腋前线肋弓处，膝盖垫膝圈保护，因患者消瘦，俯卧位时间长，被动体位，由于手术原因无法改变，术中麻醉状态及手术外力原因，术后患者右侧肋弓腋前线部位可见2cm乘以5cm皮肤破损，其底部淡红色，有少许渗液，属于四级未造成后果事件。 Q2.RCA前的准备 把问题定义为压疮。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为当日白班护士、患者及其家属。 Q3.找出近端原因 原因之一：患者处于被动体位，手术时间过长 原因之二：未有合适的防压疮用具 原因之三：皮肤压疮评估报告制度执行不力 Q4.根因分析 Q5.确认根本原因 患者处于被动体位，手术时间过长；未有合适的防压疮用具。 Q6.改进措施 尽量缩短手术时间；申购俯卧位啫喱垫及合适防压疮敷料，对于手术时间预计超过3小时者在受压部位贴合适的压疮贴；术前改善患者营

医疗器械安全风险分析报告

医疗器械安全风险分析报告 名称：****仪 1、目的 本报告用于判定---****仪，可能出现的危害，估计和评价风险，并控制这些风险。 2、适用围 本报告适用于---****仪的设计开发与改进、生产控制和产品备案阶段。 3、参考资料 3.1 标准 YY/T 0316－2008 《医疗器械风险管理对医疗器械的应用》 GB9706.1-2007医用电气设备第一部分：安全通用要求 3.2 产品规及工艺文件、质量标准等。 见相关工艺文件。 4、风险管理的对象 4.1 概况 仪器在操作中采用样本转移系统根据人体不同类型细胞其比重不同的特点，尤其是病变细胞比重大、沉降速度快，与特殊处理后的载玻片相互吸引，从而最大程度地捕获病变细胞和具诊断价值的成分，自动湿染片，最终制成背景清晰、诊断线索明确已染色的单层细胞薄片。 4.2 功能 模仿人工染色过程，在染色舱通过染色头把染液滴落在玻片上染色舱的样品上，并全部覆盖样品，在规定时间让染液渗入并发生反应，随后用水冲去残留染液，再用染色头吸去玻片上的废弃液体，最后染色完成。 4.3 预期用途 用于病理分析前对人体细胞或细菌样本进行制片及染色。 4.4 适用环境 ****仪正常工作环境：220V，50Hz、电源电压波动不超过额定电压的±10%；工作环境温度： 5℃～40℃；室相对湿度：＜90%；大气压力：70.0kPa～106.0kPa；环境周围无易燃易爆气体和腐蚀性气体。 5、风险管理过程的实施 5.1医疗器械预期用途 用于病理分析前对人体细胞或细菌样本进行制片及染色。 5.2与安全性有关的特征

5.3危害的判定 依据与之有关的安全性特征，正常和故障状态下已知和可预见的危害事件序列进行了分类，同时对可能发生的损害和初步控制措施进行了分析，如下表：

安全生产风险评价报告

安全生产风险评估报告 1 企业基本情况 1.1 企业概况 XX有限公司成立于2013年10月，公司位于XX园区9号，占地面积100亩，于2014年7月开工建设，2015年12月竣工并投入生产，2017年4月通过竣工验收。公司主要从事各类ST钢排钉,直排钉,特种钢钉等系列产品的研发与生产。现已形成1.5万吨/年ST钢排钉,直排钉,特种钢钉的生产能力。 ⑴企业名称：XX有限公司 ⑵法定代表人：XX ⑶生产地址：XX园区9号 ⑷行业类别：机械制造 ⑸组织机构代码：078892619 ⑹企业规模：小型企业 ⑺产品方案：ST钢排钉,直排钉,特种钢钉 ⑻设计能力：1.5万吨/年 ⑼劳动定员：180人 1.2 主要建设内容 项目建设内容为生产车间、办公楼、库房和污水处理站。其中，生产车间包括制钉车间、抛光车间、热处理车间、表面处理车间；库房包括原材料和成品库房。项目建设内容详见表1-1。

表1-1 项目建设内容组成表 - 1 - 项目名建设内工程分 主要建设内容为碳钢盘条拉丝设备，包括制钉车4拉、中拉和精拉抛光车建洗钉滚2主体工热处理车台和井式退托辊式回火1 表面处理车条；表面处理流水滚镀流水园区供供公辅环园区供供工厂废水设计规模50/，处理全厂生产废 ，用于原料的储原材料库面1279储运工，用于产品的储产品库面11876000 办公其办公楼面积 1.3 项目周边环境关系亩。本项目厂址北侧120项目位于XX经济开发区中部，建设用地占地约西有限公司，处为XX500m处为XX堰水库；西北侧70m北侧紧邻XX食品厂，发电项目；东侧紧靠山坡处为原XX侧一路之隔为原XX有限公司；南侧110m。项目地XX1.8km处为560m高差50m。项目距西北侧园区安置小区约；南面。，项目外环境关系见附图理位置图见附图12 项目外环境关系及主要环境保护目标表表1-2 - 2 -

