病案科检查表

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规（暂行） 第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民国统计法》、《病历书写基本规》等相关法律法规，制定本规。 第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条住院病案首页应当使用规的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10 和临床版ICD-9-CM-3。 第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 第二章填写规 第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第十一条主要诊断选择的一般原则

病案首页质量现状分析与改进

病案首页质量现状分析与改进 摘要：目的：讨论住院病案首页的质量需要如何控制以及相应的改进策略。方法：根据2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》， 对病案首页的必填项目进行分析，并采取相应的整改措施，以此来保证病案首页 的准确率和填写率。结论：通过分析病案首页填写出现缺陷的主要因素有三点： 医师个人因素、医院管理因素、信息系统因素；通过针对以上三点因素，医院采 用对医务人员增强相应的培训，并提高医院信息化建设的进程，合理完善信息系 统的监管功能，以及对医院内部相关人员进行绩效考核的方法，搭建出一整套可 持续性的医院病案首页数据的监管工作提高病案首页的质量以此来降低信息出现 缺失的情况。 关键词：住院病案首页；质量控制；数据质量 住院病案首页是用于记录患者的基本信息、治疗信息、住院信息和费用信息 等等，整个病案中首页是最重要的部分，是整个病案信息的浓缩和提炼，不仅可 以为科研提供基础的资料，同时可以应用于医疗纠纷的处理，伤残等级的评定， 对医疗质量的评定，也为医疗的监督管理提供重要的数据参考。 1.资料与方法 采用随机抽检的方式，选择本年度二季度出院病历尾号为0和5以及二季度 死亡病历共计1188份，除去其中与费用信息相关的检查项目，共核查基本信息、住院信息以及诊疗信息共87912项，详情见表1。以2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》为依据，分析住院病案首页数据信息存在 的质量问题。 依据表2不难发现，住院病人病案首页的主要缺陷内容患者基本信息中，出 现缺陷最多的是地址类信息，占总体缺陷总数的5.44%，诊疗信息中出现缺陷最 多主要诊断选择错误，占总体缺陷的4.10%，相对应的手术操作错误，占总体缺 陷3.61%。DRG工作的核心内容是按照主要诊断、主要手术和操作进行不同分组，上述信息如果填写错误，最终会导致分组的结果不正确，进而使得分组结果出现 严重偏差。 3.讨论 3.1病案首页填写缺陷问题的成因 分析病案首页填写出现缺陷的成因，可以归结为医师个人原因、医院管理和 信息系统，详细论述如下： 医师个人方面：个人信息数据填写缺失主要的负责人应为负责治疗的临床医师，医生本身对住院病案的信息填写重视度不够，对信息的填写标准和具体要求 没有了解到位，或者医师业务繁忙，没有及时对会诊情况进行总结，后续补写的 时候没有直接的参考资料，导致在记录的时候信息记录缺失。还有部分医师在对 患者的疾病进行记录分类时对分类编码的认知度不足，没有充分了解主要诊断， 依然采取以往的临床诊断习惯和书写方法，或者单纯套用自己以往的病历模板， 最终导致所有病历内填写的内容大同小异。 医院管理方面：医院管理的体系的不健全也是造成病案首页质量不足、信息 项目缺失的原因之一，由于医院对于病案的管理力度和监管质量不足，导致各个 科室的病案首页监控工作没有到位，医院形式化过于严重，很多三级医师和质控

临床医技对行政职能科室满意度报告1

许昌市第五人民医院临床、医技科室对行政职能科室满意度调查报告 2017年6月

目录 一. 本次调查的参考意义 二. 本次调查的方式方法 三. 本次调查的原始数据 四．本次调查的图表分析之横向对比 五. 本次调查的图表分析之纵向对比 六. 临床及医技科室意见与建议汇总 七. 相关附件

