冯世伦老师医案(精选)
冯世纶老师医案
胁痛案
左某女７５岁退休
2007年3月７日来诊
左胁下痛发作连背2天，伴见短气、心下满，嗳气、时吞酸，口干甚、口苦，平日需吃芦荟以通便。
舌暗，苔白腻中剥，脉细弦
既往有冠心病史30年及胃溃疡病史
辨证论治
左胁下痛、嗳气、口干甚、口苦、脉细弦符合少阳七证；
心下满，吞酸，苔白腻为饮逆；
舌暗、病久见胁痛为瘀血；
问：患者有口干甚、平日需吃芦荟以通便，是否合并阳明病？
答：也有可能，但患者气短、苔剥、脉细提示里津虚可能性大，不明朗，先观察。
治疗予小柴胡汤合橘枳姜汤、桂枝茯苓丸。
此胁痛连背应是冠心病心绞痛不典型表现。
柴胡12ｇ黄芩10ｇ清半夏15ｇ党参10ｇ枳实10ｇ陈皮30ｇ生姜12ｇ大枣4枚桂枝10ｇ茯苓10ｇ白芍10 桃仁10ｇ红花10ｇ炙甘草6ｇ七剂
2007年3月13日二诊
胁下痛发作明显减少，程度亦轻，短气、嗳气、时吞酸，舌暗淡、苔少，仍口干苦，大便日一行，不需再吃芦荟以通便。
此饮瘀去而里津虚亦显
上方加白术18ｇ七剂，药后胁痛消失而有吞酸，继续调理。
师生问答
1、问：患者苔白腻，但有微黄，为何不写苔黄腻？
答：此苔基本是白的，但上面浮有一层黄，可以认为是白腻浮黄，对辨证意义不大。
2、问：用桂枝茯苓丸为何去丹皮加红花，它与桃核承气汤有何区别？
答：沒什么深意，丹皮凉而红花微温而矣，虑其里有虚。后方所主之瘀实证比前方更甚。
3、问：二诊大便已通，何以仍用白术生津通便？
答：二诊中可看到苔腻减而见少苔、舌偏淡、口干，且患者常有大便不畅，此属里虚津亏，予白术以生津利饮
4、问：如果知患者素里亏，此次虽沒什么症状，能否先加补药，如参麦饮？
答：这不行，违背经方辨证原则。方证是相对，现有是证则用是药是方，无则不可。
按：此患者为不典型心绞痛，末服西药，只二诊便将病情控制。非一般所谓中西结合，尚末看病人已想要开参麦饮、血瘀逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤之流可比。辨证是中医之魂。
痹证案
高某男61岁已退休
2007年1月23日来诊
右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。曾被诊断为退行性关节炎。口中和，近两天鼻塞流涕，有口疮，大便可。
面红，舌有裂纹，边有齿痕。苔白，脉细弦。
既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。
辨证论治：
无热而关节痛，为表阴证；
患者病程长，又见口中和，为里阴证；
辨证为少阴太阴合病，
治疗上以桂枝芍药知母汤加减。
麻黄10ｇ桂枝10ｇ知母10ｇ苍术15ｇ茯苓12ｇ防风己各10ｇ炙甘草６ｇ川附子１0ｇ大枣４枚秦艽10ｇ仙灵脾10ｇ＋大功劳叶12ｇ生姜12ｇ七剂
问：六经辨证为少阴痹证，为何不用麻黄附子细辛汤？
答：经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。辨方证一来要读仲景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。
桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。
问：－诊时患者疼痛较严重，为何不加止痛药？
答：中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。
问：像元胡丶乳香不是止痛药吗？
答：是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于－侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。
问：仙灵脾在此是什么作用，是补肾吗？
答：太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。
2007年2月6日二诊
汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，苔白脉细弦
问：二诊见口干，是否合并阳明证？
答：不是阳明病。这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮，津不上承之证，应从太阴论诒。（按：从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。）
老师：六经辨证属少阴太阴合病，汗出表邪减而津亏，应去麻黄，治疗上改为桂枝加附子汤加减。桂枝10ｇ苍术15ｇ炙甘草６ｇ川附子１2ｇ大枣４枚生姜12ｇ白芍10ｇ茯苓12ｇ防风己各10ｇ秦艽10ｇ仙灵脾12ｇ七剂
2007年3月13日三诊
鼻不塞，流涕止，右膝关节痛己基本消失，由坐位站起己不困难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干了，口疮消失，大便可，苔白，脉细弦
方证同上，仍予上方，增川附子为１5ｇ七剂继进
问：一诊用药己取效，俗话说千方易得，一效难求。是否应效不更方，仍用原方？
