安监表格
安全备案资料清单表
一、窗口准备资料
1.网上申报及LBS定位（先期介入项目不需要）
2.《建设工程开工安全生产条件复查表》一式四份（不写日期）
3.建设工程安全监督备案申报表
4.中标通知书、合同备案表（或项目开工通知书）、施工合同、企业安全生产许可证、资质
5.建筑工程项目登记表（地税局办理）
6.项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（原件质押）
7.施工现场安全管理网络及安全技术措施
8.危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施
9.工程项目安全生产事故应急救援预案
10.工程意外伤害保险和社保局的工伤保险。
11.安全文明施工措施费支付计划或凭证
12.专项方案送查（模板、脚手架、临时用电、塔机使用、升降机使用、土方、基坑支护、
降水、绿色施工、桩基、幕墙、钢结构、消防等专项方案）
二、现场准备资料
1.城区项目：《生态文明建设暨环境整治建筑施工现场责任状》、
2.《建筑工地消防安全责任状》、
3.建设、施工、监理安全承诺书、
4.《函》（无起重机械不需要）、
5.《任命书》（以公司红头文件格式出现）、
6.“平安建筑工地”创建目标责任书、
7. 《建筑工地食堂食品安全责任书》、
8.《平安创建工作目标责任书》。
三、自备档案袋
一建设工程安全监督备案申报表
监督备案号：
建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：海安商贸物流产业园保税物流中心（B型）工程
建设单位：江苏海安保税物流中心有限公司（盖章）
(申报单位)
申报日期：2016-2-22
江苏省建筑安全监督总站制
申报说明
1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、
3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书
海安县建筑工程管理局（安监机构）：
今有我单位建设的海安商贸物流产业园保税物流中心（B型）工程工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：
联系电话：年月日
1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况
1-3 建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：海安商贸物流产业园保税物流中心（B型）工程建设单位：江苏海安保税物流中心有限公司
施工单位：南通市国泽建设工程有限公司项目经理：奚兰国
监理单位：江苏建达工程项目管理有限公司项目总监：陈之祥
注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4 施工现场平面布置图
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表
可另附页
1-6 危险性较大的分部分项工程清单
1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
二建设工程开工安全生产条件复查表
建设工程开工安全生产条件复查表
监督备案号：
工程名称：海安商贸物流产业园保税物流中心（B型）工程施工单位：南通国泽建设单位：江苏海安保税物流中心有限公司监理单位：江苏建达
施工现场LBS定位考勤人员申报表
工程名称：海安商贸物流产业园保税物流中心（B型）工程
注：1、申报的被LBS定位考勤的人员应提供身份证复印件（个人在复印件上签署同意参加LBS定位系统意见）。
2、手机号应为中国移动服务对象。
3、本表在建设单位办理建设工程安监备案手续时，与安监备案申报资料一同报送。
4、本表一式二份（含附件）：建筑安全生产监督站、中国移动通讯集团江苏有限公司海安分公司各一份。
5、海安移动公司联系人：杨梅137********
6、http://112.4.17.107:7003/RealWorldMohurd/网上申报网址
建筑施工现场生态文明建设
暨环境整治责任状
为了防治扬尘污染，保护和改善大气环境质量，保障公民身体健康，根据《江苏省城市环境综合整治行动方案》、《江苏省大气颗粒物污染防治管理办法》、《南通市市区扬尘污染防治管理办法》等要求加强施工现场管理，二〇一五年