一. 本次调查的参考意义 为使各行政职能科室清晰认识到服务对象（一线临床及一线科室）对自身的客观评价，并精准定位自身短板，为进一步提升工作质量提供有效参考。

二. 本次调查的方式方法 1.发放与回收情况。 本次调查共发放问卷110份，共收回问卷100份，其中有效问卷100份，作废问卷0份。 各临床科室发放10份问卷，分别由科室人员填写。各医技科室根据职工数量，分别发放3-5份问卷，分别由科主任及部分职工代表填写。 所有调查对象不记名填写问卷，意见与建议尽量用打印机打印，问卷填写完毕后用订书机装订匿名投递到问卷回收箱。 发放明细如下：内一科5份，内二科5份，内三科5份，外一科5份，外二科5份，外三科5份，妇产科5份，儿科5份，急诊科5份，肿瘤科5份，五官科5份，辅助检查科5份，检验科5份，影像科5份，手术室5份，介入科5份，皮肤科门诊5份，放疗科5份，康复科5份，病理科5份，，供应室5份，急救中心5份，合计110份。 2.调查内容及事项，围绕六个方面进行，分别如下。 a您觉得该科室工作效率如何？ b您觉得该科室服务态度如何？ c您觉得该科室在服务临床方面积极主动性如何？ d您觉得该科室与您所在科室的整体沟通如何？ e您觉得该科室与其余行政科室之间的协作如何？ f您觉得该科室与其余业务科室之间的协作如何？ 3.调查内容的统计方法。 本次调查将全满分无效问卷作废，剩下的有效问卷信息全部汇总到excel文件里，通过计算各项指标得分平均值来衡量相关行政职能

医疗服务数据分析程序

数据分析程 XXN—QF—8.0 —05 2003. 版次：A 生效日期: 编制：日期: 审核：日期: 批准：日期: 受控印章：分发号:

文件会签表 修改记录

1. 目的 通过统计、分析医院质量管理体系过程的有效性、效率和业绩，寻找改进机会，不断 完善医院服务质量。 2.范围 适用于质量管理体系相关的数据及纠正不合格的统计分析。 3.定义 无 4.职责 4.1各科室主任、护士长负责对本科室质量目标完成情况进行检查，将相关数据及资料 上报主管部门。 4.2患者服务中心负责将患者反馈信息报标管办。 4.3标管办主任负责组织标管办成员抽查各科室、部门落实质量管理体系文件的情况，对统计 数据进行分析，并对不合格的纠正预防措施的实施进行验证。 4.4 各行政、后勤部门负责统计本部门质量目标的相关数据、资料，于每月底将统计结果报标 管办。 4.5医务部负责收集医院临床质量目标的基础数据、资料，于每月底将统计结果报标管办。 4.6标管办每半年进行一次临床科室对行政后勤部门工作满意度调查。 4.7 标管办对各科室、部门上报的数据资料进行统计分析，将结果上报总经理、院长、 董事长。 5. 程序 5.1 数据、资料的收集

5.1.1各行政后勤部门负责人每月底将本质量目标达标情况及质量管理体系文件实 施情况进行抽查，将抽查结果进行统计分析后报标管办。 5.1.2医务部每月底将各级医疗质量检查和当月医疗质量目标实际达标情况的资料，进行统计 分析，将数据报标管办。 5.1.3护理部主任每月底将各级护理质量检查和护理质量目标实际情况的资料，进行 统计分析，将数据报标管办。 5.1.4病案室收集医院临床质量目标的基础数据、资料，按日、月、季、年进行汇总、 统计，每月底将所有数据统计报表报标管办。 5.1.5工程部经理每月对设备、设施的运行情况及其完好率，以及需要完善改进的情 况进行统计分析，对不合格的设备提出处理方案。 5.1.6患者服务中心于每月最后一日将《门诊患者满意度调查问卷》、《患者信息反馈登记 本》和《出院病人周随访报表》报标管办。 5.1.7医院感染办公室主管按《医院感染控制程序》的有关条款收集医院感染实际情况的资 料，并对医院感染质量目标监测数据进行统计分析，每月底将报表报标 管办。标管办将全院质量目标相关数据进行统计分析后，上报总经理。 5.1.8标管办成员每月对各科室、部门落实质量管理体系文件的情况，进行随机抽查，并填写 《质量检查表》；每季度进行一次住院患者满意度调查，每6个月在全院发放《行政 后勤部门满意度调查表》对行政、后勤科室的服务质量进行调查，由标管办文件管理 员归档保管。 5.2数据的统计、分析 5.2.1为了寻找数据变化的规律性，通常采用统计方法。统计分析的资料内容有： 5.2.1.2全院质量目标达标情况。 5.2.1.2患者满意度调查结果和信息反馈意见。 5.2.2统计方法的选用原则： 5.2.2.1优先采用国家卫生部门公布的质量控制和抽样检查统计标准。 5.2.2.2各科室、部门制定医院各项质量目标统计方法，按此方法对质量目标进行

