昆明医学院学报2001,(1):83~86CN53-1049/R Academic Journal of Kunming Medical College
复杂室上性心动过速的射频消融治疗!
周乐今,苗云波,范洁,谢红,徐小南,兰炳炎
(云南省第一人民医院心内科,昆明650032)
摘要:报道15例复杂室上性心动过速的射频消融治疗结果.其中双旁道9例,单旁道并慢快型房室交界区折返性心动过速5例,并慢快/快慢型房室交界区折返性心动过速1例.结果:共计消融旁道24条和房室结慢径6例,总成功率100%,随访6~48月无复发,无房室阻滞及其他并发症.结果表明:采用恰当的方法消融复杂室上性心动过速可取得较高的成功率并减少并发症和降低复发率.
关键词:室上性心动过速;房室旁道;房室结慢径/快径;射频消融.
中图分类号:R544.1文献标识码:A文章编号:1003-4706(2001)01-0083-04
我院自1996年开展射频消融治疗室上性心动过速(SVT)以来,遇到一些较复杂的病例.现根据我们粗浅的经验进行分析,探讨得失体会.
1资料和方法
15例患者中男6例,女9例,平均年龄(39 110.2)岁(22~49).均因频繁发作阵发性室上性心动过速(PSVT)药物治疗效果不佳而入院,经心血管常规检查无器质性心脏病.
左侧旁道(AP)经主动脉逆行法消融,右侧AP选用加硬消融电极塑形呈“倒U”消融和/或选用相应型号Swartz鞘支撑;采用“解剖—电图”法选择性消融房室结慢径,冠状静脉窦(CS)口偏大者选用SRO号Swartz鞘支撑.完全阻断AP为消融终点[1];慢径被阻断或静滴异丙肾上腺素后不能再诱发心动过速为消融终点[2].
2结果
房室双AP9例,左、右侧各一条AP8例,其中双显性AP1例(见图1)、左侧显性+右侧隐匿性3例、右侧显性+左侧隐匿性4例;右侧双AP1例(见图2),为显性+隐匿性各1条.房室单AP(均为隐匿性)并慢快型房室交界区折返性心动过速(AVJRT)5例,并慢快/快慢型AVJRT 1例(见图3).
24条AP中除2条位于左后隔,3条位于右后隔外,其余均位于左或右游离壁.本组15例均表现为窄ORS心动过速,其中1例表现为功能性左束支阻滞.双AP组除1例双显性AP由于右侧AP 逆传功能较差,仅表现为一种心动过速外,其余8例均表现为:(1)两种心房激动顺序不一(均为偏心型)、不同频率和VA间期的心动过速交替出现或首先为一种心动过速,经消融成功后又表现为另一种心动过速;(2)心动过速时心房激动顺序所提示的AP部位与窦性心律的预激波所示的AP部位不同.AP并AVJRT组5例表现为两种心动过速,分别符合AP和慢快型AVJRT的电生理特点,其中1例为阻断AP后静滴异丙肾上腺素诱发AVJRT;另1例表现为3种心动过速交替出现(见图3),心房最早激动点均为CS口,符合左后隔隐匿性AP并慢快/快慢型AVJRT的特点.
共计消融AP24条和房室结慢径6例,总成功率100%.1例非同侧显性双AP(见图1),首先于二尖瓣环下、距CS口3.5处放电5S出现
!作者简介:周乐今(1963~),男,云南思茅人,医学学士,副主任医师,从事临床心血管工作及心脏电生理学工作.
室房分离,胸前导联预激波消失,但行心房起搏时出现与首次消融前不一致的预激波,分别经中右房(MRA)和CS起搏示MRA起搏心室激动明显提前,将消融电极置于三尖瓣环上5点钟处放电7S,预激波消失.l例右侧双AP(见图2),幼时曾行开胸AP切割术,术后l a复发PSVT,于三尖瓣环上6点钟处放电8S预激波消失,室房激动顺序恢复“正常”,术后2周再发SVT;再次于三尖瓣环上7点半钟处放电5S出现室房分离.另l 例AP并慢快/快慢型AVJRT(见图3)先在二尖瓣环下距CS口2.0cm处放电5S阻断AP,静滴异丙肾上腺素后再次诱发出另2种心动过速,行心房早搏刺激和快速静注三磷酸腺苷20mg,心动过速可终止,心室起搏示室房分离,排除了房性心动过速,再于CS口上方l.0cm处消融慢径成功.
