二甲医院输血管理与持续改进.doc

十八、输血管理与持续改进

输血管理与持续改进

输血管理与持续改进 4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【C】 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 责任科室： 1)：制定相关管理制度：输血管理委员会、输血科。 2)：设输血科或血库:院办——文件。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 责任科室： 1）：有临床输血管理组织和职能管理部门：院办——文件。 2）：履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录：输血管理委员会、医务科。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 责任科室：科教科。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 责任科室：输血管理委员会、医务科。 【B】符合“C”，并 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 责任科室：临床各输血科室。 2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 责任科室：医务科。 【A】符合“B”，并 1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。 责任科室：输血科和临床医护人员。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 责任科室：输血科。 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 责任科室：医务科。 （2）有应急用血预案。 责任科室：输血科。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 责任科室：医务科、输血科、护理部。 （4）有采集血标本的流程。 责任科室：护理部。

(完整版)检验科医院感染管理制度

检验科医院感染管理科制度 检验科消毒隔离制度 一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。 二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。 三、无菌棉球一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。 四、酒精应密闭保存。 五、采血针、吸管等一次性物品不得重复利用。 六、坚持每日清洁、消毒制度，试验室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，及时用500mg/L ～1000mg/L含氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后应洗净、消毒、晾干备用。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 七、止血带一人一带、一用一清洁消毒。 八、加强各类仪器设备的清洁与消毒管理。 九、医疗废物处理严格按《医疗废物管理条例》的要求处理。 十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的

消毒隔离和处理措施。 十一、血库冰箱定期消毒，室内空气定期消毒。 检验科消毒灭菌监测制度 一、紫外线灯监测 1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。 2、强度监测：每半年一次。 二、消毒剂监测消毒剂生物监测每季度一次。

检验科紫外线灯使用管理制度 1、室内空气消毒：要求每立方米不少于1.5W，照射时间不少于30min，检验科规定1小时，灯管距离地面小于2米。 2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量。 3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用95%的酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。 4、使用紫外线直接照射消毒，必须在无人的情况下进行，医务人员监测时必须注意防护。 5、空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度、湿度适宜。 6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定照射强度一次，并有记录。新灯≥90UW/cm2为合格，使用中≥70 UW/cm2为合格，使用中的高强度紫外线灯照射强度降低到70%不能使用。 7、新紫外线灯厂家必须提供使用1000小时和照射强度（≥90UW/cm2）的说明,使用前必须进行照射强度监测，监测照射强度<90UW/cm2不能使用。

输血管理与持续改进督查表

合江健欣医院输血管理督查 督查时间：年月日科室：输血科 督查内容： 一 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。□是□否 至少应有： ⑴血液发放和输血核对制度。□有□无 ⑵临床用血申请管理制度。□有□无 ⑶医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度。□有□无 ⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。□有□无 2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有： ⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无 ⑸每年至少1次□是□否 3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无 4.科室开展输血质量管理工作,有: ⑴计划。□有□无 ⑵检查记录。□有□无 ⑶对存在问题有改进措施。□有□无 ⑷改进措施得到落实。□是□否 5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否 6.临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否 7.严格按照相关制度操作。□是□否 二 1.有以下临床输血相关具体制度与规范： ⑴输血不良反应处理规范□有□无 ⑵应急用血预案□有□无 ⑶用血申请流程□有□无 ⑷用血流程□有□无 ⑸输血管理流程□有□无 ⑹采集血标本流程□有□无 2.对相关制度、流程进行培训与教育，有： ⑴计划□有□无 ⑵讲义或课件□有□无 ⑶签到□有□无 ⑷考核□有□无 3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。□是□否 4.临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。 □是□否

