医嘱单打印说明书

医嘱单打印说明书

Ⅰ宗旨和目的：

医嘱单续打和选择打印的目的就是了是客户尽量节约用纸，保证客户能够每天以书面的形式可以看到大夫下的最新的医嘱，符合医疗规范，方便用户是我们的出发点也是我们的落脚点。

Ⅱ说明：

医嘱单分为两个版本：其中一个版本是长期医嘱单和临时医嘱单都是黑色的，另一种为长期医嘱单为黑色，临时医嘱单为红色的。这主要是医院根据自己的情况来自主选择，本文以第二种来详细说明其使用的方法。

Ⅲ医嘱单详细使用方法：

ⅰ：医嘱单续打的详细方法：

㈠续打特别需要注意的事项：

续打需要特别注意的地方就是这里（如上图所示），就是大夫所下的医嘱要不就签名，要不就删除，从上图可以看到第一条医嘱放在那里没有签名，时间是“11.08.07 17:56”下面签名的是“11.08.07 17:57”,有时候可能会出现的情况是当时大夫签了第二条医嘱，第一条只是下了没有签，可能半个小时或者更长时间再回来签这个名，如果在这个时候护理上没有抄转你的第二条还好，如果抄转了你在签第一个再抄转就会造成时间早的反而医嘱编号大，毕竟第一条是护理上第二次抄转处理的，虽然第一条时间上显示早，但是护理上有可能会分批处理，会造成医嘱单时间早的反而在时间晚的下面就会不规范了，退一步讲，其实这个时候下的时间和大夫签名的时间就有时间间隔了，也不规范，为了续打好用大夫下医嘱就要做到，下了就签名，不签名就别下。做到何时用何时下了就签名的好习惯。

㈡护士工作站的待处理医嘱上的续打使用：

（如上图所示）咱们可以直接点击左下角的那个医嘱提示框进入医嘱待处理界面也可以直接鼠标右键点击桌面的蓝色部分出现一个（菜单如上图所示）从上面数第三个也是待处理医嘱处理界面。

（如上图所示）“是否签名打印”后面的框如果有“勾”说明当前处于“签名打印状态”意思就是打印出来的医嘱单，上面显示大夫的名字和护士的名字，前提是要用签名程序把大夫和护士的姓名都扫描上去。相反，没有打勾就没有签

名了。

两个按钮“续打医嘱”和“续打停止医嘱”。

（如上图所示）续打医嘱单时除了第一次打印时没有提示，其他的时候都有提示的，如果你拿出第二页长期医嘱单核对下没有问题就可以先把医嘱单放入打印机了，如果出现了核对之后有错行咱们可以纠正错行，矫正一下就可以，方法在下文会详述的。

（如上图所示）咱们第一次打印会把表格打印出来的，每页医嘱单显示27条医嘱，所以咱们续打的只要该页没有打满的话，该页的医嘱就会嵌套打印（类似银行的打印小票表格已经填好只是往里面打印内容），超出的部分会自动换到另一页的还会自动打印出来表格的。

下面是临时医嘱单的样例（如下图所示）

从下图的临时医嘱单可以看到，签名之后先别续打直接进入医嘱单对皮试的医嘱处理之后比如处理为阴性，然后再续打出来就是如下图的“青霉素皮试（-）”这个减号是蓝色的代表阴性，相反，如果是加号代表着阳性是红色的。还有就是如果大夫下的是临时医嘱，如果需要取消的话，大夫可以在电子病历上的医嘱单上用鼠标右键点击“取消”，然后在护士工作站上九可以看到“取消的临时医嘱”（如下图所示倒数第二条）上面显示出来了“取消”两个字是红色的，而且紧接着是大夫的名字。还有就是如果马上要续打出来的医嘱单并且已经抄转签名了只是需要划红线的话，咱们可以先通过待处理医嘱界面上的“医嘱单”按钮先进入如下图的界面。先进行划红线操作之后再续打出来是可以的，但是咱们的程序暂时不支持已经续打出来的医嘱，咱们再回过头去只是划红线，只要没有在纸上打印出来划红线是可以的。已经打印出来的需要划红线的咱们暂时可以用红色笔画出来就可以的。最后就是在待处理医嘱界面上的命令的周期都是很短暂的，只要该页面关闭以后再次打开重新点击“续打医嘱”，“续打停

