建设工程安全监督备案相关表格
建设工程安全监督备案相关表格
按照《××省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（豫建〔2016〕52号附件）、《全省房屋建筑和市政基础设施工程扬尘治理开复工验收管理暂行办法》（豫建建〔2017〕28号附件）、《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的通知》（信人社〔2017〕57号）文件要求，工程项目施工前，建设单位在申请办理施工安全监督备案时，请提交以下资料：
（一）××省建设工程安全监督备案申请表；
（二）工程项目《建设工程规划许可证》；
（三）工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；
（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
（五）施工准备情况及相关施工安全措施、计划；
（六）施工现场生产安全事故应急救援预案；
（七）《工程扬尘治理开复工申报表》及相关资料；
（八）参保地工伤保险经办机构出具的《工伤保险参保证明》；
（九）其他相关资料。
表格附后。
—1 —
附件1 XXX安备字（20XX）第号××建设工程安全监督
备案申请表
工程名称：
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）：
××省住房和城乡建设厅监制
二○年月日
—2 —
填表说明
一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：
1．工程项目《建设工程规划许可证》；
2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；
3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；
4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；
6．施工现场生产安全事故应急救援预案；
7．其他有关资料。
三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。
四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。
—3 —
一、基本情况
—4 —
注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。
2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。
—5 —
二、危险性较大的分部分项工程清单
—6 —
—7 —
三、安全文明施工措施费用支付计划
四、安全文明施工标准化创建目标
—8 —
—9 —
附件2
建筑施工企业法定代表人项目安全生产承诺书
（样本）
为了确保（项目名称）施工生产安全，我作为（企业名称）安全生产第一责任人，对本项目安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，建立健全企业安全生产责任制及管理制度和操作规程，并切实加强工程项目安全管理，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度和操作规程在本项目上得到认真落实。
二、加强项目班子建设和管理，按照工程规模、施工技术难度和工程管理需要等情况，组建精干高效的项目管理班子，委派符合条件的项目经理和满足数量条件要求专职安全生产管理人员，明确项目部安全管理目标和职责；加强对项目经理及管理班子安全生产履职情况的监督考核管理（项目经理每月在现场时间应不低于日历天数80%），确保项目安全保证体系运转正常，项目安全管理工作扎实有效开展。
三、建立三级安全教育培训制度，监督落实企业对该项目管理人员和作业人员安全教育培训到位。
四、建立企业技术管理制度，监督落实企业对该项目专项施工方案认真实施审核审批，确保方案切实可行、安全可靠、严格
实施。
五、建立企业设备管理制度，监督落实企业对该项目各种设备、设施实施严格管理，确保安拆使用安全。
六、建立企业安全检查制度，监督落实企业对工程项目开展定期安全检查和专项检查，按照住建部《建筑施工企业负责人及目负责人施工现场带班暂行办法》（建质〔2011〕111号）有关要求，严格落实企业负责人定期带班检查规定，公司对该项目检查每月不少于1次（按不低于《××省建筑施工安全检查规定》确定的检查频次填写），并监督公司检查中发现的问题和隐患落实整改到位。
七、建立企业分包施工队伍管理制度，监督项目部强化对分包队伍的安全管理。
八、建立项目安全投入保障制度，监督落实该项目安全费用合理使用，确保项目安全投入。
九、建立企业安全文明施工标准和工程项目重大危险源登记台帐，推动企业标准在该项目得到有效实施，督导企业安全管理机构加强对重大危险源实施过程跟踪检查，全力遏制生产安全事故的发生。
十、加强项目安全绩效考核奖惩，发现本项目安全管理不力的，及时对项目部进行整顿和人员调整。
十一、组织制定企业事故应急预案，建立应急组织、做好应急准备，一旦该项目发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和
影响，并对有关责任人员进行严肃处理。
以上承诺，确保全面落实，如不落实，愿接受处理。
本承诺书一式三份，一份自己保存，对照落实；另两份分别交建设单位和建设安全监督机构对此承诺予以监督。
承诺人（本人签字加按指纹）：
单位：
年月日
建筑施工企业项目经理安全生产承诺书
（样本）
为确保（工程名称）施工生产安全，我（本人姓名）作为该项目安全生产第一责任人，对项目安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实“安全第一、预防为主，综合治理”的安全生产方针和国家有关安全生产的法律法规和规范标准，切实加强项目安全生产工作；坚决做到不安全不生产，以安全保生产，杜绝安全生产方面的违法、违规、违章、违纪行为。
二、完善项目安全生产保障体系，建立健全项目安全生产责任制和安全生产管理措施，并认真组织落实。
三、根据项目规模和有关规定足额配备项目专职安全生产管理人员，并对其履职尽责情况严格进行监督考核。
四、加强对分包队伍安全管理，将分包单位、人员纳入项目安全管理体系，明确双方在安全生产方面的权利义务，加强对施工现场安全生产的统一管理和控制。
五、保证项目安全投入，确保安全文明施工措施费的有效使用；按规定配备安全（劳动）防护用品，做好施工现场安全防护。
六、组织落实施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案，掌握本项目存在的重大危险源，组织制定重大危险源监控管理措施，并严格实施监控管理。