答：一诊后汗出邪去而津已亏。少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者，一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗，表更虚，故转属笫二种方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。三诊中病情好转，仍有足跟疼痛，寒湿仍在，因继祛寒湿，予前方加减。
问：观方中用附子，不先煎，为何？
答：北京地区用附子出事的，多是药不对证，煎服不合理，用量都是30ｇ以上的，一般我用川附子15ｇ以内的，都不先煎，但煎前要用水泡1小时。
按：本例为慢性老年性关节炎，中医为痹证患者。因初表证明显辨为少阴太阴合病，而证属桂枝芍药知母汤加味方证，服药后汗出，表证减而津伤，故二诊去麻黄，三诊关节痛止而有足跟痛，故乃以上法而加重祛寒湿治疗。老年痹证宿疾，以14剂中药取得显效，这不能不归功于经方之
药简而力宏及辨方证之精准。
鼻渊、咳嗽、遗精案
李某男26岁
2006年11日13日来诊：鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛1周，纳差，大便干，2——3日一行，胸胁苦满，眠差早醒。婚后一年来早泄，一周遗精二次。
舌薄黄，脉细弦
既往有青霉素过敏史
辨证论治
鼻塞、流涕为太阳病；
涕黄，咳吐黄痰，咽痛，大便干为阳明病；
纳差，胸胁苦满，眠差早醒为少阳病。
虽有早泄、遗精等内在虚损症，但内外合病，里不急则先解表再治里，此为定法。
予麻杏石甘汤合小柴胡汤加味。
麻黄10ｇ杏仁10ｇ炙甘草6ｇ生石膏45ｇ柴胡12ｇ黄芩10ｇ清半夏15ｇ大枣4枚生姜12ｇ桔梗10ｇ党参10ｇ白术15ｇ茯苓12ｇ七剂
问：仲景书中似乎未见有麻黄剂、柴胡剂合用之例？
答：对。但仲景书是为百病立法，示人以规矩而非巨细无遗，只要你掌握其精神，有是症则用是药，灵活辨证用药则可用于百病。
问：此处用白术、茯苓何意？
答：此案中一诊虽阳症突出，但有内在虚损，所以便干考虑为里津不足。白术茯苓以生津利饮则津回而大便通，《金匮要略》之白术附子汤是个例子。
2006年11日20日二诊
咽痛已，胸胁苦满减，仍早醒，鼻塞涕黄，大便二日一行，
苔白，脉弦细
仍有鼻塞、涕黄加强清热排脓之药
上方加桂枝10ｇ生苡仁18ｇ败酱草18ｇ七剂
问：用生苡仁、败酱草排脓是否从薏苡附子败酱汤出？
答：对，是出于薏苡附子败酱汤，原方为阳明太阴合病之方，此处去附子而为阳明方。仲景方虽只二百多方，但神而明之，可化生无穷。
2006年12日12日三诊
鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛，胸胁苦满已缓解，大便干2日一行，眠差，唇舌糜烂疼痛，一周遗精二次。
苔白根腻，脉弦细
大便干2日一行，眠差，唇舌糜烂疼痛为实热；遗精为虚寒；
证属寒热错杂之厥阴病，甘草泻心汤加味。
炙甘草12ｇ黄芩10ｇ黄连6ｇ清半夏15ｇ党参10ｇ干姜6ｇ大枣4枚白术15ｇ生龙牡各15ｇ白薇12ｇ远志10ｇ石菖蒲10ｇ枣仁15ｇ七剂
问：失精家仲景有明示：用桂枝加龙牡汤，何以用甘草泻心汤加味亦有此捷效？
答：失精家用桂枝加龙牡汤是为正治，临床也确实本方多用。但不能死执一方，因为临床变数很多，如果辨为厥阴病，而用桂枝加龙牡汤，则为误治。现在很多人名为辨证，其实是依据西医病名而开药，如此，则离中医辨证施治精神远矣。
2006年12月19日四诊
唇舌糜烂疼痛已，一周来未遗精，大便一日一行。因仍有眠差、右少腹不适，续继调理。
2个月后遇之，诉后来未再遗精。
按：此案治疗顺序遵循先表后里，符合仲景大法。麻黄剂、柴胡剂合用对此例效果显著，说明用经方要理解仲景原意方能灵活加减变化，而不可死于句下。薏苡附子败酱汤原为阳明太阴合病之方，此处去附子而为阳明方，亦可看出冯老运用经方之灵活。
不明高热案（中日友好医院风湿免疫科请会诊病例）
安某女66岁医师
2007年2月26日，一诊
反复发热2周
患者于2月15日中午无明显诱因自感发热，测体温37.5摄氏度。至晚上出现寒战、发热、无汗，体温3９.5摄氏度，就近就诊于中日医院急诊科，除自感发热口干、乏力外，无咽痛、体痛、吐泻、喷嚏、头痛等症，血常规示：ｗｂｃ：１．５＊１０１２／L，在留观室静滴先锋霉素３天热不退，后又合用清开灵３天，静滴清开灵出现过敏，寒战高热，用激素急救后缓，但热仍不退。停用清开灵，又用阿奇霉素及先锋霉素静滴３天，症状仍如上，遂收入风湿免疫科治疗。当时症见：上午有汗，晚上寒战高热无汗，体温最高４０.４摄氏度，半夜汗出热退，畏风，如此天天反复，口干，乏力，脉浮，苔白腻
各种西医检查除血常规示：ｗｂｃ：１．2＊１０１２，小便常规（镜检）：白细胞０—３个，余无异常
辨证论治
此为“时发热”——属营卫不和，定时而作的太阳病桂枝汤证。
桂枝10ｇ白芍10ｇ炙甘草6 生姜12ｇ大枣4枚，需啜粥温覆一剂
问：一诊时寒战高热，随后汗出热退，如此天天反复，是否属寒热往来之属，何不用小柴胡汤？答：属寒热往来。《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。就是指这种热型。小柴胡汤所治之寒热往来，有心下痞硬、纳差、恶心呕吐等胃虚见证，除了这种，大部分的寒热往来都属桂枝汤证。惜今人受《伤寒论．伤寒例》“桂枝下咽，阳盛即毙”的影响，皆不敢用桂枝汤来退热，当年胡老收治了很多经温病学派医师治过的顽固发热病人，属桂枝汤证的－用就好。