止医嘱”和“医嘱单”时都不再管用。但是，周期长的按钮下文详述。

㈢护士工作站上的医嘱处理平台的续打使用：

（如下图所示）

从下图可以看到出来了一个菜单，我们在上文已经提到了，待处理医嘱界面的那那个命令的按钮的周期都是很短暂的只要关闭页面再次进来就不可以了，但是在下图中的这个界面三个命令的周期都是很长的只要病人不出来这个三个命

令都是可以一直使用的从菜单中，我们可以看到“医嘱单续打”，“续打停止医嘱”和“医嘱单”这三个命令按钮和待处理医嘱界面上的三个命令按钮是一一对应的，还有就是下图中的那个绿色的“医嘱单”和菜单中的“医嘱单”是同一个命令按钮的。这里的用法和待处理界面上的用法都差不多，这里我将要着重强调以下的情况。

需要强调的情况：（如上面的三个图所示）

点击右键是首先要先点击左键来选择是续打长期医嘱还是临时医嘱，默认的是长期医嘱，同样在这里也有提示就是上次续打的最后一条医嘱提醒你注意核对，咱们在这里做了一个提醒就是对于长期医嘱来说如果你点击了“医嘱续打”打完了长期医嘱的话如果还有停止的医嘱会提醒你“是否要一起打印停止的医嘱？”，如果存在会提醒你的，没有就不会提醒了，这个时候你只是需要把长期医嘱单再次放入打印机即可。它会提示你放入第几页，一定要注意看页数，别打印错误。

㈣护士工作站上的医嘱处理平台的绿色矫正按钮的使用方法：

从上图中可以看到这一排绿色的按钮。

（如上图所示）只要续打进入这个界面就差你点击“print”连接打印机了，如果这个时候出现了“停电，打印机坏了或者其它的一切任何情况等等同时你因为其它的需要马上操作的可能会把这个界面关闭掉”这个状态就已经代表续打了，已经电脑记录了等一切恢复正常之后你在点击续打已经提示你“没有项目可以打印了”这个时候这个绿色按钮就起到作用了，这牌按钮平时是用不着的只是在特殊的时候矫正用让你可以回到正常的轨道上来继续续打下去。默认是长期的你可以选择页数和行数然后点击“重置续打医嘱”提示你“重置续打医嘱成功”之后意思就是说从你选择的页数和行数以后得都可以再打一次，给你举个例子来说明如下图：

（如上图所示）默认的单选按钮是“长期”页数是1行数是2点击重置续打医嘱提示的框如上图所示，就是说把第一页的医嘱从第二条开始往后都在重新续打一边。临时的医嘱是同样地道理。

这里我要着重强调“重置续打停止医嘱”大家在使用时一定要注意这点。在“重置续打停止医嘱”时一定要确保你续打长期医嘱提醒你“没有项目可打印”如下图所示时这个时候你重置才会成功，否则会失败的。还有就是在“重置续打停止医嘱”时对于那种成组的医嘱选择的时候应该是成组的医嘱的最后一条所在的页数和行数进行重置，不然会重置失败的。

㈤护士工作站上的出院的病人医嘱单打印方法：

针对已经出院的病人，如果我们要续打其医嘱单我们可以这么做，如下图所示：在桌面上蓝色部分鼠标右键点击->科室分类查询->出院病人查询。

如上图所示你可以通过时间或者住院号查询到这个人，然后选择人点击“医嘱”在内容上点击鼠标右键会出现如上图所示的菜单。

ⅱ：医嘱单选择打印的详细方法：

从医嘱单进来之后就是如下一个大图所示的页面，我们在页面的右上角可以看到“打印”两个字。在左边是长期医嘱和临时医嘱，打开页面默认的是临时医嘱（蓝色显示），我们点击“打印”两个字之后就会出现如下面两个小图显示的页面，前面的一个是临时医嘱单打印，后一个是长期医嘱单打印。我们可以看到咱们可以选择“全部”也可以进行分页选择，这就是所谓的选择打印，如果个别的医嘱单在续打的不好的话，在出院时我们在这里可以一次性打印出来一

