火器伤初步抢救

火器伤的初步抢救
【概述】
火器伤（firearm wounds）是指经过火器发射的物体击中人体所致的损伤。火器（firearm）专指以火药为动力发射投射物的武器，如枪、炮、炸弹、手榴弹、地雷等。当高速投射物（>800m/s）击中机体时，其损伤机制与病理改变具有多样性和复杂性的特点。
1. 致伤机制 可分为4种机制：
（1） 直接损伤：火器投射物在侵彻机体过程中，其前冲力能直接挤碎组织，形成原发伤道。
（2） 压力波损伤：投射物穿入机体时，部分能量以压力波的形式传递给周围组织，致伤道以外周边组织损伤。
（3） 瞬时空腔损伤：由于其能量大，在运动过程中还挤压周围组织，形成比原发伤道直径大数倍至数十倍的暂时性空腔，腔内呈负压，数毫秒后周围组织回缩，可造成组织撕裂和污物吸入。
（4） 水粒子加速损伤：投射物还可将动能传递给伤道周围组织的液体微粒，加速后极快向周围扩散，造成更广泛的损伤。
2. 局部病理改变 可分为3个区域：
（1） 原发伤道：为一不规则腔隙，内有失活组织、异物、血液和血凝块等。
（2） 挫伤区：紧接原发伤道，2~3日后炎症明显，并发生组织坏死。坏死组织脱落后，原发伤道扩大成继发伤道。
（3） 振荡区：围绕挫伤区，主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致，可有充血、水肿、血栓形成等。
【判断】
1. 了解伤情 包括致伤武器、受伤的时间、地点、部位等
（1） 致伤武器：了解武器的种类，通常为枪类和爆炸类。枪类武器中，步枪弹的损伤比手枪弹重。爆炸类武器中，破片多，装药量多的武器比破片少、装药量少的武器损伤重。
（2） 受伤时间：受伤时间越短，治疗时间越早，则可显著减少死亡率和伤残率。如清创时间通常在伤后6~8小时内进行，超过12小时应做延期清创术。
（3） 受伤地点：如果在倒塌的建筑物中受伤，常合并有颅脑、胸、腹等多处伤。如果在泥塘、水沟等处受伤，伤口常受到严重感染。
（4） 受伤部位：头、颈、胸、腹部的火器伤，常较四肢伤严重。伴有大血管伤的四肢火器伤比未伴有者更严重。受伤的部位和脏器越多，伤员的死亡率越高。
2. 检查伤道
（1） 伤道类型：通常分为4类：
1） 贯通伤：指既有入口又有出口的火器伤。分3种类型：①入口大出口小：多见于高速弹片击中人体组织时，减速快，大部分能量于入口处释放，造成入口处损伤更为严重；②出入口均小：多见于稳定高速枪弹击中了人体较薄的部位；③入口小出口大：多见于高速小弹丸枪弹伤，由于弹丸进入人体内发生翻滚，穿出时可造成皮肤撕裂和破碎组织外翻，因而致出口增

大。
2） 盲管伤：只有入口无出口的火器伤。多见于弹片伤和较远距离的枪弹伤。
3） 切线伤：弹体沿体表切线方向穿过后形成的沟槽状伤道。切线伤的伤情依弹体所传递的能量大小决定，近距离射击时传递的能量大，容易造成深部组织和器官的严重损伤。如颅脑切线伤可导致发生硬膜外或硬膜下血肿、脑组织挫伤、蜘网膜下腔出血等。
4） 反跳伤：入口和出口都在一点的浅表伤口。多见于小弹体击中人体某一坚硬部位（如颅骨、肋骨等）后被弹回所形成的伤口。
（2） 伤道部位：常决定伤情和预后，如颅脑火器伤比单纯肢体火器伤的伤情复杂严重得多，预后也差。应仔细检查头发、被衣物遮蔽的部位，以免遗漏重要伤道。
（3） 伤道内容物：根据伤道内容物可判断体内组织和器官是否受损伤。如伤道血流汹涌，提示有大血管损伤；头部伤道有脑组织溢出，提示大脑受损毁；胸部伤道有气体随呼吸进出，提示有开发性气胸；腹部伤道有胃肠内容物流出，提示空腔脏器受到损害（破裂或穿孔）。
3. 检查机体
（1） 检查生命体征：应迅速检测伤员的呼吸、脉搏、血压、意识状态、判断伤情。
（2） 全面查体：重点查瞳孔大小、气管、胸腹部；其次查脊柱、骨盆、四肢及皮肤，判断有无重要脏器、大血管和神经损伤。
（3） 辅助检查：胸部火器伤可做胸腔穿刺，了解有无气胸；腹部火器伤可做腹腔穿刺，了解有无腹腔脏器损伤；盆骨火器伤应放置导尿管，检查有无血尿。
【抢救】
1. 现场初步抢救
（1） 控制出血：可采用压迫止血、填塞加压包扎止血、止血带止血等方法有效控制出血。
（2） 保持呼吸道畅通：可放入口咽通气管或行环夹膜穿刺，昏迷者应实施气管插管。
（3） 控制性输液：对有内脏损伤和难以控制的活动性出血者，不宜大量快速输液，以免加重出血。应适当输液，使血压保持在接近正常低值即可。
（4） 控制污染：有肠破裂时，可钳夹破裂处，暂时阻断肠内容物的继续溢出，避免污染腹腔。
（5） 封闭胸腔：有开放性气胸者，应用厚敷料包扎封闭伤口。
（6） 控制感染：火器伤污染重，伤后应早期给予广谱抗生素，常规注射破伤风抗毒素等。
（7） 迅速后送：经止血、包扎、固定后，将病情危重的伤员迅速转送到医院进一步救治。
2. 现场早期外科处置原则 清创术是火器伤早期治疗中的最重要措施，也是在救治现场可实时的简单而有效的办法。早期外科处置的基本原则主要有：
（1） 早期清创：火器伤损毁广泛，伤口污染严重，最好在伤后6~8小时进行有效清创手术，可有效防止感染。由于现场条件有限，

