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急危重症病历

附件1：中央电大护理专业本科急诊科实习出科考核病历科别急诊科病室/ 住院号3057 入院时间2013 年6月14日15 时

一．一般资料

姓名李玲性别□男□女√年龄63岁民族汉籍贯重庆开县

婚姻已婚职业农民文化程度小学

医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√□其他农村合作医疗

资料来源□病人√□家属□其他入院方式□步行□扶行√□轮椅□平车入院诊断急性胃炎；

确定诊断急性胃炎；

入院原因（主诉＋现病史）1+小时前，患者因进食刺激性食物后出现恶心、非喷射性呕吐，伴面色苍白、怕冷，视物旋转、耳鸣，无发热、腹痛、返酸、嗳气、呃逆，无心前区疼痛、心悸，无腹鸣、腹胀、腹泻，患者由120接送至我科，以“急性胃炎”收入住院治疗。患者患病以来，感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。。

既往史□无□有√□糖尿病年□高血压5年□冠心病年□脑血管病年□其他

家族史□无√□有

过敏史□无√□有药物食物其他

嗜好□无√□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他

生育月经史月经史14｛4-6/30｝，50岁绝经，孕产史G4P2

二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）

8．精神情绪□稳定□焦虑√□紧张√□恐惧√□其他

9．对疾病认识□不了解√□部分了解□完全了解

（□希望了解√□不希望了解）

三．与护理诊断相关的辅助检查结果

□血常规白细胞数8.5*109/L，中性粒细胞百分比86.8%，Hb 127g/l,PLT 113*109/L

□血生化 6..8mmol/l(餐后)

□ECG 窦性心律，正常心电图

□x－ray 正常

□其他头部CT示：蛛网膜下腔出血（5月28日）

四．身体评估

生命体征T 37℃P 70次/分R 20次/分BP 150/98mmHg

一般状态发育□正常√□异常

营养□正常√□异常

体位□自主√□被动□强迫

神志□清醒√□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄

配合检查□合作√□不合作

皮肤粘膜颜色□正常√□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性□完整√□不完整压疮（部位及程度）其他

护理诊断相关体征、伤口、引流等患者1+小时前，患者因进食刺激性食物后感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。

1．主要治疗（原则与药物/手术名称）给予抑酸、保护胃粘膜、营养支持等对症处理（NAHCO3静、泮托拉唑、能量合剂加入5%葡萄糖氯化钠内静脉滴注）。

2．主要护理（医嘱内容）急诊科护理常规；二级护理；监测血压Q6h；密切观察病情变化。

护理计划单

手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写

手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写国务院《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。这是行政法规对医务人员书写病历资料的原则性要求。与此相适应，卫生部制定了一系列关于病历书写和管理方法的行政规章，如《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等，规定十分详细、严密。一、病历资料的意义 1.病历资料是反映诊疗过程是否符合诊疗规范，是否存在诊疗过失的基本依据和法律证据。 2.大量的医疗纠纷在患者或家属提起诉讼后基本都涉及医疗事故鉴定或司法鉴定，有些患者或家属虽然没有提起诉讼，但也存在申请医疗事故鉴定或司法鉴定的情况。不论是司法鉴定还是医疗事故鉴定，基本上都是以病历资料作为鉴定依据的。 3.在医疗纠纷诉讼中，病历是医院的基本依据。按照最高人民法院司法解释，在医疗纷争案件中，医院要对自己的诊疗行为不存在过错及诊疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，患方不存在证明责任。这就是医疗纷争案件中的举证责任倒置原则，也是医疗纷争与一般民事纠纷的重要区别。医院要证明自己没有过错，要证明自己的诊疗行为与患者损害后果之间没有因果关系，不应承担民事责任，多数情况下要以自己的医务人员书写的病历资料作为证据。同时，在医疗纠纷发生后，患者一方有权要求封存病历资料和复印病历资料，不规范的病历资料可能成为对患方最有利的证据。 4.在非诉讼纠纷中，病历资料可以成为化解纠纷的重要依据，可以使患者的