个全部的。

制作人：曹明然

日期：2011年08月08日于：山东烟台福山

医嘱制度与规范

医嘱制度与规范 一、概述 1. 医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。 2. 医嘱种类 ⑴长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。 ⑵临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。 ⑶备用医嘱：又称“预测医嘱”，根据病情的需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效，临时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效。 二、医嘱开具资质与规范 1. 医嘱相关资质 ⑴医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。 ⑵执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。 2. 医嘱规范

⑴新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师才可下达。 ⑵长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。 ⑶临时医嘱：按医学指令的时间顺序书写。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，避免遗漏。对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行（15分钟内执行）。 ⑷重整医嘱类：①如果医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。在原长期医嘱下，用红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱； ②转科或手术、分娩后，应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。 ⑸每项医嘱一般只能包含一个内容。医师写出医嘱后，要复查核对一遍。 ⑹特殊治疗（如：体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等）、特殊检查（如：气管镜、胃镜、肠镜等）及患者出院，应提前一天下达医嘱。 ⑺医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种

医嘱书写规范

医嘱书写规范(一) (2009-02-03 12:49:05) 转载 标签： 分类：普外科 手术 普外科 医学 医嘱 杂谈 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 处方书写 中医病历书写规范 病历（门诊、住院病历格式、书写要求） 医案 病例讨论（作用、结构、要求和例文） 病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文）医学毕业论文的书写 常见格式 毕业论文意义、写作要求和特点 病例报道的特点、结构、常见不足和例文

综述的特点、结构、常见不足和例文 医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文 调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文 医嘱书写规则 医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的 医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级 护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写 病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓 ”。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，

医嘱查对制度

医嘱查对制度 1、医嘱应做到班班查对，夜班查全天，每周大查对2 次，包括电脑医 嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理就级别、过敏、隔离 等）。各科设有医嘱查对登记本，每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、姓名和查对结果。 2、医嘱递交后，由办公室班护士校对、转抄，交给责任护士执行。 3、办公室班护士在转抄医嘱时，要认真审查医嘱，发现有疑问和错 误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执 行。 4、各项医嘱处理后，应有查对人签名。护士在执行各项医嘱前，必须 经第二人查对后方可执行。 5、执行医嘱须严格执行“三查七对” 。三查：备药后查、服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 6、麻醉药品等特殊用药，开医嘱医生必须是具有资质的医生，否则 不准执行，麻醉药使用后要保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 7、药物准备后，应有第2 人核对，确认准确无误后方可执行。清点和 使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，检查瓶盖及药瓶有无松动与裂痕，安瓿有无裂痕，药物有无变色与沉淀，任何一项不合

标准，均不得使用。 8、输血前要经两人查对（查对输血成分、采血日期、血液有无凝血溶 血现象、血袋有无泄漏、输血量、供血者与受血者的姓名与血 型、交差配血结果等），并在医嘱单、输血单上两人签名，输血过 程中注意观察有无输血反应，血液输完后保留血袋（病房保存2 小时后交输血科再保存24 小时备查）。 9、过敏药物给药前，要询问患者有无过敏史、用药史，并查对皮试结 果。无误后，方可执行。 医嘱查对制度相关处置流程护士转抄及录入医嘱必须认真核对，确保准确无误，转抄者签名必须签名清晰 T认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法） T分不同内容对电子医嘱进行处置（口服药、静脉给药） T核对并打印单床口服给药单及输液执行单，交责任护士进行处理 T文字或电子医嘱都必须查对（白班、中班、夜班） T要做到无任何错误，保证正确率100%严格执行医嘱查对制度。

