高血压糖尿病防治社区管理工作规范
高血压、糖尿病防治社区管理工作规范
高血压
一、高血压的社区筛查
1、健康档案
2、体检：体检发现高血压病人
3、门诊就诊
4、其他途径的机会性筛查高血压的分层管理
根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。
强化管理对象：目前血压水平>=140/90和危险分层为高危及很高危的病人
中度管理对象：目前血压水平>=140/90的其他高血压病人
一般管理对象：目前血压水平<140/90的高血压病人
二、随访与管理：（表一）
三、高血压转诊指征
（一）转出（指由社区服务机构转至综合医院）
1、初诊高血压转出指征：
（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害
（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级
（3）怀疑继发性高血压的患者
（4）妊娠和哺乳期妇女
（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者
（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。
2、随诊高血压转出指征：
（1）按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标；
（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；
（3）血压波动较大，临床处理有困难者；
（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；
（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。
（二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构）
1、高血压的诊断已明确；
2、治疗方案已确定；
3、血压及伴随临床情况已控制稳定。
四、高血压社区管理的评价指标
1、高血压管理覆盖率
是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患并总人数的比例
计算公式：管理覆盖率=登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100%
辖区高血压患并总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。
2、高血压规范管理率
是指实施分级规范管理的高血压患者（达到表1分层随访和管理要求）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例
计算公式：规范管理率=规范管理的高血压人数/年初登记管理的高血压人数×100%
3、血压控制率
指规范管理的高血压患者中个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患病人数占规范管理人数的比例。
注：“优良”即全年有四分之三以上时间（>9个月）血压记录在140/90mmHg以下。
“尚可”即全年有二分之一以上时间（>6个月）血压记录在140/90mmHg以下。
计算公式：血压控制率=（血压控制“优良”人数+血压控制“尚可”人数）/规范管理人数×100%
4、高血压防治知识知晓率
指社区居民中了解高血压防治知识的比例。
计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民中高血压防治知识正确人数/被调查居民总数×100%
糖尿病
一、糖尿病的筛查
（一）筛查对象
高危人群界定标准：年龄≥40岁；超重及肥胖：体重指数≥24kg/m2和/或腰围：男≥90cm、女≥80cm；有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）；以往有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（TFG）者；血脂异常者；有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者。
（二）筛查方法：
空腹血糖（FPG）；餐后2小时血糖
二、糖尿病危险度评级，管理分层标准
根据糖尿病患者目前血糖控制情况将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和强度不同。
1、血糖控制不佳组：包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病血糖控制目标》（亚洲一太平洋地区 2 型糖尿病政策组），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理
2、血糖控制良好组：包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3 个月进行一次随访管理。
3、糖尿病前期组：包括糖耐量减低（IGT）和空腹血糖减损（ IFG ）的患者，每 1 年进行一次随访管理。
三、随访与管理
四、转诊指标
（一）转出
1、立即转诊：
新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者；糖尿病伴发严重感染的患者；糖尿病患者发生足溃疡感染、坏死或坏疽；视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜炎的糖尿病患者应该让眼科医生检查；合并糖尿病急性并发症。
2、普通转诊：
伴有妊娠或准备妊娠的1型或2型糖尿病患者；发生肾脏损害的糖尿病患者；发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查；病情稳定，按照随访要求到综合医院做相关的检查和治疗。
（二）转入
诊断明确，治疗方案确定，血糖及病情控制稳定的患者；患者要求，两级医疗机构都同意的其他类患者。
五、糖尿病社区管理的评价指标
1、糖尿病管理覆盖率
指社区卫生服务机构已登记管理的糖尿病患者人数在管辖区域糖尿病患病人数的比例。
计算公式：糖尿病管理覆盖率=已登记管理的糖尿病人数/辖区糖尿病患者人数×100%
注：辖区糖尿病患者人数按辖区人口数乘以我市患病率的6.8%计算
2、糖尿病规范管理率
指实施分类管理的糖尿病患者人数占年初登记管理的糖尿病患者人数的比例。
计算公式：糖尿病规范管理率=规范管理的糖尿病患者人数/年初登记管理人数×100%
3、血糖控制率
指规范管理患者中血糖控制效果为“理想”和“良好”的糖尿病患者人数占分类管理患者人数的比例。
计算公式：血糖控制率=(血糖控制“理想”和血糖控制“良好”人数)/规范管理人数×100%
4、糖尿病防治知识知晓率
指社区居民中对糖尿病防治知识了解掌握的比例。
计算公式：糖尿病防治知识知晓率=被调查社区居民糖尿病防治知识正确人数/被调查人数×100%
钟子期听懂了俞伯牙的琴音——“巍巍乎若高山，荡荡乎若流水”,俞伯牙视其为知音。钟子期死后，面对江边一抔黄土，俞伯牙发出“此曲终兮不复弹，三尺瑶琴为君死”的感慨，摔琴而去，从此，高山流水，知音难觅。
红楼里，宝钗与黛玉皆爱宝玉，宝钗看重功名，常拿一些伦理纲常来压制他的不羁与顽劣，黛玉却从未提及这些，因她懂得他的心性，她说“ 你既为我之知己，自然我亦是你之知己”,造化弄人，木石前缘虽是虚空一场，却怀金悼玉，梦萦千古，今日读来依然荡气回肠！
不是所有的相遇都可以相知，不是所有的相知都可以永恒。生命里，我们只愿结交那些心性相宜的人，统一的语言，相同的志趣，将彼此的心灵拉近，一份懂得，不言不语，却在默契里滋生。
懂得，是两颗心的对望，潜生一种心灵感应，不发一言，便可知会。一声懂得，没有千言万语，却可以令人眸中含泪，心中蕴暖。
这世间太多人情薄凉，你是否觉得，有一个真正懂你的人，是一种幸福与慰藉呢？茫茫人海，你不孤单，有人愿与你同运命，共风雨，如此，多好！
风懂云的情怀，它，轻轻的吹送，云姿更加漫妙；雪懂梅的寒傲，它，悄悄的绽放，梅骨愈加清奇；泉懂山的伟岸，它，静静的流淌，山林更为葱茂；雨懂花的心思，它，无声的洒落，花香尤为清绝……
杏花疏影小楼边，一腔笛韵委婉悠扬；山亭古寺四月间，深涧桃花兀自娇娆；暗香疏影黄昏后，东篱素菊暗香盈袖；柴门冬雪夜归人，红泥火炉绿蚁新醅……若懂得，景与物，也相宜。
彷徨失意时，一句懂得，是严冬的一场花开春暖，茫然无助时，一句懂得，是酷暑的一阵清凉细雨，心与心的贴近，皆因一个“懂得”而欣慰，美好。