七、认真组织每周安全生产检查及分部分项工程检查验收，对检查中发现的问题认真及时组织落实整改，全力遏制事故发生。
八、认真落实设备管理制度，加强施工现场设备管理，确保设备安拆和使用安全。
九、严格遵守住建部《建筑施工项目经理质量安全责任十项规定》和省住建厅《××省规范项目经理和项目总监任职行为的若干规定》，严格执行主管部门及安全监督机构安全管理指令和隐患整改通知，及时消除安全隐患。
十、严格落实项目负责人现场带班制度，每月在施工现场带班时间不少于日历天数的80%，在危险性较大分部分项工程施工时进行现场带班，认真履行工作职责，全面加强施工现场安全文明施工管理，做到安全防护标准化、场容场貌秩序化、项目管理规范化。
十一、严格落实消防安全管理制度，按规定设置消防通道，配备消防设施和灭火器材。
十二、加强施工现场全员安全教育培训。严格落实新入场人员三级安全教育，严禁未经教育人员上岗作业。
十三、组织制定本工程事故应急救援预案，做好应急救援的充分准备。一旦发生事故，立即向企业负责人及主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。
以上承诺，确保全面落实。如不落实，愿接受处理。
本承诺书一式三份，一份自己保存，对照落实；另两份分别交建设单位和建设安全监督机构对此承诺予以监督。
承诺人（本人签字加按指纹）：
所在单位：
年月日
建设单位法定代表人项目安全生产承诺书
（样本）
为了确保（项目名称）建设生产安全，我作为（业主单位名称）安全生产第一责任人，对本项目建设安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实国家安全生产的方针政策和法律法规，建立健全本单位建设项目安全生产责任制和管理制度，依法履行基本建设程序，及时办理项目安全监督备案和施工许可证。切实加强工程项目安全管理，未取得施工许可证前工程项目不开工建设，确保法律法规在本项目上得到认真落实。
二、加强项目业主班子建设和管理，明确业主代表的项目安全管理目标和职责，加强对项目业主代表安全生产履职情况的监督。
三、依法选择符合资质和安全生产条件的施工、监理及专业分包单位，并与之签订安全生产协议，明确安全生产责任。不对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求。
四、按照有关规定和合同约定向施工单位及时足额拨付建设工程安全文明施工措施费。
五、不压缩合同约定工期。如工期确需调整的，应对安全影响进行论证评估，提出相应的施工组织措施和安全保障措施。
六、不明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施
工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。
七、督促有关单位定期开展安全生产大检查，及时协调解决影响项目安全生产的重大问题。
八、建立安全生产应急响应和事故处置机制，督促施工、监理单位组织制定事故应急预案，建立应急组织，做好应急准备。一旦项目发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。
以上承诺，确保全面落实，如不落实，愿接受处理。
本承诺书一式二份，一份自己保存，对照落实；另一份交建设安全监督机构对此承诺予以监督。
承诺人（本人签字加按指纹）：
单位：
年月日
建设单位项目负责人安全生产承诺书
（样本）
为了确保（项目名称）建设生产安全，我作为（业主单位名称）项目安全管理第一责任人，对本项目建设安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实国家安全生产的方针政策和法律法规，严格遵守《建设单位项目负责人质量安全责任八项规定》，建立健全本建设项目安全生产责任制和管理制度，依法履行基本建设程序，及时办理项目安全监督备案和施工许可证。切实加强工程项目安全管理，未取得施工许可证前工程项目不开工建设，确保法律法规在本项目上得到认真落实。
二、按照工程规模和结构，依法选择符合资质和安全生产条件的施工、监理及专业分包单位，督促有关参建单位建立健全安全保证体系，足额配备满足条件的管理人员。
三、按照有关规定和合同约定向施工单位及时足额拨付建设工程安全文明施工措施费。
四、依法如实向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。
五、不压缩合同约定工期。如工期确需调整的，应对安全影响进行论证评估，提出相应的施工组织措施和安全保障措施。
六、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定。
七、不明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。
八、监督施工总承包单位履行对工程的安全生产责任，项目施工存在两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时，负责牵头组织签订双方之间的安全生产管理协议，协调解决有关安全事宜。
九、定期组织有关单位开展安全生产大检查，监督有关单位及时整改安全生产隐患。
十、督促施工、监理单位组织制定事故应急预案，建立应急组织、做好应急准备，一旦项目发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。
以上承诺，确保全面落实，如因未履行职责，愿依据有关规定承担相应的法律责任，并接受相关部门责任追究处理。
本承诺书一式二份，一份自己保存，对照落实；另一份交建设安全监督机构对此承诺予以监督。
承诺人（本人签字加按指纹）：
所在单位：
年月日
监理单位法定代表人项目安全生产承诺书
（样本）
为了确保（项目名称）建设生产安全，我作为（监理单位名称）安全管理第一责任人，对本项目建设安全生产组织实施做出如下承诺：
一、认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，建立健全本企业安全生产责任制和管理制度，并切实强化安全监理职责的履行，确保法律法规、规范标准及公司各项制度在所监理项目上得到认真落实。
二、按照监理合同委派项目总监理工程师，根据工程实际情况配备专职安全监理人员，依法开展监理活动。
三、认真执行基本建设程序，对未办理项目安全监督手续和施工许可证的项目，明确项目总监不予签发开工令。
四、定期组织监理企业内部安全管理工作检查，加强对项目监理机构安全生产履职尽责情况的监督考核，保证项目总监和安全监理人员到岗履责，确保项目安全监理保证体系运转正常，安全监理职责落实到位。
五、建立企业安全教育培训制度，监督落实企业对本项目监理人员安全教育培训到位。
六、督查监理部严格落实项目监理规划和安全监理细则。
七、加强项目监理部安全绩效考核奖惩，本项目安全监理职