中医住院病案首页数据填写质量规范1

中医住院病案首页数据填写质量规范 （暂行） 第一章基本要求 第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。 第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。 第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。 第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。 第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。 实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。 使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准

定期收集院内外对医院服务意见和建议的相关制度

定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度 医院是与人民群众生活密切相关的”窗口行业” ，也是社会主义精神文 明建设的重要阵地。医院通过定期收集征求院内、外意见和建议、并以此为 动力改进工作，达到持续提高服务质量的目的。医院本项工作的开展由院长负 总责，社会服务部具体负责组织实施调研、根据收集到的意见和建议写出汇 总分析报告并反馈至领导及责任科室、监督检查责任科室完成持续改进等。医 院定期收集院内、外意见和建议的方式方法如下： （一）医院住院病人座谈会 一、住院病人座谈会以住院科室为单位，每月召开一到两次，临时应急情 况可随时召开。 二、住院病人座谈会由科室主任、护士长、责任护士负责召集，医院社会 服务部人员主持召开，病房住院患者及陪护家属参加，相关职能科室旁听。 三、患者家属座谈会主要内容：包括1、介绍患者住院须知；2、安全宣 教；3、了解医疗服务过程中存在的不足；4、听取患者及家属对医疗、护理 质量、治疗环境、收费、医德医风等各方面的意见和建议；5、鼓励患者及家 属参与病房管理工作，促进病房管理质量的提高等方面。 四、住院病人座谈会有专人负责详细的会议记录。会后及时对患者及家 属提出的意见或建议汇总并反馈分管领导及责任科室。 五、每次召开患者家属座谈会必须填写详细的计划、实施、记录等表格并及时反馈处理，任何科室与个人不得推诿、敷衍、拖延。 六、通过定期召开患者家属座谈会，不断改进工作，加强医患联系，拓宽 医患沟通渠道，持续改进医院的各项工作。

（二）医院出院病人电话回访 一、各科室严格按出院病人回访制度要求对出院病人进行电话回访。 二、回访对象主要为治愈、好转、自动出院、转院病人。对出院病人一周内回访,并将出院人数、回访电话接通人数、满意度调查等，于每月28 日前报社会服务部。 三、各科主管医生、责任护士根据出院回访计划填写《出院病人回访登记本》。回访登记及计划由各科护士长存档备查。 四、回访工作要严格按回访计划执行, 回访了解病人出院后的病情及恢复情况, 回访内容包括病人目前情况、服药情况、锻炼情况、生活情况及健康指导等。 五、回访时耐心听取病人或家属的提问, 按照服务用语规范回答；对治疗原则问题不清楚的不得随意敷衍; 对不能马上解决或电话解释不清的问题应采取另行答复、预约专家、回院复查或登门回访的方法；回访中出现电话投诉应及时上报医务科、护理部，通过调查核实并于在3 个工作日内给予答复。 六、回访登记本及回访计划表严格整理归类，每月底由科主任、护士长审阅签字后将回访登记本交病案室保存。 七、医务科、护理部、社会服务部采取不定期抽查, 检查制度落实情况。对未执行或敷衍了事者, 按工作过错追究办法进行处理。 (三)医院社会监督员座谈会 一、社会监督员要有一定的代表性，由20-30 名人员组成．社会监督员要具有认真、客观、公正和热心卫生事业发展的良好素质。 二、社会监督员聘期两年，由聘任单位发给聘书。在聘期内因健康、迁居

病案管理制度全套附表

病案管理制度
目录
病历（案）工作制度
一、 严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、 《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管 理病历（案）。
1． 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置 病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的 设施、设备与人员梯队。

