骨盆肿瘤的手术治疗

作者：陈建常，史振满，季明华，许刚，梁景灏，王鑫

【关键词】骨盆；,,肿瘤；,,外科手术

摘要：［目的］探讨骨盆肿瘤切除、重建方式及并发症。［方法］根据enneking骨盆肿瘤分区，行ⅰ区髂骨翼部分切除4例，部分切除+重建3例；ⅱ区髋臼周围肿瘤切除后异体半骨盆重建1例；ⅲ区耻骨局部切除3例；ⅰ、ⅱ区转移瘤肿瘤血管介入与化疗1例；ⅰ、ⅲ区肿瘤切除+重建1例。［结果］7例良性肿瘤中1例ⅰ区巨细胞瘤刮除术后局部复发，二次手术切除治愈，术后全部功能正常。5例原发恶性肿瘤中2例ⅰ区淋巴瘤术后化疗，局部无复发，功能良好；2例ⅰ、ⅲ区和ⅰ区肿瘤切除后重建，半年后可持拐下地，1 a后步态接近正常；1例ⅱ区肿瘤切除，异体半骨盆置换患者，术后出现伤口感染不愈及局部肿瘤复发。1例ⅰ、ⅱ区转移瘤血管介入+化疗后存活2 a。［结论］骨盆肿瘤的手术切除首先应考虑完整切除肿瘤，然后再考虑重建，术者要权衡各种方法的优缺点，尽量减少并发症的发生。

关键词：骨盆；肿瘤；外科手术

骨盆肿瘤发病隐匿，早期诊断困难，周围解剖复杂并与很多重要脏器相毗邻，手术难度大，并发症多。本文回顾本院近年来不同类型骨盆肿瘤治疗病例，探讨其手术切除、重建方式及并发症的防治。

1 临料资料

11 一般资料

1987年10月~2005年6月，收治骨盆肿瘤15例，其中13例接受了手术切除重建。男8例，女5例；年龄9~60岁，平均30岁。良性肿瘤7例，其中动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨瘤、韧带样纤维瘤各1例，骨纤维结构不良2例；原发性恶性骨盆肿瘤5例，其中淋巴瘤和软骨肉瘤各2例，恶性纤维组织细胞瘤1例；转移瘤1例。根据enneking骨盆肿瘤分区：ⅰ区7例，ⅱ区1例，ⅲ区3例，ⅳ区1例，ⅵ区1例。全部为首诊病例，术前均行x线片、ct、mr检查，确定肿瘤及切除范围，恶性肿瘤术前均穿刺或切开活检证实为恶性肿瘤。

12 手术方法

良性肿瘤中耻骨囊肿单纯病灶刮除2例，病灶刮除+植骨1例；髂骨病灶刮除1例，病灶局部髂骨切除1例；骶髂部病灶切除+羟基磷灰石填充1例；髂骨翼、坐骨、耻骨部分切除+异体骨+钢板重建1例。原发恶性肿瘤中骶髂部淋巴瘤切除2例，髂骨翼切除+自体骨+钢板重建1例，髂骨翼切除+自体腓骨、异体骨+钢板重建1例（图1、2），半骨盆切除+异体半骨盆置换1例。髋臼周围转移瘤活检+介入化疗1例。

2 结果

术后随访12个月～5 a。7例良性肿瘤中1例复发，为ⅰ区ⅱ级巨细胞瘤刮除患者，经二次髂骨局部切除治愈，所有良性肿瘤病人术后功能恢复正常。5例原发恶性肿瘤中，2例淋巴瘤术后结合化疗，局部无复发，功能良好；ⅵ区软骨肉瘤和ⅰ区的恶性纤维组织细胞瘤行髂骨翼切除+自体、异体骨+钢板重建后，半年能持拐下地，1 a步态接近正常；1例ⅱ区软骨肉瘤病人行半骨盆切除+异体半骨盆置换，术后伤口感染不愈，经再次扩创、局部皮瓣转移后伤口闭合，术后4个月肿瘤局部复发，病人放弃再次手术，回当地化疗。1例ⅵ区转移性肺癌病人因不能耐受手术治疗而行肿瘤动脉栓塞+局部化疗，术后存活2 a，死于肺部并发症。

外科手术操作的基本原则及技术操作

外科手术操作的基本原则及技术操作要求 在外科手术操作过程中，必须遵守无菌、无瘤和微创等基本原则，应尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病人机体组织不必要的损伤，以利于病人术后康复，提高手术治疗的效果。 第一节无菌原则微 生物普遍存在于人体和周围环境。—旦皮肤的完整性遇到破坏，微生物就会侵入体内并繁殖。为了避免手术后感染的发生，必须在术前和术中有针对性地采取一些预防措施，即无菌技术。它是外科手术操作的基本原则，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。 灭菌(sterilization)，又称消毒(disinfection)，是指将传播媒介上所有微生物全部杀灭或消除，使之达到无菌处理。多用物理方法，有的化学品如环氧乙烷、甲醛、戊二醛等可以杀灭一切微生物，故也可用于灭菌。抗菌(antisepsis)则是指用化学方法杀灭存在的微生物或抑制其生长繁殖。 （一）手术用品的无菌处理方法 1．物理灭菌法包括热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微波灭菌等。医院常用的有热力和紫外线灭菌，其他方法均因可靠性差或对人体损害性大，不能得到广泛应用。紫外线灭菌主要用于室内空气消毒，因此本节只介绍热力灭菌。它包括干热灭菌及湿热灭菌，前者是通过使蛋白质氧化和近似炭化的形式杀灭细菌，包括火焰焚烧、高热空气。后者通过使蛋白质凝固来杀灭细菌，包括煮沸、流通蒸气和高压蒸气。 ⑴高压蒸气灭菌法：是临床应用最普遍、效果可靠的灭菌方法。此法所用灭菌器的式样有很多种，但其原理和基本结构相同，是由一个具有两层壁能耐高压的锅炉所构成，蒸气进入消毒室内，积聚而产生压力。蒸气的压力增高，温度也随之增高，当温度达121~126℃时，维持30分钟，即能杀死包括具有极强抵抗力的细菌芽胞在内的一切细菌，达到灭菌目的。 使用高压蒸气灭菌时应注意如下几点：①需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm；⑨包裹不应排得太密，以免妨碍蒸气的透入，影响灭菌效果；③易燃或易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀剪等不宜用此法灭菌，以免变钝；④瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸或纱布包扎瓶口，用橡皮塞的，应插入针头排气；⑤要有专人负责，每次灭菌前都要检查安全阀的性能。 ⑵煮沸灭菌法：可用于金属器械、破璃及橡胶类物品，在水中煮沸100℃以后，维持15~20分钟，一般细菌可被杀灭。应用此法时应注意：①物品需全部浸入水中； ②橡胶类和丝线应于水煮沸后放入，15分钟即可取出；③玻璃类物品用纱布包好，放入冷水中煮。如为注射器，应拔出针芯，用纱布包好针筒、针芯；灭菌时间从水煮沸后算起，如中途加入物品则应重新从水煮沸的时间算起。 2．化学灭菌法锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂有下列几种： ⑴70％酒精：它能使细菌蛋白变性沉淀，常用于刀片、剪刀、缝针及显微器

