关于术前讨论质量管理及持续改进记录文本

医疗质量管理与持续改进

记录表

科室：四子王旗人民医院外科

四子王旗人民医院外科

关于术前讨论质量管理与持续改进记录

四子王旗人民医院外科

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四子王旗人民医院外科

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四子王旗人民医院外科

关于术前讨论质量管理与持续改进记录

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

术前术后访视制度

术前术后访视制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

手术患者的术前访视制度 1、手术前一日应由巡回护士对择期手术患者进行访视。查阅病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检查结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。 2、向病人作自我介绍，根据手术大小、部位、手术的特殊性等有选择地向病人交待必要事项。 3、灵活、恰当地运用交谈技巧与病人进行沟通，进行针对性的心理护理。根据病人年龄、性别、文化背景、性格特点进行交流。 4、由于术前访视认识了病人的整体客观特征（尤其是年龄、性别、面貌特征），可避免“手术病人错误”的事故。访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。 5、术前宣教 （1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。 （2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 （3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。 6、访视单每日由专人负责整理保存。通过术前访视可缓解病人术前紧张、恐惧情绪，减少情绪波动，使生命体征相对平稳，并可减少术中术后并发症。

术前访视应达到提高病人手术的信心，缩小手术室人员与病人的距离，减少其对手术环境的陌生感，使病人有亲切感，以提高医院的社会效应，增加医院的知名度。 术后支持服务制度与程序 1、手术室与临床科室应保持良好的沟通机制，满足手术患者的需要。 2、手术室护士对术后病人应护送到病房，与病房护士床头交接班，包括病人的各项生命体征，术中情况以及引流管的情况和应注意的事项等。 3、术后病人手术室护士在三天内应经常回访，询问病人的术后情况，以及在期间的注意事项。 日如病情允许应鼓励病人早日下床活动。应和病人讲明白，使病人顺利度过手术后关键时间。 要按护理部下发的《手术护理记录单》的内容和要求，认真填写好手术护理记录单，随病历存档。术后的回访情况按要求记录于手术后回访记录单上。 5、护理部和科室考核应将术后支持服务制度列入考核工作之中，加大考核力度，使此项工作真正落实到位。 6、术后三天内巡回护士应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况及征求意见等工作，认真填写访视单。

护理_质量管理与持续改进记录表

护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，

并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳

成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。

3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、

医院麻醉术前术后访视记录单

遵义市中医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄 科室床位住院号 术前诊断 拟行手术 拟施行麻醉方式: 全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿 刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施 有创监测 并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑 栓塞□ 脑出血□癫痫□ 药物过敏□药物成瘾□其他 既往麻醉史□既往手术史□ 特殊用药史□ 一般情况与体格检查 神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气 道：有□/无□ 开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常 □ 心脏检查：正常□/异常□ 肺部检查：正常□/异常□ 脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有 □/无□ 双下肢运动/感觉：正常□/异常□ 其他 与麻醉相关的辅助检查结果 血常规：正常□/异常□尿常规：正常 □/异常□ 心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□ 其他 肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/ 异常□ 血气分析: 正常□/异常□ 肝脏：肝功能：正常□/异常□ 肾脏：肾功能：正常□/异常□ 凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异 常□ 其他 麻醉风险评估结论 1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ?□/??Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/ Ⅴ□/ ?E□级 2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。 3．延期手术麻醉原因：

4．术前麻醉医嘱： 5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见： 麻醉医师签名 日期年月日 注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历 遵义市中医院麻醉术后访视记录单姓名性别年龄 科室床位住院号 术后诊断 已施手术 麻醉方式 神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□； 特殊主诉： 心肺检查：正常□/异常□ 呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□ 循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□； 心力衰竭：有□/无□ 神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□； 肢体感觉/活动：正常□/异常□肌力、肌张力：正常□/异常□ 脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□ 麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□ 其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□； 病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见： 麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□ 2、医嘱/处理意见：有□/无□ 麻醉医师签名 日期年月日时 注：麻醉术后访视记录单在规定时间完成后存放于病历

