中医临床路径在糖尿病周围神经病变中的应用研究

*基金项目：河南省科技攻关项目（编号：082102310034）；开

：）

中医临床路径在糖尿病周围神经病变中的应用研究

*

Research of TCM Clinical Pathway in Diabetic Peripheral Nerve Lesion 王琳樊Wang lin-fan 1，王红梅Wang Hong-mei 1，庞国明Pang Guo-ming 2

1．河南中医学院，河南郑州450008

Henan College of Traditional Chinese Medicine ，Zhengzhou ，Henan ，China 450008

2．开封市中医院，河南开封475000

Kaifeng Hospital of TCM ，

Kaifeng ，Henan ，China 475000摘要：目的：探讨中医临床路径在糖尿病周围神经病变中的应用。方法：对中医临床路径的发展简况、特点、目的、基本功能、以及应用于糖尿病方面的有关文献，进行分析、归纳、整理、总结。结果与结论：中医临床路径在糖尿病周围神经病变中的应用是可行的、必要的，但目前还需要构建辨证论治个体化与临床路径实施规范化及中药处方的个体化与临床路径中干预措施的标准化，以有利于提高糖尿病的临床疗效。

Abstract ：Objective ：To discuss the use of TCM clinical pathway in diabetic peripheral nerve lesion．Methods ：To analyze ，induce ，

collect and summarize the development profiles ，features ，purposes ，basic functions and related literature applied in the field of diabe-tes．Results and Conclusion ：It ’s feasible and necessary to apply TCM clinical pathway in diabetic peripheral nerve lesions ，but it still needs to construct the individuation of differentiation and treatment ，standardization of clinical pathway implementation ，individuation of Chinese formulae ，and the standardization of intervention implementations in clinical pathway ，thus enhancing the clinical efficacy of diabetes．

关键词：中医临床路径；糖尿病；周围神经病变

Key words ：TCM clinical pathway ；diabetes ；peripheral nerve lesion 中图分类号CLC number ：R259．871

文献标识码Document code ：A

文章编号Article ID ：1674－8999（2011）04－0432－04

临床路径（clinical pathways ，

CP ）是指医院里一组成员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、准确时间要求的医护计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量

［1］

。临床路径的思想源于工业界对生产线上关

键阶段的管理，达到促进的理论［2］

。临床路径是临床循证

医疗管理的基础，是介于针对个体病人的传统临床医学和针对群体的公共卫生学之间的一种医疗形式

［3］

。

1临床路径的发展简况

临床路径最初被称为关键路径，起源于1950年国外

的工业质量管理体系，实施结果证明对协调各部门之间的合作有重大价值。最早研究临床路径的医院是美国波士顿医疗中心早期报告了实施多学科协作研究开发临床路径的经验和成果。另一早期发展临床路径的医院是美国俄克拉荷马州土耳沙市的Hillcrest 医学中心。20世纪80年代中期，美国波士顿的新英格兰医疗中心第一次成功地将临床路径应用于健康照顾系统。临床路径在美国经历

了20多年的研究与发展，已得到普及。20世纪90年代以后，英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径的医院也越来越多，成为临床医学发展的重要途径和标志之一

［4］

。

临床路径于1996年开始进入我国医疗机构，其应用研究领域也迅速地从最初的几个省市大型综合性医院逐步向全国其他省市的专科医院、综合医院拓展，应用于路径的病种也已不局限于外科手术病种，而是从外科向内科、

从急性病向慢性病、从院内向社区医疗服务、由最初单一的外科疾病向内科疾病扩展

［5］

。

2

临床路径的特点

2．1

工作流程图

通常是用这样的方式表示路径，其本身就是一种设计

好的计划。2．2

时效性

路径本身明确规定了医疗过程中各项处置及活动介入的时间，因在路径中某一病种的诊疗过程是用图表的方式直观地表现出来的。2．3

有效性

，

有效性不言而喻。

2．4实践性

患者一旦进入医疗程序，路径会明确规定医务人员应该怎样做，之后都依此模式接受进一步的诊疗。

2．5完整性和合作性

通常路径的内容和执行时间是由提供医疗照护的所有成员共同研究确定，在其实践过程中，强调部门间的横向联系与沟通，整合多个部门的工作。

3临床路径的基本功能

3．1最有成本效益的治疗模式

所谓最有成本效益的治疗模式，就是最短的住院日，在一定时间内不会为了同一种疾病再次住院，并且是大部分的医师都可以接受的治疗方法。路径就一直希望找出此等治疗模式，并达到与过去一样的治疗效果，甚或比过去更好。

3．2实施标准化管理，提高服务质量

临床路径本身就是一个多专业合作的、进行医疗服务的标准化流程管理。严格按照路径所确定的诊疗模式，再通过病人对其提供的临床服务的评价，尽量减少不必要的服务差异，在保证相应服务质量的同时尽量减少医疗保健方面的资源浪费。