骨盆肿瘤的术前栓塞(一)

骨盆肿瘤的术前栓塞(一) 摘要目的：探讨骨盆肿瘤的术前栓塞对骨科手术的价值。方法：本组9例栓塞前先作造影，明确肿瘤供血动脉，将供血动脉用明胶海绵碎粒栓塞，并造影复查证实。结果：本组9例栓塞后显示肿瘤供血动脉完全栓塞，肿瘤染色较前显著减少或消失，6例疼痛缓解，9例术中失血在730～3000ml，平均1640ml与传统未经术前栓塞失血少2倍以上。结论：骨盆肿瘤的术前栓塞能够有效地减轻疼痛和减少术中出血，提高手术治疗成功率，是骨科手术前重要的辅助性治疗。 关键词栓塞；骨盆肿瘤；手术 骨肿瘤特别是骨盆肿瘤由于血供丰富，其外科手术治疗中失血过多，手术视野不清，往往难以全部切除，或失血过多导致术中休克、甚至死亡，而成为骨科医师面临的棘手问题。近年来，骨盆肿瘤的术前选择性动脉栓塞为骨科医师解决了这一问题。1998年以来我院利用术前栓塞治疗骨盆肿瘤9例，初步结果较满意。现报道如下。 1临床材料 1．1一般资料：本组9例，男7例，女2例，年龄14～59岁。术前照骨盆平片、CT或MRI 并作活检病理证实。其中脊索瘤、软骨肉瘤、神经鞘瘤各2例，骨母细胞性肉瘤、神经纤维肉瘤、巨细胞瘤各1例。发生部位：骶骨5例、骶骨及髂骨2例、髂骨2例。 l.2方法：在局麻下，应用Seldnger技术经股动脉穿刺插管，将导管插入腹主动脉下端，或髂总动脉先做造影，明确肿瘤部位及供血动脉，后将导管选择性插入供血动脉，并用明胶海绵碎粒栓塞。栓塞后复查血管造影见肿瘤血管完全闭塞，手术一般在栓塞后3d内进行。 2结果 术前血管造影均表现相应区域内的肿瘤染色及供血动脉增租。本组9例均进行一次性栓塞，共栓塞21条动脉。栓塞后造影示肿瘤供血动脉中断，肿瘤染色明显减少，6例患者疼痛立即缓解。手术中出血量明显减少，失血量为730～3000ml，平均失血量为1640ml，而且使肿瘤部分坏死，肿块完全切除，手术过程顺利。 3讨论 自从Feldman于1975年首次报告应用经导管动脉栓塞术治疗骨肿瘤以来，骨肿瘤动脉栓塞术的临床应用在国内外逐渐得到推广。特别是骨盆肿瘤因其血供丰富，肿瘤的术前栓塞则更加受到骨科的重视与采用。 骨盆肿瘤术前栓塞包括血管造影和肿瘤栓塞两部分。血管造影的目的是显示肿瘤侵犯范围和肿瘤供应血管。骨盆肿瘤的供血比较复杂，既可单支血管供血，亦可多支血管供血；可一侧髂内动脉供血，亦可双侧髂内动脉供血，甚至髂内外动脉同时供血，腰动脉、骶正中动脉亦可参与供血。因此栓塞前的血管造影是非常必要的，它可以显示所有肿瘤血管、以及肿瘤的大致范围，为随后的肿瘤血管栓塞，防止漏栓、误栓提供依据。本组9例中，肿瘤由一侧髂内动脉供血3例、两侧髂内动脉供血3例、一侧髂内外动脉供血2例、一侧髂外动脉供血1例。 骨肿瘤病人特别是恶性骨肿瘤病人，其主要症状为严重的顽固性疼痛，影响患者休息，从而影响手术。而动脉栓塞后能够使疼痛缓解或减轻，使病人能够休息好为手术成功提供条件。Soo利用动脉栓塞治疗13例恶性骨肿瘤，结果12例疼痛得到不同程度的缓解，本组5例恶性骨肿瘤疼痛均得到缓解。动脉栓塞术减轻疼痛的机理尚未明了。O’Reilly认为栓塞后使肿瘤中静脉池缩小，降低了肿瘤扩展所致的压力，使脊髓压迫缓解或骨膜上神经纤维引起的疼痛缓解。 根据我院骨科手术记录及文献统计未经术前栓塞或栓塞不成功的病例平均术中出血多在3500ml以上，最多可达15000ml。而成功的术前栓塞，则术中出血明显减少，多在3000ml 以内。Gellad等认为术前栓塞成功的标准是:栓塞后造影显示肿瘤染色较前减少75％以上，