2007年2月27日二诊
服药后汗出多，未再出现寒战。微热，37.6摄氏度，口干，乏力，脉浮，苔白厚腻
患者发热，口干，汗出多为太阳阳明合病，符合麻杏石甘汤。
但屋内暧气太热，考虑口干、汗出多可能与此有关，舌苔厚腻，因此暂予麻杏苡甘汤以发表清热化湿
麻黄10ｇ杏仁10ｇ苡米30ｇ炙甘草6ｇ一剂
2007年2月28日三诊
服药后汗出淋漓，晚上未再出现寒战发热，但全身湿冷、怕风，难以入睡
问：二诊服药后出现大汗出，是什么原因？
答：当时考虑得多了点。考虑口干、汗出多可能与屋内暧气太热有关外，又因其发热较久，体力消耗大，怕其胃虚，不敢用石膏，致清热之力不够，现回过头来想，还是用麻杏石甘汤贴切。此外，西药用了较久的抗生素及激素，致体虚，这可能也是大汗出的原因。
问：三诊大汗出，怕风，烦躁不得寐，是否与《伤寒论》第２０条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”相似，诊为少阴病，用桂枝加附子汤会不会更好？答：正因为没有“小便难，四肢微急，难以屈伸”等津液大亏之症，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。老师：此汗多亡阳也，予温化敛汗
桂枝10ｇ炙甘草6ｇ生龙牡各15ｇ酸枣仁15ｇ三剂
问：用酸枣仁何意？
答：敛汗、安神。
药后汗止，稍疲乏，末再发热。
按：此病例较典型，一诊可作《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”的注脚。
二诊可作《伤寒论》第６３条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的注脚。
三诊可作《伤寒论》第１１２条“伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安”及第１１８条，“火逆下之，因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡汤主之”的注脚。并应与《伤寒论》第２０条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”相鉴别。
有人说《伤寒杂病论》是为救逆而设，确实，临床中病情瞬息万变，一个病除了掌握常见方证，重要的是不可死执一方，而应灵活针对现证处理——“知犯何逆，随证治之” ，方能处乱不惊。
症瘕案
魏某男72岁已退休
2004年9月14日一诊
发现肝脾肿大3年。患者60年代时曾患有胆囊炎，灰指甲，６９年因灰指甲吃灰黄黄霉素而损伤肝功，２００１年仍因灰指甲严重而吃斯匹仁诺几个月，虽然灰指甲好转，但出现肝功异常，血小板下降，诊断为药物性肝炎，肝脾综合征，经西医治疗无效。就诊前的西医检查结果：
血常规：Wbc4.6＊１０１２／L，Rbc3.93＊１０１２／L ，Plt59＊１０9／L
B超示:脂肪肝,肝大,脾大(肝肋间厚156mm，脾肋间厚70mm)
肝功示:Ast45IU／L，Tp8.4g／DL，Ggt76 IU／L ，Tba37umol／L
刻下症见：乏力,早起口干,常胸闷,矢气多,苔白根腻,脉弦细
辨证论治
胸闷为少阳；口干为阳明；乏力兼合太阴。
以小柴胡加石膏汤加味
柴胡12ｇ黄芩10ｇ清半夏15ｇ党参10ｇ枳实10ｇ陈皮30ｇ生姜12ｇ大枣4枚炙甘草6ｇ茵陈15ｇ丹参15ｇ天花粉12ｇ鳖甲10ｇ五味子10ｇ生石膏45 七剂
问：古时的人参是党参或白晒参、高丽参之属？
答：观仲景方中人参应用较多，应该是党参才能满足如此大的需求。
问：一诊用小柴胡汤，日本也每用小柴胡汤治肝炎，是否其对肝炎有特效？
答：否，中医治病有其自身体系，并不受西医诊断的影响，日本滥用小柴胡汤治肝炎，出现了震惊世界的小柴胡汤风波，就是因为他们不是据证用药，而是根据西医诊断来用药，从正统中医角度来看，这是他们用错了药，是误治，而非小柴胡汤的副作用，这个病例用了这么久的小柴胡汤，也没有见到所谓的副作用，也可作为证明，这一点我已发表了多篇文章以正视听。这是中西医结合医师们所应吸取的教训。
2004年9月21日二诊
胸闷不明显,仍乏力,矢气多
上方去生石膏,加陈皮30ｇ七剂
另大黄廑虫丸3ｇ日一次
2004年10月8日三诊
矢气减,大便如常
一诊方中加陈皮30ｇ,苍术15 十四剂
2004年10月22日四诊
胸闷不明显，腹胀背痒，走路久则乏力，早起不口干
见乏力、口和等太阴虚证为主。
以外台茯苓饮合养血祛瘀软坚之品治疗
清半夏10ｇ党参10ｇ枳壳10ｇ陈皮30ｇ苍术10ｇ茯苓12ｇ白芍10 桃仁10ｇ当归10ｇ川芎6ｇ茵陈15ｇ丹参15ｇ鳖甲10ｇ五味子10ｇ七剂
之后每见口干、苦，肝功见转氨酶升高，以一诊方加减；
腹胀，乏力，口不干苦，则以四诊方加减。
至2005年4月后，因常见口苦、下肢乏力，苔白腻，脉弦细，症属血虚水盛、寒热错杂之厥阴病，故后期基本以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗。