手术室护理工作流程及护理常规

手术室护理工作流程及护理常规第一章手术室护理工作流程第一节巡回护士工作流程（一）术前准备： 1、准备手术用物。 2、准备手术体位用品及各种手术仪器、设备。 3、准备手术间内一切用物，准备迎接手术病人。（二）迎接病人： 1、晨交班后，在手术室等候区迎接病人，查对病人，接病人入手术室。 2、进手术间后再次详细查对病人，安慰鼓励病人。手术前查对内容： ①核对：查姓名、性别、年龄、床号、住院号、科别、手术间号、手术台次、手术名称、手术部位、禁食、禁饮情况、过敏史、血型。做到病人及识别带、病历、手术安排表、手术通知单一致。 ②病人：查首饰、假牙、衣物、备皮、是否更换病员服、皮肤完整性、特殊病史等。 ③病历：查输血、手术及麻醉同意书、摄片，术前、术中用药，过敏试验及室验室检查等。

④环境：查无影灯、室温、吸引装臵、地面、空调、净化开关等。 ⑤查器械及仪器：备齐所需器械与物品、检测各种仪器。 ⑥检查体位物品。以上查对应在短时间内完成。 3、建立静脉输液通道，根据具体情况及手术部位正确选择输液穿刺部位。 4、连接吸引装臵，确认吸引通畅有效后，将吸引端放于病人头侧，方便麻醉医生随时使用，必要是使用两个吸引瓶，一个吸引瓶将满时及时更换，防止发生外流。术毕待病人清醒、拔管、安全送出手术间后，才能关闭吸引器。 5、协助麻醉医生摆好麻醉体位，并及时供应所需药品、物品等。 6、为所需留臵导尿管的病人导尿。 7、与手术医生、麻醉医生共同安臵手术体位，安臵过程中动作轻柔，用力协调一致，防止发生组织损伤及体位性低血压等。 8、调节无影灯至最佳位臵。 9、与洗手护士、手术第二助手共同清点，记录各种手术用物。

护理病历模板

护理病历模板入院：患者因“ ****** ”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthe l 评分*分，braden 评分*分，Morse 评分* 分，遵医嘱给予**** ，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属** 疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。产科入院：患者因“ *** ”于今日14 时30 分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。分娩后：产妇于** 时间分娩一（男/ 女）婴，（** 时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，** 时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml 血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24 小时母婴同室等。破宫产：于** 时间送入手术室，产妇于** 时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。** 时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml 血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24 小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予** 术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。

护理病历模板.pdf

护理病历模板入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse 评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（**时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml 血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）

手术室个案护理

题目：手术室妊娠并发重度子痫前期个案护理学校：姓名：专业：护理学班级：

知识引入子痫前期：是妊娠期高血压分类的一种，若控制不当会出现抽搐发作，或伴昏迷（子痫）。 1、临床表现及分类： 1)轻度：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h 或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。 2)重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH 升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 2、处理原则：需住院治疗，积极处理，防治发生子痫及并发症。治疗原则为：解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。 3、常用的药物： 1)解痉药物：首选硫酸镁。硫酸镁有预防子痫和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫。 2)镇静药物：镇静剂兼有镇静和抗惊厥作用，常用地西泮和冬眠合剂，可用于硫酸镁有禁忌或疗效不明显者，分娩期应慎用，以免药物通过胎盘导致对胎儿的神经系统产生抑制作用。 3)降压药物：不作为常规，仅用于血压过高，特别是舒张压＞＝ 110mmHg或平均动脉压＞＝140mmHg者，以及原发性高血压妊

娠前已用降血压药者。选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量为宜。常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。 4)扩容药物：一般不主张扩容治疗，仅用于低蛋白血症、贫血的病人。采用扩容治疗应严格掌握其适应症和禁忌证，并应严密观察病人的脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的扩容剂有：人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐。 5)利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、或血容量过多且伴有潜在性脑水肿者。用药过程中应严密监测病人的水电解质平衡情况以及药物的毒副反应。常用的药物有呋塞米、甘露醇。 6)适时终止妊娠：是彻底治疗妊娠期高血压疾病的重要手段。其指征包括：重度子痫前期孕妇经积极治疗24-48小时无明显好转者;重度子痫前期孕妇的孕龄<34周，但胎盘功能减退，胎儿估计已成熟;重度子痫前期孕妇的孕龄>34周，经治疗好转者；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式，根据具体情况选择剖宫产或阴道分娩。 4、子痫前期倾向：通过翻身试验（roll over test ,ROT）进行判断，即在孕妇左侧卧位时测血压直至血压稳定后嘱其翻身仰卧位5分钟后再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位＞＝20mmHg，提示有发生子痫前期的倾向。

