手卫生管理持续改进2015年

手卫生管理持续性改进工作汇总

手卫生是目前医院管理中目标计划之一，医院感染也是影响医疗质量的重要因素；医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，而手卫生是预防医院感染最简单、有效的、最重要的预防控制措施。从2014年起我院开展了手卫生依从性管理，检查中发现手卫生依从性、正确率低，离三甲评审标准相差太远。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2015年将手卫生管理纳入重要工作来抓，制定出相应措施，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。

根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：

1.资料收集：2015年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到这一时段的我院医护人员手卫生的正确率和依从性数据（各病区感控护士的手卫生依从性、正确率检查数据更具体，院感办采取抽查形式，数据与科室有一定差距）。

2015年1～11月各月手卫生依从性、正确性督查情况

2.分析原因：

总体来讲，第一季度的手卫生依从性较低，我们从每科室选取一名感控护士，组织召开专题会议，集思广益，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因分析，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下：

在实际抽查过程中，我们发现相对于医生和护士，医生对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指征、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数有差距，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对每病区洗手液、速干手消毒剂的消耗量进行初步统计。前我院

洗手、干手设备等还不够完善。特别是精神病区老楼，手卫生设施太陈旧，洗手盆脏，水龙头是手触式的，都不符合手卫生规范，向院领导申请更换规范的洗手设施。加大培训、检查力度，针对不同科室、不同环节进行专项培训指导。详细工作如下：

手卫生工作开展情况

洗手池改造前：洗手池改造后：

2014年全球洗手日悬挂宣传横幅

手卫生各级各类培训见下表：

各级各类人员手卫生知识培训

更换洗手图

2013年9月 2014年6月

从前期监测数据可以看出目前我院采取的提高手卫生依从性的措施是行之有效的。通过硬件方面的改造，手卫生知识的培训、自查、抽查、评分、评价、总结、反馈、考核等方式，我院手卫生依从性正逐步达到三甲医院评审标准。今后院感科将通过以下措施，持续推进我院的

手卫生工作。

（一）制定“加强手卫生管理活动方案”，每个病区推荐了一名手卫生标兵，协助科主任、护士长做好本病区手卫生的培训和督导检查工作。

（二）加强院科两级对医务人员手卫生执行情况的督导检查，科室内自查由原来的一月一次增加为一月两次，在日常的工作中也加强了督导检查，提高对数据收集、分析的能力，细化数据项目，做到善用数据说话。持续提高医务人员手卫生的依从性及正确率。

（三）指导各临床科室对速干手消毒剂的合理使用，在戒毒所病区的走廊内合适位置都配备有速干手消毒剂，

（四）医务人员的手卫生的依从性是一项长期的、持续的宣传教育和提高认识的过程，养成一个良好的洗手习惯还要有职业素养和慎独的精神等,是一个逐步提高思想认识的过程，从而提高规范手卫生行为的自觉性。

通过以上计划，我们将在下一个PDCA循环中对手卫生管理进行持续改进。

感染管理科 2014年11月27日

手卫生持续改进表

2015 年手卫生质量持续改进记录表（第 1 季度）

2014 年手卫生质量持续改进记录表（第 2 季度）

蜀都乳腺医院 医务人员手卫生管理制度 为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。 一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。 二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。 三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。 四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。 五、洗手指征 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。 七、手消毒指征 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后；

手卫生持续改进效果分析报告

手卫生持续改进效果分析 ——运用PDCA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：2013年7月 2、总结时间：2014年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定2013年7月—12月为整改落实阶段，2014年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方法正确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但

洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。 3、原因分析（鱼骨图）： 科室感控小组相关培训不到位频次不够 手卫生设施不规范 手卫生宣教氛围不足

手卫生持续改进措施及效果评价

手卫生持续改进措施及 效果评价 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。

三、原因分析 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价

手卫生持续改进效果分析

手卫生持续改进效果分析 ――运用PDCA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：2013年7月 2、总结时间：2014年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医 院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具， 特设定2013年7月一12月为整改落实阶段，2014年1月一6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性》80%,，洗手方法正确率》90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：① 目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后， 多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施； ③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员 洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作 比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但

手卫生执行差 洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第 一季度64%、第二季度61%。 表一：2013年1-6月手卫生考核统计 卫生执行情况 考核时间 洗手操作考核平均 分（分） 洗手正确率（90分以上为 合格）（% 手卫生依从性（% 2013年一季度 93 100 64 2013年二季度 86 61 3、原因分析（鱼骨图）： 人的因素 监控不到位 人员配备不足 未与绩效挂钩领导层重视不够

手卫生持续改进表

? 2015????年手卫生质量持续改进记录表（第?1?季度） 2014????年手卫生质量持续改进记录表（第?2?季度）

蜀都乳腺医院? 医务人员手卫生管理制度? ?? 为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。?

