冠心病诊断和治疗新进展

冠心病的诊断和治疗策略

陈纪言

冠心病是当代威胁人类健康的主要疾病之一。我国在世界上属于冠心病低发区。根据MONICA研究资料表明，在26个被监测国家中，我国冠心病死亡率除日本外属最低。但是，我国冠心病发病趋势并不容乐观。流行病学资料表明，我国近20年来，随着经济发展，生活水平提高，冠心病人也逐年增多。在一些城市已成为常见病。所以，在我国积极进行冠心病的预防，掌握冠心病的现代诊断方法和治疗措施十分重要。

一. 冠心病的诊断

冠心病是我国误诊率最高的疾病。据不完全统计，我国冠心病误诊率高达30~40%，部分基层医院误诊率高达50%，对患者的生活和工作带来不利影响，增加不必要的医疗开支。与此同时，不少的冠心病人被漏诊。

(一). 我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有：

1.没有可操作性冠心病诊断指引。

2.概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。

3.臆测性诊断，仅根据心电图非特异性ST-T改变、仅根据患者胸闷症状、或根

据病人出现心律失常如房颤、早搏等，就轻率的诊断为冠心病。

4.对负荷实验重视不够，临床应用不够普及，每年进行负荷实验例数不多，却

有大量病人诊断为冠心病。

5.放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验。

6.冠脉造影普及率低。

(二). 冠心病诊断应根据：

1.详细病史询问；

2.心脏负荷实验；

3.危险因素分析；

4.临床综合分析判断。

5.必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。

进行冠心病诊断时应强调综合分析，如活动平板运动实验对拟诊为心绞痛者，其特异性为70~75%，敏感性为85~90%。但如果结合病史，患者为典型心绞痛者，运动实验特异性高达90%；而不典型心绞痛者，特异性仅为50%。绝经前女性活动平板假阳性率高，可达60~70%，应予重视。

(三). 冠状动脉造影：

冠脉造影是冠心病诊断的“金标准”。高质量的影象可清楚分辨小致 1.0mm的血管。由于冠脉造影技术已非常成熟，安全性高，并发症低，不但使诊断明确，且为进一步治疗提供科学、可靠的依据。

冠脉造影的适应症：

1.临床症状、体征或无创检查提示冠心病较重、存在不良预后因素；

2.心绞痛症状较重，药物疗效欠佳；

3.不稳定型心绞痛，药物治疗仍反复心肌缺血或合并有高危因素（既往MI，左

室功能不全等）；

4.梗塞后心绞痛；

5.可疑冠心病或确诊冠心病，但不能用其他方法进行高危因素检测。

(四). 冠状动脉新的检查方法：

冠脉造影只观察冠脉腔是否出现狭窄，并不能了解血管壁的改变。对血栓性病变敏感性不高，不能了解是否有梗塞后存活心肌。为了弥补这些不足，一些新的检查方法应运而生：

1.血管内超声（IVUS）：可了解血管壁结构改变。有些患者冠脉已出现明显粥样硬化改变，大块粥样斑块形成，但由于出现适应性血管重塑（adaptive remodeling），冠脉造影不能看到血管腔狭窄。而IVUS可清楚辨认。IVUS对了解冠心病的发生、发展、药物干预效果观察、PTCA疗效和再狭窄的研究等很有帮助。但由于价格昂贵而不易普及。

2.正电子发射断层显象（PET）：可通过心肌代谢显象检测顿抑或冬眠心肌，对是否行血运重建术及预后分析有帮助。据报道18F-PET显象对心肌梗死区存活心肌判断的阳性预测率为85%，阴性预测率为95%。但最近发现PET检测有活性的心肌与血运重建后功能的恢复并不完全一致，是否存在缺血心肌生物活性与功能的脱偶联有待于进一步明确。并且PET价格昂贵，在国内尚难以普及。

3.血管内多普勒：对了解冠脉储备能力、决定是否行干预治疗有帮助。

4.血管镜检查：对了解血栓性病变有帮助，但实用性不大。

5.超高速CT：仅能观察冠状动脉近段钙化程度，而冠状动脉钙化并不一定有冠状动脉狭窄，冠脉钙化程度与冠脉病变程度不成正比。目前阶段超高速CT对冠心病诊断临床意义不大。

胸痛的检查程序：

典型心绞痛

（男性或绝经后女性）负荷试验、进行危险因素预测

冠脉造影

典型心绞痛

先行负荷试验

（绝经前女性）

或

非典型心绞痛

（男性及绝经后女性）非心血管疾病检查

（如反流性食管炎、

溃疡病等），若检查

结果隐性行负荷试验

胸痛，非典型心绞痛非心血管疾病检查，如检查结果阴（绝经前女性）性，及症状持续存在，则行负荷试验

二.冠心病的治疗策略

(一). 不稳定性心绞痛的治疗

不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）发生的病理学基础大多与急性心肌梗死发生的病理学基础一致：为粥样斑块破裂后，斑块内的脂质与血循环接触，产生血小板聚集、粘附及被激活，纤维蛋白沉积，引起血栓形成。斑块是否破裂与斑块的稳定性有关，而与斑块大小和狭窄程度无关。影响斑块稳定性的因素包括焦虑、血压突然升高和应激等因素，斑块纤维帽的稳定性也很重要。任何因素使纤维帽的纤维合成增加，可使斑块趋向稳定；反之使斑块容易破裂。炎症学说认为炎症反应是粥样斑块破裂的原因之一。他丁类降胆固醇药物可能通过减低斑块内脂质容量，使斑块趋向稳定，使急性冠脉事件减低。

UA预后较稳定性心绞痛为差。住院期死亡率和1年期死亡率分别为5%和9%。5%患者4~6周内出现急性心肌梗死，25%的患者1年内需再次住院。

UA病人应立即住院治疗。有条件者应在CCU监护下治疗。UA病人应根据病史、胸痛特点、体征、心电图改变及酶学改变进行危险分层，将病人分为高危、中危或低危，在危险分层中胸痛时间延长、心电图ST段改变、肌钙旦白阳性被认为是最强有力的高危因素。一般治疗包括卧床休息、控制诱因和缓解疼痛，同时要注意排除急性心肌梗死。住院期间治疗包括：

1.阿司匹林：4项大样本研究证实，阿司匹林可减低UA 死亡率，死亡率从6.4~17%降致

2.5~8.6%。开始时应使用水溶性阿司匹林300mg/日，病情稳定后改为每日80~150mg。据报道，Ticlid同样对UA有效。Balsano等使用Ticlid 250mg每日两次治疗652例UA患者，死亡率从1