手术室护理诊断及措施

手术室护理病历（一）术前访视 1、患者一般情况（二）护理诊断及措施护理问题护理措施 1、有皮肤完整性受损的危险：与术中体位，术中变换体位，手术时间过长及患者年龄过大有关。（1）术前为病人安排舒适的体位在重要部位及关节处加保护垫。该病人为仰卧位，应注意在肩胛处，肘关节，骶尾部，足跟部加保护垫；注意身下床垫保持平整。（2）术前在手术床两侧加床挡保护，术中调床时患者体位是否发生改变，如有不适立即调整体位。（3）避免患者皮肤直接接触床等铁质物品，防止使用单双极时发生电伤。 2、有跌倒坠床的危险；与患者发病以来一直头晕，肢体活动不利有关。（1）接患者时在患者上平车前应该在患者下床时给予提醒和搀扶（2）上床是注意搀扶，防止坠床（3）注意合理约束患者，并对患者坐好解释工作，态度和蔼亲切。 3、有感染的危险；与手术中免疫机制下降有关（1）洗手护士严格执行无菌操作（2）熟练配合，尽量缩短手术时间（3）防止患者体温过低，加强保温措施。 4、焦虑；与陌生环境，不了解手术室知识有关。与病人解释脑膜瘤手术相关知识，并告知相关成功病历，增强病人自信心，消除患者紧张心理。护理问题护理措施 5、体温过低；与室内温度过低有关；麻醉造成全身代谢减慢有关；低温液体的输入；术中开放体腔散热增加减少不必要的暴露，静脉操作应及早完成，操作后及时为患者盖好被褥，为患者加盖保温毯，选用温盐水冲切口。（三）术后交接手术结束后，巡回护士与麻醉师和手术师一起送病人回病房，巡回护士与病房护士做好交接包括： 1、病人意识清楚； 2、病历及影像资料已随病人带回病房； 3、各种管路保持通畅切勿脱出； 4、病房护士签字。（四）术后随访访视时间 2012-4-15 术后第3天患者精神良好；伤口愈合良好，未感觉疼痛；体温正常；给予健康指导： 1、保持规律生活方式，保证良好的休息和充足的睡眠； 2、手术切口处，半个月内避免浸湿搓擦； 3、2个月后可回院复查，或遵医嘱复诊； 4、加强自我观察，若有病情加重、疼痛、视力障碍等情况应随时就诊。

手术室护理病历

手术室护理病历 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】

护理病历（一）术前访视 1、患者一般情况姓名张永爱性别男年龄 76岁床号 18 诊断脑膜瘤部位左侧顶叶手术名称开颅探查术麻醉方式全麻手术日期 2012-4-12 2、术前宣教向病人进行自我介绍，做好心理护理消除患者紧张、焦虑感；指导患者术前一日进食易消化食物，术前晚8点后禁食，12点后禁水；询问患者有无过敏史，有无活动假牙；查看患者手术部位皮肤准备情况；向患者说明麻醉方式、方法消除其心理负担；嘱患者放松心情安静休息。 3、身体状况 T R 23次/分 P 80次/ 分 BP 128 /69mmHg 发育正常，营养中等，头颅五官无畸形。 4、既往史既往查体，否认肝炎，结核等传染病史；无高血压病史，否认糖尿病史、冠心病史；无手术外伤、骨折史；否认食物/药物过敏史，无输血史，预防接种不详。（二）护理诊断及措施

（三）术后交接手术结束后，巡回护士与麻醉师和手术师一起送病人回病房，巡回护士与病房护士做好交接包括： 1、病人意识清楚； 2、病历及影像资料已随病人带回病房； 3、各种管路保持通畅切勿脱出；

4、病房护士签字。（四）术后随访访视时间 2012-4-15 术后第3天患者精神良好；伤口愈合良好，未感觉疼痛；体温正常；给予健康指导： 1、保持规律生活方式，保证良好的休息和充足的睡眠； 2、手术切口处，半个月内避免浸湿搓擦； 3、2个月后可回院复查，或遵医嘱复诊； 4、加强自我观察，若有病情加重、疼痛、视力障碍等情况应随时就诊。