一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。? 二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。? 三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。? 四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。 ?五、洗手指征? 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；? 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；? 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；? 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；? 5、?医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。? 六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。? 七、手消毒指征? 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；? 2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；? 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；? 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后；? 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。? 八、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。 ?九、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。?

手卫生持续改进措施及效果评价

手卫生持续改进措施及效果评价 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 ' 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。

三、原因分析 四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价

手卫生持续改进措施及效果评价

创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 手卫生持续改进措施及效果评价 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训

内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。 三、原因分析 四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等

对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价 通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。 1、2014年手卫生正确率统计： 创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 一季度：抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确率为82.14%； 二季度：抽查24人，4人洗手法执行不规范，洗手正确率为83.33%；

手卫生持续改进措施及效果评价

手卫生持续改进措施及效果评价

手卫生持续改进措施及效果评价 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。 三、原因分析

四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价 通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的 手 卫 生 落 实 差 依 正 知 医务人员习惯差 科室督导不到位 其 科室培训不到位 手卫生设施不到位 科室培训不到位 医务人员责任心不强 科室督导不到位 科室管理松懈 人员掌握不到位 科室督导不到位 科室培训不到位 认知度差 未分类培训 工作量大

[VIP专享]手卫生质量持续改进记录表

科室：改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。存在问题：1、洗手时，不能正确使用非手触式开关2、未能严格按照“六步洗手法”要求洗手原因分析：1、手卫生意识不强2、工作繁忙，未能养成良好的手卫生习惯计划（P ）预期目标：增强手卫生意识，提高手卫生依从性实施（D ）1、对全科医务人员进行手卫生相关知识培训2、在所有洗手水龙头处张贴彩色标准洗手流程图3、定期或不定期督促检查洗手执行情况检查（C ）效果评估：科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到76.7%处理 （A ）总结，下一步工作计划：手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过85%

科室：改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。存在问题：1、部分人员对手卫生知识的理解不够，对手卫生的重要性认识不足2、洗手设施不全，对科室人员手卫生依从性造成了一定的影响原因分析：1、部分人员对手卫生的认识存在严重偏差2、手卫生设施不完善3、监督力度不够，管理上重视不够计划（P ）预期目标：继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过95%实施（D ）1、 进一步加强科室医务人员手卫生知识培训2、改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸3、建立科室医务人员手卫生监督机制检查（C ）效果评估：手卫生意识明显提高，手卫生依从性大于87.5%处理 （A ）总结，下一步工作计划：科室医务人员手卫生依从性切实提高，但仍需进一步强化，确保手卫生合格率达95%

科室：改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。存在问题：1、个别人员对手卫生重要性认识依然存在不足2、手卫生督查不够到位原因分析：1、少数人员对手卫生的认识存在一定偏差2、监督力度仍需进一步加强计划（P ）预期目标：继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性达到100%实施（D ）1、 进一步强化科室医务人员手卫生意识2、健全完善科室医务人员手卫生监督机制检查（C ）效果评估：手卫生意识显著提高，手卫生依从性达到95%处理 （A ）总结，下一步工作计划：科室医务人员手卫生依从性进一步提高，但仍需进一步规范，确保手卫生合格率达100%；手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程

医院手卫生存在的整改措施1

医院手卫生存在的整改措施1 随着医学技术的发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据重要位置，在一系列消毒隔离措施中手的清洗与消毒是预防医院感染的重要措施，医院感染往往通过医护人员的手直接或间接地接触病人和污染物品，成为医院感染的主要传播媒介。因此，保持手卫生成为防止医院感染最基本也是最重要的因素，也是控制医院感染的重要措施[1，2]。?笔者根据卫生部《医务人员手卫生规范》和《三级中医医院评审标准实施细则》等相关规定，结合我院工作状况，在加强规范洗手设施的基础上，提高医务人员手卫生的依从性，分析医院感染中存在的问题，提出防治对策，制定干预措施，有效地控制了病原体的传播。现将我院医院感染管理科2012年4月到2013年10月下科室督查监测结果总结如下 1 手卫生存在的主要问题： 1.1手卫生依从性低。通过调查显示，手卫生依从性低(洗手率为35.7%-5 2.2%)。检查中发现接触患者前、无菌技术操作前、处理药物、配餐前洗手率明显低于接触患者后、接触患者血液、体液、伤口敷料后、摘手套后、接触患者周围环境、物品后。(其原因是大部分医务人员思想上缺乏对患者的高度责任感，自我防护意识强于预防交叉感染的意识。)