三 1.医院对输血适应证有严格管理规定。□有□无 2.医院有用血后效果评价管理规定。□有□无 3.对用血趋势，有： ⑴评价□有□无 ⑵分析□有□无 ⑶以上工作每月一次□是□否 4.医务人员掌握输血适应症相关规定。□是□否 5.做到科学、合理用血。□是□否 科学、合理用血相关评价指标： ⑴输血申请合格率100%□是□否 ⑵用血适应症合格率≥90%□是□否 ⑶成分输血比例≥90% □是□否 6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。□是□否 四 1.有血液贮存质量监测规范。□有□无 2.有信息反馈制度。□有□无 3.有计算机管理设施用于血液管理。□有□无 4.对血液出入库： ⑴有核对领发登记制度□有□无 ⑵有工作记录□有□无 ⑶资料保存完整□是□否 ⑷电子文档有安全备份□有□无 5.使用血液存放环境符合规定。□是□否 6.对血液存放环境有监测记录。□有□无 7.不同血型的全血、成分血： ⑴分型分层存放或在不同冰箱存放□是□否 ⑵标识明显□是□否 8.对储血冰箱： ⑴有不间断的温度监测□有□无 ⑵有温度监测记录□有□无 9.血液保存温度符合要求。□是□否 10.血液保存期符合要求。□是□否 11.对贮血冰箱进行消毒： ⑴每周一次□是□否 ⑵有记录□有□无 ⑶记录保存完整□是□否 12.对贮血冰箱进行细菌监测： ⑴每月进行一次□是□否 ⑵有记录□是□否 ⑶记录保存完整□是□否 13.输血器械： ⑴符合国家标准□是□否 ⑵“三证”齐全□是□否

输血管理与持续改进(2)

，八、输血管理与持续改进 标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。 2.临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。 3.组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录 4.临床输血监管实施细则和考核办法。 资料目录： 标准: 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。

4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程并遵循。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。 2?有相关制度、流程的培训与教育。 资料目录： 标准：4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2.医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。 : 资料目录 4.1832 开展对临床输血知识的教育与培训，促进临床合理用血说明： 本标准达到评价要点C

输血-持续改进

输血是治疗疾病、挽救患者生命的重要手段之一，但是，输血可能引起多种不良反应，传播血源性疾病，甚或直接危及患者的生命。因此，必须加强临床治疗用血和成分输血的技术指导和管理。随着临床用血量的逐渐增加，如何科学合理地利用宝贵的血液资源，确保临床用血安全，是每一名医务工作者应该重视的问题。为此，作者对临床输血质量管理存在的问题进行分析，并提出相应的对策，与广大同仁探讨。 1临床输血质量管理存在的问题 1．1责权不分，输血风险控制缺失 医学科学的发展具有一定的局限性，某些病原体如HIV、HBV、HCV在机体内存在“窗口期”，此时供血者检验为阴性，仍存在输血后感染病毒的可能，同时，由于试剂灵敏度的问题有时漏检难以避免，因此，可以说没有绝对安全的血液。为了尽可能降低输血风险，《临床输血技术规范》对临床输血指征作出了严格的规定，坚决杜绝不必要的输血；规定用血机构必须设立临床输血管理委员会，负责临床输血的技术指导、监督管理、疗效和质量评估，确保输血安全，合理、有效。但是，在实际工作中，不分临床医师对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，为了追求最大化的经济利益，常常出现输“保险血”、“营养血”和。人情血”等不恰当的输血现象；临床输血管理委员会能够履行的职责很少，没有很好地行使监督管理职能。由于缺乏权威性监管机制，临床用血几乎处于放任状态。1．2管理人员素质偏低 临床输血质量管理人员以低学历、低职称为主，合格的高层次技术人才相对短缺。很少有医院设立专职管理人员，即使有专职管理人员，也多为因年长、体弱从其他岗位调整而来的护理或其他专业技术人员，临床或输血技术说平偏低。由于缺乏专职机构，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以开展。 1．3医院临床用血相关硬件设施不足 绝大部分医院血库没有专用房屋，设备简陋，有的医院没有专用储血冰箱，甚至使用家用冰箱储血。输血科(血库)建设和发展缓慢，与卫生部要求不相符，影响了临床医学和输血医学的发展和进步。 1．4临床用血管理不严 主要表现在临床用血不规范，成分输血存在误区，不做临床用血计划，不储存血液及其制品，临床医师输血适应证把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。这导致医院一袋一袋的要血，血站只能被动按照要求送血。 1．5临床用血不规范 主要表现在输血前交叉配血和化验检查不全，输血记录单记录不全，输血台账登记不全，血样采集、保存和血袋处理不合要求，医疗垃圾处理不符合要求。 2临床输血质量管理对策 2．1强化法律法规意识 临床输血管理必须严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，《临床输血技术规范》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规，树立法律法规理念，并组织广大医务工作者尤其是从事临床输血的工作人员认真学习和贯彻相应法规，并制定本单位的管理制度。 2．2规范临床输血行为 应向医护人员进行临床输血相关知识的专题讲座，建立规范化的操作流程。每周检测血型鉴定试剂的抗体效价，交叉配血试验检查IgG血型抗体试剂每周进行检测，对患者红细胞ABO 血型鉴定进行正定型和反定型、Rh(D)血型鉴定，交叉配血试验两人互相核对签字，节假日或夜间一人值班时，自己核对结果并开展和加强室内质量控制工作。要积极参加国家级和省

