新病案首页中主要诊断选择正误分析

新病案首页中主要诊断选择正误的分析

【摘要】目的了解医生选择主要诊断的准确性与患者病情有无关系，分析造成错误的原因，探讨提高主要诊断准确性的有效措施。方法回顾性调查1000份新版首页，按主要诊断选择原则进行核查，分别统计主要诊断所对应的入院病情、有无转科、各个病例分型的主要诊断选择正误的情况，作统计学分析比较。结果主要诊断选择错误率为770%；有转科病例主要诊断选择错误率高于无转科者，差异有显著性（χ2 =1404，p33 新病案首页主要诊断选择错误的原因分析

331 临床医师缺乏国际疾病分类icd10的知识：我国医学院校没有开设icd10课程的系统学习，医学生对其了解甚少，毕业后作为临床医师也很少有机会接受这方面知识的培训，对国际疾病分类中主要诊断选择原则掌握不够，概念模糊不清，所以在判断具体病例的主要诊断时难以准确把握其诊断标准。

332 临床医师对选择主要诊断的重要性认识不足：部分医师偏重于临床工作，没有意识到病案首页填写主要诊断的意义重大，因此没有认真地根据患者整个诊疗过程去选取最主要的诊断，随意性较强。

333 由于患者病情和临床情况复杂多样，如对于转科病例、疑难危重病例，有些临床医师特别是低年资医师，因临床经验和知识不够，不能准确地从多项临床诊断中分析提取主要诊断。而上级医师往往没有仔细审阅、修正下级医师书写的病历，对首页主要诊断的

病案首页无效主诊断问题分析【最新版】

病案首页无效主诊断问题分析 引言 病案首页数据中的主要诊断对DRGs分组和数据质量起着至关重要的作用，如何结合DRGs分组情况对主要诊断选择和编码进行精细化管理是在新医改大形势下未来医院精细化管理的发展方向。 本文通过分析某市三级综合医院出院病人主要诊断目前的书写和编码情况，发现主要诊断和编码的主要问题，提高疾病分类及编码水平，完善DRGs数据质量。 一、资料来源 使用某市九家三级综合医院去年出院病人的住院病案首页数据，应用DRGs分组系统对首页数据进行分组，选取进入无效主诊断组的病例作为研究对象。 二、数据分析 根据编码员对病历重新选择的主要诊断和编码对原来的无效主诊断的错误原因进行总结，使用构成比对出现主要诊断错误进行汇总

分析。 1.无效主诊断的一般情况 共有1100条住院病案首页数据进入无效主诊断组。从无效主诊断的类型来看，近40%的无效主诊断为恶性肿瘤个人史，其他无效主诊断主要集中在附带妊娠状态、其他医疗照顾、医疗操作后状态等方面。无效主诊断的详细信息如上表所示。 无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总结果 超过50%的无效主诊断出现原因是肿瘤复查或随诊治疗的病人被诊断为肿瘤术后状态或肿瘤，从而被错误编码为恶性肿瘤个人史或

其他医疗照顾; 其次为术后并发症被漏诊为术后状态，从而被错误编码为医疗操作后状态或其他医疗照顾，数量约占整个无效主诊断的18.45%; 另有13.27%的无效主诊断因为妊娠期并发症被诊断为附带妊娠状态而被错误分类编码; 6.09%的无效主诊断因为损伤或操作并发症被漏诊为损伤个人史或术后状态而产生错误分类和编码。 无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总详细情况如上表所示。 三、无效主诊断及其编码一般情况汇总分析 1.细菌、病毒和其他感染因子相关编码 B95:作为病因被分类到它处的链球菌和葡萄球菌; B96:作为病因被分类到它处的其他细菌因子; B97:作为病因被分类到它处的病毒因子;

病案首页填写培训试卷及答案

通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷 科室姓名分数 一、判断题（20分，每小题2分） 1、患者一次住院只能有一个主要诊断。（） 2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。（） 3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。（） 4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。（） 5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。（） 6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。（） 7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。（） 8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。（） 9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。（） 10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。（） 二、单项选择题（40分，每小题2分） 1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（） A.急性心肌梗死型糖尿病 C.冠心病 2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（） A.原发病 B.手术并发症 C.合并症 3、入院时间是指（） A.为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间 C.患者实际入病房的接诊时间 4、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 6、患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 7、患者因“肺部肿物”入院治疗，因缺少病理结果，入院时肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确，该诊断入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 8、患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择（） A.精神分裂症 B.汞中毒 C.药物中毒 9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（） A.医嘱离院 B.医嘱转院 C.非医嘱离院 D.其他 10、患者既往诊断“肝硬化、脾大”，此次因呕血1天入院，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院，出院主要诊断选择（） A.肝硬化 B.食管静脉曲张破裂出血 C.脾大 11、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院，出院主要诊断选择（） A.肺炎克雷伯菌败血症 B.脓毒性休克 C.急性肺炎 12、血管造影术手术切口类别为（）

