医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划
35岁以上病人首诊测血压工作制度
1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。
2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。
3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。
4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。
5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。
慢性病双向转诊制度
一、组织领导
建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。
二、转诊原则
确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。
三、乡镇卫生院转向综合医院
对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进行处臵。
1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控制不满意者。
2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加重的患者。
3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不良反应者。
4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整
治疗方案患者。
5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。
四、综合医院转回乡镇卫生服务机构
对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。
1、诊断明确。
2、治疗方案确定。
3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。
慢性病随访制度
1、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访。
2、高血压患者每年随访不少于4次，并进行相应的健康指导，每次提供服务后及时将相关信息记入档案。
3、糖尿病患者每年至少4次随访，对糖尿病患者要每年至少测量4次空腹血糖，并进行相应的健康指导，每次提供服务后及时将相关信息记入档案。
慢性病患者体检制度
1、高血压患者每年进行一次较全面的健康体检，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，据实填写体检表。
2、糖尿病患者每年进行一次全面的健康体检，体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，据实填写体检表。
3、体检时要熟练掌握血压测量、足背动脉触摸等操作要领，准确掌握各项检查、化验指标的临床意义和临界点，正确理解各项检查指标，据实填写。
死因定期考核评比通报制度
1、实行定期与不定期考核相结合原则；
2、实行分级考核检查与上级抽查相结合原则；
3、根据实情针对不同机构制定具有可操作性的考核标准；每年至少对各村及相关科室考核一次；不定期考核根据具体情况而定。
4、考核要作好考核记录以备查；
5、对检查中发现重大问题的要及时向同级或上级相关部门汇报；
6、全年考核完成后应当及时向上级汇报结果；鼓励在辖区内实时进行通报。
死亡信息核实补充制度
1. 审核过程中发现不明原因死亡病例，要按照《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》的要求办理。
2.对不明原因死亡病例要及时进行调查核实。
3.定期与户籍管理部门核对数据，及时进行查漏补报；
4、定期与殡葬管理部门核对数据，及时进行查漏补报；
5、定期与妇幼管理部门核对数据，及时进行查漏补报；
6、每年对医疗机构进行死亡漏报调查，如发现漏报，及时进行查漏补报；
死因登记报告管理制度
1、要及时、准确、完整地填写《死亡医学证明书》，指定专门人员审核并按程序完成网络上报；
2、做好《死亡医学证明书》的日常管理与原始凭证保存；
3、参加疾控中心召开的例会和培训，不断提高自身业务素质；
4、协助疾控中心和妇幼保健机构开展死因登记信息的质量控制和相关调查；
5、对辖区内需要进行调查的死亡个案进行入户调查，填报《死亡医学证明书》
6、定期与公安、民政等管理部门核对出生、死亡资料，发现漏报和错报，应及时组织进行入户调查，并及时按照程序补报和订正。
肿瘤监测登记报告制度
为全面掌握辖区内肿瘤发病、死亡情况，特制定肿瘤监测登记报告制度如下。
一、登记报告范围
辖区内内常住居民中全部恶性肿瘤和神经系统的良性肿瘤的新发病例和死亡病例。
二、责任报告人
执行职务的所有医务人员和乡村医生为肿瘤登记报告的责任人。
三、报告要求
1、凡本市常住人口，在各级医疗机构门诊、病房就诊和健康体检、疾病普查发现，经临床、病理、X线或CT等检查，首次确诊的新发病例，或是我市居民在外地医疗机构确
诊的新发病例，按肿瘤发病登记报告。
2、经各级医疗机构确诊的肿瘤死亡病例按肿瘤死亡登记报告。
四、报告程序
村卫生室负责所在村的各级医疗机构确诊的肿瘤新发病例和死亡病例报告卡的填写，于每月5日前将上月的报告卡报所在地镇卫生院；镇卫生院专人负责本镇肿瘤报告资料的审核，剔重后登记在《肿瘤病例登记册》上，并于每月10日前将上月肿瘤发病和死亡病例全部录入到管理系统，并将报告卡报市疾控中心。次年1月底前将上年度所在镇的全部肿瘤发病患者完成一次随访，并及时上报随访结果。
肿瘤登记报告工作档案管理制度
1、肿瘤报告卡至少保存5年，尽可能长期保存；
2、各种纸质数据报表、分析长期保存；
3、电子数据（个案、报表、分析等）长期保存，并至少有两处备份；
4、所有发文、总结分析等均需向上级疾控中心报送一份，自动存档至少一份；
5、有指定的安全可靠的地方保存文档和电子数据；
6、未经单位领导同意，不得私自向外提供数据；
7、涉及国家另有规定的内容时，按保密法执行管理；
8、管理做到科学、分类化管理。
9、实行分级指导，上级抽查指导制度。
肿瘤登记报告工作网络直报制度
1、配备专门的计算机及至少一名专兼职网络直报人员。
2、直报人员负责收卡、录入、初审工作。
3、网络直报人员要妥善保管好用户编码及密码，确保直报系统处于正常、安全的运行状态。
4、纸质卡片是电子疫情资料形成的重要原始依据，至少保留三年备查。
5、各单位网络直报人员原则上短期内（至少2年）不能更换，如需更换上报至卫生局备案。
肿瘤登记报告培训工作制度
1、及时举办新知识新技术培训班，实行分级负责培训制，市-镇-村分级培训；
2、对新上岗人员实时进行培训或辅导，所有新参加工作人员或新替换人员必须接受培训，可采取集中培训或个别辅导；
3、鼓励在日常工作中以会代训，长抓不懈；
4、单位有接受上级单位培训的权利和义务;
5、各种培训要作好记录和登记以备查.