护理病历书写规范

护理病历书写规范目录 1.护理病历书写一般规则 (2) 2.1体温表 (2) 2.2长期医嘱单 (4) 2.3临时医嘱单 (4) 2.4入院病人评估表 (4) 2.5首次护理记录 (5) 2.6护理记录 (5) 2.6.1一般病人护理记录 (5) 2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单 (6) 2.7 护理记录（送手术记录） (7) 2.8手术护理记录单 (7) 2.9出院小结与指导 (7) 2.10病人健康教育评估表 (8) 2.11住院病历排序 (9) 2.12.1.住院护理病历排序 (9) 2.12.2出院病历排序 (9)

1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。 1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。 1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。 1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 1.10 书写时间一律用24小时制。 2.书写规范 2.1.体温表 2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。 a.入院日期：年份必须写4位数。 b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。 2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。 2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日。 2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。 2.1.5 42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。 a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五

20XX年手术室护理健康教育工作计划

20XX年手术室护理健康教育工作计划一、术前健康教育： ⑴手术前一天由巡回护士前往病房看望病人，先查阅有关病历资料，了解病情，对大手术的患者护士要与手术医生沟通了解手术方案。 ⑵到病床前用简单通俗的语言，为患者提供有关手术的治疗的信息，如手术的目的、方法、麻醉方式，手术中如何配合腰麻或硬膜外麻醉等。 ⑶告知患者术前为何禁食、取下假牙，不能化妆，不戴首饰或贵重物品进入手术室理由等。 ⑷观察病人的表情、情绪反应及对手术的思想准备，检查病人血压、脉搏、呼吸及紧张情况，与病人交流期间了解病人的心理活动并对其心理进行准备的评估，解除病人的恐惧、焦虑等不良情绪。二、术中健康教育： ⑴病人进入手术室后，巡回护士主动热情地接待患者，首先执行查对制度，善待患者，大多数患者存在不同程度的陌生感，紧张、恐惧、怕痛、缺乏安全感。这时护理人员应热情接待安慰病人，诚恳地对病人进行解释、安慰，从而减轻恐惧心理，缓解患者进入手术室后的紧张和陌生感。 ⑵向病人交代手术开始前要实行的治疗如静脉穿刺、导

尿、麻醉等。告诉患者可能出现的不适，巡回护士都要陪在患者身边做解释工作，使患者感到被尊重、被关怀、有安全感。设法满足他们的护理要求。 ⑶手术开始后病人情绪趋向稳定但有时意识没完全丧失。尤其是硬膜外麻醉或局麻手术、医护人员要严格遵守保护性医疗制度，不谈与手术无关的事情。三、术后随访健康教育： ⑴术后二到三天随访问候患者，专人负责，了解他们的恢复情况。 ⑵指导术后禁食时间、体位、下床活动时间，合理安排饮食，选择正确的舒适体位。如正确对待切口疼痛，术后吸收热，术后早期活动对疾病恢复的意义等。 ⑶征求对手术室有何意见好提出要求，以利于护理宣教做的更好。四、对手术患者家属的健康教育，健康教育的核心是：积极教育人们树立健康意识，采纳合理饮食和进行经常性锻炼，取得家属的积极配合也是我们健康教育的重点。

手术室护理文书书写1

手术室护理文书的规范书写新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。一.护理文书概念及意义： 1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、医嘱单等。 2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。（4）护理文书是护理质量的重要内容。（5）护理文书是教学、科研的重要资料。二．手术安全有关的手术专科护理文书手术室护理文书包括：手术安全核查表、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。 1.手术安全核查表手术安全核查是由手术者、麻醉医生、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前、术中、术后的核对。示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用福尔马林浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。 2. 手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。示例（1）记录内容真实及准确，记录逐项填写，不得提前记录（尤其是物品清点记录）。

手术室护理常规

第九章手术室护理常规一、接送病人护理常规 1、手术当日，持手术安全核对单提前30min到病房接手术病人。 2、到护士站与病人的病历核对病房、床号、姓名、性别、年龄、院号、手术名称，检查术前准备是否完善如禁食、禁水、术前用药血单、插胃管、导尿秋、皮肤准备、家属签字等。 3、检查手术所需用物是否准备好。特殊病人的固定支架，胸带、特殊用药、X学片等，并带入手术室。 4、与病房护士一起，携病历到病人床前，再次核对以上内容，查病人是否按手术要料加工按手术要求做好准备，取下发卡、假牙、贵重物品、金属品；了解大小便情况。 5、保护好各种管道，协助病人安全移置平车上，固定好平车两的挡板，防止坠床，注意保暖；危重病人应的医生陪送。 6、进行手术室后，再次核对，与手术医生、麻醉师一起将病人安全移置手术床上，把携带的术中所需用物妥善放置。 7、接台手术，提前30min通知有关病室做好准备。病人入手术室后，作好交接工作，保证病人安全。 8、手术结束后，巡回护士、麻醉师、手术医生、一起护送病人回病房。途中密切观察病人的病性变化。 9、与病房责任接交手术情况，输血、输液、引流管、病人的相关物品等，并登记、签字。