输血管理与持续改进督查表.doc

医院输血管理督查表 督查时间：年月日科室：输血科 督查内容： 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》 等有关法律和规范，制定相关管理制度。□是□否 至少应有： ⑴血液发放和输血核对制度。□有□无 ⑵临床用血申请管理制度。□有□无 ⑶医务人贝临床用血和无偿献血知识培训制度。□有□无 ⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。□有□无 2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有： ⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无⑸每年至少1次□是□否 3?有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无 4?科室开展输血质量管理工作，有： ⑴计划。□有□无 ⑵检查记录。□有□无 ⑶对存在问题有改进措施。□有□无 ⑷改进措施得到落实。□是□否 5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否 6?临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否 7?严格按照相关制度操作。□是□否 1.有以下临床输血相关具体制度与规范： ⑴输血不良反应处理规范□有□无 ⑵应急用血预案□有□无 ⑶用血申请流程□有□无 ⑷用血流程□有□无 ⑸输血管理流程□有□无 ⑹采集血标本流程□有□无 2.对相关制度、流程进行培训与教育，有： ⑴计划□有□无 ⑵讲义或课件□有□无 ⑶签到□有□无 ⑷考核□有□无 3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。□是□否 4?临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。 □是□否

—— 1.医院对输血适应证有严格管理规定。□有□无 2.医院有用血后效果评价管理规定。□有□无 3.对用血趋势，有： ⑴评价□有□无 ⑵分析□有□无 ⑶以上工作每月一次□是□否 4.医务人员掌握输血适应症相关规定。□是□否 5?做到科学、合理用血。□是□否 科学、合理用血相关评价指标： ⑴输血申请合格率100%□是□否 ⑵用血适应症合格率》90%□是□否 ⑶成分输血比例》90%□是□否 6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。□是□否 四 1.有血液贮存质量监测规范。□有□无 2.有信息反馈制度。□有□无 3.有计算机管理设施用于血液管理。□有□无 4.对血液出入库： ⑴有核对领发登记制度□有□无 ⑵有工作记录□有□无 ⑶资料保存完整□是□否 ⑷电子文档有安全备份□有□无 5.使用血液存放环境符合规定。□是□否 6.对血液存放环境有监测记录。□有□无 7.不同血型的全血、成分血： ⑴分型分层存放或在不冋冰箱存放□是□否 ⑵标识明显□是□否 8.对储血冰箱： ⑴有不间断的温度监测□有□无 ⑵有温度监测记录□有□无 9.血液保存温度符合要求。□是□否 10.血液保存期符合要求。□是□否 11.对贮血冰箱进行消毒：

医院感染试题.

