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补钾问题

人卫7版内科学教材P822关于补钾描述如下:

1.教材说:一补钾量:轻度缺钾:血清钾3.0~3.5mmol,可补充钾100mmol/l(相当于氯化钾8.0g);中度缺钾:血清钾

2.5~

3.0mmol,可补充钾300mmol/l(相当于氯化钾24g);重度缺钾:血清钾2.0~2.5mmol,可补充钾500mmol/l(相当于氯化钾40g);

质疑:临床实际工作中,每天一般补钾3~6g,24小时补钾总量不超过6-8g(10%氯化钾10ml 为1g),特殊情况例外。而上述教材内容量却如此大?敢不敢根据教材用量呢?

2.教材说:补钾速度:每小时以20~40mmol/l为宜,不能超过50~60mmol/l。

质疑:临床输入钾量应控制在10~20mmol/h(即10%氯化钾0.75~1.5g/h)以下,那么500水加1.5g10%氯化钾要输,1~2小时。而若按照上述教材所说的话,“每小时以20~40mmol/l”,转换一下也就是说10%氯化钾1.5~3.0g/h,那么500水加1.5g10%氯化钾,半小时到一个钟头就输完了。这速度谁敢用?

3.至于补钾溶媒选择:教材说低钾时加入生理盐水。

质疑:在很多医嘱中,静脉补钾以0.9%氯化钠注射液为溶媒,这是不规范的,应改为1克氯化钾用5%葡萄糖液500毫升为溶媒。这是因为,机体内总钾量不足的时候,从绝对量上细胞内失钾量明显大于细胞外液失钾量。葡萄糖有利于钾离子由细胞外转入细胞内。高浓度糖用于治疗高血钾,所以只能选用等渗糖——5%葡萄糖注射液。不宜选用氯化钠作为溶媒的原因则是,细胞外液容积由钠平衡来调节,细胞内液容积由游离水平衡来调节,通常体液的渗透压范围在280毫渗/公斤~295毫渗/公斤。5%葡萄糖可提供等渗透压(278毫渗/公斤),从生理学上考虑,等同于给予纯水或游离水;而生理盐水(渗透压为308毫渗/公斤)不含游离水,静脉输液后,其钠盐全部留在细胞外液里,并按比例在血浆和间隙液之间进行分布。根据调节钾离子跨细胞转移的“泵-漏”机制,静脉补钾的同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖会降低钾的转移,故需纠正低钾血症时应以5%葡萄糖溶液稀释。

有的医生会反问:有些糖尿病患者和手术后处于应激状态(血糖偏高)的患者不能用葡萄糖如何处理?药师事先应与内分泌医生探讨25克糖(5%葡萄糖500毫升)对血糖的影响,这其实相当于2个中等大小苹果的含糖量缓慢(大约为1.3小时)静脉给药。而机体的一些重要器官、组织细胞(如中枢神经细胞、红细胞等)必须由葡萄糖供能,每日总共需要100克~150克糖,远大于一瓶500毫升的5%葡萄糖的糖量。并且,葡萄糖的利用与补钾速度有关。一般补钾速度不超过0.75克/小时(10毫摩尔/小时),而机体利用葡萄糖的能力一般为5毫克/公斤·分。因此,只要输注葡萄糖的速度不超过机体利用葡萄糖的速度,对患者的血糖就不会产生较大影响。

说明书中未特殊提及手术或应激状态的补钾方式与普通补钾有实质差别,若医生执意不放心患者的血糖问题,可以配合使用胰岛素(中性胰岛素)。比例为每2克~4克葡萄糖对冲1个单位胰岛素。