二、术前、术后访视护理常规（一）术前访视 1、术前1d到手术病人所在的科室进行访视，查阅患者的病历，收集客观资料，了解患者的生命体征、各项化验检查结果、现病史、既往史、手术史、过敏史等。 2、到病人床前，介绍自己：您好，我是×××，明天在手术室由我为您服务。一台手术顺利进行，需要手术医生、麻醉师、手术护士，请您到手术室不要紧张，我会为您提供最好的护理。通过与患者面对面的交流，全面了解手术前患者生理、心理的需要。 3、向病人介绍在手术室的环境，手术前应做的各项准备，手术、麻醉体位的配合方法及其重要性。如硬膜外麻醉时所需体位，手术大概的工作程序，手术时间等。尽可能满足病人的心理需求，消除手术的神秘感和恐惧感，减轻应激反应。 4、嘱咐病人术前注意事项禁食、禁水的时间，预防感冒，洗澡更衣，假牙、假发、贵重、金属物品不得带入手术室。 5、访视过程中如发现可能影响次日手术的问题，及时与主管医生取得联系，解决问题，并阍术前访视的内容于手

手术室护理文书书写

手术室护理文书书写徐敏新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。一.护理文书概念及意义： 1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。（4）护理文书是护理质量的重要内容。（5）护理文书是教学、科研的重要资料。二．手术安全有关的手术专科护理文书手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。 1.手术安全核查单手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。 2.手术风险评估单是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。（1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。（2）“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由术者勾选。 3. 手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷

手术室护理记录单

手术护理记录姓名性别年龄科室床号住院病历号手术日期年月日患者入室时间：时分手术间□择期手术□急诊手术入室时意识：□清醒□昏睡□昏迷 P: 次/min R：次/min BP： / mmHg 术前诊断：麻醉方式：麻醉医生：手术名称手术开始时间：时分手术医生：器械/巡回护士 / 灭菌包检测□合格指示卡检测□合格手术前使用抗生素：手术体位：□坐位□仰卧位□左□右侧卧位 □俯卧位□截石位使用电刀：□是□否负极板放置部位：□大腿（左/右）□小腿（左/右）□背部□臀部□其他粘贴部位皮肤情况：□完好□损伤粘膜部位皮肤情况：□完好□损伤全身皮肤情况：手术前：□完整□破损皮肤损伤描述：手术结束：□完整□破损皮肤损伤描述：使用充气式止血带：□无□有部位：□左□右上肢□左□右下肢止血带压力： mmHg（Kpa）使用时间：皮肤消毒：□2%碘酒□75%酒精□安尔碘其他：静脉穿刺部位：□左□右手 □左□右足术中输液（名称及量）：1. 2. 术中输血（名称及量）：1. 2. 术中出血量： ml尿量 ml 其他：放置引流：□有□无引流管名称：□胶片□胶管潘氏管□y型管□胸腔引流管□多功能引流管其他：术中冰冻切片：□无□有（数量个）□已送□不需送标本：□有□无（培养标本个，病理标本个，其他个）□已送□不需送 □植入物：型号：产地：生物检测结果：术毕时间：时分□离室时间：时分离室BP： / mmHg，P：次/min R：次/min 术毕去向：□病房□麻醉复苏室□ICU 术中特殊记录：（包括术前输血反应、用药反应及处理）：巡回护士：记录时间：年月日时分

手术护理记录单填写指引手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，在手术结束后即时完成。手术护理记录随患者病历保存。