本组患者随访6月至48月无复发病例,均无房室阻滞和其它并发症.
图!双显性旁道!例
A桢:窦性心律和心房起搏示A型预激;B桢:消融左后隔AP后,心房起搏示B型预激.
图"右侧双旁道!例
A桢:窦性心律示B型预激;B桢:第2次消融术,心室起搏示逆A波LLRA领先,为右游离壁AP.
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图!单旁道并慢型/快慢型AVJRT"例
A桢:SVT时逆A波CSD(窦口)领先,VAAV,VA 为260ms为快慢型AVJRT.
!讨论
本组15例SVT均表现为较复杂的电生理特征.AVJRT绝大多数为慢快型,约占95%以上,有文献报道慢快型AVJRT在消融过程中同时损伤慢、快径可衍变为快慢型或慢慢型,而罕见同一例患者同时合并两型AVJRT[3].本组1例AP并两型AVJRT者与损伤快径无关,原因目前尚难充分解释,1994年Wu等提出“多样性AVNRT”的概念[4],将双环“8”字折返环视为房室交界区多径路,可表现为多种AVJRT同时出现的解释可能为其发生机理.1例再次消融者主要系术者经验不足,第1条AP被阻断后行电生理检测时心房电极未放置于低右房外侧部,故表现为正常室房激动顺序;同时,未充分注意到室房文氏点仍为150次/min,从而未发现第2条AP存在的证据.
采用“剥笋”法先消融较易诱发的一种心动过速,即按先易后难的方法,成功后可有利于发现和消融第2种心动过速.例如本组1例非同侧双显性AP术前诊断为左后壁AP,该条AP被阻断后行电生理检测时,又发现另一条位于后间隔的AP,后经MRA和CS分别起搏,判定AP位于右后隔,予1次放电消融成功.同时,我们体会到对于显性后间隔AP采用快速右房和CS起搏观察S-V MRA和S-V CS间期的方法有利于鉴别左右,即左后隔AP S-V MRA>S-V CS,右后隔AP反之.
双AP者先消融显性AP和左侧AP,再消融隐匿性AP和右侧AP,有利于缩短手术时程,减少X线暴光次数及时间.AP合并AVJRT者先改良慢径,再消融AP,可能避免一旦改良慢径时严重损伤快径而致房室阻滞.合理使用SRO型Swartz鞘可以明显减少放电次数,避免延迟性房室阻滞的发生和缩短手术时程;快慢型AVJRT的房室结改良方法和效果与慢快型AVJRT完全相同,不必再选择第2个消融点.故我们体会消融右侧游离壁AP在普通加硬消融电极难以达到良好效果时,选用SR3型Swartz鞘可明显减少放电次数和缩短手术时程.
因此,我们体会针对复杂SVT在消融前行系统的电生理检查对明确诊断和为术者提供正确手术思路甚为重要,也是保证手术成功的关键.同时,也应充分重视消融后的电生理检测,方能准确评价消融疗效并避免先入为主的错误.采用合理恰当的消融方法可在充分保证较高成功率的同时减少并发症的发生和降低复发率,并可明显缩短手术时程及降低X线对患者和术者的损害.
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第1期周乐今,等.复杂室上性心动过速的射频消融治疗
参考文献
[1]JAZAYERI M R,DESHPANDLE S,DHALA A,et aI,T ran-scatheter mapping and radiofreguency abIation of cardiac ar-
rhythmias[J].Curr ProbI CardioI,1994,19:285
[2]江洪,黄从新,唐其柱,等.房室结折返性心动过速慢径消融终点与临床疗效关系探讨[J].中国心
脏起搏与心电生理杂志,1999,13(4):209[3]丁燕生,陈健,任自文,等.慢快型房室结折返性心动过速射频消融中快慢径损伤及其衍变3例分析
[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,1996,10
(1):13
[4]WUD,YCH S J,WANG C C,et aI.DoubIe Ioop figure -of8reentry as the mechanism of muItipIe atroventricuIar
node reentry tachycardias[J].Am Heart J,1994,
127:83
(2000-09-09收稿)
Effects of Radiofreguency Ahlation of the Complicated
Supraventricular Tachycardia
ZHOU Le-jin,MIAO Yun-bo,FAN Jie,XIE Hong,Xu Xiao-nan,LAN Bing-yan (Department of Cardiology,the First People s Hospital of Yunnan Province,Kunming650032)
Abstract:The treatment resuIts of radiofreguency abIation(m)were anaIyzed in I5patients with the compIicated SupraventricuIar tachycardia(SVT).The causes of SVT were duaI accessory pathway(AP)in9patients,singIe M with sIow-fast atrioventricuIar junctionaI reentrant tachycardio(AVJRT)in5patients and singIe AP with sIow fast/ fast-sIow AVJRT in I patient.ResuIts:24APs and6sIow pathways of atrioventricuIar node were abIa ted.AII pa-tients were successfuI.During the foIIow-up of6~48months,there were no recurrence in I5patients,aIso there were no occurrence of atrioventricuIar bIock and other
compIications.ConcIusion:Using the proper methods of m of the compIicated SVT wouId have a higher successfuI rate,a Iower recurrent rate and Iower compIications.