肿瘤根治术原则

肿瘤根治术原则:充分切除原发灶及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘；彻底清扫淋巴结；尽量消灭腹腔内肿瘤细胞；无瘤操作原则。 胃癌:一.肿瘤的整块切除与充分切缘 术前内镜下注射染料、术中胃镜等可帮助肿瘤定位与切缘的确定。局限型胃癌胃切缘距肿瘤应在3～4 cm以上。对浸润型胃癌切缘距肿瘤应在5 cm以上。对食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在3 cm以上，可疑时应行冷冻病理检查。对侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应在3 cm以上。 二、合理的淋巴结清扫范围 在淋巴结清扫时，应根据胃癌分期选择必要的清扫范围，尤其是D2根治时，肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到骨骼化，为了避免过多破坏腹腔植物神经，腹腔动脉干下方也可不行骨骼化处理，仅清扫其两侧及上方的淋巴结。肠系膜上静脉应显露其前壁。具体清扫范围等同于常规开腹D2手术。D2淋巴结清扫是腹腔镜胃癌根治手术中的难点，由于第14v、10组淋巴结与肠系膜上静脉、脾门部的静脉解剖关系毗邻，关系密切，而第12a组淋巴结位于肝十二指肠韧带中，与肝动脉紧密相连，因此在清扫过程中操作较为困难。术中如果技术应用不当，很容易伤及血管，或者导致视野模糊不清或者被迫中转开腹。 我们体会是：在操作过程中，应熟悉腹腔镜视野下的局部解剖，并沿着层面进行解剖：用超声刀可减少出血，血管裸化更易清扫淋巴结：而助手的有效牵拉可有助于视野的暴露。 三、无瘤操作原则 先在血管根部结扎静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤，避免淋巴结的破损以防癌细胞扩散和局部种植，对浆膜层受侵犯者可采用覆盖法或涂抹各类胶予以保护；标本取出时应注意保护切口，防止切口肿瘤种植 直肠癌1 充分切除原发灶 与其他肿瘤一样，在进行手术时必须将其原发灶彻底切除。由于直肠癌位于狭小的骨盆腔内，与前列 腺、膀胱(男性)或子宫、阴道相邻，一旦肿瘤过大、病期较晚时，很容易侵犯这些器官。此时有必要根据病 人的实际情况，尽量选择联合切除，可以获得良好的疗效。长沙163医院肿瘤科对浸润其他器官的27例直 肠癌进行了全盆腔器官切除术，术后5年生存率达40.9%。否则仅将原发灶姑息切除意义不大。另外，由 于直肠下连肛管及肛门，如何保肛，如何掌握肿瘤下缘正常肠管的切除范围，也是一个重要的问题。一个 理想的保肛手术应该具有最小的复发可能及良好的排控便功能。要想满足前者，就应该切除足够的肠管;而 欲满足后者，就应该保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。相反，不考虑这些，仅保持了肠道的连续性 绝非理想的保肛手术。那么到底肿瘤下缘以下要切除多少正常肠管，才不至于造成术后吻合口的复发? 许多人的研究表明肿瘤远端肛管的切除长度是影响复发的重要因素。根据一些学者的研究，指出直肠癌存在着壁内逆向浸润现象。这些研究均采用直肠肠管及其周围组织作大切片的方法。20世纪70年代许多学者的研究指出：直肠癌远端肠管应该切除5㎝，当时已成为保肛手术的原则之一。但近年来的研究表明，虽然存在壁内逆向浸润，但是并不多见，而且多发生在上方淋巴管受阻时，且很少超过3㎝。因此他们主张远端肠管切除3㎝即可。长沙163医院肿瘤科80年代初就对直肠癌壁内逆向浸润的距离进行了研究，结果表明仅有50%的病人存在逆向浸润，平均浸润距离为2.4㎝，最远者达4.4㎝，且逆向浸润与其病理类型、分化程度及周围浸润程度等有关。因此专家也主张在一般情况下切除3㎝远端肠管，特殊类型者(低分化腺

骨盆Ⅱ区恶性肿瘤外科治疗建议

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骨盆Ⅱ区恶性肿瘤外科治疗建议 作者：郭征， 王臻， 李靖， 栗向东， Guo Zheng， Wang Zhen， Li Jing， Li Xiangdong 作者单位：第四军医大学西京医院骨肿瘤科,西安,710032 刊名： 中国骨与关节外科 英文刊名：CHINESE JOURNAL BONE AND JOINT SURGERY 年，卷(期)：2011,04(1) 参考文献(21条) 1.Mankin HJ;Hornicek FJ;Temple HT Malignant tumors of the pelvis:an outcome study[外文期刊] 2004(425) 2.Guo W;Li D;Tang X Reconstruction with modular hemipelvic prostheses for periacetabular tumor 2007 3.Guo W;Li D;Tang X Surgical treatment of pelvic chondrosarcoma,involving periacetabulum 2010(02) 4.Dai KR;Yan MN;Zhu ZA Computer-aided custommade hemipelvic prosthesis used in extensive pelvic lesions 2007(07) 5.Bell RS;Davis AM;Wunder JS Allograft reconstruction of the acetabulum after resection of stage-ⅡB sarcoma.Intermediate-term results 1997(11) 6.Abudu A;Grimer RJ;Cannon SR Reconstruction of the hemipelvis after the excision of malignant https://www.wendangku.net/doc/4617383791.html,plications and functional outcome of prostheses[外文期刊] 1997(05) 7.Ozaki T;Hoffmann C;Hillmann A Implantation of hemipelvic prosthesis after resection of sarcoma[外文期刊] 2002(396) 8.Aljassir F;Beadel GP;Turcotte RE Outcome after pelvic sarcoma resection reconstructed with saddle prosthesis 2005 9.Harrington KD The use of hemipelvic allografts or autoclaved grafts for reconstruction after wide resections of malignant tumors of the pelvis 1992(03) 10.Guo Z;Li J;Pei GX Pelvic reconstruction with a combined hemipelvic prostheses after resection of primary malignant tumor 2010(02) 11.Jakanani GC;Jaiveer S;Ashford R Computed tomographyguided coblation and cementoplasty of a painful acetabular metastasis:an effective palliative treatment[外文期刊] 2010(01) 12.Jaiswal PK;Aston WJ;Crimer RJ Peri-acetabular resection and endoprosthetic reconstruction for tumours of the acetabulum 2008(09) 13.Allan DG;Bell RS;Davis A Complex acetabular reconstruction for metastatic tumor 1995 14.Nilsson J;Gustafson P;Fornander P The Harrington reconstruction for advanced periacetabular metastatic destruction:good outcome in 32 patients 2000 15.Stark A;Bauer HC Reconstruction in metastatic destruction of the acetabulum.Support rings and arthroplasty in 12 patients 1996(05) 16.Vena VE;Hsu J;Rosier RN Pelvic reconstruction for severe periacetabular metastatic disease 1999(362) 17.Harrington KD The management of acetabular insufficiency secondary to metastatic malignant disease 1981 18.Enneking WF;Dunham W;Cebhardt MC A system for the functional evaluation of reconstructive