病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策

提及。外科的主要问题是缺少对阳性检查结果、手术方式以及病理结果的描述，而这些内容对于患者的后期医疗过程是十分重要的参考资料。３．２增强医师责任心和法律意识　出院记录是患者本次住院经过的概括性总结，对患者再次门诊或住院诊治起到重要的承接作用。不全面的出院记录直接影响到患者继续治疗的连贯性及系统性，给门诊医师带来诊断和治疗上的困难，甚至由于资料不全导致重复检查，加重了患者本人或国家的医疗负担。由于出院记录在法律上具有证据作用［３］，保证其正确性、规范性及详细性至关重要。有些临床医师责任心和法律意识不强，未认识到出院记录在医疗保险中起到的重要作用，由于种种错误的产生会给患者造成不必要的麻烦，甚至导致外地患者返回当地后不能报销，最终为医疗纠纷埋下隐患。３．３确保出院记录的规范性及个体化　为了提高出院记录书写质量，应该通过医院的管理措施，使临床医师充分认识到出院记录是患者了解住院信息的重要方式，是医疗安全的 重点环节，是后续治疗的重要参考依据［４］ 。重点针对出院记录书写较差的项目进行相关培训，使临床医师了解一份好的出院记录应该是项目齐全、重点突出。在出院记录规范性的基础上力争个体化的出院记录是十分必要的。例如对冠脉植入支架的患者可以在门诊医师注意事项中注明该患者不宜行ＭＲＩ检查。对有人工关节置换手术的患者可以注明植 入物的型号及材质。住院期间曾经有输血治疗的患者可以 在注明输血量及输血种类、输血反应，此举一定会大大方便门诊医师的后续诊治。出院医嘱中除了详细描述带药情况外还可以对糖尿病患者提醒患者饮食注意，对肾炎患者注意提醒肾毒性药物禁忌等等情况。对于医生来说一个专业性的提议，往往会使患者受益匪浅，为其提高生活质量提供有效的帮助。 病历质量直接反映了医院医疗水平和管理水平［５］ 。提高临床医师出院记录的书写质量，既可以提高病案质量，又可以间接提高医疗质量，无论对患者还是对医院都是一举两得、事半功倍的行业行为。因此，加强病案管理、提高病案书写质量不仅有临床意义，对于改善医患关系，提高社会和谐度均具有重要意义。 参考文献 ［１］　曹兆华．４３７４份病案缺陷原因分析及策略［Ｊ］．中国病案，２０１１， １２（７）：２４－２５． ［２］　郭锦秋，田中亨治，佐藤纯三，等．院内共享的出院小结系统的 开发和利用［Ｊ］．医学信息，２００７，２０（９）：１５２９－１５３３． ［３］　王珩，潘秀莺，李鹏．５６８４例出院记录缺陷分析［Ｊ］．中国病案， ２０１１，１２（４）：１８－２０． ［４］　牛义军，刘力平．出院和死亡记录存在的问题和对策［Ｊ］．中国 病案，００９，１０（１）：１１． ［５］　张小磊．从医疗保险的需要谈病案质量控制的重点与对策［Ｊ］． 中国病案，２００９，１０（５）：１４－１５． 病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策 倡通讯作者 １００８５３　北京市　解放军总医院　楼　婷　韩学美　王颖莹倡 摘要　目的规范病案首页的填写，提高病案首页主要诊断填写质量。方法回顾性调查并分析２００７年６月至２０１１年６ 月病案首页主要诊断填写情况。结果１３，９２０份住院病案的首页中主要诊断填写缺陷率为１４．５％，主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。结论加强对临床医师进行ＩＣＤ－１０知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效办法。 关键词　病案首页；主要诊断；缺陷；ＩＣＤ－１０ ＴｈｅＡｎａｌｙｓｉｓａｎｄＣｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｏｆＤｅｆｅｃｔｓｏｆＣｈｉｅｆＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｅＦｒｏｎｔＳｈｅｅｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＬｏｕＴｉｎｇ，ＨａｎＸｕｅｍｅｉ， ＷａｎｇＹｉｎｇｙｉｎｇ倡 ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ　ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｔｈｅｆｉｌｌｉｎｇｏｆｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｆｉｌｌｉｎｇｑｕａｌｉｔｙｏｆｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏ－ｓｉｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＷｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｓｕｒｖｅｙａｎｄａｎａｌｙｚｅｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｆｉｌｌｉｎｇｏｆｔｈｅｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｆｒｏｍＪｕｎｅ２００７ｔｏＪｕｎｅ２０１１．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｆｉｌｌｉｎｇｄｅｆｅｃｔｒａｔｅｏｆｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｗａｓ１４．５％ｉｎ１３９２０ｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ．Ｔｈｅｍａｉｎｐｒｏｂｌｅｍｓｗｅｒｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｒａｂｂｒｅｖｉａｔｉｏｎａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｔｅｒｍｓａｒｅｌａｃｋｏｆｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ，ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｄａｔａｏｒｗｒｏｎｇｃｈｏｉｃｅ，ｗｒｏｎｇｍｅｒｇｅ，ｅｔｃ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＴｈｅｒｅｗｅｒｅｍａｎｙｅｆｆｅｃｔｉｖｅｗａｙｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｕｃｈａｓｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｏｆｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅＩＣＤ－１０ｐｏｐｕｌａｒｉ－ｔｙｏｆｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎａｎｄｉｎｓｐｅｃｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍａｎｄｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅｒｏｌｅｏｆｔｈｅｇａｔｅｋｅｅｐｅｒｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｍａｎ－ａｇｅｍｅｎｔ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ　Ｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ；Ｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｄｅｆｅｃｔ；ＩＣＤ－１０ 主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息［１，２］。世界卫生组织和我国卫生部规定对病历采用单一原因分析，当就诊者存在着一种以上的疾病损伤等情况时，需 选择其中一个主要情况进行分类统计［２］ 。因此，主要诊断选 择也是医院信息管理的本源、医疗统计和科研检索的基础， 对医院管理起到至关重要的作用［３］ 。１　资料与方法１．１资料来源　回顾性调查本院２００７年１０月－２０１１年１０ 枟中国病案枠２０１３年第１４卷第３期 ?１５　?