帕金森病案例分析

精心整理 典型护理案例（帕金森） 一、患者病情 床号：###床姓名：###性别：男年龄：74岁籍贯：### 入院日期：2012—03—20 入院医疗诊断：1.帕金森病、 2.高血压3级极高危组、 主诉 现病史 既往史 1 2 3 4、日常活动与自理情况：机体活动能力1度，生活能自理 5、嗜好：无烟酒不良嗜好 心理社会资料：（包括心理状态、对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等） 患者为退休教师，经济上没有负担，发病九年，病程较长，症状进行性加 重，所以，患者及家属比较焦虑，担心疾病预后。患者配偶已去世，现由子女照顾。 二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般情况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T：36.5℃P：68次/分R：20次/分卧位BP：160/100mmHg立位BP：120/78mmHg身高：175cm体重：

70Kg，患者神志清醒，由卧位转为坐卧位或立位时感头昏，记忆力、计算力下降，余高级神经功能正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，眼球各个方向运动正常，口角无歪斜，伸舌居中，慌张步态，四肢肌力5级，肌张力齿轮样增高，左上肢静止性震颤，针刺觉两侧对称，快速轮替运动不协调，跟腱串联试验不能完成，平衡障碍，颈强直。 三、实验室检查及其它诊断性检查结果： 实验室检查无异常 磁共振示：多发性腔梗 改善微循环。 1 有关 2 3 4 5 6 7 8 9、自尊的紊乱：与震颤、体位不稳导致身体形象改变有关 六：主要护理措施 1、指导患者安全防范措施，如活动、外出需有人陪伴。 2、指导患者起床等改变体位时动作要慢，防止引起体位性低血压。有头晕或眩晕症发生时，嘱患者卧床休息。 3、鼓励患者自己照顾自己，增加独立性，必要时协助患者生活护理。 4、鼓励患者每天活动关节至少两次，加强主动活动，主动活动不好时，协助进行活动。

医疗器械安全风险分析报告

安全风险分析报告 产品名称：（注册标准上的名称） 风险评价人员及背景：（项目组长、医学角度的大夫、技术角度的设计人员、应用角度的、市场角度的，并提供人员资格证明，如受过的培训资格、职称等级）编制：日期： 批准：日期：

1.编制依据 1.1相关标准 1)YY0316-2003医疗器械——风险管理对医疗器械的应用 2)GB9706.1-1995医用电气设备第一部分：通用安全要求； 3)IEC60601-1-4：1996医用电器设备——第一部分：通用安全 要求——4：并行标准：医用可编程电气系统 4)产品标准及其他 1.2产品的有关资料 1)使用说明书 2)医院使用情况、维修记录、顾客投诉、意外事故记录等 3)专业文献中的文章和其他信息 2.目的和适用范围 本文是对XXXX进行风险管理的报告，报告中对所有的可能危害以及每一个危害产生的原因进行了判定。对于每种危害可能产生损害的严重度和危害的发生概率进行了估计。在某一风险水平不可接受时，采取了降低见的控制措施，同时，对采取风险措施后的剩余风险进行了评价。最后，使所有的剩余风险的水平达到可以接受。 本报告适用于……产品，该产品处于设计和开发阶段(或处于小批生产阶段)。

3.产品描述 本风险管理的对象是……(如能加入照片或图片最好)，产品概述、机理、用途 适应症： 禁忌症： 设备由以下部分组成：（文字描述或示意图） 4.产品预期用途以及与安全有关的特征的判定 （依序回答附录A用于判定医疗器械可能影响安全性的特征的问题） 4.1产品的预期用途、预期目的是什么？如何使用？ 应考虑的因素：预期使用者及其精神、体能、技能水平、文化背景和培训等情况 人机工程学问题、医疗器械的使用环境和由谁安装 患者是否能够控制和影响医疗器械的使用 医疗器械是否用于生命维持或生命支持 在医疗器械失效的情况下是否需要特殊的干预 是否有接口设计方面的特殊问题可以导致不经心的使用错误（见4.27） 设备起诊断、预防、治疗、缓解或创伤补偿、解剖矫正、妊娠控制的哪个作用 4.2医疗器械是否预期和患者或其他人员接触、如何接触、接触时

医疗安全自查报告及整改措施

医疗安全自查报告及整改措施 医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下： 1、存在的问题：（一）.医疗质量方面存在的问题 1.门诊科室存在的问题根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。 医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。 护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。 护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。 护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。 无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。 3.药房工作中存在的问题 药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生（二）.服务态度方面存在的问题 门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。 护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。