脑卒中、冠心病
登记报告工作档案管理制度
1、脑卒中、冠心病报告卡至少保存5年，尽可能长期保存；
2、各种纸质数据报表、分析长期保存；
3、电子数据（个案、报表、分析等）长期保存，并至少有两处备份；
4、所有发文、总结分析等均需向上级疾控中心报送一份，自存留档至少一份；
5、有指定的安全可靠的地方保存文档和电子数据；
6、未经单位领导同意，不得私自向外提供数据；
7、涉及国家另有规定的内容时，按保密法执行管理；
8、管理做到科学、分类化管理。
9、实行分级指导，上级抽查指导制度。
脑卒中、冠心病
登记报告培训工作制度
1、及时举办新知识新技术培训班，实行分级负责培训制，市-镇-村分级培训；
2、各级对新上岗人员实时进行培训或辅导，所有新参加工作人员或新替换人员必须接受培训，可采取集中培训或个别辅导；
3、鼓励在日常工作中以会代训，长抓不懈；
4、单位有接受上级单位培训的权利和义务;
5、各种培训要作好记录和登记以备查.
脑卒中、冠心病登记报告工作
网络直报制度
1、配备专门的计算机及至少一名专兼职网络直报人员。
2、直报人员负责收卡、录入、初审工作。
3、网络直报人员要妥善保管好用户编码及密码，确保直报系统处于正常、安全的运行状态。
4、纸质卡片是电子疫情资料形成的重要原始依据，至少保留三年备查。
5、各单位网络直报人员原则上短期内（至少2年）不能更换，如需更换上报至卫生局备案。
脑卒中、冠心病监测登记报告制度
为全面掌握全市脑卒中、冠心病发病、死亡情况，特制定脑卒中、冠心病监测登记报告制度如下。
一、登记报告范围
全镇范围内常住居民中脑卒中、冠心病的新发病例和死亡病例。
二、责任报告人
执行职务的所有医务人员和乡村医生为脑卒中、冠心病登记报告的责任人。
三、报告要求
1、凡本市常住人口，在各级医疗机构门诊、病房就诊发现，经临床、病理、X线或CT等检查，首次确诊的新发病例，或是我市居民在外地医疗机构确诊的新发病例，按脑卒中、冠心病发病登记报告。
2、经各级医疗机构确诊的脑卒中、冠心病死亡病例按脑卒中、冠心病死亡登记报告。
四、报告程序
村卫生室负责所在村的各级医疗机构确诊的脑卒中、冠心病新发病例和死亡病例报告卡的填写，于每月5日前将上月的报告卡报所在地镇卫生院；镇卫生院专人负责本镇脑卒中、冠心病报告资料的审核，剔重后登记在《脑卒中、冠心病病例登记册》上，并于每月10日前将上月脑卒中、冠心病发病和死亡病例全部录入到管理系统，并将报告卡报市疾控中心。次年1月底前将上年度所在镇的全部脑卒中、冠心病发病患者完成一次随访，并及时上报随访结果。
附件8
2019年慢性病管理工作计划
2019年慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划篇一 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫
医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划
35岁以上病人首诊测血压工作制度 1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压 病人的检出率。 2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医 门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。 3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告 卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健 康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防 治知识。 4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访 管理。 5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。
慢性病双向转诊制度 一、组织领导 建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视 双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。 二、转诊原则 确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的 优势及二者的协同作用。 三、乡镇卫生院转向综合医院 对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/ 糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进 行处臵。 1 、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控 制不满意者。 2 、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加 重的患者。 3 、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不 良反应者。 4 、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整
治疗方案患者。 5 、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官 损害患者。 四、综合医院转回乡镇卫生服务机构 对具备以下情况者，填写综合医院高血压/ 糖尿病患者转诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续 治疗。 1 、诊断明确。 2 、治疗方案确定。 3 、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。
xx慢病工作计划范文
xx慢病工作计划范文 撰写人：___________ 部门：___________
xx慢病工作计划范文 慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。 (一)、加强对慢性病、健康档案的管理 主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。 1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。 2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在xx月xx日世界卫生日⑵xx月xx日健康生活方式日⑶xx月xx日爱牙日，⑷xx月xx日高血压日⑸xx 月xx日精神卫生日(6)xx月xx日脑卒中日宣传，(7)xx月xx日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合， 第 2 页共 2 页
充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。 3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。 4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。 (二)居家养老工作 1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，xx年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。 2、xx年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。 3、老年人慢病健康教育工作：xx年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。 (三)家庭医生式服务 第 2 页共 2 页
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划 和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人 健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危 险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。 新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。 健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等 资料。 精神卫生工作制度
慢性病患者健康管理工作计划
2015年桔园镇高血压和2型糖尿病患者健康管理服务项目工作计划 为建立健全符合我县经济社会发展水平的权限慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压，糖尿病等慢性病。根据《卫生部财政部国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》、省卫生厅《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见》等文件要求，按照《国家基本公共卫生服务规范：高血压和2型糖尿病患者健康管理服务规范》与《陕西省基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》、《汉中市基本公共卫生服务项目要求》的相关规定，结合我县、我镇实际情况，制订2015年慢性病管理项目计划： 一、加强高血压及糖尿病新增患者的筛查确诊工作。 （一）高血压筛查确诊：由乡、村各医疗卫生单位接诊人员开展35岁及以上居民每年首诊测血压：具名诊疗过程中测血压：健康体检及高危人群筛查中测量血压：通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系：建立居民健康档案过程中询问、检查等方式积极发现。 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到县级各医疗卫生服务单位（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、村卫生室
就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压大于等于140mmHg 和（或）舒张压大于等于90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次检查血压均高于正常者，科初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊。对已确诊的高血压患者（含35岁以下新、老确诊患者）进行登记管理，对高血压高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员对其生活方式的健康指导。 （二）糖尿病筛查确诊：由乡、村各级医疗单位接诊人员接诊时及开展健康体检与高危人群筛查时检测血糖：建议高危人群每年至少检测一次血糖：通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系：建立具名健康档案过程中询问、检查等方式积极发现。 二、高血压与糖尿病年检 上半年抽调临床内科大夫及公卫科人员下乡进行年检，内容如下：症状问诊、询问生活方式、现存主要健康问题，身高、体重、腰围、臀围、心率、体质指数、听力、视力、足背动脉搏动（糖尿病患者）、血压、血糖、健康评价及健康指导等，同时内科大夫指导患者正确用药。 三、高血压与糖尿病随访 对确诊的高血压患者，由辖区乡镇卫生院、村卫生所等医疗单位每年提供至少四次面对面随访，每次随访要询问记录病情、进行血压测量评估，并对其用药、饮食、运动、心理