手术室护理工作流程与护理常规

第一章手术室护理工作流程第一节巡回护士工作流程（一）术前准备： 1、准备手术用物。 2、准备手术体位用品及各种手术仪器、设备。 3、准备手术间内一切用物，准备迎接手术病人。（二）迎接病人： 1、晨交班后，在手术室等候区迎接病人，查对病人，接病人入手术室。 2、进手术间后再次详细查对病人，安慰鼓励病人。手术前查对内容：核对：查姓名、性别、年龄、床号、住院号、科别、手术间号、手术台次、手术名称、手术部位、禁食、禁饮情况、过敏史、血型。做到病人及识别带、病历、手术安排表、手术通知单一致。病人：查首饰、假牙、衣物、备皮、是否更换病员服、皮肤完整性、特殊病史等。病历：查输血、手术及麻醉同意书、摄片，术前、术中用药，过敏试验及室验室检查等。环境：查无影灯、室温、吸引装置、地面、空调、净化开关等。查器械及仪器：备齐所需器械与物品、检测各种仪器。

检查体位物品。以上查对应在短时间内完成。 3、建立静脉输液通道，根据具体情况及手术部位正确选择输液穿刺部位。 4、连接吸引装置，确认吸引通畅有效后，将吸引端放于病人头侧，方便麻醉医生随时使用，必要是使用两个吸引瓶，一个吸引瓶将满时及时更换，防止发生外流。术毕待病人清醒、拔管、安全送出手术间后，才能关闭吸引器。 5、协助麻醉医生摆好麻醉体位，并及时供应所需药品、物品等。 6、为所需留置导尿管的病人导尿。 7、与手术医生、麻醉医生共同安置手术体位，安置过程中动作轻柔，用力协调一致，防止发生组织损伤及体位性低血压等。 8、调节无影灯至最佳位置。 9、与洗手护士、手术第二助手共同清点，记录各种手术用物。 10、手术开台，协助手术医生穿手术衣，正确连接各种管道、连线。根据各类手术及医师喜好调节术中所需仪器设备。 11、手术开始后密切观察病情变化，着重观察病人体位是否正确，

手术室护理常规完整版

手术室护理常规第一节择期手术患者接入、送出手术室常规一、患者接入手术室常规【护理评估】 1、评估患者是否要求进行了术前准备，包括禁食、禁饮、备皮、术前用药、抗生素皮试、备血、胃肠减压、导尿、灌肠等。 2、评估各种术前检查结果及其他情况，如有无过敏史。 3、评估患者全身皮肤情况。【护理措施】 1、检查手术推车确保安全，提前30-60分钟由专人携带手术通知单将推车至病区迎接患者。 2、问候患者，核对病区、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位。 3、了解患者是否按要求进行了术前准备，检查患者皮肤情况，询问是否需要大小便。 4、协助患者更换病服，贵重物品和金属用物等交陪人保管（如陪人不在时交病区护士保管）。 5、协助患者平躺在推车上，使用保护架防止坠床，注意遮盖保暖；病历、x照片、抗生素等用物放置在推车架下存放篮内。 6、接患者途中，工作人员站在患者的足侧或推车的中部，随时观察患者面色、呼吸、表情等情况。 7、在手术部患者进出口处更换推车时，与该台巡回护士再次进行核对交接，并签字。 8、巡回护士将患者推至手术间后，先将手术床放到最低位置，与患者交流沟通，协助患者平卧，注意遮盖保暖；告知患者安全防范措施、手术等待时间。

二、术后患者送出手术室常规【护理评估】 1、评估患者的生命体征（血压、呼吸、脉搏）。 2、评估患者的面色、神志、表情。 3、评估患者的输液、输血情况以及各引流管道是否通畅。【护理措施】 1、术后将患者平移至手术推车上，头偏向一侧，使用保护架防止坠床，注意遮盖保暖，将病历、标本、X照片等随时用物放置在推车架下存放篮内。 2、由手术医师、麻醉医师、护士、工人护送患者至术后复苏室或病区；送往病区者在手术部患者进出口处更换推车，途中遇上下破时应保持患者头部朝上。 3、途中注意观察患者的呼吸、面色、神志、表情、脉搏变化和输液、输血、引流管道等情况。 4、与复苏室或病区的护士进行床旁交接班，交待患者一般情况、输液、输血、和病历、标本、随身用物等并在手术记录单和交接班记录本上双方签名。 5、患者安全送到后将手术推车退回手术室，按要求整理好并检查各部位安全性能，放置在指定处备用。第二节急症手术术前准备常规【护理评估】 1、评估患者的生命体征和病情。 2、评估是否有手术通知单，急症紧急手术是否有电话通知（有医师、护士和工人护送） 3、评估患者术前准备情况，包括术前检查、术前用药、备血、抗生素皮试结果等。【护理措施】