2014年新版住院病案首页及填报说明(西医)

住院病案首页 年季 表号：川卫统4-1表 制定机关：四川省卫生和计划生育委员会 批准机关：四川省统计局 批准文号：川统计函[2014]号 有效期至：年月 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号： 1

单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日填表说明： 1．本表要求综合医院、专科医院、妇幼保健院(所、站)、妇幼保健计划生育服务中心、专科疾病防治院(所、站)、疗养院、护理院（站）、临床检验中心、乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等开展住院服务的医疗卫生机构填报出院病人个案数据。 2．本表为季报，自2015年第一季度开始报送，乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站自2014年第三季度开始报送，季后1个月内报送本季度数据。通过“四川省卫生统计数据采集与决策支持系统”报送。

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3

(新版)医院住院病案首页

（新 版） 医疗机构 医疗付费方式：□ ______________________ （组织机构代码: 住院病案首页 健康卡号: 病案号: 第 次住院

病理号 血型 □ 1.A 2.B 3.0 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴2.阳3.不详4.未查 病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师 期 _________ 年 _______ 月 _____ 日 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称: 9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前______ 天 ___ 小时 ____ 分钟 入院后 _______ 天 ____ 小时 ___ 分钟 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 药物过敏 □.无2.有，过敏药物: 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 质控护士 质控日 4.非医嘱离院 5.死亡

(23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类：(24 )其他费: 说明：(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医 疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他。 住院费用(元)：总费用_ _ (自付金额: 1.综合医疗服务类：(1) 一般医疗服务费: (2) —般治疗操作费: 2.诊断类: 3.治疗类: 4.康复类: 5.中医类: 6.西药类: 7.中药类: (3 )护理费: (4)其他费用: (5)病理诊断费: (7 )影像学诊断费: (9)非手术治疗项目费: (10) (11) (12) (13) (14) 手术治疗费: 康复费: 中医治疗费: 西药费: 中成药费: 8.血液和血液制品类：(16) 血费: (18) (20) (6 )实验室诊断费: (8)临床诊断项目费: (临床物理治疗费: (麻醉费: (抗菌药物费用: (15)中草药费: 球蛋白类制品费: 手术费: (17)白蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费: 细胞因子类制品费: 9.耗材类：(21)检查用一次性医用材料费: (22 )治疗用一次性医用材料费:

病案首页质量现状分析与改进

病案首页质量现状分析与改进 摘要：目的：讨论住院病案首页的质量需要如何控制以及相应的改进策略。方法：根据2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》， 对病案首页的必填项目进行分析，并采取相应的整改措施，以此来保证病案首页 的准确率和填写率。结论：通过分析病案首页填写出现缺陷的主要因素有三点： 医师个人因素、医院管理因素、信息系统因素；通过针对以上三点因素，医院采 用对医务人员增强相应的培训，并提高医院信息化建设的进程，合理完善信息系 统的监管功能，以及对医院内部相关人员进行绩效考核的方法，搭建出一整套可 持续性的医院病案首页数据的监管工作提高病案首页的质量以此来降低信息出现 缺失的情况。 关键词：住院病案首页；质量控制；数据质量 住院病案首页是用于记录患者的基本信息、治疗信息、住院信息和费用信息 等等，整个病案中首页是最重要的部分，是整个病案信息的浓缩和提炼，不仅可 以为科研提供基础的资料，同时可以应用于医疗纠纷的处理，伤残等级的评定， 对医疗质量的评定，也为医疗的监督管理提供重要的数据参考。 1.资料与方法 采用随机抽检的方式，选择本年度二季度出院病历尾号为0和5以及二季度 死亡病历共计1188份，除去其中与费用信息相关的检查项目，共核查基本信息、住院信息以及诊疗信息共87912项，详情见表1。以2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》为依据，分析住院病案首页数据信息存在 的质量问题。 依据表2不难发现，住院病人病案首页的主要缺陷内容患者基本信息中，出 现缺陷最多的是地址类信息，占总体缺陷总数的5.44%，诊疗信息中出现缺陷最 多主要诊断选择错误，占总体缺陷的4.10%，相对应的手术操作错误，占总体缺 陷3.61%。DRG工作的核心内容是按照主要诊断、主要手术和操作进行不同分组，上述信息如果填写错误，最终会导致分组的结果不正确，进而使得分组结果出现 严重偏差。 3.讨论 3.1病案首页填写缺陷问题的成因 分析病案首页填写出现缺陷的成因，可以归结为医师个人原因、医院管理和 信息系统，详细论述如下： 医师个人方面：个人信息数据填写缺失主要的负责人应为负责治疗的临床医师，医生本身对住院病案的信息填写重视度不够，对信息的填写标准和具体要求 没有了解到位，或者医师业务繁忙，没有及时对会诊情况进行总结，后续补写的 时候没有直接的参考资料，导致在记录的时候信息记录缺失。还有部分医师在对 患者的疾病进行记录分类时对分类编码的认知度不足，没有充分了解主要诊断， 依然采取以往的临床诊断习惯和书写方法，或者单纯套用自己以往的病历模板， 最终导致所有病历内填写的内容大同小异。 医院管理方面：医院管理的体系的不健全也是造成病案首页质量不足、信息 项目缺失的原因之一，由于医院对于病案的管理力度和监管质量不足，导致各个 科室的病案首页监控工作没有到位，医院形式化过于严重，很多三级医师和质控

最新标准住院病案首页

医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号： 日 1

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

新版住院病案首页

医疗机构（组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号: 第次住院病案号:

说明:(一）医疗付费方式１．城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗４.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险９.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔20０1〕2８6号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三）凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话，在电话处填写“－”。 (四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》 登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS２18-200２卫生机构（组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二）医疗付费方式分为:１.城镇职工基本医疗保险;２．城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗;4.贫困救助；5.商业医疗保险;6.全公费；7.全自费;8.其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤

(完整版)病案首页填写规定

病案首页填写规定 根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合 医院情况，制定本规定。 一、病案首页项目内容分工 （一）患者基本信息部分： 1?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补 充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。 （二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。 （三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住 院信息。 二、病案首页填写基本要求 （一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。 （二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。 女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。 三、病案首页部分项目填写说明 （一）患者基本信息部分 1?“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2?病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。 （1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 （2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表 实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 （3）从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址： （1）出生地：指患者出生时所在地点。 (2 )籍贯：指患者祖居地或原籍。 (3)现住址：指患者来院前近期的常住地址。

新版住院病案首页

医疗机构（组织机构代码：） 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号： 质

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、 80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 1 5 30

病案首页主要诊断选择原则

病案首页主要诊断选择原则 世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。 1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。 2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。 例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病 3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。 4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。 例1：发热选择：发热 5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌-已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察 6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。