如此前后治疗约1年，腹胀、纳呆、乏力已基本消失，精神好转。2005年7月复查B超示：1、肝弥漫性病变（肝内光点增粗不均），2、脾大、脾门静脉增宽（肝肋间厚110mm,脾肋间厚50mm）。症状改善，肝脾缩小，予停药观察
师生问答
问：一诊用小柴胡汤加减，四诊用外台茯苓饮，后期又以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗，是否说明半表半里可传里，里病也可传半表半里？
答：不是这样的，－般疾病的传变是因津液的衰减而由表——半表半里——里传变的，病有少阳传阳明者，而绝无阳明传少阳者，故曰阳明病“无所复归”。而本病本身是半表半里与里合病的，据其偏重以用药。
问：据说胡老受《皇汉医学》影响较大，胡老与日本医家研究仲景之学有何异同？
答：两者皆重视仲景之学，不重病因及推理思辨，皆以八纲辨证的观点来研究经方，讲求方证相对，认为六经为百病立法。胡老在王徵祥老师的教导下，并受《皇汉医学》启示，进一步科学系统地破译出了《伤寒杂病论》的自身独特理论体系，认识到六经实质及疾病由表向里传变规律，使整部《伤寒杂病论》亲切可读，可以说比较符合仲景原意。日本亦求方证相对，而重腹证为其特色，但总体感觉其论病时以方带证较机械死板、用药量偏小，特別是研究汉方者皆必须是西医出身的，思维上易先入为主，易跟着西医走，小柴胡汤风波是有其背景的。
按：本病是半表半里与里合病的，有时表现为少阳阳明合病，有时又以太阴为主，后期又以厥阴为主。从本例可看出：辨证不要受西医诊断影响，首先要辨六经，是先确保了大方向的正确，进一步辨方证也正确了，则有形之积也会得以消除。
季节性皮肤痒痛案
李某女40岁中药师
2007年4月5日来诊。
反复面部搔痒5年，发作4天。每年到这个季节则作，刮风天更甚，皮肤每因搔痒而鲜红成片，干燥疼痛，曾被确诊为季节性皮炎。纳可，寐安，口中和，二便调。
舌体瘦，舌淡红苔薄白，脉不浮
辨证论治
《伤寒伦》第23条：面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。正与此病病机符合。
此为湿气郁于皮下不得解，微汗之，湿除则痒解。属太阳病，以桂枝麻黄各半汤加减。
桂枝10ｇ白芍10ｇ炙甘草6 生姜12ｇ大枣4枚荆芥10ｇ防风10ｇ白蒺藜12ｇ生龙牡各10ｇ炒槐花10ｇ生苡米30ｇ败酱萆30ｇ赤小豆15ｇ当归10ｇ
三剂
嘱禁食羊肉、鱼虾、辣椒等辛辣炙热之品。
问：此例脉不浮，为何辨证属太阳病而用发汗法？
答：桂枝麻黄各半汤证因无汗则邪仍末尽去，而在表的津液己有所亏故脉必不浮。既不能单用麻黄汤大发汗以虚其表，单用桂枝汤解肌力量又不够，故用二方复合而小其剂。
问：痒不是属风吗？为何曰发汗除湿止痒？
答：这是经方体系的概念，取类比象曰“风”为《内经》体系的概念。邪气不得随汗而出则津液郁于肌表而为湿为饮为水，如麻黄汤证之体痛亦为体液充盈于人体体表，压迫肌肉、关节而成，肤痒亦属此类，仲景书中统称为“阳”，涵盖了津血、湿、饮、水、邪气等，这也是有别于内经体系的重要概念。
问：为何不直接用桂枝麻黄各半汤？
答：这有两方面原因，一来是个人经验积累及用药习惯，荆芥和防风辛温发汗有似麻黄，而有祛风止痒特长，故以之代麻黄，又加点生苡米、败酱草、赤小豆、当归以养血以利湿；二来与经方在临床运用中遇到的阻力有关：经方每药少而力专，便宜、高效为其特色，但现在人们看惯了用大方，你药用得少，医院及药店都不满意，而且在患者需要代煎时每因量少被拒，只好加上点同类药起加强作用，特别是用点叶类药“以壮声势”，而且有时患者也嫌药太少、量太轻、价格太便宜而滋生不信任的念头，这也纯属无奈之举。
一剂便痒止，三剂后皮损消失，除口略干，余无不适。停药后半个月未见发作。
按：此例可使人加强对桂枝麻黄各半汤的认识,也有助于人们正确认识到经方体系有其自身独特的概念。
腰背痛案
耿某男24岁大学生
腰背颈痛月余，口干喜饮，手冷，大便软，日－行，小便正常，寐安，常有手淫。平日稍紧张则手汗多，未行任何西医检查。
苔白厚腻，脉弦细
老师：口干喜饮，手冷为寒热错杂之象；
大便软、苔白厚腻，脉弦细为血虚水盛。
此属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之。
柴胡12ｇ黄芩10ｇ天花粉12ｇ生龙牡各15ｇ桂枝10ｇ干姜6ｇ当归10ｇ白芍10ｇ川芎6ｇ苍术12ｇ泽泻10ｇ茯苓12ｇ炙甘草6 七剂
问：当归芍药散是治疗腹痛的，本例未见腹痛亦可用？
答：厥阴病每见有胸腹腰痛，多属上热下寒、血虚水盛。温下寒，常以当归芍药散养血利水。按：血虚水盛每易引起上寒下热，遇到这种类型的厥阴病，冯老每以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗
问：太阳病提纲症为“头项强痛”每多见头痛项强、腰痛，本例腰背颈痛为何不辨证为表证？
答：表证不会有寒热错杂。腰背痛不专属表证，可见于表、半表半里、里证及合病。有表证者，麻黄剂或桂枝剂可用，二加龙牡汤亦常用；如寒湿在里，肾着汤多用；而腰背胸在人体中段，在半表半里反较多，如属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散多用。
问：厥阴病有何特点?