肿瘤外科手术原则

肿瘤外科手术原则 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

1肿瘤外科手术原则： ⑴不切割原则：手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。⑵整块切除原则：将原发癌灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将期分别切除。⑶无瘤技术原则：无瘤技术的目的是防止手术过程中治疗的种植和转移。其主要内容为手术中的任何操作均不应接触治疗本身，包括局部的转移病灶。 2何谓胃癌标准根治术：即D2手术，胃切除2/3以上，淋巴结清除达到第二站。 3新辅助化疗意义 a.术前先使肿瘤有所缩小，有利于彻底切除其原发灶与转移灶。 b.杀伤亚临床癌灶和脱落癌细胞，减少术中播散 c.提高治愈水平，降低复发率，改善生存率。 4遗传易感性：所谓癌症遗传易感性，是指在相同生活条件下的人群中，有的个体有更易发生癌症的倾向。 5 直肠全系膜切除术（Total mesorectal excision, TME）是分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴清扫，然后靠腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤和直肠周围系膜完全切除，直至肛提肌平面。TME可减少盆腔自主神经和血管的损伤。局部复发率明显下降，低位直肠癌保留肛门率和手术安全性大大提高，术后泌尿生殖功能显着改善。

6 TNM为了合理制定治疗方案，正确评价治疗效果，判断预后，国际抗癌联盟提出了TNM分期。T是指原发肿瘤（tumor）、N为淋巴结（node）、M为远处转移（metastasis）。肿瘤分期有临床分期（CTNM）及术后的临床病理分期（PTNM）。 7 EMR即内窥镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection），适应症：黏膜内癌、分化型、隆起型小于20mm、ⅡC型小于10mm及无溃疡形成者。优点是创伤小、费用低、无开腹手术并发症；缺点是不能清除胃外病灶（如淋巴结清扫），病例选择不当可导致部分病人切缘癌残留，需追加手术治疗。 7.肿瘤的综合治疗（名词）：综合治疗是指根据患者机体状况、肿瘤病理类型、侵犯范围 (病期 )和发展趋向 ,有计划地、合理地应用现有的治疗手段（手术、放疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗、生物治疗、中医中药治疗，旨在改善患者生活质量 ,以期较大幅度地提高治愈率。 8 放射增敏剂（名词）：临床医生为增强放射线对肿瘤细胞的杀伤效应，常在放疗时合并使用一些化学药物或采用一些物理方法等。这些药物或方法称为放疗增敏剂。 9 三维适形放射治疗（名词）：要使治疗区的形状与靶区的形状一致，必须从三维方向进行剂量分布的控制。故称三维适形放射治疗(3DCRT)。哪些早期恶性肿瘤单独放疗与单独手术相比疗效无显着差别，并且可以保留气管功能：喉癌、食管癌、肺癌 与放疗相关肿瘤综合治疗有几种形式 A与手术相关：术前放疗、术中放疗、术后放疗

肿瘤患者手术护理原则

肿瘤患者手术护理原则 肿瘤的早期发现、早期治疗是控制肿瘤的有效途径，手术仍是治疗肿瘤的有效途径之一。由于肿瘤手术创伤大，身体需较长时间才能有所恢复，因此，对患者及家属进行健康教育显得尤为重要。 术前护理： 1、心理护理和健康指导，心理社会因素不仅在癌症发生、发展中起作用，在癌症的治疗及康复阶段也极大影响治疗效果。 （1）评估：家庭环境、职业状况、工作种类、经济状况、自我护理能力、预期的术后自我护理能力、有效的家庭及社会支持、人格类型、学习与认知能力。 （2）术前健康指导的内容 a、使患者初步了解自己的病情。 b、需要做的诊断、治疗检查：使用患者能理解的语言说明检查及治疗的目的、过程、检查治疗前、后注意事项，以解除患者焦虑，放心接受检查和治疗。 c、术后短期内可能出现的症状，指导患者正确处理。 术中护理： a、心理护理随着手术的临近，患者的焦虑程度会增加，据文献报道，其中术前1天处于正常或轻度焦虑患者接近90%，故手术室的医护人员应当向病房主管护士了解患者的术前准备情况、近期心理状况及可能出现的心理问题，并根据情况给予人性化的护理。 b、环境有研究显示患者对手术室播放背景音乐支持赞赏态度，音乐能降低患者对疼痛的敏感性。 术后护理： 1、心理护理：术后患者对了解手术情况及术后注意事项的需求大于其他的需求，故医护人员应及时地告知患者或家属手术情况，指导术后注意事项； 2、术后体征的监护：医院有条件的应设麻醉恢复室，专人守护至患者清醒。密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，有条件时患者回病房30分钟后抽动脉血查血气分析，以调节氧流量。 3、术后体位：选择体位时，要分清主次，权衡利弊，以能增加其舒适，促进引流，减轻疼痛以及易于呼吸为原则，术后如无禁忌，应早期开始活动。 4、引流管的护理引流是外科处理的基本技术之一，肿瘤根治性手术切除范围广，术后均需放置引流管，正确应用引流可以减少感染的发生和扩散。