3．3提高病人的依从性

对病人而言，由于临床路径加强了卫生健康知识的宣教工作和与病人及其家属的相互交流，使病人及其家属对预期所接受的医疗照护提前有了清晰的认识，不仅使医疗服务做到了知情同意，而且也提高了病人的依从性。

3．4控制医疗成本，减少医疗资源浪费

路径规范了医生的行为，医务人员开展的诊疗活动都是依据预先制定的最佳方式进行的，路径中筛选并删除了一些不必要的检查和治疗项目，这样在保证服务质量的前提下，不仅节约了医疗成本，而且减少了卫生资源的浪费［6］。

4实施临床路径的目的

适应医疗保险预付制度为其最初目的，现已远远超过其最初目的，成为一种疾病诊疗及评估标准和医院质量管理的有效工具。其目的为：①缩短住院天数，住院期间能找出一个最佳的治疗模式；②提高患者满意度和服务质量；③诊疗和护理过程能被其标准化，可明确某病种的标准住院天数和检查项目；④通过路径保持一致性，从而可更好地沟通和协调各部门；⑤降低住院费用和医疗成本。

台北的PheiLangchang等报道1995年长庚纪念医院成功开展了“经尿道前列腺切除术的临床路径”，结果：平均住院日从5．9d减少到5．0d，平均住院费用从43624美元下降到36236美元［7］；北大第三医院将路径应用于病人，医疗费用和平均住院天数亦分别下降6%－10%和15%［9］；北京协和医院将临床路径应用于胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4种疾病，平均住院费用和住院日分别降低了16．59%－58．31%和24．68%－31．96%［8］；四川大学华西医院在膝关节镜术和人工关节置换术方面应用临床路径［10］，广东省人民医院在部分病种及产科实施临床路径管理［11］，平均卧床天数、平均住院天数和并发症发生率，医疗费用均有明显下降，患者满意度同样明显提高。

5临床路径应用于糖尿病方面的研究情况

陈世波，刘保延等提出Ⅱ型糖尿病中医临床路径的制定需解决的几个关键问题：①疾病轻重缓急与临床路径时空交错；②辨证论治个体化与临床路径实施规范化；③中药处方的个体化与临床路径中干预措施的标准化［12］。

宋丽将符合WHO1999年糖尿病诊断标准的120例糖尿病患者随机分为两组进行糖尿病健康教育，对照组58例按传统的方法实施，临床路径组62例按临床路径方法进行。结果显示：临床路径健康教育知识达标56例，达标率90．32%，对照组健康教育知识达标34例，达标率为58．62%，两组比较有显著性差异（P＜0．01），可见应用临床路径对糖尿病患者进行教育，充分体现了“以患者为中心”的医疗服务宗旨，明显优于传统的糖尿病健康教育方式［13］。

韩玉亭，孙淑华，刘新婷将临床路径用于干预糖尿病患者的自我效能感，将符合标准的Ⅱ型糖尿病门诊患者80例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组40例。其中男性38例，女性42例。观察组采用临床路径模式干预治疗，对照组采用常规模式干预治疗。结果显示：干预2、4、6个月时观察组自我效能感与对照组相比差异有统计学意义（P＜0．05）［14］。

6临床路径在糖尿病周围神经病变中的应用研究

6．1探索糖尿病周围神经病变中医临床路径的必要性和可行性

据国际糖尿病联合会（IDF）2009年10月21日公布的最新数据显示，全球糖尿病患者人数已经达到了2．85亿的惊人数字。2009年中华医学会糖尿病学会主任委员杨文英教授介绍，最新的大中城市糖尿病患者调查结果显示，我国城市人口中中成年人糖尿病发病率在进行年龄标准化校正之后已达9．7%，由此推测中国糖尿病患者人数已达9240万，位局全球第2。如不积极控制，未来还将以每年150万人的速度递增。到2025年，预计中国将有8000万糖尿病患者。

在糖尿病患者中糖尿病周围神经病变（diabetic pe-ripheral neuropathy，DPN）的发生率很高，据报道，有1/3－1Ⅱ

至少50%以上的患者可以证实已经存在神经病变和微血管病变，严重地影响患者的生存质量，可引起糖尿病足等不良后果，严重的危害患者身体健康，并给家庭和社会带来了沉重的经济负担。

我国是一个卫生资源贫乏而人口又众多、患者医疗费用的支付能力差而医疗费用和成本却呈日益高涨、同时人均收入水平又较低的国家。第3次国家卫生服务调查显示：中国约有48．9%的群众有病应就诊而不去就诊，有29．6%的应住院而不住院。过去5年，城市居民年均收入增长8．9%，农村2．4%，而年医疗卫生支出城市、农村分布增长了13．5%和11．8%。“看病难，看病贵”已成为目前群众反映最强烈的问题之一。

目前，治疗DPN方法各异，疗效不确定，可重复性差，因而急需寻找一套既安全、有效、经济、便捷又适合我国国情的最佳糖尿病周围神经病变中医临床诊疗规范，对于提高我国人民的健康水平和生活质量具有重要意义。