答：厥阴病属半表半里之阴证，不似表、里证单纯，较为复杂多变，运用胡老理论，用排除法可确定。其上寒下热，以寒为本，以和法治之。半表半里方证很多，简单说，当外邪初入半表半里，寒热往来，热明显，属少阳，用小柴胡汤，当入半表半里阴证，用柴胡桂枝干姜汤或乌梅丸等。药后腰背颈痛消失，口干减，大便已正常
上方苍术增为15ｇ继进七剂巩固疗效
不育案
丁某男30岁朝阳区
2007年1月15日一诊
婚后5年未育，查3次精液常规示：液化不良（60分钟），精子活力ａ8.772%,ｂ36.84%,ａ十ｂ＜50%。口干，便干，手足冷，苔白脉细
老师：口干，便干，手足冷，此寒热错杂之厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之。
柴胡12ｇ黄芩10ｇ天花粉12ｇ生龙牡各15ｇ桂枝10ｇ干姜6ｇ当归10ｇ白芍10ｇ川芎6ｇ白术30ｇ泽泻15ｇ茯苓12ｇ炙甘草6 七剂
2007年1日22日二诊
口干减，大便好点，仍干，手足冷，苔黄润，脉细
上方加淡苁蓉15ｇ十四剂
2007年2月5日三诊
口苦，便干，手足冷，补诉平时常有痤疮发生于下颜面，常为硬结脓点，苔黄润，脉细
上方加柏子仁10ｇ十四剂
问：方中淡苁蓉、柏子仁用来润肠通便？
答：对，配合大剂量白术，养血生津以温通。
2007年2月26日四诊
口苦已，面痤疮稍减，大便较正常了，手足冷，苔白，脉细
上方加生槐花10ｇ七剂
2007年3月5日五诊
痤疮、四逆减，口中和
上方加十大功劳叶12ｇ七剂
问：为何用十大功劳叶、生槐花，是起凉血作用吗？
答：它们都是清热滋润之药以治上热，十大功劳叶尚有强壮作用。
问：五诊时口中和，为何仍用治疗上热下寒的柴胡桂枝干姜汤？
答：痤疮亦提示上部有热。
问：既然痤疮为热象，在临床中如果单纯治痤疮，是否应尽量避免用姜桂以提高疗效？
答：他如果还有下寒的－面，有是证用是药，不会有影响的。
2007年3月12日六诊
痤疮已大部分消失，四逆减，唇干，大便正常
柴胡12ｇ黄芩10ｇ天花粉12ｇ生龙牡各15ｇ桂枝10ｇ干姜6ｇ当归10ｇ白芍10ｇ川芎6ｇ白术30ｇ泽泻15ｇ茯苓12ｇ炙甘草6 十大功劳叶12ｇ生槐花10ｇ七剂
2007年3日19日七诊
痤疮已大部分消失，仍有四逆，口中和，苔白脉细
老师：热象已消失，现血虚有寒饮，故四逆仍在，当归四逆汤加味
当归10ｇ桂枝10ｇ白芍10ｇ炙甘萆6ｇ通草6ｇ细辛6ｇ大枣4枚白蒺藜15ｇ生苡仁18ｇ炒槐花10ｇ生姜12ｇ沙苑子15ｇ车前子（布包）15ｇ七剂
之后以此方加减
问：七诊中口中和，四逆，为何考虑为表寒而非里寒，为何不用四逆辈？
答：沒有吐泻，腹胀腹痛等里证。此四逆属厥阴。
2007年4月9日八诊：
复查精液常规：液化正常（30分钟），精子活力ａ52.7%＞25%,ｂ4.1%
精液常规已正常，嘱可以适时受孕。
按：本例从检查发现有异常至今3年了，之间经别处治疗无效，曾复查二次精液常规无变化。冯老予治疗3个月后，西医客观指标完全正常了。
小儿咳嗽案
张某男5岁
2007年3月26日一诊
患者咳嗽1周，伴流涕，口干喜饮，纳可，夜睡时头汗出。曾服西药未效。
辨证论治
患儿有流涕、夜睡时头汗出、脉浮等表证；
口干喜饮为阳明热证；
纳可为未入少阳；
苔白腻为里饮盛。
此太阳阳明、太阴合病，大青龙汤合半夏厚朴汤主之。生麻黄10ｇ桂枝10ｇ生石膏45ｇ杏仁10ｇ炙甘草10ｇ生姜三片大枣4枚清半夏15ｇ厚朴10ｇ苏子10ｇ茯苓12ｇ苍术10ｇ二剂
一剂分两天吃，一天只吃一煎。
问：患者夜间有盗汗，为何用麻黄剂而非桂枝剂？
答：白天不汗出说明表不虚，休息、盖被则正气得助，鼓邪外出则见头汗，邪泻则津伤而汗止，但邪未尽，故反复夜头汗出。从我的经验看，小儿白天不汗出而夜卧头汗出的，辨证上每多表实证。
问：大青龙汤麻黄为八两，应折合18ｇ才对，为何用10ｇ？
答：患儿未发热，解表力不用那么大，参照麻杏石甘汤而减小其制。
问：患儿痰并不多，为何加用半夏厚朴汤降逆化饮？
答：患儿苔腻、咳甚，亦为饮逆证，不一定见痰多才算饮。
2007年3月29日二诊
其父代诉：服药第一天咳嗽大减，现偶咳一两声、稍流涕，苔薄黄，脉不浮
老师：小儿不喜吃药，现己近痊愈，不吃中药也可，能自愈。嘱避风寒，夜卧前少吃东西，以免助热生痰。
问：二诊仍有偶咳一两声，为何不用药？
答：脉己不浮，表已解，咳微饮亦微，大邪已去，注意饮食起居便可以自愈。何况邪微而用大剂，不注意有时反而增病。
按：对小儿夜头汗出的辨证乃冯老心得。
痹证案
吕某女58岁
2007年3月19日一诊
双大腿后外侧隐痛3、４月，连及小腿及足后跟，以右腿为甚。无汗，口中和，手冷，吃蔬菜少则大便不畅。舌偏淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弦细
行Ｘ片检查没发现问题，被诊断为坐骨神经痛，吃西医止痛药只能短暂缓解。
口中和，手冷为寒象；
吃蔬菜少则大便不畅，舌偏淡边有齿痕，脉沉弦细，为血虚；