实体肿瘤的常用外科治疗方法

实体肿瘤的常用外科治疗方法 良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主。临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶性变。 治疗恶性肿瘤主要有外科治疗、化学治疗、放射治疗三种手段，近年生物治疗及中医药牲恶性肿瘤中的应用报道也日渐增多。临床上需根据肿瘤性质、病期和全身状态而选择。恶性肿瘤为全身性疾病，常伴浸润与转移。仅局部治疗不易根治，必须从整体考虑，拟定综合治疗方案≯在控制原发病灶后进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。恶牲实体瘤工期者以手术治疗为主；Il期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，包括可能存在的转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗；Ⅲ期者采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；Ⅳ期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。 （一）肿瘤的外科治疗肿瘤外科（surgical oncology）是用手术方法将肿瘤切除。这是最古老、也是最有效的治疗手段之一，在一个时期里它是恶性肿瘤的有效治疗手段。当今，60％以上的恶性肿瘤病人仍需用外科治疗，对大多数早期和较早期实体肿瘤来说手术仍然是首选的治疗方法，并且还用于90％以上恶性肿瘤病人的诊断和分期。近年来，随着人们对肿瘤生物学知识的深入了解，已认识到绝大多数恶性肿瘤为全身性疾病，血行播散是常见的，也可能是无法避免的后果。考试大网站整理 在确诊时许多病人可能已存在亚临床转移，是否产生明显临床转移取决于肿瘤的生物学特性和肿瘤与宿主之间的相互作用。手术后残留在体内的癌细胞，只有靠机体的免疫功能和其它的全身治疗才能彻底消灭。一般认为残留的癌细胞数在5 X 106以下时，可通过机体的免疫功能予以控制。 良性肿瘤经完整切除后，可获得治愈。即使恶性实体瘤，只要癌细胞尚未扩散，手术治疗仍有较大的治愈机会。由于目前对恶性肿瘤的病因尚未完全了解，故缺乏根本的预防措施。早期发现、早期诊断，当肿瘤还处于局部范围之际即予以彻底切除，对实体瘤仍是一种非常有效的治疗f方法。 |㈡外科治疗有很多优点：肿瘤对外科切除没有生物抵抗性，外科手术没有潜在的致癌作用l|其治疗效果也不受肿瘤异质性的影响；大多数尚未有扩散的实体瘤，均可行外科治疗，而且手术可为肿瘤组织学检查和病理分期提供组织来源。外科治疗也有其缺点：切除术对肿瘤组织并无特异性，即正常组织和肿瘤组织同样受到破坏；外科治

骨盆肿瘤的手术治疗(一)

骨盆肿瘤的手术治疗(一) 作者：陈建常，史振满，季明华，许刚，梁景灏，王鑫 【关键词】骨盆；,,肿瘤；,,外科手术 摘要：〔目的〕探讨骨盆肿瘤切除、重建方式及并发症。〔方法〕根据Enneking骨盆肿瘤分区，行Ⅰ区髂骨翼部分切除4例，部分切除+重建3例；Ⅱ区髋臼周围肿瘤切除后异体半骨盆重建1例；Ⅲ区耻骨局部切除3例；Ⅰ、Ⅱ区转移瘤肿瘤血管介入与化疗1例；Ⅰ、Ⅲ区肿瘤切除+重建1例。〔结果〕7例良性肿瘤中1例Ⅰ区巨细胞瘤刮除术后局部复发，二次手术切除治愈，术后全部功能正常。5例原发恶性肿瘤中2例Ⅰ区淋巴瘤术后化疗，局部无复发，功能良好；2例Ⅰ、Ⅲ区和Ⅰ区肿瘤切除后重建，半年后可持拐下地，1a后步态接近正常；1例Ⅱ区肿瘤切除，异体半骨盆置换患者，术后出现伤口感染不愈及局部肿瘤复发。1例Ⅰ、Ⅱ区转移瘤血管介入+化疗后存活2a。〔结论〕骨盆肿瘤的手术切除首先应考虑完整切除肿瘤，然后再考虑重建，术者要权衡各种方法的优缺点，尽量减少并发症的发生。 关键词：骨盆；肿瘤；外科手术 骨盆肿瘤发病隐匿，早期诊断困难，周围解剖复杂并与很多重要脏器相毗邻，手术难度大，并发症多。本文回顾本院近年来不同类型骨盆肿瘤治疗病例，探讨其手术切除、重建方式及并发症的防治。 1临料资料 11一般资料 1987年10月~2005年6月，收治骨盆肿瘤15例，其中13例接受了手术切除重建。男8例，女5例；年龄9~60岁，平均30岁。良性肿瘤7例，其中动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨瘤、韧带样纤维瘤各1例，骨纤维结构不良2例；原发性恶性骨盆肿瘤5例，其中淋巴瘤和软骨肉瘤各2例，恶性纤维组织细胞瘤1例；转移瘤1例。根据Enneking骨盆肿瘤分区：Ⅰ区7例，Ⅱ区1例，Ⅲ区3例，Ⅳ区1例，Ⅵ区1例。全部为首诊病例，术前均行X线片、CT、MR检查，确定肿瘤及切除范围，恶性肿瘤术前均穿刺或切开活检证实为恶性肿瘤。 12手术方法 良性肿瘤中耻骨囊肿单纯病灶刮除2例，病灶刮除+植骨1例；髂骨病灶刮除1例，病灶局部髂骨切除1例；骶髂部病灶切除+羟基磷灰石填充1例；髂骨翼、坐骨、耻骨部分切除+异体骨+钢板重建1例。原发恶性肿瘤中骶髂部淋巴瘤切除2例，髂骨翼切除+自体骨+钢板重建1例，髂骨翼切除+自体腓骨、异体骨+钢板重建1例（图1、2），半骨盆切除+异体半骨盆置换1例。髋臼周围转移瘤活检+介入化疗1例。 2结果 术后随访12个月～5a。7例良性肿瘤中1例复发，为Ⅰ区Ⅱ级巨细胞瘤刮除患者，经二次髂骨局部切除治愈，所有良性肿瘤病人术后功能恢复正常。5例原发恶性肿瘤中，2例淋巴瘤术后结合化疗，局部无复发，功能良好；Ⅵ区软骨肉瘤和Ⅰ区的恶性纤维组织细胞瘤行髂骨翼切除+自体、异体骨+钢板重建后，半年能持拐下地，1a步态接近正常；1例Ⅱ区软骨肉瘤病人行半骨盆切除+异体半骨盆置换，术后伤口感染不愈，经再次扩创、局部皮瓣转移后伤口闭合，术后4个月肿瘤局部复发，病人放弃再次手术，回当地化疗。1例Ⅵ区转移性肺癌病人因不能耐受手术治疗而行肿瘤动脉栓塞+局部化疗，术后存活2a，死于肺部并发症。