麻醉术前访视记录表

珠海XX妇产医院 麻醉术前访视记录 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断： 拟行手术方式： 患者情况评估 病史： 药物过敏史□：1.无 2.有 长期服药史□：1.无 2.有 依赖性药物用药史□：1.无 2.有 手术麻醉史□：1.无 2.有 心血管系统：心功能级 高血压病□： 1.无 2.有 冠心病□： 1.无 2.有 心电图□： 1.正常 2.异常 呼吸系统：肺功能□：1.正常 2.异常 肺部疾病□： 1.无 2.有 内分泌系统疾病□： 1.无 2.有 神经系统疾病□： 1.无 2.有 胸片□： 1.正常 2.异常 肝功能□： 1.正常 2.异常 肾功能□： 1.正常 2.异常 电解质□： 1.正常 2.异常 患者基本情况：Bp mmHg P次/分R次/分体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有 颈椎活动情况□：1.正常 2.异常 张口困难□： 1.无 2.有 张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指 松牙、假牙□： 1.无 2.有 呼吸困难□： 1.无 2.有 其他辅助检查情况（异常如实填写）：

麻醉评估 麻醉前评估分级为级，分级依据： 1.病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级 2.手术分级为级。 3.患者年龄。 手术麻醉风险评估：□类 一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大 四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 拟行麻醉方式： 椎管内麻醉：□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有）神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他 全身麻醉□：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉 麻醉辅助措施□：1.无 2.有 (填写数字编号) 麻醉辅助具体措施□1.气管内插管 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 4.蛛网膜下腔穿刺（腰穿） 5.控制性降压、降温。 麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量 有创血压检测、中心静脉检测、血气分析 术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他 其他需要说明情况： 麻醉医师签名： 年月日时分

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日

质量安全管理与持续改进记录本

医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室： 年度：

填表说明： 1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。 5、科室组织的相关学习，要有讲义。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

陕西煤炭建设公司总医院 2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、总则 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （三）本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。 （四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。 （五）监控指标：参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。 二、继续完善和加强质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质 量与安全进行综合评估。

手术病人术前术后访视制度流程

手术室术前、术后访视制度 一、术前访视制度： 1、手术前一日应由巡回护士对择期手术患者进行访视。访视内容包括：自我介绍、查看病例（了解患者一般资料：姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等）、收集相关资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检查结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等），与患者交流其身体和心理问题，发放术前宣教资料，简单介绍手术室的位置及手术室的条件及术前准备内容，术中注意事项及配合。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作，向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4、访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。 5、针对患者的疑问，在自己的工作范围内解答患者所疑。不能解答的问题建议患者询问主管医生。 6、访视过程中发现患者存在的问题可能影响次日手术时，立即与主管医生联系及时解决。 7、术前访视者根据所获得的患者的资料，与上级护士共同讨论，制定护理计划，及时填写访视表内所有的访视内容。 8、手术当天早会时，护士长提问访视者有关病人访视情况。

9、护士长每周定期检查科室人员访视情况。 术前访视注意事项 1.仪态整洁，态度和蔼，到护士站与病房护士打招呼，拿相应病历夹。 2.拿着访视单，查看临时医嘱，核实手术方式及手术部位与方式对象的符合性，了解术前免疫四项、基础疾病、体温等情况，必要时与责任护士沟通病人现状。 3.到病床前向病人及家属热情介绍自己身份，核实病人身份及手术名称，手术部位，标识有无。 4.关注手术皮肤的清洁，尤其关注不容易清洁部位及老年病人。 5.口腔刷牙3分钟，重点对卧床病人的口腔卫生宣教，讲解口腔与肺部感染的关系。 6.认真做好术前卫生宣教，询问并检查病人术前准备情况，指导病人如何配合麻醉，指导病人如何配合手术。 7.沟通中关注病人心理、体型对手术的影响。 8.宣教手术专科知识，如金属物品的保管、饮食听从病房护士的宣教。 9.讲解明日的巡回护士；手术的简单流程。 10.询问病人及家属有无理解，有无其他问题。 11.最后统一说：“预祝您手术顺利。” 12.遇内固定材料主动与主刀医生沟通。 13.填写手术访视单及汇总表，特殊情况与手术责任护士交班。 二、术后访视制度：