1.2认为戴手套可避免手污染，戴手套可减少70%-80%的手部污染，但戴手套并不能完全避免手部微生物的污染，只戴手套而不注意手卫生的做法只是保护自己而不能避免病原微生物的传播。 1.3由于工作忙，人手不足，疏于洗手。(自我保护意识差，思想上不够重视，预防交叉感染意思差。) 1.4担心手卫生产品引起皮肤刺激，损伤皮肤。(自我保护意思强于预防交叉感染的意识。) 1.5洗手设施不配套及消毒产品放置不够、没有干手设备，在思想上松懈等问题。(思想上不够重视、管理及制度落实不够。) 1.6手的二次污染：洗手后，大部分人使用了公用大手巾、白大衣的前襟、内边、腋下擦手的人为数不少，以致手再次污染。 2干预措施： 2.1加强组织领导：成立医院感染管理委员会、感染管理监控小组，投入必要的人力、物力、财力，明确分工，责任到人。各科室医院感染管理小组负责科室的日常工作监督及消毒隔离工作，院领导定期听取医院感染管理小组的工作汇报，及时进行指导，认真总结经验，确保医院感染管理工作的健康发展。 2.2与总务科做好协调工作，将各科室特别是重点部门的水龙头改为非手触式水龙头(感应式或脚踏式)。 2.3每个水池边放置洗手液、?放置擦手纸巾或足够的消毒小手巾并张贴六步洗手法标准示意图。

手卫生管理持续改进20

手卫生管理持续性改进工作汇总 手卫生是目前医院管理中目标计划之一，医院感染也是影响医疗质量的重要因素；医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，而手卫生是预防医院感染最简单、有效的、最重要的预防控制措施。从2014年起我院开展了手卫生依从性管理，检查中发现手卫生依从性、正确率低，离三甲评审标准相差太远。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2015年将手卫生管理纳入重要工作来抓，制定出相应措施，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。 根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下： 1.资料收集：2015年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到这一时段的我院医护人员手卫生的正确率和依从性数据（各病区感控护士的手卫生依从性、正确率检查数据更具体，院感办采取抽查形式，数据与科室有一定差距）。 2015年1～11月各月手卫生依从性、正确性督查情况

2.分析原因： 总体来讲，第一季度的手卫生依从性较低，我们从每科室选取一名感控护士，组织召开专题会议，集思广益，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因分析，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下： 在实际抽查过程中，我们发现相对于医生和护士，医生对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指征、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数有差距，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对每病区洗手液、速干手消毒剂的消耗量进行初步统计。前我院

手卫生持续改进措施及效果评价

精选文档 1 / 5 手卫生持续改进措施及效果评价 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体 步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容 中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗 手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部

分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。 三、原因分析 精选文档

四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价 通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度

19.5月手卫生持续改进表

科室：内科得分：分日期：2020.1.27 存在问题1.消毒液未注明开启时间。 2.科室培训资料未及时更新。 3.抽问保洁人员消毒液配置方法掌握不全。 发生原因 整改措施 院感科意见1.对存在的问题认真分析查找原因，制定详细可行的整改方案。 2.加强对消毒液效期的管理，落实手卫生。 院感科：刘世蓉 院感 科复 查情 况 复查时间： 备注：此表请于下发三日内交院感科

科室：肿瘤科得分：分日期：20120.1.27 存在问题1、消毒液过期（1.23-1.26） 2、聚维酮碘开启未注明开启时间。 3、科室培训资料签字人员较少。 4、空气物表消毒登记本未注明消毒区域。特殊消毒处理未及时记录。 发生原因 整改措施 院感科意见1.对存在的问题认真分析查找原因，制定详细可行的整改方案。 2.加强对消毒液的管理。 院感科：张平 院感 科复 查情 况 复查时间： 备注：此表请于下发三日内交院感科

科室：外一科得分：98分日期：2019.6.3 存在 问题 1. 病房过道速干手消毒液5月21日过期。-2 发生 原因 整改 措施 院感科意见1、对存在的问题认真分析查找原因，制定详细可行的整改方案。 2、加强消毒产品的管理。认真落实手卫生。 院感科：徐东学 院感 科复 查情 况 复查时间： 备注：此表请于下发三日内交院感科 科室：检验科得分：99分日期：2019.6.3