肿瘤外科考试题及答案

一、 1．遗传易感性：肿瘤的病因中，遗传因素与人类癌症的关系虽无直接关系，但癌症有遗传倾向性，称为遗传易感性。如携带缺陷基因BRCA－1者易患乳腺癌。 2．TME：全直肠系膜切除术(total mesorectal excision) ，为中下部直肠癌根治性手术操作方式，可以有效的降低局部复发率，以及提高长期生存率。TME的手术原则是(1)直视下在骶前 间隙中进行锐性分离；(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不 得少于5cm。 3．PET：正电子发射型计算机断层（positron emission tomography），以正电子核素标记为示踪剂，通过正电子产生的γ光子，重建出示踪剂在体内的断层图像。 4．SSH：抑制性消减杂交（suppressiom subtractive hybridization），是近年发展起来的建立在抑制性PCR基础上的高效减数杂交技术。基本原理是将两个群体的mRNA反转录为 cDNA，其中含有特异性表达基因的样本为tester，另一组为driver，tester组和driver组cDNA 杂交，去除杂交体cDNA，没有形成杂交体的cDNA既是在tester中特异性表达或高效表 达、而在driver中不表达或低表达的基因。 5．PCR：聚合酶链反应或多聚酶链反应（Polymerase Chain Reaction），PCR是体外酶促合成特异DNA片段的新方法，主要由高温变性、低温退火和适温延伸三个步骤反复的热循环 构成：即在高温（95℃）下，待扩增的靶DNA双链受热变性成为两条单链DNA模板；而 后在低温（37～55℃）情况下，两条人工合成的寡核苷酸引物与互补的单链DNA模板结 合，形成部分双链；在Taq酶的最适温度（72℃）下，以引物3’端为合成的起点，以单核 苷酸为原料，沿模板以5’→3’方向延伸，合成DNA新链。这样，每一双链的DNA模板， 经过一次解链、退火、延伸三个步骤的热循环后就成了两条双链DNA分子。如此反复进 行，每一次循环所产生的DNA均能成为下一次循环的模板，每一次循环都使两条人工合 成的引物间的DNA特异区拷贝数扩增一倍，PCR产物得以2n的批数形式迅速扩增，经过 25～30个循环后，理论上可使基因扩增109倍以上，实际上一般可达106～107倍。 6．EMR：内镜下黏膜切除术。早期胃癌、结直肠癌仅局限在胃黏膜或黏膜下层，不会侵犯周围组织器官，也很少发生转移，因此可采用内镜下黏膜切除术治疗。 7．SLN：前哨淋巴结（sentinel lymph node），指区域淋巴结组织中引流原发肿瘤的第一站淋巴结，由于它最靠近原发灶并且在淋巴直接引流通路上，所以是最有可能发生肿瘤转移的 淋巴结。 二、 1．DNA甲基化的意义： DNA甲基化是指CpG二核苷酸中的胞嘧啶第5位碳原子被甲基化. DNA甲基化是一种基因外修饰，不改变DNA的一级结构; 他在细胞正常发育、基因表达模式以及基因组稳定性中 起着至关重要的作用。DNA甲基化在胃肠道恶性肿瘤的发生、发展中起重要作用。细胞周期、 DNA修复、血管生成和凋亡等都涉及到相关基因的CpG岛甲基化。CpG岛甲基化导致基因失 活的分子机制包括DNA甲基转移酶(DNMTs)、CpG甲基化结合蛋白(MBDs)以及组蛋白去乙 酰化酶(HDACs)等相关蛋白.MBD可直接抑制转录，并与HDAC形成复合体.DNMT催化甲基 化生成，并与HDAC协同作用导致基因转录失活。与衰老相关的甲基化可影响众多基因CpG 岛，是老年人恶性肿瘤发生的主要危险因素；甲基化的另一种方式CpG岛甲基化表型(CIMP) 具有肿瘤独特性，P16、hMLH1、E-cadherin等重要肿瘤抑制基因失活与此有关. 恶性肿瘤DNA甲基化异常具有鲜明特征：肿瘤特异性，基因和组织特异性以及可逆性。 因此DNA甲基化检测作为一种新的分子生物学手段将会广泛应用于临床诊断、病情监测以及 疗效评价。甲基化检测技术的高敏感性和特异性，使其优于如微卫星不稳定性及LOH等检测 方法。PCR技术更适用于检测标本量较少的组织切片、痰及尿液等，并能定量分析以此进行

浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤

浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 摘要：分析总结了骨肿瘤的手术步骤以及手术时候应注意的原则，可以提高手术治愈率，避免手术后所带来的一些术后并发症。 关键词：手术原则步骤 【骨肿瘤手术的原则】 (1)高度重视：首次治疗成功与否，在很大程度上取决于首诊的医生和首次进行手术的骨科医生。把本来是可以避免的复发、转移、恶变治成为不治之症的可能减小到最低程度。骨科医生必须具有充分的肿瘤学知识：正确的活检及肯定的组织学诊断；丰富的术中肉眼观察经验；肿瘤生物学行为及对一定病例预后的认识、熟悉辅助性治疗知识。例如，如果需要放疗，必须根据特定的规则进行活检(小切口，远离骨、避免过分取材损害骨的强度，正确的缝合)；既不能进行骨移植，在一定范围内也不能植入人工假体(感染的危险、移植骨不愈合及由金属引起的继发性放射线照射)。 (2)安全界线：即手术时，切除肿瘤周围正常组织的界线。安全界线不是根据肿瘤边界被切除的正常组织的厚度来定，有时安全界线厚度仅2cm，但可能是根治性切除；而有时切除的正常组织更厚，但

肿瘤可能只是广泛性切除。同样，肿瘤周围正常组织的质量与它的厚度同样重要，沿着薄薄的肌膜、腱膜或关节囊外切除肿瘤，比髓腔内或间隙外的更厚的脂肪组织或反应性组织更安全。通常所说的安全界线为5cm，当超过5cm时，即为根治术。发生在间隙内，以深筋膜为界的皮下肿瘤，当切除包括深筋膜及肿瘤周围少于5cm的皮肤及脂肪组织时，这种边缘为广泛性。 (3)无瘤技术：手术过程中，尽量在肿瘤外操作，如果肿瘤组织未覆盖，摩擦破溃或被穿通，则伤口被污染，周围所有的组织都有肿瘤局部复发的危险。如果不清除这些组织，手术仍为病灶内切除。如果清除了这些组织，手术属于广泛切除或根治切除术，但组织已被污染。 (4)慎重对待活检手术：活检手术虽然可以达到确诊的目的，有助于肿瘤的进一步治疗。但是，活检也可带来不利的影响，造成肿瘤播散转移，影响肿瘤彻底切除，为肿瘤复发埋下隐患。曾有1例肢体肿瘤术前穿刺活检，术中发现肿瘤沿针道向外生长，呈串珠样。所以，活检手术穿刺或切口入路要仔细设计，最好与下次手术切口相一致，在手术时将活检通道与肿瘤一并切除；另外，尽可能安排活检与手术同时进行，在切口范围内对肿瘤充分暴露后，无瘤技术下取活检，等冷冻结果进行进一步手术。 如果没有肿瘤切除和保肢经验时，活检手术也最好不做。 (5)多科协作：骨科医生必须与放射科、病理科、肿瘤内科医生密切合作。制定和执行手术计划前需要放射科医生对放射线、CT、MRI、