生态文明建设暨环境整治责任如下：
一、责任目标：
提高文明施工和规范化管理水平，实行封闭围挡施工，落实施工防尘降尘措施，减少施工扬尘污染。硬化场内道路，出入口配备车辆高压冲洗设施，设置排水沟、沉淀池，做到施工泥浆、砂浆不进管网。规范场内施工物料堆放，保证场内整洁有序。服从渣土管理部门管理，实现渣土运输处置和管理规范化。
二、具体要求：
1、施工工地周围采用连续、密闭的围挡，围挡外立面公益性宣传版面内容不得少于30%；城区主干道设置的围挡不得低于2.5米，其余地区设置的围挡不得低于1.8米；围挡下方设置不低于20厘米高的防溢座以防止粉尘流失。
2、施工工地内堆放水泥、灰土、砂石等易产生扬尘污染物料的，应当在其周围设置不低于堆放物高度的封闭性围拦；脚手架外侧必须使用密目式安全网进行封闭。
3、施工工地的地面、车行道路应当进行硬化处理。
4、及时清扫道路并采取有效的防尘措施，不得使用空气压缩机清理车辆、设备和物料的尘埃。
5、4级或者4级以上大风天气停止土方作业，并在作业处覆盖防尘网。
6、建筑垃圾、工程渣土在48小时内不能完成清运的，应当在施工工地内设置临时堆放场，临时堆放场应当采取围挡、遮盖等防尘措施。
7、施工项目承担渣土方开挖时，必须严格按渣土管理部分要求，实施严禁将建筑渣土交给个人或者未经核准从事建筑渣土运输的单位运输。
8、施工作业产生大量泥浆时，应当配备相应的泥浆池、泥浆沟，做到泥浆不外流，废浆应当采用密封式罐车外运。
9、物料、渣土、垃圾运输车辆在除泥、冲洗干净前不得驶出作业场所。工地出口处
铺装道路上可见粘带泥土不得超过10米。
10、按国家和省有关规定现场搅拌混凝土时，应当进行密闭搅拌并配备防尘除尘装置。
11、不得从高处抛洒建筑垃圾或者易扬尘的物料。
12、在建筑物、构筑物上运送散装物料、建筑垃圾和渣土的，应当采用密闭方式清运。
13、闲置3个月以上的施工工地，建设单位应当对其裸露泥地进行覆盖、临时绿化或者简易铺装。
14、工程项目竣工后，施工单位应及时平整施工工地，并清除积土和堆物。
15、本责任状一式两份，安监站和责任人各执一份。
16、本责任书自签字之日起生效，至工程竣工、施工单位人员机械撤场为止。
责任单位：海安县建筑工程安全监督站
工程名称：海安商贸物流产业园保税物流中心（B型）工程（盖章）
责任人（签字）：
年月日年月日
建筑工地消防安全责任状
为保障施工过程中的消防安全，防止火灾事故发生，根据《中华人民共和国消防法》、公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》和《建设工程施工现场消防安全技术规范》，特制定本责任状。明确建筑工地消防安全责任如下：
一、施工现场的消防安全，由施工单位负责。施工中必须严格遵守消防法规、行业行规，严禁违章指挥、违章操作，杜绝违反劳动纪律现象发生。施工单位必须服从建设单位、监理单位的消防安全检查管理。
二、按照《建设工程施工现场消防安全技术规范》要求，策划、布置项目的临时设施、临时用电及消防设施工作。编制临时设施搭设方案、消防应急救援预案等，根据项目现场的实际情况制定项目部相关消防管理制度。
根据消防应急救援预案定期开展消防安全应急救援演练并形成记录，对本单位全体施工人员进行消防安全教育和逃生、自救技能培训，使其都能掌握和使用所配备的消防设施器材。
三、施工使用的设备必须符合消防安全规定，严格防火措施，禁止违章作业。
四、施工现场使用明火时，必须事先办理审批手续，经批准后方可作业。电、气焊作业人员必须持证上岗，动火现场必须配备必要的灭火器材，明确专人监护，清除周围可燃物；动火结束，必须认真检查，彻底熄灭遗留火种。
五、施工中使用汽油、脱漆剂等易燃物品时，必须符合安全规定。易燃品要存入专用库房，由专人保管，不可将易燃易爆物品存放在施工现场。
六、施工中不得大面积使用脱漆剂等易燃液体，尽可能不在现场进行喷漆作业。如必须在现场喷漆时，要有良好的通风和防止明火的措施。
七、施工中使用易燃易爆化学物品应限额领料，随用随领；禁止在作业场所分装、调料；禁止在施工现场使用液化石油气钢瓶、乙炔发生器等。
八、工程施工如果影响原有消防设施、消防设备的使用功能时，须事先报消防监督机构同意，并采取有效措施。
九、施工的堆料和垃圾不得圈占消防设施、占用消防通道，不得堵塞走廊、楼梯等疏散通道。
十、严格贯彻执行《中华人民共和国消防法》：