3.6%降致7.3%。CURE试验提示UA病人在应用阿司匹林的基础上使用氯吡格雷，可以使死亡、再梗和复发心肌缺血联合终事件减低，仅使轻度出血并发症增高，不增加颅内出血并发症，提示阿司匹林联用ADP拮抗剂可进一步减少不良事件的发生。

2.抗凝治疗：多项研究结果显示肝素可降低UA患者急性心肌梗死的发生率及反复心绞痛的可能性。Theroux等报道应用肝素治疗479例UA 患者，使心梗发生率从12.0%降致0.8%。肝素使用方法为：一旦诊断明确，使用肝素4000~5000μiv，然后用10~15μ/kg/h 静滴维持，使ACT维持在160~210秒，持续使用至病情稳定。据报道低分子肝素同样对UA有效。口服抗凝剂如华法令未被证实有效，目前不主张使用。

3.溶栓治疗：早期小规模实验显示溶栓治疗对UA有效。ISIS3A实验显示溶栓对UA 及非Q波心梗有效，使冠脉造影效果改善。但此后进行的实验未能证实单独使用溶栓治疗比使用肝素更有效。一些研究结果还显示溶栓治疗有可能使血小板活化，并可刺激凝血酶产生，所以目前不主张对UA病人使用溶栓治疗。

4.硝酸酯类药物：被证实缓解心绞痛有效。有报道表明硝酸酯类药物还可减低血小板聚集，减少血小板血栓形成。使用方法是逐渐加量至有效耐受剂量，24小时维持。使用时要注意耐药性问题，耐药性有可能早达24~36小时后出现。

5.β-阻滞剂：虽然没有大样本研究证实β-阻滞剂可降低UA患者的心脏事件的发生率，但由于其降低心肌耗氧量作用，仍在临床上广泛应用于UA 治疗。小样本研究表明β-阻滞剂使心肌梗死发生率减低。

6.钙拮抗剂：对上述治疗仍反复心绞痛者，加用钙拮抗剂（CCB）。到目前为止，CCB 未被证实可减低心脏事件的发生，但CCB可减轻心绞痛的复发。可选用硝苯吡啶或地尔硫卓。由于硝苯吡啶有增加心率的作用，应与β-阻滞剂合用而避免单独应用。

7.主动脉内气囊反搏（IABP）及血运重建术：对上述药物治疗无效者，考虑行IABP 及考虑紧急PTCA或紧急搭桥治疗。IABP可增加冠脉灌注，减低心脏后负荷，减低心室壁张力，减低心肌耗氧量，对顽固性心绞痛，尤其合并血流动力学不稳定时有效。

PTCA治疗UA 成功率高（>90%），但并发症较稳定性心绞痛高。UA48~72小时内行PTCA者，再狭窄率较高。所以最好先用药物治疗，待病情稳定后才行PTCA。ISIS 3B试验结果表明，UA患者常规进行冠脉造影及PTCA可减少心肌缺血复发，缩短住院时间和减少再次住院次数。FRISC-2试验及最近完成的TIMI-18(TACTIC)试验提示UA早期进行介入检查及治疗可减低终点事件的发生，是安全且有效的，但需注意TACTIC试验在应用糖旦白IIb/IIIa受体拮抗剂的基础上取得的。

冠脉搭桥术（CABG）可改善三支血管病变或左室功能不全UA患者生存率。CABG 也用于PTCA失败或解剖上不适于行PTCA者。但急诊CABG死亡率（4%）较择期CABG （1%）高，应予注意。如能用药物使病情稳定，最好能选择择期手术，不能用药物稳定者才考虑紧急CABG。

(二). 稳定型心绞痛的治疗

1.内科治疗: 慢性稳定型心绞痛的治疗包括五个方面: 1)确定能诱发或使心绞痛恶化的伴随疾病并治疗; 2)减少冠状动脉粥样硬化的危险因子; 3)全身性和非药物治疗方法; 4)药物治疗; 5)经皮冠脉介入性治疗。

对冠心病患者应积极治疗伴发疾病如甲亢、贫血、感染等。应积极减少冠状动脉粥样

硬化的危险因素如高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常等减少冠状动脉粥样硬化的危险雌激素替代性治疗对女性冠心病患者的二级预防作用已被肯定, 抗氧化剂有可能使冠状动脉损害进展减慢。

冠心病患者应使阿斯匹林进行心肌梗塞二级预防, 心绞痛患者可使用硝酸脂类药物、β-阻滞剂及/或钙拮抗剂治疗。

2. 冠状动脉搭桥手术的病人选择

CABG的目的是改善患者的生活质量或延长寿命。心绞痛患者用药物不能控制或有不能耐受的副反应者可考虑作CABG或PTCA。如果病人冠状动脉解剖病变不是非常严重、广泛以致非做CABG手术不可(如伴左室功能不全的三支血管病变)，并有作PTCA指征，则通常首选PTCA。如果患者药物治疗失败且无作PTCA指征，可考虑作CABG手术。不论临床症状轻重，CABG也适用于预期经治疗后生存率可能提高的患者。

决定手术的关键是评估患者的预后以及手术对预后的影响程度。第一个关键性步骤是根据临床分析、非创伤检查及部分病人所作的血管造影结果，将继续药物治疗有风险的病人分为不同的患者群。这一过程可明确手术指征，即手术是否优于药物治疗。最近的随机研究资料对决定选择血管再通的放(PTCA或CABG)是有帮助的。

急性心肌梗死的治疗

1.溶栓治疗

AMI溶栓治疗的有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET 试验）。溶栓疗效是时间依赖性的，越早使用溶栓剂，越早出现血流再灌注，则越有效缩小梗塞面积，保护心功能。ISIS-2试验显示溶栓治疗可使死亡率下降23%。如起病3小时内用药，则死亡率下降34%。国外不少医疗机构、在院外诊断AMI后即使用溶栓治疗。

多个大规模、多中心研究对比了不同溶栓剂的疗效。GISSI-2及ISIS-3试验共入选6万余人。结果显示各种溶栓剂对死亡率无影响，加用肝素治疗对死亡率无影响，但增加出血并发症。GUSTO试验入选人数为41000余人，结果显示加速tPA加肝素与使用链激酶相比，有轻度降低死亡率作用（6.3%比7.3%，P=0.001），但tPA组有增加颅内出血的危险（0.72%比0.5%，P=0.03）。加速tPA对发病4小时内、前壁心梗及年龄<75岁者效果较好。