肿瘤外科临床诊疗指南

肿瘤外科-----临床诊疗指南 原发性支气管肺癌【病史采集】 1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。 2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。 【物理检查】 1．全身系统检查。 2．专科检查： （1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。 （2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。 （3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。 【诊断】 1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。 2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。 3．胸部MRI检查。 4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。 5．胸水细胞学检查。 6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。 7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。 8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。 9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。

【分型】 1．以肿瘤发生部位分型： （1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。 （2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。 2．组织学分型： 临床一般可将肺癌简略地分为五类： （1）鳞状细胞癌； （2）小细胞肺癌； （3）大细胞肺癌； （4）腺癌； （5）细支气管肺泡癌。 【临床分期】 1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997年UICC公布的分期方法如下： （1）T：原发肿瘤 （2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。 （3）T0：无原发性癌的征象。 （4）Tis：原位癌。 （5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。 （6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超过全肺。 （7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；

肿瘤外科毕业考试题

15.EMR的定义及适应症 EMR粘膜剥脱术（EMR）是一种内镜粘膜下注射法与息肉摘除术结合起来的方法，起初用于无蒂扁平隆起型、平坦型病变的切除及大块粘膜活检，目前还可用于消化道早期癌的切除，由于方法简便、创伤性小、并发症少、疗效可靠，近年来得到快速发展，在日本已成为消化道早期黏膜癌的首选治疗方法。 适应症：粘膜癌、分化型、隆起型<2.0cm，凹陷型<1.0cm，无溃疡形成者 SM（跳跃转移） 1.PET， 5.CPG岛 13. TME的概念 1.胃远端D2手术的淋巴结清扫范围 可手术的局部晚期乳腺癌的辅助化疗的意义:1新辅助化疗可以明显降低分期，2有助于局部病灶的手术切除 3.早期杀灭乳腺癌亚临床播散病灶 4.了解肿瘤对新辅助化疗方案的敏感性 4.pTNM TNM病理分期：简称pTNM（p：Pathology）。 1.胃远端D2手术的淋巴结清扫范围 切除大、小网膜、横结肠系膜前叶和胰腺被膜；清除N1淋巴结3、4d、5、6组；N2淋巴结1、7、8a、9、11p、12a、14v组；幽门下3-4cm处切断十二指肠；距癌边缘4-6cm切断胃。 2.肿瘤外科手术原则 传统的根治术概念是完全切除癌肿及附近淋巴结。而现代胃癌外科根治术应包括充分切除原发癌肿及受侵器官，彻底清除区域淋巴结。完全杀灭腹腔脱落癌细胞。对早期胃癌的粘膜癌行缩小手术，中期胃癌行标准根治术，进展期胃癌行扩大根治术。缩小手术与扩大切除并存，提高生存率与保存良好的生存质量并重，正确掌握手术适应症与非适应症。 3.乳腺癌新辅助化疗及的意义 NACT指恶性肿瘤局部治疗（手术或放疗）之前给予全身性化疗。1新辅助化疗可以明显降低分期，2有助于局部病灶的手术切除3.早期杀灭乳腺癌亚临床播散病灶4.了解肿瘤对化疗方案的敏感性 4.TME的概念 指完整切除盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪及其结缔组织、血管及淋巴组织 原则:1、直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管的界面 2、切除标本的系膜完整无撕裂或在肿瘤下缘5cm切断直肠系膜 3、辨认及保护性功能及膀胱功能依赖的自主神经 4、增加保肛手术、减少永久性创口 5、低位吻合重建，通常用吻合器加结肠贮袋与直肠或肛管吻合。 5.EMR的定义及适应症 是一种内镜粘膜下注射法与息肉摘除术结合起来的方法，起初用于无蒂扁平隆起型、平坦型病变的切除及大块粘膜活检，目前还可用于消化道早期癌的切除，由于方法简便、创伤性小、并发症少、疗效可靠，近年来得到快速发展，在日本已成为消化道早期黏膜癌的首选治疗方法。适应症：适用于分化型粘膜癌，隆起型直径小于20mm、凹陷型（无溃疡形成）直径小