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员 检查内容手术室内日常临床麻醉工作 当月工作小结手术麻醉总例数288例 医疗纠纷、医疗事故发生例数0例 全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例 麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次 病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格 麻醉药品及麻醉处方管理良好 手术室内日常质控工作完成情况较好 医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261665 肩锁关节固 定术 臂丛1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手 术结束之前 袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血 型 2无药物单位 丁伟

医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等） 3液体量上下不一 致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵 巢切除术 全麻窦性心动过缓患者 应用右旋美托嘧啶 单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 262313 尺桡骨骨折 内固定 氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量 张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血 型 丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊 切除术 全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊 切除术 全麻拔除导管在手术结 束之前 丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位 丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞 米松上 丁伟 261996 肱骨骨折固 定术 氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单 位 3无氯胺酮总量 丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房； 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题； 3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范

麻醉科术后访视制度

麻醉科术后访视制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

麻醉科术前、术后访视制度和流程 一、术前访视制度 主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依次进行下列工作： 1、仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。 2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。 3、探视病人： 1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。 2）与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。 3）按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。 4）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录。 5）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。 6）交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。

7）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 8）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。 9）向患者家属或/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。同时向患者及家属讲明麻醉意外保险项目，对于已同意购买麻醉意外保险的患者应在同意书上注明“已买麻醉保险”字样，便于出险后协助病人办理理赔手续。10）讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和自费。 11）住院医师应请家属签署麻醉同意书，讲解所列内容的含义。（详见麻醉同意书签写规定） 4、住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。住院医师应仔细填写麻醉探视单，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏。根据病情开术前用药，每种药只占一行。制定麻醉计划。并应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：病史、体检、实验室检查、诊断和手术方案、术前用药，并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。 5、主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字，认真检查探视单并签字，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

麻醉术前术后访视记录

麻醉术前访视记录 病人姓名______ 性别____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________ 拟施行手术_______________ 麻醉方式____________________ 个人情况： 病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E 肥胖：（□是□否） 依赖性药物用药史：（□有□无） 体格检查： 身体有无畸形（□有□无）； 颈椎活动情况（□正常□异常）； 张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）； 假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）； 气道情况： Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ) 病人重要器官功能、疾病情况： 心脏功能___级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有） 肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有） 肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）； 神经系统疾病（□无□有） 其他辅助检查情况（异常如实填写）:________________________________ _________________________________________________________________ 术前麻醉医嘱:____________________________________________________ 麻醉适应证:______________________________________________________ 麻醉中需注意的问题:______________________________________________ 拟施麻醉方法及辅助措施: 椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉□骶管阻滞 （脊柱畸形：□有□无） 神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□腰丛阻滞□股神经阻滞 全身麻醉：气管内插管（□经口□经鼻□经气管切口□无） 麻醉辅助措施： □控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管 其它需要说明情况： 麻醉医师：________ 年月日

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视 记录单 Corporation standardization office #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8

遵义市中医院麻醉术前访视记录单 姓名性别年龄 科室床位住院号 术前诊断 拟行手术 拟施行麻醉方式: 全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施有创监测 并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□ 脑出血□癫痫□ 药物过敏□药物成瘾□其他 既往麻醉史□既往手术史□ 特殊用药史□ 一般情况与体格检查 神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□ 开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□ 心脏检查：正常□/异常□ 肺部检查：正常□/异常□ 脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□ 双下肢运动/感觉：正常□/异常□ 其他 与麻醉相关的辅助检查结果 血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□ 心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□ 其他 肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□ 血气分析: 正常□/异常□ 肝脏：肝功能：正常□/异常□ 肾脏：肾功能：正常□/异常□ 凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□ 其他 麻醉风险评估结论 1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ□ /Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/ Ⅴ□/ E□级2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。