6．2探索糖尿病周围神经病变中医临床路径的意义DPN是糖尿病患者出现感觉神经、运动神经以及自主神经的病变，是糖尿病最常见的慢性并发症之一，在中医学属于“痹证”、“血痹”、“不仁”等范畴。其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等，严重影响患者的生存和生活质量，是糖尿病致残的重要原因之一［15］。国内流行病学调查显示DPN占糖尿病所有并发症的16．44%，国外为0．5%－50%不等［16］。

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁、易读、易操作，适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

近年来中医药在防治DPN的研究中虽取得了一定进展，但方案多样，并都以辩证论治为主，比较重视个体诊疗，难以形成一个统一的标准。而临床路径则操作规范，其实施方案是为群体而立。建立并实施DPN中医诊疗临床路径，首先将使得今后国内在DPN诊疗上形成统一的优化方案，同时也有助于提高医疗资源的使用效率，规范临床诊疗行为，有效降低医疗成本，增强医院的竞争和生存能力，提高医疗实践能力和服务水平，限制过度检查、过度治疗、过度用药，使医疗过程更加清楚、透明，医疗服务成本测算更加精细、科学。这也是临床路径实施的最主要目标。从而为下一步医疗服务付费方式的改革和医保支付奠定基础。

目前，国内外对DPN的临床诊疗路径尚无研究报道。因此本研究能填补该项空白，开创中医在DPN诊疗上的新局面，使中医学又上升一个新阶段。同时该路径的研究又能为治疗DPN提供安全有效、经济便捷的治疗护理途径．

7存在的问题及改进措施

7．1辨证论治个体化与临床路径实施规范化

临床遣方用药的前提和基础、中医药防病治病的关键是以病证结合为基础的辨证论治，其特点为因人、因时、因地治宜，视病人具体情况而灵活选用三焦辨证、气血津液辨证、八纲辨证等，甚或多种理论交叉或组合。中医辨证强调诊疗个体化，证候判断是为个体而设，操作规范化则是临床路径的根本所在，其不同于中医辨证强调诊疗个体化，而是视群体而立。

如何将临床路径与中医辨证论治有机、客观地整合，是制定临床路径时需要面对和解决的问题。什么是“辨证论治”呢？其概念为以病证结合为基础的个体化诊疗模式，“具体证候”是其作为立法和论治的依据［17］。而“具体证候”又不能作为临床路径制定时的辨证规范，因其是针对某一特定个体的，并非群体特征；相反“类证候”则更适合于纳入临床路径制定时的辨证规范，它是对相同疾病某一人群证候特征的归纳和概括［18］，其概念为针对患病群体的证候概括。相对于“理论证候”而言，“类证候”不是高度抽象的，是较为具体的，具有个体的特点，却又囊括了一类群体的的信息特征。

7．2中药处方的个体化与临床路径中干预措施的标准化论治和辨证的有机统一是中医临床实践所必须强调的。论治是辨证的目的，辨证是论治的基础。完成一个辨证论治过程的重要环节则是立法和处方。于是，临床路径对干预措施的标准化与中药处方的个体化特征如何进行有效衔接和整合，这也给DPN中医临床路径的制定和实施带来了困难。

临床处方的主要框架多以某一核心方为主，其核心方是“治法”与“证候”的最直接体现和落脚点。在治疗过程中，处方虽随症有所加减，但其诊疗模式并未从根本上偏离所辨之证，所立之法。它是有章可循，是对根本治法和主要证候的补充和完善。因此，临床路径的有效实施并不受中药处方的个体化影响。笔者认为，以核心方为主要结构的处方构成是DPN临床路径中的主要组成元素，可以实行标准化和流程化操作和实施。

参考文献：

［1］李旭，杨家林．国内外护理新进展［M］．吉林：吉林人民出版社，2004：174－175．

［2］李敏娜，李树贞．临床路径是全面提高服务质量的有效途径［J］．护理学杂志，2003，18（3）：240．

［3］文黎敏，王军，张捷．应用临床路径测算病种成本的方法探讨［J］．中国循证医学杂志，2002，2（3）：187．

［4］马骏．临床路径备要［J］．中国卫生质量管理，2005，10（6）：29．［5］张帆，刘本禄．临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望［J］．中华医药管理杂志，2004，20（7）：410－413．

［6］陈洁．临床路径［J］．临床和试验医学杂志，2004，3（1）：59．［7］张洪君，童素梅，宋静．对部分心血管疾病临床路径的探讨［J］．实用护理杂外医学，1996，13（2），61－63．

［8］宁宁，李箭，曾建成．临床路径实施于膝关节镜的效果评价［J］．护士进修杂志，2002，17（4），252－253．

［9］来风珍，周沫，钟华荪．我院产科推行临床路径（CP）部分病种管理的体会［J］．中国医院，2002，7（6），85－87．

［10］Zander K，Mayer G G，Maddin M J．Managed care and nursing case management in patient care livery models［J］．Aspen Publications，1990．38（16）：336．