存在 问题 1.速干手消毒液开启后效期计算错误。-1 发生 原因 整改 措施 院感科意见1.对存在的问题认真分析查找原因，制定详细可行的整改方案。 2.加强对消毒液的管理。 院感科：张平 院感 科复 查情 况 复查时间： 备注：此表请于下发三日内交院感科

手卫生持续改进措施

手卫生持续改进措施 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。 三、原因分析

四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价 通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的

护理质量管理及持续改进记录表[1]

护理质量管理与持续改进 记录表 科室：门诊部 年度:2014年

护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：胡红兄 成员：王艳春、马小芬、刘希瑷、张莉、黄红茹、申晓佳、洪莎、王秀茹 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字:

年月曰 2014年度住院部护理质量目标 1、床护比＞1:0.5 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、 静脉炎等）=20人次；护理严重差错、事故为0。 3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率＞95%、健康教育90%。 护士长签字: 年月曰

手卫生持续改进表(参考内容)

2015 年手卫生质量持续改进记录表（第 1 季度）改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。 计划存在问题： 1、没有非手触式开关 2、未能严格按照“七步洗手法”要求洗手原因分析： 1、手卫生意识不强 2、工作繁忙，未能养成良好的手卫生习惯预期目标： 增强手卫生意识，提高手卫生依从性 实施1、对全院医务人员进行手卫生相关知识培训 2、在所有洗手水龙头处张贴彩色标准洗手流程图 3、定期或不定期督促检查洗手执行情况 4、各科室设置院感员，发放表格进行手卫生依从性调查。 检查效果评估： 科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到70.7% 处理总结，下一步工作计划：手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。调查表填写不规范，今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过85%

2014 年手卫生质量持续改进记录表（第 2 季度）改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。 计划存在问题： 1、部分人员对手卫生知识的理解不够，对手卫生的重要性认识 不足 2、洗手设施不全，对科室人员手卫生依从性造成了一定的影响原因分析： 1、部分人员对手卫生的认识存在严重偏差 2、手卫生设施不完善 3、监督力度不够，管理上重视不够 预期目标： 继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过90% 实施1、进一步加强科室医务人员手卫生知识培训 2、申购长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸 3、建立科室医务人员手卫生监督机制 检效果评估： 科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到79.7%

查 处理总结，下一步工作计划： 手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过85% 蜀都乳腺医院 医务人员手卫生管理制度 为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。 一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。 二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。 三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。 四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。 五、洗手指征

2019年第一季度手卫生调查及持续改进记录

2019年第一季度手卫生调查及持续改进记录一、调查人员：院感兼职人员每月不定时对本院医务人员及其他工作人员进行手卫生依从性随机跟踪暗访。 二、结果与分析： 第一季度手卫生遵从率及正确率 第一季度调查共观察到全院工作人员手卫生时机次，执行手卫生次，手卫生依从率。 对比上年第四季度手卫生依从率虽稍有上升，但仍不理想，总结原因如下： 1、对手卫生的态度：对手卫生不重视，认为工作繁忙，病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。 2、对手卫生的认知：工作人员对手卫生的重要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。 3、手卫生设施：普遍存在擦手纸盒不及时放纸现象，洗手液、速干手消毒剂未及时补充。 4、手卫生执行中存在问题：未养成良好的手卫生习惯，发现有院感科人员在场时执行率较好，但无院感科人员在场时执行率较低。 5、冬季水温低也是降低执行率原因之一。 三：针对上述原因，制定手卫生改进措施如下： 1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫生知

识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。经常性的以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。 3、向上级领导反映冬季水温低的问题，为工作人员提供护手霜，以防止手部皮肤皴裂。

手卫生持续改进表精选版

手卫生持续改进表 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

2015年手卫生质量持续改进记录表（第1季度） 2014年手卫生质量持续改进记录表（第2季度）

蜀都乳腺医院? 医务人员手卫生管理制度? 为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。 一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。

二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。 三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。 四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。 五、洗手指征 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。 七、手消毒指征? 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后； 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。 八、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。 九、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。 十、用于刷手的海绵、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。 十一、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 十二、外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式。

手卫生持续改进表

2015年手卫生质量持续改进记录表（第1季度）

蜀都乳腺医院 医务人员手卫生管理制度 为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。

一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手 套后应当清洁双手后，再进行其他操作。 二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗 手设施，开关采用非触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。 三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。 四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。 五、洗手指征 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染 部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、 分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。 七、手消毒指征 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院 感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物 污染的物品后； 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病 人污物之后； 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。