为了研究溶栓时间窗，LATE（Late Assessment of Thrombolytic Efficacy）试验观察起病6-24小时内的5711例AMI患者，随机使用tPA或安慰剂。结果表明6-12小时tPA治疗可使死亡率下降25%，而12-24小时溶栓治疗没有益处。

溶栓治疗也有不足之处，如再灌注率仅为60~80%，颅内出血发生率为0.5~0.75%。非常迫切需要有效提高再灌注率的治疗新方法。

2. 急性心肌梗塞直接PTCA

直接PTCA是90年代治疗急性心梗一大进展。已完成的直接PTCA与溶栓治疗的对比研究（PAMI试验、ZWOLLE试验、MAYO CLINIC试验）结果显示，直接PTCA可降低脑卒中的发生率、减低反复心肌缺血、减低再次心梗及死亡、缩短住院时间、增加LVEF，但

不缩小梗塞面积。PAMI试验表明溶栓组死亡率为6.5%，而PTCA组为2.6%。

直接PTCA可能对下列亚组患者疗效较溶栓治疗为佳：①.前壁心梗；②.心衰；③.老年人，年龄>70岁。

对AMI合并心源性休克，PTCA可使死亡率下降50%，对存在溶栓禁忌者，尤应积极采用直接PTCA治疗。

3. 药物治疗

①阿司匹林：被证实使再梗塞率下降30%，应长期应用。

②ACEI：SA VE、SOLVE试验证实ACEI可改善AMI患者预后，使死亡率降低，EF

正常者应使用6个月，EF<50%者应长期应用。

③β-受体阻滞剂：可使再梗塞下降30%，使死亡率下降，应长期应用。

④他丁类降胆固醇药物：4S研究、CARE试验、LIPID试验等证实HMG COA还原酶抑

制剂可使冠心病死亡率下降，急性冠脉事件下降、再次住院及再次血运重建术可能性下降。

上述4类药物被多项大规模、多中心试验证实能改善心梗病人预后。心梗患者如无反指征，应常规应用。为方便记忆，简称为AABC方案。

⑤硝酸酯类药物：ISIS-4试验、GISSI-3试验结果阴性，证实硝酸酯类药物不能降低心

梗患者死亡率。但目前临床上仍使用硝酸酯类药物缓解心绞痛及用作充血性心衰治疗。

⑥抗心律失常药物治疗：CASS实验结果表明使用Ⅰc类抗心律失常药物有可能使死亡

率增加，有致心律失常作用。故心梗患者出现心律失常时慎用抗心律失常药。当出现偶发早搏时不用抗心律失常药物，只需密切观察。当患者有致命性心律失常时，首选可达龙，如无效使用β-受体阻滞剂或索他洛尔，也可使用镁剂。

4. 未来展望

急性心肌梗死治疗的中心任务是①缩小梗塞面积，保护心功能；②预防及治疗并发症。为了达到上述目的，最重要的是不管使用何种手段（药物溶栓、机械溶栓），尽快使闭塞的血管再通。由于药物溶栓再通率不够理想，直接PTCA又对技术和设备有较高的要求，因此对新一代溶栓药物的要求是即安全，又更为有效。

急性心梗时血栓的组成为血小板和纤维蛋白等。使用溶栓剂仅能溶解纤维蛋白，而对血小板组成的白色血栓无效。这可能是溶栓治疗再通率不理想的主要原因。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体的激活是引起血小板聚集的最后共同通路。拮抗该受体可有效的阻止血小板的聚集。美国Eric.Topal教授提出溶栓剂与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用有可能提高疗效设想。初步结果表明，tPA组溶栓再通率为65%，Reopro组为50%，但tPA+Reopro组为88%，提示有可能两药联用使疗效增加。

急性心梗何种治疗方法为优目前尚未有定论。一些大规模、多中心试验正在进行中：GUSTO-Ⅱ试验对比溶栓治疗和直接PTCA疗效；GUSTO-ⅡB试验对比Reopro及溶栓剂与PTCA疗效对比。这些实验的结果将为我们未来治疗措施的选择指明方向。

Ⅰ.不稳定心绞痛治疗程序

Ⅱ.急性心肌梗塞的治疗程序

稳定型心绞痛或初发型（<30天）

运动试验左室功能药物

控制

不满意

冠脉

造影

继续药物治疗，

定期复查

单支病变 PTCA

双支病变 PTCA，CABG

三支病变 PTCA，CABG

左主干病变 CABG

稳定性心绞痛诊治程序

冠心病介入治疗进展(完整版)

冠心病介入治疗进展（完整版） 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重危害人类健康的常见疾病。据《中国心血管病报告2017》报道，我国居民冠心病现患人数约1100万，且死亡率继续升高。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的有效手段。据统计，2017年大陆地区冠心病介入例数为753142例。近年来，在冠状动脉介入治疗领域，大量的循证医学研究不断开展，相应的指南和推荐也不断更新。现将2018年冠心病介入治疗领域取得的主要新进展总结如下。 一、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和心源性休克的新策略 1.新诊治策略成为了标准 在血管入路选择方面，RIFFLE ACS、STEMI RADIAL、MATRIX 以及RIVAL研究亚组分析显示，经桡动脉入路可以降低STEMI患者的出血并发症的发生。此外，RIFFLE ACS和RIVAL研究亚组显示，经桡动脉入路可以降低STEMI的死亡率。是否经桡动脉入路适合所有的STEMI病例？其实不然。再灌注的时间是STEMI治疗的关键，导管的直径也影响血管

入路的选择。在心源性休克、动静脉瘘、老年患者等情况下，经股动脉入路是更好的选择。 在支架选择方面，第一代药物涂层支架（DES）远期血栓发生率增加；第二代DES比金属裸支架（BMS）有更好的疗效和安全性；生物可吸收支架（BRS）的研究结果令人失望。2018年DES成为直接PCI的标准选择。 抗血小板药物P2Y12拮抗剂的应用，ATLANTIC研究发现，早期使用P2Y12拮抗剂获益更大。TRITON STEMI和PLATO STEMI研究结果建议使用强效的P2Y12拮抗剂。PEGASUS研究建议在特定患者延长 P2Y12拮抗剂的使用时间。 2.新诊治策略改变了标准 血栓抽吸的应用：既往共识推荐在直接PCI时常规进行血栓抽吸。2008年发表的TAPAS试验结果显示，PCI术中进行常规血栓抽吸可改善STEMI患者的再灌注；而2013发表的TASTE试验结果显示，常规血栓抽吸并没有降低患者30天或1年死亡率；2015年发表的TOTAL试验结果显示，血栓抽吸术并没有减少180天内发生死亡、再发栓塞、心源性休