医嘱书写要求规范(一)

医嘱书写规范(一) 目录 临床医嘱与处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用得拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容得书写顺序 长期医嘱得书写、临时医嘱得书写 长期医嘱就是指执行两次以上得定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期与时间,长期医嘱内容,停止日期与医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都就是具体到分钟得时间。 临时医嘱也就就是您说得(短期医嘱)就是指一次完成得医嘱,诊断性得一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一得规定,现分述如下。 医嘱分长期医嘱与临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定得医疗措施。而临时医嘱顾名思意就是指临时处理得医疗措施,包括检查与治疗等等。 长期医嘱: 第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等; 第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等; 第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等; 第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等; 第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等; 第七项写注射用药,如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。 第八项写常用口服药,如维生素C1000mgtid、阿司匹林0、3gtid、棕色合剂10mltid 等; 临时医嘱: 按处理时间顺序写 第一项:三大常规(血、尿、大便)、 第二项血生化常规, 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,

医嘱模板

循环系统疾病 1、阵发性室上速 早期复极综合征 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 心电监护 录图,3/日 心律平 150mg,Q6h.口服. 5%葡萄糖 300ml 心血通 8ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 复方丹参 12ml 静点,1/日. 临时医嘱: 血尿便常规 心电图5%葡萄糖 20ml(或5%葡萄糖200ml+心律平70mg,静滴) 心律平 35mg 缓慢静推 2、冠心病心绞痛发作 心衰(心功能2级) 陈旧性心梗 高血压2期 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 病重通知 重症记录(4天后停) 心电监护(4天后停) 紫外线消毒(1周后停) 健康咨询 持续低流量吸氧(1周后停)

消心痛 10mg,3/日,口服. 心痛定 10mg,3/日,口服. 合心爽 30mg,3/日,口服. 卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 5%葡萄糖 500ml 硝酸甘油 15mg 罂粟碱 60mg 8滴/分,静点,维持. 果糖二磷酸钠 50ml(5g) 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 心血通 10ml (或复方丹参) 静点,1/日. 肝素钠 6250u, 2/日,脐周皮下注射. 临时医嘱: 血尿便常规 出凝血时间 凝血酶原时间 血糖 血脂 血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶 心电图 0.9%盐水 100ml 尿激酶 20万u或30万u 静点(用了5日) 吗啡 3mg,入壶,即. 3、冠心病 急性心梗(前间壁) 心衰(心功能4级) 高血压3期 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 绝对卧床休息 病危通知 重症记录(4天后停) 心电监护(4天后停) 紫外线消毒

医嘱规范21807

医嘱书写规范(一) 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；

第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴 第八项写常用口服药，如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等（长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物，后下口服药物，先下抗菌素，后下其他药物，下西药后下中药） 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规， 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个

医嘱查对制度和执行 核对制度及流程

医嘱查对制度和执行核对 制度及流程 The latest revision on November 22, 2020

医嘱查对制度 一、医嘱查对制度 （1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 （2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 （3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 （4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。 （5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。 （6）护士长每周总查对医嘱1次。 医嘱制度 一、医嘱制度 1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 医嘱核对处理制度及流程 1、医生下达医嘱后，护理班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等。 2、按医嘱处理原则：先临时、后长期（先打印或抄写后）执行的原则处理医嘱。 3、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给治疗班护士，治疗班护士必须与中午班护士共同查对医嘱无误后备药，请帮班护士再次核对后方可执行。 4、将护理部分如：吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与办公班护士共同查对后方可执行。 5、打印医技执行单交给责任护士，由治疗班护士准备相应的标本容器，向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。