［11］Chang P L，Huang S T，Hsieh M L，Wang T M，Chen J I．Use of the tran－surethral prostatectomy clinical path to monitor health outcomes．The Jour2nal of Urology，1997，157（1）：177－183．

［12］陈世波，刘保延，王永炎．2型糖尿病中医诊疗临床路径建立的几个关键问题分析［J］．辽宁中医杂志，2009，36（9）：1496－1497．［13］宋丽．临床路径在糖尿病患者健康教育中的应用［J］．河北医学，2009，15（11）：1356－1357．

［14］韩玉亭，孙淑华，刘新婷．临床路径干预糖尿病患者自我效能感的研究［J］．中国现代医生，2009，47（24）：37－38．

［15］Kevin C J，Neil R，Gerry R．Treatment of chronic painful diabetic-neuropathy with isosorbide dinitrate spray［J］．Diabetes Care，2003，25（10）：1699－1703．

［16］张廷群，李瑛，孔祥梅．2080例糖尿病患者证候与并发症相关性流行病学调查报告［J］．上海中医药杂志，2000，4（1）：23－25．

［17］刘保延，张志斌．古代辨证方法的研究思路探讨［J］．中国中医基础医学杂志2004，5（10）：325．

［18］刘保延，王永炎．证候、证、症的概念及其关系的研究［J］．中医杂志，2007，48（4）：293－298．

收稿日期：2010－12－21

作者简介：王琳樊（1982－），女，河南渑池人，硕士研究生，研究方向：中医糖尿病的临床研究。Tel：1503781271。

通讯作者：庞国明，男，新乡长垣人，管理学硕士，主任医师，主要从事内分泌疾病的中医药治疗。Tel：86－378－2288555。

编辑：魏丹丹

中医药治疗慢性丙型肝炎的研究概况*

The Research Overview of Chinese Medicine Treatment of Chronic Hepatitis C

刁青蕊Diao Qing-rui1，2，薛博瑜Xue Bo-yu1

1．南京中医药大学，江苏南京210046

Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing，Jiangsu，210046

2．河南中医学院，河南郑州450008

Henan College of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou，Henan，China450008

摘要：目的：对近10年来中医药治疗慢性丙型肝炎的研究进展进行分析。方法：对临床文献的搜集、整理和归纳等方法研究，西医多用干扰素治疗；中医多用清热解毒、调肝健脾等方法。结果：中医药治疗可抑制病毒或调节免疫，防治相关并发症，提高生存质量等方面，有效地缓解该病的发生和发展。结论：慢性丙型肝炎病变运用中医药辨证治疗，能提高临床疗效显著。Abstract：Objective：To andlyze the progress in treating chronic hepatitis C with TCM in the past10years．Methods：The clinical litera-ture was collected，sorted and analyzed．Western medicine treatment depended on interferon，while TCM treatment was as follows：clear-ing away heat and removing toxic substances，regulating liver and invigorating spleen．Results：TCM treatment has antiviral and immuno-regulatory effect．The complication can be prevented and cured．The patients＇life quality can be greatly improved．Conclusion：TCM has striking effect in treating chronic hepatitis C in clinical use．

关键词：慢性丙型肝炎；清热解毒；调肝健脾

Key words：chronic hepatitis C；clearing away heat and removing toxins；regulating liver and invigorating spleen

中图分类号CLC number：R259．126．3文献标识码Document code：A文章编号Article ID：1674－8999（2011）04－0435－04

慢性丙型肝炎是以输血为主引起的重要传染性疾病，

*基金项目：国家“十一五”科技支撑项目（编号：2008ZX10005－009）虽然丙肝进展缓慢，但其感染面广、传染性强，是一种严重危害人类健康的疾病。目前尚无特效的治疗药物，近年来，干扰素和病毒唑己成为西医治疗的首选方案，但其副作用大，价格昂贵，远期疗效不佳，相当比例的病人在停用

糖尿病周围神经病变

一、定义 糖尿病足的定义最早在 1956 年由欧克利提出,就是指由于糖尿病血管病变而使肢端缺血与因神经病变而失去感觉,合并感染的足。 WH0 ( 1999 年)对糖尿病足的定义:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成与(或)深部组织的破坏。主要临床表现为足溃疡与坏疽,就是糖尿病患者尤其就是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症,也就是患者致残致死主要原因之一。 二、糖尿病足流行病学 (一)国外流行病学 1、糖尿病足就是许多国家截肢首位原因。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为 4 ％-10 ％。 2、在所有的非外伤性低位截肢手术中,糖尿病患者占 40 ％ -60 ％。 3、在糖尿病相关的低位远端截肢中,有 85 ％发生在足部溃疡后。 4、在糖尿病患者中, 5 个溃疡中有 4 个就是因为外伤而诱发或恶化。 5、美国每年糖尿病的医疗费用中 1/3 花在糖病足病的治疗上,截肢的医疗费用更高 (二)我国资料 1、我国糖尿病患病率高达 10 ％,糖尿病人数已接近 1 个亿,就是世界糖尿病发病人数除印度外最多的国家。 2、我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的 14 ％,老年人就是糖尿病足的危险人群。足部溃疡多发生于糖尿病起病后 10 年。病程超过 20 年者,约 45 ％发生足部神经障碍性病变。 3、我国住院糖尿病足的患病率为 1、6%-6、4% ,近年来,糖尿病病足溃疡与足坏疽的患者正在增加。 总体上说 ,糖尿病足致残率高,需行截肢手术者约占 5%-10% ,占所有非创伤性截肢的50% 以上,截肢后 30 天内死亡率约有 10%-14% ,其生存期中位数为 22 个月,对患者危害