7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。 例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石 8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。例如：陈旧性脑梗塞所致的言语困难选择：言语困难 9.急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。 如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例1：慢性兰尾炎急性发作选择：急性兰尾炎。 10.损伤主要编码的选择：如果能确定哪一个最严重，则以最严重的损伤为主要诊断，否则以综合编码为主要编码，对于逐个损伤情况的编码可作为选择性附加编码。 11.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码；颅骨和面骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主要编码；颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码；骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。 12.妊娠分娩和产褥期主要编码的选择：选择影响妊娠分娩和产褥期处理的最主要并发症。人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断；产科病历的诊断常有多个，在选择统计的主要诊断时要注意突出报表序号的疾病；当产科病人进行了某种操作，如剖腹产，产钳分娩。此时如果指出的操作原因，则要以操作的指征作为主要编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。 13.恶性肿瘤的主要编码的选择：

主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理

主要诊断选择原则及病案首页填写要求 、出院诊断：患者岀院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、 转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。 、主要诊断选择原则 1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 注：患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、主要诊断一般应该是： ⑴对患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长 3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影 响健康状态的因素。 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相 一致。 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的 症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾 病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时， 请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。 11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2 个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，女山不是…就是… 或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的 诊断做为其他诊断编码。 14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。 当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 15、如果岀院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。 这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。

病案首页主要诊断的选择

病案首页主要诊断的选择 焦建军 ［摘要］介绍并分析了病案首页主要诊断数据采集现状，阐述了正确选择和填写病案首页主要诊断的重要性。同时还介绍了如何正确选择主要诊断，明确了主要诊断的定义，主要诊断选择的原则。此外，还介绍了一些在正确选择主要诊断方面的一些体会。这些内容旨在针对目前主要诊断的状况及存在的问题进行分析，以帮助医务人员在工作中正确填写主要诊断。 病案首页； 主要诊断； 诊断相关组预定额付费； 医院评价 Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｆｒｏｎｔ　ｐａｇｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓＪＩＡＯ　Ｊｉａｎ－ｊｕｎＦｉｒｓｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｂｅｉｊｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１０００３４　，Ｃｈｉｎａ． ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｔｈｅ　ｐｒｅｓｅｎｔ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄａｔａ　ａｃｑｕｉｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｎ　ｆｒｏｎｔ　ｐａｇｅ　ｗｅｒｅ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ，　ｔｈｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｆｉｌｌｉｎｇ　ｏｕｔ　ｔｈｅ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｎ　ｆｒｏｍ　ｐａｇｅ　ｗｅｒｅ　ｅｘｐｏｕｎｄｅｄ．　Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ，　ｈｏｗ　ｔｏ　ｓｅｌｅｃｔ　ｔｈｅ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｃｏｒｒｅｃｔｌｙ，　ｃｌｅａｒ　ａｎｄ　ｄｅｆｉｎｉｔｅ　ｔｈｅ　ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，　ｒｕｌｅ　ｏｆ　ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｗｅｒｅ　ａｌｓｏ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ．　Ｂｅｓｉｄｅｓ，ｓｏｍｅ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｎ　ｈｏｗ　ｔｏ　ｓｅｌｅｃｔ　ｔｈｅ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｗｅｒｅ　ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ．　Ａｌｌ　ｏｆ　ｔｈｅｓｅ，　ｔｈａｔ　ａｎａｌｙｚｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｒｅｓｅｎｔ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｏｆ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，　ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ａｓｓｉｓｔｉｎｇ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔａｆｆ　ｔｏ　ｓｅｌｅｃｔ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｃｏｒｒｅｃｔｌｙ． Ｆｒｏｎｔ　ｐａｇｅ； Ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ； ＤＲＧｓ－ＰＰＳ３３； Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｏｓｐｉｔａｌ １０．　３７６０／ｃｍａ．　ｊ．　ｉｓｓｎ．　１０００－６６７２．　２０１１．１１．　００８ 北京大学医学部“９８５工程”二期建设项目（９８５２０５９８９） １０００３４　北京大学第一医院

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章基本要求 第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，

应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第十一条主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断 作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一 致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高 度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊

病案首页_费用划分

新版费用分类说明 总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。 住院费用共包括以下10个费用类型: 1.综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。(1)一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 (2)一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。 (3)护理费:患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 (4)其他费用:病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。 2.诊断类:用于诊断的医疗服务项目发生的费用 (1)病理诊断费:患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 (2)实验室诊断费:患者住院期间进行各项实验室检验费用。 (3)影像学诊断费:患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。 (4)临床诊断项目费:临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。 3.治疗类:

(1)非手术治疗项目费:临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。 (2)手术治疗费:临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。 4.康复类:对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。 5.中医类:利用中医手段进行治疗产生的费用。 6.西药类:包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。 (1)西药费:患者住院期间使用西药所产生的费用。 (2)抗菌药物费用:患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。 7.中药类:包括中成药和中草药费用。 (1)中成药费:患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。 (2)中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。 8.血液和血液制品类: (1)血费:患者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用