医嘱分类及规范

根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下： 2.1. 长期医嘱 长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。 医嘱内容的要求详见后。 22 临时医嘱 临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。 医嘱内容同长期医嘱。 医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。 23 医嘱内容 2.3.1. 护理医嘱 护理医嘱内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以写）、隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客（可以不写）。大部分护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级，处理类似于诊疗医嘱。 2.32 嘱托医嘱 嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。如“饭后少量活动”、“严禁饮酒”等。 2.3.3. 西药及中成药医嘱 西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。 西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品）的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂，决定具体使用哪种药品（药物与药品关系见后续章节），在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。 所以在录入用药医嘱时，应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理，同时允许医生变更药物对应的药品，系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。无论是药物还是药品，医师下医嘱时都不关心药品的批次。 2.3.4. 中草药医嘱 中草药医嘱涉及到中草药处方，将其视作为一条西药医嘱，在医嘱中一般用“X XX草药汤剂”来替代，在医嘱不书写草药的明细内容，而是对应一张草药处方。中

医嘱查对制度与执行流程图

医嘱查对制度与执行流程 一、医嘱查对制度 （1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 （2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对两次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 （3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 （4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。 （5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。 （6）护士长每周总查对医嘱2次。 二、医嘱执行流程： （1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 （2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 （4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 （5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理 一、口头医嘱制度 1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。 2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。 3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。 4、保留用过的空安瓿，以备查对。 5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。 6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。 7、护士在医嘱单上签名。 8、对违反以上规定者，给予处理。 二、口头医嘱执行流程 （1）医生下达口头遗嘱 （2）护士复诵一遍 （3）与医生共同核对药物 （4）实施治疗护理 （5）保留空安瓿 （6）记录口头医嘱内容 （7）医生补开医嘱 （8）护士签名

8医嘱管理制度及规范

医嘱管理制度及规范 一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。 二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，有 处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生不可以下达医嘱。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时 间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录 在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时 医嘱单。在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医 嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊 病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时 以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达 医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量。静脉 输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。用药途径（如：口服）、药物单位（如： 克）等内容都不可以省略。 ⑴殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉 素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。 ⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素 的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定 适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收 到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有 停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质控办。 ⑶“自理”药品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称 自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可 安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药 物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详 细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手， 以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药 物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时， 由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。 ⑷“自备”药品医嘱：如果药品是“自备”的，按自备药品管理制度执行。 6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分类医嘱执行单，执 行后在分类执行单上签全名及执行时间。医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目 医嘱要求在30分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验科 30分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间 要求较长的特殊检查以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查 项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查，使医 生在1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如

遗嘱范文三篇

遗嘱范文三篇 篇一：遗嘱范文 立遗嘱人（下称“本人”）： 身份证号码： 本人现年岁，在立遗嘱时精神正常、头脑清醒，具备完全民事行为能力。为防止可能发生意外，由见证，现立遗嘱如下： 1、本人现有财产：，本人身故后，该上述财产中的由（身份证号：）继承，其他财产按照法定继承办理。 3、本人指定作为遗嘱执行人。 本遗嘱一式叁份，我本人、遗嘱继承人、遗嘱执行人各持一份，继承开始时由执行人负责实施。 立遗嘱人： 见证人： 遗嘱执行人： 时间：

篇二：遗嘱范文 立遗嘱人：姓名、民族、性别、年 龄、住址、身份证号 等信息。 为了防止遗产继承纠纷，特请和作为见证人，并委托上律师事务所律师代书遗嘱如下： 一、由于本人经常出差且患有高血压，为防止意外死亡和遗产继承纠纷，特立本遗嘱。 二、本人现有主要财产如下： 1、坐落于室房屋一套，面积平米； 2、建设银行定期存款万元，账号：。 3、牌轿车一辆，车牌号：。 4、股票若干，银河证券公司，账号：。 三、对于上述财产，本人处理如下： 1、室房屋由继承； 2、建设银行存款万元及利息由继承； 3、轿车由继承； 4、银河证券的股票由继承； 5、其他财产由继承。 四、希望大家尊重本人的遗愿，和平处理遗产继承事宜。 五、本遗嘱一式三份，由张甲、李丙、谭红琳各保存一份，具有同等法律效力。 立遗嘱地点： 立遗嘱人：（签字）年月日 代书人：（签字）年月日 见证人：（签字）年月日