糖尿病视网膜病变汇总

糖尿病视网膜病变 朱苏东 江苏省中西医结合医院眼科 随着我国广大人民群众生活水平的提高，生活方式的改变，人均 寿命的延长，近年来糖尿病患病率呈逐年上升趋势。糖尿病已成为我国中老年人的常见病、多发病，据统计，目前我国糖尿病患者约3500万人。糖尿病可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌 麻痹等眼部病变，其中糖尿病视网膜病变最为常见。 目前糖尿病视网膜病变在世界范围内被公认为致盲的重要原因 之一，据国内报道，糖尿病发病5年内眼底视网膜病变不常见，5年后视网膜病变发生率约为25%，10年后增至50%，20年后可高达80%～90%。糖尿病视网膜病变多见于患糖尿病时间较久者，患病时 间越长，眼底变化的可能性越大。自从胰岛素（1922）应用以来，由于延长了糖尿病患者的生命，发生糖尿病视网膜病变的病例也趋于增多。眼底病变一般多见于50岁左右，但在20-30岁患者也可见到。常双侧发病，也可仅见于单侧。其致盲的三大因素是玻璃体出血、视 网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼。 一．糖尿病视网膜病变发生的相关因素 1. 糖尿病的类型和病程 I型胰岛素依赖型糖尿病患者比II型胰岛素依赖型糖尿病患者更多见。此外，随糖尿病病程加长，糖尿病视网膜病变发病率逐渐升高。 2.血糖的控制

糖尿病视网膜病变的病因尚无明确定论，但是高血糖肯定是糖尿 病视网膜病变的重要原因。已经有多项国际大规模研究证实，良好的血糖控制可以使糖尿病视网膜病变的发生率降低。但并不能预防而只能延迟视网膜病变的发生，而且良好的血糖控制对视网膜病变的影响 在于糖尿病发展过程中的早期。一旦病变发展到达一个“无逆转点”，一系列体内生物化学、血液动力学、内分泌激素等作用被激活，严格 的血糖控制便不再能对糖尿病视网膜病变的发生和进展起任何作用。 3.高血压的作用 高血压对糖尿病视网膜病变发生、发展的作用已基本得到肯定。 高血压病人由于血压长期持续性升高，血管管腔内压力增大可增加血 液成分外渗进入细胞间隙，加重视网膜水肿；慢性高血压伴随慢性视网膜动脉收缩变细又引起血流减少，促使血栓形成，加重视网膜缺血，进而导致视网膜病变加重。有人认为收缩压高可加快视网膜病变的发生，而舒张压高可加重视网膜病变的病情。 4.生长激素水平 生长激素水平增高也是促使糖尿病视网膜病变发生、发展的因素 之一。如妊娠期间视网膜病变迅速恶化，血糖控制不良可能与妊娠时 体内胎盘催乳素水平增高，具有生长激素类似的升高血糖和抗胰岛素 作用的活性有关。 5.其他 此外，肾脏病变、贫血、高血脂、吸烟等也被认为对视网膜病变 有一定影响。

最新糖尿病周围神经病变中医诊疗方案(2017年版).pdf

消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会糖尿病分会，中国中医药出 版社，2007年出版）。 （1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。 （2）主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛， 肌肉无力和萎缩等。 （3）主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉 (小纤维和大纤维介导)的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射减弱或消失等。 （4）辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。 （5）排除了引起这些症状和/或体征的其他神经病变。 2.西医诊断标准 参照中华医学会糖尿病学分会2013年发布的《中国2型糖尿病防治指南》。 （1）明确的糖尿病病史。 （2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。 （3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。 （4）有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任 2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变。 （5）排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根 压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒 性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。 （6）糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的临床诊断主要依据临床 症状疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问者，可以做神经传导功能检查。 （7）诊断分层：见下表