能做早期缝合的伤口仅限于以下几种情况：
1） 头皮裂伤。
2） 颜面或眼睑伤。
3） 有肌腱或神经暴露的四肢伤，应用周围组织将其覆盖。
4） 有关节伤时，应缝合关节囊，皮肤不予缝合。
5） 外阴部伤。
（2） 不必清创的火器伤
1） 入、出口不大，无大血管损伤和血肿形成的贯通伤。
2） 无开放性气胸和胸腔内大量出血的胸背部伤。
3） 浅表多发性小弹片伤。
4） 严重休克和濒死伤员。
（3） 金属异物的处理：火器伤后机体内遗留金属异物的情况极其常见，但位于深部和重要器官旁的金属异物，不应刻意取出，否则会造成严重后果。仅遇以下情况时可考虑将金属异物取出：
1） 部位较浅可以触及的异物。
2） 异物直径大于1cm者。
3） 异物位于关节腔内者。
4） 其他：异物位于大血管、神经干附近和重要脏器内者，应送到条件较好的医院去做。
3. 常见火器伤的初步救治要点
（1） 颅脑火器伤
1） 颅内血肿：表现为颅内压增高和脑疝症状，应给予20%甘露醇降低颅内压。
2） 脑膨出：须妥善加以保护，可用圆形纱布垫圈放在脑突出部的外围，覆盖凡士林纱布和无菌敷料后包扎固定。
3） 脑脊液漏：不能堵塞，应用无菌后敷料松松覆盖，防止逆行感染。
4） 转运后送：昏迷伤员后送途中应放置口咽通气管，头偏向一侧以保持呼吸道畅通和防止呕吐物误吸。
（2） 颈部火器伤：常伤及血管，同时伴有喉、气管、咽、食道、颈椎等损伤。颈部大血管伤后大出血十分严重，急救时只能用填塞加压法止血。方法为：将健侧上肢上举过头作为支架，在伤侧填塞敷料后用绷带缠绕实施单侧加压包扎。茎部火器伤严禁在颈部环绕加压包扎，以免压迫气管造成呼吸困难或压迫静脉阻碍回流引起脑水肿。
（3） 胸部火器伤：胸部的切线伤、贯通伤和盲管伤可造成胸壁破损和胸膜破裂，导致开放性气胸。伤员常表现为呼吸困难、面色发绀和烦躁不安，应立即用大张厚纱布垫将伤口严密封闭包扎，同时给予吸氧和补液。有条件时，可放置胸腔闭式引流管引流。后送途中应置半卧位。
（4） 腹部火器伤：常见有肠管脱出，一般不要送回腹腔，可用几层大纱布覆盖后，用饭碗盖上以免受压损伤，外面再用绷带包扎固定。如果伤口较小以致影响脱出物的血供时，可以将其送回腹腔后再包扎。如果伤口较大致肠管大量脱出不易保护时，也可将其送回腹腔后再用大张纱布覆盖伤口加以保护。对开放性腹部上可用强力镇痛剂止痛，禁饮食，嘱咐伤员不要用力翻动和咳嗽。
（5） 四肢火器伤：上下肢处置略有不同。
1） 上肢火器伤：迅速加压包扎止血，无

效时在上臂近端用止血带绑扎止血。有骨折时，不要复位，先包扎好伤口，再用夹板固定和三角巾悬吊。
2） 下肢火器伤：采用加压包扎多可止血，骨折必须可靠固定，夹板应包括上下两个关节，使膝关节保持在伸直位、踝关节保持在90°位，并抬高伤肢。
【注意】
1. 开放性气胸在现场急救时 应立即用大张厚纱布垫和三角巾将伤口严密封闭包扎，而不能用凡士林纱布覆盖，也不能用敷料填塞胸部伤口，以免滑入胸腔内。如果无大型急救包，也可用布类严密包扎，以维持正常呼吸。包扎的敷料被血浸透后千万不可更换，被血浸透后封闭效果更好，若有漏气，只需再用敷料加固包扎。
2. 四肢火器伤包扎固定时 要注意防止肢体缺血性挛缩，一般在24小时内发生，快者可再4~6小时后发生。如上肢前臂发生缺血性挛缩，可出现受不苍白或发绀、发凉、肿胀、手指运动受限并有疼痛、脉搏摸不清等症状，应立即放松外包扎的绷带，如仍无好转，应迅速切开深筋膜减压。
3. 预防厌氧菌感染 火器上的伤口和伤道在受伤时即已经受到细菌感染，伤后极易发生严重感染，特别是厌氧菌感染，主要有破伤风和气性坏疽。因此，在现场救治中做好早期预防工作十分必要。