无明显热象及里证可循，病久虚寒较重，脉见沉细。
故考虑为少阴血虚有寒湿，予当归四逆加附子汤加减。
当归10ｇ桂枝10ｇ白芍10ｇ炙甘草6ｇ秦艽10ｇ细辛6ｇ大枣4枚茯苓12ｇ苍术15ｇ川附子10ｇ七剂
问：一诊无汗，为何用桂枝剂而非麻黄剂？
答：无汗既能用麻黄剂，也能用桂枝剂，观其脉沉细，表津已亏，故用桂枝剂以防伤津。
2007年３月26日二诊
双下肢痠痛感消失，右腿仍发沉、发凉，不耐劳，口微干，微汗出，无腰痛
上方去秦艽，加防已10ｇ继进七剂以巩固疗效
问：防已适用何证？
答：有湿之证，其止痛效果亦佳。
问：是否经方家治痹证用桂附等温补剂较多？
答：不尽然，如果对证，大青龙汤、越婢汤、白虎加桂枝汤也常用。
问：观您在临床中常用脉象来分析病情，脉诊在临床中地位如何？
答：凭之以定表里寒热虚实。
按：当归四逆汤本为太阳方，但其如加入吴茱萸生姜可治少阴太阴合病，本例加附子则治少阴病，经方之灵活变化类此。
痤疮其实很好治
在论坛上看到不少讨论治疗痤疮的帖子，意见纷纭，其实痤疮病机比较单纯，治疗起来也很容易。2010年我治疗痤疮大概三十例左右，只要病人能坚持吃药，不论轻重和病史长短，基本上都能治好。不但当时能好，停药后也不容易再犯。治疗痤疮我采用的基本方子就是柴胡桂枝干姜汤，疗程一般要一个月左右。
一、痤疮的病因病机
痤疮的病机是火郁于内，发散不出来，痤疮就是郁火通过皮肤欲向外发散而形成的。
这里讲到两个关键词：一个是“火”，一个是“郁”。那么“火”是怎么来的？而又如何“郁”住的呢？
火的来源：1）青春发育期内分泌的变化，表现为肝火旺；2）过食肥甘厚味；3）情志不舒，郁而化火。
火是怎么郁住的？1）贪凉：比如身热汗出后洗凉水澡、吹空调、吃冷饮；2）压力大，情志不舒。
得痤疮的主要是两种人，一种是青少年，一种是中年妇女。前者占比例最大。两者病机相同，但病因不同，后者往往是肝郁化火。
二、痤疮的基本治法与方药
治法：火郁发之。
方药：柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡桂枝干姜黄芩甘草天花粉生牡蛎白芷夏枯草连翘炒栀子丹皮
药用柴胡、桂枝、白芷发散郁热，黄芩、炒栀子、丹皮、夏枯草、连翘清热解毒，天花粉消肿排脓，生牡蛎软坚散结兼平肝，干姜温脾胃既可助发散又可反佐苦寒药。
三、不同类型的痤疮及不同治法
常见的痤疮分为三种，一种色鲜红、肿硬、有脓头，属于阳疮，患者体质强壮；第二种色暗不红，属于阴疮，患者体弱怕冷；第三种介于前两种之间。
治疗第一种痤疮，加大清热解毒药的药量；治疗第二种痤疮，除了少用清热解毒的药以外，还要加用温阳散寒的药，象麻附辛、吴茱萸等。如果有脓结，酌加桔梗、白芥子、皂刺等药。
如果病因是情志不舒而致肝郁化火，酌加防风、荆芥、陈皮等药，既能疏肝解郁又能发散郁热。
四、痤疮治疗过程中出现的问题及解决方法
开始服药的时候，脸上原有的痤疮很快就见好了，但有些患者还会有许多新的痤疮冒出来——原因是患者皮肤下原来就有一些没有长出来的痤疮，服了发散的中药以后，这些痤疮就被发了出来，这是一种好现象——这就是所谓的排病反应。这种痤疮发出来的快，好的也快。有可能出现这种“越治越厉害”的现象，要事先告诉患者，否则患者会认为你给治坏了而心生埋怨并放弃治疗。五、治疗的预后
用上法治好以后，只要患者注意避免上述致病的原因，一般不会再犯。
六、痤疮治疗中常见的错误治法
痤疮治疗中最常见的错误就是过用苦寒药物。
一般认为痤疮就是有热、就是上火，所以治疗就大量采用清热解毒、泄热通下、凉血养血的药，导致火更被寒凉所郁。虽然服药时，症状有所减轻，但一停药就马上复发。是因为服了苦寒药，只是把症状抑制住了，病并没有治好。
liuxvxian 《千金》苇茎汤的运用
王某，近半月面部发粉刺，痛痒烦热。经美容疗养不愈。现疹色发红、突起、有时可见脓液类分泌物，皮肤视之干燥失润，舌红尖赤，味蕾突起，苔白根腻，脉弦细数，左寸浮滑。此肺失清润，肌肤甲错。当宣肺和血，流湿润燥。芦根40克冬瓜仁20克桃仁10克薏米20克梨皮2个桑叶10克桔梗10克
服药一周，肌肤光滑白净。收效如此之速，超于料想之内。
针灸一例
刚刚一女患者闯入诊所，约二十七八岁，体瘦，以手抚左面颊，神情凄然状哀呼“医生，我牙疼”！
令张嘴，见牙面有一黑斑，周围亦不红肿。曰此虫牙也！
即以牙痛散（制川乌、制草乌、炙蜂房、细辛各等分研末）蘸凡士林，令着痛牙之上，轻咬之！
约5分钟，痛更甚！
无奈，令吐之！视其两手挤压头之两侧，皱眉而呼“牙好痛，连及左耳”。余心甚不安，为之奈何？
急中生智，何不以针刺试之！
急针双手
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合谷透劳宫约1分钟，痛大减，
5分钟，痛甚微！
留针约15分钟后拔针，几不痛！
嘱服用抗炎清火药而归！
当归芍药散