医院感染试题 一、多项选择题 1. 医疗机构应当加强对哪些细菌的目标性监测（） A. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） B. 耐万古霉素肠球菌（VRE） C. 产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLs） D. 表皮葡萄球菌 2. 根据《医院隔离技术规范》，标准预防的定义包括（） A. 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施 B. 手卫生 C. 根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射 D. 基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则 3. 手术切口感染常见的原因有（） A. 未使用抗菌药物 B. 术中止血不彻底 C. 缝合留有死腔 D. 患者免疫功能低下 4. 预防医院获得性肺炎（HAP）的措施包括（） A. 将患者头转向一侧 B. 鼓励手术后患者早期下床活动 C. 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流 D. 控制血糖 5. 痰标本采集的一般原则（） A. 采集标本的最佳时机应在使用抗菌药物之前 B. 宜采集清晨第二口痰液 C. 对于普通细菌性肺炎痰标本送检每天1次，连续2～3天 D. 怀疑分支杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检 6. 根据《医务人员手卫生规范》，手卫生设施包括（） A. 洗手池、水龙头 B. 流动水、清洁剂 C. 干手用品 D. 快速手消毒剂等 7. 导尿管相关尿路感染的诊断标准包括（） A. 患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染 B. 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状 C. 尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野 D. 应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管 8. 发生锐利器物损伤的主要原因有（） A. 传递锐利器物时被扎伤 B. 缝合伤口时被扎伤 C. 助手违规配合，以致助手被刺伤 D. 器械护士安装、拆卸刀片时被划伤 9. 医疗机构开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，应遵循（） A. 主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员

输血管理与持续改进

十八、输血管理与持续改进 标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。 2.临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。 3.组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.临床输血监管实施细则和考核办法。 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程,并遵循。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育。

标准： 4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2.医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。 4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.2 开展对临床输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.临床医师、护士提供输血知道的教育与培训，每年一次。 2.临床医师合理用血评价。 4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。 说明： 本标准达到评审要点C 达到标准[C] 1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 2.临床输血记录合格率和完整率为100%。

输血管理与持续改进

4.18 十八、输血管理与持续改进 标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1. 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。 2. 临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。 3. 组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录。 4. 临床输血监管实施细则和考核办法 资料目录： 标准：

4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》 4.18 和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程并遵循。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1. 临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。 2. 有相关制度、流程的培训与教育。 资料目录： 标准：4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1. 医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2. 医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。 : 资料目录

各级各类人员医院感染防控知识培训内容

各级各类人员 医院感染管理知识技能培训大纲和主要内容 一、临床医生医院感染管理知识技能 （一）、基本培训内容 1.医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度、标准等。 2.预防、控制医院感染的目的、意义。 3.职业安全与个人防护，要求诊疗活动中能规范执行个人防 护，发生职业暴露时能正确进行处置。 4.标准防护与手卫生，要求诊疗活动中能不断提高手卫生依 从性。 5.医疗废物管理，要求正确进行医疗废物的分类，发生外溢 时能正确处置。 （二）、重点培训内容 1.医院感染诊断标准及医院感染监测，要求能够发现感染病 例并上报。 2.医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术，要求诊疗活 动中能遵守并落实相关要求与操作。 3.微生物标本的正确采集与运送、本院或本科室的主要目标 菌耐药率情况、常见多重耐药菌感染的预防与控制措施，要求提高送检标本的合格率，提高标本的送检率，并能落实相关防控措施，杜绝多重耐药菌的传播。 4.抗菌药物合理应用及抗感染治疗新进展，要求外科医生掌 握围手术期抗菌药物的合理使用，加强特殊使用药物的管理。 5.重点环节相关感染的防控措施，包括呼吸机、中央导管插 管、导尿管、手术及其他侵入性操作相关感染。 6.重点部门防控措施，包括各类ICU、各类手术室、血液净 化室、内镜室、消毒供应中心、产房、新生儿科等部门，建议单独对各部门医务人员进行针对性培训。