术前术后访视记录单

金沙县中医院手术病人术前术后访视记录单 姓名性别年龄床号住院号 术前诊断手术名称 尊敬的的病员同志：为了让您在接受手术治疗前能了解一些与手术有关的知识内容，我们通过术前访视及书面指导，希望能给您提供一些帮助。 一、术前访视： 1、查阅病历资料 2、手术室护士在访视时，请您表达出自己的意见，我们将尽可能为您提供帮助。 3、术前一日请沐浴和洗头，保持皮肤清洁，这样可以减少术后伤口感染。 4、为了方便医生观察及检查，手术当日不要化妆，不涂口红并擦去指甲油。 5、术前禁食8—12小时，禁饮6—8小时。 6、进入手术室前，请提前做好术前准备：如解完大小便、换上清洁的内衣裤，将身上物品及易松脱物品取下交家属保管，如戒指、手表、项链、耳环、假牙、隐形眼镜、手镯、发夹等。 7、给患者做好心理护理，以解除恐惧心理。 8、让护士查看手术野皮肤准备情况（好未）。 9、给患者介绍手术室情况及进入手术室的时间。 10、了解患者药物过敏情况[有（）无]及有无传染病[有（）无]血型（）等。 11、女病人是否月经期（是否）。 12、根据新农合相关文件规定，国产材料按100%、进口材料按70%计入可补偿费用。 13、根据实施手术项目名称进行初步预登费用：元，希望您于次日08：00之前把费用交到位，否则会按规定给予停台。 患者及家属签名：执行护士： 年月日时分感谢您来我院进行手术治疗，也感谢您在手术中的密切配合，为了您更早的恢复健康，请协助我们对您的术后情况及要求进行调查。 二、术后评估 精神状况：好欠佳萎靡 伤口情况：红肿（有、无）分泌物（有、无） 体温：正常较高高热（） 疼痛：有无 排气排便情况：已未 饮食情况：流质半流质正常进食 对访视所持态度：欢迎不欢迎 对手术工作态度：很好一般较差 患者及家属签名：执行护士： 年月日

麻醉术前访视及风险评估记录单.docx

成都锦一医院 麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单 一般情况姓名：性别：（男 / 女）年龄：岁科室：床号：住院号： 术前诊断：拟行手术： 既往史：□无□高血压□脑血管意外□冠心病□哮喘□慢支炎□肝炎□肾病□出血性疾病□过敏性疾病 简 □糖尿病□其他 要 过敏史：□有□无手术麻醉史：□有□无是否怀孕：□是□否 病 输血史：□有□无是否月经期：□是□否个人史：□烟□酒其他 ____________史 体治疗用药史：□抗凝药□降压药□β-阻滞剂□皮质激素□洋地黄□降糖药其他_________ 一般状况 :□差□尚可□一般□好身高：cm体重：kg Bp mmHg PR次/分RR次/分T 头颈部：□ 无异常□疤痕□颈短□颈部肿块□后仰困难 口腔：张口cm；牙齿：□ 正常□松动()□假牙( )□缺牙( ) Mallampati评级□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ ；甲颏距离：□ ﹤6cm□正常 ℃ 相关病史：□有□无□颌面部损伤□气管压迫移位□睡眠呼吸暂停综合症□肢端肥大□先天畸形□风湿性关节炎□其他 胸 :□正常□桶状胸□佝偻胸腹 :一般□大腹□蛙状脊柱 :□正常□侧弯□强直□驼背□其他 检心肺听诊 :□正常□杂音□呼吸音粗□干啰音□湿啰音□痰鸣音□哮鸣音□其他精神行为 :□正常□嗜睡□昏迷□烦躁□谵妄□认知障碍 屏气试验 :□＞30 秒□＜20 秒; 肌力肌感觉：□上肢□下肢□无异常□左感觉异常□右感觉异常□左肌力减□右肌力减退 血 Rt: RBC:______×10 9/L ； Hb_______g/L ； Hct______% ；PLT:______×10 9 /L ； WBC______×10 9/L 实验室血型：□ A □B □AB □O □Rh 凝血检查 :□正常□异常血糖值：（）mmol/L血K+（）mmol/L 肝功：□正常□异常肾功□正常□异常电解质□正常□异常尿Rt□正常□异常大便Rt□正常□异常ECG □正常□异常 X-ray□正常□异常□甲肝() □乙肝 ( ) □丙肝 ( ) □抗 HIV ( ) □梅毒 ( )