2018慢病工作计划三篇
2018慢病工作计划三篇 (一)、任务目标 1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。 4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。 (二)具体措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。 2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理
和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。 6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。 8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。 慢病工作计划篇四 为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划： (一)、任务目标 1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
2016年慢病工作计划
2016年慢病工作计划 慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。 (一)、加强对慢性病、健康档案的管理： 主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。 1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。 2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日 ⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活
动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。 3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。 4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。 (二)居家养老工作： 1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，2014年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。 2、2014年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。 3、老年人慢病健康教育工作：2014年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。
XX年慢病工作计划
XX年慢病工作计划 篇一：XX慢性病管理工作计划 XX年健康教育、慢性病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区XX年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下： 一、老年人管理、督导 1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。 2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。 3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢
性病危险因素和疫 苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。 2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、管理人群血压控制情况。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。 2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含
社区卫生服务中心慢性病管理制度
白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 发布时间：2007-11-16 14:52:29 阅读：1786次 白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。 一、管理组织：成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。 组长：童世杰 副组长：张国安胡磊 组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦 二、报告对象 辖区内有常住户口的居民 三、报告单位 辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。 四、报告内容： 1、糖尿病确诊为糖尿病的病例； 2、高血压病例（单指原发性高血压）； 3、冠心病急性发作病例（非致死性）； 4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。 5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。 五、病例个案收集方法 1、医疗机构报告 ①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。 ②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。 2、漏报调查
通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。 3、主动搜索与体检发现 结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。 六、报告程序及报告要求 1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。 疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。 高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。 2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。 3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心gfkingdom@https://www.wendangku.net/doc/4e15113363.html,备份 七、发病报告有关注意要点 1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中 急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。 2、恶性肿瘤 2.1填报对象 ①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的； ②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例； 填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发
慢性病工作计划
2015年健康教育、慢性病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区2015年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下： 一、老年人管理、督导 1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。 2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。 3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫 苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。 2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、管理人群血压控制情况。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。 2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、管理人群血糖控制情况。 四、重性精神病管理、督导 1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
慢病管理制度-doc
慢性病管理制度 为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生服务人员的业务行为，提高公共卫生人员服务能力，促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度： 1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。 7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。 8、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促
进和干预提供良好基础。 9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。 10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。
老年人保健工作制度 1、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作计划。 2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。 3、对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
2020年慢病工作计划