7.医院感染暴发和处理步骤，要求掌握医院感染暴发的预警 与发现，了解处理流程，积极配合相关部门做好防控措施。 二、护理人员医院感染管理知识技能 培训大纲和主要内容 全院护理人员包括正式上岗护士、进修护士、实习护士。 （一）、基本培训内容 1．医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度、标准等。 2．预防、控制医院感染的目的、意义。 3．职业安全与个人防护，要求诊疗活动中能规范执行个人防护，发生职业暴露时能正确进行处置。 4.标准防护与手卫生，要求诊疗活动中能不断提高手卫生依从性。 5.医疗废物管理，要求正确进行医疗废物的分类，发生外溢时能正确处置。 （二）、重点培训内容 1.医院感染诊断标准及医院感染监测，要求能够发现感染病 例异常指征并及时告知相关医生。 2.医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术，要求诊疗活 动中能遵守并落实相关要求与操作。 3.消毒灭菌器械及一次性无菌医疗用品的规范使用。 4.微生物标本的正确采集与运送，常见多重耐药菌感染的预 防与控制措施，要求提高送检标本的合格率，落实相关防控措施，杜绝多重耐药菌的传播。 5.抗菌药物合理应用、合理给药与毒副反应。 6.重点环节相关感染的防控措施，包括呼吸机、中央导管插 管、导尿管、手术及其他侵入性操作相关感染。 7.重点部门的防控措施，包括各类ICU、各类手术室、血液 净化室、内镜室、消毒供应中心、产房、新生儿科等部门，建议

输血管理与持续改进

输血管理与持续改进

十八、输血管理与持续改进 标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。 2.临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。 3.组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.临床输血监管实施细则和考核办法。 资料目录：

标准： 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程,并遵循。 说明： 本标准达到评价要点C 达到标准[C] 1.临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育。 资料目录： 标准： 4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。 说明：

安全输血护理综合质量PDCA(持续改进)

临床输血护理质量持续改进 一、背景 《三级医院评审实施细则(2011版)》中输血管理与持续改进条款中对临床用血得整个过程提出要求。为控制输血严重危害,要有临床输血过程得质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全,提高临床输血护理质量得,我院于2015年1月进行输血质量监控,以提高本院输血安全。 现状调查:2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例,对实施输血操作得护士进行临床实操考核与现场访谈,存在缺陷项为:核对内容不全面9例;输血登记本记录不全面、不规范15例;输血袋去向不明3例;评估不全面3例;输血时间不规范2例;接血无人签名2例;输血流程掌握不熟1例。 二、原因分析 (1)医护人员:责任心不强,缺乏足够得重视,制度执行不到位

(2)输血流程:医院输血流程不健全 (3)制度:医院未制定相应得输血质量考核标准 (4)职能部门:考核频次不够 (5)设备:医院未配备“血制品转运箱”,未安置“血袋放置点” 三、计划 1、整理输血存在问题,并进行分析,查找原因。 2、规范安全输血护理记录,全院实施,并考核。 3、修订输血流程,组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规,并考核。 4、加强落实《输血护理质量考核标准》,科室对每一位护士进行考核并记录成绩。 5、配备专用“血制品转运箱”,安置“血袋放置点”。 7、汇总统计一季度安全输血存在问题,进行效果评价。 四、实施

1、收集一季度输血相关资料,核查存在问题,汇总,分析。 2、规范安全输血护理记录,全院实施,一周时间学习,科内考核并记录成绩;一周后大科护士长检查学习签到、课件与科内考核成绩汇总,并现场抽查。以后大科每半年考核一次。 3、修订输血流程,组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规,一周时间学习,科内考核并记录成绩;一周后大科护士长检查学习签到、课件与科内考核成绩汇总,大科护士长现场抽查。以后大科每半年考核一次。 4、修订输血质量考核标准,科室对每一位护士进行考核;不合格者补考,直至合格为止。以后大科每半年考核一次。以后大科每半年考核一次。 5、配备专用“血制品转运箱”,安置“血袋放置点”。

医院输血科医院感染管理制度(医院感染管理制度汇编)

医院输血科医院感染管理制度 （一）人员管理 1.非血库人员，未经许可不得进入工作区。 2.工作人员着装整洁，进入血库之前后必须洗手。 3.工作人员若有传染性疾病应调离血库。 4.工作人员手部有伤口时，必须戴手套处理标本。 5.工作人员上岗前应定期检查乙肝病毒抗体水平，必要时接种乙肝疫苗。 6.接触血液标本必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表或锐器刺伤，应及时处理。 （二）血库的感染管理 1.布局合理，应设清洁区，半清洁区和污染区；血液储存发放处，成份室、输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半清洁区。 2.进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证，血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。 3.必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。 4.保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的