冠心病原理和防治方法

（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病（guān xīn bìng），是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能会发生心力衰竭。

疾病别名 冠状动脉粥样硬化性心脏病 所属部位 胸部 就诊科室 心血管内科 症状体征 多在活动时出现胸痛、胸闷，休息或含化硝酸甘油可缓解，多持续几分钟至十几分钟。 疾病分类 （1）无症状性心肌缺血型（2）心绞痛型（3）心肌梗死型（4）缺血性心肌病型（5）猝死型 身体检查 心电图动态平板实验64排双元CT 冠状动脉造影 疾病用药 辛伐他汀硝酸甘油阿司匹林倍他乐克卡托普利阿托伐他汀钙片薯蓣皂苷片 冠心病分类 世界卫生组织对冠心病分类如下：（1）无症状性心肌缺血（2）心绞痛（3）心肌梗死（4）缺血性心肌病（5）猝死 无症状性心肌缺血型：又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血，指确有心肌缺血的客观证据（心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常），但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。 心绞痛型：是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。 心肌梗塞（死）型：是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死，属冠心病的严重类型。 缺血性心肌病型：是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。 猝死型：目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。 病因 供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致心脏病变。由于冠状动脉狭窄的支数和程度的不同，其临床症状也有不同。

冠心病患者行药物治疗的临床研究进展

冠心病患者行药物治疗的临床研究进展 发表时间：2017-05-17T15:26:27.760Z 来源：《医药前沿》2017年5月第13期作者：穆宝玺刘爱莲[导读] 本文主要分析了冠心病患者使用西药与中药治疗的效果，其中中药治疗主要是用汤剂治疗。 （山东省平度市第三人民医院内二科山东平度 266700） 【摘要】本文主要分析了冠心病患者使用西药与中药治疗的效果，其中中药治疗主要是用汤剂治疗，而西药主要为他汀类药物，具体综述如下。 【关键词】冠心病；药物治疗；研究进展 【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）13-0005-01 1.前言 在冠状动脉中，继发性血栓与易损粥样的斑块破裂是冠脉综合征发生主要机制。经过临床试验与研究指出，中药与他汀类药物有着血浆胆固醇降低作用，在血管平滑肌的细胞增殖、抗炎性的反应与板块稳定促进有着显著作用。 2.中医治疗 2.1 心血瘀阻型患者治疗 心气虚无法促进血液运行，如果患者气滞血瘀或是肝气郁滞，会致使心脉痹阻，继而引起疼痛感。在进行心血瘀阻症状时，主要目的就是通络止痛与活血化瘀。靳光荣应用自拟益气通瘀汤对冠心病心绞痛进行治疗以后，治疗效果比较显著，并且研究结果得出这种方式主要是经抗血小板的聚集，加大冠脉的血流量，对患者心绞痛的症状进行缓解。许继艳[1]等人应用血府逐瘀汤对冠心病心绞痛患者进行治疗，所选患者有80例，研究结果显示治疗的总有效率高达90.00%，并且这种药物可以将患者血液粘稠度降低，减少心肌的耗氧量。姚鹏等人自拟活血化瘀通心活络汤对110例冠心病患者进行治疗，持续治疗4个星期，治疗后患者血脂、临床症状、血液的流变学与心电图等都有显著改善，证明这种治疗方式可以降低血脂，对心肌缺氧和缺血状态进行改善。 2.2 气阴两虚型患者治疗 心血失荣、肾气自半、肾阴亏虚与精血渐衰等均会引发心脉痹阻证状，在治疗过程中，主要目的是养心安神与益气养阴。杨清华等等应用养心通脉方对冠心病心绞痛患者进行治疗，治疗时间是4个周，研究结果表示养心通脉方在冠心病心绞痛治疗中有较好的效果。王瑷萍[2]等人应用自拟益气养阴方对冠心病患者进行治疗，所选患者有45例，治疗总有效率超过70%，证明应用益气养阴法，可以对患者心绞痛的发作进行缓解，并且不容易发生不良反应，可以提高患者生活的质量。顾颖敏则应用益气养阴生脉散治疗冠心病患者，这种治疗方式可以对冠心病临床症状进行改善，同时提高患者的生活质量。 2.3 寒凝心脉型治疗 阴寒之邪乘虚侵袭、素体阳虚、胸阳不足、寒凝气滞、痹阻胸阳，都会引起胸痹，继而发展成寒凝心脉型疾病，治疗目的就是通阳宣痹与祛寒活血。罗水泉[3]应用通痹温阳逐瘀汤对98例冠心病心绞痛的患者进行治疗，治疗的总有效率高达86%，心电图的疗效有效率高达80%，研究结果表明，这种治疗方式在活血通瘀、温阳散寒方有着较好的效果，可以对心绞痛进行缓解。王秀梅等人应用通阳散寒枳实薤白桂枝汤对冠心病患者进行治疗，其治疗的总有效率高达94%，心电图疗效的有效率为67%，可见，这种治疗方法效果较为显著，可推广。 3.他汀类的药物治疗 3.1 他汀类的药物抗炎主要机制研究 就目前而言，国外很多他汀类药物大规模的实验研究显示，在冠心病治疗过程中，有着多向性的抗炎作用。TARA等人的研究中指出，每天使用40毫克阿托伐他汀治疗冠心病患者，持续资料六个月，可以明显改善患者病变活跃的积分，同时能够降低患者红细胞的沉降率水平与血清水平。陈懿[4]等人研究中，应用氟伐他汀治疗冠心病患者，能够将高胆固醇血症病人可溶性P-的选择素水平降低，并且可以对内皮细胞的黏附分子表达进行下调。另外，辛伐他汀能够降低促炎性因子的水平与血清IL-6、TNF-α、CRP水平，防止炎性反应损害到患者血管壁。斑块的不稳定、冠脉斑块的进展均和血管壁扩展重塑有一定的关系，REVERSAL在试验过程中，研究了冠心病伴肥胖的危险因素，并且都使用他汀类药物进行治疗，通过药物治疗后可以降低患者血脂水平，降低CRP与LDL-C的水平，防止斑块发展，使得冠心病病理过程受到影响。 3.2 他汀类药物稳定斑块的作用 不稳定性斑块破裂预防与斑块是冠状动脉病症发病率与死亡率降低主要因素，而T淋巴细胞与斑块内的巨噬细胞含量是导致斑块发生破裂的关键性因素，一旦斑块发生破裂，会引发急性的冠脉事件。相关研究中指出，应用他汀类药物治疗，可以将斑块体积作用降低，只是效果不够明显，其在斑块稳定代谢过程之中有着重要地位。通常他汀类药物是在减轻巨噬细胞与单核细胞浸润前提下，对平滑肌的细胞与巨噬细胞分泌MMPs进行抑制，将斑块中炎性反应减弱。此外，子啊冠心病患者治疗过程中应用他汀类药物治疗，可以降低脂核中的脂质，提高斑块的机械稳定性，加大胶原含量与血管的平滑肌细胞，对纤维冒进行稳定。黄涛[5]等人应用动物进行研究，采取他汀类药物治疗，可以降低中膜与内膜中的巨噬细胞，加大胶原的面积，保证斑块的稳定性。 4.结语 综上所述，在冠心病患者治疗中，中医与西医治疗均有一定的效果，中医旨在针对患者病因进行治疗，改善患者各项症状。而西医中他汀类药物主要目的是保证斑块稳定性与抗炎，以对冠心病患者临床症状进行改善，应用前景比较广。 【参考文献】 [1]许继艳，常秀武，丁瑞峰.中西医结合治疗60例冠心病心绞痛的疗效观察[J].中国生化药物杂志，2014，13(3):111-113. [2]王瑷萍.益气活血通脉汤治疗冠心病心绞痛疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23(5):484-486. [3]罗水泉.益气活血通痹汤治疗冠心病心绞痛临床观察[J].中国中医急症，2014，23(7):1368-1369.