2． 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并 对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。 病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
二、 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》 要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
1. 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为 门诊、急诊、住院患者写书病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信 息。
2. 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、 急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
3. 为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每 一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或 年龄）、身份证号。
4. 控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录。 三、 加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、 防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。指 定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改 进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保 障安全。 四、 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作 为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科按训练 计划组织病历书写的相关培训。 2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备主治医师 以上资格且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 五、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病 案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 六、 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡 改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 七、 推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 1. 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子 病历基本规范》。 2. 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格 式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。 3. 禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外, 按相关文件规定扣质控分,并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称 挂钩。
病案室（科）工作流程

出院患者满意度调查报告

XXX医院 XXX年XXX月份出院患者满意度调查报告 受XXXX医院委托，现将XXX年XXX医院XXX月份出院患者满意度调查情况报告如下： 一、基本情况 今年XX月，我们从XXX医院XXX月份出院患者中随机抽取一定比例的患者，采用电话调查方式进行调查。调查内容围绕医护人员技术水平和服务态度、十二个主要窗口服务、医德医风等满意状况共16个项目，由患者对每个调查项目从0-100分进行打分评价，由计算机统计算出XX个病区总体排序情况以及每个项目得分情况。根据患者打分情况，将具体分数转换成“好”、“较好”、“一般”、“差”、“很差”5个档次评价，“好”与“较好”相加与受访人数之比构成患者满意度。 二、调查结果 本期共调查XXXX人，回收有效问卷XXX份，回访成功率为 XXX%；本期综合满意度为XXX%；本期满意度平均分为90。 （一）临床科室情况。本期临床科室满意度平均值为91.00%，其中对医疗的满意度平均值为96%，对护理的满意

度平均值为75.95%。 1、科室满意度情况 满意度排名前五的科室为神经外科1/3//32、产科2、呼吸内科；后五的科室为感染科1、肿瘤科21、肾内科1、胸外科1、口腔科2。 2、医疗单位满意度情况 满意度排名前五的医疗单位为急外科专科1、急诊科(住院1)、普外科22、神经科22、产科1；后五的医疗单位为科、肿科1、肾科、外科、口腔科。 3、护理单位满意度情况 护理单位有7个科室满意度为10%,并列第7,分别为产科2、呼吸内科1、急外科专科1、急诊科(住院)3、神经内科、神经外科7、血液内科1；后五的护理单位为肾内科、肿瘤科2、感染科2、胸外科2。 （二）门诊部分医技科室情况。根据门诊各医技科室的工作特点和患者流量，我们选择部分医技科室进行调查，平均满意度达到95%，整体情况一般。其中，X光CT核磁检查满意度最高，检验科满意度较低。 （三）后勤服务窗口。共有8个后勤服务窗口被列入调查。其中，病案室满意度最高，为91%；药房满意度次之，

病案首页质量管理的关键性问题

病案首页质量管理的关键性问题 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】病案；质量控制；表格和记录管理 病案首页于1990年由卫生部正式颁发，全国统一使用，从设计上符合卫生统计法定要求、医院管理要求、基本医疗保险要求，具有较强的超前意识而延用至今［1］。其作用较传统的病案首页更为广泛和先进，作者在工作实践中深有体会。但如何提高病案首页质量管理，笔者认为应注重如下几个关键性问题。 1 人员素质的提高 人员素质的提高，有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。也只有高素质的管理人员，才能提高病案首页管理质量。因此注重培养人员的素质，是病案首页质量管理的关键。 1.1 强化意识，提高思想素质①全程意识。提高病案首页质量，不能信赖终末环节的质量控制，全程控制（基础质量、形成过程中的质量、终末质量）一个都不可少。②全员意识。病案首页是由多科室人员共同完成的，涉及住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员、质控护士、病案编码人员。要增强全员意识，运用医院分级管理

约束机制，推动医院管理层和职能部门高度关注，切实将病案作为培养医务人员临床技能的工具和评价工作质量的基本手段来认识，增强责任心，对病案实行量化管理。③法制意识。病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束，病案质量无法得到保障［2］。开展病案法制教育，培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓。 1.2 加强培训，提高业务素质 1.2.1 岗前培训对医务人员采取多种形式、多种途径的继续教育，如实施岗前培训、上岗教育，实例教育等，不断强化医务人员职业道德和工作责任心，鼓励大家踏踏实实地做好工作。此外，对临床医务人员，特别是进修、实习学员进行病案知识岗前培训，讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项、首页整理过程中常见的问题等，使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。强调填写应当客观、真实、准确、及时和完整。制定相关的抽查评比计划，针对检查中存在问题举办各级医师病案书写培训班，下发并组织学习病案规范书写文件，不断提高临床医务人员对病案价值的认识和业务素质，保证病案首页质量。 1.2.2 编码员培训最有效的途径是将ICD-10编码统计人员积极送出去学习培训，为他们能快速熟练掌握新的知识提供条件。作为病案编码员应具有正确编码能力和主观努力，较强的专业水平和技能，当出现一时难做出的编码时，应详细阅读病案内容，或求助临床医师，这种良好的习惯对编码员是十分有益的。相互交换和沟通对分