Key words:SupraventricuIar tachycardia;AtriovendicuIar accessory pathway;SIow pathway/Fast pathway of a-trioventricuIar node;Radiofreguency abIation
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多源性房性心动过速
多源性房性心动过速(multifocal atrial tachycardia,MAT)又称紊乱性房性心动过速(chaotic atrial tachycardia,CA T),它是一种少见的独特的房性心 律失常。成人与小儿均可患此类房 性心动过速,但两者在病因等特点 方面不尽相同。在儿童病人中,罕 见。文献中偶尔有病例报告,绝大 多数病人不伴有心肺疾病部分病人 有先天性心脏病,绝大多数病例的 发病部位 房速可自行终止但是儿童中多源性 房速病人的病死率高达20%。其中 慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭是伴发多源性房速最常见疾病。因慢性阻塞性肺疾病伴急性呼吸功能不全住院的患者中多源性房速的发病率为6%~17%。 1.成年人的病因此病多见于重病、年老患者,最常见的病因如下: (1)慢性阻塞性肺疾病:占所有病例的60%~85%。其中以慢性肺源性心脏病最常见。其病理基础可能是阻塞性肺气肿,使肺动脉压力过高,继发右心室肥厚及右心房扩大、缺血、等。 (2)心力衰竭:MAT患者常伴有心力衰竭,可高达13%~32%。心力衰竭的缺氧和血中肾上腺素水平高。可能促发MAT。伴充血性心力衰竭的冠心病患者亦易发生MAT。(3)洋地黄中毒:尤其是肺源性心脏病伴洋地黄中毒者更易发生MAT,并常伴有不同程度的房室传导阻滞。 (4)外科手术:特别是伴有严重并发症的有外科手术史者如吸入性肺炎、革兰阴性杆菌败血症等。 (5)少见的病因:如低血钾、、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、败血症、糖尿病、二尖瓣脱垂等感染、代谢紊乱或服氨茶碱可加重病情。 2.儿童的病因 (1)心脏传导系统发育未成熟:新生儿出生后,心脏的传导系统尚有一个继续发育成熟的过程在此过程中,解剖组织学和病理生理学的改变容易导致婴儿心律失常和猝死。正常心脏的胎儿,在子宫内即可发生MAT。
室性心动过速的心电图表现和治疗对策
室性心动过速的心电图表现和治疗对策 1.特发性室性心动过速 定义:是指经过详细的病史、体格检查,并经过心电图、X线、心脏彩超等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病患者所发生的室性心动过速。 (1)右室流出道室速(腺苷敏感性室速) 心电图表现:12导联心电图表现为左束支阻滞图形且II、III、aVF 导联均为R型。 药物治疗:可选用β受体阻滞剂、Ic类的普罗帕酮、钙拮抗剂等。 介入治疗:射频消融。 (2)特发性左室室速(维拉帕米敏感性室速) 心电图表现:右束支阻滞及电轴左偏,偶见右束支阻滞伴电轴右偏。 药物治疗:发作时采用维拉帕米静脉静推是首选,成人一般5mg 每次。也可以给予普罗帕酮70mg每次静脉推注。 介入治疗:射频消融。 (3)左室流出道室速 心电图表现:与右室流出道室速相似,最主要的不同点在于V1导联的R波往往显得较宽大,一般而言,如V1的R波时限超过QRS总时限的50% ,R/S的振幅比率大于0.3都应该怀疑为左室流出道起源。 药物治疗:同右室流出道室速。