台面应及时用高效消毒剂处理。 5.储血冰箱应专用于血液及血液成分储存，每天清洁、消毒1次。冰箱内不得检出病原微生物。所有冷藏及冷冻设备都不可放置私人物品。 6.血液在送出之前，必须检视确实未受细菌污染，所有血液或血液成份受到污染时要全部废弃。 7.任何怀疑输血造成的菌血症，必须保留血液做细菌培养而注射器及管道接头亦要做细菌培养。 8.不论输血后是否有发生输血反应，所有血卡必须由输血科工作人员收回后，反馈给中心血站，血卡与输血袋一起收回，统一处理。 9.废弃的一次性使用医疗用品，废血和血液污染物必须分类收集，毁型消毒后由医院统一回收处理。 10.严格掌握输血（血制品）适应症，节约用血，科学用血，减少血源性感染的机会。

输血科医院感染管理制度

输血科医院感染管理制度 一、工作人员的感染管理 1、非血库人员，未经许可不得进入工作区。 2、工作人员着装整洁，进入血库之前及离开时必须洗手。 3、工作人员手部有伤口时，必须戴手套处理标本。 4、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙肝病毒抗体水平。 5、接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。 二、血库的感染管理 1、布局：设清洁区（储血室、发放处、成份室、采血室、治疗室），半污染区（办公室）和污染区（检验处置室）。 2、管理要求 （1）进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。 （2）必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。 （3）工作人员应严格遵守操作规程，采血必须使用一次性注射器。（4）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。 （5）储血冰箱应专用储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。定期对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和

霉菌。并登记测试冰箱内的温度，每日一次。 （6）所有冷藏及冷冻设备都不可放置私人物品。 （7）血液在送出之前，必须检视确实未受细菌污染，所有血液或血液成份受到污染时要全部废弃。 （8）任何怀疑输血造成的菌血症，必须保留血液做细菌培养而注射器及管道接头亦要做细菌培养。 （9）不论输血后是否有发生输血反应者，所有血卡必须由检验科工作人员收回后，反馈给中心血站，血卡与输血袋一起收回，统一处理。（10）废弃的一次性使用医疗用品，废血和血液污染物必须放入医疗 废物袋，由医院由后勤科统一回收处置。

输血质量管理与持续改进考核标准

输血质量管理与持续改进考核标准 一.检查标准：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 1.考核方法：查看输血科（血库）的职责、实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。 2?改进措施： ⑴查我院输血管理委员会是否负责临床输血的技术指导和监督管理工作，有无工作记录；检查临床输血是否是成分输血，血液制品使用是否合理；有无协调处理临床输血工作的重大问题的记录。 ⑵定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科（血库）工作人员的业务学习，不断提高业务能力。 ⑶制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。 ⑷制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》 等规定并执行和落实。 ⑸每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。 ⑹每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 二.设立输血科（血库），具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 1.考核方法：实地查看输血科（血库）设施、设备、人员资质及相关制度，抽

查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。 2?改进措施： ⑴加强输血科（血库）能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。 ⑵与指定供血单位签订供血协议，输血科（血库）贮血基数要达到3 天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。 ⑶严把质量关，输血科（血库）血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科（血库）和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。 三?建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 1.考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科（血库）室备案。 2?改进措施： ⑴不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。 ⑵加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。 ⑶加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率边0% ,成分输血比例边0%的质量指标。⑷输血科（血库）每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。 四?制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。

(输血科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

晴隆县人民医院 医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准 输血科质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标 1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理 制度。 （二）相关评价指标： 1.开展成分输血比例≥90％。 2.输血适应症合格率≥90％。

（三）输血科质量考核标准 项目质量考核内容及标准评分方法 临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血1.查会议记录，缺一次扣5分； 2.培训缺1次扣10分； 组织管理 知识培训；输血科独立设臵。定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报； 3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分； 建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分； 务； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣5分；制度管理 3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分； 建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达100%）1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是否 制度；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分； 血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规 件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字；范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单 或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输血科 每次扣5分。合理用血