见证人：（签字）年月日 代书遗嘱小贴士： 1、代书遗嘱，又称“代笔遗嘱”、“见证遗嘱”，是我国《继承法》规定的遗嘱形式之一。 2、代书遗嘱是由遗嘱人口述遗嘱的全部内容，而由他人代为书写的书面遗嘱。 3、代书遗嘱应当有两个以上见证人在场见证，由其中一人代书，注明年、月、日，并由代书人、其他见证人和遗嘱人签名。 4、下列人员不能作为遗嘱见证人： （1）无行为能力人、限制行为能力人； （2）继承人、受遗赠人； （3）与继承人、受遗赠人有利害关系的人。 5、该遗嘱形式适用于遗嘱人不会用文字表达处分财产的真实意思或者因某种原因不能亲笔书写遗嘱的情况。

医嘱查对制度

医嘱查对制度 一、医嘱应做到班班查对，下一班查上一班，每天总对，包括电脑医嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理就级别、过敏、隔离等）。各科设有医嘱查对登记本，每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、姓名和查对结果。 二、医嘱递交后，由副班护士转抄，别一护士查对签名后交治疗护士和责任护士执行。 三、副班护士在转抄医嘱时，要认真审查医嘱，发现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。 四、各项医嘱处理后，应有查对人签名。护士在执行各项医嘱前，必须经第二人查对后方可执行。 五、执行医嘱须严格执行“三查七对”： 三查：备药后查、服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 六、麻醉药品等特殊用药，开医嘱医生必须是具有资质的医生，否则不准执行，麻醉药使用后要保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 七、药物准备后，应有第二人核对，确认准确无误后方可执行。清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，检查瓶盖及药瓶有无松动与裂痕，安瓿有无裂痕，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准，均不得使用。 八、输血前要经两人查对（查对输血成分、采血日期、血液有无凝血溶血现象、血袋有无泄漏、输血量、供血者与受血者的姓名与血型、交差配血结果等），并在医嘱单、输血单上两人签名，输血过程中注意观察有无输血反应，血液输完后保留血袋（病房保存2小时后交输血科再保存24小时备查）。 九、过敏药物给药前，要询问患者有无过敏史、用药史，并查对皮试结果。无误后，方可执行。

医嘱书写规范(一)

医嘱书写规范（一） 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱，有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后 失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期 医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的 时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、 临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医 疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱：

第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等; 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食 等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧 位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸 入等； 第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。即刻"、缓慢”一般简写成St”、缓”。 第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等； 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规， 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰0.4mg ,则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强， 知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。

医嘱查对流程

医嘱查对流程 查对制度是为保证患者安全防止差错事故发生的一项重要措施。对于无论直接或间接地用于患者的各种治疗、检查物品及其生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体以及治疗、急救和监护设备等），必须品名正规，标识清楚，具有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现均符合安全要求。凡字迹不清、不全面或标记不明确以及有疑问的，一律禁止使用。使用过程中如患者有不适反应应该立即停用，再次进行查对应用的一切物品，直到找出原因。所用物品不得丢弃，应该按要求妥善保管备查。 一、手术患者查对制度 （一）择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术； （二）每例手术患者佩戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。 （三）建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。 （四）手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。 （五）实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与洗手护士等人员必须到位。 （六）手术安全核对必须按照核对步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。（七）确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱； 二、医嘱查对制度

（一）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。（二）护士转抄或微机输出医嘱时，要按“三查七对”要求执行。每天由两人认真核对医嘱一次，护士长每周参加查对医嘱一次。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。（三）转抄或微机输出医嘱者与查对者均须签名或盖章（四）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复述一遍，待医师确认后方可执行并保留用过的空安瓿核对。 三、服药、注射、输液查对制度 （一）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 （二）清点药品和使用药品前要仔细检查药品有无变质、针剂安瓿有无裂痕、标签及有效期。（三）摆药后必须经两人核对方可服用。 （四）对易过敏的药物，给药前须询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。注意药物配伍禁忌。（五）用药前，患者若提出疑义应及时查对后再给予。 四、输血查对制度 （一）查采血日期、血液有无血块和溶血，并查血袋有无裂缝。（二）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符。（三）查对患者科别、床号、姓名、住院号及血型。（四）输血前需经两人再次核对无误后方可输入。 （五）输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。 五、饮食查对制度 （一）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食卡。查对床号、姓名及饮食种类。 （二）发放饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。