冠心病分级诊疗指南(2015年版)

安徽省冠心病分级诊疗指南 （2015年版） 一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）： （一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。 （二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。 （三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 （四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。 （五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由

此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 866810137118145372382770220 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 安徽省冠心病介入治疗例数 二、冠心病的定义及分类： （一）冠心病定义： 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 （二）冠心病分类： 按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠

冠心病的早期诊断及治疗方法

冠心病的早期诊断及治疗方法 改革开放之后，我们引进了许多国外先进的医疗技术设备和理念，冠状动脉造影检查和冠心病介入治疗技术就是其中之一。但是，许多人对新技术缺乏了解或心存顾虑，往往拒绝医生的诊治建议，结果错过了疾病治疗的最佳时期。 冠状动脉是供应心脏血液的血管。冠状动脉发生粥样硬化，导致管腔狭窄，使心肌供血不足，就会发生冠心病，出现心绞痛甚至发生危及生命的心肌梗死。鉴于近年来我国冠心病的发病率和死亡率呈增加趋势，患者的发病年龄呈日益年轻化趋势，普及冠心病的诊治知识，做到冠心病的早预防、早诊断和早治疗，就成为一项紧迫的公共卫生任务。 如何才能做到冠心病的早期诊断和及时治疗呢？对于有心绞痛等冠心病典型症状的人，在出现症状后及时到医院接受心电图等相应检查，有可能使疾病得到确诊。但是，有许多患者，平时没有任何不适，只在劳累过度或运动时出现胸痛或胸部紧缩、压迫感，休息一下，症状就会自然消失。这些症状常常被患者忽视，从而失去了早期诊断冠心病的机会。 诊断冠心病有许多方法，如心电图检查、运动试验、核素心肌扫描等，这些都可为冠心病的诊断提供重要依据，但冠状动脉造影仍是目前确诊冠心病的最可靠方法，称之为“金标准”。这种方法在临床应用已经有40多年历史，它是通过皮肤穿刺血管插入一根细小导管，在X线透视引导下，将导管送至冠状动脉开口处，然后注入造影剂，在X线下成像后，冠状动脉的病变情况就可一目了然，并可为进一步治疗方案的选择提供依据。冠状动脉造影检查对患者的创伤小，痛苦少，多数患者在不知不觉中完成检查，没有明显的不适感，全部操作过程只需要十几分钟。如果发现冠状动脉存在狭窄或堵塞且病变适宜的话，医生还可立即进行介入治疗，使血管重新通畅。根据目前的技术水平，做冠状动脉造影检查的风险极低。因此，在发达国家，这种检查方法已被广泛应用，成为及时确诊冠心病、制订积极有效的治疗方案的重要依据。在我国，冠状动脉造影检查还很不普及，这虽然与经济和医疗水平的制约有关，但更重要的是，许多人对冠状动脉造影检查不了解，甚至感到恐惧，对冠心病的症状及其早期诊断和治疗的意义缺乏认识。我国的冠心病患者人数据估计已经超过2000万，而每年接受冠状动脉造影检查的患者仅有7万～8万人。可见，冠状动脉造影检查在我国的应用仍需普及。 介入治疗（目前主要指支架置入术）是近20多年来发展起来的一项新技术，它不用开刀即可解除冠状动脉狭窄，现已成为冠心病治疗的重要手段之一。冠状动脉介入治疗技术主要包括球囊扩张和支架置入，具体做法是通过一侧股动脉或桡动脉穿刺，将装有球囊的导管插入体内，在X线透视引导下，将支架系统送达狭窄部位后，在体外将球囊加压膨胀，使支架扩张释放，撑开狭窄或堵塞的血管并将输送系统退出，血管弹性回缩产生的环形压力使支架附着牢固，使血管腔恢复通畅。它可以解除心肌缺血，消除心绞痛等症状，避免发生心肌梗死等心血管事件。此法也用于急性心肌梗死的抢救。在我国，由于急诊介入手术的成功开

稳定性冠心病诊断与治疗指南(三)

稳定性冠心病诊断与治疗指南（三） 危险因素管理 一、血脂管理 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。强烈推荐SCAD患者坚持日常身体锻炼和控制体重（Ⅰ，B）[109-110]。建议低脂饮食。药物治疗推荐以他汀类药物为主。 二、血压管理 建议所有SCAD患者进行生活方式调整：控制体重，增加身体锻炼，节制饮酒，限盐，增加新鲜果蔬和低脂饮食，避免过度劳累（Ⅰ，B）[111-114]。如果SCAD 患者血压≥140 / 90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），在生活方式调整的同时，考虑使用降压药物（Ⅰ，A）[115-116]。降压药物应根据患者具体情况选择，但建议包括ACEI或ARB和/或β受体阻滞剂，治疗目标应<140/90 mmHg（Ⅰ，B）[117-118]。糖尿病患者血压控制目标建议为130/80mmHg[119]。