2020年慢病工作计划 2020年慢病工作计划随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定2020年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。 一、工作目标 1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少4 次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。原始资料上报卫生院，及时录入。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。 3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。 4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 5、高危人群防治知识知晓率达80% 6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。 二、糖尿病、高血压病的管理 1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。 2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。 3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》xx版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。 (1)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥1
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和她救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。 精神卫生工作制度
慢病防控的工作计划
慢病防控的工作计划 导语：无论是单位还是个人，无论办什么事情，事先都应有个打算和安排。有了工作计划，工作就有了明确的目标和具体的步骤，就可以协调大家的行动，增强工作的主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。下面是由XX 整理的关于慢病防控的工作计划。欢迎阅读！ 慢病防控工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直 接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心(站)要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标，创造支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。根据**市**区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
慢性病年度工作计划
慢性病年度工作计划 【篇一：2015慢性病管理工作计划】 2015年健康教育、慢性病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿 病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患 者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性 病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区 2015年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共 卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下： 一、老年人管理、督导 1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。 2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的 危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、 肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。 3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的 居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫 苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。 2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、管理人群血压控制情况。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。
慢性病管理制度
郑州大桥医院 社区卫生服务中心慢性病管理制度 一、每个社区卫生服务中心均应成立慢病管理科，由全科主任兼任主任，全面负责所在中心的慢病管理工作，设慢病管理专干一名，具体负责本中心的慢病管理工作，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》规定，按照疾控中心慢病科和我院有关慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。 二、管理率： 1、高血压：35%(国家卫计委38%)； 应管理病人数＝服务人口×79%×24.9%×35%。 2、糖尿病：35%(国家卫计委25%)； 应管理病人数＝服务人口×79%×9.21%×35%。 3、严重精神障碍：按上级要求予以管理。 4、管理率以上级卫生主管部门颁布的标准为准。 三、筛查和建档 （一）在为本辖区居民提供诊疗、健康体检、健康教育、义诊咨询、上门建档、随访等服务时，应做好高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的筛查、登记、报告工作。 （二）对患有高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的本辖区居民，在《义诊登记表》中做好登记工作，并认真进行体格检查。 （三）登陆《郑州市基层医疗机构综合业务平台》（新益华系统）进行查询，为尚未管理的慢病患者建立居民健康档案及慢病档案，纳入慢病管理；已建立慢病档案的，对其个人及家庭档案予以更新，并作为一次随访。 （五）围保科、儿保科、中医科发现的辖区内慢病居民，应让居民到全科团队办理慢病管理手续。 四、慢病随访 （一）高血压和糖尿病随访 1、对病情控制满意的高血压和糖尿病患者，至少每3个月随访1次，每年至少应做到1-4
次面对面随访。 2、对第一次出现病情控制不满意，（即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3、对连续两次出现病情控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其住院或转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （二）严重精神障碍管理 1、对严重精神障碍患者必须填写《严重精神障碍患者个人信息补充表》。 2、必须与监护人签订《知情同意书》。 3、对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。 其中：危险性评估分为6级： 0级：无符合以下1～5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀。 5级：任何场合持管制性危险武器针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。 4、分类干预 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。 ①病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。 ②病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有
慢性病防治工作计划
慢性病防治工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据**市**区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高
血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者100名； 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%； 3、发现并至少登记高危人群20名；
慢病管理制度
慢病管理制度 村卫生室 慢性非传染性疾病管理制度 ⑴.设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划 ⑵?对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 ⑶.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 ⑷.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
⑸.对本辖区已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录 ⑹.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
慢性病监测制度 ⑴.医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各 科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人。 ⑵.报告范围：确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤） ⑶.接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向 本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，行登记、审核、管理。 ⑷.各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 ⑸.凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂 钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚。
慢性病门诊日志管理查对制度 ⑴、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全，至少包括 姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、35岁以上人员血压值、 医生登记、备注等十四项基本内容。 ⑵、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达98%以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画。 ⑶、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢性非传染性疾病报告制度及时限进行上报，并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”。 ⑷、医院定期（每周一次）或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括35岁以上病人首诊测血压、慢性病筛查登记），发现问题及时指出，对漏报病例及时补报。 ⑸、对已核查的门诊日志或其他登记本作出明显标示并 签字，在自查记录本上做好登记 ⑹、门诊日志保存期限：三年以上