医嘱模板

循环系统疾病1、阵发性室上速 早期复极综合征 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 心电监护 录图,3/日 心律平 150mg,Q6h.口服. 5%葡萄糖 300ml 心血通 8ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 复方丹参 12ml 静点,1/日. 临时医嘱: 血尿便常规 心电图 5%葡萄糖 20ml(或5%葡萄糖200ml+心律平70mg,静滴)心律平 35mg 缓慢静推 2、冠心病心绞痛发作 心衰(心功能2级) 陈旧性心梗 高血压2期 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 病重通知 重症记录(4天后停) 心电监护(4天后停) 紫外线消毒(1周后停) 健康咨询 持续低流量吸氧(1周后停) 消心痛 10mg,3/日,口服. 心痛定 10mg,3/日,口服. 合心爽 30mg,3/日,口服. 卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 5%葡萄糖 500ml

硝酸甘油 15mg 罂粟碱 60mg 8滴/分,静点,维持. 果糖二磷酸钠 50ml(5g) 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 心血通 10ml (或复方丹参) 静点,1/日. 肝素钠 6250u, 2/日,脐周皮下注射. 临时医嘱: 血尿便常规 出凝血时间 凝血酶原时间 血糖 血脂 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 心肌酶 心电图 0.9%盐水 100ml 尿激酶 20万u或30万u 静点(用了5日) 吗啡 3mg,入壶,即. 3、冠心病 急性心梗(前间壁) 心衰(心功能4级) 高血压3期 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 绝对卧床休息 病危通知 重症记录(4天后停) 心电监护(4天后停) 紫外线消毒 健康咨询 日录图3次 持续低流量吸氧 消心痛 10mg,3/日,口服.鲁南心康 20mg,3/日,口服.合心爽 30mg,3/日,口服.

(完整版)医嘱查对制度和执行、核对制度及流程

医嘱查对制度 一、医嘱查对制度 （1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 （2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 （3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 （4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。 （5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。 （6）护士长每周总查对医嘱1次。 医嘱制度 一、医嘱制度 1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 医嘱核对处理制度及流程 1、医生下达医嘱后，办公班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等。 2、按医嘱处理原则：先临时、后长期（先打印或抄写后）执行的原则处理医嘱。 3、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给责任班护士，责任班护士必须与办公班护士共同查对医嘱无误后备药，请责办班护士再次核对后方可执行。 4、将护理部分如：吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与办公班护士共同查对后方可执行。 5、打印医技执行单交给责任护士，由责任护士准备相应的标本容器，向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。

医嘱下达及执行规范与流程

医嘱下达及执行规范与流程 一、医嘱下达 (一)各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。 (二)医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，医嘱一般应在上班后2小时内开出。 (三)医嘱应当层次分明，内容清楚。应用国际通用缩写符号。 (四)医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5。 (五)时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为0 05，时间应具体准确到分钟。 (六)开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替。 (七)有剂量的药品要准确注明浓度、剂量；无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。 (八)药物用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。 (九)医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当在医嘱上标注“取消”或“dc”字样，并签名。 (十)停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名。 (十一)两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱。 (十二)医嘱中禁止相同作用机理的多种药物同时使用；毒、麻、精神药品按相关管理制度执行。 (十三)医师下达医嘱要认真负责，严禁不看患者就开医嘱的草率行为；医师开出医嘱后要复核一遍，无误后交护士执行；医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚；下达或变更重要医嘱后应及时在病程上记录下达或变更的理由，并及时向患者说明沟通。 二、医嘱执行 (一)主班护士在护士站进行医嘱处理，分别建立或撤消各项执行单（卡），然后通知药房摆药，并通知责任护士执行。 (二)医嘱要按时执行。对模糊不清、有疑问的医嘱不得盲目执行，责任护士须首先向开具医嘱的医师进行核实，医嘱有误的由医师及时进行更正；确认无误而护士认为仍旧有误时须及时向护士长汇报，由护士长和上级医师进行沟通。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。执行长期医嘱时，应当在医嘱执行单上注明内容、