最新麻醉术前、术后访视记录单

精心整理 石城县人民医院 麻醉术前访视记录单 姓名性别年龄科别：病室：床号：病历号： 简要病史： 并存疾病：高血压：□无/□有，冠心病：□无/□有，瓣膜疾病：□无/□有，糖尿病：□无/□有，哮喘： □无/□有，慢性阻塞性肺病：□无/□有，脑栓塞：□无/□有，脑出血：□无/□有，癫痫：□无/□有，痴呆：□无/□有，听力障碍：□无/□有，出血性疾病：□无/□有，疾病名称，其他疾病：□无/□有，疾病名称。药物过敏：□无/□有；药物成瘾：□无/□有；吸烟史：□无/□有；饮酒史：□无/□有； 既往麻醉史：□无/□有；既往手术史：□无/□有 特殊用药史：□无/□有，药物名称：，最后使用时间：。 一般情况与体格检查 BPmmHg，P次/分，R 次/分，T℃；体重kg；身高cm； 肥胖：□是/□否；饱胃：□是/□否；神志：□清醒/□模糊/□昏迷；呼吸困难：□有/□无；紫绀：□有/□无；张口困难：□无/□有，张口度：□1指、□2指、□3指；牙齿松动：□有/□无；假牙：□有/□无；颈椎活动情况：□正常/□异常；甲颏间距：cm；马氏气道分级：□Ⅰ、 □Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ；困难气道：□有/□无；心脏检查：□正常/□异常；肺部检查：□正常/□异常；脊椎畸形：□有/□无；椎间隙：□清楚/□不清楚；穿刺点局部红、肿、压痛：□有/□无；双下肢运动/感觉：□正常/□异常；其他。 与麻醉相关的辅助检查结果 实验室检查：血常规：□正常/□异常RBC：109/L，Hb：g/L，WBC：109/L，PLT：109/L；尿常规：□正常/□异常，凝血机制：□正常/□异常PT：s，APTT：s；血糖：mmol/L；肾功能：□正常/□异常BUN：mmol/L，Cr：umol/L；电解质：□正常/□异常K：mmol/L，Na：mmol/L，Cl：mmol/L，血气分析：□正常/□异常；肝功能：□正常/□异常。胸部X线：心脏：胸片：□正常/□异常；肺脏：胸片：□正常/□异常；心电图（ECG）：□正常/□异常：ST-T改变：□有/□无，心律：□齐/□不齐，心率：□过速/□过缓，期前收缩：□频发/□偶发，□房早/□室早。超声心动图：□正常/□异常；肺功能检查：□正常/□异常；其他检查（异常如实填写）。 术前诊断： 拟行手术： 麻醉风险评估结论： 1.心功能分级（NewYork）：□I□II□III□IV，ASA分级：□I□II□III □IV□V□VI□E。2.手术麻醉风险类别：□一类：风险较小；□二类：有一定的风险；□三类： 风险较大；□四类：风险很大；□五类：病情危重、频临死亡、异常危险。3．麻醉适应证：□有/□无，可否按期进行手术麻醉：□按期/□延期。4.延期手术麻醉原因：。5．术前麻醉医嘱：。6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：。 拟施行麻醉方式:□全身麻醉：气管插管：□否/□是（□经口、□经鼻、□经气管切口、□无）；□椎管内麻醉：□连续硬膜外/□腰麻/□腰硬联合麻醉/□骶管阻滞（穿刺点）；□神经阻滞：□颈丛神经阻滞/□臂丛神经阻滞/□股神经阻滞；监护麻醉□；□监护麻醉。 拟选用麻醉药：□丙泊酚；□依托咪酯；□咪达唑仑；□瑞/□舒芬太尼；□异氟烷；□七氟烷；□利多卡因；□罗哌卡因；□左旋布比卡因；□布比卡因，其他药物。 精心整理