1男子不育程运文医案：顾某男30 ，婚后4年没有生育，女方检查无妇科病。患者身体外表健康，性生活正常，四处求诊无效，心情苦闷，下腹偶有隐隐刺痛，舌质淡红，边有瘀斑，苔白腻，脉弦细。精液分析：2小时不液化，精子成活率45%。症属肝脾不调，於水互结，阻滞精室。处方：当归30 白芍30 白术30 茯苓30 川芎20 泽泻20
30剂后，下腹隐痛消失，精液1小时液化，精子成活率60%。上方继服30剂，液化时间25分钟，精子成活率85%，不久生一女孩。2不寐程运文医案：费某男43岁，5年前因脑外伤而失眠，反复治疗无效，睡前需饮黄酒半斤始能睡5,6个小时，约50天后饮酒也无效，且日趋加重，直至彻夜难眠。伴头晕胀痛，心慌心悸，晨起恶心，精神不振，健忘，纳谷不佳，面色
晦暗，目眶黧黑，两眼浑浊少神，舌体胖大，舌底静脉於张，苔白滑，脉弦滑。症属淤血阻滞，水湿内停，於水互结，扰乱心神。处方：当归15 白芍15 川芎30 泽泻30 白术20 茯苓20 5剂后症大减，继服10剂病愈。3嗜睡程运文医案：季某女38岁，患嗜睡已3年，发病时每天要睡20小时以上，呼之能醒，醒后又睡，睡眠时可见眼球不停转动，一日三餐靠喂流质，一般连续睡眠5--7日不等。经行量少，头晕胀痛，纳谷不佳，神疲乏力，舌质淡红，边有瘀斑，苔中白腻，脉濡缓。症属肝脾不调，於水互结，上蒙清窍。处方：白芍20 白术20 茯苓20 当归30 川芎30 泽泻30 3剂后嗜睡解除，又服20剂，诸症消失。4食道粘连程运文医案：汪某男53岁，初起吞咽障碍，饮食稍快或吃硬食物则噎，以后逐渐加重，食面条馒头等亦噎嗝难下，甚至呕吐，胸脘满闷，时唾稀涎，大便溏，舌润滑，舌底静脉於张，脉弦细。西医检查为“食道上下粘连’。症属淤血阻滞，水湿内停，於水互结，阻塞胸脘。处方：当归20 白芍20 白术20 茯苓20 川芎30 泽泻30 10剂后病大减，又服20剂病愈，再以散剂调治一月，西医检查阴性。
近日的几例纯经方治疗高血压的案例
近来一直在实践用纯经方治疗高血压病，感觉经方在此确实有可以挖掘之良效，有很好的远期效果，由于一直想系统的整理到《鸠摩智学经方系列》，而最近忙于琐事，好久未曾整理，乃随手摘录了近日的几例医案以期与大家分享。
一、小续命汤案
聂*莲，女，43岁，090313 本来是主诉腰痛，问诊时得知有高血压病史一年，但未曾服用降压西药，刻诊血压150/100mmhg，腰痛劳则甚，无汗，无口干口苦，但素来有多饮之习惯，二便可，月经素来量少，经色经期周期正常。
CT示有椎间盘突出及轻微骨质增生。
脉沉弦滑，舌淡白嫩水滑尖有红黑瘀点苔白腻。
六纲辨证：少阴兼有水盛血亏处方：小续命汤麻黄30 桂枝30 杏仁30 炙甘草30 当归30 川芎30 黄芩30 白人参20
制附子30 防风20 防己20
水煎服四剂。二诊：血压130/85mmhg，腰痛大减。守方服用20剂，血压一直稳定，末诊测得血压125/85mmhg。
二、酸枣仁汤合五苓散、泽泻汤案
厉*桂，女，47岁。090323 高血压一个月，血压160/100mmhg，头昏，失眠，口干而麻，不多饮，晨起烦热，偶干呕，无汗，尿频，大便干稀不调，时溏时秘。
脉弦，舌淡红鲜嫩苔薄黄腻。六纲辨证：太阴阳明病（细辨还会有一些少阳）处方：酸枣仁汤合五苓散泽泻汤酸枣仁80 川芎20 知母20 炙甘草20 茯苓20 猪苓15 泽泻50 生白术20
桂枝15
水煎服四剂。二诊血压120/85mmhg，续服16剂，血压稳定。
三、真武汤、泽泻汤案
姚*丰，男，40岁。090323 高血压（低压高）半年，刻诊血压130/115mmhg，身体素来康健，无明显异常症状，详细问诊，唯有大便日两行质稀，余无异常。
脉沉滑，舌淡红嫩苔白厚腻水滑。
六纲辨证：太阴饮处方：生白术20 制附子30 茯苓30 生姜20 白芍30 泽泻50
水煎服四剂。二诊：血压125/95mmhg,大便已正常。原方续进四剂。三诊：血压120/85mmhg,守方续服12剂，血压稳定。
四、当归四逆汤合真武汤案
李*明，男，55岁，090430 高血压病史10年，五个月前患脑溢血，经住院救治后留有肢体障碍之后遗症。刻诊血压150/110mmhg，每天服用北京降压0号，脑复康，脑络通等药物；左侧肢体活动不灵便，晨起自汗身及手足易冷，足底自觉厚如肿感，欲闭目而不得眠睡，夜尿三行，尿赤（西药染色）大便日数行，质稀，无口干口苦，，纳可，无烦热，无头晕头痛。脉弦细，舌淡红苔薄白。六纲辨证：少阴伤营+滞+太阴饮处方：当归四逆汤+真武汤桂枝30 白芍30 炙甘草30 生姜30
大枣60 当归30 细辛30 大通草20 制附子30 炒白术20 茯苓30
水煎服四剂。二诊：因为脑出血的凶险，加之患者高血压病史较长，对于西药的依赖性有可能较强，我嘱咐患者先不要停用西药，但是患者服用中药后即停服了上述西药，刻诊血压120/80mmhg，畏寒肢冷已愈，肢体功能明显进步，自汗大减，大便已正常，尚略尿频，足尚有厚重感，原方续进。
五、真武汤合五苓散案：