糖尿病周围神经病变的评估量表1

xx糖尿病周围神经病评分（MDNS） MDNS可与MNSI联合应用以确定是否存在周围神经病变，在一段时间内对患者进行评分可以评估疾病的进展情况。 1.临床xx： 感觉： 拇指的振动觉，10g丝的触觉，拇指的针刺觉。 肌力： 手指展开，拇指伸展，踝关节背屈 反射： 肱二头肌反射，肱三头肌反射，股四头肌反射（膝反射），跟腱反射 临床xx临床症状得分 右拇指振动觉正常0 减退1 消失2 左拇指振动觉 右拇指10g丝测试 左拇指10g丝测试 右拇指背侧的针刺觉 左拇指背侧的针刺觉 右手指伸展肌肌力 左手指伸展肌肌力

右拇指伸展肌肌力 左拇指伸展肌肌力 右髁背屈肌肌力 左髁背屈肌肌力 右侧肱二头肌反射 左侧肱二头肌反射 右侧肱三头肌反射正常0 减退1 消失2 正常（10次中感觉8~ 10次）0 减退（10次中感觉1~ 7次）1 消失（10次中感觉0次）2 正常（10次中感觉8~ 10次）0 减退（10次中感觉1~ 7次）1 消失（10次中感觉0次）2 有疼痛感0 无疼痛感2 有疼痛感0 无疼痛感2 正常0 轻到xx无力1

重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2

不能运动3 存在0 亢进1 消失2 存在0 亢进1 消失2 存在0 亢进1 消失2 左侧肱三头肌反射存在0 亢进1 消失2 右侧股四头肌反射存在0 亢进1 消失2 左侧股四头肌反射存在0 亢进1 消失2 右侧跟腱反射存在0 亢进1

糖尿病周围神经病变-专家共识

糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿) 中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定 起草专家 胡仁名樊东升 专家委员会成员（按姓氏拼音排列） 崔丽英樊东升高鑫郭晓慧洪天配纪立农母义明宁光王毅肖海鹏邢小平邹大进周智广 1. 糖尿病周围神经病变定义、流行病学及分型 1.1 定义： 糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。 1.2 流行病学： 糖尿病诊断10 年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病率与病程相关。神经功能检查发现60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。 1.3 分型： 糖尿病周围神经病变可根据不同的临床表现进行分型，最常见的分型如下：?远端对称性多发性神经病变：是糖尿病周围神经病变最常见类型。 ?局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经或脊神经。

?非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)。 ?多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。 ?自主神经病变：糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖 等系统。 ? 2. 病因、发病机制及病理学 2.1 病因和发病机制： 糖尿病周围神经病变的发病原因和发病机制目前尚未完全阐明，现认为其主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子(NGF)缺乏等。另外，自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能与DPN的发生有关。 2.2 病理学改变： 糖尿病周围神经病变的主要病理变化是无髓鞘神经纤维轴突变性，甚至消失；有髓鞘神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，以及髓鞘再生引起的朗飞氏结结间长度改变。 3. 诊断： 3.1 病史： 详细询问病史，包括糖尿病类型及病程、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、既往病史等。 3.2 症状及体征： l远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢；主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。

视神经及视路疾病

第一节视神经疾病 1．视神经的结构特点视神经为视网膜神经节细胞的轴索组成，每眼视神经约含110万根轴索。视神经轴索在离开巩膜筛板后即有鞘膜包裹。视神经外面围以三层鞘膜，与颅内的3层鞘膜相连续。视神经为中枢神经系统的一部分，受损后不易再生。 2．关于视神经疾病视神经疾病包括视盘至视交叉以前的视神经段的疾病。由于视神经疾病除视盘的病变可以通过检眼镜检查外，其余部分均不能直视，因此诊断视神经疾病必须依据病史、视力、视野、瞳孔、暗适应、色觉等检查，并借助视觉诱发电位、眼底荧光素血管造影、眼眶与头颅的X线、CT、B超、MRI等检测手段。其中视野对视神经及视路疾病的定位诊断最为重要。 视神经疾病常见病因为3要素：炎症、血管性疾病、肿瘤。中老年患者应首先考虑血管性疾病，青年则应考虑炎症、脱髓鞘疾病。 一、视神经炎 视神经炎（optic neuritis）泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。因病变损害的部位不同而分为球内段的视乳头炎（papillitis）及球后段的视神经炎。视神经炎大多为单侧性，视乳头炎多见于儿童，视神经炎多见于青壮年。 【病因】较为复杂。 1．炎性脱髓鞘是较常见的原因。炎性脱髓鞘性视神经炎确切的病因不明（又称特发性脱髓鞘性视神经炎），很可能是由于某种前驱因素如上呼吸道或消化道病毒感染、精神打击、预防接种等引起机体的自身免疫，产生自身抗体攻击视神经的髓鞘，导致髓鞘脱失而致病。由于完整的髓鞘是保证视神经电信号快速跳跃式传导的基础，髓鞘脱失使得视神经的视觉电信号传到明显减慢，从而导致明显的视觉障碍。随着病程的推移，髓鞘逐渐修复，视功能也逐渐恢复正常。该过程与神经系统脱髓鞘疾病多发性硬化（multiple sclerosis, MS）的病理生理过程相似；视神经炎常为MS的首发症状，经常伴有脑白质的临床或亚临床病灶，并有部分患者最终转化为多发性硬化。 2．感染局部和全身的感染均可累及视神经而导致感染性视神经炎。（1）局部感染：眼内、眶内炎症、口腔炎症、中耳和乳突炎以及颅内感染等均可通过局部蔓延直接导致的视神经炎。（2）全身感染：某些感染性疾病也可导致视神经炎，如：白喉（白喉杆菌）、猩红热