三、糖尿病患者血糖管理 对于糖尿病病程较短，预期寿命较长的SCAD患者，HbA1c目标值≤7%是合理的（Ⅱa，B）[120-121]。 对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c 目标应控制在<7.5%或<8.0%，对慢性疾病终末期患者，如纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%（Ⅱa，C）[122-123]。为达到HbA1c的目标值，推荐给予药物治疗（Ⅱb，A）[124-125]。SCAD患者不应选用罗格列酮治疗（Ⅲ，C）。 四、体育锻炼 建议所有SCAD患者在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5 d进行30~60 min中等强度的有氧锻炼，如健步走，以增强心肺功能（Ⅰ，B）[126-127]。对所有患者，建议根据体育锻炼史和/或运动试验情况进行风险评估来指导治疗和改善预后（Ⅰ，B）[128-129]。推荐首诊时发现具有缺血风险的患者参与医学监督项目（如心脏康复）和由医生指导下基于家庭的锻炼项目（Ⅰ，A）[126,130]。

冠心病分级诊疗指南(2015年版)

安徽省冠心病分级诊疗指南 （２015年版) 一、我国冠心病得现状(中国心血管病报告2013）: （一)患病率:20０8年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为1５、9‰,农村地区为４、8‰,城乡合计为７、7‰,较２00３年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002～20１１年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村，男性高于女性。 (三）急性心肌梗死死亡率：２00２~2０1１年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升,至２0１１年已连续３年超过城市，无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄得增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:201２年中国缺血性心脏病患者出院数为５０4、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为１6８02、４元，自２００4年以来,年均增长速度为5、７8%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据)：根据原卫生部规定,200９年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 20０9年３827例、2０１0年53７2例、２0１１年7022例、2０１2年8668例、２0１3年1013７例、2014年1181４例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,

由此推断安徽省冠心病得发病率与中国心血管病报告就是一致得，冠心病规范化防治得重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年 2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病得定义及分类： (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称，就是指供给心脏营养物质得血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。 (二）冠心病分类: 按照1９79年世界卫生组织（WH Ｏ)发表得“缺血性心脏病”得命名与诊断标准，可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病；2、心绞痛;3、心肌梗死；4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征得分类:⑴慢性心肌缺血综合征:包括隐匿性或无症状性冠

冠心病诊断与治疗指南

冠心病诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 引言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。 为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 一、病史及体格检查 1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。

冠心病诊断和治疗新进展

冠心病的诊断和治疗策略 陈纪言 冠心病是当代威胁人类健康的主要疾病之一。我国在世界上属于冠心病低发区。根据MONICA研究资料表明，在26个被监测国家中，我国冠心病死亡率除日本外属最低。但是，我国冠心病发病趋势并不容乐观。流行病学资料表明，我国近20年来，随着经济发展，生活水平提高，冠心病人也逐年增多。在一些城市已成为常见病。所以，在我国积极进行冠心病的预防，掌握冠心病的现代诊断方法和治疗措施十分重要。 一. 冠心病的诊断 冠心病是我国误诊率最高的疾病。据不完全统计，我国冠心病误诊率高达30~40%，部分基层医院误诊率高达50%，对患者的生活和工作带来不利影响，增加不必要的医疗开支。与此同时，不少的冠心病人被漏诊。 (一). 我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有： 1.没有可操作性冠心病诊断指引。 2.概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。 3.臆测性诊断，仅根据心电图非特异性ST-T改变、仅根据患者胸闷症状、或根 据病人出现心律失常如房颤、早搏等，就轻率的诊断为冠心病。 4.对负荷实验重视不够，临床应用不够普及，每年进行负荷实验例数不多，却 有大量病人诊断为冠心病。 5.放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验。 6.冠脉造影普及率低。 (二). 冠心病诊断应根据： 1.详细病史询问； 2.心脏负荷实验； 3.危险因素分析； 4.临床综合分析判断。 5.必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。 进行冠心病诊断时应强调综合分析，如活动平板运动实验对拟诊为心绞痛者，其特异性为70~75%，敏感性为85~90%。但如果结合病史，患者为典型心绞痛者，运动实验特异性高达90%；而不典型心绞痛者，特异性仅为50%。绝经前女性活动平板假阳性率高，可达60~70%，应予重视。 (三). 冠状动脉造影： 冠脉造影是冠心病诊断的“金标准”。高质量的影象可清楚分辨小致 1.0mm的血管。由于冠脉造影技术已非常成熟，安全性高，并发症低，不但使诊断明确，且为进一步治疗提供科学、可靠的依据。