医嘱查对详细流程

医嘱查对详细流程 一、医嘱查对的目的 通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全，特制定查对制度。 二、医嘱查对的定义 医务人员在各种诊疗活动过程中，执行医嘱查对制度的流程标准。 三、查对程序及流程 (一)、医嘱查对程序： 1、医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。 2、执行医嘱时，当前值班护士必须对医嘱内容进行认真阅读，如遇到有疑问的 医嘱，必须与医师确认，在确认无误后再打印各种执行单。 3、处理医嘱，应做到班班查对。 4、处理医嘱者及查对者均应签名，而且需要签全名。临时医嘱执行者，必须要 记录具体的执行时间。 5、所有医嘱必须核对，经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方 可执行。

6、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿。在抢救完毕后，医师需要及时补开医嘱并且签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。 (二)、服药、注射、处置等关键步骤进行查对： 1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查;九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史。 2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质;安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4、口服药应协助患者服用后，方可离开。 5、致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用;如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。 6、多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。

医嘱模板

医嘱模板： 1.打开医嘱模板：①可是是否默认为当前登录医生的科室切不可编辑；②医嘱模板名称是否默认左边第一个模板内容；③各按键及其快捷键是否均可用；④右键个人模板任何一条，是否显示另存为模板、移除或者右键科室模板中任何一条，是否显示添加到个人/科室模板、另存为模板、移除。各按键功能是否正常可用；⑤双击个人模板或者科室模板，可收起或者打开各个子模板；⑥模板列表中滚动条是否可用 2. 是否不可添加没有医嘱内容的模板，或者不可以将原有模板中的医嘱内容全部删除再保存 3. 点击添加模板，模板名称栏是否自动隐藏消失 4. 点击添加模板，再点任意模板XX，出现提醒“是否新增模板”，点击取消后模板名称默认为XX，,点击其他，则出现提醒“XX模板已被修改是否保存”点击是，新增模板OO，XX模板不变 5.单击个人模板或者科室模板，是否具有添加模板功能，且模板名称栏不隐藏，新增医嘱后不输入模板名称，点击保存，出现提醒“模板名称不能为空”，输入模板名称X点击保存，选择科室以及输入模板名称Y，则保存后的模板名称为Y 6.添加模板或者新增模板内容时，在医嘱类别不同的情况下，长/临、类别、遗嘱内容、剂量、单位、途径、频次、次/日、医生说明是否可编辑或者是否必须填写 7. 点击添加模板，任意增加医嘱，再全部删除成空白，点击保存或

者其他内容，则是否仍然出现提醒“是否需要添加模板”，点击是，则出现提醒“医嘱记录不可为空” 8.原模板中新增一条医嘱，再删除该条医嘱，是否仍会出现提醒“该模板被修改，是否需要保存” 9.添加模板点击保存，是否出现提醒框，可选择添加到个人模板或者科室模板或者两个均添加，两个均添加是是否需要输入不同的模板名称 10.新增模板到个人或者科室，是否不可以同名；分别在个人或者科室可以同名 11.添加或者修改模板保存后，在左边是否显示或者修改该模板，在医嘱下达中套医嘱模板中该模板是否也添加或者修改并可正确调用12.删除模板后在医嘱下达的套医嘱列表中该模板是否也被删除不可以调用 13.在右键移除个人模板或者科室模板后，在医嘱下达的套医嘱列表中该模板是否也被删除不可以调用