定期收集院内-外对医院服务意见和建议的相关制度

定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度医院是与人民群众生活密切相关的”窗口行业”，也是社会主义精神文明建设的重要阵地。医院通过定期收集征求院内、外意见和建议、并以此为动力改进工作，达到持续提高服务质量的目的。医院本项工作的开展由院长负总责，社会服务部具体负责组织实施调研、根据收集到的意见和建议写出汇总分析报告并反馈至领导及责任科室、监督检查责任科室完成持续改进等。医院定期收集院内、外意见和建议的方式方法如下： （一）医院住院病人座谈会 一、住院病人座谈会以住院科室为单位，每月召开一到两次，临时应急情况可随时召开。 二、住院病人座谈会由科室主任、护士长、责任护士负责召集，医院社会服务部人员主持召开，病房住院患者及陪护家属参加，相关职能科室旁听。 三、患者家属座谈会主要内容：包括1、介绍患者住院须知；2、安全宣教；3、了解医疗服务过程中存在的不足；4、听取患者及家属对医疗、护理质量、治疗环境、收费、医德医风等各方面的意见和建议；5、鼓励患者及家属参与病房管理工作，促进病房管理质量的提高等方面。 四、住院病人座谈会有专人负责详细的会议记录。会后及时对患者及家属提出的意见或建议汇总并反馈分管领导及责任科室。 五、每次召开患者家属座谈会必须填写详细的计划、实施、记录

等表格并及时反馈处理，任何科室与个人不得推诿、敷衍、拖延。 六、通过定期召开患者家属座谈会，不断改进工作，加强医患联系，拓宽医患沟通渠道，持续改进医院的各项工作。 （二）医院出院病人电话回访 一、各科室严格按出院病人回访制度要求对出院病人进行电话回访。 二、回访对象主要为治愈、好转、自动出院、转院病人。对出院病人一周内回访,并将出院人数、回访电话接通人数、满意度调查等，于每月28日前报社会服务部。 三、各科主管医生、责任护士根据出院回访计划填写《出院病人回访登记本》。回访登记及计划由各科护士长存档备查。 四、回访工作要严格按回访计划执行,回访了解病人出院后的病情及恢复情况,回访内容包括病人目前情况、服药情况、锻炼情况、生活情况及健康指导等。 五、回访时耐心听取病人或家属的提问,按照服务用语规范回答；对治疗原则问题不清楚的不得随意敷衍;对不能马上解决或电话解释不清的问题应采取另行答复、预约专家、回院复查或登门回访的方法；回访中出现电话投诉应及时上报医务科、护理部，通过调查核实并于在3个工作日内给予答复。 六、回访登记本及回访计划表严格整理归类，每月底由科主任、护士长审阅签字后将回访登记本交病案室保存。 七、医务科、护理部、社会服务部采取不定期抽查,检查制度落

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规范 基本要求 第一条：为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，提升医疗质量与医疗安全，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规的要求制定规范。 第二条：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条：住院病案首页填写应当客观、准确、真实、及时、完整、规范。 第四条：住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条：住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条：医疗机构应当建立病案质量管理与控制制度，确保住院病案首页数据质量。 填写规范 目前主要涉及主要诊断的选择及手术操作的填写 前提：具有操作性 达成共识的 存疑问的问题置后 复杂问题需要讨论 第八条：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。 第九条：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其它诊断（并发症和合并症）。

第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第十一条：主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章基本要求 第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，

应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第十一条主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断 作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一 致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高 度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊

住院病案首页数据质量管理与控制标准(Word版))