冠心病患者药物治疗依从性的研究进展

冠心病患者药物治疗依从性的研究进展 发表时间：2019-04-11T11:02:28.877Z 来源：《医师在线》2019年2月4期作者：王艳美[导读] 冠心病二级预防药物为该疾病防治工作的基础，其在降低患者不良心血管事件发生风险、改善预后中均可发挥重要作用。 王艳美 （山东省淄博市淄川区岭子卫生院；山东淄博255154）【摘要】冠心病二级预防药物为该疾病防治工作的基础，其在降低患者不良心血管事件发生风险、改善预后中均可发挥重要作用。而冠心病患者对药物治疗依从性与临床疗效及预后改善均有着较大相关性，但目前冠心病患者服药依从现状并不乐观，因此合理分析影响患者治疗依从性因素，并采取有效干预方式显得尤为重要。本文就冠心病患者用药现状、影响因素、改善策略等方面做一综述，以为临床治 疗提供帮助。 【关键词】冠心病；服药依从性；影响因素；二级预防[ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2019）04-0265-01 冠心病在世界人口死因中占较大比例，且近年来在我国居民死因构成中所占比例越来越高[1]。目前药物治疗为应对该疾病患者的主要手段，但由于治疗时间较长，同时大部分冠心病患者对药物治疗依从性较差，极易在出院后出现再狭窄等不良心血管事件。目前影响患者用药依从性因素较多，如何提高其用药依从性已成为临床亟待解决的问题，现就相关研究做分析与总结如下。 1 服药依从性概念及意义 服药依从性是指患者服药行为能够与医嘱保持一致，主要强调患者在接受某种治疗方案时的持续性及参与性。冠心病患者在药物治疗过程中服药依从性与冠心病相关临床症状发生率、转归及预后均有较大相关性，在疾病初级预防中，若患者能够合理使用他汀类药物治疗可在一定程度上减少致命性缺血性心脏疾病的发生；二级预防中，坚持服用抗血小板聚集药则能够明显降低心血管事件发生率及患者死亡率。 2 服药依从现状 目前大部分冠心病患者用药依从性较低，为充分发挥药物治疗效果，患者需持续1-2年的治疗，但由于部分服用他汀类药物患者在治疗初期停药较为频繁，使得疾病治疗无法达到预期效果，需针对这一问题采取适当的干预措施，以更好的改善预后[2]。 3 影响服药依从性相关因素 根据WHO相关标准，可将影响冠心病患者服药依从性的相关因素分为五类，即患者相关因素、疾病相关因素、医疗服务相关因素、治疗相关因素、社会经济学因素。 3.1 患者相关因素 患者文化程度、性别及年龄均可在一定程度上影响其服药依从性，其中文化程度越高，患者对疾病及治疗方案的理解则越深；在年龄方面，年轻患者服药依从性通常高于高龄患者，主要由于老年人脾气较为固执，且主观性强；此外，相比于男性患者，女性患者的依从性通常较高，在介入治疗后，女性患者能够更加积极的面对治疗，男性患者多会在症状改善与消失后停止用药，只有在感到不适时才重视药物的使用。 3.2 疾病相关因素 病程短且风险较低的冠心病患者服药依从性通常较高；而合并抑郁症的冠心病患者服药依从性往往较差，抑郁症状越严重、依从率则越低，同时抑郁为冠心病患者死亡的风险标志之一，需引起高度重视。 3.3 医疗服务相关因素 开处方医生是否为心内科医生、开处方药物医生回访频率、医生文化程度、患者是否接受侵入性治疗等医疗服务相关因素均可在一定程度上影响冠心病患者的服药依从性。 3.4 治疗相关因素 在药物治疗过程中可导致患者出现血小板减少、胃肠道反应等多种不良事件，但目前关于药物副作用是否可影响患者服药依从性尚未见报道。同时心脏康复在冠心病患者临床治疗中具有重要意义，通过鼓励患者参与心脏康复能够使其服药依从性得以明显提升，且经相关研究表明，在心肌梗死后若患者能够积极参与心脏康复项目，能够有效帮助其增强对他汀类药物及β阻滞剂的使用意识[3]。 3.5 社会经济学因素 报销比例、药物花费均属于社会经济学因素，通常社会经济条件较差者更倾向于不使用任何专业服务，且接受临床诊治次数较少。经相关研究指出，拥有私人医生及高收入地区的冠心病患者服药依从性相对较高，部分患者可因经济原因选择减少药物剂量甚至停止补药[4]。 4 对策 4.1开发冠心病患者服药依从性的提醒及帮助系统 因冠心病患者多为中老年人，其记忆力较为低下，加之药物种类繁多、用药时间长等，部分患者可能会出现错服、漏服等，尤其在独居患者中更为突出。可通过使用特殊药盒帮助装置、手机普及方式等提高患者服药依从性。 4.2建立健康教育体系 健康教育可在一定程度上提高患者对冠心病相关疾病知识及药物知识的了解，并帮助其建立良好的健康信念，最终改善对药物治疗的依从性，故应用较为广泛。此外，通过采取针对性健康教育能够及时发现问题，从而为患者制定合理的解决方案。 4.3建立随访体系 患者出院后并不代表健康教育工作及护理工作的终结，通常出院时间越长，患者用药依从性越差。通过随访可进一步增加对患者服药动态情况的了解，并采取针对性干预措施解决各种服药问题，进而使患者服药依从性明显提高。因此，随访为提高冠心病患者出院后用药依从性的关键所在[5]。

冠心病的治疗原则

冠心病的治疗原则

冠心病药物治疗的原则与案例分析 李倩 近年来冠心病发病在我国呈上升趋势，已成为危害我国人民健康的主要原因之一。在冠心病的治疗中，用药品种繁多，联合用药普遍。我们将首先介绍冠心病临床药物治疗的有关原则及注意事项，然后结合几个案例分析该类药物在临床治疗的特点与注意事项。 第一部分冠心病的药物治疗的有关原则 掌握冠心病的药物治疗，应当首先熟悉其发病机制、临床表现和诊断要点，其次根据国内外已颁布的心血管疾病治疗原则或指南，并结合各类临床药物的自身特点（如：作用机制、药效、药代、相互作用、用法用量、禁忌症和不良反应等）进行科学合理的药物预防与治疗。 一、冠心病的发病机制、临床表现、诊断要点与鉴别诊断 冠心病包括：心绞痛、心肌梗死、急性冠脉综合征、缺血性心肌病等。下面以急性冠脉综合征（ACS）为例，简要介绍其发病机制、临床表现与诊断要点：

1．病因和发病机制 急性冠脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。最主要的病因是易损斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。 2．分类 根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠脉综合征分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心梗（NSTEMI）。非ST段抬高心梗大多数为非Q 波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死。 3．临床表现： ⑴不稳定心绞痛（UA）有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅳ级以上；③恶化劳力型

2019年整理冠心病诊断与治疗指南

冠心病诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 引言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006 年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 一、病史及体格检查 1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会撰写组成员(按姓氏笔画排序):马虹沈潞华高润霖戚文航霍勇 专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生马虹马爱群方全方圻张运沈卫峰沈潞华陈在嘉陈纪林 林曙光范维琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁郭静萱顾复生高润霖 戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇(一)——诊断和危险分层评价 我国首份慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南日前发布。该指南制定目的是为广大临床医师提供在一般情况下适于大多数患者的慢性心绞痛诊疗策略,消除目前临床上的一些误区,规范相关的诊疗和预防。本报摘选指南主要内容并连载刊登。 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。心绞痛发作程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化者为慢性稳定性心绞痛。 对胸痛患者,应根据其年龄、性别、心血管危险因素及疼痛特点估计冠心病可能性,并依据其病史、体格检查及相关无创检查和有创检查结果作出诊断及危险分层评价。 病史及体格检查 医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征,同时还应了解冠心病相关危险因素情况,如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。 稳定性心绞痛患者体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况,以助了解有无代谢综合征。 基本实验室检查