糖尿病周围神经病变的评估量表

密西根糖尿病周围神经病评分（MDNS） MDNS可与MNSI联合应用以确定是否存在周围神经病变，在一段时间内对患者进行评分可以评估疾病的进展情况。 1.临床体格检查： 感觉：拇指的振动觉，10g丝的触觉，拇指的针刺觉。 肌力：手指展开，拇指伸展，踝关节背屈 反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，股四头肌反射（膝反射），跟腱反射 临床体格检查临床症状得分 右拇指振动觉正常 0 减退 1 消失 2 左拇指振动觉正常 0 减退 1 消失 2 右拇指10g丝测试正常（10次中感觉8~ 10次） 0 减退（10次中感觉1~ 7次） 1 消失（10次中感觉0次） 2 左拇指10g丝测试正常（10次中感觉8~ 10次） 0 减退（10次中感觉1~ 7次） 1 消失（10次中感觉0次） 2 右拇指背侧的针刺觉有疼痛感 0 无疼痛感 2 左拇指背侧的针刺觉有疼痛感 0 无疼痛感 2 右手指伸展肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 左手指伸展肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 右拇指伸展肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 左拇指伸展肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 右髁背屈肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 左髁背屈肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 右侧肱二头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 左侧肱二头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 右侧肱三头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2

左侧肱三头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 右侧股四头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 左侧股四头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 右侧跟腱反射存在 0 亢进 1 消失 2 左侧跟腱反射存在 0 亢进 1 消失 2 1.计算方法： 感觉损伤得分=左右两侧感觉检查项目的分数之和 肌力得分=左右两侧肌力检查项目的分数之和 反射得分=左右两侧反射检查项目的分数之和 体格检查得分=感觉损伤得分+肌力得分+反射得分 2.临床体格检查部分：最低得分0 最高得分46，分数越高，周围神经病越重 临床体格检查得分周围神经病 0~6 无 7~12 轻度 13~29 中度 30~46 重度 MDNS > 6分为异常。 一般资料 住院号姓名性别年龄民族住院诊断入院日期病史入院前降糖史

糖尿病周围神经病变临床诊疗规范

《糖尿病周围神经病变临床诊疗规范》 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 一、定义： 周围神经病变（DPN)：指在排除其他原因的情况下，患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。 二、DPN概述： 渐进、隐匿的过程；病理改变与症状严重程度不一致； 三、DPC危害： 增加足部受伤的危险、影响患者生活质量(感觉异常或痛性神经病变)。 四、DPN发病率： 中华医学会学分会在1991年1月—2000年12月对24,496例DM 患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%；DM诊断10年内常有明显的临床周围神经病变的发生，其患病与病程相关；神经功能检查发现60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状；在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。 五、周围神经病变的分型： 远端对称性多发性神经病变：是周围神经病变最常见类型；局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经；非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变) ；多发神经根病变：最常见为腰段

f、排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）：排除诊断：VitB12缺乏症、甲减、酒精中毒、尿毒症、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（CIDP）、肿瘤压迫、炎症。 九、周围神经病变的预防 控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理。定期进 行筛查及病情评价：全部患者应该在诊断为后至少每年筛查一次DP N；对于病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查。 十、周围神经病变的治疗： 1、对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段。 2、血糖控制、神经修复：如甲钴胺、抗氧化应激：如α-硫辛酸、、改善微循环：如前列腺素E2、改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂、其他：如神经营养。 3、对症治疗：主要是针对疼痛的治疗： 4、治疗顺序：甲钴胺和α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→三环类抗药物→阿片类止痛药等。 5、对症治疗 a、甲钴胺和α-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。 b、传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 c、新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 d、三环类抗药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）西肽普兰等