肿瘤外科手术原则

1肿瘤外科手术原则： ⑴不切割原则：手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。⑵整块切除原则：将原发癌灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将期分别切除。⑶无瘤技术原则：无瘤技术的目的是防止手术过程中治疗的种植和转移。其主要内容为手术中的任何操作均不应接触治疗本身，包括局部的转移病灶。 2何谓胃癌标准根治术：即D2手术，胃切除2/3以上，淋巴结清除达到第二站。 3新辅助化疗意义 a.术前先使肿瘤有所缩小，有利于彻底切除其原发灶与转移灶。 b.杀伤亚临床癌灶和脱落癌细胞，减少术中播散 c.提高治愈水平，降低复发率，改善生存率。 4遗传易感性：所谓癌症遗传易感性，是指在相同生活条件下的人群中，有的个体有更易发生癌症的倾向。 5 直肠全系膜切除术（Total mesorectal excision, TME）是分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴清扫，然后靠腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤和直肠周围系膜完全切除，直至肛提肌平面。TME可减少盆腔自主神经和血管的损伤。局部复发率明显下降，低位直肠癌保留肛门率和手术安全性大大提高，术后泌尿生殖功能显著改善。 6 TNM为了合理制定治疗方案，正确评价治疗效果，判断预后，国际抗癌联盟提出了TNM 分期。T是指原发肿瘤（tumor）、N为淋巴结（node）、M为远处转移（metastasis）。肿瘤分期有临床分期（CTNM）及术后的临床病理分期（PTNM）。 7 EMR即内窥镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection），适应症：黏膜内癌、分化型、隆起型小于20mm、ⅡC型小于10mm及无溃疡形成者。优点是创伤小、费用低、无开腹手术并发症；缺点是不能清除胃外病灶（如淋巴结清扫），病例选择不当可导致部分病人切缘癌残留，需追加手术治疗。 7.肿瘤的综合治疗（名词）：综合治疗是指根据患者机体状况、肿瘤病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,有计划地、合理地应用现有的治疗手段（手术、放疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗、生物治疗、中医中药治疗，旨在改善患者生活质量,以期较大幅度地提高治愈率。 8 放射增敏剂（名词）：临床医生为增强放射线对肿瘤细胞的杀伤效应，常在放疗时合并使用一些化学药物或采用一些物理方法等。这些药物或方法称为放疗增敏剂。 9 三维适形放射治疗（名词）：要使治疗区的形状与靶区的形状一致，必须从三维方向进行剂量分布的控制。故称三维适形放射治疗(3DCRT)。 哪些早期恶性肿瘤单独放疗与单独手术相比疗效无显著差别，并且可以保留气管功能：喉癌、食管癌、肺癌 与放疗相关肿瘤综合治疗有几种形式 A与手术相关：术前放疗、术中放疗、术后放疗 B与化疗相关：诱导化疗、同时放化疗、序贯放化疗。 8简述现代放射治疗实施步骤：诊断、定位、计划、治疗、随访 9简述调强放射治疗和三维适形放射治疗 a要使治疗区的形状与靶区的形状一致，必须从三维方向进行剂量分布的控制。故称三维适形放射治疗(3DCRT)。 b如果同时靶区内及表面的剂量处处相等，则称为调强适形放射治疗(IMRT)。

外科手术的无瘤原则

外科手术的无瘤原则 [size=5]外科手术的无瘤原则[/size] 1890年，Halsted创立乳腺癌根治术，首次阐述了肿瘤外科手术的基本原则，即不切割原则和整块切除原则。20世纪60年代以后，以防止复发为目的的无瘤原则逐渐得到重视。无瘤原则是指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则。 (一)侵袭性诊疗操作中的无瘤原则 1．选择合适的操作方法肿瘤的播散途径及形式各不相同，应根据肿瘤的类型、大小以及生物学特性等选择合适的操作方法。穿刺活检(needle biopsy)即借助穿刺针刺入瘤体，抽吸组织细胞进行病理学检查。穿刺活检有导致针道转移的可能，因此，经皮内脏肿瘤穿刺应慎用，特别是对血供丰富的软组织肉瘤不宜采用穿刺活检。切取活检(incisional biopsy)是指切除部分肿瘤活检，有可能导致肿瘤播散，应慎用。切除活检(excisional biopsy)即将肿瘤完整切除后活检。因不切入肿瘤，故可减少肿瘤的播散，是一般肿瘤活检的首选方式。体积小位于皮下、粘膜下、乳腺、淋巴结等处的肿瘤，宜行切除活检。无论何种操作方法，均应操作轻柔，避免机械挤压。 2．活检术的分离范围和切除范围在解剖分离组织时，尽量缩小范围，注意手术分离的平面及间隔，以免癌细胞扩展到根治术切除的范围以外或因手术造成新的间隔促进播散。在切除病变时，应尽量完整，皮肤或粘膜肿瘤的活检应包括肿瘤边缘部分的正常组织，乳头状瘤和息肉的活检应包括基底部分。 3．活检操作时必须严密止血，避免血肿形成，因局部血肿常可造成肿瘤细胞的播散，亦造成以后手术的困难。对肢体的癌瘤应在止血带阻断血流的情况下进行活检。 4．活检术与根治术的衔接活检术的切口应设计在以后的根治性手术能将其完整切除的范围内；穿刺活捡的针道或瘢痕也必须注意要在以后手术时能一并切除。活检术与根治术时间间隔衔接得愈近愈好，最好是在有冰冻切片的条件下进行，因为冰冻切片可在1小时左右便可获得诊断，有助于决定是否进一步手术。 (二)手术进行过程中的无瘤原则 1．不接触的隔离技术(no-touch isolation technique) 活检后应更换所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手术；切口充分，便于显露和操作；用纱垫保护切口边缘、创面和正常脏器；对伴有溃疡的癌瘤，表面应覆以塑料薄膜；手术中术者的手套不直接接触肿瘤；手术中遇到肿瘤破裂，需彻底吸除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械；若不慎切入肿瘤，应用电凝烧灼切面，隔离手术野，并扩大切除范围；肠袢切开之前，应先用纱布条结扎肿瘤远、近端肠管。 2．严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则，禁止将肿瘤分块切除切线应与瘤边界有一定的距离，正常组织切缘距肿瘤边缘一般不少于3cm。肌纤维肉瘤切除时要求将受累肌群从肌肉起点至肌肉止点处完整切除。 3.手术操作顺序 ⑴探查由远至近：对内脏肿瘤探查应从远隔部位的器官组织开始，最后探查肿瘤及其转移灶，手术操作应从肿瘤的四周向中央解剖。 ⑵先结扎肿瘤的出、入血管，再分离肿瘤周围组织：手术中的牵拉、挤压或分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血液循环，导致肿瘤细胞的血行播散，因此，显露肿瘤后应尽早结扎肿瘤的出、入血管，然后再进行手术操作，可减少癌细胞血行播散的机会。 ⑶先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，减少癌细胞因手术挤压沿淋巴管向更远的淋巴结转移。 4．尽量锐性分离，少用钝性分离钝性分离清扫彻底性差，且因挤压易引起肿瘤播散，应避免或少用，尽量使用刀、剪等锐性分离。另外，手术时采用电刀切割，不仅可以减少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封闭，且高频电刀有杀灭癌细胞的功能，因而可以减少血道播散及局部种植。 5．术中化疗药等的应用术中可定时用氟脲嘧啶、顺铂等抗癌药物，冲洗创面和手术器械；标本切除后，