介入治疗:射频消融。 (4)特发性左室游离壁室速 心电图表现:右束支阻滞,I、aVL呈QS,下壁导联RS,胸前R移行到V3之前。 药物治疗:口服药物可用普罗帕酮、美西律、维拉帕米、胺碘酮等。 介入治疗:射频消融。 2.器质性心脏病室速 (1)致心律失常源性右心室心肌病 其室速心电图表现:左束支阻滞、II、III、aVF导联为QS、rS 或RS波。部分患者可能多行性,甚至合并右室流出道室速。 药物治疗:临床上紧急终止可采用胺碘酮或普罗帕酮静脉注射,如果血流动力学不稳定可进行体外电转复。预防发作的药物,首选索他洛尔,其他可以选择胺碘酮、普罗帕酮、β受体阻滞剂。 介入治疗及ICD治疗。 (2)心肌梗死后室性心动过速 心电图特点患者心肌梗塞后的室速,虽然其可以是多行性的,但绝大多数还是起源于游离壁,因此,心电图特点除了右束支阻滞图形外,只要不是明显地类似于特发性左室室速者,均应该诊断为此型。 药物治疗:几乎所有的抗心律失常药物都会被用于此型室速,如胺碘酮、利多卡因等。 介入治疗:ICD治疗。
室性心动过速
室性心动过速 室性心动过速(ventricular tachycardia,VT,简称室速)是指发生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纤维、心室肌的快速连续性室性异位激动。自发者异位激动须连续≥3个,程序电刺激诱发者须连续≥6个,且频率≥100次/分。90%伴发于器质性心脏病,尤其见于冠心病及各种心肌病。10%左右无器质性心脏病的证据称为特发性室性心动过速。 【诊断要点】 1.原有心脏病的症状及体征。 2.大多数为阵发性,发病突然,经治疗或自限性突然消失。发作时的临床表现随室性心动过速的起源部位、频率、持续时间,是否合并器质性心脏病,以及心功能的状况等因素变化而不同。少数症状轻微,多数突发心慌、胸闷、恐惧、颈部发胀及跳动感、眩晕等症状,严重者可出现休克、呼吸困难、肺水肿、晕厥,甚至导致心室扑动、心室颤动而猝死。 3.体征:心率波动在150~220次/分,节律多较规整。颈静脉搏动强弱不等,间歇出现较强的颈静脉搏动。第一心音强弱不等,有时可闻及与房室分离有关的炮轰音。可出现低血压。 4.心电图: (1)宽而畸形的QRS波连续出现≥3次,节律基本规则,频率≥100次/分,ST-T与主波方向相反。 (2)P波与QRS波无关系,形成房室分离;室率>房率,但因P波常融于QRS波中,难以辨认。 (3)完全性或部分性心室夺获;窦性激动可完全夺获心脏,表现窄ORS波,其前有P波P-R >O.12 s;窦性冲动与异位激动同时兴奋心脏时表现为部分夺获,图形介于室性与窦性之间称室性融合波。 5.分类:临床上常将室性心动过速分成以下类型: (1)根据室速的QRS波群形态分成单形性或多形性室性心动过速。 (2)根据室性心动过速的持续时间分为非持续性室性心动过速和
房性心动过速
房性心动过速 房性心动过速(atrial tachycardia,AT)简称房速,它起源于房室结以上的组织,无房室结和心室的参与。按起源部位分为单源性和多源性房性心动过速;按发生机制分为自律性房速、折返性房速、触发活动引起的房速;据临床发作方式分为:短阵自限性、阵发持续性、无休止或几乎无休止性、阵发房性心动过速(PAT)伴房室阻滞。 【诊断要点】 1.病史:多见于各种器质性心脏病,如:心肌梗死、心脏瓣膜病变、急慢性心功能不全、严重肺部疾患、急性感染、饮酒过度、低钾血症、低氧血症及洋地黄中毒等。 2.症状:主要是心悸不适和相应的心脏病症状,可呈阵发性或持续性发作,甚至无休止发作,可引起心动过速性心肌病,此时很难与原发性扩张型心肌病鉴别。 3.心电图: (1)心房率为lOO~250次/分,房率≥室率,房室阻滞或束支阻滞不影响心动过速; (2)P'波电轴和形态与窦性P波明显不同; (3)P'R≥O.12 s,且随心率增加而延长; (4)呈窄QRS形态,一般P'R