凯时治疗糖尿病性周围神经病变的临床应用与分析_张志敏

凯时治疗糖尿病性周围神经病变的临床应用与分析 张志敏 驻马店市第一人民医院内分泌科，河南驻马店463000 [摘要]目的探讨凯时治疗糖尿病性周围神经病变的临床应用效果。方法随机选取2011年1月—2015年12月该院收治的130例糖尿病性周围神经病变患者临床资料进行分析，根据随机数字法把130例患者分成两组，取其中65例患者应用常规治疗设为对照组，另外65例患者在对照组治疗基础上增加凯时注射液治疗，经过15d治疗后，比较两组治疗有效率、神经功能评分、周围神经体征评分及用药后不良反应。结果经过15d治疗后，观察组治疗有效率 73.8%，对照组治疗有效率47.7%，观察组有效率明显比对照组高，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前，两组 神经功能评分总分、周围神经症状评分、周围神经体征评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组神经功能评分总分、周围神经症状评分、周围神经体征评分对比差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后，均未有严重药物不良反应发生。结论糖尿病性周围神经病变患者应用凯时注射液治疗疗效理想，而且可以有效改善患者神经功能评分总分、周围神经症状评分、周围神经体征评分，用药安全可靠，改善患者生活质量明显，值得推广应用。 [关键词]凯时；糖尿病性周围神经病变；临床应用 [中图分类号]R587.1[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2016）09（a）－0017-03 Clinical Application and Observation of the Treatment of Diabetic Periph-eral Neuropathy ZHANG Zhi-min Department of Endocrinology,the First People's Hospital of Zhumadian,Zhumadian,Henan Province,463000China [Abstract]Objective To observe the clinical effect of the treatment of diabetic peripheral neuropathy.Methods Randomly selected from January2011to December2015in our hospital130cases of diabetic peripheral neuropathy in patients with clinical data were analyzed according to the method of randomly divided into two groups of130patients,65patients were taking conventional treatment application set the control group,the other65patients in the control group increased on the basis of injection therapy Kay,15d after treatment were compared treatment efficiency,neurological function after periph-eral nerve symptoms scores and adverse drug reactions.Results After15days of treatment,observation group treatment ef-fective rate of73.8%.Control group,the effective rate of47.7%,effective rate in the observation group than in the control group,between the two groups the difference was statistically significantly(P<0.05);before treatment,two groups of nerve function score,peripheral nerve symptom score,peripheral nerve symptoms score the difference was not statistically signifi-cant(P>0.05),after treatment,two groups of nerve function score,peripheral nerve symptom score,peripheral nerve symp-toms score the difference was statistically significantly(P<0.05).No serious adverse drug reactions occurred in the two groups after treatment.Conclusion Diabetic peripheral neuropathy patients using Kai injection in the treatment of ideal cu-rative effect,and can effectively improve the neurological function score,peripheral nerve symptom score,peripheral nerve symptoms score,the medication is safe and reliable,significant improvement in the quality of life in patients with value for promotion and application. [Key words]Kay time;Diabetic peripheral neuropathy;Clinical application [作者简介]张志敏（1979.8-），女，河南驻马店人，本科，主治 医师，研究方向：内分泌。 https://www.wendangku.net/doc/5017964011.html, 中外医疗

糖尿病周围神经病变与糖尿病足-1780-2020年华医网继续教育答案

2020年华医网继续教育答案-1780- 糖尿病 周围神经 病变与糖尿病足 备注: 红色选项或后方标记“ [ 正确答案] ”为正确选项 （一）糖尿病周围神经病变的诊治 1、关于糖尿病周围神经病变，错误的描述是 A、通常为对称性 B、上肢较下肢严重[正确答案] C、肢体疼痛在夜间及寒冷季节加重 D、常先出现肢端感觉异常 E、病情进展缓慢2、糖尿病神经病变中以何种神经受累最为常 见（） A、自主神经 B、第三对脑神经 C、脊髓神经根 D、周围神经[正确答案] E、脊髓前角3、下列与糖尿病周围神经病变表现不符的是（） A、四肢麻木 B、肢体疼痛 C、感觉过敏 D、尿失禁[正确答案] E、肌力减弱4、DPN患者预防糖尿病足的关键是（） A、足部减压[正确答案] B、控制血糖 C、控制血脂 D、控制血压 E、加强运动强度和频率 5、关于糖尿病单一神经病变，叙述错误的是（） A、主要由血液循环障碍所致 B、病程可持续数周到数月，直到侧支循环建立才但也有些患者

得到痊愈，经治疗毫无改善 C、动眼神经麻痹者眼内肌常受累[正确答案] D、以急性或亚急性发病居多 E、感觉、运动神经均可受累 6、对于中度痛性神经病变，不属于一线用药的是（） A、加巴喷丁 B、度洛西汀 C、阿片类止痛药[ 正确答案] D、去甲替林 E、普瑞巴林 7、DPN患者为了预防糖尿病足，需要做到哪些（） A、穿鞋前检查鞋内是否有异物 B、不赤脚行走 C、不用脚试水温 D、每天检查趾甲的长度、厚度 E、以上都需要[ 正确答案] 8、关于糖尿病神经病变以下说法正确的是（） A、通常为不对称性 B、以周围神经病变最常见[正确答案] C、运动神经和自主神经一般不受累 D、通常下肢重于上肢 E、以上都正确9、DPN筛查需要从哪些方面进行（） A、温度觉 B、压力觉 C、振动觉 D、神经反射检查 E、以上都是[正确答案] 10、糖尿病最常见的神经病变是（） A、周围神经炎[ 正确答案] B、动眼神经麻痹 C、坐骨神经痛 D、自主神经病变 E、腕管综合症