安全生产风险分析报告

安全生产状况分析报告 根据XXX对在建项目安全日常检查和专项检查情况，现将在建公路水运项目安全生产状况分析如下： 一、全县在建重点公路水运项目生产安全总体情况（一）生产安全事故总体情况 xx年，全县在建公路水运项目共9个，其中，县道项目1个，乡道项目3个，渡口改桥梁项目4个，新建桥梁1个。 全年，全县在建公路水运项目未发生生产安全事故（零事故）。（二）检查发现隐患总体情况 xx年局质监办根据安全日常检查和专项检查情况，共检查14次，涉及9个项目，检查共发现安全隐患22处。按照隐患类别统计，安全基础管理类隐患10处，占48%，施工现场安全管理类隐患12处，占52%。 二、安全隐患统计分析 （一）按隐患类型分析 1.安全基础管理方面。安全生产费用管理、安全生产管理制度、安全生产条件、安管人员持证、安全体系建立、风险评估、应急管理、隐患排查记录等是安全基础管理方面数量最多、存在项目最广的安全隐患。这类隐患共10处，主要集中在新开工项目安全生产条件的检查工作开展不到位、记录不全等方面。

表1 xx年安全基础管理方面不同隐患类型统计分析表 2.施工现场安全管理方面。安全防护类、警示标志类、高处作业类是施工现场安全管理方面数量最多、涉及项目最广的安全隐患。这类隐患共11处，分别在近半数的项目上都有所体现。这反映出大部分项目在临边防护，警示提醒、高空作业安全防护及人员上下通道等方面安全管理不到位。 表2 xx年施工现场安全管理方面不同隐患类型统计分析表 三、突出安全隐患分析 （一）安全基础管理方面 1.安全生产费用使用管理不到位。主要表现为： （1）施工单位未按要求编制本项目的安全生产费用计划，未按要求建立安全生产费用使用台账； （2）现场的安全防护用具偏少，安全生产经费投入不足。 2.安全生产管理制度执行不到位。主要表现为： 安全保证体系责任未落实到人，安全检查记录、台账不完善；汛期安全生产工作开展不到位，汛期安全专项方案粗糙，汛期隐患排查资料不全等。

医疗安全事件年度分析总结

肿瘤内三科2016医疗安全不良事件总结 为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则 （2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性?。现将2016年度科医疗肿瘤内三科安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量 （-）总体情况 共报告不良事件7例，其中4月份1例，6月份1例，7月份3例; 9月份1例，12月份1例。不良事件的类型为管道滑脱3例，输液反应2例，院内压疮1例，跌倒1例这几方面。管道滑脱发生率最高占42.9%,其次为输液反应占28.6%,最后院内压疮及跌倒各占14.3%c （二）医疗安全不良事件分析及整改措施 1.整体不良事件上报数量较多，超过每百张床位应至少》10例说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。 2.护理人员责任心不强，未认真评估患者放疗及化疗不良反应导致的体质差，不能耐受营养药物。 3。基础知识缺乏，及健康宣教不到位

4.护理人员缺乏责任心，对安全危险因素评估不到位未及时采取有效措施，巡视病房不及时等。 5.护士责任意识、风险防范意识不强，不能及时准确、动态评估患者坠床、跌倒、压疮等危险因素，未及时采取措施或采取措施不当、不到位，造成不良事件的发生。对偏瘫、长期卧床、体弱等自理能力下降患者的风险评估不足，宣教不到位，病人及家属安全防范意识薄弱，依从性差，导致有些患者自认为可以独自行走，在行走、入厕、取物时跌倒。对压疮风险预见性不够，预防措施不到位，未做好宣教工作使得患者及家属缺乏对压疮的认识，不愿翻身而出现压疮。 针对以上存在问题，通过建立跌倒/坠床、压疮风险评估与报告制度，认真落实防护措施，床旁挂“防跌倒/坠床、压疮”标识，对可能出现的问题以专业的态度提前告知患者及家属，强调预防的环节及细节，引起其重视，提高患者的依从性。注重培养护士安全风险意识，注重观察患者动态情况，可避免此类不良事件的发生。 由于护士责任心、业务素质、工作经验等参差不齐，在观察病情中难免会出现一些偏差，导致不良事件的发生。巡视不够、固定不牢导致管道滑脱，针对以上存在问题，要求管理者要全面掌握护士的学识、资历、专业能力，及时发现和引导护理人员注意病情观察中的漏洞，组织讨论分析，培养护士临床观察、思考、处理问题的能力。 个别年轻护理基础差，工作经验不足，缺乏处理问题的能力，低年