许*礼，男，61岁。090518 患者有高血压、糖尿病、冠心病病史三年，血压曾高达200/120mmhg，但是一直未服用西药，前年自己煎服丹参，以及服用了一个民间的降压的中药方的药酒维持；去年是我给开了几十剂中药综合调理了一下，血压和血糖都很平稳，也未发作心绞痛；今年前几个月症状平稳，近周余因情志波动而头项强痛，自觉头重不能支，在当地门诊测得血压170/100mmhg，服用尼莫地平、依那普利两天，症状不减，乃来诊。刻诊：药后血压145/85mmhg（服上述降压药2小时）尤以头项强痛，头重不能支为苦，表情痛苦，无汗，尿频数微痛。口干不多饮，大便两日一行，质可；
脉弦，舌淡红嫩苔水滑；自述去年服中药时喝了一顿就觉得舒服，要求马上在门诊煎服中药以解苦痛。
六纲辨证：少阴太阴饮滞+阳明微热处方：真武汤合五苓散生白术20 制附子30 茯苓30 白芍30
生姜30 猪苓15 泽泻30 桂枝10
四剂。第二天上症即觉大舒。血压125/85mmhg（未服用降压西药）；二诊：血压125/85mmhg，症状基本消失，原方续进四剂三诊：血压110/80mmhg，头痛消失，劳作颈部微痛，尿痛已愈，尿急大减，此次自述近半年来口唇时时有向内紧缩感，今已除。脉沉弦滑，舌淡红苔白腻。原方续进
四诊：血压110/80mmhg，原方续进四剂。五诊：患者去市医院检查，血糖9.8（正常值3.8-6.4），糖化血红蛋白6.3（正常值3.8-5.8），肌酐55（正常值62-106），高密度脂蛋白0.97（正常值>1.45），总蛋白56.6（正常值62——83），球蛋白19.6（正常值20—35），尿糖（+—），尿蛋白（—），血压110/85mmhg。原方续进四剂。六诊：血压110/80mmhg，自觉症状基本消失，疗效满意。原方续进，巩固疗效。
六、酸枣仁汤合麻子仁丸、泽泻汤合真武汤吴茱萸汤案：
徐*，男，31岁。090421 一周前因头痛体检测血压测得160/120mmhg，因为惧怕西药降压
药的依赖性而未接受西医疗法；近日头痛持续，心情紧张，失眠，便秘数日一行，有艰涩感，尿稍频，形腴、面红、纳可。
脉弦滑，舌淡红苔薄白不滑。
六纲辨证：阳明滞+少阴伤营处方：麻子仁丸+酸枣仁汤
酸枣仁40 川芎20 知母20 炙甘草20
茯苓20 麻子仁20 大黄20 芒硝15（冲）
白芍20 杏仁20 蜂蜜50克（冲）
四剂；二诊：血压150/85mmhg，前数日首诊症状基本消失，昨日进食肉食较多，又觉头晕微痛，微有泛恶感，口微干，饮水尚可，尿黄，多饮水尚轻，尿频，身重，近日一直便溏，睡眠已安。
脉沉弦，舌淡红苔薄白。
六纲辨证：少阴太阴阳明微热+饮滞处方：泽泻汤、吴茱萸汤、真武汤
泽泻50 生白术20 吴茱萸30 白人参20 生姜30 大枣30 制附子30 茯苓30
白芍30
四剂。三诊：患者半月后始来诊，问其故，曰上药苦的出奇，吃了两天怎么也不想吃了，停药至今，加之症状已基本消失，在当地门诊测了几次血压尚在正常值边缘，故而疗疾之心懒惰了。
刻诊血压145/95mmhg，嘱其坚持吃完再来复诊。
七、枳实薤白桂枝汤、真武汤、栀子豉汤、栀子干姜汤案
高*国，男，44岁。090520 因为头晕阵痛测得血压145/110mmhg半月，其胞兄去年高血压来服用中药得以治愈（停药半年多次测血压正常），乃来求治。刻诊：头晕阵痛，胸闷憋气，胸膺间有烦热感，盗汗，失眠较重，腿沉，口中有甜味，喜饮，溲少，大便日两行，质尚可。无恶风寒，无泛恶。
脉滑数，舌淡红嫩苔白腻。
六纲辨证：太阴少阴阳明微热+饮处方：枳实薤白桂枝汤、真武汤、栀子豉汤、栀子干姜汤合方枳实30 薤白50 桂枝10 全瓜蒌30 厚朴40 栀子20 淡豆豉20 干姜20
生白术20 制附子30 茯苓30 白芍30
生姜30
四剂。二诊：血压140/100mmhg，上证大效，自述服上药两剂后症状即消失，经方之一剂知，两剂已岂虚言哉！目下尚有口中有甜味，腿沉两症。
原方续进四剂。三诊：血压120/85mmhg，近日劳作，有胸闷憋气感（较以前亦减轻），余症基本消失。
脉沉弦滑，舌淡白苔白腻滑略罩黄紧腻。
处方：上方+枳橘姜汤
枳实30 薤白50 桂枝10 全瓜蒌30
厚朴40 栀子20 淡豆豉20 干姜20
生白术20 制附子30 茯苓30 白芍30 生姜30 陈皮60
四剂。长期疗效待观察。四诊：血压110/80mmhg，症状基本消失，昨日麦收劳作，尚觉胸闷感，余无异常。
脉沉弦滑，舌淡红嫩苔黄白腻欠润。
原方续进。
八、枳实薤白桂枝汤、附子汤、真武汤及小半夏加茯苓汤、泽泻汤、当归芍药散案厉*仙，女，59岁。090524 近一个月眩晕仆倒两次，伴有短暂意识障碍。血压150/95mmhg，胸咽憋闷，肩指掣痛，小腹冷痛，得热则舒，初夏亦喜着厚衣，腰痛，自汗盗汗，纳呆，无泛恶，口干唇燥，不多饮，饮多则尿频，大便日一两行，质尚可。
脉弦，舌淡紫暗嫩苔黄白紧腻滑。
六纲辨证：少阴中风+太阴饮+阳明微热处方：枳实薤白桂枝汤、附子汤、真武汤枳实30 薤白50 桂枝10 全瓜蒌30