输血科专业试题二附答案

输血科专业考试试题(二) 姓名: 一、填空题 1.临床科室申请用血制度: 负责临床用血的申请;负责临床用血的审核; 负责全血或800ml及以上临床用血的核准签发;负责少于800ml急救用血的申请与审签; 负责全血、1600ml及以上用血的审批。 2.临床用血申请管理制度:同一患者一天申请备血量的,由具有专业技术职务任 职资格的医师提出申请,签发后,方可备血;同一患者一天申请备血量在的,由具有专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,核准签发后,方可备血;同一患者一天申请备血量的,由具有专业技术职务任职资格的医师提出申请,核准签发后,报批准,方可备血。 3.申请全血原则:由具有专业技术职务任职资格的医师提出申请,经审核, 核准签发后,报批准,方可备血(急诊内到医务科补办审批手续)。 4.紧急抢救用血:同一患者一天申请用血量少于的,可由申请与审 签一次;同一患者一天申请用血量达到或超过,由审签;申请用血达到或超过量,内到补办审批手续。(用血量为全血、红细胞、血浆的总量,1U红细胞按计算) 5.血液报废原则:①输血科血液报废:因各种不确定因素,导致少量血液超过有效期或质量问题时,输血科 应及时填写《血液报废审批表》,并经输血确认签字后报审批后报废;②临床用血科室血液报废:用血科室申请(领取)血液后,因各种原因而导致血液制品未能输注并超过有效期必须报废时,则由填写《血液报废审批表》,经签字确认后,送签署意见,报审批后,将《血液报废审批表》与送回输血科登记;③已报废的血液及成分按《》进行处理,并做好记录。 6.血液制品的运输要求:全血、红细胞类使用血液运输箱进行运输;血浆与冷沉淀应维持在 冰冻状态运输;血小板:尽可能维持在进行运输;冰冻红细胞尽维持在或以下温度进行运输。 7.血液保存的环境要求:血液贮存区应具有等措施,非授权人员不得进入;布局合 理,根据血液品种及其保存条件要求,分类存放;符合及、要求,做好物表、地表、空气消毒工作,并做好。冰箱消毒一次,冰箱消毒效果检测一次,菌落数或(培养皿90mm细菌培养),生长。 8.全血、红细胞类血液制品外观要求:肉眼观察应等情 况;血袋完好,并保留注满血小板经热合的导管至少。 9.单采血小板外观要求:肉眼观察应呈,等情 况;血袋完好,并保留注满血小板经热合的导管至少。 10.融化后血浆及冷沉淀外观要求:应呈黄色澄清液体,等情 况;血袋完好,并保留注满新鲜冰冻血浆经热合的导管至少。 11.血液保存设备要求:血液贮存必须就是专用设备,并定期进行、,确保其运行稳 定可靠;其设备应有及相应,确保始终在正常状态;血液贮存设备的容量应能满足日常工作与应急情况的需要;其设备应有断电后的应急设施(UPS)。 12.血液保存状态要求:血液贮存设备要实施温度监控,每天温度记录每监测一 次一天一共监测,应填写《血液贮存箱使用温度记录》;贮血冰箱内严禁存放其她物品,并消毒一次。 二、问答题 1.疑难血型时的紧急抢救用血方案？ 2.疑难配血时的紧急用血方案？

【实用】输血质量安全管理与持续改进方案

输血质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。 改进措施： （1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。 （2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。 （3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。 （4）制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。 （5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。 （6）每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。 改进措施： （1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。 （2）到成都市中心血站取血，具备24小时为临床提供输血服务的能力。 （3）严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。 检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。 改进措施： （1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。

输血质量管理与持续改进

输血质量管理与持续改进 （四）主要专业部门质量管理与持续改进330 11．输血质量管理与持续改进20 （一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。 （二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 （三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。 （四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 （五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 （六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 （七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。 （八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。 23、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★） 1．有采集血标本的流程。 2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。 （1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。 （3）血液发出时必须附相容性检测的记录。 （4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。