浅谈冠心病药物治疗的最新进展

浅谈冠心病药物治疗的最新进展 发表时间：2014-04-08T13:48:23.343Z 来源：《中外健康文摘》2013年第39期供稿作者：王秀云[导读] 冠心病作为目前临床上一类较为常见的心血管疾病，发病率较高，死亡率也在不断提升，其发病不但可引发不同程度的心血管疾病，且时刻危及着患者的生命健康。王秀云 (吉林省松原市长岭县第二人民医院 131506) 【摘要】目前用于治疗冠心病的药物种类繁多，作用机制不同且疗效有优有劣。现为了提升用药的安全性及准确性，将现临床上用于治疗冠心病的药物进行分类处理，并对其优缺点进行分析，同时总结该类药物的最新进展，旨在为医疗工作人员提供实用性较强的理论 依据，以此提升广大患者的生活质量。【关键词】冠心病药物治疗【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0022-01 冠心病作为目前临床上一类较为常见的心血管疾病，发病率较高，死亡率也在不断提升，其发病不但可引发不同程度的心血管疾病，且时刻危及着患者的生命健康。以往临床上多采用药物治疗、PCI等，均取得了较大的进展，但其中仍以药物治疗为基础[1]。现笔者通过对用于治疗冠心病的几类常用药物在临床方面的作用方式及推广情况进行总结与分析，将研究结果报告如下：1 治疗冠心病的西药1.1 抗栓药物1.1.1 抗血小板药物阿司匹林及氯吡格雷为目前临床上最为常用的抗血小板药物，疗效较为突出，但由于患者个体差异的不同，出现小部分患者在用药后达不到有效的血小板抑制作用。据相关调查研究表明，一种名为Prasugrel的新型血小板抑制剂，作用时间较氯吡格雷明显缩短，但可增加患者的出血量，在应用中需引起广大医疗工作者的注意。另一种名为AZD6140的可逆性血小板P2Y12受体拮抗剂，同样具有显著的抑制血小板作用，且能够在一定程度上降低心肌梗死的发病，但易诱发呼吸困难等不良反应，还应在临床上进行进一步研究。 1.1.2 抗凝药物目前临床上较为常用的一类抗凝药物即为肝素，可用于辅助治疗或预防已经出现栓塞的高危患者，其作用机制主要与它具有较强的抗凝血因子Xa活性相关。肝素又分为普通肝素及低分子肝素，普通肝素的使用剂量常根据患者体重进行调节，在临床应用过程中应做好监测工作[2]。而低分子肝素较普通肝素相比，具有更高的临床疗效，且操作更加简便，省去了监测的环节，已成为治疗NSTEACS的一线用药。 1.1.3 溶栓药物溶栓剂按照临床应用顺序可分为三代，第一代包括了尿激酶及链激酶，虽具有显著的溶栓效果但缺乏纤维蛋白的选择性，易诱发颅内出血等严重不良反应。第二代包括了尿激酶元、茴香酰等，在一代的基础上提升了纤维蛋白的选择性，同时降低了出血等不良反应[3]。第三代则包括了TNK-PA，K2P等，具有强效溶栓作用的同时，减少了药物的使用剂量，且出血等不良反应随之减少。 1.2 调脂药物长期临床研究表明，冠状动脉粥样硬化是诱发冠心病的主要原因，而冠心病患者在发病期间常伴有血中胆固醇水平的升高。而目前临床上使用的调脂药物的作用机制即通过调节三酰甘油、高密度脂蛋白及胆固醇的水平，从而使得冠状动脉处的脂质斑块缩小，加强其消失。有研究证实，治疗冠心病的首要目标即为降低低密度脂蛋白的水平，而在应用降脂药物的过程中，配合他汀类药物的使用，可达到更加的治愈目的。 1.3 血管紧张素转换酶抑制剂除上述常用药物外，血管紧张素转化酶抑制剂同样可起到治疗冠心病的作用，其作用机制主要与其具有拮抗肾素血管紧张素系统的作用相关，通过抑制心脏扩大，并配合缓激肽的内皮保护作用以减少梗死的发生率[4]。另外，现临床上也常采用醛固酮受体拮抗剂与β-受体阻滞剂作为治疗冠心病的手段。 2 治疗冠心病的中草药2.1 玉郎伞玉郎伞为广西壮族中常用的药材之一，应用冠心病患者中，不仅具有补气及补血的作用，还可起到抗应激，提高免疫力的作用。另外，该药物也常应用于小儿智力低下、产后虚弱的人群中，可起到改善大脑记忆功能，强身健体的功效。而近年来，我们发现，将玉郎伞黄铜 应用于试验大鼠中，可显著降低其血浆内AST、LDH的水平，从而减少了心肌梗死的范围。 2.2 川穹川穹中最为主要的活性成分即为川穹嗪，具有突出的抗氧化作用。将其应用于冠心病患者中，可通过扩张冠状动脉，增加其血流量的同时，还可起到保护血管内皮，从而降低血液粘稠度的作用，对于心血管病患者的临床疗效较为突出。 2.3 血竭现代药理学研究显示，将血竭应用于冠心病的患者当中，能够对血小板的聚集起到显著的抑制作用，通过防止血栓的形成，从而改善及缓解患者心绞痛等症状。而单独服用血竭粉为一主要用药方式。 3 展望西药在临床上治疗冠心病当中虽占有重要地位，但同时伴随着一定程度的副作用，有时可影响患者的预后。因此，在开发新型溶栓剂时，应以减少药物用量，增加药物半衰期，且降低出血风险为目的[5]。除西药外，中药也可作为治疗冠心病的一类临床用药，虽具有一定的临床效果，但因其复方中药中有效成分较为复杂，应用较为局限。在制备复方中药过程中，应提取中药中的有效成分以制成合适的剂型，从而提升临床疗效。参考文献

冠心病的治疗原则

冠心病药物治疗的原则与案例分析 李倩 近年来冠心病发病在我国呈上升趋势，已成为危害我国人民健康的主要原因之一。在冠心病的治疗中，用药品种繁多，联合用药普遍。我们将首先介绍冠心病临床药物治疗的有关原则及注意事项，然后结合几个案例分析该类药物在临床治疗的特点与注意事项。 第一部分冠心病的药物治疗的有关原则 掌握冠心病的药物治疗，应当首先熟悉其发病机制、临床表现和诊断要点，其次根据国内外已颁布的心血管疾病治疗原则或指南，并结合各类临床药物的自身特点（如：作用机制、药效、药代、相互作用、用法用量、禁忌症和不良反应等）进行科学合理的药物预防与治疗。 一、冠心病的发病机制、临床表现、诊断要点与鉴别诊断 冠心病包括：心绞痛、心肌梗死、急性冠脉综合征、缺血性心肌病等。下面以急性冠脉综合征（ACS）为例，简要介绍其发病机制、临床表现与诊断要点： 1．病因和发病机制 急性冠脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。最主要的病因是易损斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。 2．分类 根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠脉综合征分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心梗（NSTEMI）。非ST段抬高心梗大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死。 3．临床表现： ⑴不稳定心绞痛（UA）有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅳ级以上；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级）；④变异性心绞痛也是不稳定心绞痛的一种，通常是自发性，其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。 ⑵非ST段抬高心梗（NSTEMI）的临床表现与不稳定心绞痛相似，但是比不稳定心绞痛更严重，持续时间更长。 4．心电图表现 ST-T动态变化是不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗最可靠的心电图表现。