麻醉术前访视单

麻醉术前访视单 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

李集中心卫生院 麻醉术前访视单 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号 临床诊断：拟行手术方式： 一、拟行麻醉方式： 椎管内麻醉：□1.连硬2.腰麻3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无2.有） 神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞2.腰骶神经阻滞3.其他 全身麻醉□：1.气管内插管2.喉罩3.一般全身麻醉 二、麻醉辅助措施□：1.无2.有(填写数字编号) 1.控制性低血压人工降温 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 三、一般情况： 基本生命体征：Bp/mmHgP次/分R次/分 依赖性药物用药史□：1.无2.有药物过敏史□：1.无2.有 四、体格检查：身体畸形□：1.无2.有 颈椎活动情况□：1.正常2.异常 张口困难□：1.无2.有 张口度□：1.一指2.二指3.三指 松牙、假牙□：1.无2.有 呼吸困难□：1.无2.有 五、气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级 六、病人重要器官功能、疾病情况： 心血管系统：心脏功能级 高血压病□：1.无2.有 冠心病□：1.无2.有 心电图□：1.正常2.异常 呼吸系统：肺功能□：1.正常2.异常 肺部疾病□：1.无2.有 内分泌系统疾病□：1.无2.有 神经系统疾病□：1.无2.有 胸片□：1.正常2.异常 肝功能□：1.正常2.异常 肾功能□：1.正常2.异常 电解质□：1.正常2.异常 其他辅助检查情况（异常如实填写）：

七、术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他 八、病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级 九、手术麻醉风险评估：类 一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大 四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 十、其他需要说明情况： 麻醉医师签名： 年月日时分说明修改为：(1)本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。 (2)有麻醉辅助措施时，应在其后的选择项后的□打√。 (3)急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。 (4)麻醉术前访视记录也可记录在病程中。

麻醉术前访视及麻醉计划记录单

麻醉术前访视及麻醉计 划记录单 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

术前诊断：拟行手术方式： 一般情况：Bp / mmHg HR 次/分 RR 次/分 % SPO 2 身高 cm 体重 kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常 简要病史： 药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有 药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史□无□有 系统回顾□无特殊□有特殊 相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常 凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常 肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常 胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写） 体检与麻醉评估：

肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□ 一指□二指□三指 脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离 □正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有 心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常 神经□正常□异常精神□无□有 气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险 □三类：风险较大 □四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死 亡、异常危险 术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手 术□请会诊，延迟手术 麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备： 风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救 药品 □特殊插管设备、材料□其他 麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他： 全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉

医疗质量管理与持续改进工作记录文本

医疗质量管理与持续改进 记录 科室： 年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：绍锋主任 成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师 质控员：绍锋主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工： 绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2012年度科室质量控制计划 一、需要改进的容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

术前访视记录单

xxxxxx人民医院麻醉术前访视记录 姓名性别年龄科别病区床号病历号术前诊断： 拟行手术方式： 患者情况评估 病史： 药物过敏史□：1.无 2.有 长期服药史□：1.无 2.有 依赖性药物用药史□：1.无 2.有 手术麻醉史□：1.无 2.有 心血管系统：心功能级 高血压病□：1.无 2.有 冠心病□： 1.无 2.有 心电图□： 1.正常 2.异常 呼吸系统：肺功能□： 1.正常 2.异常 肺部疾病□： 1.无 2.有 内分泌系统疾病□： 1.无 2.有 神经系统疾病□： 1.无 2.有 胸片□： 1.正常 2.异常 肝功能□： 1.正常 2.异常 肾功能□： 1.正常 2.异常 电解质□： 1.正常 2.异常

患者基本情况：Bp mmHg P 次/分R 次/分体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有 颈椎活动情况□：1.正常 2.异常 张口困难□： 1.无 2.有 张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指 松牙、假牙□： 1.无 2.有 呼吸困难□： 1.无 2.有 其他辅助检查情况（异常如实填写）： 麻醉评估 麻醉前评估分级为级，分级依据： 1.病人体格情况（ASA）分级□:Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级 2.手术分级为级。 3.患者年龄。 手术麻醉风险评估：□类 一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类: 风险较大四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、濒临死亡、异常危险 气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级拟行麻醉方式： 椎管内麻醉：□1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有）