住院病案首页数据质量管理与控制指标 （2016 年版） 一、住院病案首页填报完整率 定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。 住院病案首页项目填报完整率是指 n 份病案首页填报的必填项目之和占n 份病案首页全部必填项目总数的比例。 计算公式： 病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100 检查出院病案总数 病案首页项目填报完整率= n 份病案首页填报的必填项目之和×100 n 份病案首页全部必填项目总数 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。 二、主要诊断选择正确率 定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式： 主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100 检查出院病案总数 意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重 1

要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。 三、主要手术及操作选择正确率 定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。 计算公式： 主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100 检查有手术及操作的出院病案总数 意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。 四、其他诊断填写完整正确率 定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式： 其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100 检查出院病案总数 意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确 的重要数据。其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。 五、主要诊断编码正确率 定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式：

住院病案首页数据填写质量规范(word)

各科室： 加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，现将《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章基本要求 第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、

高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民 共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定 本规范。 第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家 计量标准和卫生行业通用标准。 第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操 作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10,手术和操作 编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，

应当使用临床版 ICD-10 和临床版 ICD-9-CM-3。 第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间 最长的疾病诊断。 第十一条主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚

病案首页质量检查制度

病案首页质量检查制度 一、为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页质量，根据国家卫生计生委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016版)和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》(二级综合医院评审标准2012年版)》等文件精神，结合我院实际，制定病案首页质控制度。 二、医生填写住院病案首页应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。如首页质控组在检查过程中发现有任何与事实相悖的信息错误，有权要求相关医生在规定时间内修正错误。 三、首页质控组主要检查住院病案首页中规范的疾病诊断和手术操作名称等对住院病案首页填报完整率、主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、其他诊断填写完整正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率等重要指标质控。 四、在进行病案首页质控中，首页质控人员负责对病案主要诊断编码、其他诊断编码、病理诊断、损伤中毒编码、手术操作编码等诊断信息进行核查，检查其是否合乎编码规则，是否与患者实际住院病情相符，如发现有任何编码问题或与实际情况不相符的情况将记为错误。负责病案患者者基本信息与住院信息是否与病案内容实际相符，如家庭住址、户口、身份证号码、入院病情、出院转归等，如发现与实际情形不符，将病案记为错误病案。 五、疾病诊断编码一律使用临床版ICD-10,手术和操作编码应当一律使用临床版ICD-9-CM-3。编码员按照规范要求准确核查编写疾病分类与手术操作代码。临床医师己作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。 六、首页质控组应当按照规定的时间和要求及时、完整和准确质控病案首

2018年第二季度医疗质量持续改进检查

2018年第二季度医疗质量持续改进检查 工作总结 为保证医疗质量与医疗安全，我院持续加强医疗质量与管理工作，成立了医疗质量与安全管理委员会，进一步完善了医疗质量安全工作中的制度及流程，对我院的医疗质量与医疗安全工作进行有效的督导和评价。针对发现的问题及时制定改进方案，确保医疗质量和医疗安全工作持续改进。现将我院第二季度医疗质量与医疗安全工作总结如下： 一、科室管理方面 （1）建立健全了科室医疗质量和医疗安全管理组织。（2）进一步完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。 （3）加强了法律法规的学习和培训教育。 （4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实安徽省《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）进一步强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我院住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第二季度满意度指标汇总

第二季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比） 由上图分析得知：第二季度院各科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。6月份医疗满意度上升趋势明显，可能与病人数量减少，医务人员工作压力减小有关系。 （一）医疗指标情况分析： 第二季度，我院门诊病人 25838人次，出院病人501人次，死亡1人，抢救成功率97.5%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为6.68天，较上一季度稍有下降，病床使用率为为73.52%，较上一季度明显下降，平均每位患者人均费用为1271.13元，药品比例为36.44%，从医疗收入、药品收入的比例及人均

医院病案首页质量现状分析

医院病案首页质量现状分析 发表时间：2018-08-09T10:37:17.960Z 来源：《心理医生》2018年7月20期作者：吴东 [导读] 医院信息化管理，病案资料数字化储存，已成为当今医院病案管理的必然趋势，加上医疗保险管理的按病种付费政策 吴东 （湛江市妇幼保健院广东湛江 524038） 【摘要】目的：医院信息化管理，病案资料数字化储存，已成为当今医院病案管理的必然趋势，加上医疗保险管理的按病种付费政策，尤其在当今病案首页管理大数据时代，给病案首页管理提出更高的要求，为适应新形势下医院管理，对我院病案首页管理现状进行分析，找出存在问题，制定改进策略，提升病案首页相关的服务质量。方法：采取回顾性统计分析方法，对我院2014和2015年两年住院病案回收的及时性、病案首页书写和编码的准确性进行分析，依照国家医疗机构病历管理规定和广东省病历书写与管理规范等法规性文件要求，采用统计学进行对照比较。结果：病案首页总缺陷率为12.98%，主要为质量缺陷占59.60%，质量缺陷中主要为主要诊断选择错误，占51.61%，其次为诊断名称不规范。讨论：加强业务培训，尤其是加强临床医师ICD相关知识培训，是提高病案首页质量的关键，其次也要充分理解掌握当前医疗保险的管理政策，保证医护人员有足够的时间与精力完善病案，才能保证病案的质量与医院的医疗安全。 【关键词】病案首页；分析；现状；策略 【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）20-0313-02 医院信息化管理，病案资料数字化储存，已成为当今医院病案管理的必然趋势，加上医疗保险管理的按病种付费政策，给病案管理提出更高的要求，为适应新形势下医院管理，提升病案首页相关的服务质量,规避因病案管理不善所引发的医患纠纷。对我院病案首页管理现状进行分析如下。 1.资料与方法 1.1 资料 我院2014年1月1日至2015年12月31日两年全院住院病历，共18061份，其中：2014年9248份，2015年8813份。 1.2 方法 按病案管理规定和病历评分方法，对回收的病案进行汇总、质控、评分，其中对病案回收的及时性、诊断、编码准确性进行统计、分析。 1.3 参考标准 1.3.1《医疗机构病历管理规定（2013年版）》国家卫计委，2013年。 1.3.2《广东省病历书写与管理规范》广东省卫生厅，2010年。 2.结果 2.1 一般情况 两年中，住院病案首页共18061份，按病案首页填写要求，总缺陷2344份，缺陷率为12.98%；主要为质量缺陷占59.60%，未按时完成，占40.40%，妇科缺陷率较高，依次为产科、儿科，经统计学处理，差异有显著性意义；见表1。 3.讨论 3.1 我院住院主要为三个科室，产科、妇科、儿科（含新生儿科）。从病案首页总缺陷率12.98%看，还是较好的，比其他地区56.1%低[1]，但质量缺陷占比例较大，超过一半，尤其是妇科，质量缺陷占67.32%，由此可见，要提高病案质量，关键是提高医务人员的业务水平，加强业务培训，不断学习新知识，掌握新技能。 3.2 结果显示，病案首页质量缺陷总体主要为主要诊断选择错误，但是以妇、产科为主，主要原因是临床医师缺乏ICD相关知识培训；儿科主要以诊断名称不规范占比例较大，这可能与儿科近年来，年轻医生多，业务不熟识有关；而总体上与当前的医改政策、尤其是

【病历终末质量检查】终末病历质量分析及改进措施

【病历终末质量检查】终末病历质量分析及改进措施 终末病历质量分析及改进措施 终末病历质量分析及改进措施 为了客观科学地评价我院病案的质量和水平()，抽查我院20XX年1月～20XX年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》标准及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分≥90分为甲级，≥751存在的主要缺陷 (1)首页、眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；(2)既往史、月经、婚育史、家族史、输血史有缺项或书写不全100例，占9%；(3)首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%；(4)体格检查漏项或记录不完善40例，占3%；(5)缺补充诊断38例，占3%；(6)知情同意方面：缺有创检查（治疗）、输血、手术、麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；(7)三级查房不完善21例，占1%； (8)病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%；(9)缺抢救记录、阶段小结、会诊记录、交接班记录或不完善等16例占0.9%；(10)缺实验室检查评估16例，占0.9%；(11)不合理用药14例，占0．7%；(12)运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，诊断使用“冠心病”、“慢支炎”、“化扁”、“高血压”等）9例，占0.5%。

2对病历质量存在问题进行分析 2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页、眉栏等填写或多或少存在缺项，显然是工作粗犷所致。